AVALIAÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA, ESTADO NUTRICIONAL E … · autorizo a reproduÇÃo e divulgaÇÃo...
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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO DOUTORADO EM ODONTOLOGIA AVALIAÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA, ESTADO NUTRICIONAL E HÁBITOS ALIMENTARES EM CRIANÇAS DE 5 ANOS DE IDADE DO MUNICÍPIO DE PATOS/PB LUCIANA ELLEN DANTAS COSTA Orientadora: Profa. Dra. Eliete Rodrigues de Almeida Tese apresentada ao Doutorado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutora em Odontologia. SÃO PAULO 2014
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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA, ESTADO
NUTRICIONAL E HÁBITOS ALIMENTARES EM CRIANÇAS
DE 5 ANOS DE IDADE DO MUNICÍPIO DE PATOS/PB
LUCIANA ELLEN DANTAS COSTA
Orientadora: Profa. Dra. Eliete Rodrigues de Almeida
Tese apresentada ao Doutorado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutora em Odontologia.
SÃO PAULO
2014
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
C873a
Costa, Luciana Ellen Dantas. Avaliação da cárie dentária, estado nutricional e hábitos
alimentares em crianças de 5 anos de idade do município de Patos/PB / Luciana Ellen Dantas Costa. -- São Paulo; SP: [s.n], 2014.
110 p. : il. ; 30 cm. Orientadora: Eliete Rodrigues de Almeida. Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Cárie dentária - Pré-escolar 2. Hábito alimentar - Criança 3.
Saúde bucal - Criança 4. Saúde pública – Patos (PB). I. Almeida, Eliete Rodrigues de. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314-002-053.4(043.2)
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Avaliação da cárie dentária, estado nutricional e hábitos
alimentares em crianças de 5 anos de idade no Município
de Patos/PB.
Luciana Ellen Dantas Costa
Tese de doutorado defendida e aprovada
pela Banca Examinadora em 25/10/2014.
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Eliete Rodrigues de Almeida
Universidade Cruzeiro do Sul
Presidente
Profa. Dra. Adriana Furtado de Macedo
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Giselle Rodrigues de Sant’Anna
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Mariane Emi Sanabe
Universidade Camilo Castelo Branco
Prof. Dr. José Eduardo Pelizon Pelino
Faculdades Metropolitanas Unidas
DEDICATÓRIA
À DEUS e NOSSA SENHORA, pelas infinitas graças concedidas, pelo conforto,
amparo e proteção, sempre presentes em minha vida,
À minha amada filha Lara, quanto amor e felicidade você trouxe para minha vida...
Foi para você e por você que fiz e faria tudo novamente....Você é a minha vida, te
amo minha filha,
Aos meus queridos pais, Agenor e Edna, pela oportunidade da vida, dos estudos –
maior presente, meus grandes mestres na vida, pelo amor, carinho, e atenção em
todas as horas da minha vida,
Às minhas queridas irmãs, Liliane e Larissa, que estavam prontas para me ajudar
em todos os momentos desta trajetória,
Aos meus amados sobrinhos Ana Beatriz, Abraão Filho e Alice, faltam palavras....,
meus filhos..... nos momentos mais difíceis foram o meu refúgio, com o sorriso e
alegria no rosto me fortaleceram, ajudando-me na realização deste sonho,
Ao meu amado esposo, Waguinho, pela compreensão e aceitação das minhas
ausências, sempre ao meu lado, me fortalecendo, obrigada pelo incentivo e amor...
Com carinho e a compreensão de vocês cumpro mais esta etapa em minha vida....
Amo Vocês !!!
AGRADECIMENTO AOS PROFESSORES
A Profa. Dra. Eliete Rodrigues de Almeida, pela orientação, acompanhamento
e auxílio durante a realização desta pesquisa e pela confiança em mim
depositada;
Aos Professores Dra. Giselle Rodrigues e Dr. Eduardo Pelino, pela valiosa
colaboração com sugestões que enriqueceram meu trabalho;
Aos professores do programa de Pós-Graduação em Odontologia, em
especial aos Professores Dr. Danilo Duarte e Dra. Michele, pelos
ensinamentos e pela confiança depositada, sempre buscando a ascensão do
programa, trabalhando em prol deste;
Aos estatísticos, Edmilsom Mazza e Rômulo auxílio na elaboração da fase
estatística deste
trabalho, sempre atencioso e solícito;
À todos os professores e funcionários que direta ou indiretamente me
ajudaram na realização deste trabalho, alguns que, mesmo por e-mail, foram
extremamente prestativos e solícitos sempre que precisei;
Aos mestres, o meu mais sincero e fraterno muito obrigado...
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
“Costumo dizer por onde passo que Deus com sua bondade infinita, colocou
pessoas maravilhosas em minha vida, talvez para tornar meu caminho mais
suave, feliz ou para que com elas, eu pudesse dar mais valor a tudo que
conquistei, agradeço à ELE por tudo, e acima de tudo, pela presença constante
em minha vida, por me conduzir até aqui, pela sabedoria, e dedicação que
desprendi na minha trajetória, por jamais me deixar desistir e pela confiança
em saber que tudo posso, agradeço à Deus, Nossa Mãe Maria e a Jesus, pela
dádiva da vida.”
À Universidade Cruzeiro do Sul – Unicsul e Coesp – Centro de Especialidades
Odontológicas, pela oportunidade concedida para a realização do curso de
doutorado.
À UFCG – Universidade Federal de Campina Grande, em especial aos alunos
pela compreensão e ajuda em todos os momentos desta jornada,
As minhas queridas colegas do doutorado, em especial a Faldryene de Sousa
Queiroz, minha grande amiga.... pelo companheirismo, dias e dias de coleta de
dados, enfrentando sol e chuva, obrigada pela ajuda e apoio em todos os
momentos, pelas palavras de estímulo e compreensão.
À todos os pais e crianças que participaram deste estudo, meu muito obrigada, sem
vocês este estudo não seria possível,
À secretaria de educação de Patos-PB, aos diretores, professores, monitores e
merendeiras das creches públicas e privadas que permitiram a realização deste
estudo, sempre prestativos e solícitos,
Aos secretários da Pós-Graduação e todos os funcionários pela atenção,
respeito e consideração.
A toda minha família, pelo apoio, dedicação, confiança em mim depositada...
À Edila e Larissa por estarem presentes neste momento, meu muito obrigada,
À todos que direta ou indiretamente me ajudaram na realização deste trabalho.
“Posso, tudo posso, naquele que me fortalece, nada e ninguém no mundo vai me fazer desistir...
vou cantando minha história profetizando, Que eu posso, tudo posso....
....EM JESUS”.
(Pe. Fábio de Melo)
Costa LED. Avaliação da cárie dentária, estado nutricional e hábitos alimentares em crianças de 5 anos de idade do município de Patos/PB [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo investigar a associação entre a presença de
cárie dentária, fatores demográficos, estado nutricional e hábitos alimentares em
crianças de 5 anos no município de Patos/PB. O estudo do tipo transversal analítico
foi realizado com 216 crianças, de ambos os sexos, regularmente matriculadas em
creches públicas e privadas. Para a coleta dos dados foi adotado o índice ceo-d para
diagnóstico da cárie dentária e obtidas medições antropométricas de peso e
estatura, para avaliação do estado nutricional. Aos pais/responsáveis foram
aplicados questionários sobre fatores demográficos, hábitos alimentares e cuidados
com a saúde bucal dos pré-escolares. Para avaliação da frequência total de
consumo de açúcar pelas crianças, um diário alimentar institucionalizado
complementado com um diário individual de três dias foi utilizado. A coleta de dados
foi realizada por um único examinador e um anotador previamente calibrados (Teste
Kappa inter e intra-examinadores 0,81-0,91, 0,83-0,90, respectivamente). Os dados
foram processados por meio dos softwares SPSS (v.21.0) e STATA, e a análise
estatística envolveu procedimentos descritivos, análises univariadas (ou razão de
prevalência bruta) e multivariadas no modelo de Regressão de Poisson. A
prevalência de cárie na amostra foi de 67,6% e o índice ceo-d médio foi de 3,74 (dp
= 4,031), cujo componente “cariado” correspondeu a 93,9%. Houve associação
significativa entre a cárie e a renda mensal familiar (p= 0,045), o tipo de instituição
de ensino (p=0,001). Crianças de baixo peso apresentaram significativamente maior
prevalência de cárie (p=0,003) quando comparada às eutroficas. Após inserção no
modelo multivariado, a prevalência de cárie foi maior em crianças que estudam em
creche pública (p=0,01), que apresentaram consumo de açúcar superior a 3 vezes
ao dia (p=0,045) e alta ingestão diária de açúcar na dieta (p<0,001). O impacto das
condições demográficas e da dieta na condição de saúde bucal das crianças em
idade pré-escolar podem nortear novas práticas em saúde bucal.
Palavras-chave: Cárie dentária, Estado nutricional, Hábitos alimentares.
Costa LED. Assessment of dental caries, nutritional status and food habits in children 5 years of age in the municipality of Patos / PB [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
ABSTRACT
This study aims to investigate the association between dental caries, demographic
factors, dietary habits and nutritional status in children 5 years in the city of Patos /
PB. The cross-sectional study was conducted with 216 children of both sexes,
regularly enrolled in public and private kindergartens. To collect the data of the
children was adopted DMFT for diagnosis of dental caries and obtained
anthropometric measurements of weight and height for assessment of nutritional
status. Parents / guardians questionnaires about demographic factors, dietary habits
and oral health care of preschoolers were applied. To assess the overall frequency of
sugar consumption by children, institutionalized food diary complemented with an
individual diary three days was used. Data collection was performed by a single
examiner and recorder calibrated (Kappa test inter-and intra-examiner 0.81-0.91,
0.83-0.90, respectively). The study was approved by the Ethics Committee in
Research of Unicsul (protocol n ° 027/2014). The data were processed by means of
SPSS software (v.21.0) and STATA, and statistical analysis involved descriptive
procedures, univariate analyzes (or ratio of gross prevalence) and in the multivariate
Poisson regression model. Caries prevalence in the sample was 67.6% and the
mean DMFT was 3.74 (SD 4.031), whose component "decayed" accounted for
93.9% of the index value. After inclusion in the multivariate model, caries prevalence
was higher in children who attend day-care (p = 0.01), have higher consumption of
added sugar to three times per day (p = 0.045) and have high daily intake sugar in
the diet (p <0.001). The impact of demographic conditions and diet on oral health
status of children of preschool age can guide new practices in order to reduce oral
health inequalities in the distribution of dental caries in the population.
Keywords: Dental caries, Nutritional status, Food habits.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Posicionamento para aferição do peso da criança. ............................ 50
Figura 2 Posicionamento para aferição da estatura da criança. ....................... 51
Figura 3 Tela inicial do software AnthroPlus, v. 1.0.4. Fonte: Who, 2007. ....... 52
Figura 4 Calculadora antropométrica para preenchimento dos dados e
obtenção dos resultados em percentis e z-escores, segundo os
indicadores peso para idade, estatura para idade e IMC para idade . 46
Figura 5 Distribuição do número de dentes cariados, com extração indicada e
obturados por creches públicas e privadas. Patos, 2014. .................. 59
Quadro 1 Relação de instituições por número de alunos sorteados para o
estudo. Patos, 2014. ............................................................................... 43
Quadro 2 Avaliação do estado nutricional de crianças segundo os indicadores
peso para idade, estatura para idade e IMC por idade. Fonte: Who,
2007. ........................................................................................................ 53
Quadro 3 Relação das variáveis independentes com categorização. ................ 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização amostral, Patos-PB, 2014 ............................................ 60
Tabela 2 Distribuição dos dados referentes aos hábitos alimentares e de
higiene bucal por instituição de ensino, Patos-PB, 2014 ................... 62
Tabela 3 Prevalência de cárie em função de fatores demográficos e estado
nutricional, Patos, 2014 ......................................................................... 64
Tabela 4 Prevalência de cárie em função dos hábitos alimentares, Patos, 2014 .
