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Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Fe-deral de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroente-rologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasilei-ra de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apa-relho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Ci-rurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergên-cia e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cance-rologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Ci-rurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Ci-rurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi pre-ceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de San-to Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloprocto-logia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Pau-lo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Pre-to (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Fabio Colagrossi Paes BarbosaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela San-ta Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciên-cias Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Co-légio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da In-ternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociation (IHPBA). Pro-fessor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coor-denador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Assessoria didáticaFabio Colagrossi Paes Barbosa

Atualização 2017Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

José Américo Bacchi Hora

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado .............................................. 15

1. Anatomia ......................................................................162. Fisiologia .....................................................................20Resumo ............................................................................ 26

Capítulo 2 - Constipação intestinal ...............27

1. Introdução .................................................................. 282. Defi nição ..................................................................... 283. Etiologia e fi siopatologia ....................................... 284. Diagnóstico ................................................................ 305. Tratamento .................................................................32Resumo ............................................................................ 34

Capítulo 3 - Diarreias agudas e crônicas ......35

1. Má absorção intestinal ........................................... 362. Diarreia aguda ..........................................................483. Diarreia crônica ........................................................ 54Resumo ............................................................................ 58

Capítulo 4 - Anatomia e fi siologia do cólon .....................................................................59

1. Anatomia .....................................................................602. Fisiologia ......................................................................67Resumo ............................................................................ 68

Capítulo 5 - Doenças infl amatórias intestinais .......................................................... 69

1. Introdução .................................................................. 702. Fisiopatologia ............................................................ 703. Doença de Crohn ...................................................... 704. Retocolite ulcerativa ................................................755. Diferenças entre a doença de Crohn e a

retocolite ulcerativa ................................................ 79Resumo ............................................................................80

Capítulo 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico .......................811. Doença diverticular dos cólons ............................ 822. Diverticulite ............................................................... 85

3. Megacólon chagásico .............................................. 89Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 7 - Doenças orifi ciais ........................951. Hemorroidas .............................................................. 962. Fissura anal ................................................................ 993. Abscesso anorretal/fístula perianal ................100Resumo .......................................................................... 102

Capítulo 8 - Doença polipoide ......................1031. Introdução ................................................................1042. Pólipo hiperplásico ............................................... 1053. Hamartoma ............................................................. 1064. Pólipo serrado ........................................................ 1085. Adenoma .................................................................. 109Resumo ........................................................................... 115

Capítulo 9 - Neoplasias do intestino delgado .............................................................. 1171. Introdução ................................................................. 1182. Neoplasias benignas do intestino delgado ..... 1183. Neoplasias malignas do intestino delgado ..... 119Resumo ...........................................................................126

Capítulo 10 - Câncer de cólon e reto ...........1271. Considerações gerais............................................. 1282. Etiopatogenia .......................................................... 1283. Fatores de risco ...................................................... 1304. Rastreamento ..........................................................1325. Diagnóstico ...............................................................1336. Estadiamento ...........................................................1357. Tratamento ................................................................1378. Seguimento .............................................................. 1419. Prognóstico ............................................................... 141Resumo .......................................................................... 142

Capítulo 11 - Câncer de canal anal ...............1431. Introdução ................................................................ 1442. Tumores de margem anal .................................... 1443. Tumores de canal anal .......................................... 146Resumo ...........................................................................152

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Anatomia e fisiologia do intestino delgado

