Autoridades de la Universidad Nacional del Nordeste ... · Profesor Titular Cátedra Medicina...

Autoridades de la Universidad Nacional del Nordeste:Rector: Prof. Dr. Adolfo Domingo Torres

Vice-Rector: Prof. Cdor. Martín Edgardo Ayala

Autoridades de la Facultad de Medicina:Decano: Prof. Dr. Samuel Bluvstein

Vice-Decano: Prof. Dr. Julio Domingo CivettaSecretario Académico: Prof. Dr. Carlos Alberto Markowsky

Secretario de Asuntos Estudiantiles: Prof. Dr. Alberto Jorge PantanaliSecretario de Extensión: Dr. Gerardo Omar Larroza

Secretario Administrativo: D. Nilda Beatriz Boissiere de FalcónDirectora Area Administrativa: Cordelia Auchter de Santillán

Consejeros Titulares:Consejeros por el Sub Claustro de Profesores Titulares:

Prof. Dr. Julio Domingo Civetta – Prof. Dr. Baltazar Antonio Mazzaro – Prof. Dr. Oscar Pirchi – Prof. Dr. Edgardo Amado MarecosProf. Dr. Rubén Serebrinsky – Prof. Dr. Jorge Alberto Costa

Consejeros Titulares por el Sub Claustro de Profesores Adjuntos:

Prof. Dr. Francisco José González – Prof. Dr. Oscar Héctor Poletti

Consejero Titular por el Sub Claustro de Auxiliares de la Docencia:Dr. Flavio Gabriel Serra

Consejero Titular por el Sub Claustro de Graduados:Dr. Daniel Osvaldo Hernández

Consejero Titular por el Sub Claustro de Estudiantes:

Sr. Héctor Vidal Ruiz Díaz – Srta. Rocío Paola Cardozo – Sr. Raúl Alberto Paiva – Sr. José Antonio Erro – Sr. Fabián Eduardo Barrios

Representantes ante el Honorable Consejo SuperiorPor los Profesores: Dr. Jorge Ramón Lojo

Por este medio agradecemos el desempeño como árbitros de nuestra publicacióna los siguientes docentes de la Facultad (período 1998–1999):Dr. Felipe José Lanari Zubiaur. Profesor Titular Cátedra I Medicina.

Dr. Jorge Raúl Delfino. Director de la Carrera de Post–Grado de Especialización en Cirugía.Dr. Carlos Sosa. Profesor Titular Cátedra V Medicina.

Dr. Germán Bluvstein. Profesor Titular Cátedra Clínica Ginecológica.Dr. Eduardo Farías. Coordinador Unidad de Bioestadística y Ensayos Clínicos.

Dr. Félix A. Machado. Profesor Titular Cátedra IV Cirugía.Dr. Juan José Di Bernardo. Profesor Adjunto Cátedra IV Medicina.

Dr. Juan Carlos Civetta. Asesor del Área de Post–Grado a cargo de la Dirección del Departamento de Graduados.Dr. Gregorio Buchovsky. Profesor Adjunto Cátedra IV Medicina.

Dr. Ricardo Torres. Profesor Titular Cátedra VI Cirugía.Dr. Alfredo Gustavo Zurita. Profesor Titular Cátedra Medicina Sanitaria.

Dra. Lilian Barrios. Profesora Titular Cátedra I Fisiología Humana.Dr. Américo Cerdera Noguera. Profesor Titular Cátedra Patología General y Anatomía Patológica.

2 Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE • Vol. XVIII Nº 2, 2000

Sumario

Impreso en:Imprenta “Vida Correntina”

Instrucción a los Autores:

La Revista de la Facultad de Medicina publica trabajos originales sobre Medicina en las áreas Clínica, Quirúrgicay Ciencias Básicas, así como de Enfermería y Kinesiología.Los trabajos enviados para su publicación deben ser inéditos, aunque pueden haber sido comunicados enSociedades Científicas. La redacción se reserva el derecho de juzgar los trabajos y/o remitirlos a árbitros, así comoel de introducir, con el conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las necesidadestipográficas, económicas o de compaginación.Los trabajos deberán ser presentados en diskettes de alta densidad 5¼ ó 3½, utilizando procesadores de textoscompatibles con PC tipo IBM (Wordstar, Winword, Word Perfect, etc.) e impresos a doble interlínea, conimpresión nítida y enviados por duplicado, incluyendo la dirección postal y teléfono del primer autor. Una vezaceptada su publicación, la misma será llevada a cabo exactamente como se la presentó de tal manera que debeser cuidadosamente corregida.Los trabajos completos estarán divididos en Introducción, Materiales, y Métodos, Resultados y Discusión, a másde un resumen que no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.Las historias clínicas serán presentadas sintéticamente; protocolo, registros, etc. sólo se reproducirán si ilustransignificativamente el tema.Las tablas, presentadas en hojas individuales deberán ser numeradas, ser indispensables y comprensibles yposeer título explicativo. Las figuras comprendiendo ilustraciones nítidas se presentarán numeradas correlati-vamente con una inscripción en el dorso que permitirá identificarlas y una leyenda explicativa en hoja aparte.La bibliografía correspondiente a todo tipo de sección será presentada en hoja aparte. Las citas serán numeradaspor orden de aparición en el texo e incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el terceroserá seguido de la expresión et al. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en IndexMedicus. En el texto, las citas serán mencionadas por sus números entre paréntesis y en el diskette porsuperíndices. En la lista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros serán presentados de acuerdoa los siguientes ejemplos:1. Sisk J.E, Moskoowitz A., Whangw J. Cost-Effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia amongelderly people. JAMA 1997; 278:1333-39.2. Fawcett D. W.; Bloom W. “Tratado de Histología”. Madrid: Interamericana – Mc. Graw Hill. 1987.3. Tunkel A. R., Scheld M. Meningitis Aguda en: Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R.: Enfermedades InfecciosasPrincipios y Práctica. 4ª edición. Buenos Aire. Editorial Médica Panamericana 1997; Pag 935-59

Evaluación de los Trabajos:

Los trabajos presentados serán remitidos para su evaluación a un profesor titular de la facultad que elevaráun informe que será analizado por el comité editor en sus reuniones mensuales.Los trabajos serán presentados a la Secretaria de la Revista, Sra. Mabel F. de López; Hospital Escuela “Gral J. Fco.de San Martín”. (Secretaría Contable: Rivadavia 1240 - 3400 Corrientes, Tel.: 426882)

Revista de laFacultad de Medicina de laUniversidad Nacional delNordeste

Vol. XVIII – Nº 2Año 2000

ISSN – 0326 – 7083Incluído en la Base LILACS

Director:Prof. Bogdan Popescu

Comité editor:Prof. Bogdan PopescuProf. Hilda M. Trindade de VegliaProf. Oscar PirchiProf. Luis A. Malgor

E–mail: [email protected]

Pág. Título

3 Estudio Prospectivo de Lavado de Manos del Personal en Unidad de Cuidados IntensivosOrtega, Emilce; Aquino, Norma; Benitez Mabel.

5 Vólvulo Gástrico Crónico: Modalidades de Presentación y Posibilidades TerapéuticasPirchi, Oscar; Scribano, Carlos W.; Ruiz, Victor; Veloso, Omar; Pirchi, E. Daniel.

9 Microalbuminuria: Su importancia como predictor de daño vascular.José A. Pizzorno.

13 Revisión: Síndrome Ascítico Edematoso:Situación Actual y Propuesta de un Protocolo Diagnóstico y Terapéutico.Vidales, Hector F.; Gauna, Cinthia; Rodríguez, Analia; Valiensi, Stella; Vilar, José H.; Lanari Zubiaur, Felipe J. B.

17 Kinesiología: La Rodilla en el Paciente con Paralisis CerebralOrtega de Dinucci, Marta Beatriz; Gauto de Aucar, Susana Angélica.

19 La Evaluación Geriátrica en el Consultorio de Clínica MédicaMarty, Alberto.

3Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE • Vol. XVIII Nº 2, 2000

ResumenLa transmisión de microorganismos de las manos del perso-nal de la salud a pacientes a su cuidado es la principal causade infección cruzada en el medio hospitalario, la medidamás efectiva para prevenir esta situación es el lavado demanos.

Se realizó estudio prospectivo dividido en 2 etapas du-rante un brote de Staphylococcus aureus meticilinoresistenteen la Unidad de Cuidados Intensivos en Marzo de 1999;para evaluar el conocimiento y cumplimiento del lavado demanos En la primer etapa se indagó sobre el conocimientode la técnica correcta del lavado de mano al personal médicoy no médico, luego se realizó educación a todo el personalde la unidad, con posterior evaluación del aporte de laeducación. En la segunda etapa se observo 124 procedi-mientos, 30 de ellos fueron invasivos; el lavado de mano secumplió solo en un 50% de los procedimientos.

IntroducciónEl lavado de manos es la medida más efectiva para preve-

nir la transferencia de microorganismos entre el personal ypacientes en el medio hospitalario, reduciendo en formasignificativa la morbilidad y mortalidad inherentes a lasinfecciones intrahospitalarias además de disminuirsustancialmente los gastos hospitalarios. A fin de evaluarconocimiento y adherencia de esta sencilla medida porparte del personal de salud en la Unidad de CuidadosIntensivo (UCI) de nuestro hospital hemos realizado elsiguiente trabajo prospectivo.

Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo observacional para

evaluar el cumplimiento del (LM) durante un brote deStaphylococcus aureus meticilinoresistentes (SAMR) en mar-zo de 1999 en la UCI del Hospital Escuela Gral. José F.de SanMartín; servicio que cuenta con 9 camas, separadas en 7boxes, cada uno de ellos posee un lavatorio dotado de aguacorriente y dosificador de jabón antiséptico y toallas depapel descartables.

El estudio se dividió en 2 etapas: la primera evaluativa yeducativa y la segunda observacional donde participaron 8médicos, 13 enfermeros, 5 kinesiologos y 8 técnicos.

En la primer etapa se realizó una encuesta escrita de 10preguntas destinadas a evaluar el conocimiento de los tiposde LM, técnicas: duración, uso de soluciones antisépticas,jabón común y secado, luego se realizó educación a travésde charlas utilizando material audiovisual dirigidas pormédicos infectologos y enfermera de control de infeccionesdonde se enfatizo el tipo, duración, ocasión, soluciones autilizar y uso de guantes; al personal de enfermería, técnicosy personal médico de la UCI, al finalizar la educación seevaluaron la adquisición de nuevos conocimiento por en-cuestas escrita.

En la segunda etapa, se hizo un seguimiento por observa-ción pasiva y sin conocimiento del personal.

Las observaciones las realizaron integrantes de controlde infecciones (enfermeras y médicos del servicio deinfectología) en el turno mañana y de tarde en la unidad deUCI por 10 minutos o hasta la finalización de cada procedi-miento por 5 días consecutivos.

Cada observación se asentaba luego en una planilla deseguimiento donde se lo clasificó como invasivos: coloca-ción de catéteres centrales, punciones de cavidades estéri-les, extracción de sangre y no invasivos, y las variantestomadas fueron: duración, antisépticos o jabones emplea-dos, secado y uso de guantes; luego cada planilla fue evalua-da y clasificada como técnica correcta o incorrecta.

