Aula Doutorado
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Health & Medicine
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ESTUDO SOBRE A PADRONIZAÇÃO DO EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA
MORFOLÓGICA DE SEGUNDO TRIMESTRE
Rafael Frederico BrunsOrientador
Prof. Dr. Edward Araújo JrCo-Orientador
Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron
Chefe do DepartamentoProfa. Dra. Rosiane Mattar
Coordenador Pós-GraduaçãoProf. Dr. Nelson Sass
Introdução
PARE
IntroduçãoIMPORTÂNCIA DA PADRONIZAÇÃO EM MEDICINA
Introdução
0
5
10
15
Infecção Re-operação Pnemonia Óbito Qualquer
Redução das Complicações Cirúrgicas Antes e Após a Implantação de um Checklist
% d
e C
ompl
icaç
ão
Tipo de Complicação
AntesDepois
Haynes et al. New England Journal of Medicine 2009
*
* *
*
Legenda: * - p < 0,05
IntroduçãoRESOLUÇÃO CFM nº 1.958/2010(Publicada no D.O.U. de 10 de janeiro de 2011, Seção I, p. 92)
Define e regulamenta o ato da consulta médica, a possibilidade de sua complementação e reconhece que deve ser do médico assistente a identificação das hipóteses tipificadas nesta resolução.
Art. 1º Definir que a consulta médica compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.
IntroduçãoNormatização dos Equipamentos e das Técnicas para Realização de Exames de
Ultrassonografia Vascular
Fonte: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/Normatizacao_Equip.pdf
✓ Equipamento
✓ Cálculos
✓ Protocolo
✓ Posição do Paciente
✓ Sequência do Exame
Introdução
IntroduçãoÉ vedado ao médico:Art. 32: Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Introdução
2006 2007
Exame Coração Exame SNC Ecocardio Fetal
2008
IntroduçãoUltrasound Obstet Gynecol / DEZEMBRO 2011
Introdução
A falta de padronização causa problemas de ordem:
OperacionalÉticaEconômica
IntroduçãoPROCESSO DE PADRONIZAÇÃO
1 2 3
IntroduçãoPROCESSO DE PADRONIZAÇÃO
2 3ESTADO ATUAL
IntroduçãoPROCESSO DE PADRONIZAÇÃO
3ESTADO ATUAL DEFINIR PADRÕES
IntroduçãoPROCESSO DE PADRONIZAÇÃO
ESTADO ATUAL DEFINIR PADRÕESCONTROLAR PROCESSOS
Objetivo
Investigar como é feito o exame ultrassonográfico morfológico de segundo trimestre no BrasilAvaliar a aceitabilidade de médicos brasileiros a questionários online
Revisão LiteraturaLevantamento Protocolos Existentes
Março de 20102.610 Associados da ISUOG226 bounces906 visualizações185 respostas
Revisão LiteraturaORGANIZAÇÃOORGANIZAÇÃO PROTOCOLO
American Institute of Ultrasound in Medicine
AIUM Practice Guideline for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
Content of a Complete Obstetrical Ultrasound Report
American College of Radiology Pratice Guideline for the Performance of Obstetrical Ultrasound
Australasian Society for Ultrasound in Medicine
Guidelines for the Mid Trimester Obstetric Scan
Comite National Technique de L’Echographie de Despistage Prenatal
Rapport du Comité national technique de l'échographie de dépistage prénatal
Societá Italiana di Ecografia Obstetrica e Ginecologica
Linee Guida Societá Italiana di Ecografia Obstetrica e Ginecologica
UK National Screening Committee - NHS Fetal Anomaly Screening Programme
18+0 to 20+6 Weeks Fetal Anomaly Scan National Standards and Guidance for England
ISUOG Prenatal Ultrasound Screening Task Force
Practice Guidelines for Performance of the Routine Mid-Trimester Fetal Ultrasound Scan
Revisão Literatura
Medidas
18+0 to 20+6 Weeks Fetal Anomaly Scan National Standards and Guidance for England
- Circunferência Craniana- Diâmetro Transverso Cerebelar- Circunferência Abdominal- Comprimento do Fêmur
MetodologiaDesenho do estudo
• Pesquisa realizada com questionário online
Seleção de Sujeitos
• Lista de E-mail Marketing
• FEBRASGO
• CETRUS
• SAMSUNG-MEDISON
Metodologia
Critério de Inclusão
• Médicos que realizem pelo menos 10 exames mês
Tamanho Amostral
• Número Máximo de questionários respondidos
Metodologia
CONVITE QUESTIONÁRIO SELEÇÃO
Metodologia
www.surveygizmo.com
Ferramenta para Coleta de Dados
Metodologia
www.surveygizmo.com
Ferramenta para Coleta de Dados
MetodologiaLogotipo
Universidade
IncentivoFinanceiro
Contato
Metodologia
[email protected] figura001.jpg
...
figura002.jpg
[email protected] figura003.jpg
...
Controle Visualizações
MetodologiaQUESTIONÁRIO
MetodologiaQUESTIONÁRIO
MetodologiaQUESTIONÁRIO
MetodologiaEnvio realizado pelas 3 instituições com intervalo de 2 semanas, preferencialmente no meio da semana.
