Complicações do hipertiroidismo: Crise TireotóxicaComplicações do hipertiroidismo: Crise Tireotóxica

• Emergência médica causada por exacerbação de um quadro de tirotoxicose e Emergência médica causada por exacerbação de um quadro de tirotoxicose e caracterizada por descompensação de um ou mais órgão ou sistema caracterizada por descompensação de um ou mais órgão ou sistema (Migneco et al., (Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005).Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005).

• Antes da década de 1970:Antes da década de 1970:

– ±10% dos pós-operatórios de hipertiroidismo ±10% dos pós-operatórios de hipertiroidismo (Nelson and Becker, Ann Surg, (Nelson and Becker, Ann Surg, 1969).1969).

• Atualmente:Atualmente:

– 1-2% dos casos hospitalizados por tirotoxicose1-2% dos casos hospitalizados por tirotoxicose ((Wartofsky, In: The Thyroid, 1996).

Quadro clínico IQuadro clínico I

• Febre (>38,5Febre (>38,5ooC)C)

• Taquicardia acentuadaTaquicardia acentuada

• Disfunção gastrointestinal:Disfunção gastrointestinal:

– Náuseas, vômitos, diarréia, icteríciaNáuseas, vômitos, diarréia, icterícia

• Disfunção do sistema nervoso centralDisfunção do sistema nervoso central

– Confusão, surto psicótico, apatia, comaConfusão, surto psicótico, apatia, coma

Quadro clínico IIQuadro clínico II

• Disfunção de órgãos/sistemas:Disfunção de órgãos/sistemas:

– ICC, hepatomegalia congestiva, edema pulmonarICC, hepatomegalia congestiva, edema pulmonar– Arritmias (fibrilação atrial)Arritmias (fibrilação atrial)– Insuficiência hepática (hepatite fulminante e colestase): pela ICC, por Insuficiência hepática (hepatite fulminante e colestase): pela ICC, por

isquemia - desnutrição graveisquemia - desnutrição grave– IRA pré-renal (desidratação secundária à febre e vômitos)IRA pré-renal (desidratação secundária à febre e vômitos)

Quadro clínico IIIQuadro clínico III

• Forma apática:Forma apática:

– Fraqueza extremaFraqueza extrema

– Apatia emocionalApatia emocional

– Confusão Confusão

• Agitação e crise hipertensiva na indução anestésicaAgitação e crise hipertensiva na indução anestésica

PatogênesePatogênese

• DesconhecidaDesconhecida

• Rápido aumento do T4 e T3Rápido aumento do T4 e T3

• Alteração na ligação dos HT às suas proteínas Alteração na ligação dos HT às suas proteínas

ligadorasligadoras

• Aumento da resposta celular aos HT na Aumento da resposta celular aos HT na

hipóxia tecidualhipóxia tecidual

Fatores precipitantesFatores precipitantes

• No passado: após tiroidectomiaNo passado: após tiroidectomia

• Recidivas freqüentes no quadro de Recidivas freqüentes no quadro de hipertiroidismo devido à irregularidade hipertiroidismo devido à irregularidade no tratamentono tratamento

• Suspensão dos anti-tiroidianosSuspensão dos anti-tiroidianos• Uso de contrastes iodados Uso de contrastes iodados • Radioiodo (I131)Radioiodo (I131)• Palpação vigorosa da tiróidePalpação vigorosa da tiróide

• InfecçõesInfecções• Cirurgias Cirurgias • Trauma Trauma • Cetoacidose diabéticaCetoacidose diabética • Hipoglicemia Hipoglicemia • Trabalho de partoTrabalho de parto• Estresse emocionalEstresse emocional• TromboembolismoTromboembolismo• AVCAVC

LaboratórioLaboratório

• TSH suprimidoTSH suprimido

• T4 e T3 elevadosT4 e T3 elevados

• Cálcio sérico e FA elevadosCálcio sérico e FA elevados

• Hiperglicemia Hiperglicemia

• Aumento de DHL, transaminases, bilirrubinas, Aumento de DHL, transaminases, bilirrubinas,

gama-GTgama-GT

• Cortisol Cortisol

TratamentoTratamento

• Objetivos:Objetivos:

– Redução dos níves séricos dos HTRedução dos níves séricos dos HT

– Redução dos efeitos periféricos dos HTRedução dos efeitos periféricos dos HT

– Suporte para as descompensações Suporte para as descompensações

sistêmicassistêmicas

– Identificar e tratar as causas precipitantes Identificar e tratar as causas precipitantes

• Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005• McKeown et al., Emerg Med Clin North Am, 2005McKeown et al., Emerg Med Clin North Am, 2005

• Cooper, NEJM,2005Cooper, NEJM,2005

TratamentoTratamento

• Propranolol:Propranolol: – 20-200mg, vo, 6/6 hs20-200mg, vo, 6/6 hs– 1-3mg, IV cada 4/6 hs1-3mg, IV cada 4/6 hs

• PTU:PTU: – 150-250mg 6/6hs150-250mg 6/6hs– Bloqueia a conversão T4—T3Bloqueia a conversão T4—T3

• TPZ:TPZ: – 15-25mg/ 6/6hs15-25mg/ 6/6hs– Pode ser dado por via retal e intravenosa Pode ser dado por via retal e intravenosa

quando necessárioquando necessário• Iodeto de potássio (5-10%):Iodeto de potássio (5-10%):

