Diabetes MellitusAmanda de Gouvea Pettersen Bruna Grici CascaldiCssio Guedes PelegriniUPP 4 Faculdade de Medicina de Marilia

ConceitoO DM um conjunto de desordens metablicas relacionadas hiperglicemia.A hiperglicemia ocorre:Por defeitos na secreo de insulina;Por defeitos na ao da insulina.

Classificao do DMDiabetes tipo 1 ou imunomediado destruio das clulas beta pancreticas, levando deficincia absoluta de insulina.Diabetes tipo 2 o tipo mais comum. Defeito na secreo de insulina e um fator concomitante de resistncia a ao desta.Outros tipo especficos induzido por drogas, doenas do pncreas excrino, etc.Diabetes gestacional qualquer grau de intolerncia glicose com inicio ou primeira deteco durante gravidez.

Secreo de Insulina

Aes da Insulina

PatogeniaDM tipo 1: linfcitos T atacam antgenos nas clulas beta, diminuindo a secreo de insulina.DM tipo 2:Resistncia insulina: anomalia na via de sinalizao (receptores, intermediarios, GLUT4)Disfuno das clulas beta: incapacidade de hiperplasia e de compensao secretria.

Complicaes macrovasculares

Complicaes microvascularesReaes no enzimticas entre os derivados da glicose e grupo amina das protenas intra e extracelularesMicroangiopatia: espessamento das membranas basaisRetinopatia, neuropatia e nefropatia

Quadro clnicoSede excessiva,Poliuria, Perda de peso, Hiperglicemia de jejum

Complicaes crnicasOLHOS:Retinopatia diabtica Hemorragia vtreaGlaucomaCatarataParalisia dos msculos oculares

Complicaes crnicasRIM:Glomeruloesclerose intercapilarInsuficincia renal progressivaNecrose papilarPielonefrite crnicaDoena renovascular

Complicaes crnicasPELE E TECIDO CONECTIVOXantoma diabeticorumGranuloma anularFurunculoseMicoses

Complicaes crnicasSISTEMA CARDIOVASCULARDoena isqumica do corao, membros inferiores e crebroCardiopatia diabtica

Complicaes crnicas

NERVOS PERIFRICOSNeuropatia perifrica

Diagnstico do DM

Tratamento do Diabetes Mellitus

Tratamento do DM tipo 1

Tratamento do DM tipo 1Objetivo: reduzir mortalidade e morbidadeControle Alvos glicmicosDieta, lcool e exerccios fsicosINSULINOTERAPIA - hipoglicemia - outras intercorrncias - fatores que influenciam a necessidade de insulina diria

ObjetivosINSULINOTERAPIA - Tratamento intensivo X Tratamento convencional - DCCT + outros estudos convencionais de metanlise = reduo das complicaes crnicas microvasculares:* Retinopatia - 12% (T.I.) x 54% (T.C.)* Nefropatia - 16% (T.I.) x 27% (T.C.)* Neuropatia - 5% (T.I.) x 13% (T.C.)

Mecanismo de ao da INSULINAInsulina se liga ao seu receptorDimerizao de 2 molculas receptorasAtividade tirosina-quinase intrnseca (autofosforilao)Fosforilao em cadeia de outras protenas intracelularesEstimula translocao dos transportadores de glicose GLUT 4 para membrana celular (captao de glicose)

ABInsulina

Controle alvos glicmicosAquisio de dispositivo capaz de monitorar a glicemia capilar (mnimo de 4 vezes ao dia)Glicemia pr-prandiais e mais uma antes de dormirAjuste da insulina com base nos valores mensurados

Controle Glicmico correlao entre os nveis de Hb glicada e glicemia

Alvos Glicmicos para o Diabetes Mellitus

Modificao terapeutica OBRIGATRIA:Glicemias pr-prandiais muito baixas ( 140 mg/dl); OU/EGlicemias ao deitar estiverem 160 mg/dl; OU/EHemoglobina glicosilada A1c > 7% repetidamente.

Dieta, lcool e exerccio fsicoPacientes diabticos tipo 1 geralmente so magros e necessitam aporte calrico adequadoDesencorajar uso de lcoolAvaliar situao nutricional, valores de glicemia em manuteno, para recomendao da prtica de exerccios fsicos, sendo uma medida promotora de sade, mais importante para diabticos tipo 2

INSULINOTERAPIAInicio da terapia: 0,3 a 0,5 U/Kg/diaDose mdia para um adulto: 0,5 a 1,0 U/Kg/diaTrs esquemas mais utilizados: - Esquema 1: duas aplicaes - Esquema 2: mltiplas aplicaes (trs ou quatro) - Esquema 3: infuso continua

Insulinoterapia tipos de Insulina

Insulinoterapia locais de aplicaoAs aplicaes podem ser feitas em qualquer um dos locais indicados, no tecido subcutneo.

