Autoria Federação Brasileira das Associações de ... · preditas pelas alterações em muitos...

As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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Autoria: Federação Brasileira das Associações de

Ginecologia e Obstetrícia

Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Figueiró-Filho EA, Coelho LR, Breda I, CarvalhoMHB, Zugaib M, Melo Jr EF, Simões R

Gestação e Analgesia2

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada nas bases dedados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidências partiu de cenários clínicosreais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:(pregnancy OR delivery, obstetric OR labor stage OR obstetric labor) AND (analgesics,non-narcotic OR cyclooxigenase inhibitors OR indomethacin OR acetaminophen ORaspirin OR analgesics, opioid OR morphine).

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos

ou modelos animais.

OBJETIVOS:Oferecer recomendações baseadas em evidência sobre:1. Drogas com efeito analgésico para o primeiro, segundo e terceiro trimestres da

gravidez, com enfoque no risco de teratogenicidade dos produtos neste períodogestacional;

2. Recomendações para evitar quadros dolorosos em todas as fases da gravidez.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Gestação e Analgesia 3

INTRODUÇÃO

Praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algumdesconforto musculoesquelético durante a gravidez e estima-se quecerca de 25% delas apresentem ao menos sintomas temporários.As gestantes têm risco aumentado de queixas musculoesqueléticas,principalmente lombalgia, sendo que os principais responsáveispelos desconfortos são mudança do centro de gravidade, rotaçãoanterior da pelve, aumento da lordose lombar e aumento daelasticidade ligamentar1(D). Mais de um terço das mulheresgrávidas se referem à lombalgia como problema grave, que interfereem suas atividades de vida diária e na capacidade de trabalho.Além disso, esse sintoma pode perdurar no período puerperal econtinuar interferindo com sua rotina diária e, consequentemente,em sua qualidade de vida.

No tocante ao trabalho de parto, a dor é tradicionalmente apalavra que exprime a experiência da parturiente. Vivenciar dessaforma um momento único como esse pode ser angustiante tantopara a gestante e sua família quanto para os profissionais de saúde.Além disso, o medo da dor é um fator determinante na escolha damulher por uma cesárea eletiva, o que é bem ilustrado pelo índicealarmante de cesáreas realizadas no Brasil concomitante aos índicesainda altos de morbimortalidade materna e neonatal. Dessamaneira, é indispensável a adoção de medidas para o alívio da dor,sejam farmacológicas ou não, como forma a tranquilizar departuriente.

A administração de medicamentos e a exposição a agentestóxicos ambientais durante a gestação requerem atenção médicaque deve ser embasada pelo que se designa farmacologia fetal, aqual visa definir a relação materna a agentes medicamentosos eambientais e malformações fetais. O acidente com a talidomida(associada à teratogenicidade e à focomielia) criou uma grandepreocupação quanto à segurança dos medicamentos utilizadosdurante a gravidez e, a partir desse fenômeno, estudos quegarantissem a segurança do uso desses fármacos durante a gestaçãoforam necessários.


A eficácia e a toxicidade das drogas usadaspelas grávidas podem ser difíceis de serempreditas pelas alterações em muitos parâmetrosfisiológicos, tais como retardo de esvaziamentogástrico; diminuição de motilidade intestinal;aumentos em volemia, débito cardíaco e fluxoplasmático renal; diminuição relativa dasproteínas plasmáticas; alterações demetabolismo hepático; aumento da diurese epela variação das atividades enzimáticas nometabolismo das drogas, ditadas pela presençada placenta e do feto.

Considerando o grande número demedicamentos lançados no mercado nos últimos40 anos, poucas substâncias têm sidoconsideradas teratogênicas. Entretanto, outrosriscos para a gestante e para o feto denotamconstante preocupação com o uso demedicamentos, não apenas no períodopericoncepcional, mas durante todo o ciclográvido-puerperal. Estima-se que 10% ou maisdos defeitos congênitos são resultantes daexposição materna a drogas2(D).

