Aumento de coroa clínica: um conceito, umarealidade clínica ou uma verdade científica?

Surgical crown lengthening: a concept, a clinicalreality or a scientific truth?

Marisa Maria Dai Zot Flôree, Rosana Gerab Tramontlna"

'Meetre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP), concentração emPeriodontia; prot'. adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (UPF). "Mestre emOdontologia pela Faculdade de Odontologia da USP, concentração em Periodontia; estagiária da disciplina dePeriodontia II da Faculdade de Odontologia da USP.

ResumoAs autoras, por meio de uma revisão da

literatura, expõem suas dúvidas a respeitodas razões que justificam os procedimentosde aumento de coroa clínica. Os dados dispo-níveis até omomento mostram a necessidadede estudos bem controlados que comprovemessas razões, para que o aumento de coroaclínica deixe de ser mero conceito e passe aexpressar uma verdade científica.

Palavras-chave: espaço biológico,aumentode coroa clínica.

Recebido em 26/4/95. Aceito em 2/8/95.

IntroduçãoAumento de coroa clínica é a denomi-

nação que se dá a procedimentos específicosnos casos em que cáries ou fraturas ocorremsubgengivalmente, no nível ou abaixo da cris-ta óssea, dificultando a restauração do ele-mento dentário.

Nesses casos, a falta de superfíciedentária para a realização dosprocedimentosrestauradores é recuperada por meio de ci-rurgia, de tracionamento ou de ambos os pro-cessos.Alguns autores recomendam a criaçãode uma faixa de dois a três milímetros deestrutura dentária sadia, coronal à cristaóssea, com o objetivo de alojar a inserçãoconjuntiva e o epitélio juncional, estruturasanatômicas componentes do chamado espaçobiológico. A manutenção dessa distância énecessária para evitar-se o trauma mecânicoque a restauração pode exercer nas estrutu-

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ras biológicas. Esse trauma mecânico seria oresponsável pela posterior migração e reor-ganização mais apical dessas estruturas(MAYNARD e WILSON, 1979; MONDELLIet al., 1984; NEVINS e SKUROW, 1984;BLOCK, 1987; CARVALHO et al., 1989;CHIAPINOTTO et al., 1989; FLORES-de-JACOBI et al., 1989; TRISTÃO, 1992). Auto-res, como BLOCK (1987), CHIAPINOTTO etalo (1989) e TAL et alo (1989) concordam queo trauma mecânico ou bacteriano deve serevitado, caso se queira preservar a saúdeperiodontal.

RAMFJORD (1988) mostra-se cautelo-so a respeito dos procedimentos cirúrgicos deaumento de coroa clínica. Não encontrajusti-ficativa científica ou clínica para a perda deinserção provocada pela remoção de margemóssea numa extensão de dois a três milíme-tros, ou mais, para preservar a dimensãoocupada pelas estruturas do espaço biológico.

CARVALHO et alo (1989) admitem aperda de inserção provocada pelo procedi-mento cirúrgico do aumento de coroa clínica,mas reconhecem que essa perda é controlá-vel. Contrariamente a isso, ter-se-á uma per-da incontrolável por inflamação, quando oprocedimento restaurador for realizado pró-ximo à crista óssea, invadindo o espaço bioló-gico.

Como os procedimentos cirúrgicos deaumento de coroa clínica tornaram-se roti-neiros na prática periodontal, a impressão éde que o conceito de espaço biológicojá ultra-passou o estágio de conceito para transfor-mar-se em dogma científico. Diante das di-vergências apresentadas, intenciona-se, nes-te trabalho, esclarecer alguns pontos duvido-sos relacionados a esse conceito, tendo-secomo base a literatura disponível.

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Revisão da literaturaOentendimento biológicoinicial da área

do sulco gengival é importante e necessário,para que tambérri.sejam entendidos os princí-pios que orientam os procedimentos de au-mento de coroa clínica.

