Mecanismos da DORProf. Dr. Jos Geraldo SPECIALI

Nocicepo

Leso tissular

Estimulao de nociceptoresLiberao de mediadores qumicosLiberao de mediadores inflamatrios

Estimulao dos nociceptores e sensibilizaoNocicepo

NocicepoReceptores trmicos e mecnicos de baixo limiar

NociceptoresCom limiar elevado de descarga (estmulos mecnicos e trmicos intensos) Polimodais: estimulados por bradicinina e outros mediadores inflamatrios e estmulos mecnicos e trmicos (fibras A delta e C)

Mediadores qumicosSerotoninaAdenosina

Mediadores inflamatriosBradicinina (canais de sodio)Prostaglandina E2 (sensibilizadora)Nocicepo

NociceptoresFibras A delta

Receptores mecnicosReceptores termomecnicosFibras C

Receptores polimodais - mecnicos, trmicos e qumicos-

Vias Smato-SensitivasTrato Neo-espino-talmico

Vias SensitivasLobo FrontalNcleos Intralaminares do TlamoSistema LmbicoFormao ReticularHipotlamoSubstncia CinzentaPeriaquedutalCorno Dorsal da Medula EspinalTrato Espino-Retculo-Talmico (Pleo-Espino-Talmico)

Vias Descendentes do Controle da DorHipotlamoMesencfaloPonteBulboMedulaEspinalSubstncia CinzentaPeriaquedutal- Inibio no corno dorsal da medula espinal

Mecanismos Envolvidos na Gnese dos SintomasFibras aferentes A- e C (dor) Sintomas espontneos: dor em queimao e pontadaSintomas provocados: hiperalgesia Fibras aferentes A- (tato) Sintomas espontneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (no dolorosa)Sintomas provocados: alodnia

Dimenses da DorNeo-espino-talmicoSensitiva - DiscriminativaCrtex enceflico Afetiva - MotivacionalPaleo-espino-talmico +Espino-reticulo-talmicoCognitiva - Avaliativa

Inflamao neurognica (estimulao antidrmica)

Liberao perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina AVasodilataoExtravasamento de plasma

CGRP = vasodilatao prolongada, liberao controlada por receptores pr sinpticos da serotonina

Nocicepo

Sensibilizao perifricaDiminuio do limiar das respostasAumento de respostas aos estmulos supralimiaresDescargas na ausncia de estmulos

ConseqnciasHiperalgesia primria (diminuio do limiar + aumento da dor percebida no local)

Nocicepo

Mecanismos - Dor Neuroptica Mecanismos PerifricosSensibilizao de neurnios perifricos e dos gnglios sensitivosBrotamento axonal colateral ( sprouting)Aumento da atividade de axnios lesados e de seus brotamentosAtividade neurovegetativa exagerada

Mecanismos CentraisSensibilizao centralReorganizao da conectividade sinpticaDesinibio neuronalBrotamento neuronal

Lesodo NervoMecanismos da Dor NeuropticaAlteraesPerifricasAlteraesCentraisDorNeuroptica

O aumento da atividade nociceptiva leva sensibilizao de neurnios do corno posterior da medula espinalHiperalgesia Mecnica Evocada Pelo TatoIntensificao da Atividade Sinptica EstmuloNo NocivoSensao DolorosaMecanismos Centrais Sensibilizao Central

Leso do NervoDisparo espontneo ao longo do axnioAusncia do EstmuloSensao DolorosaNa+Mecanismos Perifricos Fenmeno do Neuroma

Mecanismos PerifricosSensibilizao perifricainnocuousstimulusinnocuousinnocuousstimulusstimuluspainsensationpainpainsensationsensationnociceptornociceptornociceptornociceptornociceptornociceptorEstmuloNo NocivoHiperalgesia Mecnica e TrmicaSensao DolorosaA dor espontnea nos aferentes primrios pode produzir sensibilizao perifrica nos axnios lesados e nos adjacentes ntegrosA desnervao parcial leva a aumento relativo dos nveis de NGF nas clulas intactas

Leso do Nervo Disparo espontneo de neurnios do corno posteriorAusncia do EstmuloSensao DolorosaMecanismos Centrais Sensibilizao Central

Brotamento (Sprouting) de Fibras Tipo A-Terminao normal dos aferentes primrios no corno posterior Gnglioda raiz dorsalFibras A-Fibras CsuperficialprofundoMecanismos Centrais Reorganizao da conectividade sinpticaCorno posterior

Leso nervosa atrofia de terminaes das fibras C terminais de fibras A- brotam em direo a pores superficiais da raiz dorsalBrotamento (Sprouting) de Fibras Tipo A-Mecanismos Centrais Reorganizao da conectividade sinpticaCorno posterior

A excitabilidade dos neurnios do corno posterior determinada pela somatria de estmulos excitatrios e inibitrios (locais e descendentes)Neurnio do Corno PosteriorVias InibitriasDescendentesNeurnio Inibitrio LocalSinapse ExcitatriaSinapse InibitriaRESPOSTANORMALEstmuloNocivo ouIncuoMecanismos CentraisDesibinioEncfalo