O uso de fármacos durante a gestação podecausar alterações funcionais e até bioquímicasque persistem na vida pós-natal e, às vezes, sãoreconhecidos até na adolescência. Esses efeitossão tão nocivos quanto mais precoce for seu usona gestação, principalmente durante o períodode organogênese. As alterações no metabolismoda placenta também influenciam odesenvolvimento do feto, pois a integridadeplacentária é um determinante do crescimentofetal3(D).

Para conforto médico, duas premissas notratamento medicamentoso da gestante devemser consideradas: aliviar o sofrimento materno

e não lesar o feto. É fundamental pesar osbenefícios terapêuticos da droga na mãe contrao seu risco potencial no feto emdesenvolvimento4(D).

1. QUAIS SÃO OS RISCOS ENVOLVIDOS NO USO

DE ANALGÉSICOS DURANTE O CICLO

GRAVÍDICO PUERPERAL?

O acetaminofeno (N-acetyl-p-aminophenol)é um medicamento com propriedades analgésicae antipirética, encontrado em mais de 90formulações comerciais, podendo apresentar-sede maneira isolada ou em associação a outrosmedicamentos, como anti-histamínicos oumedicamentos narcóticos. Na gestação,apresenta farmacocinética não completamenteestabelecida, sendo a dose usual recomendadapróxima à dose tóxica para o adulto, levantando,portanto, certos questionamentos quanto àpossibilidade de overdose materna e toxicidadefetal5(C)6(D). Apresenta a capacidade deatravessar a placenta em sua forma nãoconjugada, sendo considerado medicamento semefeitos teratogênicos7-9(D).

Apesar do frequente uso do acetaminofenono período gestacional, dados a respeito dapossível relação causal entre defeitos congênitose seu uso são escassos, sendo que estudosapresentam tanto dados negativos quantoinconclusivos10,11(B). Outros estudos aindacorrelacionam seu uso durante a gravidez a riscoelevado de asma e chiado nos primeiros anos devida, apesar de evidências contraditóriasexistirem12-14(B). Importante comentário deveaqui ser realizado a respeito do diagnóstico daasma, pois sendo esta manifestação clínicacomplexa, é difícil de ser diagnosticada antesdos seis anos de idade, sendo, portanto, um


possível viés para o estabelecimento destaassociação causal15(B).

Em estudo de coorte histórico, analisandodados obtidos através de questionário a respeitodo uso do acetaminofeno durante o períodogestacional e que deram a luz a recém-nascidoúnico, observou-se que a exposição ao aceta-minofeno não esteve associada a anormalidadescongênitas de ordem pulmonar, cardíaca,digestória, de parede abdominal, geniturináriaou musculoesquelética, para a exposição duranteo primeiro, segundo e terceiro trimestres dagestação (HR=1,01 IC95%: 0,93 a 1,08,HR=0,98 IC95%: 0,90 a 1,06 e HR=0,96IC95%: 0,89 a 1,03, respectivamente)16(B).Entretanto, aumento significativo foi observadopara anormalidades congênitas faciais, auditivase de região cervical (0,06% versus 0,11% paranão expostos e expostos ao uso doacetaminofeno, respectivamente, comHR=1,82 e IC95%: 1,11 a 2,99)16(B). Estudocaso-controle multicêntrico, analisando aexposição ao acetaminofeno durante o primeirotrimestre da gestação (primeiras 12 semanas)não observou risco aumentado para ocorrênciade má formação detectada ao nascimento17(B).

Em relato de casos, não foi observadaassociação entre exposição de gestantesacometidas ou não de asma, durante oacompanhamento pré-natal, ao acetaminofenoe diagnóstico de asma em crianças apósseguimento de seis anos14(B). Entretanto,estudo coorte com seguimento de sete anos, queanalisou por meio de questionários gestantes quefizeram uso do acetaminofeno durante o períodogestacional (qualquer trimestre), observouassociação positiva de asma e chiado em crianças