................................................................................................................. 66
Tabela 5 Prevalência de cárie em função dos hábitos de higiene bucal. Patos,
2014 ......................................................................................................... 67
Tabela 6 Modelo multivariado das razões de prevalência de cárie, Patos, 2014 .
................................................................................................................. 69
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 15
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 17
2.1 Perfil Epidemiológico Da Cárie Dentária No Brasil .................................. 17
2.2 Fatores Associados à Doença Cárie ......................................................... 20
2.2.1 Fatores Demográficos ................................................................................ 20
2.2.2 Hábitos alimentares .................................................................................... 25
2.2.3 Estado Nutricional ...................................................................................... 29
2.2.3.1 Desnutrição ................................................................................................. 30
2.2.3.2 Obesidade ................................................................................................... 33
2.2.4 Higiene bucal .............................................................................................. 37
3 OBJETIVOS ................................................................................................. 40
3.1 Objetivo Geral ............................................................................................. 40
3.2 Objetivos Específicos ................................................................................ 40
4 SUJEITOS, MATERIAL E MÉTODOS ......................................................... 41
4.1 Aspectos Éticos .......................................................................................... 41
4.2 Tipo de Estudo ............................................................................................ 41
4.3 População e Amostra ................................................................................. 41
4.3.1 Critérios de inclusão .................................................................................. 44
4.3.2 Critérios de exclusão ................................................................................. 44
4.4 Delineamento do Estudo ............................................................................ 44
4.4.1 Fluxograma ................................................................................................. 44
4.4.2 Processo de calibração .............................................................................. 45
4.4.3 Aplicação do questionário e diários alimentares .................................... 47
4.4.4 Exame clínico e avaliação da cárie dentária ............................................ 48
4.4.5 Medidas antropométricas e avaliação do estado nutricional ................. 49
4.4.5.1 Peso ............................................................................................................. 49
4.4.5.2 Estatura ....................................................................................................... 50
4.4.5.3 Padrão de referência .................................................................................. 51
4.4.5 Avaliação dos hábitos alimentares ........................................................... 53
4.5 Estudo-Piloto .............................................................................................. 54
4.6 Encaminhamentos dos Pré-Escolares ...................................................... 55
4.7 Elenco de Variáveis .................................................................................... 55
4.8 Análise e Interpretação dos Dados ........................................................... 56
5 RESULTADOS ............................................................................................. 58
5.1 Caracterização da Amostra ....................................................................... 58
5.3 Análise Bivariada ........................................................................................ 63
5.4 Análise Multivariada ................................................................................... 68
6 DISCUSSÃO ................................................................................................ 70
6.1 Perfil Epidemiológico da Cárie Dentária ................................................... 70
6.2 Fatores Associados à Doença Cárie ......................................................... 72
6.2.1 Fatores Demográficos ................................................................................ 72
6.2.2 Hábitos alimentares .................................................................................... 75
6.2.3 Estado nutricional ...................................................................................... 78
6.2.4 Higiene bucal .............................................................................................. 81
7 CONCLUSÕES ............................................................................................ 84
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 85
APÊNDICE ................................................................................................................ 94
APENDICE A ............................................................................................................ 94
APENDICE B ............................................................................................................ 98
APENDICE C .......................................................................................................... 100
APENDICE D .......................................................................................................... 101
ANEXOS ................................................................................................................. 103
ANEXO A ................................................................................................................ 103
ANEXO B ................................................................................................................ 104
ANEXO C ................................................................................................................ 105
ANEXO D ................................................................................................................ 106
ANEXO E ................................................................................................................ 107
15
1 INTRODUÇÃO
A cárie dentária é considerada uma doença infecciosa, de etiologia
multifatorial, biofilme-dependente, resultante de um desequilíbrio entre os processos
des-remineralização (SEOW et al., 2009; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). Na
etiologia da cárie podem estar inter-relacionados fatores demográficos e
socioeconômicos, fatores dietéticos, comportamentais e psicológicos (KIDD;
FEJERSKOV, 2011).
Estudos tem revelado expressiva redução dos índices de cárie dentária na
população brasileira. No entanto a doença ainda é considerada um problema de
saúde pública, por apresentar alta prevalência na população infantil, como
apresentado no levantamento epidemiológico nacional. Aos 5 anos de idade uma
criança brasileira possui em média 2,43 dentes com experiência de cárie, com
predomínio de mais de 80% do componente cariado (BRASIL, 2010).
Desigualdades em saúde bucal têm emergido como um importante problema
de saúde pública. Estudos tem mostrado que as condições socioeconômicas da
população influenciam diretamente na prevalência de cárie (CDC, 2013). Grupos
sociais com baixa renda e escolaridade apresentaram elevados índices de cárie,
enquanto que nos países desenvolvidos, tem-se observado diminuição nos valores
de prevalência e severidade da doença, devido principalmente ao aumento da
exposição ao flúor, a modificações no padrão alimentar, maior acesso ao serviço
odontológico e educação em saúde (LEVIN; CURRIE, 2010).
Outro fator que tem sido considerado relevante nos estudos epidemiológicos
da cárie dentária é o estado nutricional do indivíduo (MACEK; MITOLA, 2006, PINTO
et al., 2007; WILLERHAUSEN et al., 2009). A possível associação do estado
nutricional com a cárie dentária tem sido investigada, devido a esta doença afetar o
crescimento da criança, especificamente o peso e a altura de maneira adversa
(THOMAS; PRIMOSCH, 2002). No entanto, não há um consenso na literatura sobre
essa associação, sobretudo em crianças, mais estudos são necessários na tentativa
de melhor elucidar essa relação (ALKAMIRI et al., 2014; FOSCHINI; CAMPOS,
2012).
16
Os fatores dietéticos variam consideravelmente entre diferentes culturas,
religiões e grupos étnicos. Pode-se considerar uma evidência científica a associação
positiva entre frequência do consumo de açúcar, especialmente a sacarose, e
aumento do ataque de cárie (FREIRE et al., 2012; SHEIHAN; 2001; MEURMAN;
PIENIHAKKINEN, 2010). Esse aspecto pode se tornar ainda mais preocupante se
uma população exposta a uma dieta com alta concentração de sacarose, por
exemplo, for prejudicada pela ausência de acesso ao fluoreto (FREIRE et al., 2012).
Há certa concordância em que o estado nutricional, alta frequência e
consumo de açúcar e a condição de saúde bucal estão inter-relacionadas
(SHEIHAM et al., 2001). Não se pode excluir a possibilidade de um estado
nutricional inadequado causar um deficiência de fatores protetores contra a cárie
dentária e, assim sendo, a ação de carboidratos da dieta poderia ter um papel mais
deletério (BATISTA; MOREIRA; CORSO, 2007).
A relação entre alimentação, estado nutricional e a condição de saúde bucal
não esta bem estabelecida, necessitando de um melhor acompanhamento e análise
(VALENTE; HECKTHEUER; BRASIL, 2010; CAMPOS et al., 2011). Conhecer as
condições de saúde de grupos populacionais específicos e os fatores associados é
uma fase indispensável no planejamento da oferta de serviços e da avaliação do
impacto das ações de saúde. Os problemas bucais podem desencadear não só
repercussões fisiológicas, mas também comportamentais no indivíduo, afetando sua
vida social, alimentação, exercício de atividades diárias e bem-estar . Diante do
contexto, busca-se avaliar a condição de saúde bucal dos pré-escolares do
município de Patos/PB, município este que não conta com fluoretação das águas de
abastecimento público, assim como se os fatores demográficos, os hábitos
alimentares e de higiene bucal das crianças influenciam na sua condição de saúde
bucal.
A escassez de respostas com adequada validade científica para esta
população motivou a realização deste estudo, cujo objetivo foi de investigar a
relação entre a experiência de cárie, fatores demográficos, o estado nutricional e
hábitos alimentares em pré-escolares da rede pública e privada de ensino do
Município de Patos/PB.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo serão abordados estudos sobre a cárie dentária e a sua
prevalência entre pré-escolares de 5 anos, considerando o panorama nacional.
Serão revisados, os determinantes sociais envolvidos no processo saúde-doença e
relacionados com a cárie dentária e estudos que investigaram a associação entre
cárie dentária, estado nutricional, hábitos alimentares e cuidados em saúde bucal.
2.1 Perfil Epidemiológico da Cárie Dentária no Brasil
A cárie dentária é uma doença crônica, infecciosa e transmissível, que resulta
da perda localizada e progressiva de tecido mineralizado dos dentes afetados. É
causada pela ação de ácidos produzidos pela fermentação microbiana de
carboidratos da dieta (NEWBRUN, 1982).
Conforme a explicação biológica para a etiologia da cárie, os fatores que
contribuem para o desenvolvimento da doença são a composição do biofilme
bacteriano, composição e taxa de fluxo salivar, presença de carboidratos
fermentáveis e as concentrações de flúor, cálcio e fosfato nos fluídos bucais.
(FEJERSKOV; KIDD, 2005). No que diz respeito aos carboidratos, o açúcar -
particularmente a sacarose - é a mais importante causa de cárie (SHEIHAM, 2001).
Além desses fatores, Holst et al. (2001) emprega um modelo de estrutura
causal de cárie em populações, considerando a estrutura e contexto sociais (cultura
política, políticas de saúde, condições econômicas), passando pelo nível individual
(reações psicológicas, comportamento relacionado à saúde, fatores materiais) até
chegar ao nível biológico (cérebro, ecologia bucal, cárie). Contudo, ressaltam que
para compreender a etiologia da cárie nas populações, os aspectos individuais e
coletivos dentro do modelo proposto devem ser analisados de forma combinada.
O processo saúde-doença cárie tem inicio com a desmineralização
submicroscópica do esmalte podendo chegar à perda de substância dentária com
formação de cavidade até a destruição total do dente (MALTZ et al., 2002).
18
Pode-se observar que, as crianças que apresentam lesões significativas de
cárie na infância tornam-se adultos mais propensos à ocorrência de problemas
odontológicos. Além disso, a saúde bucal compromete substancialmente, o
crescimento e o desenvolvimento cognitivo da criança, interferindo na concentração
e aprendizado das atividades escolares, por resultar em dor, capacidade reduzida de
sono, constrangimentos social, baixa autoestima, diminuição da capacidade de
comer determinados tipos de alimentos, infecção sistêmica e abscessos (GUSSY et
al., 2006; PAHEL; ROZIER; SLADE, 2007).
