AULA 2

Desenhos de Estudo

Busca bibliográfica na Internet

Gisele Caldas Alexandre

Sandra Costa Fonseca

EPI3

Quais são as questões clínicas na prática cotidiana do médico?

Diagnóstico – O que eu tenho? Posso ter certeza?

Prognóstico – Quanto tempo para ficar bom? Quanto tempo preciso ficar internado? Qto tempo de vida?

Tratamento – Vou ficar curado (a)? O tratamento tem algum efeito colateral?

Prevenção – Como fazer para não ter isso ?

“Causa” – O que “causou isso”?

Questões clínicas na infecção urinária

• Teste diagnósticos

• Fatores de risco

• Fatores prognósticos

• Tratamento

• Prevenção

Questão clínica

• Diagnóstico

• Qual a acurácia do UriSed vs. padrão-ouro (cultura) no diagnóstico da infecção urinária na população de qualquer faixa etária?

Martinez et al. UriSed as a screening tool for presumptive diagnosis of urinary tract infection.

Clin Chim Acta. 2013;425:77-9.

• Introdução: Embora a urinocultura seja considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de infeção urinária (ITU), em geral é demorada e dispendiosa. Testes de rastreamento (screening) acurados são alternativas promissoras para prover resultados imediatos ao clínico e, quando negativos, podem dispensar a cultura. O objetivo do estudo foi avaliar o desempenho de um teste automatizado do sedimento urinário (UriSed) como screening para a suspeita de ITU.

• Métodos: Foram avaliadas 1379 amostras de urina fresca, coletadas de jato médio, de crianças, adultos e idosos. Todas as amostras foram submetidas ao UriSed e à urinocultura.

• Resultados: Usando como ponto de corte uma contagem de bactérias ≥12.6 elementos e de leucócitos ≥6 células, o UriSed mostrou sensibilidade de 97%, especificidade def 59%, acurácia de 64.

Questão clínica

• Fatores de risco

• Anomalias do trato urinário e infecção prévia aumentam o risco para infecção urinária por ESBL+ em crianças?

Dayan N et al. Urinary Tract Infections Caused by Community-

Acquired ESBL-Producing and Nonproducing Bacteria: A Comparative Study. J Pediatr. 2013; 163(5):1417-21.

• Objetivo: Estudar as características clinicas e os fatores associados com infecção

comunitária do trato urinário por Enterobacteriaceae-ESBL+ (ITU- ESBL-positiva+).

• Métodos: Em um grande hospital de Israel, foram comparadas 25 crianças com ITU-ESBL-positiva e 125 crianças com ITU-ESBL-negativa. no período de 2008-2011. Os dados – fatores sociodemográficos, história pregressa, características das crianças – foram coletados de prontuários e por meio de entrevistas telefônicas realizadas com todas as famílias.

• Resultados: Não foi observada associação entre as variáveis sociodemográficas e a ocorrência de ITU- ESBL-positiva+. Mas, comparando crianças ESBL+ com ESBL-, foram observadas maiores frequências de hospitalização recente (28% vs 4%; P=0,001), ITU prévia (40% vs 13%; P =0,.003), anomalias do trato urinário (32% vs 5%; P <0,.001), uso de profilaxia com cefalexina (32% vs 2%; P <0,.005). Na análise multivariada, mostraram-se fatores de risco para ITU-ESBL-positiva: uso de profilaxia com cefalexina (OR 12.5 [CI 2.7-58]), hospitalização recente (OR 4.8 [CI 1.1-21]), e Klebsiella spp. (OR 4.7 [CI 1.3-17]).

Questão clínica

• Fatores de risco

• Infecção urinária e diabetes aumentam o risco de cálculo urinário em adultos?

Chen HS et al. Increased risk of urinary tract calculi among patients with diabetes

mellitus. Urology. 2012; 79(1):86-92.

• Objetivo: Investigar a associação entre diabetes mellitus (DM), infecção do trato urinário (ITU) e cálculos do trato urinário (CTU).

• Métodos: Foi usado o banco de dados nacionais do Taiwan, com atendimentos ambulatoriais e hospitalizações. Em 2000-2002 um total of 12.257 pessoas foram diagnosticadas com DM enquanto 96.781 não tinham a doença. Todos foram acompanhados até o final de 2007. Foram calculadas as taxas de CTU por pessoa-ano, assim como o risco associado a DM e ITU, usando o modelo proporcional de Cox , ajustado para variáveis sociodemográficas e comorbidades.

• Resultados: Após 8 anos de seguimento (follow-up), 8.9% of diabetes e 7.2% dos não-diabéticos foram hospitalizados por CTU, representando uma taxa de 14,4 e 11,4/1000 pessoas-ano, respectivamente. A análise multivariada mostrou que diabetes (hazard ratio 1.18, 95% CI 1.10-1.27) e ITU (HR 1.68, 95% CI 1.60-1.76) são independentemente associadas com CTU.