ResultadosEn la primer etapa se realizó un total de 57 encuestas en

la que participaron médicos, enfermeros,kinesiologos, técnicos de laboratorio y de hemoterapía.Respondieron en forma correcta el 75% de los médicos,

igual porcentaje se obtuvo entre los enfermeros ykinesiologos. Entre los técnicos encuestados el 60% respon-dieron en forma correcta.

Con la introducción de la educación se logro aumentarun 10 % más de respuestas correctas entre los (M) 18% másentre los (E) y (K) y 17,5 % más en los (T).

En la segunda etapa sé observo 124 procedimientos entotal de ellos un 24% (30) fueron invasivos. Los médicosrealizaron 33 procedimientos, el 66% (20) de ellos con técni-cas invasivas; el cumplimiento de un correcto (LM) se obser-vo en el 50% del total de los procedimientos. Los enfermerosrealizaron 30 procedimientos, el 30% (10) fueron invasivos,el cumplimiento del (LM) fue de un 65 % del total de los

Estudio Prospectivo de Lavado de Manosdel Personal en Unidad de Cuidados IntensivosOrtega Emilce*, Aquino Norma, Benitez Mabel

Unidad de Infectologia Hospital Escuela Gral. José F. de San Martín Corrientes


procedimientos. Entre los (k) se evaluaron 42 procedimien-tos; el cumplimiento del (LM) se observo en el 57% de losmismos. Los (T) llevaron a cabo 16 procedimientos, el lavadode mano ideal lo realizaron en el 57% (9) del total de losprocedimientos.

DiscusiónLa emergencia de gérmenes resistentes y su posterior

diseminación entre el personal de salud y pacientes espasible de ser disminuída en forma importante con uncorrecto lavado de manos (1) y este beneficio ha sido larga-mente demostrado desde hace 150 años oportunidad enque Semmelweis notó menor morbilidad y mortalidad delos pacientes, cuando el personal de salud se lavaba lasmanos (2).

Este estudio al igual que muchos otros demuestran (3)que la práctica de lavarse las manos no es fácil de lograr y queel porcentaje del personal de salud que se lavan sus manosdurante el cuidado diario de los pacientes es inaceptable-mente bajo.

El conocimiento sobre la técnica correcta del lavado demanos y las situaciones que la requieren es relativamentebueno, el 75% del personal encuestado contestó en formacorrecta, a través de charlas educativas se obtuvo aumentarel porcentaje del conocimiento de la técnica como lo de-muestra la encuesta post educación lo que evidencia que laincorporación del hábito del lavado de manos es mucho máscomplejo y que no se basa simplemente en la educación delpersonal de salud como queda demostrado en este trabajoal igual que otros publicados (4-5) por discordancia existen-te de un 40% entre el conocimiento y el cumplimiento de lapractica sencilla de lavarse las manos.

Durante el período de seguimiento se observó que elpersonal de salud cumplía con el lavado de manos en lamitad de las situaciones que lo requerían; probablementehaya un sesgo en el porcentaje de cumplimiento de estapráctica por la presencia de integrantes del área de controlde infecciones, en situaciones de no-vigilancia seguramenteque el porcentaje real de adhesión de esta práctica serámenor.

Diversos son los factores que impiden la adherencia alhábito de lavarse las manos entre los que se consideran laaccesibilidad del lugar y los elementos necesario para unlavado efectivo

El tiempo es otro factor a considerar, 20" es tiempo míni-mo requerido por cada lavado de manos (6), lo que impideel cumplimiento cuando hay una demanda alta de trabajoya sea por él número de paciente que se deba asistir o por lagravedad de los pacientes que requieran múltiples procedi-mientos invasivos para lograr un soporte vital adecuado.

El lavado de manos frecuente ocasiona sequedad y enro-jecimiento de la piel situaciones que predisponen a lesionestodo estos elementos dificultan la aceptación de los lavados

frecuentes, actualmente existen formulas de antisépticosque contienen emolientes que disminuyen estos efectosadversos, probablemente se logre mayor adhesión con laincorporación de los antisépticos menos abrasivos (7).

Extrapolar nuestros resultados a la de otros trabajo segu-ramente no es correcto por las diferencias de infraestructu-ra, por el número y tiempo limitado del seguimiento, lo quesí podemos afirmar que el cumplimiento de lavado demanos es una situación no enteramente resuelta y es inde-pendiente de las características del lugar del trabajo.

ConclusiónEl no-cumplimiento del lavado de manos entre el perso-

nal de salud es un problema importante en los hospitales yesta asociado a varios factores inherentes a la característicade infraestructura y complejidad del lugar de trabajo y a loshábitos individuales de los trabajadores. Observamos que laincorporación de educación es importante pero que estesimple hecho no garantiza el cumplimiento del lavado demanos.

Las medidas dirigidas para optimizar el cumplimiento deun correcto (LM) se deben centralizar en proveer sustanciasantisépticas de rápida aplicación y de alta efectividad y conpocos efectos adversos sobre las manos y de este modolograr la disminución de la diseminación de gérmenesintrahospitalarios desde las manos del personal de saludhacia los pacientes internados.

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IntroducciónEl vólvulo gástrico es una alteración poco frecuente que hasido descripta en la literatura médica hace mas de un sigloy que es recordada principalmente por su forma de presen-tación aguda, generalmente dramática y de diagnósticorelativamente fácil14,17. No obstante, sus formas crónicas sonfrecuentemente no reconocidas en fases tempranas debidoa su asociación a sintomatología vaga y no específica, suges-tivas de otras patologías abdominales5. Los vólvulos gástricoscrónicos tienen además múltiples posibilidades de trata-miento, tanto médicas como quirúrgicas sin conclusionesexactas sobre las ventajas de unas sobre otras 2,9-12,15-17,19,20.

Presentamos nuestra experiencia en 5 casos de vólvulogástrico crónico diferenciando sus modalidades clínico-radiológicas de presentación y planteando un esquema detratamiento basado en éstas.

Material Y MétodoSe realizó una investigación retrospectiva de cinco casos

de vólvulo gástrico crónico en una experiencia personaldurante el período comprendido entre los años 1987 y 1998.En cada caso se registró edad, sexo, presentación clínica,estudios complementarios, tratamientos indicados y evolu-ción.

Se definió al paciente como portador de vólvulo gástricocrónico cuando, ante la presencia de sintomatología compa-tible (dispepsia, epigastralgia, náuseas, etc.) de más de unaño de evolución, se demostrara la torsión del órgano alre-dedor de alguno de sus ejes mediante estudio de radiografíaseriada esofagogastroduodenal (Rx SEGD) constatando suposible asociación a patología predisponente (hernia hiatal,estenosis pilórica, etc.) mediante dichas imágenes o de ha-llazgos de estudios endoscópicos (fibroendoscopía digesti-va alta). La clasificación del tipo de vólvulo se realizó basán-dose en las imágenes obtenidas.

ResultadosLos cinco casos hallados en el citado período, por orden

de presentación (el primero en 1987, el último en 1998),fueron:

Caso Nº 1: Masculino, 62 años; refiere epigastralgiasesporádicas de aproximadamente tres años de evolución,quien presenta un progresivo aumento de su sintomatologíaen el último año. No refiere acidez, pirosis ni reflujo. Serealiza Rx SEGD (figura Nº1) que demuestra la presencia deun vólvulo organoaxial asociado a gran hernia hiatal. Elestudio endoscópico confirma la presencia del vólvulo y suasociación a hernia hiatal tipo III (mixta por deslizamiento yparaesofágica). Se realiza tratamiento quirúrgico: reduccióndel saco, fundoplicatura de Nissen y cierre del orificioherniario. Presentó buena evolución con disfagia leve du-rante el primer año postoperatorio con buena respuesta adilatación endoscópica.

Caso Nº 2: Femenino, 49 años; presenta dispepsiahiposténica de aproximadamente 10 años de evolución conestudios ecográficos que descartaron patología vesicular.En Rx SEGD se detecta vólvulo mesenteroaxial parcialanterior (píloro y región prepilórica por delante del cuerpogástrico). Se indicó dieta fraccionada de bajo volumen evo-lucionando con desaparición de la sintomatología. Estudioendoscópico posterior no reveló persistencia del vólvulo nide patología asociada.

Caso Nº3: Masculino, 46 años; con antecedentes deepigastralgias esporádicas de aparición brusca de 5 años de

Vólvulo Gástrico Crónico:Modalidades de Presentación y Posibilidades TerapéuticasPirchi, Oscar *; Scribano, Carlos W.; Ruiz, Victor; Veloso, Omar; Pirchi, E. Daniel;

* Jefe de la Cátedra V de Cirugía – Fac. de Medicina - UNNE

Figura Nº 1: Caso Nº 1. Vólvulo gástrico organoaxial asociado a granhernia hiatal. Obsérvese el desplazamiento total del estómago haciaarriba quedando expuesta su cara posterior; denótese que la curvaturamayor (A) queda ahora por arriba de la menor (B) produciéndose latracción concomitante del colon transverso (C) hacia arriba.


evolución y hallazgo endoscópico de úlcera prepilórica.Recibió tratamiento con antagonistas H2 con mejoría tran-sitoria y presentó reaparición de los síntomas en el últimoaño. La Rx SEGD demostró vólvulo organoaxial que fueconfirmado en el estudio endoscópico detectando ademásgastritis antral y estenosis pilórica franqueable con dificul-tad. Se realizó tratamiento quirúrgico: gastrectomía parcialmás vagotomía selectiva. Tuvo buena evolución post-operatoria.

Caso Nº 4: Femenino, 66 años, sobrepeso; refiere disten-sión epigástrica y náuseas asociados a las ingestas, de 3 añosde evolución con intensificación en los últimos meses por loque es referida a nuestro centro. La Rx SEGD (figura Nº2)presenta vólvulo mesenteroaxial parcial posterior (el cuer-po gástrico asciende por detrás del fondo). La paciente

rehusó procedimientos endoscópicos o quirúrgicos. Se indi-có tratamiento higiénico-dietético con remisión de lasignosintomatología a episodios aislados de distensión leve.

Caso Nº 5: Femenino, 68 años; consulta por dispepsiahiposténica, dolor epigástrico inespecífico y náuseaspostprandiales de 2 años de evolución. La Rx SEGD (figuraNº3) demuestra vólvulo mesenteroaxial parcial anterior(antro y píloro rotados a la izquierda) y endoscopía queconstata arremolinamiento de pliegues gástricos a 15 cmsdel cardias. Presentó buena evolución con tratamiento die-tético sin reaparición de los síntomas.

DiscusiónLas primeras descripciones de vólvulo gástrico se atribu-

yen a Ambrose Paré5 en 1579 y a Berti4 en 1866. Fue Berg3 en1896 quien realiza la primera intervención quirúrgica en uncaso agudo y el cuadro radiológico fue enunciado porRosselet13 en 1920. Dada su baja frecuencia, hacia 1952 solohabían 150 casos publicados 7 pero con los avances en losestudios digestivos superiores esta patología se ha informa-do con mayor frecuencia19.

Los vólvulos gástricos pueden clasificarse de acuerdo avarios parámetros:

• Según la extensión del estómago comprometida: pue-de ser total (completo) o parcial (incompleto).