O sulco gengival histológico é um espa-çovirtual existente entre o esmalte e a gengi-va marginal, formado, de um lado, pela su-perfície do dente e, do outro, revestido peloepitélio sulcular. Na sua base, inicia oepitéliojuncional que, somado ao epitélio do sulco,representa o sulco gengival clínico, obtidopela sondagem. Situado entre a base doepitélio juncional e o topo da crista óssea,encontra-se um feixe de fibras colágenas,inseridas no cemento, a inserção conjuntiva.(Fig. 1). Essas três estruturas anatõmicas:inserção conjuntiva, epitélio juncional eepitélio sulcular ocupam uma dimensão de-nominada "espaço biológico" (NEVINS eSKUROW, 1984; TRISTÃO, 1992 ).

A

B ESPAÇOBIOLÓGICO

Figura 1 - Espaço biológico: A - epité lio sulcular; B - epitéliojuncional; C - inserção conjuntiva. (adaptado de BLOCK,1987).

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o estudo de GARGIULO et ai. (1961),utilizando espécimes de autópsia, demons-trou uma constância relativa de valores nu-méricos médios dessas estruturas. Os auto-res usaram trinta mandíbulas e 287 dentesconsiderados "normais" e, sem descrever suametodologia, apresentaram 325 medições eos valores médios seguintes:-epitélio sulcular oral: 0,69 mm;-epitéliojuncional: 0,97 mm - estrutura mui-to variável de dente para dente ou até em ummesmo dente, com valores mínimos de0,08 mm e máximos de 3,72 mm;-inserção conjuntiva: 1,07 mm - estruturamais constante, apresentando variações en-tre 0,00 a 6,72 mm;-valor médio total das três estruturas:2,73 mm.

Em 1992, TRISTÃO realizou um estu-do histométrico dessas mesmas estruturasem humanos. Utilizando dentes considera-..dos clinicamente .sadios, fez extrações embloco (dente e estruturas anatômicas),indica das por motivos protéticos. Foram 648medições em vinte e quatro dentes, as quaisapresentaram 216 resultados médios. O au-tor não pôde medir separadamente a exten-são dó epitélio sulcular e do epitéliojuncionalpor motivos técnicos nos cortes histológicos.Os resultados, em valores médios, foram osseguintes:1,58 mm - da margem gengival ao limiteapical do epitélio juncional;

, c 1,18mm -dolimite apical doepitélio juncional" ao topo da crista óssea;2,75 mm - total médio da margem gengival aotopo da crista óssea.

Asmedidas deGARGIULOetalo (1961),confirmadas, posteriormente, em humanospor TRISTÃO (1992), servem de padrão paraos aumentos de coroa clínica como forma de

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preservar, quando existe, ou de recuperar,quando perdida, a dimensão do espaço bioló-gico (MAYNARD e WILSON, 1979;MONDELLI, et al., 1984; NEVINS eSKUROW, 1984;BLOCK, 1987;CARVALHOet al., 1989; CHIAPINOTTO et al., 1989;FLORES-de-JACOBI et al., 1989; TAL et al.,1989; TRISTÃO, 1992; MEZZOMO etal.,1994).Dependendo do autor, a quantidade desuperfície dentária que deve ser reservadapara a inserção das estruturas biológicas estáentre dois e quatro milímetros.

DiscussãoSegundo TRISTÃO (1992), o conceito

do espaço biológico mostra-se clinicamenteimportante para a periodontia em três situa-ções:na localização das terminações cervicaisdos preparos; no aumento de coroa clínica enas medidas de profundidade clínica de son-dagem. Nas duas primeiras situações, ocorrea interferência de procedimentos específicos,clínicosoucirúrgicos, nos tecidos periodontais,permitindo à periodontia assumir a respon-sabilidade de melhorar as condutas clínicas,com o objetivo de preservar ou de manter asaúde desses tecidos. Nesse contexto e segun-do esse autor, a periodontia pode ser chama-da a "consciência da odontologia".