Cada vez mais, a cárie quando não tratada é reconhecida como parte do
fenômeno de negligência infantil, uma vez que psicossocialmente a ausência de
saúde bucal além de afetar a fala, a comunicação e a auto-estima, compromete
também o funcionamento perfeito do indivíduo (SIMRATVIR et al., 2009), levando a
diminuição da qualidade de vida de crianças e suas famílias (NCCDPHP, 2006).
Nas últimas décadas, o fenômeno de polarização da doença cárie tem
ocorrido com o declínio da experiência de cárie nos países desenvolvidos,
proporcionando uma elevada prevalência de doença em algumas minorias. As
desigualdades observadas relacionam-se à experiência e distribuição da cárie entre
os diferentes grupos populacionais (WHO, 2003a; ANTUNES; NARVAI; NUGENT,
2004). Em crianças em idade pré-escolar, há um padrão pré-definido da doença - a
cárie precoce de infância – que devido a sua elevada prevalência na maioria em
população socioeconomicamente desfavorecida, é reconhecida como um
significativo problema de saúde publica.
Segundo Bonecker, Marcenes e Sheinam (2002) há um aumento do número
de crianças totalmente livres de cárie, e declínio da experiência de cárie
provavelmente como consequência da efetividade das estratégias populacionais
para o controle doença e melhorias na qualidade de vida.
No Brasil, desde a década de 1980, levantamentos epidemiológicos têm sido
realizados em âmbito nacional buscando avaliar as condições de saúde bucal da
população. O mais recente levantamento epidemiológico realizado no Brasil, o
SBBrasil (2010), no qual foram investigados os mais completos diagnósticos de
saúde bucal dos brasileiros, avaliou 7.217 crianças de cinco anos de idade e
19
apontou uma prevalência de cárie não tratada de 48,2% e um ceo-d de 2,41 para
crianças de 5 anos de idade, menor que no ano de 2003, que havia sido de 2,8. O
componente “cariado” do ceo-d correspondeu a 84,3% do valor total do índice, ou
seja, a cada 100 dentes com sinais de experiência atual ou pregressa da doença,
cerca de 85 não estão restaurados (BRASIL, 2010).
Bonanato et al. (2010) avaliaram as doenças bucais e a condição social em
551 pré-escolares de 5 anos em Belo Horizonte-MG, e verificaram a prevalência de
cárie de 36,1%, com média de ceo-d de 1,56, sem associação significativa entre
sexo e ceo-d (p>0,05). Para os autores esses resultados são importantes para
definir políticas publicas de saúde, principalmente à saúde bucal infantil.
Em um estudo transversal com 455 crianças de um a cinco anos de idade na
cidade Santa Maria-RS, Piovesan et al. (2010) avaliaram a distribuição da cárie e as
desigualdades socioeconômicas. Verificaram que a prevalência de cárie foi de
23,4%, mais entre crianças do sexo masculino (24,1%, p=0,85).
Melo et al. (2011) avaliaram a doença cárie e seus fatores associados em um
estudo do tipo caso-controle em 1.690 crianças de 18-36 meses e cinco anos na
cidade de Recife-PB. A prevalência de cárie dentária aos 5 anos foi de 62,84%,
sendo as do sexo masculino mais acometidas pela doença, e foi verificado que
pertencer a faixa etária mais elevada corresponde a um fator de risco (p=0,003) para
o desenvolvimento da cárie.
Com o objetivo de verificar a associação da cárie dentária com o estado
nutricional, Foshini e Campos (2012) avaliaram 602 pré-escolares da rede pública de
ensino do município de Araraquara/SP, com idade média de 5 anos e verificaram o
ceo-d médio de 1,22±2,23, com valores variando de 0 a 14. Pelo índice de Knutson
observaram que 222 (36,88%) pré-escolares apresentaram algum sinal atual ou
passado de ataque pela cárie até o momento do exame.
Berti et al. (2013) realizaram um levantamento epidemiológico de cárie
dentária em 699 escolares de 5 anos de idade do município de Cascavel, PR,
utilizando-se para tal o índice ceo-d. Os componentes “cariado” e “restaurado”
representaram respectivamente 9,92% (1.346 dentes) e 2,43% (330 dentes)
20
enquanto que os hígidos somaram 87,65% (11.830) do total de dentes examinados.
O valor do ceo-d médio para esta população foi de 2,42.
2.2 Fatores Associados à Doença Cárie
2.2.1 Fatores Demográficos
As desigualdades sociais e demográficas e seu impacto nas condições de
saúde da população estão sendo bastante discutidos na literatura científica. A
relação existente entre as condições sociais e econômicas e os diferenciais de risco
para muitas doenças, bem como de acesso a serviços de saúde, coloca em foco
conceito de Determinantes Sociais de Saúde (DSS) para que seja possível
identificar e eliminar os fatores prejudiciais à saúde da população (CSDH, 2010). A
OMS adota uma breve definição sobre os DSS, sendo a relação direta das
condições sociais com o modo de viver e trabalhar (CSDH, 2010).
Os estudos sobre as relações entre os determinantes sociais em saúde
apresentam alguns desafios, como relacionar hierarquicamente os fatores mais
gerais associados à saúde (sociais, econômicos, políticos) e as mediações de como
tais fatores influenciam a situação de saúde de pessoas ou grupos, já que essa
relação não se constitui, diretamente, como causa-efeito (BUSS; PELLEGRINI
FILHO, 2007). Os fatores que influenciam a saúde em âmbito individual não são os
mesmos a influenciar coletivamente, na medida em que para a epidemiologia social,
as causas de adoecimento da sociedade devem ser priorizadas em relação às
individuais (ABREU; MODENA; PORDEUS, 2004).
A condição social tem sido, nos últimos tempos, enfatizada como importante
na determinação da situação de saúde bucal. O estudo das condições sociais como
produtora das doenças bucais vem crescendo intensamente nas duas últimas
décadas (LANDIN et al., 2013).
Diversos estudos acerca da doença cárie investigam a sua distribuição de
acordo com o sexo dos indivíduos. Desta maneira, tem-se observado
frequentemente que crianças do sexo masculino mostram-se mais acometidas pela
doença, como verificado nos estudos de: Oliveira, Sheiham e Bönecker (2008),
21
Feldens et al. (2010), Piovesan et al. (2010), D’Mello et al. (2011) e Piovesan et al.
(2011). Outros estudos porém, apresentam o sexo feminino como mais acometidos,
como o de Heredia e Alva (2005) e Bonanato et al. (2010). Apesar dessa divergência
de resultados, ainda não se sabe a verdadeira influencia do sexo na ocorrência da
cárie dentária.
Para análise dos fatores sóciodemográficos associados à doença cárie deve
ser considerada etiologia das desigualdades sociais, como a má distribuição de
renda, a ausência de participação da riqueza nacional, o desemprego, o atraso
tecnológico em alguns setores e os elevados índices de analfabetismo, além das
dificuldades de acesso aos serviços odontológicos, onde a população com
diferenças marcantes de renda estão em desvantagem quanto à ocorrência de
problemas de saúde bucal (BALDANI; NARVAI; ANTUNES, 2002).
Para Bastos et al. (2008) crianças de famílias de baixa condição
socioeconômica no inicio da vida podem ter acesso restrito e, consequentemente,
menor utilização dos serviços odontológicos, estando mais propensas a desenvolver
problemas de saúde bucal, como a cárie dentária.
Desigualdades na saúde bucal têm sido observadas tanto na experiência de
cárie quanto na distribuição entre os grupos populacionais, tal fenômeno de
polarização da doença esta associado à exposição intensa aos fatores de riscos
sociais (SHEIHAM et al., 2011). Crianças submetidas a contextos de privação social
e sanitária apresentam concentrações mais elevadas de cárie dentária, afirmando a
importância dos determinantes sociais no processo saúde-doença. Ressalta-se em
alguns estudos que a prevalência de cárie diminui na medida em que o nível
socioeconômico aumenta, mesmo em áreas sem a adição de flúor na água de
abastecimento público (BALDANI; NARVAI; ANTUNES, 2002).
O nível de escolaridade dos pais também revela grande importância no
processo de ocorrência da doença cárie. Para Scavuzzi et al. (2003) o nível
educacional mais elevado dos pais significaria o menor consumo de alimentos ricos
em açúcar, maior frequência de escovação dentária e visitas ao cirurgião-dentista,
adicionada a uma maior capacidade de executar os conhecimentos adquiridos sobre
saúde bucal.
22
A constituição familiar com elevado número de pessoas pode também atuar
como uma característica predisponente à ocorrência de cárie dentária pelo fato de
que a existência de arranjos familiares numerosos representa obstáculos aos
cuidados da saúde bucal das crianças, sendo negligenciados, a partir dos primeiros
anos de vida (MELO et al., 2011).
A localização espacial da moradia apresenta um efeito independente sobre a
saúde da população, superior ao que os efeitos socioeconômicos individuais
exercem (PICKETT; PEARL, 2001). Para Maserejian et al. (2008), áreas rurais tanto
em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, apresentam menor número
de cirurgiões-dentistas em exercício e mais pobreza, afetando o acesso aos serviços
odontológicos para as crianças que vivem nesta área. Outras variáveis relacionadas
a condição de habitação como a situação da moradia, infra-estrutura, condição de
posse e de propriedade parecem estar relacionadas a saúde da população.
A associação entre fatores socioeconômicos e a prevalência de cárie dentária
em crianças pré-escolares tem sido constantemente demonstrada (PIOVESAN et al.,
2010). No entanto, a maioria dos estudos utilizam dados socioeconômicos
individuais como renda, profissão do chefe de família, crianças estudando em
creches públicas ou privadas, ou mesmo morando em cidades ou zona rural, não
havendo uma padronização de classificação das pessoas em classes sociais, e não
considerando que a classificação dos indivíduos em diferentes condições sociais
exige a não fixação de um único critério para sua categorização e sim da utilização
simultânea de um conjunto de indicadores expressivos (MENEGHIM et al., 2007).
No fenômeno de polarização da cárie, se verifica maior prevalência da doença
entre os grupos populacionais menos favorecidos socioeconomicamente,
fortalecendo as preocupações no controle e prevenção da cárie em comunidades
carentes, bem como nas repercussões da cárie na vida do paciente infantil
(FEITOSA; COLARES, 2004).
Oliveira, Sheiham e Bönecker em 2008 exploraram a associação entre a cárie
dentária, fatores sociais e o estado nutricional de 1018 crianças pré-escolares
brasileiras com idade entre 12 – 59 meses. Para investigar a condição de saúde
bucal das crianças foi utilizado o índice ceo-d e coletadas informações acerca da
23
condição socioeconômica e demográfica das famílias. Cárie estava presente em
23,4% da amostra. Crianças cujas mães tinham menos de 8 anos de estudo e eram
de famílias de baixa renda apresentaram um maior risco de desenvolver cárie
dentária. Houve uma associação significativa entre a cárie dentária e os fatores
sócio-econômicos, como renda mensal familiar (p<0,009) e escolaridade materna
(p<0,0018) e paterna (p<0,005), onde crianças com condições socioeconômicas
desfavoráveis foram mais propensos a ter cárie.
Em 2010, Bonanato et al. observaram a relação entre cárie e condição
socioeconômica. Salientou-se que embora o componente cariado do índice ceo-d
apresentou-se elevado em todas as classes sociais, a ocorrência de perda dentária
por cárie, as lesões com envolvimento pulpar e os dentes com destruição cariosa
extensa foram mais frequentes nas classes sociais mais baixas. Verificou-se ainda
associação estatística entre as doenças bucais e a classe social (p<0,001),
entretanto apenas os dentes obturados não apresentaram esta associação (p>0,05).