• De acuerdo al eje de torsión: Si ocurre sobre el ejelongitudinal del órgano (el estómago gira desplazando sucurvatura mayor hacia la derecha de la menor) se denominaorganoaxial, generalmente completos, como se observa en lafigura Nº4 (A). Si se da sobre su eje transversal (el antro girasobre el cuerpo-fundus) se denomina mesenteroaxial, concompromiso parcial; estos últimos a su vez pueden ser ante-riores (el píloro gira hacia la izquierda por delante del antro)representado en la figura Nº4 (B), o posteriores (el antroasciende por detrás del cuerpo-fundus) tal como se muestra

Figura Nº2: Caso Nº 4. Vólvulo gástrico mesenteroaxial parcial tipo“posterior”. El antro gástrico (A) ha ascendido por detrás del fondo (B)que ahora deja expuesta su cara posterior.

Figura Nº3: Caso Nº 5. Vólvulo gástrico mesenteroaxial parcial tipo“anterior”. Obsérvese el desplazamiento del antro gástrico (A) y movilizacióndel píloro (B) hacia la izquierda mediante la torsión del cuerpo (C).

Figura N°4: Mecanismo de torsión de los vólvulos. En A se observa eldesplazamiento de la curvatura mayor hacia la derecha de la menor en losorganoaxiales. A la derecha se representa el mecanismo de losmesenteroaxiales, girando el píloro y antro sobre el cuerpo (B) en losanteriores y ascendiendo el antro por detrás del cuerpo (C) en losposteriores.


en la figura Nº4 (C), de extrema rareza19. Por último, puedentambién existir combinaciones por torsiones en varios ejes. Seha descripto que aproximadamente el 60% de los casos sonorganoaxiales, un 30% mesenteroaxiales y un 10% mixtos19.

• Según su etiología: se dividen en primarios (oidiopáticos)20 y secundarios cuando se asocian a factorespredisponentes tales como hernias hiatales, eventracionesdiafragmáticas, úlceras gástricas, tumores gástricos benig-nos, laxitud ligamentaria (síndrome de Ehlers-Danlos), etc.

• De acuerdo a su forma clínica de presentación: puedenser agudos o crónicos. Los agudos son debidos generalmen-te a vólvulos organoaxiales que, al producir obstruccióncompleta, ofrecen clínica de dolor intenso, arcadas (e impo-sibilidad de progresar la sonda nasogástrica) y constituyenuna verdadera urgencia quirúrgica por el peligro de estran-gulación. Los crónicos son debidos tanto a formasmesenteroaxiales como organoaxiales, y se manifiestan porsintomatología poco específica (epigastralgias esporádicas,pirosis, dispepsia, nauseas, etc)5 generalmente luego degrandes ingestas19. Finalmente, algunos describen una ter-cer forma clínica o intermitente caracterizada por crisis dedolor epigástrico de desaparición espontánea.

De todos estos tipos, dentro de su infrecuencia, predomi-nan en la literatura los crónicos, debido quizás a la incorpo-ración de un significativo número de casos asintomáticosdescubiertos como hallazgos radiográficos. A su vez, cadavez son menos los idiopáticos y, en los secundarios, mas deun tercio de los factores predisponentes hallados se deben adefectos diafragmáticos17; no obstante, la lista de estos facto-res es cada vez mayor, incluyéndose también causas congé-nitas extradiafragmáticas18 e incluso iatrógenas luego degastrostomías1 o postcirugía de atresia esofágica6 o devagotomías superselectivas8.

Como ya hemos señalado, las formas crónicas represen-tan un desafío diagnóstico dado la frecuente subestimacióndel cuadro si no se estuviera alerta a esta posibilidad lleván-dolo a diagnósticos tardíos. Además existe controversia enla terapéutica a elegir pues, a diferencia de los casos agudosdonde la resolución es eminentemente quirúrgica, las pre-sentaciones crónicas disponen de múltiples posibilidadesterapéuticas y poca predisposición del paciente a estudios y/o tratamientos agresivos. Existe consenso sobre la indica-ción del tratamiento quirúrgico en presencia de factorespredisponentes que requieran del mismo; por el contrario,para el grupo restante de pacientes crónicos, se describendesde el tratamiento sintomático con dieta fraccionada has-ta el quirúrgico y dentro de este último, desde la simplegastropexia (fijación del estómago a la pared anterior) hastadiferentes tipos de gastrectomía2,9,10,11,12,15,16,20.

Nuestra serie presenta 5 vólvulos gástricos crónicos, 2organoaxiales y 3 mesenteroaxiales. Llama la atención la pre-sencia de una forma posterior de estos últimos, considerado demuy baja incidencia en la literatura. Dos casos (los organoaxiales)

presentaron factores predisponentes claramente evidenciables(una hernia hiatal y una úlcera gástrica) y que fueron la causade la indicación de cirugía. Todos los otros tuvieron francamejoría con el tratamiento higiénico-dietético demostrandonuestra tendencia al manejo conservador.

El análisis de estos resultados señalan dos temas a re-flexionar.

Por un lado, si bien se trata de una serie limitada de casos,los mismos revelan una importante incidencia para unaexperiencia particular ante una patología de tan baja fre-cuencia. Además, este grupo logró representar a cada subtipode vólvulos crónicos, incluso a los mesenteroaxiales poste-riores. Por esto, dada la evolución clínica revisada, creemosque la conformación de un subgrupo de “intermitentes” (2en nuestra serie), diferenciándolos de los “crónicos”, carecede valor práctico pues ambos subgrupos presentan similarcomportamiento clínico y de indicaciones terapéuticas.

Por otro lado, cabe señalar que en los casos sin factorespredisponentes hallamos que el tratamiento conservador ob-tuvo un control eficaz de la signosintomatología. De estemodo, no encontramos en nuestra experiencia una justifica-ción al tratamiento quirúrgico de estos casos. Quedaría comointerrogante a resolver la posible utilidad de nuevos procedi-mientos poco agresivos como ser la gastrostomía endoscópico-percutánea (GEP)17,18 y la gastropexia laparoscópica (GL)2,9,10,12,15,ambas objeto de recientes publicaciones con buenos resultadosiniciales. Los casos de edad avanzada podrían beneficiarse dela GEP y los casos sin resolución con el tratamiento conserva-dor tendrían solución en la GL. No obstante, faltarán estudioscomparativos que reafirmen esta conducta, algo difícil delograr dada la baja incidencia de casos.

ConclusionesLos vólvulos gástricos crónicos son una entidad en fre-

cuencia creciente y que requieren una alerta especial para suidentificación temprana. Creemos que la subdivisión en“intermitentes” carece de valor práctico.

El hallazgo de factores predisponentes reparables porcirugía constituyen la única indicación quirúrgica clara. Porel contrario, los casos restantes pueden ser manejados efi-cazmente con tratamiento médico o con la GEP o la GL encasos seleccionados.

ResumenEl vólvulo gástrico crónico es una entidad de baja fre-

cuencia y generalmente no diagnosticada en forma tempra-na dada la sintomatología poco específica que presenta.

Se realizó un análisis de 5 casos, 2 organoaxiales y 3mesenteroaxiales. Los dos primeros se asociaron a factorespredisponentes que requirieron cirugía; los restantes tuvie-ron buena evolución con tratamiento médico. Se analizanlas diferentes modalidades de presentación y sus posibilida-des de tratamiento.


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Introducción:En condiciones normales los riñones reciben el 21% delvolumen minuto cardíaco, aproximadamente 1200 ml desangre, que equivalen a 650 ml/minuto Flujo PlasmáticoRenal.Ahora bien, dado que la Fracción de Filtración (Filtra-do Glomerular / Flujo Plasmático) es de 0,20, el FiltradoGlomerular (cantidad de plasma que se filtra por minuto)esde 125 ml.A esta velocidad, la filtración glomerular en 24 hses de 180 litros. Sin embargo, el volumen de orina es solo 1a 2 litros / 24 hs debido a que, además del filtrado glomerularhay otros dos procesos para la formación de orina que son lareabsorción y la secreción tubular.Como la membrana defiltración glomerular es prácticamente impermeable a loselementos celulares de la sangre, y muy poco permeable alos coloides como proteínas y lípidos, el filtrado glomerularestá formado fundamentalmente por el plasma sin proteí-nas y lípidos. La albúmina sérica cuyo peso molecular es de69.000 daltons se filtra menos del 1%, y la mayor parte sereabsorbe nuevamente, por lo cual su excreción es de solo 1a 22 mg en orina de 24 hs. Esta excreción posee la particula-ridad de tener una importante variación diaria individualque va del 31 al 52% dependiendo principalmente de lapostura, el ejercicio y la presión arterial.(1,2)

Cuando un paciente presenta una excreción urinaria dealbúmina menor de 300 mg/24 hs pero igual o mayor a 30 mg/ 24 hs en tres muestras consecutivas de orina, o cuando enorina nocturna de 12 hs hay una velocidad de excreciónentre 20 y 200 microgramos / minuto decimos que dichopaciente presenta microalbuminuria.(3) Esta anormalidadprimariamente se estudió como marcador temprano dedaño renal en los diabéticos, encontrándose en ellos unaprevalencia del 10 al 30%, mientras que en la poblaciónadulta no diabética es del 5 al 10%.(2, 3, 4) Posteriormente sedetectó presencia de microalbuminuria en casos dehipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, resistencia a lainsulina, alcoholismo, hipertrigliceridemia y bajo HDL-colesterol, circunstancia que lleva a considerar que lamicroalbuminuria podría ser un importante predictor demortalidad cardiovascular.(4,5)

Microalbuminuria:Su importancia como predictor de daño vascular.Pizzorno, José Aníbal.

Presidente de Distrito de la Sociedad Argentina de Medicina Vascular.Docente por Concurso de la Cátedra 1 de Fisiología Humana , Carrera deMedicina de la UNNE.

DefiniciónExiste microalbuminuria cuando la excreción de albumina

es de 30 a 300 mg en orina de24 hs, confirmada en tresmuestras consecutivas de orina separadas por una semanacada una; o cuando su ritmo de excreción en orina de 12 hsproveniente de la noche (que evita las variaciones inducidaspor el ortostatismo y el ejercicio) es de 20 a 200 microgramos/minuto (Tabla 1).(3,6)

Métodos de detecciónActualmente existen métodos cualitativos y cuantitati-

vos. Entre los primeros existen dos de gran confiabilidad,uno:el Micral-Test Boehringer Mannheim que basado eninmunoensayo, por tiras reactivas detecta albúmina en laprimera orina de la mañana en el rango de 0,10,20,50 y 100mg/litro, tiene una sensibilidad mayor del 90% y una espe-cificidad del 87%,lo que lo hace muy atractivo comomuestreo.(7) El otro, cualitativo, es un test rápido de aglutina-ción de látex llamado AlbuScreening que, al igual que elanterior, tiene buena correlación con la medición porradioinmunoensayo lo que también lo habilita como unbuen método de screening primario.

