Autorização de uso de imagens e depoimentos curta direito
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TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTOS
Eu______________________________________________________________________
,depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodológicos, riscos e
benefícios da(o) pesquisa/projeto, bem como de estar ciente da necessidade do uso de
minha imagem, filmagem e/ou depoimento, AUTORIZO, através do presente termo, os
Srs. (especificar nome de todos envolvidos na pesquisa), em nome do projeto Curta
Direitoa realizar as fotos e filmagensque se façam necessárias e/ou a colher meu
depoimento sem quaisquer ônus financeiros a nenhuma das partes.
Ao mesmo tempo, em favor dos integrantes da(o) pesquisa/projeto, acima especificados,
e àqueles que eles confiarem a responsabilidade, libero a utilização do material resultante
do desenvolvimento da(o) pesquisa/projeto – filmagens e fotos (seus respectivos
negativos) e/ou depoimentos – para ser utilizado exclusivamente para fins acadêmico-
científicos (projetos de pesquisa, extensão e intervenção) e de estudos, podendo também
ser apresentado: nos relatórios parcial e final do referido pesquisa/projeto, na
apresentação áudio-visual do mesmo, em filmes, em slides, em transparências, em livros
acadêmicos e em periódicos científicos, em artigos publicados em anais de encontros
científicos, nacionais e internacionais, assim como disponibilizadas no banco de imagens
resultante da pesquisa e na Internet, sem fins comerciais, fazendo-se constar os devidos
créditos, obedecendo ao que está previsto nas leis que resguardam os direitos das
crianças e adolescentes (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, Lei n. 8.069/90),
dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei n. 10.741/03), das pessoas com deficiência (Decreto n.
3.298/99, alterado pelo Decreto n. 5.296/04), bem como na Constituição Federal do Brasil.
Ointegrante do projeto Curta Direito fica autorizado a executarlivremente a edição e
montagem das fotos e filmagens, conduzindo as reproduções queentender necessárias,
bemcomo a produzir os respectivosmateriais de comunicação, respeitando sempre os
finsaqui estipulados e o compromisso com a autenticidade de minhas declarações.
_______________,_____de________________de 20__.
______________________________________
Assinatura do participante ou sujeito
ou
Impressão do dedo polegar, caso não saiba assinar
__________________________________________
Responsável Legal (Caso o participante ou sujeito seja menor de idade ou não tenha
condições de expressar, por si só, sua vontade)
______________________________________
Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto
______________________________________
Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto
______________________________________
Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto
______________________________________
Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto
______________________________________
Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto
______________________________________
Assinatura do(a) colaborador(a) da(o)Pesquisa/Projeto
______________________________________
Prof. Msc. José Rogério do Sousa Mendes Júnior Responsável pelo Projeto
DADOS PESSOAIS DO PARTICIPANTE OU SUJEITO
Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DADOS PESSOAIS DO RESPONSÁVEL LEGAL DO PARTICIPANTE OU SUJEITO
Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DADOS PESSOAIS DOSDISCENTES INTEGRANTES DA(O) PESQUISA/PROJETO
Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
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DADOS PESSOAIS DO(A) COLABORADOR(A) DA(O) PESQUISA/PROJETO
Nome:__________________________________________________________________
RG.:____________________________ CPF:___________________________________
Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________
Endereço: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
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