Aula Tromboelastografia COPA 2011
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Carlos Galhardo Jr.TSA-SBA
Instituto Nacional de Cardiologia MS-RJ
Discrasia sanguínea em cirurgia cardíaca
Evolução da tromboelastografiaAspectos técnicos do métodoEvidências científicasCasos clínicosConclusões
Sangramento Excessivo
20% das transfusões sanguíneas nos EUA estão relacionadas à cirurgia cardíaca1
O sangramento excessivo pós-cec ocorre entre 0,6 a 15% dos casos2
2 a 6% dos pacientes são submetidos à toracotomia exploradora por sangramento, com aumento na mortalidade (2-3 x), tempo de internação e custos hospitalares3
1 - Seminars in Cardiothorac and Vasc. Anesth 2005;9:53-632 - Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:9-163 - Ann Thorac Surg 1995;59:664-667
Transfusion 2004;44:1453-1462
Transfusion 2004;44:1453-1462
Transfusion 2004;44:1453-1462
Circulation 2007;116:2544-2552
Estudo de coorte, retrospectivo.
8724 pacientes Transfusão x não transfusão
Circulation 2007;116:2544-2552
Cirúrgico ?
Diluição ?
Hiperfibrinólise ? CIVD ?
Anticoagulação ?
Consumo ?
Desfibrinonegemia ?
HIT ?
Droga ?Hipotermia ?
Disfunção plaquetária ?
TTPa
TP (INR)
TCA
Fibrinogênio
Plaquetas
Limitações: Avaliação somente da hemostasia plasmática Demanda de tempo Contempla somente o início da coagulação Não avalia disfunção qualitativa plaquetária e do fibrinogênio Sofre influência da hemodiluição Testes realizados a 37º C
Plasma frescoCongelado ?
Concentrado de Plaqueta ?
Crioprecipitado ?
Protamina ?Anti-fibrinolítico ?DDAVP ?
Concentradode hemácias ?
Fibrinogênio sintético ?Complexo protrombínico ?Fator VII ativado ?Fator XIII ?
?
Plasma frescoCongelado ?
Concentrado de Plaqueta ?
Crioprecipitado ?
Protamina ?Anti-fibrinolítico ?DDAVP ?
Concentradode hemácias ?
Fibrinogênio sintético ?Complexo protrombínico ?Fator VII ativado ?Fator XIII ?
EFEITOSADVERSOS !
TRALITACOTRIM
ALERGIA
TRALITACOTRIM
ALERGIA
INFECÇÃO BACTERIANA
ALERGIA
INFECÇÃO BACTERIANA
ALERGIA
TROMBOSETROMBOSE
INFECÇÃOTRIM
ALERGIA
INFECÇÃOTRIM
ALERGIA
TROMBOSEHIPOTENSÃ
OALERGIA
TROMBOSEHIPOTENSÃ
OALERGIA
Mobilidade Fácil manuseio Rapidez do
resultado Tratamento
direcionado
Método que permite a avaliação global do processo de iniciação, formação, estabilização e lise do coágulo
Documenta as interações bioquímicas e celulares através de um registro gráfico
Alemanha – Harter em 1948 EUA – 1973 (transplante hepático) 1987 – Uso em cirurgia cardíaca 1996 - Incorporação da marca TEG pela Haemoscope Corporation 1999 lançamento do ROTEM pela Pentapharm GmbH (TEM Innovation GmbH) Tromboelastografia clássica (TEG) X tromboelastometria rotacional
(ROTEM/TEM)
TEG 5000 ROTEM Delta
- 2 canais- Pipetagem manual
- 4 canais- Pipetagem automática
ROTEMRolamento de esferas
- Não requer um nivelamento preciso- Robusto, transportável
Pêndulo
- Requer um nivelamento preciso- Sensível a vibração
TEG
TESTE Ativador ∕ Inibidor Objetivos
EXTEM Tromboplastina tecidual (fator tecidual) + Ca2+
Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via extrínseca
INTEM Ativação de contato (ácido elágico) + Ca2+
Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via intrínseca
FIBTEM Ativação do fator tecidual + inibição plaquetária (citocalasina D) + Ca2+
Avaliação da coagulação sem ação plaquetária. Avaliação qualitativa do fibrinogênio
APTEM Ativação do fator tecidual + inibição da fibrinólise (aprotinina) + Ca2+
Inibição da fibrinólise in Vitro
HEPTEM Ativação de contato + heparinase + Ca2+
Avaliação da hemostasia sem ação da heparina
Anesth Analg 1999;88:312-9
Identificação específica e precoce do distúrbio da coagulação, proporcionando uma terapia intra-operatória mais apropriada.