com 18 meses e sete anos (RR=1,18 IC95%:1,13 a 1,23 e RR=1,15 IC95%: 1,02 a 1,29,respectivamente)18(B). Com relação àscomplicações de origem materna, observa-se queo uso do acetaminofeno durante o terceirotrimestre da gestação está relacionado a riscoaumentado para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia, sendo este risco mais elevado para asgestantes que desenvolveram pré-eclampsia antesda 32a semana de gestação (RR=1,4 IC95%:1,24 a 1,58 e RR=1,47 IC95%: 1,12 a 1,93,respectivamente). Observa-se, também, riscoaumentado para tromboembolismo pulmonar etrombose venosa profunda, quando analisado oseu uso durante o segundo e terceiro trimestresda gestação (RR=3,02 IC95%: 1,28 a 7,15 eRR=2,15 IC95%: 1,06 a 4,37,respectivamente)19(B). Outro ponto importantea ser salientado com possíveis repercussõesnegativas ao recém-nascido refere-se àobservação de pequeno aumento no risco detrabalho de parto prematuro em gestantes quefizeram uso do acetaminofeno durante o terceirotrimestre (HR=1,14 com IC95%: 1,03 a1,26), sendo este risco maior em gestantes compré-eclâmpsia (HR=1,55 com IC95%: 1,16 a2,07)20(B).

Embora se tenha identificado a presença dofármaco no leite materno, não há evidênciaconcludente que associe o fármaco a anorma-lidades em decorrência do consumo de leitematerno em recém-nascido21(D).

Com relação à dipirona, apesar destemedicamento ter sido retirado de comer-cialização em alguns países, como os EstadosUnidos, em virtude de sua associação aagranulocitose e anemia aplásica, continuasendo usado em partes da Europa, Ásia e países


da América do Sul, como o Brasil, onde estudosdemonstram ser este medicamento utilizadodurante o período gestacional22,23(B). Destaforma, poucos dados existem relacionando asegurança no uso deste medicamento durante operíodo gestacional. Análise secundária daassociação entre exposição ou não à dipironadurante a gestação e desfechos perinataisadversos de estudo coorte multicêntrico parainvestigação do DMG e intolerância à glicoseentre gestantes, não encontrou associação entrea exposição e anormalidades congênitas (2%versus 1,8% para expostos e não expostos àdipirona), morte intrauterina (1,44% versus2,07%), nascimento pré-termo (14,9% versus15,8%) ou baixo peso ao nascimento (8,07%versus 9,03%)24(B).

Os anti-inflamatórios não-esteroides, sejameles derivados do indol (indometacina), do ácidopropionico (naproxeno, ibuprofeno,cetoprofeno), do ácido fenilacético (diclofenacosódico), dos salicilatos (ácido acetilsalicílico) edos oxicans (meloxicam, piroxicam), apresentamcomo mecanismo de ação a inibição da produçãodas prostaglandinas por inibição direta daenzima ciclooxigenase (COX), sendo osinibidores não seletivos também responsáveispela inibição da produção das prostaglandinaspela mucosa gástrica, rim e plaquetas. Os anti-inflamatórios não-esteroidais podem serespecialmente úteis no tratamento das doresarticulares e musculares, muito comuns nagestação, bem como ter o seu uso indicado naprevenção do trabalho de parto prematuro25(D).Os riscos associados ao uso no terceiro trimestreda gestação perfazem tanto complicaçõesmaternas, como trabalho de parto prolongado,hemorragia pós-parto e irritação gástrica, quantoeventos fetais adversos, que podem variar desdeoligohidrâmnio e fechamento precoce do ducto

arterioso até desenvolvimento de hipertensãopulmonar persistente e morte fetal. Desfechosneonatais adversos referentes ao uso maternode anti-inflamatórios ainda incluem insu-ficiência renal, síndrome do desconfortorespiratório, hemorragia intraventricular,displasia broncopulmonar e enterocolitenecrotizante26-28(C)29(D). O uso da indo-metacina como agente tocolítico, em gestantesque evoluíram inevitavelmente para o partoprematuro (anterior a 30ª semana de gestação),demonstra aumento significativo no risconeonatal para o desenvolvimento de hemorragiaintraventricular graus II a IV (28% versus 9%,p=0,02) e enterocolite necrotizante (29%versus 8%, p=0,005)30(B).