Oconhecimento das dimensões biológi-cas apresentadas pelos trabalhos deGARGIULO et alo (1961) e TRISTÃO (1992)levou muitos autores a concordarem que apreservação do espaço biológico é fundamen-tal para a saúde periodontal, dando, assim,um significado clínico a essa informação teó-rica. Aviolação desse espaço pode resultar eminflamação progressiva, ocorrendo areabsorção doosso alveolar comotentativa derestabelecer o espaço correspondente às trêsestruturas anatômicas referidas. Se a infla-

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mação estiver presente, a perda óssea podeevoluir de maneira irreversível. Clinicamen-te, isso se traduz em retração gengival ou emformação de bolsa periodontal (MAYNARDeWILSON, 1979;PARMA-BENFENATIetal. ,1985;PARMA-BENFENATIetal.,1986;TALet al., 1989).

Para evitar essa possibilidade, algunsàutores (MONDELLI et al., 1984;NEVINS eSKUROW, 1984;BLOCK 1987;CARVALHOet al., 1989; CHIAPINOTTO et al., 1989;TRISTÃO, 1992) constataram a necessidadede haver uma faixa de dois a três milímetrosde superfície dentária sadia, coronal à cristaóssea, para a inserção das estruturasanatômicas, tomando como base os valoresmédios encontrados por GARGIULO et al.,em 1961.

O conceito do "espaço biológico"foi su-portado durante trinta anos por um ún.icotrabalho (GARGIULO et al., 1961), feito apartir de amostras de cadáveres considera-dos normais, e a faixa de dois a três milíme-tros está baseada nos valores médiosregistrados para cada estrutura anatômica.

Esse estudo, no entanto, demonstrouvariações expressivas nos valores correspon-dentes à Inserção conjuntiva e ao epitélio jun-cional, significando, clinicamente, que os in-divíduos podem ter espaços biológicos variá-veis: maiores, menores ou médios. O estudotambém não considerou os casos de doença.Os doentes periodontais, quer tratados ounão, apresentam um epitélio juncional maislongo como conseqüência da doença, o queaumenta ainda mais as variações registradas,dependendo de quanto o epitélio juncionaltenha migrado apicalmente. Portanto, assu-mir que o espaço biológico fixou uma dimen-são de dois a três milímetros é menosprezar ademonstração feita por GARGIULO et alo

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(1961), da variabilidade dessas medidas, e,como conseqüência, da variabilidade da dis-tância que se quer reservada ao espaço bioló-gico (BLOCK, 1987).

As tentativas feitas por alguns autores(PARMA-BENFENATletal., 1985;PARMA-BENFENATI et al., 1986; TAL et al., 1989),para provar cientificamente o conceito doespaço biológico, foram realizadas em ani-mais, comamostragem bastante escassa, nãotendo alcançado o objetivo proposto, pelo quenão se pode, por conseqüência, considerá-Iasconclusivas. RAMFJORD (1988) e TRISTÃO(1992) não encontraram, na literatura, tra-balho commetodologia controlada que pudes-se determinar o comportamento dos tecidos,quando da invasão do espaço biológico. Pes-quisas clínicas bem documentadas e contro-ladas também não têm sido registradas naliteratura.

Também não foram encontrados estu-dos que demonstrem ser de três milímetros adimensão de superfície dentária necessáriapara a realização de procedimentos restaura-dores no sulco gengival. Por essa razão,RAMFJORD (1988) considera sensato que osprocedimentos cirúrgicos de aumento de co-roa clínica removam extensão mínima deosso, suficiente apenas para assegurar acessopara a colocação de restaurações bem acaba-das, deixando a natureza determinar o"espa-çobiológico",desde que o paciente mantenhaboa higiene bucal. O autor, ainda, consideraadmissívelo conceito de espaço biológico,mascontrapõe que sua aceitação como dogmacientífico ainda não tem lugar na práticaclínica até que não seja testado em experiên-cias clínicas prolongadas e controladas.

Por sua vez, CARVALHO et alo (1989)aceitam que o aumento de coroa clínica peloprocedimento cirúrgico promove uma perda

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de inserção controlável, o mesmo não ocor-rendo com a alternativa proposta porRAMFJORD (1988), pois a higiene dopacien-te é variável, sem controle.

Raciocinando-se de outra forma, talvezse possam encontrar razões mais lógicas eracionais para justificar os aumentos de co-roa clínica de três milímetros.

