Welma R. Fuso Assis – Médica Anestesiologista

IV CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Dor

Base Neural

- Como sentimos dor?Como sentimos dor?- Por que uma mesma sensação Por que uma mesma sensação

dolorosa varia entre indivíduos?dolorosa varia entre indivíduos?- Por que as emoções modificam a Por que as emoções modificam a

sensação dolorosa?sensação dolorosa?- Como a sensação dolorosa Como a sensação dolorosa

desencadeia situações clínicas desencadeia situações clínicas como: insônia, inapetência, cefaléia como: insônia, inapetência, cefaléia e depressão?e depressão?

- O que mantém a dor mesmo após O que mantém a dor mesmo após resolvida a causa inicial?resolvida a causa inicial?

Dor - Base Neural

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NociceptoresNociceptores

DEFINIÇÃO: Receptores especializados ou DEFINIÇÃO: Receptores especializados ou terminações nervosas livres que captam terminações nervosas livres que captam estímulos nocivos ou com potencial nocivo estímulos nocivos ou com potencial nocivo traduzindo-os e transmitindo-os em sinais traduzindo-os e transmitindo-os em sinais nervosos. Encontrados em estruturas nervosos. Encontrados em estruturas somáticas (pele, osso, músculo) e visceral somáticas (pele, osso, músculo) e visceral (sistema respiratório, cardiovascular, (sistema respiratório, cardiovascular, digestório, meninges).digestório, meninges).

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NociceptoresNociceptoresCLASSIFICAÇÃO:CLASSIFICAÇÃO:

1- Quanto ao tipo de estímulo:1- Quanto ao tipo de estímulo:

A)A) Químicos: bradicinina, serotonina, histamina e ácido aracdônio;Químicos: bradicinina, serotonina, histamina e ácido aracdônio;

B)B) Mecânicos;Mecânicos;

C)C) Térmicos: calor e frio; Térmicos: calor e frio;

D)D) Polimodais.Polimodais.

2- Quanto a capacidade de captação e condução:2- Quanto a capacidade de captação e condução:

A)A) Grau de mielinizaçãoGrau de mielinizaçãoa1) “A delta” fibras mielinizadas, condução rápida, dor localizada e epicríticaa1) “A delta” fibras mielinizadas, condução rápida, dor localizada e epicrítica

a2) C, fibras não mielinizadas, resposta lenta, dor protopáticaa2) C, fibras não mielinizadas, resposta lenta, dor protopática

B)B) Tipo de estimulação necessária para produzir respostaTipo de estimulação necessária para produzir resposta

C)C) Característica da resposta produzida.Característica da resposta produzida.

A maioria dos receptores dos nociceptores é de Fibra C. E 90% respondem ao A maioria dos receptores dos nociceptores é de Fibra C. E 90% respondem ao aporte aporte nociceptivo. A estimulção nociva prolongada (resposta inflamatória e lesão nociceptivo. A estimulção nociva prolongada (resposta inflamatória e lesão

neuronal) leva a diminuição do limiar nervoso e amplificação da respostaneuronal) leva a diminuição do limiar nervoso e amplificação da resposta sensibilização periféricasensibilização periférica

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Fibras Aferentes PrimáriasFibras Aferentes Primárias1- Nervos aferentes primários levam os impulsos para o corno dorsal da medula espinhal com 1- Nervos aferentes primários levam os impulsos para o corno dorsal da medula espinhal com corpos celulares no gânglio do ramo dorsal do nervo espinhal – neurônios de primeira ordem.corpos celulares no gânglio do ramo dorsal do nervo espinhal – neurônios de primeira ordem.

2- Nervos cranianos (V, VII, IX, X) seguem para o tronco encefálico levando a nocicepção de cabeça 2- Nervos cranianos (V, VII, IX, X) seguem para o tronco encefálico levando a nocicepção de cabeça e pescoço com corpos celulares em seus próprios gânglios.e pescoço com corpos celulares em seus próprios gânglios.