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms Marson

Neste capítulo, revisaremos aspectos de anatomia e fisio-logia do intestino delgado, conceitos fundamentais para posterior compreensão das alterações funcionais do intes-tino e para o entendimento de diversas técnicas cirúrgicas. O intestino delgado inicia-se no piloro e estende-se até o ceco, tendo, em média, de 4 a 6 metros de comprimento no adulto. O duodeno corresponde à 1ª porção do intestino delgado, formando uma alça “em C” em torno da cabeça do pâncreas; inicia-se no piloro gastroduodenal e termina na flexura duodenojejunal, onde está fixado pelo ligamento suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz), medindo cerca de 30cm e subdividido em 4 porções: 1ª (superior ou bulbo duo-denal), 2ª (descendente), 3ª (horizontal) e 4ª (ascendente). O jejuno e o íleo compõem, respectivamente, a 2ª e 3ª por-ções, sem demarcação clara entre eles. A parede intestinal é composta por 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa. O principal suprimento sanguíneo do duodeno é feito pelas artérias pancreatoduodenais superior (ramo da artéria gastroduodenal) e inferior (ramo da artéria mesen-térica superior). Portanto, as artérias que irrigam o duodeno vêm do tronco celíaco e da aorta abdominal. Com relação à vascularização, é possível uma importante diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto, no íleo, os vasos mesentéricos formam múltiplas arcadas com vasos retos curtos. A drenagem venosa é para-lela à arterial e feita por meio da veia mesentérica superior. A drenagem linfática é realizada tanto pelos numerosos linfonodos submucosos das placas de Peyer (mais numero-sos no íleo distal) quanto pelos ductos linfáticos dentro do mesentério, que, em última análise, drenam por meio de lin-fonodos regionais e terminam na cisterna do quilo. Os canais linfáticos duodenal anterior e posterior drenam nos linfono-dos pancreatoduodenais. A drenagem linfática do delgado e do cólon segue seu respectivo suprimento sanguíneo para os linfonodos celíacos e regiões pré-aórticas superior e inferior. O intestino delgado possui inervação autônoma simpática e parassimpática, sendo a simpática derivada de fibras pré-ganglionares derivadas do 9º e do 10º segmentos torácicos na medula espinal, e as fibras simpáticas pós-gan-glionares, por sua vez, se dirigem ao intestino com os ramos da artéria mesentérica superior. A inervação parassimpá-tica origina-se do núcleo do nervo vago, e as fibras fazem sinapse com células dos plexos de Auerbach e de Meissner. O Sistema Nervoso Entérico (SNE) é um ramo independente

1Yeda Mayumi KubokiRodrigo Biscuola GarciaLúcia C. Barcellos Kunen

do sistema nervoso periférico, que consiste em gânglios arranjados na parede intestinal em 2 anéis concêntricos. O plexo mioentérico forma o anel externo, entre as cama-das musculares lisa longitudinal e circular; enquanto o anel interno é o plexo submucoso. Quanto à motilidade, em geral, o suprimento simpático motor é inibitório para o SNE, levando a diminuição na atividade do músculo liso e efeito oposto nas regiões esfincterianas. Inibição e exci-tação simpática direta no músculo liso também existem. O suprimento motor parassimpático é mais difuso; existe estímulo tanto excitatório quanto inibitório nos neurô-nios motores do SNE. O plexo mioentérico é responsável, principalmente, pela atividade peristáltica, enquanto o submucoso regula a secreção e a absorção. As contrações são estimuladas pelo parassimpático e inibidas pelo sim-pático. Os alimentos são propelidos através do intestino delgado por uma série complexa de contrações muscu-lares. A musculatura lisa do intestino sofre ciclicamente oscilações espontâneas do potencial de membrana, como um ritmo de marca-passo, com origem no duodeno, a uma frequência progressivamente menor deste para o íleo. A absorção ocorre no epitélio intestinal por meio de meca-nismos complexos, que culminam na absorção de lipídios, carboidratos, proteínas, água, vitaminas e eletrólitos. De 5 a 10L de água entram diariamente no delgado, mas apenas 500mL costumam penetrar o cólon.

sic gastroenterologia16

1. Anatomia

A - Subdivisões e limitesO intestino delgado inicia-se no piloro e estende-se até o ceco, tendo, em média, de 4 a 6 metros de comprimento no adulto. O duodeno cor-responde à 1ª porção do intestino delgado (Figura 1), formando uma alça “em C” em torno da cabeça do pâncreas. Inicia-se no piloro gastro-duodenal e termina na flexura duodenojejunal, onde está fixado pelo ligamento suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz), medindo aproxi-madamente 30cm e sendo subdividido em 4 porções.