Entre los cuantitativos podemos mencionar los métodosde: radioinmunoensayo, enzimainmunoensayo, inmuno-difusión radial e inmunoturbidimetría que permiten proce-sar un gran número de muestras en poco tiempo,aunque suelevado costo constituye un factor que dificulta su utiliza-ción.(8)

Mecanismo de producciónde la microalbuminuria

El filtrado glomerular depende de fuerzas que favorecenla filtración (presión hidrostática glomerular de 60 mmHg +presión oncótica de la cápsula de Bowman de 0 mmHg) y defuerzas que se oponen a la filtración (presión coloidosmóticaglomerular de 32 mmHg + presión hidrostática de la cápsu-la de Bowman de 18 mmHg) con el producto final de unapresión de 10 mmHg (1) que favorece la filtración.Adicionalmente, la integridad de la membrana de filtraciónconstituye un factor clave para que el proceso se produzcanormalmente. Una albuminuria elevada refleja la presenciade un filtrado glomerular elevado de albúmina que nopuede ser reabsorbido por el túbulo proximal.(9,10) y su pre-sencia puede deberse a un aumento de la presión capilar


intraglomerular, alteraciones de la barrera de filtración, ouna disfunción tubular que sea incapaz de reabsorber nor-malmente la albúmina filtrada(Tabla 2)

Patologías asociadas a microalbuminuria

Diabetes Mellitus tipo lLa nefropatía diabética clínica, (excreción de albúmina

por arriba de 300 mg/día) presupone una antiguedad de 10a 20 años de la enfermedad.Sin embargo debido a que elaumento de la albuminuria aparece lentamente varios añosantes que la proteinuria franca, se considera a esta unmarcador incipiente de nefropatía diabética(11).

Los individuos diabéticos con el genotipo DD de la Enzi-ma Convertidora de Angiotensina, que presentan niveleselevados de dicha enzima,comparados con los que tienenlos genotipos no DD, poseen mayor riesgo de padecerinfarto agudo de miocardio, hipertrofia ventricular izquier-da y nefropatía, presentando además niveles superiores dealbuminuria que los del genotipo no DD. A ello se debe elefecto beneficioso de los inhibidores de la enzimaconvertidora en los pacientes diabéticos tipo l con el genotipoDD en quienes coexisten niveles elevados de enzimaconvertidora con microalbuminuria(12,13).

Se ha demostrado una relación entre alteración del ritmocircadiano de la presión arterial y microalbuminuria en

diabéticos tipo 1,postulándose que la pérdida de la caídanocturna de la presión arterial en pacientes previamentenormoalbuminúricos preanunciaría la elevación de laalbuminuria y posterior nefropatía(14).

Por otro lado la incidencia de enfermedad coronaria esocho veces más alta en los diabéticos tipo l conmicroalbuminuria respecto de los que no tienenmicroalbuminuria, lo que ha llevado a sugerir que estaúltima es un marcador de morbimortalidad cardiovascular.Existirían defectos estructurales vasculares simultáneos ysimilares dentro de las paredes del glomérulo y de losgrandes vasos de la economía en los microalbuminúricosque explicarían porqué la microalbuminuria indica dañovascular en otras partes de la economía además delglomérulo(17).

Jensen y colaboradores demostraron en 1987,(15) que des-pués de 25 años de evolución de la diabetes,la mortalidadpor causas cardiovasculares a los 40-45 años es 10 veces másalta en los que tienen microalbuminuria respecto de los queno la tienen y 50 veces más alta que en la población nodiabética normoalbuminúrica. Crook por su parte demostróen 1994,(16) que el nivel de ácido siálico en suero,que es unfuerte predictor de mortalidad cardiovascular en la pobla-ción general, se correlaciona directamente con los niveles demicroalbuminuria en los diabéticos.

La aterosclerosis precoz de los diabéticos tipo I podríaexplicarse por el descenso en la concentración de sulfato deheparina dentro de la matriz extracelular,que también secorrelaciona con la microalbuminuria(17).

Varios trabajos demuestran la relación entre lamicroalbuminuria y la presencia de hipertrofia ventricularizquierda,retinopatía proliferativa y neuropatía diabéticaen los diabéticos tipo l(18,19).

Diabetes Mellitus Tipo llEn la diabetes mellitus no insulinodependiente la

microalbuminuria es un determinante mayor de muerteprematura de causa cardiovascular como también un factormayor para determinar que pacientes diabéticos presentanalto riesgo de desarrollar proteinuria franca y nefropatía(20,21).

La resistencia a la insulina a niveles altos coexiste conaltos valores de microalbuminuria.Mykkanen y colabora-dores en un Diabetes de 1994, (22) sugieren que lamicroalbuminuria sería un marcador de estado prediabéticoy que esto estaría condicionado por altos niveles de insulinay de glucosa y Nosadini en el mismo año,(23) postula que laresistencia a la insulina en los tejidos extrahepáticos en ladibetes tipo ll sería un marcador de futura hipertensión ymicroalbuminuria.

La microalbuminuria en los pacientes diabéticos tipo llpredice el desarrollo posterior de nefropatía, según unestudio clínico realizado por Mogensen,(21) en 76 pacientesdurante un período de 9 años. En este estudio el 22% de los

Tabla 1: Valores de normoalbuminuria, microalbuminuria y proteinuria .

ExcreciónOrina de Orina de fraccional de

24 hs 12 hs albúmina *(mg/día) (ugr/min) (mg/mmol)

Normoalbuminuria < 30 < 20 < 2

Microalbuminuria 30-300 20-200 2-20

Proteinuria > 300 > 200 > 20*Excreción fraccional de albúmina:albuminuria (mg/l) / creatinina en orina (mmol / l)

Tabla 2: Mecanismos de microalbuminuria

Mecanismo Efecto

Aumento de la presión Aumento de la presióncapilar del glomérulo neta de filtración

Alteración de la Permeabilidad aumentadamembrana glomerular para las proteínas

Disfunción tubular Disminución de la reabsorciónde las proteínas filtradas


pacientes que tenían inicialmente concentraciones dealbuminuria de 30 a 140 mg en 24 hs desarrollaron proteinuriafranca; en contraste solo el 5% de los que teníanmicroalbuminuria debajo de 30 mg en 24 hs presentaronproteinuria durante el período de estudio. Jarrett por otrolado en su estudio clínico publicado en 1984(24) obtuvo resul-tados similares.

Varios estudios muestran una correlación inversa entreclearence de creatinina e hipertensión arterial y una corre-lación directa entre excreción de proteína en orina ehipertensión arterial(25,26)

Como en la diabetes mellitus insulino dependiente losfactores de riesgo que suelen asociarse a microalbuminuriason: el pobre control metabólico,la elevación de la presiónarterial,el alcohol,el tabaquismo,la edad avanzada y los an-tecedentes cardiovasculares (27).También, aunque no tanmarcada como en la diabetes insulino dependiente, existeuna carga genética. Los pacientes que tienen el genotipo DDpara el gen que codifica la enzima convertidora deangiotensina son más propensos a desarrollarmicroalbuminuria y nefropatía. También aquí se realiza laprevención secundaria para la nefropatía diabética admi-nistrando inhibidores de la enzima de conversión (28).

Hipertensión ArterialLa microalbuminuria es más frecuente entre los

hipertensos que entre los normotensos.Entre los primeroses mayor en los no tratados que entre los tratados y,en estosúltimos,disminuye con el tratamiento.Las primeras obser-vaciones relacionadas a excreción urinaria de albúmina ehipertensión arterial fueron realizadas por Volhard y Fahrya en 1914(34) cuando llamaron la atención sobre la presenciade albuminuria intermitente en los hipertensos y sugirieronque los glomérulos isquémicos serían los causales de lapérdida de proteínas.Recién seis décadas después de laobservación de Volhard y Fahr, en 1974, Parving(9) describeen hipertensos esenciales benignos, aumento de la excre-ción urinaria de albúmina.Esto último, es posteriormenteconfirmado y ampliado por otros autores, entre ellos,Kannel(29) con datos del Framingham en 1984, Lujngman(10)

en 1990, Ruilope(30) en 1992 y Agewall(31) en 1993. Por otrolado existen varios estudios que demostraron que loshipertensos con microalbuminuria tienen más enfermedadvascular: Yudkin y colaboradors en 1988(4) concluyen que lamicroalbuminuria al igual que lo que sucede en los diabéti-cos, constituye también en los hipertensos, un marcador deriesgo cardiovascular; Ljungman(10) en su estudio clínicoprospectivo realizado en pacientes hipertensos adultos cony sin microalbuminuria observó que un 1/3 del grupo conmicroalbuminuria desarrolló enfermead cardiovascular noasí los que no tenían microalbuminuria; Haffner por otrolado en 1990(30), en un trabajo sobre 316 Americanos Mejica-nos no diabéticos encontró que el grupo con

microalbuminuria tenía, no solo más hipertensión, sinotambién más hiperlipemia,hiperinsulinismo,infarto demiocardio e hipertrofia ventricular izquierda que los que notenían microalbuminuria; Hickey y colaboradores (33) por suparte, estudiando la claudicación intermitente de miembrosinferiores,observaron una relación positiva con lamicroalbuminuria,al igual que Agrawal y colaboradores (7)

que además observaron mayor nivel de lípidos y de creatininaplasmática en los hipertensos microalbuminúricos.

Pese a lo evidenciado en los trabajos nombrados y a otros,existen cierta reticencia por algunos autores para atribuirlea la microalbuminuria un papel importante como predictoren la hipertensión arterial, sin embargo un trabajo reciente(35) sobre 141 individuos hipertensos seguidos durante sieteaños demostró que la microalbuminuria predice los aconte-cimientos cardiovasculares y el deterioro de la función renalen la hipertensión arterial.

ConclusionesMúltiples ensayos clínicos demuestran que la

microalbuminuria no solo es más frecuente en personas condiabetes e hipertensión arterial, sino que, dentro de estaspatologías es más frecuente en los que tienen o que padece-rán en un futuro inmediato o mediato una complicacióncardiovascular o renal. Por lo tanto se puede considerar a lamicroalbuminuria como un indicador de futuras complica-ciones y un predictor de gran importancia clínica.Como lamicroalbuminuria se encuentra en otras situaciones clínicasque conllevan un riesgo cardiovascular aumentado ademásde la diabetes y la hipertensión arterial (insuficiencia cardía-ca y renal, enfermedad cerebrovascular, vejez, resistencia ala insulina, dislipidemia, fumadores, diabéticos con factorde Von Willebrand elevado, etc) también puede ser conside-rada como un marcador de daño vascular.

Tanto en la diabetes insulino dependiente como en lainsulino independiente se la mide en forma rutinaria y en lahipertensión arterial son cada vez más los que laaconsejan,debido a su relativamente fácil medición. En ladiabetes mellitus una vez detectada la microalbuminuria,aúncon cifras tensionales sistémicas normales,se debe intentarnormalizar la presión intraglomerular para así disminuir lamicroalbuminuria y retardar la progresión de la insuficien-cia renal mediante un ajuste en el control glucémico,unadisminución en la ingesta proteica y fármacos que disminu-yan la presión glomerular.Los antihipertensivos más indi-cados para este fin son los inhibidores de la enzimaconvertidora y en caso de intolerancia a estos,los antagonis-tas de los receptopres AT1 de la angiotensina,que en lanefropatía diabética como expresé anteriormente se utilizanambos tipos de fármacos aún con cifras sistémicas de ten-sión arterial dentro de rangos normales.(35,36,27)


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Introducción:La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la

cavidad abdominal que se desarrolla como consecuencia dediferentes enfermedades. (1)

Nuestra intención es hacer una breve reseña fisiopato-lógica de los mecanismos de desarrollo de esta entidad en loconcerniente a las que responden a las enfermedades delhígado y difundir el protocolo de estudio y tratamientoutilizado por nosotros en el Servicio de Clínica Médica delHospital “J. R. Vidal”, para que, de una manera sistematizada,puedan ser diagnosticadas y mejor tratadas.