Sinapses do Corno DorsalSinapses do Corno DorsalA maioria das fibras aferentes primárias (A maioria das fibras aferentes primárias (neurônio de 1ª ordemneurônio de 1ª ordem) ) penetram na medula espinhal através do penetram na medula espinhal através do Trato de LissauerTrato de Lissauer (trato póstero-lateral) e fazem sinapse no corno dorsal da (trato póstero-lateral) e fazem sinapse no corno dorsal da medula espinhal, avançam um ou dois segmentos acima ou medula espinhal, avançam um ou dois segmentos acima ou abaixo antes de estabelecer sinapses com abaixo antes de estabelecer sinapses com neurônio de 2ª neurônio de 2ª ordemordem..

- A sinapse no corno dorsal é - A sinapse no corno dorsal é importante para o processamento importante para o processamento adicional e integração do aporte adicional e integração do aporte ((input +input +) de informações nociceptivas ) de informações nociceptivas ou inibição pelos sistemas ou inibição pelos sistemas descendentes (descendentes (input -input -), que aos ), que aos impulsos aferentes repetitivos produz impulsos aferentes repetitivos produz sensibilização centralsensibilização central

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Mediadores do Corno DorsalMediadores do Corno Dorsal1- Liberados por: fibra aferente primária, interneurônios e sistema de 1- Liberados por: fibra aferente primária, interneurônios e sistema de

fibras descendentes.fibras descendentes.

2- Classificação:2- Classificação:

a)a) Mediadores excitatórios;Mediadores excitatórios;

a1) aminoácido: glutamato e aspartado;a1) aminoácido: glutamato e aspartado;

a2) neuropepitídeos: substância P e calcitonina;a2) neuropepitídeos: substância P e calcitonina;

a3) fatores de crescimento.a3) fatores de crescimento.

b)b) Mediadores inibitóriosMediadores inibitórios

b1) opióides endógenos: encefalinas e beta-endorfinas;b1) opióides endógenos: encefalinas e beta-endorfinas;

b2) ácido gamaaminobutílico (GABA)b2) ácido gamaaminobutílico (GABA)

b3) glicina;b3) glicina;

- Presença de receptores específicos importantes na geral e - Presença de receptores específicos importantes na geral e manutenção de estados álgicos (NmetilDaspartato – NMDA)manutenção de estados álgicos (NmetilDaspartato – NMDA)

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Vias Nociceptivas AscendentesVias Nociceptivas Ascendentes1- 1- Lâminas de RexedLâminas de Rexed: de I a V : de I a V

(substância cinzenta)(substância cinzenta)

2- Neurônios de projeção do corno 2- Neurônios de projeção do corno

dorsal ou dos nervos cranianos dorsal ou dos nervos cranianos

((n. de 2ª ordemn. de 2ª ordem))

CLASSIFICAÇÃO:CLASSIFICAÇÃO:

2.1 – 2.1 – Célula de limiar elevado (HT)Célula de limiar elevado (HT)

resposta a estímulos nocivos f. A delta e resposta a estímulos nocivos f. A delta e

f. C, lâmina I de Rexed.f. C, lâmina I de Rexed.

2.2 – 2.2 – Célula de variação dinâmica ampla (WDR)Célula de variação dinâmica ampla (WDR)

resposta a estímulos inócuos a nocivos, f. A beta, A delta e C. Todas as resposta a estímulos inócuos a nocivos, f. A beta, A delta e C. Todas as lâminas, principalmente a V.lâminas, principalmente a V.

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Vias Nociceptivas AscendentesVias Nociceptivas Ascendentes3- 3- Trato Espinotalâmico (TET)Trato Espinotalâmico (TET) Mais importante: localizado no quadrante antero Mais importante: localizado no quadrante antero

lateral da medula espinhal, corpo neuronal em corno dorsal e axônios cruzam a lateral da medula espinhal, corpo neuronal em corno dorsal e axônios cruzam a linha média na comessura branca ventral da medula espinhal e ascendem ao linha média na comessura branca ventral da medula espinhal e ascendem ao quadrante antero lateral oposto (n. da região sacral – lateral e n.região cervical – quadrante antero lateral oposto (n. da região sacral – lateral e n.região cervical – medial).medial).

