Autores: Henrique Yuji Watanabe Silva1 e Dr. Jefferson Pinheiro2

1- Médico residente de pediatria geral do Hospital Materno Infantil de Brasília, 2- Médico staff do Hospital Materno Infantil de Brasília.

Apresentador: Henrique Yuji Watanabe SilvaE-mail: wshenriqueyuji@gmail.com

www.paulomargotto.com.brBrasília, 25 de novembro de 2015

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO

INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Sepse: SIRS + infecção suspeita ou confirmada Sepse grave: disfunção cardiovascular, síndrome de angústia respiratória aguda ou disfunção de outros 2 ou + órgãos alvos. Choque séptico: disfunção cardiovascular refratária à reposição volêmica (≥ 40 mL/kg cristalóide em 1 hora)

No mundo: mortalidade 1,6 milhões/ano (Carcillo 2005) EUA: 42.000 casos/ ano, mortalidade 7,8-20% (Carcillo 2005) Estudo em nossa unidade (Fernandes 2010)111 pacientes com choque séptico nos anos de 1998- 2007. 3,7% das internações por anoletalidade de 35,1%

MOTIVAÇÃO DO TRABALHOMOTIVAÇÃO DO TRABALHO

Han et al 2003 (mortalidade 8% x 38%)

MÉTODOSMÉTODOS Tipo de estudo: Transversal,

quantitativo com aplicação de questionários.

Questionário: Miriam Santschi e Francis Leclerc 2013

SPSS® versão 23 e Excel® 2010.

Análises: frequência de respostas e teste exato de Fisher.

Perfil da população estudadaPerfil da população estudada

32 (65,3%) ♀. Média de idade: 31,43 (± 7,9). Idade mínima e máxima de 24 e 54 anos.

41 (83,7%): contato com protocolos, guidelines ou normas para o atendimento de sepse.

32 (65,3%): recomendações do SSC de 2012. 14 (28,6%): curso do PALS nos últimos 2 anos.

Perfil da população estudadaPerfil da população estudada

Atualização de conhecimentosAtualização de conhecimentosTabela I- Perfil de atualização de staffs e residentes do HMIB

Variáveis Grupo UTIP

(n= 10)

Grupo PS

(n=39)

p*

Teve contato com protocolos, guidelines ou normas de sepse

Sim 10 (100%) 31 (79,5%)  

0,18Não 0 8 (20,5%)

Conhece as recomendações do Surviving Sepsis Campaign (2012)

Sim 10 (100%) 22 (56,4%)  

0,009Não 0 17 (43,6%)

Realizou o PALS nos últimos 2 anos

Sim 6 (60%) 8 (20,5%)  

0,022Não 4 (4%) 21 (79,5%)

Legenda: HMIB- Hospital Materno Infantil de Brasília, UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro.* Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p<0,05).

Perfil da população estudadaPerfil da população estudada70%

100%

Manejo do choque sépticoManejo do choque séptico(PS e UTI)(PS e UTI)

Legendas: Ps= Pronto-socorro, ATB= antibiótico, IVIG= gamaglobulina, DVAs= drogas vasoativas

Tabela II- Estratégia de ventilação mecânica pulmonar protetoraVariáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=39) p*

Uso de ventilação mecânica

pulmonar protetora

Sim 10 (100%) 23 (59%)  

0,020Não 0 16 (41%)

Tabela III- Uso de insulina em caso de hiperglicemia na sepse

Variáveis Grupo UTIP (n= 9) Grupo PS (n=39) p*

Uso de insulina

ou protocolo de

insulina

Sim 6 (66,7%) 9 (23,1%)  

0,018Não 3 (33,3%) 30 (76,9%)

Legenda: UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro.* Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p < 0,05).

Tabela IV- SVcO2 <70% e mudança de condutaVariáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=38) p*

Mudança de conduta diante de SVcO2 < 70%

Sim 9 (90%) 18 (47,4%)  

0,029Não 1 (10%) 20 (52,6%%)

Reposição volêmica, DVAs e Reposição volêmica, DVAs e corticoterapiacorticoterapia

100% utilizaria cristaloide na fluidoterapia 46 (93,9%) indicariam início de DVAs em acesso periférico 43 (87,8%) introduziriam corticoide em caso de choque refratário à

fluidoterapia e DVAs

Resposta à reposição volêmicaResposta à reposição volêmica

Ecoscopia, ecocardiograma

Drogas vasoativasDrogas vasoativas

72%2-4 fases rápidas

Drogas vasoativasDrogas vasoativas

Ventura et al 2015: •63 (dopamina) x 57 (epinefrina)•Em acesso periférico ou IO

•Dopamina esteve relacionada:• Risco aumentado de mortalidade

(OR= 6,5; IC 95%, 1,12-37,8; p = 0,037)

• Aumento de infecção relacionada a cuidados hospitalares (OR= 67,74; CI 95%; 5,04-910,8; p = 0,001)

•Epinefrina precocemente em acesso periférico ou intraósseo:

• Aumento da sobrevivência da população estudada (OR 6,49)

Barreiras à implementação das Barreiras à implementação das recomendações do SSC 2012recomendações do SSC 2012

Legendas: CVC= cateter venoso central

70,8%

66,7%

33,3%

ConclusõesConclusões Domínio do conhecimento em:

Fluidoterapia Antibioticoterapia na primeira hora Indicação de drogas vasoativas Corticoterapia no choque refratário

Diferença entre grupo do PS e UTI: Insulinoterapia Ventilação mecânica pulmonar protetora SVcO2 e mudança de conduta diante do seu resultado

No HMIB: tendência de utilizar epinefrina como droga vasoativa de primeira escolha no caso clínico simulado de choque frio

PerspectivasPerspectivas Mesmo sem o investimento tecnológico para incorporação

de insumos para monitorização hemodinâmica, acreditamos que o investimento em capacitação pessoal e a criação de rotina de atendimento sejam o ponto mais importante para melhora do manejo do paciente no pronto-socorro.

Protocolo de atendimento escrito e programas teórico-práticos para reciclagem dos conhecimentos podem ser incorporados no Pronto-socorro UTI pediátricos do Hospital Materno Infantil de Brasília, para melhor atendimento dos pacientes com sepse e choque séptico na unidade.

Obrigado!Obrigado!