12/10 02/11 15/11
MetodologiaControle de Duplicatas
e-mails duplicados
MetodologiaDETERMINAÇÃO DO N
Médicos ativos no Brasil: 350.023, segundo site do Conselho Federal de Medicina
População Intervalo Confiança
Margem de Erro
n
10,000 95% 5pp 370
100,000 95% 5pp 383
350,023 95% 5pp 384
350,023 99% 5pp 664
Comitê Ética
Resultados41.847
E-mails Enviados
39.384 (94%)E-mails Válidos
4.684 (11%)E-mails Visualizados
2.463 (6%)Bounces
Filtro Spam?Assunto não interessou?
Resultados4.684
E-mails Visualizados
1.923 (41%)Cliques
1.107 (23%)Questionários
Resultados2%
2%
46% 51%
Resposta ParcialNão Faz MorfoAté 10 Exames/MêsNão Aceitou TCE
QUESTIONÁRIOS EXCLUÍDOS (N=385)
Resultados
SP 29%
MG 11%
PR 9%
RS 9%
SC 6%
RJ 5%
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS RESPONDENTES
TO < 1%
AP <1%
AL < 1%
AM < 1%MA 1%
GO 1%
RO < 1%MT 2%
MS 2%
PA 2%
PI < 1%
CE 3%RN 1%
PB 1%PE 4%
BA 4% SE 2%
ES 2%
*
*
SEMELHANTE A:Póvoa et al, Cad. Saúde Pública, 2006
ResultadosLOCAL DE TRABALHO
47%53%
CapitalInterior
Resultados
37%
63%
MasculinoFeminino
SEXO DO RESPONDENTE
Resultados
0
75
150
225
300
Até 10 exames De 11 a 20 exames De 21 a 60 exames De 61 a 100 exames De 101 a 140 exames De 141 a 180 exames Mais de 180 exames
EXAMES REALIZADOS/MÊS
Resultados
0
125
250
375
500
TEGO RDI Fetal US GO US Geral Nenhum
TITULAÇÃO DOS RESPONDENTES
16% DA AMOSTRA
Resultados
Mín Máx P10 P25 P50 P75 P90
10 120 20 30 30 40 50
TEMPO RESERVADO EMAGENDA PARA O EXAME (min)
ResultadosCONSENTIMENTO PRÉVIO
91%
9%
Com ConsentimentoSem Consentimento
Resultados
0
520
1,040
1,560
2,080
2,600
D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
Relação Entre Visualizações, Cliques e Tempo Após Envio do Convite
Número de DiasCliquesVisualizações
ResultadosUTILIZAÇÃO DE PROTOCOLO
70%
30%
Com ProtocoloSem Protocolo
Resultados
0
50
100
150
200
FMF FEBRASGO CBR ISUOG Protocolo Próprio
PROTOCOLO UTILIZADO
Resultados
RECOMENDADO*• DIÂMETRO BIPARIETAL
• CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA
• CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
• FÊMUR
MAIS DE 85%• DIÂMETRO OCCIPTO-FRONTAL
• CEREBELO
• ÚMERO
70% A 85%• VENTRÍCULO LATERAL
• CISTERNA MAGNA
• PREGA NUCAL
• OSSO NASAL
• ÓRBITAS
• RÁDIO, ULNA, TÍBIA
• PLACENTA
MEDIDAS REALIZADAS DURANTE O EXAME
MEDIDA BILATERAL 12%
* POR TODOS OS PROTOCOLOS
ResultadosPLANOS RECOMENDADOS*
PLANO TRANSTALÂMICO
PLANO TRANSCEREBELAR
PLANO TRANSVENTRICULAR
RESULTADOS✓
✓
✗
97 %
97 %
83 %
* POR TODOS OS PROTOCOLOS
ResultadosPLANOS RECOMENDADOS*
QUATRO CÂMARAS
VIA DE SAÍDA DO VE
VIA DE SAÍDA DO VD
RESULTADOS✓
✗
98 %
78 %
73 %
* POR TODOS OS PROTOCOLOS
✗
ResultadosPLANOS RECOMENDADOS*
COLUNA
RINS
BEXIGA
RESULTADOS✓
✗
97 %
96 %
89 %
* POR TODOS OS PROTOCOLOS
✓
ResultadosPLANOS RECOMENDADOS*
LÁBIOS
INSERÇÃO CORDÃO
RESULTADOS✓
97 %
91 %
* POR TODOS OS PROTOCOLOS
✗
Discussão
MENOS DO QUE NECESSÁRIO IDEAL MAIS DO QUE
NECESSÁRIO
PLANOS
MEDIDAS
Discussão
MENOS DO QUE NECESSÁRIO IDEAL MAIS DO QUE
NECESSÁRIO
PLANOS
MEDIDAS
ResultadosCOLO UTERINO = 51%
TRANSABDOMINAL TRANSVAGINAL
Aspecto de colo longo e medida imprecisa (Andersen, 1991)Falsa dilatação do OI (Zemlyn, 1981)
Melhor resolução da imagem(Brown et al, 1986; Andersen, 1991)
Não apresenta riscos clínicos(Carlan et al ,1997)
Precisão de aproximadamente 100% (Kurtzman et al, 1998; To et al, 2000)
Resultados
17%
83%
Usa DopplerNão Usa Doppler
UTILIZAÇÃO DO DOPPLER
Resultados
0
150
300
450
600
Color Coração Pulsado Coração Color Vasos (Renal) Doppler Uterina Doppler Umbilical Doppler ACM
237
338319
525
296
418
COMO O DOPPLER É UTILIZADO
DiscussãoPossíveis situações de viés:
• Exibicionismo do Respondente
• Pressuposto falso contido na questão
• Constrangimento do Respondente
• Viés devido às características do entrevistador
• Erro de Amostragem
Discussão“VER QUATRO CÂMARAS”
Discussão
33%
67%
Alterou CondutaNão Alterou Conduta
O DIAGNÓSTICO PRÉVIO DA MALFORMAÇÃO ALTERA A CONDUTA?