Com projeção: Com projeção:

3.1 – 3.1 – Tálamo lateralTálamo lateral. Lâminas I, II e V, para o córtex somatossensorial e . Lâminas I, II e V, para o córtex somatossensorial e discriminativo da dor.discriminativo da dor.

3.2 – 3.2 – Tálamo medialTálamo medial. Lâminas VI e IX, projeção para formação do tronco cerebral, . Lâminas VI e IX, projeção para formação do tronco cerebral, mesencéfalo, substância cinzenta e hipotálamo relacionados a respostas reflexas mesencéfalo, substância cinzenta e hipotálamo relacionados a respostas reflexas autonômicas e aspectos emocionais da dor.autonômicas e aspectos emocionais da dor.

4- 4- Trato Espinohipotalâmico (TEHT)Trato Espinohipotalâmico (TEHT). Corpos neuronais em corno dorsal da medula . Corpos neuronais em corno dorsal da medula espinhal e axônios com projeção contra lateral (cruzam a linha média da espinhal e axônios com projeção contra lateral (cruzam a linha média da decussação supraótica) no hipotálamo lateral ou medial envolvidas com resposta decussação supraótica) no hipotálamo lateral ou medial envolvidas com resposta autonômicas reflexas e neuroendócrinas aos estímulos dolorosos (sono – núcleo autonômicas reflexas e neuroendócrinas aos estímulos dolorosos (sono – núcleo supraquiasmático, apetite, regulação de temperatura e resposta ao stress).supraquiasmático, apetite, regulação de temperatura e resposta ao stress).

Trato Espinoreticular (TER) Trato Espinoreticular (TER) e e Trato EspinopontoamigdalianoTrato Espinopontoamigdaliano..

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Vias Nociceptivas AscendentesVias Nociceptivas Ascendentes5- 5- Nervos (pares) cranianosNervos (pares) cranianos: transmissão da dor na cabeça e pescoço. Ricos : transmissão da dor na cabeça e pescoço. Ricos

em nociceptores, fibras aferentes primárias se projetam através do V, VII, em nociceptores, fibras aferentes primárias se projetam através do V, VII, IX, X e nervos cervicais superiores projetando-se para núcleos do sistema IX, X e nervos cervicais superiores projetando-se para núcleos do sistema trigeminal e neurônios de 2ª ordem no corno dorsal da medula espinhal, trigeminal e neurônios de 2ª ordem no corno dorsal da medula espinhal, daí aos sistemas supraestinhais.daí aos sistemas supraestinhais.

5.1- Sistema trigeminal (V par): nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo 5.1- Sistema trigeminal (V par): nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular. Corpos celulares no gânglio trigeminal (semelhante ao gânglio mandibular. Corpos celulares no gânglio trigeminal (semelhante ao gânglio da raiz dorsal) com projeção para três núcleos sensoriais, mesencéfalo, da raiz dorsal) com projeção para três núcleos sensoriais, mesencéfalo, sensorial principal e trigeminal espinhal, com sub-núbleos oral (axônios sensorial principal e trigeminal espinhal, com sub-núbleos oral (axônios formam trigeninotalamico ventral), interpolar e caldal.formam trigeninotalamico ventral), interpolar e caldal.

5.2 – Nervo glossofaringe (IX par): conduz estímulos do tato, térmico e dor 5.2 – Nervo glossofaringe (IX par): conduz estímulos do tato, térmico e dor de mucosas do terço posterior da língua, tonsilas e parte posterior da de mucosas do terço posterior da língua, tonsilas e parte posterior da faringe e tubas auditivas.faringe e tubas auditivas.

