Aula_Teórica_2007-2008_-_Cancro_colorectal_-_28-08-2007
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Cancro Colorectal
Dr. Franklim Marques2007/2008
Oncologia
No homem segundo cancro mais frequente(2826) e terceira em causa de morte (1693) por cancro no homem em Portugal*
Na mulher segundo mais frequente (2158) e segundo em causa de morte (1307) por cancro em Portugal*
A mortalidade por cancro colorectal tem diminuído nos últimos 20 anosDiagnóstico mais precoce através de rastreios e
melhores tratamentos
* GLOBOCAN - 2002
Cerca de um terços dos doentes com cancro colorectal têm uma história familiarFamiliares de 1º grau de doentes com adenomas ou cancro colorectal invasivo diagnosticados de novo estão em risco aumentado
Doentes com cancro colorectal especialmente ≤ 50 anos e aqueles com suspeita de cancro cólon não polipose hereditária (HNPCC), polipose adenomatose familiar (FAP) ou FAP atenuada
Aconselhados com respeito à história familiar
Avaliação do risco
6ª edição da American Joint Committee on Cancer (AJCC)*T – Penetração nas camadas da parede do intestinoN – Gânglios linfáticos regionaisM – Metástases á distânciaAgrupamento por estadios
Sobrevida aos 5 anos por estadio**Estadio I – 93,2% Estadio IIA – 84,7%
Estadio IIB – 72,2% Estadio IIIA – 83,4%
Estadio IIIB – 64,1% Estadio IIIC – 44,3%
Estadio IV – 8,1%
Estadiamento
* Green F, et al. AJCC Cancer Staging Manual New York:Springer-Verlag; 2002** Surveilance, Epidemiology, and End Results (SEER). O`Connell JB. J Natl Cancer Inst. 2004;96.1420-1425
Os cancros colorectais são geralmente estadiados após cirurgia
Avaliação patológicaGrau do cancro (G)Profundidade e penetração e extensão às estruturas
adjacentes (T)Nº de gânglios regionais avaliados e Nº gânglios positivos
(N)Avaliação no mínima de 12 gânglios
Presença de metástases à distancia noutros órgãos, peritoneu, estruturas abdominais e gânglios não regionais (M)
Margens próximas, distal e circunferencial
Cerca de 90% dos cancro colorectais são adenocarcinomas (confirmmar)
Patologia
Pólipo maligno (pT1) Células malignas invadem através da muscularis mucosa na
submucosaPólipo com carcinoma in situ (pTis)
Células malignas não penetram na submucosa e assim é considerado sem capacidade de metástases ganglionares regionais
Marcar o local do pólipo na altura da polipectomia se cancro é suspeito ou dentro de 2 semanas quando a histologia é conhecida
Investigação e tratamento dos pólipos malignos
Pólipo com cancro invasivo e adenoma (tubular, tubuloviloso ou viloso)
Pólipo pedunculado ou sessil completamente ressecado e características histológicas favoráveis*
Não é necessária cirurgia adicionalPólipo pedunculado ou sessil com amostra fragmentada ou
margens não podem ser avaliadas ou patologia desfavorável**Colectomia com remoção em bloco dos gânglios linfáticos
Colonoscopia total para excluir outros pólipos síncronos e vigilância com colonoscopia
Quimioterapia adjuvante não recomendada
Investigação e tratamento dos pólipos malignos
* Características histológicas favoráveis: lesões grau 1 ou 2, sem invasão angiolinfática e margem de ressecção negativa
** Características histológicas desfavoráveis: lesões grau 3 ou 4, invasão angiolinfática e margem de ressecção negativa (<1-2 mm ou células neoplasicas dentro da diatremia da margem transeccionada)
Investigação de estadiamento completaRevisão patológicaColonoscopia totalHemograma completoBioquímica incluindo função hepática e FAAntigénio carcinoembrionário (CEA)TAC do tórax, abdómen e pélvisPET na presença de metástases à distância (opcional)
Investigação e tratamento cancro do cólon invasivo não metastizado
• Cancro do cólon ressecávelColectomia com remoção em bloco dos gânglios regionais
Extensão da colectomia baseada na localização do tumorRessecção do porção do cólon e arcada arterial contendo
os vasos linfáticos regionaisRessecção no mínimo de 12 gânglios para estabelecer
estadio IIRessecção de outros gânglios suspeitos fora do campo de
ressecção (ou biópsia)
• Cancro do cólon irrespeitável ou medicamente inoperávelTerapia paliativa
DerivaçãoRadioterapia para controlar hemorragiaStent para oclusãoCuidados de suporte
Investigação e tratamento cancro do cólon invasivo não metastizado
Doentes no estadio III (T1-4, N1-2, M0)Quimioterapia adjuvante durante 6 mesesFluorouracilo/leucovorin/oxaliplatina (FOLFOX) ou
Fluorouracilo/leucovorin (5-FU/LV) ou CapecitabinaDoentes no estadio II (T3-4, N0. M0) com características de alto
risco Tumores T4; alto grau histológico (grau 3 e 4); invasão
