Aula Gasometria 2010.2

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  • UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA: FISIOTERAPIA RESPIRATRIA

    GASOMETRIA

    Profa. Gardnia Holanda

    Agosto - 2010

  • UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA: FISIOTERAPIA RESPIRATRIA

    GASOMETRIA

    Profa. Gardnia Holanda

    Agosto - 2010

  • EQUILIBRIO CIDO-BSICO E GASOMETRIAPara funcionarem a contento, as atividades metablicas necessitam de um pH mantido em condies ideais. Esse fator depende da manuteno do equilbrio cido-base do organismo, obtido pela interao dos mecanismos renais e pulmonares.

    A anlise do equilbrio cido-base depende da avaliao de parmetros, da gasometria arterial. Esses parmetros so: - pH - PCO2 - Bicarbonato - PO2 - Saturao do O2 - Base Excess

  • GASOMETRIAA Gasometria permite a avaliao e controle: Oxigenao PaO2 e SaO2 (presena de hipoxemia) Ventilao a ventilao alveolar refletida pela PaCO2Equilbrio cido-bsico atravs do pH, HCO3 e Excesso de Base (BE)Objetivos: Avaliar e controlar os parmetros da ventilao mecnica. Avaliar as medidas teraputicas. Monitorar a eficcia do tratamento.

  • EQUILIBRIO CIDO-BSICO E GASOMETRIA

    O equilbrio cido-bsico refere-se aos mecanismos fisiolgicos que mantm a concentrao de hidrognio dos lquidos corpreos numa faixa compatvel com a vida.

    As alteraes no equilbrio A-B so comuns em pacientes: sob regime de terapia intensiva dependes de respiradores mecnicos portadores de doena pulmonar, renal ou sistmica severa devido interferncia com os mecanismos reguladores naturais.

  • ConceitospH - O pH a medida da concentrao de ons hidrognio (H+) que determina acidez ou alcalinidade.

    cido - um cido definido como uma substncia capaz de doar prtons ou aumentar a concentrao hidrognio-inica quando adicionado a uma soluo.

    Base - Uma base definida como uma substncia capaz de aceitar prtons ou diminuir a concentrao hidrognio-inica quando adicionada a uma soluo.

  • ConceitospH normal no sangue em torno de 7,4 propicia ambiente qumico essencial ao funcionamento hormonal e eletroltico.

    Acidose e alcalose - so termos que indicam a concentrao de H+ .

    Acidemia e alcalemia - so termos que indicam a concentrao de H+ no sangue. Na acidemia o pH < 7,35 e na alcalemia o pH > 7,45.

  • Produo e eliminao e controle de cidosProduo o metabolismo corporal produz cidos volteis (cido carbnico) e cidos no volteis (cido ltico, pirvico, aceto-actico).

    Eliminao - pulmes 13.000 mEq/dia cidos volteis. rins - 50 a 70 mEq/dia - cidos no volteis (fixos).

    Controle - CO2 - sistema respiratrio HCO-3 - rins e fatores metablicos

  • GASOMETRIA

  • Produo e eliminao e controle de cidosTampes reduzem alteraes do pH captando ou liberando H+.

    Tipos de sistema tampo: - Bicarbonato -No-bicarbonato

    Bicarbonato: constitudo pelo cido carbnico (H2CO3) e sua base conjugada o bicarbonato (HCO-3) - considerado sistema aberto porque o CO2 removido pela ventilao H2CO3 (cido) HCO-3 (base conjugada) + H+ HCO-3 + H+ H2CO3 H2O + CO2 (gs exalado)

  • Produo e eliminao e controle de cidosDa combinao do dixido de carbono (CO2) e gua (H2O) forma-se o cido carbnico (H2CO3). O bicarbonato (HCO3) produzido quando o H2CO3 se dissocia do H+ no glbulo vermelho e liberado para o plasma.

    CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3

    No-bicarbonato: constitudo por fosfatos e protenas incluindo a hemoglobina considerado sistema fechado porque todos os componentes das reaes A-B permanecem no sistema.

  • Produo e eliminao e controle de cidosEQUILBRIO A-B NORMAL E A EQUAO DE HENDERSON-HASSELBALCH

    A Equao H-H permite calcular os valores do pH, PaCO2 , e HCO-3 sendo til para checar se esses valores so compatveis ou para predizer qual o efeito que a alterao de um componentes ter sobre os outros.