Para os autores as doenças bucais na dentição decídua e o acesso a tratamento
odontológico são afetados por fatores sociais e culturais.
Em estudo de coorte, com 340 crianças em São Leopoldo, Brasil, Feldens et
al. (2010) investigaram a relação entre as práticas alimentares no primeiro ano de
vida(aos 6 e 12 meses) e re-examinadas aos 4 anos de idade, buscando verificar a
ocorrência de cárie na infância idade. O modelo multivariado mostrou um risco
ajustado de cárie dentária para as seguintes práticas alimentares aos 12 meses: a
amamentação várias vezes por dia, alta quantidade de açúcar, uso de mamadeira
no caso de leite com líquidos. Escolaridade da mãe com < 8 anos de estudo também
foi associada com o resultado (p<0,05), entretanto em relação a renda mensal
familiar esta associação foi observada apenas na análise bivariada (p< 0,05).
Julgando dever ser, as ações sociais, voltadas para essa população menos
beneficiada socioeconomicamente, a fim de minimizar a ocorrência das doenças
bucais na infância.
Piovesan et al. (2010) avaliaram as desigualdades socioeconômicas na
distribuição da cárie dentária em pré-escolares brasileiros, assim como a associação
entre os indicadores socioeconômicos e a cárie dentária. Por meio de um estudo
transversal, com uma amostra de 455 crianças de 1 a 5 anos de idade, na cidade de
24
Santa Maria-RS. Os dados foram analisados por meio da análise de regressão de
Poisson. A prevalência de cárie foi de 23,5%. Analisando isoladamente as variáveis
com a cárie dentária observou-se associação com idade (p<0,0010, raça (p=0,02) e
nível de escolaridade do pai (p=0,02) e da mãe (p<0,01). Nenhuma associação foi
encontrada em relação ao sexo, renda familiar e nível ocupacional do pai e da mãe.
A escolaridade paterna (p=0,02), perdeu força na análise multivariada. Crianças
mais velhas, não brancas, com mães com baixo nível de escolaridade apresentaram
maior prevalência de cárie. Para os autores os fatores socioeconômicos são fortes
preditores para a distribuição desigual da cárie dentaria entre pré-escolares do
Brasil.
Os resultados observados no SBBrasil (2010) mostraram que a renda familiar
mostrou associação significativa com a prevalência de cárie dentária (ceo-d ≥1) e
também com a prevalência de cárie não-tratada (c ≥ 1). Na análise multivariável,
também se observou gradiente de prevalência de cárie segundo a renda familiar,
com crianças mais pobres (renda familiar até R$ 500,00) apresentando prevalência
de cárie não tratada 2,45 (IC 95%, 2,07;2,93) vezes mais elevada que as crianças
mais ricas (renda familiar acima de R$ 2.500,00) (BRASIL, 2010).
Para Ardenghi, Piovesan e Antunes (2013) os resultados do SBBrasil 2010
reforçam a premissa de que desigualdades de ordem contextual continuam
influenciando a prevalência de cárie em crianças pré-escolares no Brasil, e ainda
que a redução das desigualdades em saúde bucal deve ser considerada como meta
no planejamento de programas preventivo que visem promover, concomitantemente,
a saúde e a justiça social.
Ainda estudando a cárie dentária e os aspectos demográficos, agora na
cidade de Catalão-MG, Piovesan et al. (2011) avaliaram o tipo de escola como
indicador de condição socioeconômica em estudos de cárie dentária. Por meio de
um estudo transversal com 411 crianças de 1 a 5 anos, os autores verificaram
associação entre a doença e o tipo de escola – pública ou privada (p=0,008), sendo
esta associação significativa quando se analisou isoladamente a variável, uma vez
incluída outras variáveis da condição socioeconômica essa variável perdeu a
significância. Concluíram ainda que crianças de escolas públicas apresentaram
significativamente maior prevalência de cárie dentária do que as das escolas
25
privadas. Assim, o tipo de escola usado como um indicador alternativo para o nível
socioeconômico é um preditor viável para a experiência de cárie em estudos
epidemiológicos de cárie dentária envolvendo crianças pré-escolares no contexto
brasileiro.
Mantonanaki et al. (2013) estudaram a prevalência de cárie dentária em 605
crianças com 5 anos de idade, de escolas públicas na Grécia, avaliando a influencia
de alguns fatores socioeconômicos, comportamentais e condições de vida. A
prevalência de cárie foi de 16,5%. As crianças com maior nível socioeconômico
estavam relacionadas a menor valor de ceo-d. A idade da mãe (35-39 anos) e a alta
classe social estavam relacionados com níveis mais elevados de utilização de
serviços odontológicos. Os autores sugerem que existem diferenças na experiência
de cárie dentária e utilização de serviços odontológicos entre crianças pré-escolares,
que estão relacionados a fatores socioeconômicos, demográficos e condições de
vida. Políticas públicas em saúde bucal devem se concentrar em grupos com
características específicas, a fim de melhorar os níveis de saúde oral das
populações suscetíveis a doenças.
2.2.2 Hábitos Alimentares
A cárie dentária pode ser um dos sinais clínicos que caracterizam a presença
de hábitos alimentares inadequados, podendo participar, no contexto do
aconselhamento dietético que contribuirá, não somente para a prevenção de lesões
de cárie, mas de outras doenças como a obesidade e anemia (MOYNIHAN; AUAD,
2006; MOBLEY, 2003).
A dieta pode exercer influência local e direta sobre os dentes, e diz respeito à
escolha dos alimentos a serem consumidos, independente de seu valor nutricional,
enquanto que a nutrição, implica, na ingestão e absorção de nutrientes e seus
efeitos sobre os processos metabólicos do organismo (MOBLEY, 2003; TOUGER;
VAN, 2003) . Assim, a nutrição e a dieta, podem afetar a dentição de três formas:
por sua influência na estrutura do dente, na erosão dental e no processo
cariogênico.
26
A alimentação pode ser analisada sob várias perspectivas, ao mesmo tempo,
independentes e complementares: a perspectiva econômica (relação entre a oferta e
a demanda, o abastecimento, os preços dos alimentos e a renda das famílias);
nutricional (com enfoque nos alimentos, indispensáveis à saúde e ao bem-estar do
indivíduo, como proteínas, lipídeos, carboidratos, vitaminas, minerais e fibra, e nas
carências e nas relações entre dieta e doença); social (voltada para as associações
entre a alimentação e a organização social do trabalho, a diferenciação social do
consumo, os ritmos e estilos de vida); e cultural (interessada nos gostos, hábitos,
tradições culinárias, representações, práticas, preferências, repulsões, ritos e tabus,
isto é, no aspecto simbólico da alimentação). Estas perspectivas, reunidas, revelam
a importância na determinação do tipo de consumo alimentar da população
(HORNICK, 2002; MOBLEY, 2003).
Briefel e Jhonson (2004) relataram a existência de um padrão diferente de
alimentação nos EUAs, dependente da renda familiar: indivíduos com renda inferior
à linha de pobreza consomem mais frequentemente batata frita, salgadinhos, leite
integral, sucos de frutas, enquanto que aqueles que apresentam renda superior
consomem mais salgadinhos de grãos, frutas, leite desnatado, refrigerantes, café e
chá. E que mudanças nos padrões dietéticos tem contribuído com o crescimento de
doenças endêmica como o diabetes tipo 2, obesidade e cárie dentária.
Na população infantil, cerca de um terço do valor calórico consumido pelas
crianças diariamente é proveniente de alimentos pouco nutritivos, comprados e
consumidos fora de casa. Existe um marketing agressivo para doces, lanches,
cereais açucarados e fast food, voltados para crianças e adolescentes (MOBLEY et
al., 2003).
Atualmente, as crianças permanecem grande parte do dia, nas escolas, onde
fazem as suas principais refeições, portanto sua alimentação deve ser elaborada,
utilizando alimentos saudáveis como carnes, verduras, legumes, cereais e frutas. A
disponibilidade de frutas e verduras em programas de merenda escolar tem sido
correlacionada com o aumento do consumo desses alimentos pelos escolares
(GLANZ et al., 2005).
27
Segundo estudo realizado pela Faculdade de Saúde Pública da USP, os
brasileiros consumiam em 2004, quase duas vezes mais açúcar do que deveriam.
Os achocolatados, as bebidas açucaradas, as bebidas ácidas, os salgadinhos, as
bolachas, os alimentos pastosos, as balas entre outros tantos, que entram na
alimentação diária, podem causar distúrbios à saúde bucal. Outro fator importante,
observado por alguns pesquisadores, o “mastigar bem e devagar, é o começo de
uma boa digestão”; mas, para isto ocorrer, é necessário que a dentição esteja
completa e em condições plenas de saúde. Outro aspecto a se considerar, é que o
indivíduo com dor de dente não consegue se alimentar adequadamente,
prejudicando a sua saúde sistêmica.
A OMS indica a orientação dietética como um dos grandes desafios para a
redução da obesidade e de outras patologias, como doenças coronarianas,
derrames, diabetes, câncer e cárie dentária (WHO, 2000). A educação e a
reeducação alimentar, são fatores importantes para a odontologia, na manutenção
da saúde e na prevenção de doenças bucais uma vez que, inúmeras pesquisas
apontam que a dieta e os hábitos alimentares incorretos, prejudicam de maneira
significativa, a saúde bucal.
A fim de averiguar a associação entre o aleitamento materno e a presença de
cárie precoce na infância Iida et al. (2007) desenvolveram um estudo com 1576
crianças americanas de 2 a 5 anos de idade. Para tal utilizaram os dados do
levantamento epidemiológico (National Health and Nutrition Examination Survey –
NHANES) de 1999-2002. Os autores puderam observar que aproximadamente 60%
das crianças já tinham sido amamentadas e que estas apresentavam menores taxas
de cárie precoce na infância, quando comparada com aquelas que nunca foram
amamentadas. As crianças que receberam aleitamento materno por período superior
a um ano se mostraram mais propensas a desenvolver a doença, quando
comparadas com aquelas que mamaram até um ano de idade (p=0,01). Entretanto,
após análise multivariada o fato de nunca ter sido amamentado não apresentou
significância estatística (p=0,89) com a presença de cárie. Os autores conjecturaram
que não houve nenhuma evidência que sugerissem que a amamentação e sua
duração são fatores de risco para a ocorrência da cárie dentária na dentição
decídua. Entretanto, corroboram que crianças que vivem em situação de pobreza
estão em maior risco de ter má saúde bucal.
28
No estudo de Palmer et al. (2010), acerca dos hábitos alimentares, observou-
se que quando o consumo de alimentos é igual ou superior a seis vezes/dia o
número de crianças com cárie dentária supera o de crianças livres da doença
(p=0,002). Deduziram ainda que para o tratamento e prevenção da cárie dentária
deve-se incluir atenção para a frequência alimentar, cariogenicidade dos alimentos e
supressão de bactérias cariogênicas.
Dando continuidade às investigações sobre esta temática, Feldens et al.