Estudo de meta-análise, incluindo ensaiosclínicos aleatorizados, avaliando o uso demedicamentos anti-inflamatórios durante oterceiro trimestre de gestação para prevenção dotrabalho de parto prematuro e analisando comodesfecho adverso o fechamento precoce do ductoarterioso, sendo este definido como velocidadesistólica superior a 140 cm/segundo emcombinação a velocidade diastólica superior a35 cm/segundo, observou que a frequência defechamento precoce do ducto arterioso naquelasgestantes que fizeram uso dos anti-inflamatóriosnão esteroidais foi significativamente superiorquando comparado àquelas que não utilizaramou que foram expostas a outro medicamentoque não os anti-inflamatórios31(A). Entretanto,este dado deve ser visto com precaução emvirtude da heterogeneidade de medicamentosutilizados, inter valo entre última doseadministrada e a ultimação do parto e tempo deexposição à droga. Ensaio clínico aleatorizado,utilizando a indometacina para inibição dotrabalho de parto por período de 24 horas, não


identificou fechamento prematuro do ductoarterioso, hipertensão pulmonar ou hemorragiaentre os recém-nascidos expostos à indometacinaintraútero32(B). Resultado semelhante foiobservado em outro ensaio clínico utilizando aindometacina para inibição de trabalho de partoprematuro em gestação com menos de 32semanas, não sendo avaliados eventos adversosmediante administração por período igual a 48horas33(B). Todavia, estudo analisando o usoprolongado da indometacina (por períodomáximo de 24 dias) como agente tocolítico apósrealizada inibição de trabalho de parto prematuroem gestantes de 26 a 32 semanas, observoueventos adversos mais frequentes medianteadministração prolongada da indometacina,como fechamento precoce do ducto arterioso(27%) e oligohidrâmnio (38%)34(B).

O ácido acetilsalicílico, medicamentopertencente à classe dos salicilatos éfrequentemente prescrito35(D). Dose única oralde 6 a 100 mg/dia de aspirina resulta em inibiçãodose dependente da atividade da ciclooxigenaseplaquetária, atingindo-se com a prescrição de100 mg/dia quase que por completo a supressãoda síntese do tromboxano A2 em indivíduosnormais36(B). Até recentemente seu uso durantea gravidez estava limitado apenas às suaspropriedades analgésicas, entretanto, nosúltimos anos, ampliou-se sua prescrição nestapopulação. Exemplo a ser citado refere-se a suaprescrição em gestantes portadoras da pré-eclâmpsia ou com fatores de risco para o seudesenvolvimento, em virtude das alteraçõescoexistentes nesta patologia aos distúrbios nacoagulação (desequilíbrio entre prostaglandinasvasodilatadoras e vasoconstritoras) levando aodesenvolvimento ou agravamento dahipertensão37,38(A). Outras indicações visandomelhores desfechos obstétricos refere-se ao seu

uso em mulheres portadoras da síndrome dosanticorpos antifosfolípides e/ou história deabortamentos de repetição39,40(A). Resultadospositivos com relação à taxa de gravidez tambémforam obtidos em pacientes que se submeteramà fertilização in vitro41(A).

O ácido acetilsalicílico é rapidamentetransferido da mãe ao feto, através da barreiraplacentária, e significativas concentrações dosalicilato podem ser encontradas no neonato42(D).Apesar do uso do ácido acetilsalicílico durante oprimeiro trimestre não ter sido associado aanomalias congênitas, tais como os defeitos defechamento do tubo neural, risco elevado desurgimento de alterações vasculares tem sidodescrito, particularmente gastrosquise (defeito defechamento da parede abdominal que ocorre emgestações de aproximadamente sete semanas emvirtude da inadequada perfusão da artériaonfalomesentérica, complicando aproxima-damente um em 5000 nascimentos)11,43-46(B).Estudo caso-controle analisando o uso demedicamentos analgésico-antipiréticosconstituídos em sua formulação por aceta-minofeno e/ou ácido acetilsalicílico e/ouibuprofeno e/ou pseudoefedrina, e sua relaçãocom gastrosquise e atresia de intestino delgado(duodeno, jejuno e íleo), na ausência de defeitoscromossômicos, observou associação quase quetrês vezes maior para gastrosquise em gestantesque estiveram expostas a medicamentos quecontinham unicamente o ácido acetilsalicílicoOR=2,7 (IC95%: 1,2 a 5,9)11(B).