La cirrosis hepática (C.H.) es la causa mas frecuente deformación de ascitis, siendo responsable de más del 80% delos casos en nuestro medio, al igual que en los paísesoccidentales. De la totalidad de los enfermos cirróticos, un30% desarrollan ascitis en el curso de su evolución, consti-tuyendo una complicación de alta morbi-mortalidad(2).

Es muy importante comprender que desde el momento enque un paciente con C.H. desarrolla ascitis, el mismo pasa aun equilibrio mucho más frágil, con gran riesgo a desarrollarcomplicaciones graves, fundamentalmente vinculadas a lainfección del líquido o a diversos grados de disfunción re-nal.(3-4)

La sobrevida de un paciente con C.H. compensada es de90% a cinco años; una vez que desarrolla ascitis la sobrevidacae al 50 % a cinco años.(3)

Causas de Ascitis:Haremos en este párrafo una descripción de las principa-

les causas de este síndrome:Enfermedades hepáticas( 80 a 90 %): Cirrosis hepática.

Hepatitis alcohólica.Insuficiencia hepática aguda.Síndrome de Budd Chiari.Enfermedades hepáticasvenooclusivas.Metástasis hepáticas masivas.

Enfermedades no hepáticas ( 10 %)Causas cardíacas: Insuficiencia cardíaca.

Pericarditis constrictiva.Carcinomatosis peritoneal.Ascitis pancreática.Ascitis quilosa.Obstrucción de vena cava inferior.Ascitis porhipoalbuminemia: Síndrome nefrótico.

Desnutrición.Enteropatía con pérdidade proteínas.

Mixedema.Enfermedades ováricas: Carcinoma.

Tumores benignos.Ascitis biliar.Vasculitis.

FisiopatologíaLos mecanismos de formación de ascitis despiertan un

gran interés ya que el conocimiento de los mismos se tradu-ce en avances en el tratamiento de estos pacientes. En losúltimos treinta años varias teorías han sido postuladas paraexplicar su formación en los pacientes con C.H. Repasare-mos los mecanismos propuestos en la actualidad.

Aumento de producción de líquido por: aumento retró-grado de presión capilar de sinusoides hepáticos ymicrocirculación esplácnica, vasodilatación arterialesplácnica con aumento de flujo al hígado y aumento depresión hidrostática

Participación renal: Disminución de la excreción urinariade sodio, incapacidad renal de excretar agua libre,vasoconstricción de arterias renales con bajo flujo sanguí-neo y disminución del filtrado glomerular.

Vasodilatación arterial esplácnica con volemia aumenta-da, gasto cardíaco aumentado y presión arterial baja.(4)

Nuestro Protocolo de Manejoa) Diagnostico de ascitis y su causa:

Examen físico: • Se requiere un volumen de al menos 500a 1.000 ml para su detección semiológica:

• A la inspección se valora la distensión abdominal.

Revisión:Síndrome Ascítico Edematoso:Situación Actual y Propuesta de un ProtocoloDiagnóstico y Terapéutico.Vidales, Hector F. (1) , Gauna, Cinthia (2) , Rodríguez, Analia (2) , Valiensi, Stella (2) , Vilar, José H (3) ,y Lanari Zubiaur, Felipe J. B. (4)

(1) Jefe de Residentes de Clínica Médica Hospital. J.R.Vidal (período 1998-99)(2) Médico Residente de Clínica Médica Hospital.J.R.Vidal(3) Profesor Adjunto Cátedra I de Medicina Facultad de Medicina UNNE(4) Profesor Titular Cátedra I de Medicina Facultad de Medicina UNNE


• A la palpación se busca onda ascítica.• A la percusión se busca matidez en ambos flancos,

desplazable con los cambios de decúbito.• Volúmenes menores pueden ser identificados recono-

ciendo el abombamiento del fondo de saco de Douglasmediante el tacto rectal o vaginal.

Medir presión arterial media ( diastólica + 1/3 de ladiferencia entre sistólica y diastólica) Si es menor a 80mmHg es sospecha de mal pronóstico.

Valoración de edemas periféricos:Grado 1: hasta tercio inferior de extremidades inferioresGrado 2: edema hasta rodillas,Grado 3: edema hasta muslos, abdomen y sacro.

Examen de laboratorio:• Hemograma completo.• Función hepática: Transaminasas, Fosfatasa alcalina,

Gammaglutamiltranspeptidasa, bilirrubina, Colesterol,Proteínas, Albúmina, Tiempo de protrombina, aFetoproteína, Ferremia, a 1 Antitripsina.

• Función renal: Urea, Creatinina, Ionograma plasmático,Orina de veinticuatro horas, con proteinuria e ionograma.

Métodos complementarios:• Ecografía abdominal: utilidad:

Descartar Carcinoma hepatocelular (existe una inciden-cia mayor de 20% en pacientes hospitalizados con ascitis).Descartar trombosis portal.Estimar tamaño de hígado para establecer sobrevida(< tamaño = < sobrevida).Descartar patología de vías urinarias y renal.Correlacionar con examen físico para determinar, enforma semicuantitativa el grado de ascitis:Grado I: Pequeño volumen, demostrable por ecografía.Grado II: Moderado volumen, tres a seis litros.Grado III: Gran volumen, más de seis litros.(La tensión de la ascitis no sólo depende del volumen del líquidosino también del tono muscular de la pared abdominal).

• Endoscopia digestiva alta.• Rx de tórax y abdomen.• Electrocardiograma.

Paracentesis exploradora:Las coagulopatías habituales no contraindican la

paracentesis, a menos que tengan Coagulación IntravascularDiseminada o Fibrinólisis primaria.

Sitio de Punción:Mc Burney izquierdo, unión del 1/3 medio con el 1/3

externo de una línea que une cicatriz umbilical con la espinailíaca anterosuperior izquierda.

Obtener 20 a 25 ml para determinación de laboratorio yotras dos muestras de 10 ml c/u en sendos frascos dehemocultivos. Esto último se debe a que el líquido ascíticode Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) es uno de losque más bajo contenido bacteriano tiene (rentabilidad del85% en cultivo en frascos versus 50% del cultivo directo dellíquido).(5-6)

Exámenes complementarios a solicitar en líquido ascítico:Recuento celular con fórmula: valor > de 250 polimorfo-

nucleares por mm3, se considera diagnóstico de PBE, nosiendo imprescindible el cultivo positivo del líquido ascítico.

Valores superiores a 10.000 PMN/mm3 hace sospechar enperitonitis bacteriana secundaria (PBS).

Glóbulos rojos: aproximadamente el 10% de las ascitis deorigen neoplásicas son hemorrágicas.

Identificar presencia de hematíes crenados.Células neoplásicas: Sensibilidad y especificidad del 95%

en carcinomatosis peritoneal. Citología habitualmente ne-gativa en carcinoma hepático.

Dosajes de proteínas totales, albúmina y gradienteseroascítico de albúmina (albúmina de suero–albúmina dellíquido ascítico): útil para establecer el mayor riesgo de PBEcuando las proteínas totales son menores de 1 gr/100 ml.Valores altos de proteínas se han asociado con ascitis malig-na con o sin metástasis hepáticas. El valor absoluto dealbúmina en líquido ascítico también se puede asociar conmalignidad. Se da más valor al gradiente seroascítico dealbúmina

LDH: es significativamente superior en ascitis por cáncerque en la cirrosis. A su vez es mayor en los cirróticos con PBEo PBS que en ascitis estériles.

Colesterol total: Significativamente mayor en ascitis deorigen neoplásico que en las ascitis por cirrosis, con valoresabsolutos mayores de 70 mg/100 ml o con una relación deascitis/suero mayor de 0,40 en el 85% de los casos.

Glucosa: Valores absolutos habitualmente menores enperitonitis y neoplasias.

Gram del líquido ascítico: Sensibilidad del 10%. Se debeenviar en una jeringa aparte del resto de las muestras.

Amilasa: Para la detección de ascitis pancreática.Adenosindesaminasa (ADA) : útil en el diagnóstico dife-

rencial de la TBC

Tratamiento del Sindrome AsciticoEdematoso.

Todos los pacientes son evaluados, siempre que no ten-gan problemas activos que requieran medidas urgentes,luego de tres días de dieta hiposódica y reposo en cama,medidas con las que habitualmente se logra un aumentoconsiderable de la diuresis por una mayor perfusión renaldebido a los cambios circulatorios que se producen. Al final


de este período se clasifican según el siguiente orden ymedidas.(2)

Ascitis grado I:Indicar:• Reposo.• Dieta hiposódica.• Espironolactona: 100 mg/día.

La dosis diurética se debe aumentar si no se obtiene unarespuesta adecuada, a 200 mg. Si la respuesta es favorable (lamayoría de los casos), se puede evitar la formación delíquido sólo con dieta hiposódica.

Ascitis grado II:Indicar como tratamiento inicial:

• Restricción hídrica con 900 ml/día.• Dieta hiposódica.• Espironolactona 100 mg/día.

Se reevalúa cada tres días desde el inicio. Si la pérdida depeso es inferior a 200 gr/día, o no se obtuvo respuesta, seañade furosemida 40 mg/día, aumentando de 40 mg en 40mg hasta una dosis máxima de 160mg/día, mientras que laespironolactona se aumenta de 100 mg en 100 mg hasta unadosis total de 400 mg/día. Una vez eliminada la ascitis, sedebe dejar dieta hiposódica y la menor dosis diaria dediuréticos necesaria para evitar la formación de líquidoascítico. Si la pérdida es mayor de 500 gr/día para pacientessin edema periférico o mayor de 1kg/día para pacientes conedema grado 2-3, se debe reducir la dosis terapéutica.

Ascitis grado III:Indicar:

• Paracentesis evacuadora total, dejando al paciente en de-cúbito lateral derecho, al menos durante dos horas.(7-8-9-10)

• Reposición de albúmina, 8 gr/l de ascítis drenada. Lamitad de dosis calculada se administra en las primerasdos horas de la paracentesis, el resto de la dosis se pasaseis horas más tarde.(11-12)

• Dieta hiposódica.• Diuréticos: En los que tiene una excreción urinaria de

sodio mayor de 10 mEq/día y función renal normal, sepuede utilizar espironolactona sola 200 mg/día. Los pa-cientes con excreción urinaria de sodio menor de 10mEq/día y función renal normal, 40 mg/día Furusemiday espironolactona 100 mg/día.

Si además tienen una función renal alterada con unacreatinina superior a 1,2 mg/100ml, utilizar 80 mg/día defurosemida y 200 mg/día de espironolactona.(13-14)

Se debe recordar que luego de la primera paracentesis, sihay edema grado II-III, puede ser necesario un nuevo dre-naje, dentro de las siguientes cuarenta y ocho horas por larápida traslocación de líquido al abdomen. Las paracentesis

repetidas como tratamiento no están aconsejadas por elriesgo de PBE, fístulas peritoneo-cutáneas.(15-16)

El fundamento de utilizar albúmina es prevenir ladisfunción circulatoria por paracentesis, con intenso au-mento de la actividad de renina plasmática, recidiva rápidade la ascitis y acortamiento de la supervivencia. Esta compli-cación ocurre en hasta el 10 % de las ascitis a tensión nodrenadas por más de diez días, en el 15% de los tratados conalbúmina, 40 % de los tratados con Dextran 70, 50 % de lostratados con Dextran 40 y más del 70 % de los que no recibenningún aporte. Esto se observa cuando el volumen drenadoes mayor de 5.000 ml. Cuando el volumen es menor, eldeterioro previsible con cualquiera de los expansoresplasmáticos es similar.(17-18-19)

La punción se realiza en el sitio ya especificado, con un setde paracentesis con aguja atraumática de Küss modificadao de Verres.

