Eurico A. Santiago JuniorR1 de Cirurgia Geral HGC

PANCREATITE AGUDA uma doena decorrente da inflamao aguda do pncreas, podendo envolver tecidos peripancreticos e rgos distncia.

HistopatolgicoEdematosanecrotizanteGravidade (ATLANTA 1992)LeveGrave (+ de 3 critrios de Ranson ou + de 8 de APACHE II)

Ativao do tripsinognioTripsinaLeso acinarLiberao de mediadores qumicosMigrao clulas inflamatrias

Inflamao localEdemaExtravasamentoHemorragianecroseResposta inflamatria sistmicaFalncia de mltiplos rgosTranslocao bacterianainfeco

Litase biliar e alcoolismo 65% a 90%Alcolica: geralmente agudizao da PC

Litase biliar e alcoolismo 65% a 90%Ps-operatriaVrus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B, citomegalovrus e outros)Medicamentos (estrgenos, furosemida, tetraciclinas e tiazdicos e outros)Hiperlipidemias

CPREColangiopancreatografia endoscpica retrgrada 1 a 10% das colangiografias50% aumento da amilasemia

Tumores de pncreas ou papilaFibrose cstica do pncreasHipercalcemia (tu de paratireide e mieloma mltiplo)GravidezOutras e idiopticas

DOR o sintoma cardinal, raramente ausente.apresentao polimrfica.intensa, continua, sbita.Referida no epigstrio, irradiao para hipocndrio esquerdo e ou ombro.assume a posio de prece maometanaNUSEAS e VMITOS - freqentesparada de eliminao de gases e fezes: 60%dispnia

Palpao:geralmente flcido, sem defesa, muitas vezes no existindo correlao com o estado geral grave.pode ocorrer defesa e rigidez da paredefreqentemente existe massa dolorosa, imprecisa no epigstrio Inspeo:distenso abdominalAusculta: rudos intestinais - diminudos ou ausentes

ciantico

FORMAS GRAVESsinais de choque:taquicardia, pulso fino, hipotenso ou choquesinais tardios:manchas esverdeadas ou prpuras na:Regio lombar (Sinal de Grey-Turner)Periumbelical (Sinal de Cullen).fcies de sofrimento, sudorticoictrico

colees fluidas agudaspseudocistosnecrose infectada - septicemiaabscesso pancreticoabscesso de pseudocistoascite pancretica sangramentos/perfuraes

colees fluidas agudaspseudocistos

RESPIRATRIAS (RANSON 69%) HIPOXEMIA 20% ventilao assistida Derrames pleurais, atelectasias laminaresreduo da complacncia,aumento da resistncia pulmonar. Diminuio da capacidade de difuso pulmonar. CIRCULATRIASChoqueRENAIS (40% das PAN) alteraes importantesHEPTICASHiperbilirrubinemia necrose hepticaCIVDINSUFICINCIA DE MLTIPLOS RGOS

lipase srica:mantm-se elevada por mais tempomais especfica no existem isolipases menos sensveltambm est elevada cncer do pncreas, obstruo intestinalperfurao intestinal, uso de opiceos, aps CPREamilase e lipase urinriasdiminuio do clcio sricohiperglicemiabilirrubinaslevemente aumentadas em 50%aumentos importantes: coledocolitase

ECG alteraes isqumicas: inverso da onda t e infradesnivelamento de st (fugazes)Creatinina, Na, K e MgExames necessrios para estabelecer critrios de Ranson e APACHE IIHemogramaGlicemiaLDH, AST (TGO)UriaGasometria arterial

RX de trax:derrames pleurais (+ a esq.)atelectasias laminaresimobilizao e elevao da cpula diafragmtica esq.RX simples de abdome ala sentineladilatao do clon transverso concrees radiopacas no territorio da vesicula biliarCalcificaes na projeo do pncreasULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

A tomografia computadorizada com injeo de contraste em bolus (CT-dinmico) tem se mostrado o melhor exame na avaliao da severidade da pancreatite aguda

A tomografia deve ser solicitada:Na dvida do diagnsticoNa ausncia de melhora clnica

Pancreatite agudaPA focal na cabeaPA com coleo

Marcadores individuais:Clcio srico < 7 gravidadeProteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)

Sistemas de escores (marcadores mltiplos)Ranson Ranson Modificado ImrieOsborne Blamey Apache II

NA ADMISSO:idade (anos) > 70leuccitos/ml > 18.000Glicemia > 220LDH (ui/l) > 400AST (TGO) > 250

DURANTE AS 1 48 HS:Queda no hematcrito >10aumento da uria > 4clcio srico < 8dficit de base > 5seqestro de fluidos (l) > 4

1%4%40%100%MORTALIDADEN de RANSONcasos leves recuperao em 5 a 7 dias.taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

Leve/Grave 3

Sheet:

O TRATAMENTO DA PA EM PRINCPIO CONSERVADOR

TRATAMENTO:CLNICO (CONSERVADOR)CIRRGICOENDOSCPICO

TRATAMENTO CLNICO

LEVEDOR: analgsicos narcticos (meperidina)evitar morfina secreo pancretica espasmo do esfncter de OddiGRAVE

GRAVECTIDorChoquePrevenir hemorragia digestivaJejum/sonda nasogstricaCorreo dos distrbios metablicosAntibioticoterapia

TRATAMENTO: CIRRGICO e ENDOSCPICO

ABORDAGEM DA CAUSA

ABORDAGEM DOS EFEITOS

MICROCOLELITASE COLEDOCOLITASE

TEM INDICAO CIRRGICADEVE SER PRECOCE1 ESCOLHA VIA ENDOSCPICA2 ESCOLHA VIA ABDOMINAL

COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIARETIRADA DOS CLCULOS DRENO DE KER

O TRATAMENTO CIRRGICO CONDUTA DE EXCESSO

NECROSE INFECTADAABSCESSO PANCRETICOPSEUDOCISTO INFECTADOHEMORRAGIASPERITONITE

NECROSE NO INFECTADAPSEUDOCISTO DE PNCREASASCITE PANCRETICA

NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTOTOMOGRAFIAINFECO PUNO ASPIRATIVA (GRAM)ESTADO TOXMICO GRAVE

HEMORRAGIASCHOQUE, QUEDA DO HEMATCRITO, PUNO ABDOMINAL, HEMATMESE, MELENA, ENTERORRAGIAPERITONITEEXAME ABDOMINAL, PUNO, RAIO X

MAIS TARDIOMAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCONECROSE, PSEUDOCISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS.MAIS PRECOCEMENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAOTOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAO DE VSCERAS

NECROSE NO DEFINIDADRENAGENS AMPLASLAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

NECROSE DEFINIDANECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIASDRENAGENS AMPLAS

TOWNSEND, Courtney M. et al. SABISTON, Tratado de Cirurgia: A Base Biolgica da Prtica Cirrgica Moderna. 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

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