Evidência existe correlacionando o uso do ácidoacetilsalicílico e o risco de hemorragia fetal47(B).Todavia, o uso do ácido acetilsalicílico em baixasdoses não tem demonstrado efeito significativosobre o risco de hemorragia intraventricular esangramentos de ocorrência neonatal48(A).


RecomendaçãoA utilização do acetaminofeno durante o

período gestacional não está associado aaumento na incidência dos defeitos congênitosem geral (pulmonares, cardíacos, digestório,urogenitais), entretanto, aumento significativofoi observado para anomalias congênitas faciais,auditivas e de região cervical. O emprego dosmedicamentos anti-inflamatórios, apesar destesnão serem teratogênicos, pode promover, quandoadministrados no terceiro trimestre, gestaçãoprolongada por inibição do trabalho de parto eoclusão precoce do ducto arterioso, mesmoquando utilizado por curto período de tempo,apesar desta ocorrência ser mais comum frenteao uso prolongado. Com relação à dipirona,poucos dados existem sobre a segurança no usodeste medicamento durante o períodogestacional.

O ácido acetilsalicílico é um analgésico,antipirético e anti-inflamatório que deve serusado apenas em indicações médicas precisas.Apesar do seu uso não estar associado aanomalias congênitas, como defeitos defechamento do tubo neural, tem sido associadoa elevado risco de alterações vasculares, podendoocasionar o surgimento de gastrosquise.

2. DENTRE OS MÉTODOS NÃO-FARMACOLÓGICOS EMPREGADOS NO ALÍVIO

DA DOR DURANTE O PERÍODO GESTACIONAL,QUAL É O PAPEL DESEMPENHADO PELA

ATIVIDADE FÍSICA?

Privilégio anteriormente do sexo masculino,as mulheres passaram, recentemente, arepresentar importante grupo na prática daatividade física e, embora persistam controvérsiassobre esta prática no período gestacional, o

exercício físico vem se integrando de formacrescente neste grupo. Em décadas passadas, asgestantes eram aconselhadas a reduzir suasatividades e interromper, até mesmo, o trabalhoocupacional, especialmente durante os estágiosfinais da gestação, acreditando-se que o exercícioaumentaria o risco de trabalho de parto pré-termo por meio de estimulação da atividadeuterina. No entanto, em meados da década de1990, foi reconhecido que a prática da atividadefísica regular no período gestacional deveria serdesenvolvida, desde que a gestante apresentassecondições apropriadas49(D).

As mulheres sedentárias apresentam umconsiderável declínio do condicionamento físicodurante a gravidez. Além disto, a falta deatividade física regular é um dos fatoresassociados a suscetibilidade maior a doençasdurante e após a gestação, além de aumento dosdesconfortos musculoesqueléticos do períodogestacional50(B). Há consenso de que amanutenção de exercícios de intensidademoderada durante uma gravidez não-complicadaproporciona vários benefícios para a saúde damulher50(B).

Apesar de ainda existirem poucos estudosnesta área, exercícios físicos de intensidade levea moderada podem promover melhora naresistência e flexibilidade muscular, semaumento no risco de lesões, complicações nagestação ou relativas ao peso do feto ao nascer.Consequentemente, a mulher passa a suportarmelhor o aumento de peso, atenua as alteraçõesposturais decorrentes desse período e obtém umarelevante melhora dos desconfortosmusculoesqueléticos do período gesta-cional51(A). O exercício reduz e previne aslombalgias, devido à orientação da posturacorreta da gestante frente à hiperlordose, que


comumente surge durante a gestação, em funçãoda expansão do útero na cavidade abdominal, eo consequente desvio do centro gravitacional.Nestes casos, o exercício físico contribui paraadaptação de nova postura física, refletindo-seem maior habilidade para a gestante durante aprática da atividade física e do trabalhodiário52(A)53(D). Na ocorrência de dores nasmãos e membros inferiores, que geralmenteacontece por volta do terceiro trimestre, frenteà diminuição da flexibilidade nas articulações,a prática da atividade física regular direcionadadurante a gestação terá o efeito de minimizá-las, possivelmente, por promover menorretenção de líquidos no tecido conectivo53(D).