Esquema 1Primeira tomada: 2/3 da dose diria de manhSegunda tomada: 1/3 da dose diria noiteNPH/regular na primeira tomada: 70%/30%NPH/regular na segunda tomada: 50%/50%Nveis altos de insulina durante inicio da madrugada/ nveis baixos de insulina no inicio da manh

Esquema 2Esquema mais aceito atualmente: glargina (ao lenta) pela manh, regular ou lispro antes do caf, almoo e jantarQuatro aplicaes dirias: NPH + regular pela manh, com dose pequena da NPH, regular antes do almoo e do jantar, NOH antes de dormirTrs aplicaes dirias: - 2/3 da dose pela manh NPH/regular 70%/30% - 1/3 da dose (50%/50%) dividindo o regular para antes do jantar e o NPH para antes de dormir

Esquema 3 e 4Esquema 3: infuso continua. Dispositivo bombeia continuamente a insulina, atravs de agulha instalada no subcutneo ou utilizando insulinas estveis. O outros 40% so providos com insulina de ao rpida antes das refeies.Esquema 4: uso exclusivo de bomba. As insulinas pr-prandias so fornecidas tambm pelo dispositivo (pr-programado, trocado a cada trs dias).

Insulinoterapia - ComplicaesHipoglicemia: irregularidade diettica, exerccio fsico no programado, erro acidental ou intencional nas dosagens de insulina.Outros problemas: reao no local de infuso - lipo-hipertrofia, ou tambm a lipoatrofia (insulina bovina). Esta insulina tambm pode causar reao anafiltica. Fatores que alteram a necessidade diria de insulina: insuficincia renal (diminui necessidade) e infeces, trauma, Cushing (aumentam necessidade , por aumentar nvel dos hormnios contra-reguladores).

Tratamento do DM tipo 2

Tratamento do DM tipo 2ObjetivosAlvo glicmicoDieta e exerccio fsicoMedicamentos antiobesidadeCirurgia baritricaMedicamentos hipoglicemiantes oraisInsulinoterapia no DM tipo 2

ObjetivosControle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar HAS, corrigir a obesidade e dislipidemia, estimular paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo.

Controle glicmicoEstudo UKPDS tratamento intensivo com hipoglicemiantes orais X tratamento conservador com dieta, utilizando hipoglicemiantes apenas nos casos sintomticosEste e outros estudos recomendam controle glicmico rgido na preveno das nefropatias, neuropatias e retinopatias.Os alvos glicmicos e de hemoglobina glicosilada so os mesmo para diabetes tipo 1.

Dieta e exerccio fsicoControle rgido da dieta, com combate obesidade fundamentalRelao obesidade/resistncia perifrica insulinaExerccios fsicos regulares so fundamentais no combate obesidade e reduo do risco cardiovascular.

Medicamentos antiobesidadeAprovados na terapia adjuvante em pacientes com IMC > 30 Kg/m2 ou IMC > 27 Kg/m2 na presena de comorbidadesFrmacos disponveis: - Redutores do apetite ou noradrenrgicos - Indutores da saciedade - Redutores da absoro intestinal de gorduras.

Medicamentos antiobesidadeNoradrenrgicos: - Dietilpropiona (amfepramona), fenproporex e mazindol. Mecanismo de ao: aumento da noradrenalina nas sinapses hipotalmicas, reduzindo apetite.Serotoninrgicos. Mecanismo de ao: bloqueio da recaptao de serotonina e noradrenalina pelas terminaes no SNC, culminando na redua de apetite. Tambm diminui o LDL-colestrol e os TGLs. Orlistat Mecanismo de ao: inibe a lipase intestinal, retardando a absoro das gorduras ingeridas.

Cirurgia bariatricaConsiderada em indivduos com - IMC > 40 Kg/m2 - IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com comorbidades associadas

Hipoglicemiantes oraisIndicao: pacientes que no atingiram alvo glicmico com dietoterapia e exerccio fsico regular aps 2-3 meses Classes disponveis: - Sulfonilurias - Biguinidas - Acarbose - Glinidas - Tiazolidinedionas (glitazonas) - Incretinomimticos

SulfoniluriasEstimulam diretamente a secreo basal de insulina pelas clulas beta-pancreticas, pelo bloqueio doas canais de potssio, que promove a despolarizao e influxo de clcio, estimulando a degranulao. Necessitam de clulas beta funcionantes para sua ao.Drogas preferidas em pacientes no obesos, onde predominam as disfunes das clulas beta resistncia perifrica insulinaPrincipal efeito adverso: hipoglicemia. Hiponatremia e efeito dissulfiram com clopropramida.Principais frmacos: primeira gerao: clorpropramida, tolbutamida, tolazamida. Segunda e terceira gerao: glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida.

