Aula - Antibioticoprofilaxia Cirurgica

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Antibioticoprofilaxi Antibioticoprofilaxi a em Cirurgia a em Cirurgia Dr. Johnny Hayck Dr. Johnny Hayck Córrea Córrea Residência Médica Residência Médica Cirurgia Geral Cirurgia Geral Abril de 2010 Abril de 2010

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Antibioticoprofilaxia em Antibioticoprofilaxia em CirurgiaCirurgia

Dr. Johnny Hayck Dr. Johnny Hayck CórreaCórrea

Residência Médica Residência Médica

Cirurgia Geral Cirurgia Geral

Abril de 2010Abril de 2010

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Breve HistóricoBreve Histórico

• 1847 - Ignaz Philipp Semmelweis = médico húngaro, “A lavagem das mãos fosse um ato obrigatório para todos, sem exceção”

• 1861 - Louis Pasteur = cientista francês, pasteurização e “Teoria germinal das enfermidades infecciosas“, teoria microbiológica da doença

• 1865 - Joseph Lister e o Ácido Carbólico = cirurgião inglês, “Iniciou uma nova era no campo da cirurgia”, fenol um efetivo agente anti-séptico

• 1878 - Heinrich Hermann Robert Koch = patologista e bacteriologista alemão, um dos criadores da bacteriologia médica

• 1928 - Alexander Fleming = médico bacteriologista inglês, proteína antimicrobiana, lisozima, e do antibiótico penicilina. “Observação e intuição”

• 1940 - Howard Walter Florey e Ernest Boris Chain = Cientistas norte-americanos, a penicilina, curava infecções estreptocócicas e estafilocócicas

• Até 1953 - Isolamento de microrganismos produtores de cloranfenicol, neomicina, terramicina e tetraciclina.

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Semmelweis Louis Pasteur Joseph Lister Heinrich Koch

Alexander Fleming Howard Florey Ernest Chain

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Joseph Lister e o Ácido Carbólico - 1865Joseph Lister e o Ácido Carbólico - 1865

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IntroduçãoIntrodução

AntibioticoAntibioticoprofilaxia profilaxia – Prophylaxis– Consiste na utilização de antimicrobianos com o

objetivo de evitar o aparecimento de infecções do sítio cirúrgico (ISC)

– Redução da adesividade e multiplicação bacteriana nos tecidos operados

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IntroduçãoIntrodução

AntibioticoAntibioticoprofilaxiaprofilaxia – Prophylaxis– Consiste na utilização de antimicrobianos

com o objetivo de evitar o aparecimento de infecções do sítio cirúrgico (ISC)

– Redução da adesividade e multiplicação bacteriana nos tecidos operados

O uso do antibiótico NÃO é um substituto da técnica cirúrgica adequada

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DesvantagensDesvantagens

• Falsa sensação de segurança• Reações tóxicas e alérgicas• Resistência a antimicrobianos• Custo

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Classificação das CirurgiasClassificação das Cirurgias

TipoTipo DefiniçãoDefinição Risco de InfecçãoRisco de Infecção

LimpaLimpa Sem sinais de inflamação, sem

manipulação do TGI, TGU, TResp.

1,5-2%

Potencialmente Potencialmente contaminadacontaminada

TGI, TResp., TGU, orofaringe em

condições controladas

2-7%

ContaminadaContaminada Inflamação aguda, urina ou bile

infectadas, secreção de TGI, quebras de

técnica

7-15%

InfectadaInfectada Infecção estabelecida 10-40%

Wong. in Wong. in MayhallMayhall 2004 2004

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1.1. Ambulatório de egressosAmbulatório de egressos

2.2. Controle de Infecção HospitalarControle de Infecção Hospitalar

3.3. Vigilância EpidemiológicaVigilância Epidemiológica Método NNIS (Método NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance National Nosocomial Infection Surveillance

SystemSystem) ) • Risco cirúrgico do paciente (ASA, APACHE)Risco cirúrgico do paciente (ASA, APACHE)• Duração do tempo operatórioDuração do tempo operatório• Potencial de contaminação do sítio cirúrgicoPotencial de contaminação do sítio cirúrgico

Classificação das Infecções do Sítio CirúrgicoClassificação das Infecções do Sítio Cirúrgico

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Incisional Superficial Incisional Profunda Infecção de órgão/espaço

• 30 dias após o procedimento• Envolver apenas pele e tecido subcutâneo

• 30 dias após o procedimento, se não houver implante ou • 1 ano, se houver implante • A infecção deve envolver os tecidos moles profundos (músculo ou fáscia)

• 30 dias após o procedimento, se não houver implante • 1 ano, se houver implante• Envolver qualquer outra região anatômica além do sítio cirúrgico

1. Drenagem de secreção purulenta da incisão

2. Microrganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido

3. Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgião exceto se cultura negativa: dor, edema, eritema ou calor local

4. Diagnóstico de infecção pelo médico que acompanha o paciente

1. Drenagem purulenta de incisão profunda

2. Incisão profunda com deiscência espontânea ou deliberadamente aberta pelo cirurgião quando o paciente apresentar pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre, dor localizada, edema e rubor exceto se cultura negativa