Bibliografía

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17- Ginés A, Fernandez Esparrach G, Monescillo A et al. Randomized trialcomparin albumin, dextran 70 and polygeline in cirrhotic patients withascites treated by paracentesis. Gastroenterology. 1996; 111:1002 - 1010.

18- Kamean J, Gittin N, Martín L, Beyer T. Development of refractoryascites :what are the critical determinants? Hepatology. 1996 ; 24 : 450.

19- Benner KG, Sahagun G, Saxon R et al. What predicts survival andresolution of refractory ascites after tips? Hepatology. 1996 ; 24 : 4449.


Introducción:Este tema esta referido a pacientes con alteraciones del

SNC encuadrados dentro de la entidad de Parálisis Cere-bral. Esta se define como un conjunto heterogéneo y no biendelimitado de afecciones neurológicas no hereditarias, noprogresivas como neuropatología, que se instala en períodoperinatal y que afecta un cerebro inmaduro dejando comosecuela un trastorno motor aislado o asociado a otros comoson problemas perceptuales, sensoriales, de lenguaje, deaprendizaje, etc(1).

Recordemos que en estos pacientes encontramos:• Alteraciones del tono y de la inervación recíproca.• Presencia de patrones patológicos de postura y movi-

miento• Otros problemas asociados.(2)

Esta problemática afecta a la totalidad del individuo perodebido al tema seleccionado, se analizará los patrones depostura y movimiento de la rodilla de estos niños teniendoen cuenta que, lo que acontece en esta articulación puede sercompensación de alteraciones en otras articulaciones, porejemplo: cadera, tobillo y pié; y a su vez, estas articulacionescompensan lo que sucede en la rodilla.

El objetivo es identificar la problemática que presenta larodilla de estos pacientes y sus posibles causas a fin de poderplanificar una terapéutica kinésica apropiada.

Plano sagital:Las desviaciones en este plano pueden ser en flexión o en

recurvatum.La posición en flexión de la rodilla puede tener tres

componentes: retracción de la parte posterior de cápsula,retracción de los músculos isquiosurales y/o de las insercionesproximales de los gemelos. Se investiga esta posición, através de la medición del ángulo poplíteo.

Cuando se constata una posición flexora de rodilla que nologra la extensión aún con la cadera extendida, se sospechauna retracción capsular; pero en caso de que ceda con laextensión de cadera, evidencia retracción de los músculosisquiosurales. Los músculos gemelos pueden contribuir a laprevalencia de la posición flexora de rodilla. Todo esto sedebe investigar en el test del ángulo poplíteo.

La posición flexora de rodilla puede estar ocasionada comocompensación de diferentes desviaciones tales como: equino

Kinesiología:La Rodilla en el Paciente con Paralisis CerebralOrtega de Dinucci, Marta Beatriz; Gauto de Aucar, Susana Angélica.

de uno o ambos pies; posición flexora de cadera debido a laretracción o contractura de los músculos flexores de cadera.

Hay que considerar que el patrón predominante de losniños dipléjicos o cuadripléjicos espásticos es de flexión osemiflexión de cadera, entre otros componentes (aduccióny rotación interna) (3).

Estos niños tienen la características de que son asimétricoso sea que presentan mayor afectación de un lado del cuerpo.La tendencia es que en posición de pie, no descargan peso dellado de mayor afectación, que de esta manera retiene laposición flexora de la rodilla. Del lado que carga peso, alintentar apoyar la planta del pié (cuya posición es equino),realiza un recurvatum de rodilla, al llevar la tibia hacia atrás (4).

Los pacientes con retracción de músculos isquiosurales,cuando se sientan en el suelo con las piernas extendidashacia adelante, llevan a una importante retroversión pélvicacompensatoria, lo que arrastra a la columna hacia una cifosistotal; y el niño lleva hacia adelante la cabeza en un intentode mantener su equilibrio.

En caso de que el niño con trastorno neuromotor presen-tara un pié talo, en posición de pie la rodilla también sepresenta en flexión al igual que la cadera, lo que daría unaposición agazapada o crouch. Esto puede estar causadopor la debilidad del músculo triceps sural, o un alargamien-to excesivo del tendón de Aquiles; los miembros inferioresse encuentran con flexión de cadera y rodilla ehiperdorsiflexión del tobillo en el período de apoyo de lamarcha. De no tomarse medidas ante esto, el paciente seagacharía cada vez más al caminar, llegando un momentoen el cual le sería muy difícil la marcha.

Ante pacientes con retroversión pélvica, lo que indicaríauna extensión lumbar incompleta, también se compensacon una semiflexión de rodilla al impulsarse el fémur haciaadelante.

Estos son ejemplos de desviaciones de cadera, tobillo ypié que se compensan con flexión o recurvatum de rodilla.

A su vez si tenemos como problema primario las desvia-ciones de rodilla, observemos como las compensa en el restodel miembro inferior.

Si tenemos una retracción en flexión de rodilla, se puedecompensar con un equino del pié, con flexión de cadera yanteversión pélvica.


Un problema común de los pacientes con alteraciones delsistema nervioso central es el recurvatum de rodilla, quedificulta el juego armónico en flexo-extensión de la misma,trabándola. Esta desviación trae en general como compen-sación en el período de apoyo de la marcha, flexión decadera mientras la pelvis se eleva y va hacia atrás. En elrecurvatum, la rodilla queda trabada mecánicamente. Estaposición de la rodilla se puede dar por diversas causas comopor ejemplo laxitud articular e hipotonía muscular,espasticidad del cuádriceps, espasticidad o retracción deltriceps sural,

En niños dipléjicos espásticos se observa que durante lamarcha caminan con equino de ambos pies, pero con unarodilla en semiflexión y la otra en recurvatum (al quererapoyar la planta del pié en el piso llevan la tibia hacia atrás).

Plano frontalLa principal desviación que se ve en este plano en los

niños con desórdenes neuromusculares es el genu valgo.Esta deformidad se puede dar como compensación de un

pié pronado que se da con bastante frecuencia en estaspatologías. Recordemos que este tipo de pié muchas veceses compensación de un equino y da mucho stress a lasestructuras internas del pié.

El genu valgo también esta promovido por el patrón deaducción y rotación interna de los miembros inferiores quepredomina en los niños espásticos, lo que achica considera-blemente su base de sustentación disminuyendo aún mássus posibilidades de equilibrio.

Al mismo tiempo estos niños acostumbran a sentarse enel suelo en W ya que de este modo estabilizan su pelvis a finde mantener su equilibrio y pueden liberar sus manos parajugar. Esta posición refuerza considerablemente el patrónde aducción y rotación interna de los miembros inferiores.

Plano transversalLas desviaciones en este plano son las posiciones

geniculares internas o externas.Recordemos que la rodilla presenta normalmente movi-

lidad rotatoria si se acompaña con flexión de la misma. Unafunción eficiente de la rodilla requiere una movilidad enrotación externa de la pierna sobre el fémur ya que laextensión completa de rodilla se acompaña de una traba enrotación externa de la tibia sobre el fémur. Este movimientode traba es de hasta 6º, hasta que la rodilla alcanza lacongruencia articular durante los últimos 10º de extensión.

La posición genicular interna Mc. Crea la definió como laposición de rotación interna de la pierna con respecto a larodilla. Hay un rango excesivo de rotación interna de larodilla flexionada, estando limitada la rotación externa. Sepuede confundir con torsión interna de la tibia aunque sepuede dar en forma conjunta ambas. Esta posición aumenta

con la rodilla en flexión y se reduce con la extensión de lamisma.

Los niños con diplejías o cuadriplejías espásticas suelenpresentar posición genicular interna debido a la falta defuerzas modelantes normales hacia la rotación externa, lapersistencia de la pronación del pié en el período de apoyo,o el acortamiento o hipertonía de cualquiera de los múscu-los que cruzan la articulación y que rotan la rodilla interna-mente (5). La persistencia de esta posición no deja que selogre la extensión completa de la rodilla ya que la retraccióno espasticidad no permite el movimiento de traba.

La posición genicular externa se da menos frecuente-mente que la interna. También se da en los niños condesordenes neuromotores, quienes muchas veces se sien-tan en W, llevando las caderas a la rotación interna y ambospies rotados hacia afuera o tienen piernas en ráfagas, en lacual una pierna se encuentra en rotación interna y la otra enrotación externa.

Las Rx. indican si son torsiones tibioperoneas o posicio-nes geniculares.

Como conclusión podemos decir que la problemática deestos pacientes es sumamente compleja y que se debe deter-minar cuales son los patrones primarios que dieron origena las compensaciones para poder trabajar sobre ellos y así,mejorando el patrón primario, modificar las compensacio-nes.

Bibliografía

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5. Cusick, B. “Progresive Casting and Splinting for Lower ExtremityDeformities in Children with Neuromuscular Disfunction”. E.E.U.U.Therapy Skill Builders. 1990.


Introduccióna- El rol del clínico en practicar y enseñar Geriatría.b- Heterogeneidad de la población geriátrica.

La población de mayores está creciendo en todo el mun-do desarrollado, debido a una extensión de la esperanza devida al nacer y a un descenso de la tasa de natalidad. En laciudad de Buenos Aires el 16,3% de la población es mayor de65 años. Este grupo consulta un promedio de 11 veces en elaño comparado con las 5 consultas promedio en la pobla-ción más joven. Esto determina que alrededor del 40% de lospacientes que vemos en nuestros consultorios sean mayo-res. Estos pacientes son atendidos en su mayor parte porclínicos, internistas, médicos generales y de familia.

Debido a la falta de geriatras en muchos ámbitosasistenciales, la educación y formación continua en geriatríaes provista por generalistas. Por eso, nosotros debemosconocer los principios básicos de la EG para asistir adecua-damente a nuestros pacientes, así como servir de modelopara otros generalistas que se están formando.

Desde el primer momento debemos reconocer que lapoblación de nuestros pacientes mayores es heterogénea yfocalizar la evaluación y el plan de atención de acuerdo aello. Para aquellos pacientes que son mas jóvenes, que estánen buena salud y que presentan pocos problemas crónicosdebemos centrarnos en la geriatría preventiva por Ej. Modi-

La Evaluación Geriátrica en el Consultoriode Clínica MédicaAlberto Marty .

ficaciones del estilo de vida, vacunación, chequeo de enfer-medades, etc. Por el contrario, en aquellos de más de 85 añoso con múltiples y complejos problemas sociales o de salud sedebe implementar una EGM para evitar la falta de detecciónde problemas que llevan a incapacidades funcionales odependencia para las actividades de la vida diaria.

Evaluación Geriátrica Multidimensional (EGM)a- Evaluación clínica versus EGM.

La EGM nos permite detectar problemas y desarrollarestrategias de prevención, tratamiento o rehabilitación quepermitan mejorar o mantener la capacidad funcional y elestado de salud.