– Deve ser dado 01 (uma) hora após o ATDeve ser dado 01 (uma) hora após o AT– 6-8 gotas 6/6hs6-8 gotas 6/6hs

• Dexametasona:Dexametasona: – 2mg 6/6 hs2mg 6/6 hs

Tratamentos alternativosTratamentos alternativos

• Ácido iopanóico:Ácido iopanóico: – Dose inicial de 3g, vo, seguido de 1g ao dia Dose inicial de 3g, vo, seguido de 1g ao dia

• Hypaque:Hypaque: – 5-30mL, iv5-30mL, iv

• Amiodarona:Amiodarona: – 200-600mg/dia200-600mg/dia

• Lítio:Lítio:– 300mg 6/6/ hs 300mg 6/6/ hs

• PlasmaferesePlasmaferese • Resinas ligadoras de T4 e T3Resinas ligadoras de T4 e T3 (Colestipol 20-30g por (Colestipol 20-30g por

dia)dia)• DiáliseDiálise

Evolução e prognósticoEvolução e prognóstico

• Depende do diagnóstico rápido e tratamento adequado (unidades Depende do diagnóstico rápido e tratamento adequado (unidades intensivas)intensivas)

• Mortalidade:Mortalidade: 10-75%10-75% (Wartofsky, Thyroid, 1996). (Wartofsky, Thyroid, 1996).

HIPOTIROIDISMO

Coma mixedematoso

“Síndrome rara que representa a expressão extrema do hipotiroidismo

grave não tratado e no qual os mecanismos adaptativos falham em

manter a homeostase”

HIPOTIROIDISMOComa mixedematoso

Quadro clínico

• Sintomas e/ou sinais Sintomas e/ou sinais característicos de característicos de hipotiroidismohipotiroidismo

- hipotiroidismo prévio- hipotiroidismo prévio

- hipotiroidismo subclínico- hipotiroidismo subclínico

• Alteração do estado mentalAlteração do estado mental

• Hipotermia (temp<34Hipotermia (temp<34ooC)C)

• Presença de fatores Presença de fatores precipitantesprecipitantes

• HipotensãoHipotensão

• HipoglicemiaHipoglicemia

• HiponatremiaHiponatremia

• Hipoventilação e acidose Hipoventilação e acidose respiratóriarespiratória

• ConvulsãoConvulsão

HIPOTIROIDISMO

Fatores precipitantes

• Exposição ao frio• Infecções• AVC• ICC• Medicamentos (anestésicos, narcóticos,

sedativos, anti-depressivos)• Trauma• Sangramentos

Coma mixedematoso

HIPOTIROIDISMOComa mixedematoso

Diagnóstico

• Clínico- suspeição

• Laboratorial- anemia

- hiponatremia

- hipercolesterolemia

- aumento de DHL e CPK

- aumento de TGO/TGP

• Complementar- Eletrocardiograma

- RX de tórax

• Função tiroidiana- TSH elevado

- TSH normal ou baixo

- T3/T4 baixos

HIPOTIROIDISMOComa mixedematoso

Tratamento - reposição hormonal

• T4: 300 a 500 g iv (in bolus) + 50 a 100 g/dia iv

• T3: 25 g, iv, 12/12hs

• T4 + T3: 200-300 g de T4 + 25 g de T3, iv

HIPOTIROIDISMOComa mixedematoso

Tratamento

• Insuficiência adrenal

- hidrocortisona: 50 a 100 mg cada 6 ou 8 horas

• Hipotermia

- aumento da temperatura corporal e do consumo de oxigênio ocorre 2 a 3 horas após a infusão do T3 e 8 a 14 horas após o T4

- deve-se evitar o aquecimento externo do corpo devido à possibilidade de vasodilatação periférica e colapso vascular

HIPOTIROIDISMOComa mixedematoso

Tratamento • Hiponatremia

- 120-130 mEq/L: expectante

- < 120 mEq/L: 50 a 100 mL de NaCl 5% nas primeiras horas

• Hipotensão

- a reposição hormonal habitualmente é suficiente para elevar a pressão

- se severamente hipotenso a infusão de líquidos pode ser feita, cuidadosamente

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMOComa mixedematosoComa mixedematoso

Tratamento Tratamento

• Suporte ventilatórioSuporte ventilatório

- habitualmente necessário nas primeiras 48 horas- habitualmente necessário nas primeiras 48 horas

* apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do * apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do 2º/3º dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se 2º/3º dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se prolongar por mais de 2 semanas.prolongar por mais de 2 semanas.

•InfecçõesInfecções

- atentar para possíveis focos de infecção - atentar para possíveis focos de infecção (habitualmente respiratória)(habitualmente respiratória)

- alguns autores advogam o uso de antibióticos - alguns autores advogam o uso de antibióticos profilaticamente ao menos nos dois primeiros dias de manejo, profilaticamente ao menos nos dois primeiros dias de manejo, que são os mais críticos.que são os mais críticos.

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMOComa mixedematosoComa mixedematoso

Prognóstico

• Mesmo com o diagnóstico feito Mesmo com o diagnóstico feito rapidamente e todas as medidas rapidamente e todas as medidas terapêuticas tomadas a mortalidade do terapêuticas tomadas a mortalidade do coma mixedematoso ainda é elevada coma mixedematoso ainda é elevada (20%)(20%)