(2010) em estudo em São Leopoldo, SP observaram, em relação às práticas
alimentares, associação estatisticamente significativa entre a prevalência de cárie e
as seguintes variáveis: duração do aleitamento materno (p=0,001); consumo elevado
de açúcar em 12 meses (p=0,010). Entretanto não foi constatado significância
estatística entre prevalência de cárie e número de refeições e lanches no período
estudado (p=0,175). Em conclusão, os autores afirmaram que programas de
promoção de saúde dirigidos às crianças devem enfatizar a necessidade de
evitar/reduzir o consumo de alimentos com elevada quantidade de açúcar e manter
o intervalo entre as refeições.
Slabsinskiene et al. (2010) em estudo desenvolvido na Lituânia constataram
que 25% das crianças com cárie severa foram amamentadas por um período
superior a 1 ano de idade de modo que, esta prevalência entre as crianças livres de
cárie foi de apenas 2,5%. Os autores atentaram que hábitos alimentares impróprios
com a mamadeira atuam fortemente no desenvolvimento da cárie dentária.
Em 2011, Melo et al. investigaram a cárie dentária e os hábitos alimentares
em crianças na cidade do Recife-PE, e observaram que a ingestão diária de doces
entre as refeições esteve associada à presença da cárie dentária, de maneira que
houve associação estatística entre estas variáveis (aos cinco anos, p<0,0001),
reafirmando a hipótese de que o consumo diário de alimentos ricos em sacarose
apresenta associação com o desenvolvimento da doença cárie.
Buscando verificar a associação entre fatores sócio-demográficos e hábitos
alimentares com cárie precoce da infância, Sankeshwari et al. (2013) realizaram um
estudo com 1.250 crianças de 3-5 anos de idade, por meio de questionário sócio-
demográfico, diário alimentar de três dias e exame clínico ceo-d. A taxa de
29
prevalência da ECC foi 63,17 %. Associações significativas foram obtidas entre cárie
e idade da criança, número de irmãos na família, escolaridade materna, exposição à
sacarose entre as refeições, exposição à sacarose nas refeições, frequência total de
exposição à sacarose, e pontuação doce total. Para os autores, seria adequado
planejar estratégias de educação em saúde para pais e cuidadores incluindo fatores
sócio-demográficos, com ênfase na redução da ingestão de sacarose.
Examinando a prevalência e gravidade da cárie dentaria em 158 crianças com
idade média de 5,3 anos na República Democrática do Congo, e verificando
possíveis associações com fatores comportamentais, Songo et al. (2013)
observaram uma prevalência de cárie dentária de 50,6% estando associada ao
sexo, a frequência das refeições, consumo de bebidas durante as refeições e o
consumo de bebidas contendo açúcar; o tipo de alimentação infantil e adição de
açúcar na última refeição da noite. Lanches e bebidas entre as refeições foi relatada
por 78% e 65%; 35% tinham bebidas contendo açúcar. A maior parte (81%)
escovava uma vez /dia, no turno da manhã (82 %). Para os autores, estes
resultados confirmam a importância de intervenções preventivas nos hábitos
alimentares das crianças nos países em desenvolvimento.
Com o objetivo de explorar a relação entre as práticas parentais, interação
pais e filhos e cárie dentária, Jong-Lenters et al. (2014) realizaram um estudo caso-
controle utilizando uma amostra de crianças holandesas de cinco a oito anos de
idade. Avaliaram 28 crianças com 4 ou mais dentes cariados, perdidos e/ou
obturados (caso) e 26 crianças livres de cárie (controle). Houve associação
estatisticamente significativa após ajuste para o nível de escolaridade materno
(p<0,001), a frequência de escovação (p=0,07) e a frequência de consumo de
alimentos (p<0,001) e bebidas açucarados (p=0,03). Para os autores houve uma
significância entre as práticas parentais e a cárie dentária, sendo um fator importante
a considerar nos programas de prevenção à carie na infância.
2.2.3 Estado Nutricional
Desde a segunda metade do século XX o mundo vem passando por
mudanças socioeconômicas, ambientais, na saúde e alimentação. Na saúde, uma
menor incidência de doenças infecciosas e mortalidade infantil estão associadas a
30
um aumento na prevalência das doenças crônicas e maior expectativa de vida ao
nascer (OMRAN, 1996).
A transformação que tem ocorrido nos padrões dietéticos e nutricionais das
populações vem sendo analisadas como parte de um processo designado de
transição nutricional. No Brasil, esse processo de transição se caracteriza por
redução nas prevalências de desnutrição e aumento nas taxas de sobrepeso e
obesidade.
O estado nutricional de uma população é resultante da disponibilidade dos
alimentos no domicilio, das condições ambientais e econômicas, podendo sofrer
influencia da qualidade de assistência á saúde e de políticas compensatórias
(MONTEIRO; CONDE, 2000).
Nos países em desenvolvimento, a maioria dos problemas de saúde e
nutrição na população infantil está relacionada ao inadequado consumo alimentar e
quadros de infecções, estando intimamente associadas ao padrão de vida, a
alimentação, moradia e assistência à saúde (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA,
2000).
Na literatura odontológica achados sobre a prevalência de cárie na dentição
decídua foram associados com indicadores relacionados ao estado nutricional de
crianças, tais como altura e proporções corporais. Dessa forma, a avaliação de
crescimento infantil é também uma medida indireta de qualidade de vida da
população.
2.2.3.1 Desnutrição
A desnutrição caracteriza-se pelo desequilíbrio celular entre o fornecimento
de nutrientes e de energia e demanda do corpo por eles para garantir o crescimento,
a manutenção e funções específicas (EHIZELE; OJEHANON; AKHIONBARE, 2009).
É uma condição que se desenvolve quando o corpo não recebe a quantidade certa
de vitaminas, minerais e outros nutrientes que ele precisa para manter os tecidos
saudáveis e funções do órgão (SHEETAL et al., 2013).
31
Na infância, a desnutrição é um problema de saúde pública, principalmente no
que concerne ao papel desempenhado pelos nutrientes no crescimento,
desenvolvimento e sobrevivência das crianças. De acordo com a UNICEF em 2006,
5,6 milhões de crianças menores de 5 anos, contribuem para a taxa de mortalidade
infantil dos países em desenvolvimento, por causa da alta prevalência de
desnutrição, isso ocorre em cada 10 crianças/minuto (SHEETAL et al., 2013).
Segundo Ramachandran e Golapan (2009) a desnutrição está associada com
a função imunitária e consequente aumento da suscetibilidade às infecções, que por
outro lado agravam o estado nutricional deficitário, gerando um círculo vicioso,
complexo que pode levar ao óbito da criança. Os autores enfatizaram ainda que, as
crianças em fase pré-escolar estão nutricionalmente vulneráveis e mais susceptíveis
a morbidade, devido a infecções.
O Brasil apresentou nas ultimas décadas uma das quedas mais evidentes no
cenário de desnutrição infantil em relação aos países em desenvolvimento, as
formas mais graves de desnutrição foram praticamente eliminadas de todo país,
inclusive da região Nordeste que apresentava maiores índices (MONTEIRO, 2009).
Uma pesquisa realizada pelo IBGE e Ministério da Saúde/MS em 2009, mostrou que
o déficit de altura (importante indicador de desnutrição) caiu de 29,3% (1974-75)
para 7,2% (2008-09) entre os meninos e de 26,7% para 6,3% entre as meninas, nos
primeiros anos de vida (MONTEIRO, 2009).
Alguns estudos sugerem que a desnutrição na infância pode predispor a
criança a desenvolver problemas de saúde bucal como, cárie dentária, defeitos de
desenvolvimento de esmalte, hipoplasia e periodontopatias (SHEETAL et al., 2013),
ainda lesões em tecidos moles e malformação dentária (GORDON, 2007).
A nutrição e dieta podem promover efeitos pré e pós-eruptivo, por meio de um
efeito local direto podendo resultar em: defeitos na estrutura dentária, erosão
dentária e cárie dentária (FREIRE, 2004).
A desnutrição durante o período de desenvolvimento dos dentes pode induzir
ao aumento da susceptibilidade à cárie por três prováveis mecanismos: defeitos na
formação dentária (odontogênese); retardo na erupção e esfoliação dos dentes e
alterações nas glândulas salivares (BATISTA; MOREIRA; CORSO, 2007).
32
Poucos são os estudos que se propõem a verificar a associação entre
desnutrição infantil e cárie dentária, mesmo com a extrema importância sobre o tema
e a sua influencia na saúde bucal das crianças.
De acordo com a revisão realizada por Psoter, Katz e Reid (2005), um déficit
nutricional na infância tem influencia na ocorrência de cárie dentária em dentes
decíduos.
Heredia e Alva (2005) estudando a relação entre cárie dentária e desnutrição
crônica em crianças peruanas de 5 a 12 anos de idade observaram que a
prevalência de cárie dentária entre as crianças de 5 anos de idade com desnutrição
crônica foi de 80,0% enquanto que entre aquelas com estado nutricional normal foi
de 85,76%. A prevalência de déficit nutricional entre as crianças da amostra foi de
11,6%, não observando, no entanto, relação estatisticamente significativa entre o
estado nutricional e a presença de cárie (p>0,05).
No Brasil, um estudo realizado em Diadema-SP por Oliveira, Sheiham e
Bonecker (2008), verificou uma associação significativa entre o estado nutricional e
a experiência de cárie, com o aumento do risco de desenvolver a doença na
presença de baixos indicadores de IMC/idade (50,0% nas crianças com escore Z< -
2, p =0,01), peso/altura (55,6%, com escore Z< - 2) e peso/idade (46,7% nas
crianças com escore Z< - 2), assim, as crianças de baixo peso/idade tiveram maior
probabilidade de desenvolver cárie precoce de infância (33,3%), tendo mais chances
de desenvolver a doença.
Sheetal et al. (2013) após extensa revisão de literatura afirmaram que a
desnutrição afeta a saúde bucal e uma saúde bucal deficiente, por sua vez, pode
levar à desnutrição. Considera uma como uma relação de interdependência, onde
uma boa saúde nutricional, promove uma boa saúde bucal e vice-versa. Para os
autores, a má nutrição pode alterar a homeostase, o que pode levar à progressão da
doença na cavidade oral, reduzir a resistência do biofilme microbiano e reduzir a
capacidade de cicatrização do tecido. Estudos têm sugerido que a hipoplasia do
esmalte, hipofunção das glândulas salivares e mudanças na composição salivar
podem ser os mecanismos através dos quais a desnutrição está associada à cárie
dentária.
33
Alkamiri et al. (2014) realizaram um estudo transversal relacionando à carie
dentária a medidas antropométricas, em 417 escolares da Arábia Saudita de 6-8
anos de idade, que apresentavam alta prevalência de cárie dentária. A
antropometria foi avaliada por meio de escores z para altura/idade (HAZ),
peso/idade (WAZ) e IMC/idade (BAZ), com padrão de referência da OMS. O índice
ceo-d médio das crianças foi de 5,7 ± 4,2. Os autores observaram que houve uma
relação linear inversa entre a cárie e as medidas HAZ infantil, WAZ e BAZ e
resultados significantes nas medidas antropométricos menores para as crianças em
cada grupo consecutivo, com níveis mais elevados de cárie. As associações
permaneceram significativas após ajuste para as variáveis dentárias, sociais e
demográficas. A associação linear inversa entre cárie dentária e todos os resultados
antropométricos sugerem que níveis mais elevados de cárie não tratada estão
associados significativamente com menor peso e estatura do que aqueles com
níveis mais baixos de cárie. Para os autores, estudos longitudinais podem ajudar a
determinar se existe uma relação entre causa e efeito entre os níveis de cárie e o
crescimento deficiente em escolares sauditas.