Va mas allá de la evaluación medica tradicional incluyen-do aspectos como la evaluación mental, funcional, social, etc.puediendo ser realizada por un médico individualmente opor un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud.

Afortunadamente la mayor parte de las personas nonecesitan de esta evaluación tan extensa siendo suficientecon tener en cuenta sólo algunos aspectos específicos de laentrevista geriátrica. Las evaluaciones más extensas y ex-haustivas, como la EGM deben quedar reservadas paraaquellos que son frágiles o se encuentran en una situaciónde alto riesgo de declinar funcionalmente o próximos arequerir atención institucional.

(1) Director del programa de Medicina Interna General . Sanatorio Otamendi-Medicus , UBA


b- Haciendo más eficiente la consulta.La EGM puede transformarse en un proceso lento e

ineficiente. Si va a ser realizada en el consultorio debe serhecha de una manera eficiente. Cuando la EGM está organi-zada apropiadamente podemos conducir una evaluaciónmultidimensional breve que permite alcanzar una visiónabarcativa del paciente sin perder una cantidad extensa detiempo. Adquirir esto desde el principio es muy importanteya que si uno percibe que la atención de los pacientes frágilesconsume una cantidad excepcional de tiempo lo más proba-ble es que trate de evitarlos. Estos pacientes ven entonces,fragmentada su atención entre múltiples especialistas gene-rando una atención descoordinada y que probablementellevará al fracaso.

Si bien cada lugar de atención es diferente algunos concep-tos básicos pueden ser de utilidad. En primer lugar, debemosdescartar el concepto de que todos los datos de la historiaclínica deben ser obtenidos por el médico. Esto proviene deuna época ya pasada en la que se enseñaba al médico a trabajarmás como un artesano individual que como un integrante deun equipo de salud. Hoy en día, la mayor parte de la informa-ción relevante de la historia clínica puede ser obtenida a travésde otros profesionales de la salud, los mismos pacientes o susfamiliares a través de cuestionarios auto-administrados. Esmás, se ha demostrado que el tiempo transcurrido en obtenerla HC es inversamente proporcional a la satisfacción delpaciente. En contraste el tiempo consumido en el examenfísico, en explicar el tratamiento o en educar al pacientecorrelaciona positivamente con la satisfacción del paciente.

Un cuestionario estructurado previo a la visita que aporteinformación sobre los antecedentes médicos, medicación,medidas preventivas y status funcional ( incluyendo quiénayuda al paciente cuando éste es dependiente) puede reduciren forma significativa la duración de la consulta. Puede sercompletado por el paciente o su familiar previo a la entrevista.

Segundo, cuando sea necesario utilizar instrumentos dechequeo para muchos de los aspectos importantes de la evalua-ción geriátrica (minimental, IADL, Etc.) estos pueden ser admi-nistrados por otro personal del equipo de salud, por ejemploenfermeras o trabajadoras sociales. Entonces el médico utiliza-rá el tiempo para revisar el resultado de los mismos y decidircuáles aspectos requieren una evaluación mas profunda.

Tercero, el uso de la tecnología y las computadoras paramejorar las historias clínicas permitirá contar, en un futuro nolejano, con información legible, actualizada y el manejo dedatos de poblaciones lo que permitirá que la atención diariase parezca al desarrollo de un protocolo de investigación.

Cuarto, muchos elementos del plan de tratamiento podránser delegados a otros profesionales del equipo de salud. Elseguimiento telefónico o de controles periódicos y programasde educación para reforzar la adherencia a los tratamientos.

Aspectos prácticos de la evaluación geriátrica a- ¿A quién evaluar y con qué profundidad?

Es poco práctico aplicar una evaluación multidimensionala todos los pacientes. Una estrategia más efectiva consiste ensuplir el examen tradicional chequeando brevemente losproblemas más frecuentes en la población geriátrica; dejandouna evaluación mas profunda para aquellos pacientes en losque se identificó potenciales problemas durante el chequeo.

El chequeo cuidadoso de problemas geriátricos comunesdebe ser realizado ya que, de otra manera, frecuentemente noson detectados durante el interrogatorio y el examen físicohabitual. También durante la búsqueda de problemas, elmédico debe evaluar problemas no médicos de particularrelevancia en la salud del anciano, su opinión sobre loscuidados cerca del final de la vida, el soporte social y econó-mico y los riesgos ambientales. Cada dimensión debe serevaluada aunque sea brevemente, si se detecta algún proble-ma se realiza una evaluación mas profunda si es necesario.

b- El uso de instrumentos de evaluación.El uso de instrumentos de evaluación puede facilitar

nuestra tarea aunque estos no deben suplir al juicio clínico.Deben ser utilizados para facilitar la detección de un poten-cial problema luego de lo cual pasamos a una evaluaciónmas profunda. Por otra parte, si los instrumentos son de altasensibilidad aunque no tengan alta especificidad podemosdejar de evaluar algunas dimensiones que son negativas enlos instrumentos de screening.

Lo ideal es que los instrumentos de screening sean utiliza-dos por personal auxiliar al médico y que cuando estos denresultados anormales sean profundizados por el médico; porejemplo se realiza antes de entrar al consultorio un brevechequeo para detectar trastornos cognitivos, si éste es anormalel médico profundiza la evaluación con un minimental test.

c- ¿Qué evaluar y como hacerlo?La evaluación geriátrica debe incluir una serie de instrumentos

o preguntas dirigidas a evaluar diferentes áreas que son importan-tes en las personas mayores. Estos instrumentos y sus áreas deevaluación serán descriptos brevemente a continuación.

Evaluación médica complementariaAlgunos aspectos particulares deben ser chequeados en la

población geriátrica debido a su alta prevalencia y a quepueden influir notablemente sobre la capacidad funcional denuestros pacientes. Entre estos aspectos se incluyen: la dismi-nución de la agudeza visual y/o auditiva, la movilidad, laincontinencia urinaria, la nutrición inadecuada y la polifarmacia.En la evaluación tradicional, como ya mencionamos, son fre-cuentemente subdiagnosticados porque el paciente suele noreferirlos espontáneamente. Por ejemplo, puede considerarque las caídas son un problema propio de la edad no recono-ciendo que es un problema médico que requiere diagnóstico y


tratamiento. Por pudor usualmente no se mencionan proble-mas relacionados con incontinencia o la sexualidad.

Pérdida de la visiónLa incidencia de glaucoma, cataratas, degeneración ma-

cular y retinopatía diabética aumenta con la edad, entre losmayores de 85 años el 20% tiene dificultades en la visión aúnusando lentes. La presbicia es casi universal, siendo prácti-camente una regla el uso de anteojos.

Los problemas visuales aumentan el riego de lesiones porcaídas y accidentes en la vía pública puede también deterio-rar la capacidad funcional física y psicosocial. Es importanteevaluar la capacidad para conducir un vehículo del pacien-te, limitándolo si es necesario.

El método recomendado para evaluar la visión es utilizarla carta de Jaeger que el paciente sostiene en su manoalejándola a 36 cm., el test falla si el paciente es incapaz deleer utilizando sus lentes las letras en la línea 20/20. De todasmaneras, se recomienda la evaluación anual oftalmológica apartir de los 65 años ya que ha fallado el screening deglaucoma en atención primaria.

Pérdida de la audiciónLa pérdida de la audición también es muy frecuente, 36%

de los americanos mayores de 75 años tienen problemas enla audición. Existe un trabajo randomizado que demuestrala utilidad de realizar screening de problemas auditivosbasado en que una vez detectado el problema y corregido,mejora la comunicación así como el funcionamiento social,cognitivo y funcional.

En el consultorio se puede realizar con un audioscopio yfallan los que no escuchan 40 decibeles en la gama entre los1000 y 2000 hz. de frecuencia.

Más sencillo es el test del susurro que consiste en repetirdesde atrás del paciente susurrando algunas palabras que elpaciente debe repetir a diferentes distancias, 15, 20, 30 y 60cm. Se evalúa cada oído por separado y se considera quefalló si hay más de un 50% de errores.

Nutrición inadecuadaLos trastornos nutricionales también son frecuentes en

los ancianos, y frecuentemente no reconocidos. Son básica-mente de dos tipos: desnutrición u obesidad.

La desnutrición y la obesidad son frecuentes en todos losámbitos donde veamos pacientes y está asociada a un incre-mento de la morbilidad y mortalidad, prolongación de lasinternaciones y un incremento en el riesgo de las úlceras dedecúbito en el caso de la desnutrición.

El instrumento mas sencillo es el índice de masa corporalque se obtiene dividiendo el peso (Kg.) sobre la talla (enmetros) al cuadrado.

La pregunta: “sin haberlo intentado usted ha subido obajado mas de 5 Kg. de peso en los últimos 6 meses?” es muy

útil para hacer screening.Niveles bajos de albúmina y colesterol han sido asociados

con un incremento de la morbimortalidad.Se han desarrollado varios cuestionarios para ser contes-

tados por los pacientes entre ellos las 10 preguntas delNutritional Screening Initiative, que son utilizados con fre-cuencia en los EEUU.

Cuestionario de chequeo nutricional Sí

Yo tengo una enfermedad o problema que me ha hechocambiar la cantidad y calidad de la comida que como 2

Yo como menos de dos comidas al día 3

Yo como poca fruta y vegetales o derivados lácteos 2

Yo bebo tres o más vasos de cerveza, vino o licor casitodos los días 2

Yo tengo problemas en la boca o en los dientes que mehacen difícil comer 2

No tengo siempre el dinero necesario para comprar lacomida que yo necesito 4

Yo como solo la mayor parte de las veces 1

Yo tomo 3 o más drogas recetadas todos los días 1

Sin querer, perdí o gané 5 Kg. en los últimos 6 meses 2

Yo no estoy siempre en condiciones de comprar la comida,cocinar o alimentarme a mí mismo 2

Puntaje total: 0-2 sin problemas3-5 riesgo moderado6 + alto riesgo

Una vez detectados los problemas nutricionales debeinvestigarse la causa que puede estar relacionada con diver-sos aspectos del paciente, problemas de movilidad, trastor-nos cognitivos, depresión, etc.

Incontinencia urinariaTambién la incontinencia urinaria es un problema común en

geriatría y frecuentemente no reconocida. Entre un 5 al 10% delos mayores en la comunidad tienen episodios de incontinenciaal menos 1 vez por semana. Aumenta la prevalencia con laslimitaciones funcionales y, en el ámbito donde los ancianos estáninstitucionalizados, la prevalencia llega al 40-60%. La inconti-nencia lleva a lesiones en la piel, úlceras, caídas y lleva a la fatigadel cuidador y a un deterioro de la capacidad funcional delpaciente. La incontinencia puede ser evaluada con dos pregun-tas realizadas antes que el paciente ingrese en la consulta:1- “¿En el último año ha tenido pérdidas de orina al toser,

al reírse o al realizar un esfuerzo y se mojó?” o ¿tuvo


fuertes ganas de orinar y no llegó al baño? Si respondeque sí a la primera pregunta:

2- “Le ha pasado de tener pérdidas en al menos seis opor-tunidades?”. Si es un hombre se le debe preguntar ¿cuán-tas veces se levanta a la noche para orinar?.

La respuesta positiva a estas dos preguntas exige la eva-luación más profunda del clínico.