    pH = pK + log _Base_ 0,03 x cidopH = 6,1 + log __24__1,2pH = 6,1 + log 20

    pH = 6,1 + 1,3

    pH = 7,4

  • Produo e eliminao e controle de cidosEQUAO DE HENDERSON-HASSELBALCH

    Permite calcular o pH, HCO-3 ou PaCO2 se forem conhecidas duas destas trs variveis: Ph= 6,1 + log ([HCO-3] / [PCO2 x 0,03) HCO-3 = antilog (pH 6,1) x (PCO2 x 0,03) PaCO2= [HCO-3] antilog [pH 6,1] x 0,03

    pH = 6,1 RIM responsvel pela concentrao do HCO 3 PULMO responsvel pela concentrao do CO2

  • ACIDOSE E ALCALOSE

    Acidose - pH Alcalose - pH - H+ - H+

    6,85 7,35 7,45 7,95 Acidose Normal Alcalose

  • ACIDOSE E ALCALOSE RESPIRATRIAalterao de H+ no fluido extracelular - HCO3

    alterao na ventilao alveolar - PCO2Os distrbios do EAB podem ser:

    simples ou mistos iniciais (agudos) ou compensados (cronicos).

    METABLICA

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO1. ACIDOSE RESPIRATRIA pH H2CO3 (cido carbnico) PCO2 (hipoventilao)

    Patognese: hipoventilao e diminuio da eliminao de CO2 que leva a insuficincia respiratria aguda (IRA) ou crnica (IRC).

    Etiologia: Doenas pulmonares (DPOC, Edema pulmonar, broncopneumonia) Doenas das vias respiratrias (laringite, bronqueolite, asma) Comprometimento muscular respiratrio, hipoxemia crnica Ventilao mecnica (parmetros do Vt , VE, f, FIO2 inadequada) Depresso do SNC (doenas e frmacos morfina, lcool e outros) Doenas neuromusculares (leso medular, miopatias e outras)

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO1. ACIDOSE RESPIRATRIA Compensao: neutralizao dos cidos pelas bases sanguneas Renal: Eliminao de cidos fixos - processo lento Reteno de bicarbonato CO2 + H20 H2CO3 H+ + HCO3 Manifestaes clnicas: cefalia, taquicardia, perturbaes visuais, coma (narcose pelo CO2).

    Tratamento: afastar a causa e promover ventilao adequada.

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO2. ACIDOSE METABLICA pH H+ (cido) HCO3 (bicarbonato)

    Patognese: da produo de cidos no volteis, excreo renal de cidos, ou perda excessiva de HCO3.

    Etiologia: Perda de bicarbonato (diarria, alterao renal) Incapacidade de eliminao H+ (insuficincia renal) Ceto-acidose diabtica, jejum prolongado Intoxicao por salicilato, choque Acidose ltica (choque, hipoxemia congnita).

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO2. ACIDOSE METABLICA Compensao: neutralizao dos cidos pelas bases sanguneas - respiratria: da eliminao de CO2 H2CO3 CO2 + H20 - renal: da reteno de HCO3 Manifestaes clnicas: arritmias, confuso mental, depresso respiratria (quando intensa) coma

    Tratamento: administrao de bicarbonato

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO3. ALCALOSE RESPIRATRIA pH H2CO3 (cido carbnico) PCO2 (hiperventilao)

    Patognese: Hiperventilao com eliminao excessiva de CO2

    Etiologia: Hiperventilao mecnica/ Hiperventilao psicognica Alteraes do SNC (febre, ansiedade, meningite, encefalite) Doena respiratria (embolia pulmonar/ fibrose) Frmacos (salicilatos (AAS) estmulo do centro respiratrio)

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO3. ALCALOSE RESPIRATRIA

    Compensao: neutralizao das bases pelos cidos sanguneos - renal: eliminao de HCO3 (diurese bicarbonatada) - reteno de H+ (relativamente lenta)

    Manifestaes clnicas: parestesia (inicial); hiper-excitabilidade, tremores e tetania (PaCO2 25 mmHg).

    Tratamento: promover ventilao adequada ( Volume corrente,Volume minuto, frequencia respiratria)

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO4. ALCALOSE METABLICA pH H+ (cido) HCO3 (bicarbonato)

    Patognese: da reteno de HCO3 perda de cidos pelo organismo (H+) Etiologia: - Perda de H+ - hiperemese (excesso de vomitos), hipopotassemia, diurticos, corticosterides, Sndrome de Cushing - hipercortisolemia) - Administrao de lcalis (bicarbonato).

  • DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO4. ALCALOSE METABLICA Compensao: - respiratria: hipoventilao - reteno de CO2 (depresso do centro respiratrio) - renal: absoro de bicarbonato

    Manifestaes clnicas: nuseas, respirao superficial, confuso mental, coma

    Tratamento: administrao de cidos (cloro e cloreto de potssio)

  • ARTERIAL

    pH : 7.35 a 7,45

    PaCO2 : 35 a 45 mmHg PaO2 : 80 a 100 mmHg SaO2: 95 a 100% HCO3: 22 a 26 mEq/L BE: +2 a -2 mEq/L

    VENOSA

    pH : 7.30 a 7,40 PCO2 : 40 a 50 mmHg PO2 : 35 a 40 mmHg SaO2: 70 a 75% HCO3: 22 a 26 mEq/L BE: +2 a -2 mEq/LVALORES DE REFERENCIA DA GASOMETRIA

  • DIAGNSTICO DA GASOMETRIA ARTERIALO diagnstico do disturbio cido-bsico pela gasometria necessita de 3 parmetros: pH PaCO2 HCO3

    Outros elementos auxiliam no diagnstico mas no so essenciais: BE, SaO2 e PO2.

    BE= Base Excess- a diferena entre o total de base presente no fluido extracelular do paciente e a quantidade de base normal (48 mEq/L)Se o BE positivo (acima de + 2) existe aumento do total de bases (reteno)Se o BE negativo (abaixo de 2) houve reduo do total de bases (excreo)

  • INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIALDIAGNSTICO DA GASOMETRIA Etapas: 1. Classificar o pH (acidemia, alcalemia ou normal) 2. Verificar a PaCO2 (componente respiratrio) . Ele explica o pH? 3. Verificar o HCO3 (componente metablico). Ele explica o pH? 4. Checar a compensao. O componente no causal respondeu adequadamente? parcial ou completa?

  • Distrbio A-B pH PaCO2 HCO3

    ? 7,52 20 mmHg 16 mEq/L

    ? 7,30 27 mmHg 13 mEq/L

    ? 7,33 60 mmHg 31 mEq/L

    ? 7,47 44 mmHg 31 mEq/L

    EXEMPLOS DE DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

  • Distrbio A-B pH PaCO2 HCO3

    Alcalose Respiratria 7,52 20 mmHg 16 mEq/L

    Acidose Metablica 7,30 27 mmHg 13 mEq/L Acidose Respiratria 7,33 60 mmHg 31 mEq/L

    Alcalose Metablica 7,47 44 mmHg 31 mEq/L

    EXEMPLOS DE DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

  • Distrbio cido-Bsico Leve - o pH pode estar na faixa de normalidade.

    - Avaliar os limites do pH - limite inferior = acidose- limite superior = alcalose - Determinar se a alterao respiratria ou metablica

    Distrbio A-B pH PaCO2 HCO3 Acidose Metablica 7,36 36 mmHg 20 mEq/LINTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

  • Distrbio Acido-Bsicos Mistos So frequentes e exigem avaliao da resposta compensatria do organismo.

    A resposta compensatria sempre no mesmo sentido do distrbio primrio: HCO3 (acidose metablica) seguida de PCO2 PCO2 (acidose respiratria) seguida de HCO3 HCO3 (alcalose metablica) seguida de PCO2 PCO2 (alcalose respiratria) seguida de HCO3

    . INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

  • Diagnsticos dos Distrbios Mistos:

    pH PaCO2 HCO3 7,05 55 mmHg 15 mEq/L

    pH = acidose ( baixo)Respiratria = PaCO2 altaMetablica = HCO3 baixa

    Diagnstico acidose mista sem resposta compensatria (risco de vida)

    INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

  • Distrbio Acido-Bsicos Mistos

    pH PaCO2 HCO3 7,80 20 mmHg 30 mEq/L

    pH = alcalose ( alto)Respiratria = PaCO2 baixaMetablica = HCO3 alta

    Diagnstico alcalose mista sem resposta compensatriaObs: pH normal com grandes alteraes do HCO3 e da PaCO2 indicativo de distrbio misto (alcalose + acidose)

    INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

  • Distrbio Acido-Bsicos Mistos

    pH PaCO2 HCO3 7,42 19 mmHg 12 mEq/LPh = faixa de normalidadeRespiratria = PaCO2 baixaMetablica = HCO3 baixaOs dois distbios esto se compensando mutuamente

    Diagnstico alcalose respiratria associada a acidose metablica compensada

    INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

  • Distrbio Acido-Bsicos Mistos

    pH PaCO2 HCO3 7,42 60 mmHg38 mEq/L

    Ph = faixa de normalidadePaCO2 alta = acidose respiratriaHCO3 alta = alcalose metablica

    Diagnstico acidose respiratria associada a alcalose metablica (compensao mutua)

    EXEMPLOS DE DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

  • Resposta Compensatria Esperada

    ACIDOSE METABLICA:PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8

    ALCALOSE METABLICA:PCO2 esperada = HCO3 + 15

    ACIDOSE RESPIRATRIA CRNICA:HCO3 aumenta 3,5mEq/L para cada l0mmHg de aumento da PCO2

    ALCALOSE RESPIRATRIA CRNICA:HCO3 cai 4mEq/L para cada I0 mmHg de reduo da PCO2

    DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

  • OBJETIVOS: Estudar casos clnicos representativos dos distrbios do equilbrio cido-basico.