2.2.3.2 Obesidade
Estudos da Organização Mundial de Saúde mostraram que nas três ultimas
décadas, a prevalência de obesidade infantil apresentou alarmante aumento, sendo
caracterizada como uma verdadeira epidemia mundial. A estimativa mundial da
International Obesity Task Force (IOTF, 2005) é de que haja, atualmente, 155
milhões de escolares com excesso de peso (sobrepeso/obesidade). A prevalência é
maior nos países industrializados e em desenvolvimento, chegando a 40% na
maioria dos países europeus.
No Brasil, de acordo com dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF
2008-2009), realizada pelo IBGE/MS, os índices de prevalência de sobrepeso e
obesidade chegaram a 34,8% e 16,6%, respectivamente, em crianças de cinco a
nove anos de idade e, denotando relevância deste problema para a saúde pública
brasileira.
Sendo considerada uma doença crônica, a obesidade é caracterizada pelo
excesso de gordura corporal relacionada a massa magra, e o sobrepeso por uma
34
proporção relativa de peso maior que a desejável para a altura (MARGAREY et al.,
2001). A multicausalidade desta doença reflete uma complexa interação entre
fatores genéticos, metabólicos, culturais, ambientais, socioeconômicos e
comportamental (MALIK; SCHULZE; HU, 2006).
A obesidade infantil é um fator de risco bastante conhecido para as condições
de saúde, devido a sua associação com alterações metabólicas e doenças
cardiovasculares, e tende a perpetuar sua ocorrência na idade adulta
(WILLERSHAUSEN et al., 2009).
As mudanças dos hábitos de vida, como o aumento do sedentarismo,
proporcionado pelo uso de computares, videogames e tablets e as mudanças nos
hábitos alimentares, com a substituição do aleitamento materno pelos formulados
infantis; e de alimentos ricos em fibras e nutrientes por alimentos industrializados
ricos em gorduras, açúcares e outros carboidratos de maior densidade energética,
são fatores que colaboram para o crescimento da obesidade na infância
(ESCOBAR; VALENTE, 2007)
A cárie dentária e a obesidade compartilham fatores de risco comuns, como
hábitos alimentares e condições socioeconômicas. Hábitos alimentares inadequados
colaboram para a progressão mais rápida da obesidade do que da cárie dentária,
sendo considerado um preditor para o desenvolvimento e progressão desta doença
(OLIVEIRA; SHEIHAM; BONECKER, 2008).
A importância do tema despertou o interesse de Oliveira, Sheiham, e
Bönecker em 2008, a exploraram a associação da cárie dentária com o estado
nutricional de 1018 crianças brasileira urbanas de 12 a 59 meses de idade. A
prevalência e o ataque de cárie foram medidos utilizando o índice ceo-d e para
avaliar o estado nutricional os valores padrões de referencia da OMS, apresentados
em z-escores. A cárie dentária estava presente em 23,4% das crianças, com maior
prevalência de cárie no grupo de 48-59 meses de idade. As crianças com escore z<
- 2, nos índices (IMC/idade) e Peso/altura tiveram um risco aumentado de ter cárie
(OR=3.2 e OR=4.06, respectivamente). Houve uma associação significativa entre o
estado nutricional e experiência de cárie, onde crianças com baixo peso e aqueles
35
com condições sócio-econômicas adversas eram mais propensos a ter experiência
de cárie.
Em outro estudo sobre cárie dentária e obesidade em 2010, Vázquez-Nava et
al. verificaram em seu trabalho uma média de IMC de 17,1, e uma prevalência de
53,7% de crianças eutróficas, 14,2% com risco de sobrepeso e 32,1% com
sobrepeso. Após análise multivariada, os autores constataram associação
significativa entre crianças com situação de risco de sobrepeso (OR=1,94) e
crianças com sobrepeso (OR=1,95) e cárie dentária (p<0,01). Alertaram para o fato
da obesidade parecer estar associada à ocorrência de cárie dentária, havendo a
necessidade de desenvolver programas de saúde para identificar e limitar os fatores
de risco associados a estas condições.
Em 2011, Trikalionts et al. estudaram a associação entre cárie dentária e o
índice de massa corporal (IMC) por categorias, em 361 crianças gregas de três a
cinco anos e meio de idade. Os autores observaram que 20,2% da amostra
apresentou ceo-d ≥ 1,0, e as demais livre de cárie. Analisando a prevalência das
categorias de IMC e o ceo-d médio das crianças, 77,8% amostra estava com peso
normal e ceo-d médio de 0,74, 12,2% com baixo peso e ceo-d 1,02, 7,2% com
sobrepeso e ceo-d 1,88, e 2,8% obesas com ceo-d 0,8. Observou-se associação
significativa entre as categorias de IMC e cárie dentária (P<0,001), onde crianças
com sobrepeso apresentaram ceo-d maior significativamente quando comparada às
eutróficas (p<0,01) e àquelas com baixo peso (p=0,015). Não foi significativa a
diferença entre obesas e cárie. Os autores concluíram que as crianças pré-escolares
com sobrepeso na Grécia tem maior risco de cárie dentária.
D´Melo et al. (2011) nesta mesma linha de pesquisa, investigou a cárie
dentária e a obesidade em 200 crianças de três a oito anos de idade atendidas na
Universidade de Otago e verificaram que a prevalência de crianças com o ceo-d
igual ou superior a oito foi de 35,4% entre as eutróficas, 37,5% entre as com
sobrepeso e 24% entre as crianças obesas. Os autores observaram ainda que não
houve correlação significativa entre carie dentária e IMC (p=0,41) e peso (p=0,87) na
infância e que a cárie dentária e obesidade têm fatores de risco comuns que
persistem até a idade adulta, sendo necessárias intervenções que busquem reduzir
a incidência dessas doenças na população. Ressaltam ainda que intervenções
36
destinadas à melhoria da saúde bucal (como aconselhamento dietético) também
podem alterar os fatores de risco para sobrepeso e obesidade.
Verificando a associação da cárie dentária com o estado nutricional em pré-
escolares de 5 anos do município de Araraquara/SP, Foshini e Campos (2012)
relataram que em relação à distribuição do estado nutricional dos pré-escolares
segundo os indicadores antropométricos, expressos em escores z, observaram uma
prevalência de 8,64% de déficit de peso/altura (ZPA), 1,66% de baixo peso (ZPI),
1,00% de déficit de altura para idade (ZAI), independente do grau de acometimento,
e pelo IMC, uma alta prevalência de escolares obesos (15,78%). Porém, ao analisar
estatisticamente, os autores observaram que não houve diferença significativa no
índice ceo-d segundo o estado nutricional das crianças e a probabilidade do pré-
escolar apresentar acometimento pela cárie dentária independe do seu estado
nutricional.
Um estudo recente de Chiu, Dimarco e Prokop (2013) buscou determinar a
relação entre o IMC e a cárie dentária em crianças que vivem abaixo do nível da
pobreza. Os autores realizaram um estudo com 157 crianças de rua de 2 a 17 anos
de idade, recrutados a partir de um abrigo na cidade de Midwest nos Estados
Unidos. Observou-se 50,3% das crianças tinham cárie dentária e mais da metade
estavam com sobrepeso (19,7%) ou obesas (30,6%). A maior prevalência de cárie
se deu entre os 6-12 anos de idade (66,7%), assim como a obesidade (33,3%). O
coeficiente de correção de Pearson foi utilizado para explorar a relação entre idade,
IMC e cárie. Foi observada relação significativa entre idade e cárie (p=0,003), idade
e IMC (p=0,03), e não significativa entre cárie e obesidade (p=0,08), apesar de se ter
observado correlação positiva. Uma conclusão definitiva entre a relação obesidade
e cárie dentária não pôde ser tirada com os resultados deste estudo.
Silva et al. (2013) analisaram por meio de um estudo de revisão sistemática
as evidências da associação entre obesidade e cárie dentária, por meio de artigos
indexados nas bases de dados Medline/PubMed, Web of Sciences e LILACS, no
período entre 2005 e janeiro de 2012. Foram selecionados 27 artigos para leitura
completa. Destes, dez avaliaram dentição decídua e/ou permanente e observaram
uma associação positiva entre obesidade e cárie dentária, sendo que um estudo
encontrou uma associação inversa. Segundo a classificação de Downs & Black,
37
treze artigos foram considerados com boa evidência científica. Para os autores a
presente revisão não encontrou evidências suficientes quanto à associação entre
obesidade e cárie, assim como não esclareceu o possível papel da dieta e de outros
possíveis modificadores de efeito nessa associação.
2.2.4 Higiene bucal
A principal preocupação do sistema de saúde no Brasil é evitar o
estabelecimento da doença ou detectá-la o mais cedo possível, de forma que o
problema possa ser resolvido em níveis de cuidados primários, e que apenas uma
proporção pequena de casos precise ser encaminhada para o nível de atenção
secundária (MALTZ; JARDIM; ALVES, 2010).
No Brasil, o Ministério da Saúde vem implantando políticas públicas de saúde
bucal , centradas no cuidado integral à saúde para todas as idades. A Estratégia de
Saúde da Família (ESF) em processo de expansão continua desde 2001, busca a
promoção da equidade em saúde e a melhora da qualidade de vida da população.
As Equipes de Saúde bucal vem trabalhando as ações de promoção, prevenção e
recuperação da saúde bucal na atenção básica. Entretanto, as dificuldades em
adotar uma atenção à saúde bucal ampla e efetivamente universal ainda são
verificadas no cenário nacional (ANTUNES; NARVAI, 2010).
A Academia Americana de Odontologia Pediátrica (AAPD) recomenda que as
crianças devam ir ao dentista no primeiro ano de idade (ou quando da erupção do
primeiro dente) e que uma relação entre o pais/responsáveis pela criança e o
dentista deve ser estabelecida o mais cedo possível. Essa relação deve ser
contínua, e incluir todos os aspectos de atenção à saúde bucal, incluindo uma
acessibilidade planejada e centrada na família (AAPD, 2010). Dessa forma, é
importante que as crianças façam visitas regulares ao cirurgião-dentista, que
incluem a avaliação do risco de cárie, estratégias de prevenção individualizadas e
orientação antecipada, sendo a periodicidade necessária para cada criança
dependente do risco individual desta de desenvolver a doença cárie (AAPD, 2010).
Uma avaliação de risco individualizada da criança ajuda tanto os profissionais
de saúde quanto os pais/cuidadores a identificar e entender os fatores associados à
38
doença, e desta maneira possibilita que um planejamento de cuidado preventivo e
educativo possa ser desenvolvido. A informação especifica, adquirida com uma
avaliação sistemática do risco de cárie, orienta o cirurgião-dentista na tomada de
decisões acerca do estabelecimento de protocolos de prevenção e/ou de um plano
de tratamento, para as crianças com doenças bucais (RAMOS-GOMEZ et al., 2010).