3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo fáscia ou músculo, achados ao exame direto, reoperação, histopatológico ou radiológico

4. Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico que acompanha o paciente

1. Drenagem purulenta por dreno locado em órgão ou cavidade

2. Microrganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido de órgão ou cavidade

3. Abscesso ou outra evidencia de infecção envolvendo órgão ou cavidade achada ao exame direto, reoperação, histopatológico ou radiológico

4. Diagnóstico de infecção de órgão/espaço pelo médico que acompanha o paciente

Classificação das Infecções de Sítio CirúrgicoClassificação das Infecções de Sítio Cirúrgico

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Princípios para antibioticoprofilaxia cirúrgicaPrincípios para antibioticoprofilaxia cirúrgica

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Procedimento Procedimento Microrganismos Microrganismos

Cutâneo Cutâneo S. aureus, S. aureus,

S. epidermidisS. epidermidis

Torácico/CardíacoTorácico/Cardíaco S. aureus, S. aureus,

S. epidermidisS. epidermidis

AbdominalAbdominal

GastroduodenalGastroduodenal

ColorretalColorretal

BiliarBiliar

CG+, BGNCG+, BGN

BGN, anaeróbioBGN, anaeróbio

BGNBGN

Ginecológico/Ginecológico/

obstétricoobstétrico

BGN, BGN, StreptococcusStreptococcus grupo B, grupo B, anaeróbioanaeróbio

OrtopédicoOrtopédico S. aureus, S. aureus,

S. epidermidisS. epidermidis

Wong. in Wong. in MayhallMayhall 2004 2004Woods RK et al. Woods RK et al. Am Family PhysicianAm Family Physician 1998 1998

Microbiota Causadora de InfecçãoMicrobiota Causadora de Infecção

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Princípios básicos da antibioticoprofilaxia cirúrgicaPrincípios básicos da antibioticoprofilaxia cirúrgica

• Momento da administração– Concentração tecidual máxima no momento da incisão– EV antes da indução anestésica

• Níveis teciduais– Capacidade inibitória mínima da droga– Doses corretas e intervalos adequados

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Princípios básicos da antibioticoprofilaxia cirúrgicaPrincípios básicos da antibioticoprofilaxia cirúrgica

• Duração da profilaxia– Maioria peroperatório– Antibioticoprofilaxia por 24 horas:

• Operações com implantação de próteses• Operações com abertura do crânio• Operações cardíacas• Operações coloproctológicas• Apendicectomia

• Espectro de ação

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Tempo de administraçãoTempo de administração

Burke. Surgery 1961

Controle

0 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas

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0

1

2

3

4

≤-3 -2 -1 0 1 2 3 4 ≥5

Tempo (horas) da incisão

14/369

5/6995/1009

2/180

1/61

1/411/47

15/441

Classen. NEJM 1992

Tempo de administraçãoTempo de administraçãoTaxa d

e in

fecção (

%)

1,3%

0,6%

3,8%3,6%

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Agentes antimicrobianosAgentes antimicrobianos

• Cefalosporinas de primeira geração1.1. CefazolinaCefazolina

2.2. CefalotinaCefalotina São as drogas habitualmente empregadas na antibioticoprofilaxia

cirúrgica Boa penetração tecidos moles, na urina, nos fluidos pleural,

pericárdico, sinovial e peritoneal Atividade bactericida Raras reações tóxicas e alérgicas Baixa indução de resistência microbiana

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A escolha...A escolha...

Nature of operation Common pathogens Recommended drugs Adult dosage before surgery*

Neurosurgery, orthopedic, thoracic, vascular proc, Routine surgery

S. aureus, S. epidermidis Cefazolin 1-2 grams IV

Routine surgery with cephalosporin intolerance and/or previous MRSA colonization

S. aureus, S. epidermidis Vancomycin• 1 gram IV

Routine surgery with potential gram negative contamination

S. aureus, S. epidermidis, streptococci, enteric gram-negative bacilli

Cefuroxime 1-2 grams IV

Routine surgery with potential gram negative contamination and with cephalosporin intolerance

S. aureus, S. epidermidis, streptococci, enteric gram-negative bacilli

Vancomycin• plus a gram negative agent

1 gram IV

Ophthalmic S. epidermidis, S. aureus, streptococci, enteric gram-negative bacilli, Pseudomonas

Gentamicin, tobramycin, ciprofloxacin, gatifloxacin levofloxacin, ofloxacin or neomycin-gramicidin-polymyxin B cefazolin

Multiple drops topically over 2 to 24 hours; 100 mg

subconjunctivally

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O papel do anestesista!O papel do anestesista!

