Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques

7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques

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Sistema Vestibulare Nervo Facial

Otorrinolaringologia

Faculdade de Medicina

Universidade do Porto


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Sistema Vestibular


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1. Noes fisiopatolgicas


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Antomo-fisiologia


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Labirinto sseo Perilinfa

Reduzida em K+

Labirintomembranoso Endolinfa

Rica em K+

Labirinto anteriorCclea

Labirinto posterior Canais semi-circulares

Vestibulo/Receptores otolticos:

Utrculo

Sculo

Antomo-fisiologia


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Labirinto posterior

Vestibulo/ Receptores otolticos:

Utrculo! (plano horizontal)

Sculo! (plano vertical)

Canais semi-circulares

Acelerao angular

Acelerao linear

Antomo-fisiologia


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Deslocao ciliar

Energia mecnica

Energia bio-elctrica

Antomo-fisiologia


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! 1- CSC anterior

! 2- Ampola do canalanterior

! 3- Ampola do canalhorizontal

! 4- CSC horizontal

! 5- Ampola do canalposterior

! 6- CSC posterior

! 7- Utrculo

! 8- Sculo! 9- Janela oval

! 10- Janela redondaAcelerao Angular

Adaptado de

Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm


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Antomo-fisiologia


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CSC anterior CSC posterior CSC horizontal

Antomo-fisiologia


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Adaptado de R Seabra, 2009

Antomo-fisiologia


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Sistema SensorialPerifrico

Antomo-fisiologia


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Vias VestibularesAdaptado de

Antomo-fisiologia


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Vias Vestibulares

NcleosVestibularesProcessador primrioLigao directa informaovestibular/resposta motora

Adaptado de

Antomo-fisiologia


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Antomo-fisiologia


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Vias Vestibulares

CerebeloProcessador deadaptao/harmonizaoReajusta a resposta

vestibular centralClulas de Purkinje

Adaptado de

Antomo-fisiologia


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Antomo-fisiologia


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Vias Vestibulares

RVOPermite estabilizar o olharmantendo a imagem nafvea enquanto a cabeaest em movimento

Adaptado de

Antomo-fisiologia


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Antomo-fisiologia


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Vias Vestibulares

RVEResposta corporal deforma a manter a posturaTracto VE LateralTracto VE MedialTracto Reticuloespinhal

Adaptado de

Antomo-fisiologia


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Antomo-fisiologia


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ReflexoVestbulo-Ocular

Adaptado de

Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm


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2. Histria clnica


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Vertigem? Tontura?

Vertigem

Tontura

Sensao de instabilidade

... Descoordenao da marcha

Distrbios da viso

Perda de contacto com o meio exterior Nuseas

Perda de memria

Falta de confiana ao andar


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.

Iluso de movimento (Interna) Habitualmente com sensao rotatria

Vertigem


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.

!Forma de evoluo do sintoma recorrente, por crises, ou contnua

!Frequncia das crisescom data da primeira e da ltima crise

!Durao de cada crise segundos, minutos, horas ou dias

!Factores desencadeantes da criseposio (VPPB); stress (M); infeco respiratria (NV);

Presso (F, DCSCS), Aura (E), Som intenso (F, DCSCS)

!Factores de agravamentoex. movimentos da cabea na generalidade das

vestibulopatias perifricas agudas

Histria clnica


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.

!Sintomas acompanhantes

sintomas neurovegetativos (nuseas, vmitos,taquicardia,ansiedade)

otolgicos

neurolgicos

Histria clnica


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.

Sintomas otolgicos Caracterizao

Hipoacsia Sbita, flutuante,progressiva

Acufenos Pulsteis, no pulsteis

Plenitude auricular Presso, estalidos

Otalgia Tipo, timing, moideira

Otorreia Cera, serosa, purulenta

adaptado de Goebel, 2008

Histria clnica


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.

Sintomas neurolgicosCefaleias, enxaqueca

Fraqueza, paralisia, parestesias,parsias

Alt visuais, diplopia, amaurose fugaz,fotofobia

Tremores

Sintomas epilpticos, alucinaes

Disfagia, disfonia, disartria

Alteraes da memria

Incontinncia urinria

Perda de conscincia

Paralisia facial ou outras alt dos NC

adaptado de Goebel, 2008

Histria clnica


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.