A atividade cardiovascular durante o períodogestacional apresenta-se elevada, entretanto,com a prática regular de exercícios físicos reduz-se esse estresse, o que se reflete, especialmente,em frequências cardíacas mais baixas, maiorvolume sanguíneo em circulação, maiorcapacidade de oxigenação, menor pressãoarterial, prevenção de trombose e varizes, eredução do risco de diabetes gestacional52,54(A).

Na literatura, há alguns estudos envolvendoexercícios para a musculatura pélvica durante agravidez. Eles são unânimes em afirmar osbenefícios deste tipo específico de exercício comoforma de prevenção à incontinência urináriaassociada à gestação, além de diminuirsignificativamente as algias posturais do períodogestacional55,56(B).

Outros aspectos relacionados aos benefíciosda atividade física sobre o trabalho de partoreferem-se às demais alterações endócrinasocorridas durante a gravidez, que se refletemnas articulações e nos ligamentos pélvicos,promovendo maior flexibilidade. O aumento de

estrogênio contribui para o relaxamentomuscular, facilitando o parto, suavizando ascartilagens e elevando o fluído sinovial, comresultados no alargamento das articulações,facilitando a passagem do feto. A atividade físicadurante a gestação diminui as dores do parto,contribuindo para que as gestantes fisicamenteativas tolerem melhor o trabalho de parto,principalmente os mais prolongados, do queaquelas não treinadas ou do que aquelas que seexercitavam apenas esporadicamente53(D).

Alguns exercícios físicos merecemrecomendações especiais sobre o desen-volvimento de sua prática ou contra-indicaçãoneste período. A intensidade do exercício deveser monitorada de acordo com os sintomas quea gestante apresentar. Esta intensidade se revelapor meio da demanda sobre o sistema cardio-vascular. A relação a seguir apresenta algunstipos de exercícios físicos e/ou situações nãorecomendadas para a prática durante o períodogestacional: qualquer atividade competitiva, artesmarciais ou levantamento de peso; exercícioscom movimentos repentinos ou de saltos, quepodem levar à lesão articular; flexão ou extensãoprofunda deve ser evitada, pois os tecidosconjuntivos já apresentam frouxidão; exercíciosexaustivos e/ou que necessitem de equilíbrio,principalmente no terceiro trimestre; bas-quetebol e qualquer outro tipo de jogo com bolasque possam causar trauma abdominal; práticade mergulho (condições hiperbáricas levam arisco de embolia fetal quando ocorre a descom-pressão); qualquer tipo de ginástica aeróbica,corrida ou atividades em elevada altitude sãocontraindicadas ou, excepcionalmente aceitascom limitações, dependendo das condiçõesfísicas da gestante e exercícios na posição supinaapós o terceiro trimestre podem resultar emobstrução do retorno venoso54(A)57,58(D).


RecomendaçãoDe acordo com o exposto, todas as mulheres

que não apresentem contra-indicações devem serincentivadas a realizar atividade física deresistência muscular e alongamento. Asmulheres devem escolher atividades que causemrisco reduzido de perda de equilíbrio e detraumas. Ainda não existem recomendaçõespadronizadas de atividade física durante agestação. No entanto, frente à ausência decomplicações obstétricas, recomenda-se que aatividade física desenvolvida durante a gravideztenha por características exercícios deintensidade regular e moderada, com o programavoltado para o período gestacional em que seencontra a mulher. E com as atividadescentradas nas condições de saúde da gestante,na experiência em praticar exercícios físicos ena demonstração de interesse e necessidade damesma.

3. QUAL É O VALOR DA PRÁTICA DE YOGA DU-RANTE O PERÍODO GRAVÍDICO?

Muitos desconfortos comuns na gravidez,incluindo a tendência à formação de varizes,dores nas costas e nas articulações e músculos,podem ser aliviados com um programa regularde exercícios do tipo yoga. As mulheres podemaumentar a sua resistência, o que as ajudaráenquanto estiverem em trabalho de parto, epodem fortalecer e tonificar músculos, tais comoos músculos da pelve, os abdominais e oslombodorsais, mais afetados durante agravidez59(B)60(D).