Considerando ser a placa bacteriana ofator etiológico da doença periodontal, é in-dispensável a ausência de placa nas proximi-dades dos tecidos periodontais quando sebusca saúde periodontal. Na confecção derestaurações, entre restauração e dente, sem-pre haverá uma fenda microscópica que variade vinte a oitenta micrômetros de largura,como o máximo aceitável (BOTTINO eBRUNETTI, 1990; MEZZOMO et al., 1994).Essa fenda será ocupada pelo agentecimentante, que será diluído pelos líquidosbucais, produzindo uma solução de continui-

.zlade .que.favorece a formação de nichos deretenção de placa bacteriana. Comoo diâme-tro de uma bactéria é de meio micrômetro,dentro desse espaço caberão nada menos quequarenta bactérias, alojadas lado a lado, for-mando um acúmulo bacteriano capaz de de-sencadear um processo carioso ou periodontal(Fig.2).

Muitos autores demonstraram, tam-bém, que o desajuste das margens restaura-doras interfere na saúde periodontal, ou porpermitir retenção de placa, ou por mudar suacomposição (SILNESS, 1970; LANG et al.,1983; PARMA-BENFENATI et al., 1985;PARMA-BENFENATletal., 1986;FLORES-de-JACOBI et al., 1989; TAL et al., 1989;BRUNSVOLD e LANE, 1990;PACK et al.,1990). SILNESS, em 1970, demonstrou queisso é particularmente verdadeiro no caso derestaurações subgengivais. CARNEVALE et

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Figura 2 - Desenho esquemático do desajuste marginalpresente entre a restauração protética CA) e o términocervical do preparo (B).

alo (1990a e 1990b) e MARTIGNONI eSCHONENBERGER (1990) concordam quea precisão das restaurações e a habilidade dopaciente em realizar a higiene bucal é que vãoinfluenciar a saúde ou a doença, mais do quea localização cervical da margem restaurado-ra.W AERHAUG, em 1979, demonstrou quea perda de inserção conjuntiva raramenteocorreu quando a placa estava situada a maisde 1,2mm dobordoapical doepitéliojuncional,não encontrando evidências de destruiçãoóssea, quando ela estava além de 2,7mm,coronal ao osso alveolar.

De acordo com os resultados dessestrabalhos, a saúde dos tecidos periodontaisdepende da confecçãode restaurações perfei-tamente adaptadas e acabadas, especialmen-te as subgengivais, e da manutenção do limi-

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te cervical das margens restauradoras, comseu antecipado depósito de placa tão distantequanto possível do osso alveolar. A manuten-ção de uma faixa de três milímetros de super-fície dentária para a realização de procedi-mentos restauradores possibilita a confecçãoperfeita e a distância necessária da margemóssea, eliminando-se a agressão bacterianapermanente na região do sulco gengival. Tal-vez se tenha realizado, ao longo do tempç, oprocedimento certo pelo motivo errado.

Mesmo que múltiplas razões, quais se-jam, a agressão bacteriana, o trauma mecâ-nico ou as evidências clínicas, justifiquem osprocedimentos de aumento de coroa clínica,devem-se aprofundar os estudos, para queessas razões sejam comprovadas cientifiéa-mente.

ConclusõesCom base nos dados revistos, é possível

concluir que o conceito do espaço biológico,bem como a exigência de uma dimensão detrês milímetros oumais de superfície dentáriasadia coronal à crista óssea necessitam demais estudos para a sua comprovação cientí-fica. Até que isso aconteça, o bom senso deveorientar os procedimentos de aumento decoroa clínica, principalmente os do tipo cirúr-gico, tanto para o atendimento dos objetivosrestauradores, como para se evitarem perdasdesnecessárias originadas por tais procedi-mentos.

AbstractThe authors display their doubts with

respect to the reasons thatjustifythe surgicalcrown lengthening procedures through aliterature review. The available data to date

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show the need for high controlled studies toconfirm such reasons, so surgicallengtheningofthe clinical crown could express more thanjust a concept but a scientific truth.

Key words: biologic width, surgical crownlengthening.

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Endereço para correspondênciaProfl'. Marisa Maria Dai Zot Flôres,Rua Paissandu, 916/503, 99010-100,Passo Fundo, RS

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