Tabela 1 - Porções do duodeno e suas relações anatômicas

1ª porção (superior ou bulbo duodenal)

- Mais móvel, mede cerca de 5cm;

- A 1ª metade é totalmente móvel e com mesentério, omento maior e ligamento hepatoduo-denal fixados;

- A 2ª metade, por sua vez, é fixada à parede posterior;

- Principais relações anatômicas:· Anteriormente: lobo quadrado do fígado e vesícula biliar;· Posteriormente: ducto colédoco, veia cava inferior e artéria gastroduodenal;· Inferiormente: colo do pâncreas.

2ª porção (descendente)

- Retroperitoneal e à direita das vértebras L1 a L3, de 7 a 10cm;

- Ducto colédoco e ducto pancreático principal que desembocam formando a ampola hepato-pancreática (ampola de Vater); a 2cm proximais a esta, pode estar a papila duodenal menor, onde desemboca o ducto pancreático acessório;

- Principais relações anatômicas:· Medialmente: cabeça do pâncreas;· Posteriormente: hilo renal direito.

3ª porção (horizontal)

- Anteriormente à vértebra L3, sendo retroperitoneal; mede em torno de 10cm;

- Principais relações anatômicas: veia cava inferior, aorta e veia mesentérica inferior (todas passando posteriormente).

4ª porção (ascendente)

- Curta, retroperitoneal e fixada pelo ligamento de Treitz, na topografia de L2; mede em torno de 5cm;

- Principais relações anatômicas:· Anteriormente: raiz do mesentério;· Posteriormente: músculo psoas maior esquerdo e aorta.

Figura 1 - Anatomia topográfica do duodeno

Neoplasias do intestino delgado

Lúcia C. Barcellos Kunen

Neste capítulo, abordaremos as principais neoplasias benig-nas e malignas do intestino delgado que são solicitadas nos concursos. As neoplasias benignas do intestino delgado incluem principalmente o adenoma, o leiomioma e o lipoma. Adenomas são divididos em adenoma viloso simples, tubu-lar e das glândulas de Brunner (hiperplasia das glândulas exócrinas). O viloso possui potencial de malignidade signi-ficativo, com sequência adenoma–carcinoma semelhante ao do câncer de cólon. Apesar de não haver um consenso quanto ao manejo, a maioria pode ser removida por endos-copia. Leiomiomas são raros, constituindo em torno de 1% dos tumores de músculo liso do intestino delgado. Aqueles que sofrem crescimento extraluminal costumam sangrar, enquanto aqueles com crescimento intraluminal costu-mam causar obstrução. A determinação do tratamento é embasada no índice mitótico, sendo que aqueles com índice ≥2 se beneficiarão de cirurgia mais extensa. Lipoma é o 2º tumor benigno mais comum do intestino delgado, ocorrendo mais no íleo e no duodeno. Devido à ausência de potencial maligno, a cirurgia só é indicada aos sintomáticos. Em 2000, um estudo do National Cancer Database demonstrou que o carcinoide passou a ser a neoplasia maligna mais comum em relação ao adenocarcinoma (25 a 40% dos casos), com os sarcomas e linfomas se mantendo estáveis. Os adenocar-cinomas são mais comuns no duodeno (65% dos casos) e os carcinoides no íleo, enquanto os linfomas e sarcomas podem ocorrer em todo o delgado. A apresentação clínica mais comum das neoplasias malignas é a dor abdominal em cólica (44 a 90%), seguida por perda de peso (24 a 44%), náusea e vômito (17 a 64%) e sangramento gastrintestinal (23 a 41%). Obstrução é descrita em 22 a 26%, e perfuração, em 6 a 9%. Devido aos sintomas vagos do adenocarcinoma, geralmente ele é descoberto em estadiamento tardio. Para doença localizada, o melhor tratamento é a ressecção cirúrgica segmentar alargada, com ressecção do mesentério, permi-tindo clareamento da lesão primária e linfonodos com risco de metástase. A pancreatoduodenectomia é requerida nos tumores envolvendo a 1ª e a 2ª porção do duodeno. A maio-ria dos tumores neuroendócrinos do delgado é carcinoide e representa 40% das malignidades do intestino delgado. No delgado, são mais encontrados no íleo, nos 60cm da válvula ileocecal. Os carcinoides se originam das células enterocro-mafins do trato aerodigestivo. A graduação histológica se refere à atividade proliferativa medida pela taxa mitótica ou índex Ki-67. São divididos embriologicamente como do intes-tino anterior (estômago, duodeno e pulmão), intestino médio (jejuno, íleo e apêndice) e intestino posterior (cólon, reto e trato geniturinário). Como o crescimento é lento, costumam ser assintomáticos e achados incidentalmente. Noventa por cento dos pacientes com a síndrome carcinoide apresentam metástase envolvendo o fígado. Os sintomas mais comuns

