Aula de Gasometria Arterial - Amanda Cunha (2)

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Gasometria Arterial

Estagiria Bolsista Amanda Cunha

Regulao do pH do meio interno

A fisiologia do meio interno essencialmente a fisiologia do on H+;

Como a concentrao hidrogeninica afeta processos bioqumicos do organismo?

os

Funo das protenas

pH timo

Aspectos Gerais: pH, cidos, Bases e Tampes

cidos;Bases ; HCl + NaOH NaCl + H2O

Em uma soluo aquosa cida, praticamente no h ons H+ livres, mas a maior parte se encontra na forma de ons hidroxnio ( H3O -);

Solues Tampo

aquela que contm substncias capazes de tornla resistente a variaes expressivas do pH.

Composio do Sistema Bicarbonato/cido Carbnico Hemoglobina/Oxihemoglobina

Percentual 64% 28%

Protenas cidas/Protenas bsicasFosfato monocido/Fosfato dicido

7%1%

Principal sistema tampo: bicarbonato/cido carbnico No lquido intracelular: o tampo do cido carbnico consiste principalmente de bicarbonato de potssio e de magnsio. O sistema tampo fosfato( fosfato de sdio e cido fosfrico) eficaz no plasma, no lquido intracelular e nos tbulos renais ; O sistema tampo das protenas muito eficaz no interior das clulas, onde o sistema mais abundante. O tampo hemoglobina exclusivo das hemcias; colabora com a funo de transporte do CO2 e com o tampo bicarbonato.

Equao de Henderson-Hasselbach:pH = 6,1 + log HCOCO

Fisiopatologia do Equilbrio cido-Base

ACIDOSES Excesso

de cidos no meio interno;

CLASSIFICAO DAS ACIDOSES Metablica Respiratria

Um alvolo preenchido por exsudato inflamatrio, dificulta a eliminao do CO, promovendo a elevao da pCO no sangue, e de acordo com a equao de HendersonHasselbach, causa queda pH do sangue ou do plasma

ACIDOSE RESPIRATRIA

ALCALOSES Reduo de ons H+ nos lquidos do organismo;

CLASSIFICAO DAS ALCALOSES Metablica; Respiratria;

Distrbios Mistos

Chamamos distrbio cido-bsico misto ocorrncia de dois ou mais distrbios cido-bsicos simultaneamente no mesmo paciente. Assim, as desordens combinadas podem mascarar umas s outras, resultando em pH relativamente normal.

Os distrbios mistos mais comuns so:1. Acidose respiratria com alcalose metablica; 2. Alcalose metablica com alcalose respiratria;

3. Acidose metablica com alcalose metablica;4. Acidose metablica com acidose respiratria; 5. Alcalose respiratria com acidose metablica;

Papel dos pulmes na regulao do Equilbrio cido-Base Eliminao do gs carbnico pelo pulmo; Tampo mais importante: cido carbnico/bicarbonato; Compensao respiratria da acidose metablica Aumento na produo de cidos; Queda na relao Bicarbonato/CO2; Queda no pH; Compensao pulmonar;

Compensao respiratria da alcalose metablica Elevao do HCO3- ; Aumento da relao bicarbonato/CO2; Elevao do pH; Compensao Pulmonar; CO2 + H2OH2CO3H+ + HCO3 PaCO2= H+= pH = Acidose respiratria CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 PaCO2= H+= pH = Alcalose respiratria

Papel dos Rins na regulao do Equilbrio cido-Base

Relao pH com secreo de H+ e a reabsoro de HCO-; As modificaes da excreo renal de H+ induzidas pela alterao no pH sanguneo iniciamse dentro de 24 horas, porm s se completam aps 4 ou 5 dias.

Compensao metablica da acidose respiratria Hipoventilao; Aumento de CO2 no sangue; Diminuio do pH sanguneo; Compensao Renal.

Compensao metablica da alcalose respiratria Hiperventilao; Diminuio de CO2 no sangue; Aumento do pH sanguneo; Compensao renal.

CO2+ H2O H2CO3H+ + HCO3 HCO3 = H+=pH = alcalose metablica CO2+ H2O H2CO3H+ + HCO3 HCO3 = H+=pH = acidose metablica

Gasometria Arterial

A gasometria arterial um exame invasivo que mede as concentraes de oxignio, a ventilao e o estado cidobsico. Tipicamente, os valores gasomtricos so obtidos quando o quadro clnico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenao, na ventilao e no estado cido-bsico.

Indicaes Avaliao de: Ventilao (PaCO2) Oxigenao (PaO2) Condio cido-base (pH,PaCO2,HCO3)

Resposta do paciente terapia Diagnstico Evoluo clnica

Parmetros avaliados pH: 7,35 a 7,45 PaO2: 80 a 100 mmhg

PaCO2: 35 a 45 mmhg SaO2: acima de 95% HCO3: 22 a 28 mEq/L BE: -2 a +2

pH Alterao sugere desequilbrio no sistema respiratrio ou metablico; Valores normais: entre 7,35 e 7,45 pH < 7,35 = acidose pH > 7,45 = alcalose pH>6,8 ou 350(400) -> Normal P/F 200 a 300 -> LPA (leso pulmonar aguda) P/F < 200 -> Possibilidade de SARA

PaO2(ideal)= 104 - (idade x 0,4);

A reduo da PaO conhecida como hipoxemia, e pode estar relacionada a 4 fatores:

Hipoventilao; Alterao da difuso; Shunt; Desequilbrio da relao V/Q

PaCO2 Eficcia da ventilao alveolar; Valores normais: de 35 a 45 mmhg;

Reflete distrbios respiratrios do pH; PaCO2= hiperventilao = Alcalose respiratria PaCO2= hipoventilao = Acidose respiratria

Bicarbonato - HCO3 Concentrao depende da funo renal; Valores normais: de 22 a 28mMol/l;

Reflete distrbios metablicos HCO3 = pH = acidose metablica HCO3 = pH = alcalose metablica

Excesso de Base BE Sinaliza

o excesso ou dficit de bases dissolvidas no plasma sanguneo; Valores normais: -2 a +2 BE=

alcalose; BE= acidose;IMPORTANTE: Nos distrbios respiratrios, espera-se um EB em valores normais, porm, na prtica, isso pode no ocorrer

Casos Clnicos

CASO 1

Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergncia em estado de coma, apenas respondendo aos estmulos dolorosos. Sua respirao superficial e com frequncia normal. Familiares encontraram prximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; HCO= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cidobsico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s)? Acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um importante componente respiratrio. O HCO normal mostra que no h compensao metablica. Portanto o distrbio cido-bsico acidose respiratria. O mecanismo do distrbio nesta paciente a diminuio da eliminao de CO2 por reduo da ventilao alveolar; insuficincia respiratria aguda, tipo hipoventilao.

Caso 2 Aps 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida a ventilao artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, ? Alcalose. A PaCO2 est menor que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratrio. O BR normal mostra no haver componente metablico, nem tentativa de compensao. Em funo disto o distrbio cido-bsico alcalose respiratria. O mecanismo mais provvel neste caso ventilao alveolar excessiva, que aumenta a eliminao de CO2, embora a diminuio da produo de CO2 pelo organismo tambm tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes.

Caso 3 Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergncia torporoso, desidratado, com respirao profunda, pausa inspiratria e aumento da frequncia respiratria. Ao exame clnico nota-se hlito cetnico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a serem solicitados e tratamento? Acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratria, sugerindo ao contrrio, ser uma compensao. O BR muito baixo confirma ser de origem metablica. O distrbio uma acidose metablica com tentativa de compensao respiratria. Este padro gasomtrico e o exame clnico so tpicos de pacientes diabticos descompensados com cetoacidose.

Caso 4 Paciente de 23 anos est no CTI com quadro de choque stico consequente a peritonite e insuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) em fase avanada. Suporte circulatrio com aminas vasoativas, reposio de volume e suporte respiratrio com ventilador mecnico esto sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismos?

Acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratrio. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metablico. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica). Nos casos de choque circulatrio, as clulas do organismo no recebem a quantidade de oxignio necessria ao seu metabolismo, transformando-o em anaerbico, o que causa acmulo de cido lctico (cido fixo). Este o mecanismo do componente metablico desta acidose.

Caso 5 Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de cimbras e prostrao. Ao exame clnico minucioso observam-se abalos musculares e drenagem elevada pela sonda nasogstrica (2.000mL/24 h). Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo? Alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratrio. O BR aumentado sugere componente metablico como o responsvel. O distrbio alcalose metablica pura. Quando ocorre drenagem alta pela sonda gstrica ocorre grande perda de cido, potssio e cloreto, componentes do suco gstrico. Ocorre alcalose metablica por perda de cido fixo, elevao do bicarbonato secundria perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda de potssio causando dor muscular.

Caso 6

Paciente de 80 anos com septicemia secundria a pneumonia de aspirao est sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda sbita do nvel de conscincia sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta? pH normal, bem como a PaCO2 e o BR. No h distrbio cido-bsico. O exame normal. Embora seja uma paciente muito grave e instvel, seu quadro cido-bsico est sendo mantido normal pelo suporte oferecido.

Caso 7 Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatrio queixando-se de dispnia, cansao e tosse acompanhada por secreo clara. O exame clnico revela aumento do dimetro anteroposterior do trax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34 mM/L; BE= +7,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa ? pH normal. A PaCO2 est elevada indicando acidose respiratria. O BR tambm est elevado indicando alcalose metablica. Em funo da histria e do exame fsico o diagnstico acidose respiratria com compensao metablica completa.

" O professor pensa ensinar o que sabe, o que recolheu nos livros e na vida, mas o aluno aprende do professor no necessariamente o que o outro quer ensinar, mas aquilo que quer aprender." ( Affonso Romano de SantAnna )

Referncias PARSONS, P. E.; HEFFNER, J. E.. Segredos em Pneumologia: respostas necessrias ao dia-a-dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. Ed. Artmed Porto Alegre 2000. PRESTO, B. L. V.; PRESTO, L. D. N.. Fisioterapia Respiratria. 4 ed. Rio de Janeiro 2009. SILVEIRA, I. C.; O Pulmo na prtica mdica. 3 ed. Rio de Janeiro. Ed. de Publicaes Mdicas, 1992. Aires, Margarida de Mello. Fisiologia/Margarida de Mello Aires; colaborao de Ana Maria de Lauro Castrucci...[et al]. 3 .ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2008. http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas12.htm http://www.fcf.usp.br/Ensino/Graduacao/Disciplinas/Exclusivo/Inserir/Anexos /LinkAnexos/Disturbios%20acido-base%202006.pdf http://www.ufrgs.br/LEO/site_ph/acidose.htm http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas03.htm

OBRIGADA!