A leso nervosa diminui a entrada inibitria: Estmulos aferentes induzem resposta mais intensa Neurnios do Corno Posterior podem disparar espontaneamenteSinapse ExcitatriaSinapse InibitriaRESPOSTADOLOROSAEXACERBADAEstmuloNocivo ouIncuoNeurnio do Corno PosteriorVias InibitriasDescendentesNeurnio Inibitrio LocalMecanismos Centrais DesibinioEncfalo

Avaliao da DorAnamnese e Exame FsicoDoenas e leses existentesAparelho locomotorExame neurolgico

Aspectos psicolgicos e cognitivos

nus pessoal e social

Qualidade de vida

Avaliao da DorCaractersticas da dor

DuraoLocalizaoIntensidadeQualidadePeriodicidade e durao dos episdios dolorososEvoluoFatores de piora e melhoraSintomas associados

Caractersticas da Dor NeuropticaPerda sensitivaDor evocada pelo tatoDor evocada por pressoDor evocada por picadaHiperalgesiaParoxismos dolorososPontos de gatilhoSensaes posteriores aos estmulosSintomas do wind up

DOR5o. Sinal Vital( pulso, presso, temperatura, respirao)

Avaliao da Dor

Avaliao da Dor Inventrio para Dor de Wisconsin Quanto a dor interfere:humoratividade geral sono 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 no interfereinterfere totalmentetrabalho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 no interfereinterfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 no interfereinterfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 no interfereinterfere totalmente

ESCALA DE INTENSIDADE NUMRICA DE DOR: ________________________________________0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10DESCRITORES DE DOR AGUDA (SantAna, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):1-Terrvel 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinria; estranha. 3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; pssima. 2-Insuportvel 1. No suportvel; intolervel. 2. Incmoda; molesta. 3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razo.4-Profunda 1. Que tem extenso, considerada desde a entrada at o extremo oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda. 4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante.5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra. 3. Cruel; terrvel; atroz.7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destri; mata; extermina.8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinria.9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razo; o entendimento; alucinatrio. Estonteante.10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.

DESCRITORES DE DOR CRNICA (SantAna, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): Deprimente Persistente 3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial6. Dolorosa7. Insuportvel 8. Assustadora9. Cruel 10. Desconfortvel

Quadro Clnico - PolineuropatiasDiminuio da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas extremidades (em bota, luva) - pode ser discretaPode haver comprometimento dos reflexos (aquileu, principalmente) Pode ocorrer dficit de fora Alteraes trficasA Dor Neuroptica pode ocorrer isoladamente, na ausncia dos outros achados

PolineuropatiasEtiologias Mais ComunsDiabticaCarencial-alcolicaInfecciosas (HIV)Txica-medicamentosas (anti-retrovirais)Metablicas (uremia, hipotireoidismo) ParaneoplsicasOutras

Neuropatias DiabticasA polineuropatia distal simtrica a forma mais comum de neuropatia diabticaOutros tipos: amiotrofia diabtica, radiculopatia torcica, paralisia de nervos cranianosCerca de 60% dos diabticos desenvolve algum tipo de neuropatia diabtica

Neuropatia Relacionada ao HIVQuadro com sintomatologia predominantemente lgica Pode haver dficit sensitivo Dficit motor raroDor debilitanteEtiologia: vrus e antiretrovirais (principalmente os anlogos de nucleosdeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

MononeuropatiasRadiculopatiasDor/ perda sensitiva na distribuio do territrio de inervao de um nervo ou raiz nervosaCausas mais comunsDiabetes (nervos oculomotores, cutneo lateral da coxa)Compressivas (sndrome do tnel do carpo)Ps-infecciosas (nevralgia ps-herptica)Dor por compresso radicular (hrnia de disco)

Nevralgia Ps-HerpticaDor neuroptica no(s) dermatmeros(s) previamente afetados pelo Herpes zosterDor ardente constante, dor paroxstica espontnea ou provocada por estmulos sensitivos mnimosDermatmeros acometidosTorcicos (50%)Trigeminais (principalmente ramo oftlmico - 25%)Lombo-sacros e cervicais

Dor Complexa RegionalA leso nervosa induz fenmenos perifricos e centraisDor neuroptica - alodnia e/ou hiperalgesiaAlteraes trficas de pele, anexos e aparelho locomotorAlteraes sudomotorasAlteraes vasomotorasEdemaAlteraes circulatriasExcluir outras causasDor mantida por mecanismos simpticos

Antidepressivos tricclicosNeurolpticosAnticonvulsivantesAntiarrtmicosBloqueio anestsico local e bloqueio simpticoAnestsicos tpicosMtodos no farmacolgicosTratamento da Dor Neuroptica

Neuropatia diabticaGabapentinaAmitriptilinaCarbamazepinaMexiletinaDesipramina

Nevralgia ps-herpticaGabapentinaAmitriptilinaMexiletinaCapsaicinaOpiides em altas dosesNevralgia do trigmeoCarbamazepinaGabapentinaFenitonaClonazepamLamotriginaTratamento Farmacolgico da Dor Neuroptica

Resumo - MecanismosA leso nervosa resulta em alteraes anatmicas e funcionais (neuroplasticidade) que ocorrem tanto no sistema nervoso perifrico quanto no sistema nervoso central, acarretando em atividade espontnea e/ou excessiva de fibras nociceptivas, originando os sintomas da dor neuroptica.

***********************