9são diarreia e flushing (intensa coloração purpúrica do corpo superior e braços), podendo ser precipitados por álcool, queijo azul, vinho tinto e exercício. Para o diag-nóstico da síndrome, pode-se utilizar a excreção urinária do ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas (sensibilidade e especificidade >90%). Muitos tumo-res carcinoides expressam altos níveis de receptor de somatostatina e podem ser detectados com um marca-dor análogo da somatostatina octreotida (OctreoScan®). Os carcinoides de delgado apresentam alto potencial de metástase; por esse motivo, é recomendada ressec-ção alargada em bloco que inclui mesentério adjacente e linfonodos para carcinoide de qualquer tamanho. Os análogos da somatostatina são efetivos no controle dos sintomas hormonais resultantes da síndrome carcinoide, mas possuem papel limitado no crescimento tumoral. Para diagnosticar o linfoma como primário do trato gas-trintestinal, é necessária a ausência de linfadenopatia mediastinal ou periférica, contagem de leucócitos nor-mal no sangue, envolvimento tumoral predominante do trato gastrintestinal e ausência de envolvimento hepático ou esplênico. Condições predisponentes a essa doença são doenças autoimunes, síndromes de imunodeficiência (AIDS), terapia imunossupressora de longa data, doença de Crohn, radioterapia e hiperplasia nodular linfoide. A endoscopia pode ser diagnóstica por meio da enterosco-pia nas lesões proximais do delgado ou na colonoscopia nas lesões de íleo terminal. O estadiamento dos linfomas gastrintestinais é realizado pelo sistema de Lugano. Para a maioria dos pacientes com linfoma difuso de células B, indica-se quimioterapia mais imunoterapia.

sic gastroenterologia118

1. IntroduçãoVários tumores benignos e malignos podem se originar no intestino delgado. Como o diagnóstico dessas lesões costuma ser tardio, o prog-nóstico desses tumores pode ser ruim.

2. Neoplasias benignas do intestino delgadoEstas lesões incluem principalmente o adenoma, o leiomioma e o li-poma. A frequência desses tumores aumenta do duodeno para o íleo.

A - AdenomasSão divididos em adenoma viloso simples, tubular e das glândulas de Brunner (hiperplasia das glândulas exócrinas).

Dica O adenoma viloso possui

potencial de malignidade significativo, com

sequência adenoma–car-cinoma semelhante à do

câncer de cólon.

A polipose adenomatosa familiar é fator de risco, e os adenomas no duodeno ocorrem principalmente na ampola de Vater. Além disso, po-dem se apresentar com sangramento ou obstrução. Os tubulares têm baixo potencial maligno, ocorrem mais no duodeno e costumam ser as-sintomáticos. Apesar de não haver um consenso quanto ao manejo, a maioria pode ser removida por endoscopia (Figura 1).

Figura 1 - Adenoma da papila de Vater Fonte: www.gastrointestinalatlas.com.

B - LeiomiomasSão raros, constituindo em torno de 1% dos tumores de músculo liso do intestino delgado. Costuma ser uma massa única, firme, branca ou acinzentada, que se origina na submucosa, e consiste de células mus-culares lisas bem diferenciadas. Aqueles que sofrem crescimento ex-traluminal costumam sangrar; já aqueles com crescimento intraluminal costumam causar obstrução.

Dica A determinação do

tratamento é embasada no índice mitótico, sendo

que aqueles com índice ≥2 se beneficiam de cirurgia

mais extensa.