Um bom programa de exercícios pré-nataispode ainda melhorar a postura, que é seriamenteafetada pelo crescimento do útero e pelaexpansão do abdome, causando uma inclinaçãoanterior da pelve. Os exercícios para fortalecer

os músculos das nádegas, costas, ombros ebarriga podem ajudar a manter o corpo alinhadoe reduzir o desconforto associado à mápostura60(D).

Avaliando-se a implantação de programa deyoga em primigestas no último trimestre degestação (idade gestacional entre a 26a e 28a

semanas), demonstra-se que aquelas queaderiram ao programa durante o pré-natal,relatam número significativamente menor dedesconfortos ao termo da gestação (38a a 40a

semanas de idade gestacional), quandocomparadas àquelas que não participam doprograma (38,2% versus 43,2%, respectivamente,com p=0,01). Além disso, as gestantes incluídasno programa adquirem maior autoconfiança emelhores resultados na fase ativa do trabalho departo, quando comparadas às que nãoparticipam59(B).

A prática de yoga pode aumentar a sensaçãode bem-estar, controle e consciência do corpo,ajudando a gestante a se sentir confortável como seu corpo à medida que o bebê cresce em seuútero. Além disso, há diminuição do estresse emelhora da resposta autonômica adaptativa aoestresse, permitindo que a gestante mantenha-se mais tranquila durante toda a gestação etambém durante o trabalho de parto61(B).

Estudo com gestantes em prática regular deyoga observa que as melhoras de maiorimportância relatadas pelas grávidas estãorelacionadas ao fortalecimento muscular,tranquilidade, melhora na resistência física ediminuição das dores no período. As gestantesque já realizavam yoga em gestação anteriorrelatam que voltaram ao peso ideal rapidamente


e que puderam voltar às atividades de yogatambém rapidamente após o parto, sempre comorientação e liberação médica60(D).

RecomendaçãoA prática de yoga durante a gravidez pode

determinar redução dos desconfortos própriosdeste período, além de estar relacionada aaumento na sensação de bem-estar e controle,permitindo à gestante permanecer maistranquila durante todo o período gestacional etrabalho de parto.

4. QUAL É O PAPEL DESEMPENHADO PELA

FISIOTERAPIA DURANTE O PERÍODO

GESTACIONAL?

Uma das principais causas da mudança naestática e na dinâmica do esqueleto da gestanteé o constante crescimento do útero. Sua posiçãoanteriorizada dentro da cavidade abdominal,além do aumento no peso e no tamanho dasmamas, são fatores que contribuemsignificativamente para o deslocamento docentro de gravidade da mulher para cima e parafrente, podendo acentuar a lordose lombar epromover uma anteversão pélvica62(D).Secundariamente à ação dos hormônios,principalmente a da relaxina, existe umrelaxamento crescente dos ligamentos, além deum amolecimento cartilaginoso e aumento novolume de líquido sinovial e no espaço articular.O resultado é uma mobilidade articularaumentada e articulações mais instáveis,predispondo as gestantes às lesões63(D).

Diversos estudos têm demonstrado que pelomenos 50% das mulheres durante o períodogestacional apresentam sintomatologia lombarexpressa na forma de dor, interferindo demaneira diversa nas atividades cotidianas,

laborais e sono64,65(B)66-68(C). Como medida decomparação, mulheres não gestantes e da mesmafaixa etária relatam prevalência de dor lombarem torno de 20% a 25%. Sob o ponto de vistafisioterápico, a maioria dos programas indicadosdurante a gestação é prescrita para melhorar aforça e as condições das estruturas de sus-tentação do corpo visando, portanto, alívio nasintomatologia álgica69(D). Os exercíciosaplicados utilizando-se de técnicas do movi-mento, tanto em água (hidrocinesioterapia)quanto em solo (cinesioterapia), possibilitam amanutenção da postura da coluna vertebral,promovendo adaptações biomecânicas maiseficientes e atuando na prevenção ou no controledo estresse e das dores referidas nos segmentoslombar e pélvico70(D).