Como estratégia de prevenção da cárie dentária, o controle mecânico do
biofilme dentário deve ser implementado, podendo ser realizado pelo próprio
indivíduo, através da escovação e uso do fio dental; cujas medidas são bastante
eficazes, simples e amplamente utilizadas. Entretanto essa técnica apresenta
eficácia reduzida no grupo etário infantil, devido às limitações psicomotoras próprias
da idade, que dificultam o aprendizado e a realização adequada da técnica. Ainda
assim, para crianças pequenas a prática da escovação supervisionada por um
profissional revela-se bastante útil para demonstrar a técnica adequada de
escovação para os pais/cuidadores (HUEBNER; RIEDY, 2010).
Tem sido reconhecido que a família pode influenciar a saúde das crianças de
forma direta ou indiretamente. Por um lado, as crianças são dependentes da
responsabilidade dos pais em adquirir comportamentos positivos sobre saúde oral e
ter acesso a cuidados odontológicos regulares. Por outro lado, o ambiente social
pode ou não apoiar as famílias a ter acesso aos cuidados e às estratégias de
promoção de saúde bucal. Além disso, os pais de baixa renda, baixa escolaridade,
diferentes origens socioculturais, bem como aqueles que vivem em áreas rurais
podem apresentar saúde bucal precária e maus hábitos de higiene, podendo refletir
essa condição na saúde oral dos filhos (WIGEN; WANG, 2010).
Ao estudar a ocorrência da cárie dentária e os seus fatores associados,
González-Martínez, Sánchez-Pedraza e Carmona-Arango (2009) observaram, em
relação aos cuidados odontológicos, ausência de associação entre cárie e a
frequência de visita ao dentista superior a 1 vez/ano, e em relação a frequência de
escovação dentária de 1 vez/dia, entretanto verificaram que a doença mostrou
resultados estatisticamente significativos quando analisados em relação à exposição
ao flúor (p=0,03). Foi possível concluir que a utilização de fluoretos contribui de
maneira significativa na prevenção da doença cárie.
39
Pesquisando acerca da cárie dentária e sua associação com fatores
relacionados à saúde bucal, Simratvir et al. (2009) em entrevista com os
pais/responsáveis de crianças de 3-6 anos na Índia, verificaram que 36,2% das
crianças sofriam de dor de dente, entretanto apenas 11,4% (12/105) dos pré-
escolares já haviam ido ao dentista. De acordo com os autores os pais devem ser
encorajados a perceber que desempenham papel dominante como modelo de
comportamento para seus filhos e ressaltam a importância de se enfatizar essa
característica em programas de saúde bucal e geral.
Seguindo esta mesma linha de estudo, Slabsinskiene et al. (2010) puderam
verificar como resultado do trabalho desenvolvido que 52,5% dos pais de crianças
com cárie severa não escovavam os dentes do seu filho. Os autores elucidaram que
a ausência de escovação dentária constitui como um determinante significativo para
o desenvolvimento da doença. Entretanto, por a cárie ser uma doença multifatorial
ela pode ser prevenida a partir de programas de prevenção bem organizados.
Em seu estudo caso-controle Jong-Lenters et al. (2014), as práticas parentais
e a interação entre pais-filhos foram observados, e posteriormente classificadas em
sete dimensões: envolvimento positivo, o incentivo, a resolução de problemas,
disciplina, vigilância, coerção e atmosfera interpessoal. As crianças do grupo
controle tiveram escores significativamente mais elevados nas dimensões de
envolvimento positivo, incentivo, resolução de problemas e atmosfera interpessoal,
em comparação com os casos. Os pais de controles também foram menos
propensos a mostrar comportamentos coercivos. Não houve diferença significativa
na disciplina entre os casos e controles. Para os autores houve uma significância
entre as práticas parentais, a qualidade da interação pais-filhos e a cárie dentária,
sendo um fator importante a considerar nos programas e prevenção à carie na
infância. Sugerem ainda que outros estudos sejam realizados com o objetivo de
verificar se programas que incorporam componentes para melhorar as práticas
parentais são eficazes na prevenção da cárie dentária em crianças.
40
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Investigar a relação entre a presença de cárie dentária, fatores demográficos,
estado nutricional e hábitos alimentares em crianças de 5 anos no município de
Patos/PB.
3.2 Objetivos Específicos
Caracterizar o grupo alvo segundo as variáveis sexo, peso, estatura, fatores
demográficos, hábitos alimentares e de higiene bucal;
Avaliar a prevalência de cárie dentária na amostra;
Determinar a relação entre cárie dentária e hábitos de higiene bucal na
amostra;
Verificar o estado nutricional dos escolares, segundo os indicadores peso
para idade, estatura para idade e IMC para idade;
41
4 SUJEITOS, MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Aspectos Éticos
De acordo com a resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS), de 10 de
outubro de 1996, o projeto de pesquisa foi submetido à análise e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Cruzeiro do Sul
(UNICSUL), sob o protocolo CE/UCS número 027/2014 (ANEXO A).
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – (APÊNDICE A) foi
entregue aos pais/responsáveis pelas crianças, previamente selecionadas, para
compor a amostra do estudo. Somente participaram da pesquisa aqueles cujos
termos apresentaram assinados. A Secretaria de Educação do município de Patos-
PB autorizou a realização da pesquisa nas instituições de ensino, segundo ofício
assinado pela secretária do município (ANEXO B).
4.2 Tipo de Estudo
O estudo classifica-se como transversal analítico, cujo objetivo é descrever a
condição de saúde bucal de uma população, em determinado tempo e local, sendo
possível também testar algumas associações (ESTRELA, 2005).
4.3 População e Amostra
O presente estudo foi realizado no município de Patos-PB, com população
estimada 102.527 habitantes (IBGE, 2013). A população de crianças de 5 anos de
idade, regularmente matriculadas nas creches do município era de
aproximadamente 950 crianças, no ano de 2013. O Município não tem fluoretação
das águas de abastecimento público.
O tamanho da amostra do estudo foi obtido por meio do processo de
amostragem para população finita segundo Cochran (1977). A margem de erro
fixada e valor admitido para média e desvio-padrão foram os mesmos adotados pelo
Projeto Saúde Bucal Brasil (BRASIL, 2003) para a região Nordeste, para crianças de
42
5 anos de idade, em população maior de 100 mil habitantes. Cabe esclarecer que o
projeto SB é referência para estudos de saúde bucal no país. O nível de significância
adotado foi de 5%.
Tomando a idade de 5 anos na região Nordeste, cujos dados de média e
desvio-padrão são respectivamente x= 3,11 e δ=3,26, aplicando-se a fórmula de
Pessoa e Silva, 1998, chegou-se ao tamanho da amostra:
Onde,
z=1,96; δ=3,26; x=3,1; ɛ = 0,2; deff= 2; taxa de não-resposta= 20%
Aplicando-se a fórmula, temos:
N=z² .s²/ (x.ɛ)² . deff + taxa de não-resposta
N= (1,96)². (3,26)²/ (3,1.0,2)²
N= (3,84 .10,63 )/(0,3844)
N= 106,2 x 2
N= 212,4 +20%
N= 254 pré-escolares
Nestas condições o tamanho amostral ficou estimado em 212 sujeitos.
Admitindo-se um absenteísmo da ordem de 20%, o tamanho final da amostra foi de
254 crianças.
A população alvo deste estudo foi composta por pré-escolares de ambos os
sexos, com 5 anos de idade, assim como, por seus respectivos pais/responsáveis.
De acordo com projeto SB Brasil, os locais de coleta de dados e as unidades de
amostragem variam de acordo com o porte do município e o grupo etário, assim,
para o município de Patos, com mais de 50 mil habitantes, as crianças de 5 anos
foram avaliadas nas creches públicas e privadas da cidade de Patos-PB.
O município de Patos-PB conta com 11 (onze) creches públicas e 9 (nove)
privadas, totalizando 20 instituições de ensino. Nos municípios onde funcionam até
43
20 estabelecimentos de ensino, não há necessidade de sorteio e todas as
instituições devem participar da amostra (BRASIL, 2003). Para seleção amostral,
após autorização da Secretaria de Educação do Município, realizou-se um prévio
contato com os diretores das creches, de modo a informar sobre a pesquisa e
solicitar uma listagem com os nomes das crianças de 5 anos matriculadas nas
instituições de ensino. De posse da lista única com os nomes dos pré-escolares, os
elementos amostrais foram identificados aplicando-se a técnica da amostragem
sistemática. Para isso, as crianças da relação única foram numeradas
sequencialmente, até ser obtido o número total de alunos. O intervalo amostral (K)
foi de 3,7, K=950/254. Sorteou-se a primeira criança, entre os números 1 e 3, a
segunda foi o número da ordem da primeira criança mais três, e assim
sucessivamente. Após o sorteio dos elementos amostrais a relação das instituições
por número de alunos sorteados pode ser visualizado no quadro 1.
Quadro 1 - Relação de instituições por número de alunos sorteados para o estudo. Patos, 2014.
INSTITUIÇÕES DE ENSINO REDE Nº DE PARTICIPANTES
Colégio Geo Patos Privada 11
Creche Manoel Quinídio Pública 10
Colégio e Curso Evolução Privada 04
Creche Igor Mota Pública 14
Instituto Educacional Maria do Socorro Privada 15
Creche Tia Lucy Pública 13
Creche Inácio Fernandes Pública 12
Instituto Educacional Branca de Neve Privada 18
Creche Maria Eunice Fernandes Pública 06
Creche Mariana Medeiros Pública 16
Colégio Cristo Rei Privada 06
Creche Sebastião Francisco
Fernandes
Pública 14
Instituto Branca de neve Privada 19
Creche Santina de Gelo Pública 10
Creche Glauce Burity Pública 13
44
Creche Proinfância Cremilde
Wanderley
Pública 11
Instituto Educacional Moranguinho Privada 05
Creche Maria Gomes Pública 57
Foi encaminhado aos respectivos pais/responsáveis, um convite à
participação em uma reunião na escola, onde foi apresentada toda a pesquisa,
obtida a autorização por meio da assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido e aplicado o questionário e diário alimentar.
4.3.1 Critérios de inclusão
Foram considerados como critério de inclusão para participação no estudo:
Crianças de cinco anos de idade regularmente matriculadas em
creches da rede pública ou privada de Patos/PB;
O retorno do termo de consentimento livre e esclarecido, dos
questionários e do diário alimentar devidamente preenchidos e
assinados pelos responsáveis.
4.3.2 Critérios de exclusão
Foram considerados como critérios de exclusão para participação no estudo:
Crianças que apresentaram deficiências neuropsicomotoras, ou seja,
desvios de normalidade de ordem mental, física, sensorial e
comportamental;
Crianças que não permitiram a realização do exame clínico ou forem
vetados pelos pais/responsáveis.
4.4 Delineamento do Estudo
O presente estudo foi composto pelas etapas que seguem:
4.4.1 Fluxograma
45
4.4.2 Processo de calibração
A calibração foi realizada para a coleta dos índices ceo-d e da avaliação
antropométrica, por metodologia proposta por Antunes, Peres e Frazão (2006).
Agendamento e reunião pais/escola para a obtenção do termo de
consentimento livre e esclarecido e aplicação dos questionários e
diário alimentar
Instituições Públicas (n= 11)
Instituições Privadas (n=7)
Análise estatística
Divulgação dos Resultados
Contato com a Secretaria de Educação do município e diretores das
instituições públicas e privadas.