    Analisar os resultados da gasometria arterial.

    Determinar o diagnstico do distrbio e a conduo do tratamento.ESTUDO DE CASOS

  • Paciente de 23 anos est na UTI com quadro de choque sptico conseqente a peritonite e insuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) em fase avanada. Esta fazendo uso de suporte respiratrio com ventilador mecnico. A gasometria arterial mostra:

    pH = 7,21PaCO2 = 54 mmHgHCO3 = 19 mEq/lBE = - 6,5

    CASO 1

  • O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratrio. O HCO3 menor que 22 mEq/L sugere componente metablico. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica). Nos casos de choque, no h quantidade de O2 necessria ao metabolismo celular, transformando-o em anaerbico, o que causa acmulo de cido lctico (componente metablico). Na SARA costuma-se observar a reteno de CO2, nas fases avanadas, quando a complacncia pulmonar est muito diminuda (componente respiratrio). A conduta quanto parte metablica melhorar ao mximo a perfuso. Quanto parte respiratria, para normalizar a PaCO2 ser preciso aumentar a ventilao alveolar (Vt/f).RESPOSTA CASO 1

  • Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatrio queixando-se de dispnia, cansao e tosse acompanhada por secreo clara. O exame clnico revela aumento do dimetro ntero-posterior do trax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. A gasometria arterial mostrou:

    pH = 7,40PaCO2 = 58 mmHgHCO3 = 34 mEq/lBE = + 7,2

    CASO 2

  • O pH normal. A PaCO2 est elevada indicando acidose respiratria. O HCO3 tambm est elevado indicando alcalose metablica. Em funo da histria e do exame fsico, o diagnstico acidose respiratria com compensao metablica completa. Neste caso o distrbio inicial foi a reteno de CO2 pela doena pulmonar Devido sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsoro de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alterao secundria compensar totalmente a primria. A conduta, neste caso, dirigida causa e no ao distrbio cido-bsico.RESPOSTA CASO 2

  • Paciente do sexo feminino de 17 anos chega Emergncia sem falar, apresentando batimento palpebral e freqncia respiratria de 50 incurses por minuto e a seguinte gasometria arterial:

    pH = 7,63PaCO2 = 18 mmHgHCO3 = 26 mEq/lBE = - 5,9

    CASO 3

  • O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratrio. O HCO3 normal, no indicando alterao metablica. O distrbio alcalose respiratria inicial. O mecanismo hiperventilao de origem central aumentou muito a eliminao de CO2, reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distrbios de origem psicolgica, so causas freqentes de alcalose respiratria aguda. Se o distrbio durar por mais tempo, pode-se observar compensao metablica atravs de eliminao renal de bicarbonato. A conduta nestes casos deve ser a sedao da paciente e observao da sua evoluo.RESPOSTA CASO 3

  • Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de cimbras e prostrao. Ao exame clnico minucioso observa-se drenagem elevada pela sonda nasogstrica (2.000mL/24 h) e a seguinte gasometria arterial:

    pH = 7,62PaCO2 = 40 mmHgHCO3 = 36 mEq/lBE = +8,0

    CASO 4

  • O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratrio. O HCO3 aumentado sugere componente metablico como o responsvel. O distrbio alcalose metablica pura. Com a drenagem pela sonda gstrica ocorre grande perda de cido, potssio e cloreto, componentes do suco gstrico. Ocorre alcalose metablica por perda de cido fixo, elevao do bicarbonato secundria perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda de potssio causando dor muscular. A conduta aumentar a reposio de potssio e cloreto. RESPOSTA CASO 4

  • REFERENCIAS1. Blanloeil Y, Roze B, Rigal JC, Baron JF. Hyperchloremic acidosis duing plasma volume replacement. Ann Fr Anesth Reanim 2002 Mar;21(3):211-20. 2. Epstein SK, Singh N. Respiratory acidosis. Respir Care 2001 Apr;46(4):366-83. 3. Gluck SL. Acid-base. Lancet 1998 Aug 8;352(9126):474-9. 4. Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. Respir Care 2001 Apr;46(4):354-65. 5. Kraut JA, Madias NE. Approach to patients with acid-base disorders Respir Care 2001 Apr;46(4):392-403. 6. Laski ME, Kurtzman NA. Acid-base disorders in medicine. Dis Mon 1996 Feb;42(2):51-125. 7. Rutecki GW, Whittier FC. An approach to clinical acid-base problem solving. Compr Ther 1998 Nov-Dec;24(11-12):553-9. 8. Williamson JC. Acid-base disorders: classification and management strategies. Am Fam Physician 1995 Aug;52(2):584-90.