ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Autor: João Paulo Martins de Souza

Enfermeiro Especialista em Gestão de Saúde Coletiva e da Família

É todo acervo documental padronizado,

organizado e conciso, referente ao registro dos

cuidados prestados ao paciente por todos os

profissionais envolvidos na assistência.

Para uma assistência de qualidade,

o profissional de saúde precisa de

acesso a informações:

Corretas;

Organizadas;

Seguras;

Completas;

Disponíveis.

Objetivos:

Atender às Legislações

vigentes;

Garantir a continuidade

da assistência;

Segurança do paciente;

Segurança dos

profissionais;

Ensino e Pesquisa;

Auditoria.

Fornecer informações sobre a

assistência prestada.

Assegurar comunicação entre os

membros da equipe de saúde.

Garantir continuidade das

informações nas 24 horas.

Condição indispensável para

compreensão do paciente de modo

global.

Processo de Enfermagem

S.A.E A Sistematização da Assistência de Enfermagem organiza

o trabalho Profissional quanto ao método, Pessoal e

instrumentos, tornando Possível a operacionalização do

Processo de enfermagem (Leopardi, 2006, p.54)

Processo de

Enfermagem

Conjunto de ações que se executa, mediante um

determinado modo de fazer, e segundo um

determinado modo de pensar, em face de

necessidades da pessoa, família ou coletividade

humana em um dado momento do processo saúde e

doença, que demandam o cuidado profissional de

enfermagem

Processo de

Enfermagem

(SAE)

Dinâmica das ações

sistematizadas e inter-

relacionadas, visando a

assistência ao ser

humano.

Plano Inicial

Histórico de enfermagem

/ coleta de dados iniciais

Plano de cuidados /

Prescrição de enfermagem

Diagnóstico de enfermagem

/levantamento de problemas

Prognóstico de enfermagem

Evolução de enfermagem

Inte

r - Re

laç

ão

Processo de Enfermagem - SAE

1) Histórico de Enfermagem

ou Coleta de dados iniciais

Conhecendo e compreendendo

o sujeito do cuidado (entrevista

e exame físico)

Objetivos: Identificar no modo de vida as

necessidades habituais e as

necessidades ligadas a condição atual de saúde-doença

Processo de Enfermagem - SAE

2) Diagnóstico de Enfermagem -

Levantamento de problemas

Raciocínio diagnóstico;

Levanto as hipóteses, descobrindo

caminhos de como fazer;

Identificação das dificuldades e das

possibilidades para execução do cuidado.

Objetivos:

A identificação das necessidades do ser

humano que necessitam de atendimento e a

determinação pela enfermeira do grau de

dependência deste atendimento em natureza e

em extensão.

Processo de Enfermagem - SAE

3) Plano Assistencial

A determinação global da assistência de

enfermagem que o ser humano deve receber

diante do diagnóstico estabelecido.

Objetivos:

Identificadas as ações a serem feitas,

Determinar o modo como devem ser

feitas: fazer, auxiliar, orientar,

supervisionar, encaminhar.

Processo de Enfermagem - SAE

4) Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem

O plano de cuidados é a implementação

do Plano assistencial pelo roteiro diário (ou

período aprazado), que coordena a ação

da equipe de enfermagem na execução

dos cuidados adequados ao atendimento

das necessidades básicas e específicas de

cada pessoa cuidada.

Objetivos: através do detalhamento das

ações de enfermagem, atender as

necessidades humanas básicas das

pessoas sob nosso cuidado.

Processo de Enfermagem - SAE

5) Prognóstico

Estimativa da capacidade do ser

humano em atender suas necessidades

básicas alteradas após a

implementação do plano assistencial e

à luz dos dados fornecidos pela

evolução de enfermagem

Objetivos:

Conhecer a capacidade da pessoa que

estamos cuidando, de superar,os

desequilíbrios, pelo atendimento de suas

necessidades básicas.

Processo de Enfermagem - SAE

6) Evolução de enfermagem

Avaliação do processo de cuidado, dos resultados,

de modo crítico, reflexivo. Relato diário (ou

aprazado) das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob assistência

profissional. Pela evolução é possível avaliar a

resposta do ser humano à assistência de

enfermagem implementada.

Objetivos:

Avaliar os resultados dos cuidados Implementados;

Repensar novos caminhos para o cuidado.

Anotação

Podem ser feitas por toda a equipe

de enfermagem sendo feita logo

após a execução da assistência ou observação de um fato ocorrido.

Pressupõe-se que deve ser

registrado exatamente aquilo que se

executa ou observa, sem avaliação,

análise ou interpretação dos dados.

Evolução

É uma das etapas que compõe a SAE,

que é privativamente atribuída ao

enfermeiro. A Evolução consiste nos

registros feitos pelo enfermeiro, após a

avaliação do estado geral do

paciente, cujo objetivo é nortear o planejamento da assistência a ser

prestada e informar o resultado das

condutas de enfermagem

implementadas anteriormente.

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, técnico

e auxiliar de enfermagem)

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e

contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de

dados

Certifique se o nome do paciente está correto.

Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno). (Observar

protocolo da instituição)

Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,

objetivas, pontuais e cronológicas.

Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC;

JAMAIS relatar o que você não fez;

Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações fornecidas por ele;

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;

Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;

Devem priorizar a descrição de características, como

tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l,

etc.), coloração e forma;

Relatar em ordem cronológica, na ordem dos

acontecimentos;

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço

ao longo do espaço que sobrou;

Nunca anote as atividades antes de serem executadas

ou chequem coisas que não fizeram;

Quando errar, sublinhe e coloque entre parênteses,

escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo

em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas

cruzadas para obliterar o registro não é aceito;

Todos os cuidados prestados

Incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;

Sinais e sintomas

Incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;

Intercorrências

Incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;

Respostas dos pacientes às ações realizadas.

O enfermeiro deve adotar

estratégias para desenvolver,

na equipe, habilidades que

garantam excelência das

Anotações de Enfermagem,

assegurando uma assistência

eficaz e isenta de riscos e

danos ao paciente.

IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO

NORTEADOR DO PLANO DE

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A anotação deve servir como instrumento no processo

de tomada de decisão e esta pode surgir a partir da

análise das condições do paciente.

O SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, de Avaliação e

Prescrição) é um instrumento de anotação utilizado como

método de organizar a evolução dos enfermeiros em prontuário,

padronizando os registros com fases sequenciadas.

Os dados objetivos são anotados em evolução após a análise

dos dados subjetivos e assim sucessivamente, obedecendo às

outras etapas de avaliação e prescrição nesta ordem.

É um instrumento proposto que não impede a liberdade do

enfermeiro na evolução diária em prontuário, auxiliando nas

etapas que devem constar em prontuário.

S

P

A

O

Subjetivo

Ojetivo

Avaliação

Prescrição

Informações do paciente;

Decisão sobre a conduta a ser

tomada

Análise explica os significados

dos dados subjetivos;

Observações clínicas e

resultados de exames;

S Subjetivo Informações do paciente;

SUBJETIVO - Envolve as questões da subjetividade como:

Motivo da consulta tratamento Potencialidades e limitações

Efeitos adversos da terapêutica Queixas atuais

Doenças intercorrentes Alterações dos hábitos alimentares

Sono e repouso Sexualidade

Tabagismo Etilismo

Atividades físicas, atividades de lazer Família

Condições para o autocuidado Resgate das informações da última

consulta

Informações do paciente

Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de

informações dos familiares e amigos.

O Ojetivo Observações clínicas e

resultados de exames;

OBJETIVO - Obervações Clínicas e Resultados de Exames

Avaliação objetiva cefalocaudal Verificar pressão arterial

Frequência cardíaca Frequência Respiratória

HGT (Hemoglicoteste) Peso

Estatura IMC – Índice de massa Corpórea

Avaliar circunferência abdominal Observar condições da pele: avaliar

locais de aplicação de insulina (se faz

rodízio)

Avaliar edema e realizar exame de

membros inferiores e pés

A Avaliação Análise explica os significados

dos dados subjetivos;

AVALIAÇÃO - Análise das intercorrências encontradas no S ou O

A análise explica os significados dos dados subjetivos.

O profissional registra a opinião sobre como definir o problema em um maior

grau de precisão, avaliando, ao mesmo tempo, a evolução da conduta e

identificando novos problemas.

Devem estar incluídas razões para manter, alterar ou abandonar uma conduta,

ou seja, a parte referente ao A diz respeito ao diagnóstico de enfermagem e às

condutas a serem traçadas após a análise dos problemas identificados

Prescrição

PRESCRIÇÃO - Decisão sobre a conduta a ser tomada

Prescrição de Enfermagem é a decisão sobre a conduta a ser tomada

ou o plano de tratamento.

P Decisão sobre a conduta a ser

tomada

ADMISSÃO: Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);

Presença de acompanhante ou responsável;

Condições de higiene;

Queixas relacionadas ao motivo da internação;

Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);

Orientações prestadas.

ALTA:

Data e horário;

Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira

de rodas);

Procedimentos/cuidados realizados, conforme

prescrição ou rotina institucional (mensuração de

sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do

paciente e se saiu acompanhado.

DIURESE:

Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

Características (coloração, odor);

Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias)

EXEMPLO:

Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao urinar.

EVACUAÇÃO:

Episódios (nos respectivos horários);

Quantidade (pequena, média, grande);

Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

Via de eliminação (reto, ostomias);

Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

Queixas

EXEMPLO

Apresentou dois episódios de evacuação em média

quantidade, odor característico, semi-pastosa, castanho claro.

DIETA: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,

hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);

Aceitação da dieta (total ou parcial);

Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);

Dieta zero (cirurgia ou exames);

Necessidade de auxílio ou não;

Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);

Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)

MUDANÇA DE DECÚBITO:

Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

Horário;

Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas,

etc.).

INTERCORRÊNCIAS:

Descrição do fato;

Sinais e sintomas observados;

Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

HIGIENIZAÇÃO:

Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);

Data e horário;

Tempo de permanência no anho de imersão, tolerância

e resistência do paciente;

Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);

No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele,

alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas,

realização de massagem de conforto, movimentação

das articulações, aplicação de solução para prevenção

de úlceras. Anotar os locais.

CURATIVO:

Local da lesão;

Data e horário;

Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);

Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);

Material prescrito e utilizado.

DRENO:

Local e tipo;

Aspecto e quantidade de líquido drenado;

Sinais e sintomas observados.

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:

Local da inserção;

Data e horário;

Dispositivo utilizado;

Motivos de troca ou retirada;

Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências

(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

DOR:

Localização e características;

Intensidade (contínua ou intermitente);

Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:

Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;

Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;

No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

LEOPARDI, Maria Tereza. Teoria e Método em Assistência de Enfermagem.

Florianópolis: Soldasoft, 2006.