5.3 – Nervo vago (X par): conduz impulsos de tato, da pele auricular 5.3 – Nervo vago (X par): conduz impulsos de tato, da pele auricular posterior e meato auditivo externo. Sensibilidade visceral da faringe, posterior e meato auditivo externo. Sensibilidade visceral da faringe, laringe, traquéia, esôfago, vísceras torácicas e abdominaislaringe, traquéia, esôfago, vísceras torácicas e abdominais

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Vias Supra-espinhaisVias Supra-espinhaisComponente discriminativo:Componente discriminativo: Somatotopicamente específico (córtex sensorial Somatotopicamente específico (córtex sensorial

primário e secundário) permite a locação do estímulo álgico. Integração primário e secundário) permite a locação do estímulo álgico. Integração dor somática e dor visceral.dor somática e dor visceral.

Componente afetivo:Componente afetivo: Estruturas límbicas (córtex do cíngulo, amígdalas) Estruturas límbicas (córtex do cíngulo, amígdalas)

Componente da memória da dor:Componente da memória da dor: Ínsula anterior Ínsula anterior

Controle motor e dor:Controle motor e dor: Área motora suplementar Área motora suplementar

- Tálamo;Tálamo;- Hipotálamo;Hipotálamo;- Sistema límbico;Sistema límbico;- Córtex cerebral;Córtex cerebral;- Córtex do cíngulo;Córtex do cíngulo;

Conceitos ImportantesConceitos Importantes- Sensibilização Periférica – Sensibilização Periférica – estimulação nociva prolongada leva a diminuição do limiar estimulação nociva prolongada leva a diminuição do limiar

de estímulo (resposta inflamatória e/ou lesão neuronal) com amplificação da resposta a de estímulo (resposta inflamatória e/ou lesão neuronal) com amplificação da resposta a estímulos subliminares;estímulos subliminares;

- Sensibilização central;Sensibilização central;- Sensibilização Central – Sensibilização Central – estimulação repetitiva de neurônio de 2ª ordem leva aoestimulação repetitiva de neurônio de 2ª ordem leva ao

fenômeno de estimulação fenômeno de estimulação (aumento da relação eferencia/aferencia em corno dorsal), (aumento da relação eferencia/aferencia em corno dorsal), curto prazo, maior eferencia/aferencia f. C, longo prazo, atividades e receptores NMDA curto prazo, maior eferencia/aferencia f. C, longo prazo, atividades e receptores NMDA + expressão genica;+ expressão genica;

- Plasticidade Neuronal – Plasticidade Neuronal – capacidade do tecido neuronal se modificar para responder a capacidade do tecido neuronal se modificar para responder a vários estímulos aferentes, vantagem na evolução e proteção da espécie e vários estímulos aferentes, vantagem na evolução e proteção da espécie e desvantagem no desenvolvimento de dores crônicas.desvantagem no desenvolvimento de dores crônicas.

- Hiperalgesia - Hiperalgesia - redução do limiar e resposta aumentada aos estímulos dolorosos por redução do limiar e resposta aumentada aos estímulos dolorosos por estimulação intensa e prolongada; Pode ser primária (no local da lesão) ou segundária estimulação intensa e prolongada; Pode ser primária (no local da lesão) ou segundária (no local adjacente).(no local adjacente).

- Alodinia - Alodinia - estímulo normalmente inócuos passam a ser percebidos como dolorosos.estímulo normalmente inócuos passam a ser percebidos como dolorosos.- Dor Espontânea - Dor Espontânea - Lesão nervosa (dor neuropática) provoca estímulo álgico na Lesão nervosa (dor neuropática) provoca estímulo álgico na

ausência de lesão real.ausência de lesão real.- Inflamação - Inflamação - rubor, calor, dor, tumor e perda da função. Leva a atividade espontânea rubor, calor, dor, tumor e perda da função. Leva a atividade espontânea

de nociceptores e exacerbação da dor através da liberação de prostaglandinas, de nociceptores e exacerbação da dor através da liberação de prostaglandinas, citocinas e fator de crescimento.citocinas e fator de crescimento.

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Drª Welma R. Fuso

Professora Auxiliar Medicina UFT

FIM

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