! Eliminar o que no uma vertigemverdadeira

pseudo vertigem

Alturas, agorofobia

Hipotenso ortosttica

Lipotmia cardaca ou crise vagal

Disritmia cardaca

Bloqueios cardacos

Alteraes metablicas Hipoglicemia

Alteraes da marcha sem relao com a sensao devertigem

Idosos, sind. cerebelosos, piramidais,

extrapiramidais, alt. motoras

Histria clnica


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adaptado de Baloh, 2001

Histria clnica


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Histria clnica


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3. Exame objetivo


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Sinais vitais

Exame otolgico

Exame oftalmolgico

Exame neurolgico sumrio

Exame oto-neurolgico

Exame objetivo


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.

COM FIXAO OCULAR

Nistagmo espontneo

Nistagmo olhar descentrado

Cover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)

Pesquisa de movimentos sacdicos

Pesquisa de movimentos de perseguio ocular

Exame objetivo


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.

COM FIXAO OCULAR

Nistagmo espontneoNistagmo olhar descentradoCover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)Pesquisa de movimentos sacdicosPesquisa de movimentos de perseguio ocularHead impulse test

Exame objetivo


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SEM FIXAO OCULAR(Lentes de Frenzel, Videonistagmoscopia)

Nistagmo espontneoNistagmo olhar descentradoHead shaking testTestes posicionais:

Nistagmo decbito dorsal em hiperextensoNistagmo decbito lateral

Dix - Hallpike

Exame objetivo


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.

AcumetriaTeste de WeberTeste de Rinne

Teste de fstula

Colesteatoma OE com eroso CSC horizontal

Exame objetivo


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.

Nistagmo perifrico/central

Perifrico CentralFase lenta + fase

rpida

Qualquer

Plano Horizontal ouHorizontal+torsional

Qualquer

Amplitude: Agudo ++ ++/+++

Amplitude: Crnico +/- ++/+++

Remoo da fixaoocular

Aparece/aumenta Varivel

Adaptado de Bronstein A, Lempert T, 2007

Exame objetivo


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Testes de Postura e marcha

Romberg Unterberger / Fukuda

Exame objetivo


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Exames Auxiliares deDiagnstico

EAD


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Audiometria

Videonistagmografia

Posturografia dinmica

Teste de cadeira rotatria

TC

RM

Estudos analticos

EAD

EAD


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.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Videonistagmografia

(VNG)

Parsias canalicularesIndica assimetrias vestibulares

EAD

EAD


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.

Posturografia dinmica computorizada

Conjunto de tcnicas que analisam o comportamento postural doindivduo em diferentes situaes (Claussen, 1990)

EAD

EAD


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Teste cadeira rotatria

EAD

EAD


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.

TC cerebral / ouvidos

EAD

EAD


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.

RMN cerebral / CAIs

AVC cerebeloso Schwanoma VII par

EAD

EAD


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.

Estudos analticosHbHbA1CPerfil lipdicoFuno tirideiaInfeces Doena de Lyme (IgM, IgG)

Sfilis (VDRL, FTA, TPHA) CMV (IgM, IgG) Herpes, HIVAuto-imunidade VS, PCR Anti-SS a e b

C3,C4, Imuno-complexos ANA, Sind anti-FFL, anti-coag. Lupico, anti-cardiolipina c e p ANCA FRDoseamento e ototxicos (ex. Aminoglicosdeos)

EAD


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4. Patologias mais frequentes

C d V i


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Causas comuns de Vertigem1. Perifrica

Fisiolgica (enjoo de viagem ou mar )

Vertigem posicional paroxstica benigna

Neuronite vestibular

Labirintite

Doena de Menire Fistula perilinftica

2. Central

Enfarte ou AIT do tronco cerebral

Tumores da fossa posterior

Esclerose mltipla

Seringobulbia

Malformaes da charneira Arnold - Chiari

Epilepsia do lobo temporal

V P P B


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.

Robert Barany (Prmio Nobel Medicina 1914)Descrita em 1921

A causa de vertigem mais frequente (20-30%) Incidncia aumenta com a idade 10% aos 80 anos de idade Gnero F/M = 2:1 Idioptica: 75%, Trauma, decbito prolongado, ps-NV Etiologia: otlitos nos CSCs

Tipicamente!

.Crises de vertigem recorrentes ( < 1minuto)Mudanas de posturaSintomas autonmicosSem sintomas cocleares ou neurolgicos

V.P.P.B.

V P P B


52/89

.

V.P.P.B.