Movilidad, equilibrio y marcha.Los trastornos de la marcha afectan al 15 a 20% de los

mayores y están directamente relacionados con la habilidadde desarrollar actividades de la vida diaria (ADLs). Los pro-blemas en estas áreas se relacionan con un incremento en elriesgo de caerse, que es una de las mayores causas demorbimortalidad en este grupo etáreo. Alrededor de untercio de las personas mayores de 65 años que viven en lacomunidad se caen cada año. Un 2 o 3% de estas personasterminan internados. Sólo la mitad de los internados siguenvivos al año siguiente. Los accidentes son una de las causas demuerte mas importantes en este grupo, siendo las caídas dostercios de todos estos accidentes. Luego de una caída esfrecuente que se desarrolle miedo a volver a caer lo queproduce una autorestricción de actividad en un 24% de losque caen. Se han detectado múltiples factores de riesgo decaídas en varios estudios de cohortes prospectivas en lacomunidad los que han aparecido en dos o más de ellos son:edad, sexo femenino, historia de caídas previa, problemascognitivos, debilidad en las extremidades inferiores, proble-mas de equilibrio, uso de drogas psicotrópicos, artritis.

Evaluación de las caídas e intervenciones para evitarlasLa historia de caídas puede ser investigada con las si-

guientes preguntas estandarizadas: “¿Durante los últimosdoce meses Ud. se ha caído al suelo o se ha tropezado y

golpeado contra una silla o la escalera?”. La especificidad deesta pregunta es baja para detectar problemas tratables quepermitan prevenir caídas.

El “Up & Go” es un instrumento que evalúa la movilidadpara los ancianos frágiles. Durante el mismo se observa y setoma el tiempo para ver como el paciente se levanta de lasilla, camina tres metros da la vuelta, vuelve a la silla y sesienta nuevamente. El paciente sin problemas en lamotricidad debe realizarlo en 15 segundos.

Un TEST más extenso de la marcha y el equilibrio es el“Performance-oriented assessment of mobility instrument”de Tinetti.

En la práctica clínica es útil observar a los pacientescuando vienen de la sala de espera como se sientan y comose desvisten, hacerlos dar una vuelta de 360° puede proveer-nos una idea del equilibrio.

Los pacientes en los que se detectan problemas en estasevaluaciones deben ser más profundamente valorados.

PolifarmaciaEn los EEUU los pacientes mayores de 65 años toman un

promedio de 4 a 5 medicamentos en un momento dado. Estose produce porque los mayores suelen tener distintos pro-blemas y en ocasiones ven varios médicos a la vez lo quegenera múltiples indicaciones no coordinadas.

En general, es útil listar todos los medicamentos que tomael paciente y tratar de ir suprimiendo todos aquellos que nosean estrictamente necesarios o que no estén avalados por laevidencia. Deben estudiarse las interacciones. Un quinto delas internaciones es provocadas por efectos adversos de losmedicamentos.

Debe evaluarse la función renal adaptando el clearence ala edad del paciente (140- edad) x peso en Kg. dividido lacreatinina en Mg. % x72

Factores de riesgo Intervenciones

Hipotensión ortostática Uso de medias elásticas; elevar cabecera de la cama,fluocortisona, educación para manejar cambios de posición.

Uso de benzodiacepinas u otros sedantes Suspensión, alternativas, educación del paciente

Mas de 4 medicamentos Rever su necesidad con el paciente

Uso de bañadera o baños poco seguros Elevar asiento de inodoro, retirar alfombras, usar ducha, barras

Elemento poco seguros en la casa Mejorar iluminación, muebles seguros, Barras de apoyo,evitar escaleras

Limitación en la marcha o el equilibrio Entrenamiento y ejercicios de movilidad en la casa, adaptarmuebles. Evitar pisos resbalosos, ampliar base de sustentacióncon bastones, trípodes u andadores. Corregir la vista y la audición

Debilidad en los músculos de las extremidades Ejercicios

Enfermedades neurológicas o cardiovasculares Tratamientos específicos


Evaluación CognitivaLa incidencia de demencia aumenta con la edad, tiene

una prevalencia del 55 en mayores de 65 años y del 20% enmayores de 80 años.

Debido al carácter progresivo de esta enfermedad y a labaja probabilidad de encontrar un desorden total o parcial-mente reversible (aproximadamente un 13%) no se aconsejarealizar un screening sistemático de demencia. Algunosargumentan a favor del screening por la importancia deproveer información pronostica al paciente y a su familia,por los casos potencialmente reversibles y por la apariciónde nuevas drogas que podrían influir en el curso de laenfermedad.

Una evaluación formal del estado cognitivo incluye va-rios aspectos: el nivel de conciencia, la atención, el lenguaje,la memoria reciente y remota, orientación, pensamientoabstracto y tareas que exigen coordinación visuo-espacial.Hay varios instrumentos que ayudan a identificar trastor-nos cognitivos. El “short portable mental statusquestionnaire” consiste en 10 preguntas para evaluar orien-tación, memoria y cálculo. Hasta dos errores es considerado

anormal. La especificidad es alta aunque la sensibilidad noes muy alta. Otro mas conocido, es el Mini Mental State deFolstein que tiene mejor sensibilidad. Se debe tener encuenta que otros problemas diferentes de la demencia pue-den afectar el resultado de estos tests como el síndromeconfusional y la depresión.

En forma práctica también se pueden usar otros tests másrápidos como recordar tres palabras en 1 minuto o restar 7menos cien en cinco oportunidades o el test de dibujar unreloj con la hora constituyen maneras expéditas de evaluarla función cognitiva.

Evaluación afectivaLa prevalencia de depresión mayor en los ancianos aten-

didos en un consultorio de atención primaria es de aproxi-madamente un 5% aunque los síntomas de depresión alcan-zan el 17%. La depresión no suele ser reconocida por lo quese aconseja utilizar una o dos preguntas de screening como:A) ¿ Durante el último mes, ha estado muy molesto/a por

sentir poco interés o placer en hacer cosas?B) ¿Durante el último mes, ha estado muy molesto/a por

estar decaído/a, deprimido/a o desesperanzado/a?


Los pacientes que responden que sí a alguna de estas dospreguntas deben ser evaluados más profundamente paradetectar si tienen depresión mayor ya que el tratamientofarmacológico mejora la funcionalidad y la calidad de vida.Una manera de realizarlo es seguir una serie de preguntas delPRIME MD, que evalúan diferentes criterios para el diagnós-tico de depresión mayor según el DSM 4 u otros cuestionariosestructurados como la Geriatric Depresión Scale.

Evaluación funcionalAl medir la capacidad funcional de un individuo, su

capacidad para realizar cosas, lo que hacemos es medir elimpacto de las enfermedades o problemas de salud sobre unindividuo. Nos es de utilidad por tres razones:1. el detectar un cambio funcional nos debe llevar una

profundización en la evaluación diagnóstica para en-contrar la causa;

2. detectado un problema funcional se puede planificar untratamiento tendiente a mejorarlo o resolverlo;

3. nos puede servir para indicar un pronostico y planificarlos cuidados a corto, mediano y largo plazo.

Tres son los niveles de funcionamiento que se evalúan enlos mayores: las llamadas actividades básicas de la vidadiaria, las actividades instrumentales o intermedias de lavida diaria y las actividades avanzadas de la vida diaria.

Encuestas realizadas en los EEUU indican que entre el 2y el 8 % de los ancianos en la comunidad tienen limitacionesen las actividades básicas de la vida diaria.

El 25% tienen al menos una incapacidad en las activida-des instrumentales de la vida diaria.

Las actividades avanzadas de la vida diaria incluyenactividades físicas y sociales que tienden a ser voluntarias,su declinación puede indicar un problema incipiente. Debi-do a su carácter voluntario son muy específicas de cadaindividuo y de sus intereses particulares.

El interrogar sobre estas actividades es una manera mag-nífica de conocer la capacidad funcional de un individuo,entre un 10 y un 70 % de las personas tienen dificultades enparticipar en algunas de estas actividades avanzadas yasean sociales o físicas.

Se han desarrollado varios instrumentos para medir estosparámetros como; el índice de Katz sobre la independenciaen las actividades básicas de la vida diaria y el instrumentode Fillenbaum para actividades instrumentales.

Evaluación del soporte socialEn la medida que las personas envejecen, se van volvien-

do más frágiles requiriendo de mayor soporte social. Ladisponibilidad de contención de familia y amigos esimportantísima como recurso para mejorar o paliar lasincapacidades y muchas veces es determinante para definirsi una persona puede permanecer en su casa o debe serinternada en un geriátrico. Aún en los casos de gente mayorsaludable es conveniente recabar sobre posibilidades desoporte en caso de enfermedad. En muchas ocasionesdeberemos actuar movilizando recursos que no están dispo-nibles espontáneamente, al convocar a un hijo o al solicitarpor escrito el soporte de algún organismo oficial.

Evaluación económicaEs también útil la evaluación de la situación económica y

en muchos casos el asesoramiento a través de la familia ouna trabajadora social. Cada vez vivimos más, y con peorsoporte para los últimos años de la vida. La planificación deestos aspectos por parte de los individuos, sus familias y la

comunidad es fundamental para mantener una adecuadacalidad de vida.

Evaluación del ambienteAl volverse más frágiles, el ambiente condiciona cada vez

más la calidad de vida, los riesgos y la independencia de laspersonas mayores. En estos casos es imprescindible visitarsus hogares recomendado aspectos de seguridad en baños,cocinas, escaleras, higiene, provisión de alimentos etc.

Definición de deseos del paciente con respecto a suatención futura

Conversar con el paciente con respecto a algunas defini-ciones sobre su tratamiento futuro y sus expectativas futu-ras en relación con la enfermedad y la muerte es de unariqueza invaluable. En el momento de tomar decisiones el

Actividades básicas sin ayuda Actividades instrumentales sin ayuda Actividades avanzadas

Bañarse Preparar sus propias comidas Roles sociales

Vestirse Manejar su propio dinero Roles comunitarios

Comer Hacer las compras Roles familiares

Movilizarse Usar transporte público o manejar Trabajar

Higienizarse Usar el teléfono Actividades recreativas: ir al cine

Continencia Hacer las compras Deportes

Tomar la medicación Viajar


paciente en muchas ocasiones no estará en condiciones dehacerlo. Una manera práctica consiste en escribir en elrecetario algunos aspectos sobre los que conversar en lapróxima consulta; que piensa sobre su vida, que opinióntiene sobre ser conectado a un respirador de ser necesario,etc.

Especialmente en los pacientes con demencia tempranaes útil discutir aspectos sobre su tratamiento cuando todavíasu capacidad cognitiva le permite tomar decisiones.

Los aspectos específicos que pueden ser definidos con elpaciente si desea que llegado el caso se aplique reanimacióncardiopulmonar, si desea o no llegado el caso que se lerealice asistencia respiratoria mecánica, o si desea llegado elcaso ser hospitalizado.

ConclusiónComo hemos visto la atención de pacientes mayores

demanda conocimientos particulares y en ocasiones mástiempo y paciencia. Pero por otro lado, el diagnóstico engeriatría constituye un desafío diario para el clínico, larelación médico paciente se vuelve muy estrecha yaleccionadora generando múltiples satisfacciones.

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Autoridades de la Universidad Nacional del Nordeste ... · Profesor Titular Cátedra Medicina...

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