• ESCOLHA DO ATBESCOLHA DO ATB• INÍCIOINÍCIO DO ATB DO ATB

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ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIACIRÚRGICACIRÚRGICA

PRINCÍPIOS E INDICAÇÕESPRINCÍPIOS E INDICAÇÕES

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Indicações específicas por procedimentosIndicações específicas por procedimentos

1. Cirurgia Plástica

2. Cirurgia Cardíaca

3. Cirurgia Vascular

4. Cirurgia Ortopédica• CefazolinaCefazolina

• VancomicinaVancomicina (MRSA), 1g EV (dose inicial) e 1g EV de 12/12 h POi (MRSA), 1g EV (dose inicial) e 1g EV de 12/12 h POi

• ClindamicinaClindamicina (Alérgicos aos betalactâmicos), 600mg a 900mg Ev (Alérgicos aos betalactâmicos), 600mg a 900mg Ev (dose inicial) e 60mg de 6/6 h no posoperatório(dose inicial) e 60mg de 6/6 h no posoperatório

5. Cirurgia Urológica• CiprofloxacinaCiprofloxacina 400mg EV (dose inicial) e 200mg EV de 12/12 h POi 400mg EV (dose inicial) e 200mg EV de 12/12 h POi

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Indicações específicas por procedimentosIndicações específicas por procedimentos

1. Apendicectomia 2. Cirurgia Gastroduodenal

• CefazolinaCefazolina EV no peroperatório, em dose única EV no peroperatório, em dose única• GentamicinaGentamicina e e metronidazol metronidazol em dose únicaem dose única

3. Cirurgia Colorretal– Procedimentos eletivosProcedimentos eletivos

• Esquema oral com Esquema oral com neomicinaneomicina e e eritromicinaeritromicina 1,0g no dia anterior 1,0g no dia anterior (13, 14 e 23 horas) , associado à Cefazolina EV no per e (13, 14 e 23 horas) , associado à Cefazolina EV no per e posoperatórioposoperatório

• GentamicinaGentamicina e e metronidazolmetronidazol 24 a 48 horas 24 a 48 horas– Procedimentos de urgênciaProcedimentos de urgência

• CefoxitinaCefoxitina 1 a 2,0g em dose única 1 a 2,0g em dose única• Gentamicina e metronidazol, no peroperatório e por 24 horasGentamicina e metronidazol, no peroperatório e por 24 horas

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Indicações específicas por procedimentosIndicações específicas por procedimentos

1. Cirurgia Oftalmológica• Colírio do Colírio do TobramicinaTobramicina

2. Cirurgia Cabeça-pescoço

3. Cirurgia Otorrinolaringológica

4. Cirurgia Esofágica• CefazolinaCefazolina e e ClindamicinaClindamicina

• Clindamicina e GentamicinaClindamicina e Gentamicina

• Amoxicilina e ClavulanatoAmoxicilina e Clavulanato

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Indicações específicas por procedimentosIndicações específicas por procedimentos

1. Neurocirurgia• Sulfametoxazol 800mg e Trimetoprim 160mg, EV no peroperatório e

12/12 horas no posoperatório

• Cefazolina e Clindamicina

• Cefuroxima 750mg a 1,5g EV à indução anestésica (com ou sem Metronidazol)

2. Cirurgia Torácica• Cefazolina

• Clindamicina

• Cefuroxima

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Obrigado!Obrigado!

Dr. Johnny Hayck Dr. Johnny Hayck CórreaCórrea

Residência Médica Residência Médica

Cirurgia Geral Cirurgia Geral

Abril de 2010Abril de 2010

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A história dos medicamentos....A história dos medicamentos....

• 2.000 AC: Agora, coma esta raiz2.000 AC: Agora, coma esta raiz• 1.000 AC: Aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece.1.000 AC: Aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece.• 1.850 DC: Aquela prece é superstição. Agora, beba esta poção1.850 DC: Aquela prece é superstição. Agora, beba esta poção• 1.920 DC: Aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula1.920 DC: Aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula• 1.945 DC: Aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina1.945 DC: Aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina• 1955 DC: “Oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta 1955 DC: “Oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta

tetraciclina.tetraciclina.• 1960 - 1999: Mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico mais 1960 - 1999: Mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico mais

poderoso.poderoso.• 2.000 DC: Os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz....2.000 DC: Os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz....

Autor desconhecidoAutor desconhecido

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1.1. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control; The Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:599.

2. Horan, TC, Gaynes, RP, Martone, WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606.

3. Horan, TC, Gaynes, RP, Martone, WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20:271.

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5. Anderson, DJ, Kaye, KS, Chen, LF, et al. Clinical and financial outcomes due to methicillin resistant Staphylococcus aureus surgical site infection: a multi-center matched outcomes study. PLoS One 2009; 4:e8305.

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Bibliografia RecomendadaBibliografia Recomendada

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1. Selwyn, S, Ellis, H. Skin bacteria and skin disinfection reconsidered. Br Med J 1972; 1:136.

2. Darouiche, RO, Wall, MJ Jr, Itani, KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362:18.

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6. Rotter, ML, Hirschl, AM, Koller, W. Effect of chlorhexidine-containing detergent, non-medicated soap or isopropanol and the influence of neutralizer on bacterial pathogenicity. J Hosp Infect 1988; 11:220.

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8. Stevens DL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 2005;41:1373-1406

Bibliografia RecomendadaBibliografia Recomendada