Questão clínica

• Prognóstico

• A infecção urinária relacionada ao uso de cateter pode aumentar o tempo de permanência e a mortalidade em adultos internados em UTI?

Rosenthal et al. Time-dependent analysis of length of stay and mortality due to urinary tract infections in ten developing

countries: INICC findings. J Infect. 2011; 62(2):136-41.

• Objetivo: Estimar o excesso de tempo de permanência (TMP) e de mortalidade em unidades de tratamento intensivo (UTI), associados à infecção urinária por uso de cateter (CAUTI), avaliando 29 UTIs de 10 países: Argentina, Brazil, Colombia, Greece, India, Lebanon, Mexico, Morocco, Peru, and Turkey.

• Métodos: Do total de 69.248 internações, durante um seguimento de 371.452 dias nas 29 UTIs, foi estimado o efeito independente da CAUTI, usando um modelo multivariado.

• Resultados: A ocorrência de CAUTI prolongou o TMP em 1,6 dias (95% CI: 0,58-2,59 dias), e aumentou o risco de morte em 15% (95% CI: 3- 28%).

Questão clínica

• Prevenção da infecção urinária

• O uso de probióticos com lactobacilos pode prevenir a infecção urinária recorrente em mulheres na pré-menopausa?

Stapleton et al. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic intravaginally for prevention of recurrent

urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2011; 52(10):1212-7.

• Introdução: Infecções do trato urinário (ITUs) são comuns em mulheres e frequentemente apresentam recorrência. A depleção de lactobacilos vaginais parece associada com maior risco de ITU, sugerindo que a reposição seria benéfica. O objetivo foi avaliar se a reposição de Lactobacillus crispatus (Lactin-V; Osel), por meio de supositório intravaginal, seria eficaz em prevenir a recorrência de ITU em mulheres na pré-menopausa.

• Métodos: Cem mulheres com história de ITU recorrente foram randomizadas para receber: a) Lactin-V ou b) placebo, diariamente por 5 dias, e depois semanalmente por 10 semanas. As participantes foram seguidas e examinadas com 1 semana e 10 semanas de follow-up, por meio de urinoculturas e swabs vaginais. Também foi avaliada PCR para L. crispatus.

• Resultados: ITU recorrente aconteceu em 7 (15%) das 48 mulheres recebendo Lactin-V, comparadas com 13 de (27%) 48 mulheres recebendo placebo (relative risk [RR], 0,5; 95% CI, 0,2-1,2). A colonização vaginal de alto nível com L. crispatus (≥10(6) 16S RNA gene copies por swab) durante o follow- up foi associada com uma redução significativa de ITU.

Questão clínica

• Tratamento da infecção urinária

• Fosfomicina é tão ou mais eficaz e seguro para tratar cistite não complicada em mulheres na pós-menopausa?

Palou et al. Randomized comparative study for the assessment of a new therapeutic schedule of fosfomycin trometamol in postmenopausal women with uncomplicated lower urinary tract infection. Actas Urol Esp. 2013; 37(3):147-55.

• Objetivo: Comparar dois regimes de antibioticoterapia quanto à erradicação da bactéria, em mulheres na pós-menopausa com cistite aguda não-complicada.

• Métodos: Estudo controlado, randomizado, prospectivo e multicêntrico, comparando dois regimes de curta duração: trometamol fosfomicina (FMT) 3g, 2 doses separadas por 72hs e ciprofloxacina 250mg cada 12hs por 3 dias. Um total de 118 mulheres na pós-menopausa foram arroladas para o estudo. Elas realizaram uma urinocultura inicial para identificar o agente e a sensibilidade. A cultura foi repetida com 5-7 dias e 4 semanas após o tratamento para avaliar a erradicação bacteriana. Os sintomas clinicos e a segurança do tratamento também foram avaliados.

• Resultados: Houve resultados microbiológicos iniciais disponíveis em 82 mulheres (69,5%). Destas, 27 não tinham cultura positiva (30,5%), 76 (64,4%) preenchiam os critérios do protocolo. Os germes isolados mais frequentemente foram Escherichia coli (E. coli) (76.83%), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) (7,3%), Proteus mirabilis (P. mirabilis) (4,9%) e Enterococo sp. (3,7%). Em termos de eficácia, não foram detectadas diferenças na erradicação bacteriana entre os dois grupos: 62,1% das que receberam FMT e 58,9% daquelas com ciprofloxacina (chi-square, p=0.78). A proporção que obteve cura clínica também foi similar (86,5% para FMT e 82% para ciprofloxacina; p=0,59). Em relação aos efeitos colaterais, houve 3,4% nas pacientes que usaram FMT e 9,1% com ciprofloxacina. A adesão ao tratamento foi de 100% para FMT e 83,6% para ciprofloxacina.

Definindo a questão clínica (adaptado do cap 1 fletcher)

Tópico Questão clínica

Frequência (cp 4) Com que frequência a doença ocorre?