linfovascular peritumoral; oclusão intestinal; lesões T3 com perfuração localizada ou próxima, margens indeterminadas ou positivas; amostragem inadequada de gânglios (<12 gânglios)
Quimioterapia adjuvante durante 6 meses (mesmos protocolos)
Doentes sem características de alto risco no estadio II (T3 N0 M0)
Vigiar/ensaio clínico
Radioterapia concomitante com fluorouraciloTumores T4 penetrando uma estrutura fixa e doença
recorrente
Quimioterapia adjuvante para cancro do cólon ressecável
50% a 60% dos doentes com cancro do cólon desenvolvem metástases
Doentes no estadio IV (qualquer T, qualquer N, M1) ou recorrentes
Metástases hepáticas ou pulmonares ou peritoneais sincrones15% a 25% dos doentes apresentam metástases hepáticas
sincrones80% a 90% destas numa avaliação inicial são irressecáveis
Mais frequentemente a metastização é metacrona após tratamento
Fígado local mais frequenteMetástases hepáticas são a principal causa de morte por cancro
do cólonA sobrevida aos 5 anos dos doentes com metastases hepáticas não
resssecadas é de cerca de 0%A sobrevida aos 5 anos após ressecção de metástases hepáticas
com intenção curativa é de cerca de 50%
Tratamento do cancro do cólon metastizado
Critérios de elegibilidade para ressecção de metástases hepáticasProbabilidade de obter margens cirúrgicas negativas enquanto
mantém reserva hepática adequadaEmbolização pré-operatória de rama da veia porta para aumentar
o volume e função da porção restante do fígadoRessecção hepatica realiazada em duas etapas para doença
bilobularMétodos ablativos (ex. radiofrequencia) em combinação com a
ressecçãoA ressecção hepática parcial ou redução de massa não tem
mostrado benefícioRessecção de metástases hepáticas não deve ser realizada se
doença extrahepática não ressecável
Tratamento do cancro do cólon metastizado
Doença metastática irressecável (maioria dos doentes)Quimioterapia neoadjuvante para diminuir o tamanho das
metástases Potenciais vantagensTratamento precoce das micrometastasesDeterminação da resposta à quimioterapia (pode ser
prognóstica e ajudar no planeamento da terapêutica pós-operatória)
Evitar terapêutica local nos doentes com progressão precoce
Potenciais desvantagensLesão hepática induzida pela quimioterapiaPerda da oportunidade de resseção por progressão ou
resposta completa
Resseção logo que as metástases se tornam operáveisAvaliações frequentes durante a quimioterapia
Tratamento do cancro do cólon metastizado
Factores clinicopatologicos associados com mau prognósticoPresença de metastases extrahepáticasIntervalo livre de doença < 12 meses
Decisão de fazer quimioterapia neoadjuvanteAvaliação inicial do grau de ressecabilidade das metástases
Doença claramente ressecável Cirurgia imediata
Doença no bordeline da ressecabilidade Quimioterapia neoadjuvante
Doença inicialmente irressecável mas potencialmente ressecável após resposta à quimioterapia
Quimioterapia neoadjuvante
Tratamento do cancro do cólon metastizado
Principal beneficio da quimioterapia neoadjuvantePotencial de converter doença inicialmente irressecável em
ressecávelEste potencial é possivel em cerca de 30% dos casos
Protocolos combinando oxaliplatina ou irinotecan com fluorouracilo e levofolinato de cálcio (FOLFOX/FOLFIRI)
Riscos associados coma quimioterapia neoadjuvanteHepatotoxicidade da quimioterapia (esteatose ou esteatohepatite)Cirurgia logo que as metástases se tornam ressecáveis (3-4 meses
após início da QT)
Tratamento do cancro do cólon metastizado
Metastases pulmonaresAs mesmas recomendações das metástase hepáticas
Metástases abdominais/peritoneaisTratamento paliativo
Quimioterapia adjuvante após ressecção de metástases do cancro colorectal
Recomenadado para aumentar a probabilidade de irradicação das micrometastases residuais
Existem estudos limitados
Tratamento do cancro do cólon metastizado
InvestigaçãoColonoscopia totalHemograma completoBioquímicaAntigénio carcinoembrionario (CEA)TAC do tórax, abdomen e pélvisBiopsia por agulha, se clinicamente indicadoPET pré-operatório
Apenas se os meios de imagem anatómicos indicam presença de metástases potencialmente curáveis por cirurgia
Investigação e tratamento de metástase sincrones
Metástases hepáticas ou pulmonares ressecáveis e doente operávelColectomia e ressecção hepática (pulmão) síncrona ou
subsequente ou Quimioterapia neoadjuvante seguida por colectomia com
metastectomia síncrona ou subsequente ouColectomia seguida por quimioterapia neoadjuvante e ressecção
das metástases