Menos plasma ( 4 de 53 pac. X 16 de 52 pac.) (p=0,002)
Menos plaquetas (7 de 53 pac. x 15 de 52 pac.) (p<0,05)
Menos conc. de hemácias (22 de 53 pac. X 31 de 52 pac.) (p=0,06)
Ann Thorac Surg 2007;83:27-86
Anderson L et al. (UTI)
Transfusion Med 2006;16:31-9
Deve ser usada no intra e pós-op. de cirurgia cardíaca para avaliação da discrasia sanguínea
Não é recomendada para estratificação dos pacientes com alto risco de sangramento
Apresenta potencial para redução de transfusão inapropriada
Parece ter um impacto positivo na saúde dos pacientes, reduzindo complicações e mortalidade
Redução de custos associados ao número de transfusões de sangue e hemocomponentes, e suas complicações
Apresenta impacto econômico positivo em cirurgia cardíaca
Estudo retrospectivo Período de 1 ano (6 meses antes e 6 meses
após ROTEM) 1422 pacientes (70% RVM primária) Objetivo: análise de custoConclusão: A utilização do ROTEM é custo-efetiva
Paciente: masc., 72a, HAS, DM Tipo II, dislipidêmico, com angina estável.Ao CAT: lesões obstrutivas importante em Da, Mg e Dp.
Cirurgia: Revascularização do miocárdio (Ma Da, Sf Mg e Dp), sem intercorrências. CEC = 70min e Anóxia = 60min.
ml
460 mls
Caso 1
TCA = 136s
Conduta: 1 mg/kg de sulfato de protamina
Resultado da tromboelastometria
Caso 1
15 min após protamina
Antes da heparina
Caso 1
Evolução do SangramentoEvolução do Sangramento
Intervenção
Caso 1
62a, masc, Re-op. de TVM + reparo tricúspide + ablação cirúrgica da FA. CEC de 110 min. Evoluiu com sangra-mento excessivo pós-protamina.Conduta Fibrinogênio sintético 4g
(50 mg/Kg)Caso 2
Dispositivos de assistência circulatória
Manuseio do paciente com VAD:TEM diário na 1a semana (INTEM, HEPTEM e FIBTEM)TEM 3x na 2a semanaTEM 1x por semana a partir da 3a semana
OBJETIVO: Manter o paciente com TEM normal a hipocoagulado (CT do INTEM até 2x o normal)
Caso 3
Conduta Ácido tranexâmico 20mg/Kg
Caso 4
Paciente: masc., 58a, HAS, com estenose Ao severa + lesão obstrutiva 85% em artéria descendente anterior
Cirurgia proposta: Troca válvula aórtica + Revascularização do miocárdio
Heparinizado com 5 mg ∕ Kg de heparina TCA inicial = 580 seg
Caso 5
Problema: 20 min após CEC TCA = 340 seg + heparina 5000 UI
TCA pós-heparina = 346 seg + heparina 5000UI
TCA pós-reforço = 362 seg + heparina 5000 UI
TCA após 15.000 UI = 380 seg
Resistência à Heparina ????
Condutas frente a resistência à heparinização:
1.Aumentar a dose de heparina2.02 unidades de plasma fresco congelado3.Reposição de concentrado de antitrombina III4.Avaliação da estrutura do coágulo pela tromboelastometria5.Rezar para não formar trombo no circuito
Caso 5
Alta incidência de sangramento excessivo em cirurgia cardíaca
Limitações dos métodos convencionais de avaliação da coagulação
Guidelines recomendando o uso da TE para otimizar diagnóstico e terapia transfusional
Carência de estudos bem desenhados Necessidade da avaliação do custo x
oportunidade, de forma individualizada