Risco (cp 5 e 6) Quais os fatores associados à ocorrência da doença? Qual a força desta associação?

Prognóstico/sobrevida (cp 7) Quais os fatores associados à evolução da doença?

Causalidade (cp 11) Posso garantir que os fatores associados são causais?

Tratamento (cp 8) A intervenção altera o curso da doença? Qual a eficácia do tratamento?

Prevenção (cp 9) A intervenção evita a ocorrência de doença? Qual a eficácia da prevenção?

Anormalidade/Diagnóstico

(cap 3)

O paciente tem ou não a doença? Qual a acurácia do teste diagnóstico usado?

Síntese da evidência (cap 12) Como identificar a melhor evidência sobre as questões acima? Qual a qualidade da evidência?

Como selecionar as melhores evidências?

• Definir a questão clínica

• Tipos de desenho epidemiológico

• Conceitos de evidência científica

Tipos de desenhos epidemiológicos – estudos “desenhados” para responder a questões

• As questões clínicas em geral relacionam uma “exposição” a um “desfecho”, em uma população específica.

• A anomalia congênita é um fator de risco para a ocorrência de infecção urinária em crianças?

• O uso de cateter é um fator prognóstico na sobrevida de pacientes internados?

• A fosfomicina têm eficácia para diminuir infecção urinária em mulheres na pós-menopausa?

Tipos de desenhos epidemiológicos

• Para questões relacionas a risco e prognóstico

• Transversal

• Coorte

• Coorte com análise de sobrevida

• Caso-controle

• Para questões de prevenção e tratamento

• Ensaio clínico

Estudos de risco: Diagrama da coorte

Cálculo

Não cálculo

com ITU

Sem ITU

Pacientes

Do Taiwan Cálculo

Não cálculo

investigador

Estudos de risco: Diagrama do caso-controle

Anomalia trato urinário

Sem anomalia

Infecção urinária

ESBL+

Infecção urinária

ESBL-

investigador

Anomalia trato urinária

Sem anomalia

Diagrama de ensaio clínico randomizado/tratamento

Cura bacteriológica

Sem cura

Fosfomicina

Ciprofloxacina

Mulheres na

Pós-menopausa

com cistite

não-complicada

investigador

Cura bacteriológica

Sem cura

Randomização

Como buscar e selecionar as melhores evidências?

• Definindo a questão clínica

• Tipos de desenho epidemiológico

• Conceitos de evidência científica – qualidade metodológica dos estudos

Prática Clínica Baseada em Evidência… Instrumentaliza os profissionais de saúde em relação

às decisões para ação em saúde:

Menor ênfase na intuição, na experiência clínica não sistematizada e na racionalidade patofisiológica, como bases suficientes para a tomada de decisões clínicas..

Profissionais e pacientes tomam decisões com base no exame das evidências provenientes de pesquisas clínicas, ao invés de simplesmente seguir convenções, preferências, hábitos ou opiniões de colegas.

Prática baseada em Evidências

1. Levantamento do problema;

2. Formulação de uma pergunta específica;

3. Pesquisa da literatura pertinente;

4. Avaliação e interpretação dos trabalhos coletados;

5. Utilização das evidências encontradas na assistência, pesquisa e/ou ensino.

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O que eu preciso saber?

• Identificar, sistematicamente, as lacunas no conhecimento que possam influenciar, significativamente, a conduta clínica.

• Aspectos a considerar:

• População • Intervenção • Desfecho

Pergunta

• Participantes

– Mulheres na pós-menopausa

• Intervenção

– Fosfomicina

• Comparação

– ciprofloxacina

• Outcomes (desfechos)

– Cura bacteriológica

Formulando as perguntas…

“Em mulheres na pós-menopausa com ITU,

a fosfomicina é mais eficaz, comparada à

ciprofloxacina,

para se obter cura bacteriológica?"

A população: quem?

A exposição: que procedimento? Comparado com o quê?

O desfecho

Onde buscar a informação?

• Pubmed – Medline

• BVS – LILACS e outros

Medline

• Site:

– http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

– Filtros que selecionam período, idioma, tipo de estudo, etc

Busca no Medline

Busca no Medline

Busca no Medline

Busca no Medline

BVS – Biblioteca virtual em saúde

Busca na BVS

Busca na BVS - LILACS

Busca na LILACS

Busca na LILACS

Portal Periódicos CAPES

Base Cochrane

• Cochrane Library: http://cochrane.bireme.br

• Relatórios completos das melhores revisões sistemáticas da literatura em saúde.

• A melhor fonte de informação sobre a efetividade das intervenções existentes. – Efeitos das intervenções de prevenção, tratamento e

reabilitação’

– Precisão de um teste de diagnóstico

Avaliando e interpretando…

• Quais são os resultados do estudo?

• É seguro utilizar esses resultados no meu paciente?

• Os resultados me ajudarão a solucionar o problema que o paciente apresenta?

• Esses resultados são válidos?