Ressecção do cancro do colon primário antes da QT é necessária em doentes com sintomas moderados ou graves relacionado ao tumor primário
Doentes com ressecção completa das metástasesQuimioterapia adjuvante durante 6 meses
FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX com ou se Bevacizumab
Investigação e tratamento de metástases síncrones
Metástases hepáticas ou pulmonares irressecáveis mas potencialmente convertíveis a ressecáveis
Quimioterapia pré-operatoria para tentar torna-las ressecáveisLesões tornam-se ressecaveis
Ressecção do primário e das metástases Quimioterapia adjuvante para um total de 6 meses de QT
Metastases não se tornam ressecaveis Terapêutica de salvação para doença metastizada
Doentes em risco de oclusão ou hemorragia significativaRessecção do primário seguida de QT neoadjuvante
Investigação e tratamento de metástases síncrones
Metástases abdominais/peritoneais sincronesMetástases peritonais e iminência de oclusão intestinal
Ressecção do colón ou colostomia, ou bypass ou stentQuimioterapia para doença metastizada
Metastases sem iminência de oclusão intestinalQuimioterapia para doença metastizada
Investigação e tratamento de metástases síncrones
Metástases metacronas potencialmente ressecaveisPET para caracterização da extensão da doença
Rapidamente caracterizar a extensão da deonça metastáticaIdentificar outros possíveis locais da deonça
Avaliação da historia da quimioterapia do doente
Doentes sem quimioterapia previa e metastases ressecaveisQuimioterapia neoadjuvante seguida de ressecção e
quimioterapia pós-operatória ouRessecção inicial seguida de quimioterapia
Doentes que fizeram quimioterapia previa (adjuvante)Ressecção seguida de quimioterapia adjuvante com esquema
de quimioterapia alterantivo
Investigação e tratamento de metástases metácronas
Metástases metacronas irressecaveisRegular estado geral - ECOG 0-2
Quimioterapia para doença metastática baseada na história da quimioterapia prévia
Progressão Quimioterapia de segunda e terceira linha de acordo com
a historia da quimioterapia previa
Protocolos de quimioterapia recomendados FOLOFOX, CAPOX, FOLFIRI ou 5-FU/LV associados ou não
com Bevacizumab no primeiro esquema usado e com ou sem cetuximb ou panitumumab nos ciclos seguintes
Mau estado geral - ECOG ≥ 3Melhores cuidados de suporte
Investigação e tratamento de metástases metácronas
Vigilância após cirurgia com intenção curativaSuporte para vigilância pós-tratamento intensivo
80% das recorrências ocorrem nos primeiros 3 anos após cirurgia do tumor primário
Aumento da taxa de ressecabilidade e sobrevida em doentes tratados para recorrência local e metástases à distância
Finalidades da vigilânciaAvaliar possíveis complicações do tratamentoDetectar uma recorrência que é potencialmente ressecável
para curaIdentificar novas neoplasias metacronas num estadio pré-
invasivoDar segurança ao doente
Vigilância pós-tratamento
Vigilância após cirurgia com intenção curativaRecomendações para vigilância em doentes no estadio I e II e III
História e exame fisico cada 3-6 meses por 2 anos e depois cada 6 meses até aos 5 anos
Antigénio carcinoembrionário (CEA) inicial e cada 3-6 meses por 2 anos e depois cada 6 meses nos próximos 5 anos
Colonoscopia dentro de 1 anos após a ressecção (ou dentro de 3 a 6 meses se não realizado no pré-operatório por oclusão)
Repetida aos 3 anos se colón livre de pólipos Seguida por vigilância cada 5 anos Se a colonoscopia é anormal – repetir passado um ano
TAC toracoabdomenpélvico Anual até aos 3 anos para doentes no estadios III Anual até aos 3 anos para doentes no estadio II em alto
risco de recorrênciaPET – não recomendado por rotina
Vigilância pós-tratamento
Vigilância após cirurgia com intenção curativaRecomendações para vigilância em doentes no estadio IV após
cirurgia com intenção curativa e quimioterapia adjuvanteSimilar á dos deontes com doença mais precoce com
excepções: TAC toracoabdomenpélvico cada 3-6 meses nos primeiros
2 anos após tratamento adjuvante e depois cada 6-12 meses até aos 5 anos
CEA (apenas para doentes com CEA elvado no pré-operatório) cada 3 meses nos primeiros 2 anos e depois cada 6 meses nos 3-5 anos seguintes
Vigilância pós-tratamento
InvestigaçãoHistória e exame fiscioColonoscopiaTAC toracoabdomenpélvico
Estudos de imagem normais Repetir TAC cada 3 meses
PET pode ser consideradosNão recomendado laparotomia/laparoscopia exploradoraNão recomendada cintilograma com anticorpo anti-CEA marcado
Aumento do antigénio carcinoembrionário (CEA)
Abordagem multidisciplinar necessária