V P P B


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.DIAGNSTICO Manobras diagnsticas

Hiperextenso em decbito dorsal CSC VerticalMcLure CSC HorizontalDix-Hallpike CSC Posterior

Dix-Hallpike

V.P.P.B.

V P P B


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.

DIAGNSTICO VPPB CSC Posterior direito

Importncia do exame sob videonistagmoscopia/lentes de Frenzel

V.P.P.B.

V P P B


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.TRATAMENTOResoluo espontnea

Manobras de reposicionamento das particulas.(Epley, Semont)Manobras de disperso das partculasAntiemticosCirurgia: Seco do nervo vestibular, Ocluso do CSC.

V.P.P.B.

D d M i


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EPIDEMIOLOGIA

1 descrio clnicaProsper Menire, 18611 descrio antomo-patolgicaYamakawa, Hallpike y Cairns, 1938

40-60 anos15% bilateral 2 anos de evoluo30-60% bilateral 20 anos de evoluo

Doena de Menire

D d M i


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FISIOPATOLOGIA

Hidrpsia endolinftica labirntica (vrias teorias);Rupturas peridicas da membranafluxo de endolinfa rica em K+

(Schuknecht, 1993) (Escmez,2009)

Doena de Menire

D d M i


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.DIAGNSTICO

Doena de Menire

D d M i


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.

Doena de Menire

SINTOMASsndrome vertiginoso recorrentesintomas autonmicossintomas cocleares (plenitude, acufenos, hipoacsia)uni/bilateralDurao de minutos a horas

Sem factores precipitantes (*)

Evoluo Natural da doenaInicia-se, normalmente, num ouvido crises irregularesAumento da frequncia diminuio da frequncia

remisso de crises de vertigem em 80% aos 5-10 anos deevoluo

Hipoacusia flutuante - progressiva

Doena de Menire

D d M i


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EXAME OBJECTIVOMuito varivelNistagmo espntneoEm crises fase rpida para o lado doente (irritativo)Exame ORL e Neurolgico normais

Doena de Menire


AudiogramaHipoacsia Neurossensorial (flutuante inicialmente)inicialmente nas frequncias mais baixas

Videonistagmografia (VNG)Hipovalncia vestibular

RMNDD de alteraes do ngulo ponto-cerebeloso

D d M i


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.

EXAME OBJECTIVOMuito varivelNistagmo espntneoEm crises fase rpida para o lado doente (irritativo)Exame ORL e Neurolgico normais

Doena de Menire


AudiogramaHipoacsia Neurossensorial (flutuante inicialmente)inicialmente nas frequncias mais baixas

Videonistagmografia (VNG)Hipovalncia vestibular

RMNDD de alteraes do ngulo ponto-cerebeloso

D d M i


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TRATAMENTO PSICOLGICO DIETA

MDICOProfilaxiaBeta-histina 24mg12/12h 48mg 12/12hDiurtico ex. amilorida (50mg)+hidroclorotiazida (5mg)

Tratmento das crisesVestibuloplgico ex. Diazepam (5mg)Anti-emtico ex. Metoclopramida (10mg)

CIRRGICOIntra-timpnicoCorticoterapiaGentamicina

Descompresso saco endolinfticoLabirintectomiaSeco do nervo vestibular

Doena de Menire

OBJECTIVO

Tratamento sintomtico

Ne rite Vestib lar


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EPIDEMIOLOGIA

Variao com as estaes do ano (Primavera/Outono)Gnero: M=F

ETIOLOGIAVirs? (Herpes?)Leso isqumica nervo/labirinto?DD

Esclerose mltipla (RMN)AVC (...)

Leso parcial Nervo Vestibular SuperiorCSC superior e lateralUtrculo

Nevrite Vestibular

Nevrite Vestibular


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SINTOMASVertigem intensa, de incio sbito, contnuaDurao de dias (2/3)Sintomas autonmicosSem sintomas cocleares ou neurolgicos

EXAME OBJECTIVONistagmo espntneo (fase rpida para o lado bom)

Intensificadoao olhar para o lado da fase rpidaHead-shake testRetirando a fixao ocular (ex.VNC,

Frenzel)Romberg com inclinao para o lado doente

Fase lenta do nistagmoHead impulse test

Patolgico para o lado doenteExame ORL e Neurolgico normais

VideonistagmografiaProvas calricas

Parsia canalicularfrequente

Nevrite Vestibular

Hipoacsia Neurossensorial associada Labirintite Aguda

Nevrite Vestibular


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.