Alguns protocolos já foram testados, enfocandoa cinesioterapia com alongamento de gruposmusculares específicos, tais como músculos peitorais,adutores da coxa, paravertebrais lombares, quadradolombar e musculatura posterior dos membrosinferiores, bem como o fortalecimento de outrosmúsculos, como perineais e abdutores das coxas,sujeitos à sobrecarga mecânica e funcional durante agestação e parto. Esses exercícios, envolvendo gruposmusculares estressados, aumentam a capacidadefuncional e facilitam a compensação muscular,reduzindo os sintomas de dor e/ou de desconfortosna gravidez e no puerpério70(D)71(B).

A hidroterapia tem sido por muitos anos utilizadano tratamento de problemas musculoesqueléticos, aquiincluindo a dor lombar. O processo de imersão emágua permite uma redução na carga solicitada sobre acoluna, possibilitando, desta maneira, a realização demovimentos que normalmente seriam difíceis oumesmo impossíveis de serem realizados em terra.Adicionalmente, a água seria um meio ideal e, aomesmo tempo, seguro para que gestantes possam se


exercitar, na medida em que o empuxo e a pressãohidrostática, juntos, reduzem o peso corpóreo dagestante, auxiliam o retorno venoso e condicionam ocoração, diminuindo assim os riscos de lesãomusculoesquelética e os edemas gravitacionais. Estudoaleatorizado analisando gestantes (idade gestacionalmédia de 19 semanas) submetidas à hidrocinesioterapiaconstituída por exercícios aeróbicos desenvolvidos porfisioterapeutas e realizados em água, com duração de45 minutos, uma vez por semana, ou atividadesaeróbicas realizadas em solo, observou que aquelasmantidas em hidrocinesioterapia apresentarammelhora significativa na dor lombar 85% versus 75%,respectivamente (RRA= 0,11 com IC95%: 0,015 a0,20)72(B).

A partir dos fundamentos relacionados aosbenefícios da fisioterapia e às adaptações osteoarticularesmaternas à gestação, é válido incluir a cinesioterapia ea hidrocinesioterapia em programas de assistênciamultidisciplinar à maternidade. De modo especial, estastécnicas fisioterápicas, realizadas em solo e água,apresentam efeitos benéficos significantes sobre osdesconfortos musculoesqueléticos maternos, semprejuízo fetal, além de supostamente ser uma técnicaprática e de baixo custo.

RecomendaçãoA terapia por movimento (cinesioterapia) e a

hidrocinesioterapia ao serem aplicadas com enfoqueespecífico no período gestacional proporcionammelhora na qualidade de vida.

5. QUAL É O VALOR DA ACUPUNTURA PARA OALÍVIO DA DOR DURANTE O PERÍODO

GESTACIONAL E TRABALHO DE PARTO?

Estudos clínicos demonstram que a acupuntura émodalidade efetiva de tratamento em diversas condiçõesde dor, incluindo algias lombares e pélvicas, muitofrequentes no período gestacional. O alívio da doracontece pela liberação de substâncias analgésicas eanti-inflamatórias causadas pela inserção das agulhasna pele. Para otimizar o processo de analgesia, pode-seutilizar estímulos elétricos que proporcionam resultadosmais rápidos no alívio da dor73(A)74,75(B).

Avaliando-se gestantes por intermédio de escalavisual analógica (VAS) para dor, submetidas aacupuntura e fisioterapia, com o objetivo primário dediminuição de dores lombares e pélvica, observa-se queefeitos benéficos proporcionados pela acupunturasão significativamente superiores quando comparadosà fisioterapia (média de valores da VAS são menoresapós acupuntura tanto na parte da manhã, quanto noperíodo noturno, declinando de 3,4 para 0,9 comp<0,01 e 7,4 para 1,7 com p<0,01,respectivamente)74(B).

Além disso, a acupuntura tem-se demonstradotambém um eficiente mecanismo de controle dador durante o trabalho de parto73(A). Avaliando-se parturientes submetidas à acupuntura duranteo trabalho de parto, observa-se redução significativana necessidade de analgesia, quando comparadasàquelas submetidas apenas a analgesia epidural(12% versus 22% ,respectivamente, comRR=0,52 e IC95%: 0,30 a 0,92)76(B).

RecomendaçãoA acupuntura apresenta-se como eficiente

modalidade empregada durante a gestação e trabalhode parto, visando ao controle da dor.


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