BiguanidasInibe a gliconeognese heptica, melhora da sensibilidade perifrica insulina, reduo do turnover de glicose no leito esplcnico.Prefervel nos obesos com resistncia insulina predominante disfuno das clulas beta pancreticas.Principal efeito adverso: sintomas gastrointestinais.Frmaco disponvel: Metformina. No estimulao da secreo de insulina associado a um pequeno efeito anorexgeno leva a contribuio para reduo de peso.

GlitazonasSensibilizadores perifricos de insulina. Ao maior no estimulo da captao celular perifrica pelo musculoesqueltico do que no bloqueio da gliconeognese. Esta ao se deve ao aumento da expresso dos receptores GLUT 4 atravs da ativao do receptor nuclear PPAR-gama.Efeito adverso mais comum: aumento de peso e edema.Frmacos: Rosiglitazona, Pioglit

Inibidores da alfa-GlicosidaseInibem ao das enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades presentes na borda em escova do entercitos, que clivam polissacardeos em monossacardeos. Com isso, lentificam a absoro intestinal de glicose, reduzindo glicemia ps-prandial.Indicado nos casos de glicemias levemente alteradas.Principal efeito adverso: flatulncia, diarria, desconforto abdominal. (fermentao dos carboidratos no digeridos). Frmacos: Acarbose, miglitol, voglibose.

GlinidasMecanismo semelhante ao das sulfonilurias, porm em receptores diferentes, reduzindo a secreo de insulina pancretica.Controle da glicemia ps-prandial meia-vida curta.Frmacos: Repaglinida, Nateglinida.

IncretinomimticosEfeito incretina otimizam a produo de insulina pancretica ao mesmo tempo que inibem a liberao de glucagon. Efeito ocorre atravs do GLP-1. Inibe a apoptose da clula beta pancretica e auxilia na perda de peso. Principal efeito adverso: nuseas.Frmacos: Exenatide, sitagliptina, vidagliptina.

Prescrio dos H.O.Clorpropramida 125-500 mg VO/dia em 1 tomadaGliblenclamida 2,5-20 mg VO/dia em 2 tomadasGlipizida 5-20mg VO/dia em 2 tomadasGlicazida 80-320 mg VO/dia em 2 tomadasGlimepirida 1-8 mg VO/dia em 1 tomadaMetformina 1000-2550 mg VO/dia em 2 tomadasRosiglitazona 4-8 mg VO/dia em 1 tomadaPioglitazona 15-45 mg VO/dia em 1 tomadaAcarbose 150-300 mg VO/dia em 3 tomadasRepaglinida 1-4 mg VO/dia em 3 tomadasNateglinida 120 mg VO/dia em 3 tomada

Terapia CombinadaIndicao: monoterapia + dieta + exerccios fsicos no atingem alvos glicmicos.

Insulinoterapia no DM tipo 2Indicaes: falncia no uso de hipoglicemiantes orais; hiperglicemia > 270 mg/dl na primeira consulta, especialmente naqueles com histria e cetonria ou cetonemia e de perda ponderal; emagrecimento progressivo atribudo ao diabetes; durante gestao quando os hipoglicemiantes orais so contra-indicados; em situaes de estresse agudo (traumas, cirurgias, infeces graves, AVE, IAM, etc)Adicionar uma dose de insulina NPH terapia oral prvia, com aplicao antes de dormir, iniciando com 10 U.

Tratamento da DM associado com uso de anti-hipertensivosRecomendaes recentes da ADA, preconizam que a primeira escolha seja por inibidores de ECA, antagonistas da angiotensina II e os antagonistas de clcio.

BibliografiaDiabetes Mellitus: Classificao e Diagnstico. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Projeto Diretrizes [Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina] 4 de junho de 2004.RODRIGUEZ LAY, Giovanna. Insulinoterapia. Rev Med Hered, set. 2003, vol.14, no.3, p.140-144. ISSN 1018-130X. Quadro nmero 01.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2008.Tratamento e acompanhamento de Diabetes mellitus, SBD 2007.