Adaptado de Crombleholme et al, in Pediatr Surg 1996
DiscussãoMALFORMAÇÕES CUJO DIAGNÓSTICO PRÉ-
NATAL ALTERA O PROGNÓSTICOHIPOPLASIA VETRANSPOSIÇÃO GRANDES ARTÉRIASCOARCTAÇÃO DE AORTATUMORES OBSTRUTIVOS DA TRAQUÉIAHÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITAMIELOMENINGOCELETERATOMAS COM HIDROPSIATUMORES PULMONARES COM HIDROPSIA
ANÁLISE QUANTITATIVA
• DIÂMETRO BIPARIETAL
• CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA
• CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
• FÊMUR
PLANO TRANSCEREBELAR
PLANO TRANSVENTRICULAR
✓
✗
QUATRO CÂMARAS
VIA DE SAÍDA DO VE
VIA DE SAÍDA DO VD
✓
✗
✗
COLUNA
RINS
BEXIGA
✓
✗
✓
INSERÇÃO CORDÃO
✓
✗
Extremidades visíveis< 45 de angulaçãoFêmur ocupando mais de 50% da imagemCalipers posicionados corretamente
SimetriaEstômago visualizadoSeio portal visualizadoRins não visualizadosAbdomê ocupando mais de 50% da imagemCalipers posicionados corretamente
Discussão
SimetriaTálamo visualizadoCSP visualizadoCerebelo não visualizadoCabeça ocupando mais de 50% da imagemCalipers posicionados corretamente
PERSPECTIVAS FUTURAS
Revisão Literatura
0
20
40
60
80
Simetria Tálamo CSP Cerebelo Magnificação Calipers
Critério com Escore Zero (Polo Cefálico)
%
Adaptado de Salomon et al, in Ultrasound Obstet Gynecol 2006
IDENTIFICAÇÃO DE DIFICULDADES
0
1.5
3
4.5
6
Polo Cefálico Abdome Fêmur
Escore de Imagem Obtido por Diferentes Examinadores
Revisão Literatura
IIIIIIIV
Adaptado de Salomon et al, in Ultrasound Obstet Gynecol 2006
**
*
Legenda: * - p < 0,05
IDENTIFICAÇÃO DE DIFICULDADES
Discussão
Discussão
0
25
50
75
100
Auditoria 1 Auditoria 2
Resultados de Auditoria da Medida da Circunferência Abdominal
Perc
entu
al
SatisfatóriaInsatisfatóriaRejeitada
Adaptado de Dudley & Chapman, in Ultrasound Obstet Gynecol 2002
EFEITO DA AUDITORIA NA QUALIDADE DE IMAGEM
Discussão
0
10
20
30
Revisão 1 Revisão 2
23.924.1
Escore Atribuído pelo Mesmo Examinador em 2 Avaliações Distintas
Adaptado de Salomon et al, in Prenatal Diagnosis 2008
p > 0,05
REPRODUTIBILIDADE INTRA-OBSERVADOR
Discussão
Adaptado de Carneiro et al, in IEEE Transactions on Medical Imaging 2008
Treino AutomatizaçãoCO(%) r
DBP 3.07 0.985
CC 1.71 0.996
CA 2.91 0.991
CF 3.6 0.982
UM 3.52 0.982
CCN 2.40 0.983
Correlação
Detection and Measurement of Fetal Anatomies from Ultrasound Images using a Constrained Probabilistic Boosting Tree
Discussão
AutomáticoManual
Automático Manual
Adaptado de Benjamín-Gutiérrez et al, in IEEE EMBS 2010
Automatic segmentation of the cerebellum of fetuses on 3D ultrasound images, using a
3D Point Distribution Model
RECONHECIMENTO DE ÓRGÃOS E ESTRUTURAS
DiscussãoDefinir PlanosDefinir Características dos PlanosEstudos sobre ReprodutibilidadeEstudos sobre AuditoriasSistemas de Auditoria Automatizada
ConclusõesMedidas de ossos muito valorizadas em detrimento a análise anatômica de estruturas importantes
Aceitabilidade a questionários online é semelhante a de outros estudos