AULA-PASSEIO-VIAGEM A SERRA DA CAPIVARA

De 07 a 09/03/2013

FICHA DE INSCRIO

QUESTIONRIO MDICO

AUTORIZAO

NOME: _____________________________________CONTATO: ______________________

END. RES. ___________________________________________________________________

BAIRRO: _____________________CIDADE: ____________ESTADO: __________________

TEL. RESIDENCIAL: _____________OUTRO TELEFONE PARA CONTATO: ___________

DATA DE NASCIMENTO: ______/ _______/ ______

FILIAO: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

CPF: ______________________ C.I.: ________________

( ) Pai ( ) Me ( )Pai ( ) Me

TIPO DE SANGUE: ________________FATOR RH: ___________ ALRGICO ? ________

A QUE ? ____________________________ DIABTICO ? __________________________

ENJOA EM VIAGEM?_______________SOFRE DE ASMA ? _________OTITE ? ________

DESEJA EVITAR ALGUM TIPO DE ALIMENTO OU BEBIDA ? (CITAR) _____________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

SE JULGAR NECESSRIO ALGUMA INFORMAO ADICIONAL, POR FAVOR ANOTE

ABAIXO A INFORMAO CORRETA MUITO IMPORTANTE PARA O NOSSO

TRABALHO: _________________________________________________________________ OBS: CASO TENHA CONVNIO SADE: NO DEIXE DE PORTAR SUA CARTEIRINHA.

COMO RESPONSVEL PELO(A) MENOR ACIMA, AUTORIZO A SUA PARTICIPAO

NO(A) ___________________________PARA A CIDADE DE ______________________,

NO PERODO DE _______A ________DE _______________________.

DECLARO ESTAR CIENTE DAS CONDIES GERAIS DA PROGRAMAO E DAS

NORMAS DO COLGIO PARA A REFERIDA VIAGEM.

Teresina, ____ de _______________de __________.

__________________________________________

Assinatura pai/ me/ responsvel