NEVRITE VESTIBULAR ESQUERDA

Nevrite Vestibular

Nevrite Vestibular


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TRATAMENTOFase aguda (dia 1-2)

Corticoterapia sistmica (7-10 dias)AntiemticosAntivertignosos

Diazepam, Betahistina

Hidratao

Fase Subaguda (dia 2-10)Exerccios de habituao

Fase de Compensao ( >10d)

Exerccios de habituaoReabilitao vestibular

PROGNSTICOCompensao central (plasticidade neuronal)Bom se incio da mobilizao precoceMelhor em indivduos jovens

Nevrite Vestibular

Causas comuns de Vertigem


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Adaptado de Brandt T et al, 2007




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Nervo Facial


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Componentes de um Nervo

Endonervo Envolve cada FIBRAnervosa

Prognstico pobre se lesado

Perinervo Envolve um GRUPO DE FIBRAS

nervosas

Protege o nervo de infeces

Epinervo Envolve todo o NERVO

Permite a nutrio ao nervo


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Componentes do Nervo Facial

Motor M. mmica facial M. estilohioideu

Vent re pos ter io r dodigastrico

M. estapdico

Bucinador

Sensorial 2/3 anteriores da lngua

ATM, parede do CAE e

concha

- Parassimptico Glndula lacrimal e algumas glndulas seromucinosas do nariz e

cavidade oral A corda do timpano transporta fibras parassimpticas para glndulas

sulinguais e submandibulares

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html

Anatomia do Nervo Facial


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Anatomia do Nervo FacialSegmento Intracraniano

Poro do nervo entre o troncoe CAI (canal auditivo interno)

2 componentes1. Ramo motor

2.Ramo sensorial:

Nervus intermedius

Ambos juntam-se no CAI para formar onervo facial



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Anatomia do Nervo FacialSegmentos Intratemporais

Metico

porus acusticus- foramen meatal do CAI Nervo vestibular superior

Nervo vestibular inferior

Nervo Coclear

Labirintico CAI - gnglio geniculado

Segmento mais estreito do nervo

Nervo grande petroso superficial origina-se destesegmento

Timpnico Gnglio geniculado - 1 cotovelo.

Maior incidncia de deiscncia (40-50% da populao) Mastoideu

2 cotovelo - foramen estilo-mastoideu.

Ramos para M. estapdico e corda do tmpano.


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A i d N F i l


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A t i d N F i l


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Paralisia Facial:


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1. Infecciosas (Bell, Herpes Zoster Oticus, OMA, OMC)2. Pos-parto3. Traumatismo (Fracturas, penetrantes)4. Neurolgicas5. Genticas e metablicas6. Vasculares7. Neoplsicas (Schwanoma VII, Glumus Jugular)

8. Txicas9. Iatrognicas10. Idiopticas (Sind Melkerson-Rosenthal)

Paralisia Facial:Diagnsticos diferenciais

Paralisia Facial:


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http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html

Paralisia Facial:Perifrica vs. Central

P li d B ll


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Paralisa de Bell

60-70% Sem causa identificada

Paralisia/parsia perifricaaguda (< 48h)

Pode ocorrer atingimentos deoutros NC

33% parsia - 95% recuperaototal

66% paralisia 90% recuperaoem 3-6 meses

Provvel etiologia vrica

H Z t Oti


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Herpes Zoster Oticus

Sindrome Ramsay-Hunt Virus Varicela-Zoster

10-15%

Paralisia/parsia

perifrica aguda (< 48h) Otalgia

Leses vesiculares nopavilho auricular

VIII NC hipoacsia,vertigem

Fi i t l i


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Fisiopatologia

T t t


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Tratamento

Corticoterapia sistmica 7-10 dias

Antivrico

Herpes Varicella-Zoster

Cuidados oftalmolgicos

Evitar ambientes com baixa humidade ( ar condicionado )

Uso de culos

Lgrimas artificias em gotas

Penso oclusivo com gel noite em casos graves

Fisioterapia

Tratamento cirrgico

Descompresso em situaes limite

T ti d N F i l


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Traumatismo do Nervo Facial

2 causa mais frequente de paralisia do n. facial

Representa 15% de todos os casos de paralisia facial

Causa mais frequente: Fracturas do osso temporal

T ti d N F i l


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Sinal de Battle Hemotmpano

T ti d N F i l


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Otorrquia Fractura osso temporal



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