Figura 2 - Massa cística e lobulada na luz do íleo, com focos de hemorragia e necrose (seta) consistentes com leiomiomaFonte: UpToDate.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ... 155

Cap. 2 - Constipação intestinal .................................... 155

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas ..........................156

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon .....................158

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais ..............158

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ...................................... 159

Cap. 7 - Doenças orifi ciais..............................................160

Cap. 8 - Doença polipoide ..............................................161

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado .................162

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ..................................162

Cap. 11 - Câncer de canal anal ...................................... 163

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ...165

Cap. 2 - Constipação intestinal .................................... 165

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas .......................... 165

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon ..................... 167

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais .............. 167

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ......................................168

Cap. 7 - Doenças orifi ciais..............................................168

Cap. 8 - Doença polipoide .............................................169

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado .................170

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ..................................170

Cap. 11 - Câncer de canal anal .......................................171

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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Anatomia e fi siologia do intestino delgado

2015 - UFRJ1. Octreotida, análogo da somatostatina, tem, entre suas funções reguladoras:a) aceleração do esvaziamento intestinalb) estimulação de enzimas pancreáticasc) diminuição da absorção de água no tubo digestivod) bloqueio da secreção de gastrina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UNIFESO2. Das seguintes porções do duodeno, aquela que recebe as secreções dos ductos colédoco e pancreático é:a) 1ª porção; porção superiorb) 2ª porção; porção descendentec) 3ª porção; porção horizontald) 4ª porção; porção ascendentee) 5ª porção; porção fantasmagórica


Constipação intestinal

2013 - INEP - REVALIDA3. Um homem de 65 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento porque está há 5 dias sem evacuar, com dor abdominal contínua, no hemiabdome esquerdo, de baixa intensidade, sem outras queixas. Nega operações prévias, não faz uso de nenhuma medicação e refere peso estável. Quando questionado sobre a dieta, informa que somente come arroz, feijão e bife, tanto no almoço como no jantar. Hábito intestinal a cada 3 dias, com fezes endu-recidas. O paciente informa que há cerca de 2 meses fez exame de fezes, com pesquisa de sangue oculto negativa. Ao exame: FC = 68bpm, PA = 120x80mmHg, corado, hi-dratado, anictérico, com dor discreta à palpação da fossa ilíaca e fl anco esquerdo, onde se palpa massa imprecisa, móvel. Radiografi a de abdome em decúbito e ortostase evidencia grande quantidade de fezes no trajeto de todo o cólon. Para esse paciente, a melhor conduta é:

a) orientar quanto à mudança de hábitos dietéticos e so-licitar enema opaco

b) prescrever uso de laxativo e mudança dietética e soli-citar colonoscopia

c) fazer lavagem intestinal e solicitar ultrassonografi a de abdome

d) solicitar nova pesquisa de sangue oculto nas fezese) realizar lavagem intestinal e retossigmoidoscopia


2012 - INEP - REVALIDA4. Um homem de 61 anos foi admitido hoje no pronto--socorro com queixas de constipação e inapetência pro-gressiva, aceitando somente dieta líquida desde ontem. O familiar relata parada de eliminação de gases, dor ab-dominal, vômitos fecaloides e aumento do volume abdo-minal nas últimas 24 horas. O paciente tem diagnóstico de retardo mental desde criança e faz uso de haloperidol (5mg/d). Além disso, nega cirurgia e internação prévias. Ao exame físico, apresenta-se desidratado, com fácies de sofrimento, abdome intensamente distendido e tim-pânico, ruídos hidroaéreos ausentes, dor à palpação superfi cial e profunda e ausência de sinais de irritação peritoneal. Além disso, o toque retal evidencia ausência de fezes na ampola retal, bem como ausência de massas ou alterações palpáveis. A radiografi a simples de abdo-me demonstra ausência de gás no reto e imagem de dis-tensão de alças com padrão de “U” invertido. A conduta imediata, no tratamento desse paciente, é:a) laparotomia exploradorab) videocolonoscopia descompressivac) hidratação vigorosa e instalação de sonda nasogás-

tricad) instalação de sonda retal e aplicação de clister gliceri-

nadoe) hidratação vigorosa e antibioticoterapia para esterili-

zação do trato intestinal


2011 - INEP - REVALIDA5. Um homem de 58 anos é atendido em serviço de ur-gência e relata a ocorrência, há cerca de 6 meses, de mo-difi cação de seu hábito intestinal – períodos de consti-pação intercalados por evacuações de fezes pastosas, às vezes acompanhadas da eliminação de muco e sangue.

ComentáriosGastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

Questão 1. A octreotida é um análogo da somatostati-na que inibe a liberação de serotonina e a secreção de gastrina, VIP, insulina, glucagon, secretina, motilina e polipeptídio pancreático. Também diminui o fl uxo san-guíneo esplâncnico. Devido a essas ações, diminui o es-vaziamento intestinal, diminui a secreção de enzimas pancreáticas e aumenta a absorção de água no tubo digestivo, sendo usado para tratar diarreia aquosa e sín-drome de dumping pós-gastrectomia, além de diarreia e fl ushing associados ao tumor carcinoide.Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A 1ª porção do duodeno é denominada su-perior ou bulbo duodenal.b) Correta. A 2ª porção do duodeno é descendente, e o ducto colédoco e ducto pancreático principal nela de-sembocam, formando a ampola hepatopancreática (am-pola de Vater).c) Incorreta. A 3ª porção do duodeno é horizontal.d) Incorreta. A 4ª porção do duodeno é ascendente.e) Incorreta. O duodeno é subdividido em 4 porções.Gabarito = B

Constipação intestinal

Questão 3. Paciente constipado crônico com alteração do hábito intestinal. A alternativa “b” apresenta a me-lhor conduta. Sinais e sintomas de alarme em pacientes constipados são: idade >50 anos, mudanças no padrão de evacuação, anemia, febre, perda de peso, sangue nas fezes e antecedentes de doença neoplásica ou infl ama-tória intestinal.Gabarito = B

Questão 4. Imediatamente após o diagnóstico, o pacien-te deve ser tratado com hidratação e descompressão não operatória, por retossigmoidoscopia ou colonosco-pia, com a fi nalidade de aliviar a situação aguda e pos-sibilitar condições operatórias mais adequadas; reco-

menda-se deixar uma sonda retal. Neste caso, deve ser visualizada grande quantidade de gás e fezes expelidos após a descompressão, com imediata melhora radioló-gica. O paciente deve ser sempre submetido à cirurgia para ressecção do segmento colônico doente, quando houver falha na descompressão pelo risco iminente de complicações graves, ou quando esta é efetiva, pelo ín-dice de recorrência de aproximadamente 50 a 60% do volvo. A cirurgia de preferência é a sigmoidectomia com anastomose primária.Gabarito = B

Questão 5. A questão apresenta um paciente com qua-dro clínico compatível com neoplasia de cólon/reto, que evolui com provável obstrução completa. As medidas iniciais incluem sondagem nasogástrica, hidratação pa-renteral com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e avaliação cirúrgica de urgência.Gabarito = E

Diarreias agudas e crônicas

Questão 6. Caso de indivíduo com mais de 50 anos, al-teração do hábito intestinal (fezes afi ladas) e emagreci-mento no período apresenta alta suspeição para câncer de cólon. O exame de melhor acurácia em que se pode realizar biópsia para o diagnóstico é a colonoscopia.Gabarito = C

Questão 7. O diagnóstico de doença celíaca é suspeito por meio de história clínica, geralmente de diarreia crô-nica, esteatorreia, distensão abdominal e perda de peso. Devido ao acesso mais fácil aos testes sorológicos para doença celíaca e exames endoscópicos, os testes para doença celíaca devem ser considerados em:- Pacientes com sintomas gastrintestinais como diarreia

crônica ou recorrente, má absorção, perda de peso e distensão abdominal. Deve incluir pacientes com sin-tomas sugestivos de síndrome do intestino irritável ou intolerância a lactose severa;

- Indivíduos nos quais não se encontram explicações para sinais e sintomas como anemia ferropriva, por de-fi ciência de folato ou vitamina B12, persistente aumen-to nas aminotransferases, baixa estatura, puberdade retardada, abortos recorrentes, baixo peso ao nascer,

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