Listagem das escolas e número de alunos
Procedimento Amostral (N= 254)
Calibração do examinador e anotador
Estudo Piloto (N= 26)
Exame clínico e medição antropométrica nas
crianças
Análise da dieta
46
Para a realização desta pesquisa 1 (um) examinador e 1 (um) anotador foram
calibrados. O processo de calibração foi conduzido por um examinador padrão,
experiente em levantamentos epidemiológicos, sendo composto por quatro etapas
que seguem:
Na 1ª etapa foi realizada uma revisão teórica do procedimento com a
finalidade de proporcionar uma padronização inicial quanto aos
códigos, critérios e condutas adotadas para o uso do formulário da
OMS;
Na 2ª etapa foi aplicado um exercício clínico-epidemiológico que
permitiu maior fixação dos critérios de diagnóstico, posicionamento do
examinador e anotador, organização do material, fichas e
questionários, seguidos de exames de treinamento e discussão clínica
para familiarização dos procedimentos. O exercício foi realizado no
pátio de uma das creches, sob iluminação natural; algumas crianças
foram examinadas pelos examinadores, em caso de discordância no
diagnóstico, as dúvidas eram discutidas e um novo exame era
realizado;
Na 3ª etapa foram realizados novos exames em 10 crianças pelos
examinadores, que não se comunicaram sobre os diagnósticos, e as
crianças eram examinadas duas vezes por cada examinador. O
examinador realizou o exame, contando com o apoio do anotador. Os
resultados foram montados em matrizes e puderam medir o grau de
concordância intra e interexaminadores por meio do teste de Kappa de
Cohen (COHEN, 1960).
Na 4ª etapa foram discutidos os resultados.
A consistência dos diagnósticos foi medida através do coeficiente Cohens´s
kappa (COHEN, 1960) para a obtenção dos valores de concordância a partir da
seguinte fórmula:
Po - Pe
K = 100 - Pe
Onde:
47
Po - porcentagem de dentes nos quais houve concordância diagnóstica.
Pe - porcentagem de concordância esperada.
Os resultados numericamente obtidos representam (BULMAN; OSBORN,
1989):
k igual a zero: denota baixíssima confiabilidade.
k maior que 0 e menor que 0,40: denota baixa confiabilidade.
k entre 0,41 e 0,60: denota moderada confiabilidade.
k entre 0,61 e 0,80: denota substancial confiabilidade.
k acima de 0,81: denota boa confiabilidade.
Assim, diante da metodologia exposta os dados obtidos pelo teste de Kappa
na calibração inter-examinadores variou de 0,81- 0,91 e na calibração intra-
examinadores de 0,83-0,90, representando boa confiabilidade.
A verificação da concordância intra-examinador foi realizada antes e durante
a coleta dos dados, no sentido de aferir se a consistência obtida no treinamento foi
mantida em campo. Durante a coleta de dados, a concordância foi feita a partir da
prática do exame em duplicata, ou seja, o examinador reexaminou em torno de 10%
da amostra (repetiu um indivíduo a cada grupo de 10), não identificando o paciente
que estava sendo reexaminado. O fato de o examinador saber que o indivíduo foi
examinado previamente pode influenciar o grau de atenção e, consequentemente,
as observações. O anotador, marcou os indivíduos sorteados (1 a cada 10) para o
reexame durante toda a coleta de dados.
4.4.3 Aplicação do questionário e diários alimentares
Em reunião pais/escola, foram aplicados os questionários direcionados aos
pais/responsáveis (APÊNDICE B) contendo perguntas acerca dos fatores
demográficos, hábitos alimentares e cuidados em saúde bucal das crianças, assim
como, foram entregues os diários alimentares aos pais/responsáveis e solicitado o
seu preenchimento (APÊNDICE C e D). Os pais/responsáveis que não
48
compareceram à reunião pais/escola, foram interrogados no momento que deixavam
ou pegavam a criança na creche.
Para a avaliação dos fatores demográficos do núcleo familiar, foram
questionados o nível de escolaridade do chefe da família (FELDENS et al., 2010,
RODRIGUES; SHEIHAM, 2000), renda mensal familiar (RODRIGUES; SHEIHAM,
2000; OLIVEIRA; SHEIHAM; BÖNECKER, 2008), número de membros da família
que participam e/ou dependem da referida situação econômica (MELO et al., 2011),
tipo de instituição (PIOVESAN et al., 2011), situação de habitação (OLIVEIRA;
SHEIHAM; BÖNECKER, 2008) e zona de domicílio (MASSEREJIAN et al., 2008).
4.4.4 Exame clínico e avaliação da cárie dentária
Os exames clínicos foram realizados por um examinador e anotador
previamente calibrados. Os pré-escolares foram examinados nas dependências das
creches em local sob iluminação natural, ventilado e próximo de uma fonte de água,
estando examinador e criança sentados em cadeiras. Para os exames clínicos da
cavidade oral, previamente foi realizada escovação dentária supervisionada nas
crianças, e utilizados gazes para secagem das superfícies dentárias, espelhos
bucais e sonda periodontal da OMS (sonda CPI- remoção de debris) para
levantamentos epidemiológicos (WHO, 1997).
Os diferentes espaços dentários foram abordados de um para o outro,
sistematicamente, por quadrante, iniciando do segundo molar até o incisivo central
superior direito (55 ao 51), seguindo em sentido horário até concluir com o hemiarco
inferior direito (81 ao 85). Realizou-se 20 exames clínicos por dia (BRASIL, 2003).
Para avaliação da condição de saúde bucal dos pré-escolares foi utilizado o
índice ceo-d para cárie dentária, segundo os códigos e critérios recomendados pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), na publicação Oral health surveys: basic
methods, quarta edição (1997) adaptados pelo projeto SB Brasil 2003 (Anexo D). Os
dados obtidos foram anotados em fichas próprias (Anexo C) pra facilitar a tabulação
dos dados (WHO, 1997).
Para o cálculo do índice ceo-d e seus componentes todos os dentes
examinados receberam um código de acordo com o anexo D. O total do ceod de
49
uma criança se deu pela somatória dos componentes cariados (c), extração indicada
por cárie (e) e obturados (o). A média para um grupo de indivíduos foi obtida
dividindo-se a soma pelo número de pessoas examinadas. Para a pesquisa em
dentição decidua são considerados apenas os dentes perdidos por ataque de cárie,
sendo excluído os que esfoliam naturalmente.
4.4.5 Medidas antropométricas e avaliação do estado nutricional
A antropometria é vastamente utilizada para avaliar a condição nutricional de
indivíduos e grupos populacionais. Neste estudo, a avaliação antropométrica incluiu
a medição do peso e estatura (WHO, 2007). Em crianças em idade superior a 5
anos, 3 indicadores são usualmente utilizados: peso para idade, estatura para idade
e o IMC para idade. Esses indicadores foram obtidos por meio das informações de
peso, estatura, idade e sexo das crianças, resultando em valores de classificação
em percentil e z-escore, que foram comparados as curvas de crescimento de
referência, de acordo com Who (2007).
4.4.5.1 Peso
Para a medida do peso corporal foi utilizada uma balança digital portátil
(Marca® Tanita, São Paulo, Brasil) de precisão com capacidade para 150kg, divisão
de 100g, nivelada e calibrada, na qual foi colocada em superfície lisa, sem qualquer
tapete ou carpete, para evitar oscilações nas medidas. As crianças foram pesadas
em pé, permanecendo imóveis e no meio da balança, descalços e com os pés
ligeiramente afastados. Foi solicitado a criança que retirasse o sapato e a roupa
externa (WHO, 2008). Antes da criança subir na balança o mostrador deveria revelar
“0,0” quilo. Foi observado também se a criança não estava segurando algo para
apoiá-lo, no momento da aferição.
50
Figura 1- Posicionamento para aferição do peso da criança. Fonte: Arquivo pessoal, 2014.
4.4.5.2 Estatura
As medidas da altura foram obtidas por meio de um estandiômetro fixo (Marca
Macrosul), com escala de 0 a 200 cm e resolução em milimetros, previamente fixado
na parede, montado em um ângulo reto entre o piso (nível do solo) e a superficie
reta vertical de uma parede ou coluna. As crianças foram orientadas a retirar os
sapatos, meias e enfeites de cabelo e a ficarem com as costas voltadas para a
escala de estatura, devendo encostar-se à parede o calcanhar, a panturrilha,
nádegas, escápula e a parte de trás da cabeça, com os pés ligeiramente afastados
entre si. Nas crianças obesas, pelo menos um ponto foi tocado na parede vertical. A
cabeça em plano de Frankfurt e olhos em linha paralela ao solo (WHO, 2008). As
medições foram efetuadas pelo mesmo investigador (Figura 2).
51
Figura 2 - Posicionamento para aferição da estatura da criança. Fontes: Gordon; Chumlea; Roche,1988 e arquivo pessoal, 2014.
4.4.5.3 Padrão de referência
Para a análise dos dados antropométricos da população de estudo foi
utilizado o software WHO ANTHROPLUS v. 1.0.4, o qual é considerado um
aplicativo de uso mundial, sendo indicado pela OMS desde 2007 para monitorar o
crescimento de crianças e adolescentes (OLIVEIRA; SHEIHAM; BÖNECKER, 2008,
WHO, 2008) (Figura 3). Para cada indicador, há tabelas e gráficos separados para
meninos e meninas, o usuário pode escolher um z-escore e um sistema de
classificação percentil para interpretar os resultados. Após serem informados os
dados de sexo, peso, estatura, data da avaliação e data de nascimento do
examinado, o programa fornece a idade em meses, o valor do IMC, os resultados da
análise em classificação percentil e z-escore (Figura 4). São gerados gráficos de
avaliação de crescimento baseado na referência da Who de 2007, determinando o
estado nutricional das crianças sob os indicadores peso para idade, estatura para
idade e IMC para idade (Anexo E).
52
Figura 3 - Tela inicial do software AnthroPlus, v. 1.0.4. Fonte: Who, 2007.
Figura 4 - Calculadora antropométrica para preenchimento dos dados e obtenção dos resultados em percentis e z-escores, segundo os indicadores peso para idade, estatura para idade e IMC para idade. Fonte: Who, 2007.
Para classificação do diagnóstico nutricional segundo os indicadores peso
para idade, estatura para idade e IMC para idade utilizou-se os seguintes pontos de
corte, visualizados no quadro 2.
53
Quadro 2- Avaliação do estado nutricional de crianças segundo os indicadores peso para idade, estatura para idade e IMC por idade.
Indicador peso para idade
Pontos de corte Diagnóstico nutricional
Percentil z-escores
< 0,1 < -3 Muito baixo peso para idade Peso baixo para idade
Peso adequado ou eutrófico Peso elevado para idade
> 0,1 a < 3 ≥ -3 e < -2
≥ 3 e < 97 ≥ -2 e ≤ +2
≥ 97 > +2
Indicador estatura para idade
Pontos de corte Diagnóstico nutricional
Percentil z-escores
< 0,1 < -3 Muito baixa estatura para idade Baixa estatura para idade
Estatura adequada para idade > 0,1 a < 3 ≥ -3 e < -2
≥ 3 ≥ -2
Indicador IMC para idade
Pontos de corte Diagnóstico nutricional
Percentil z-escores
< 0,1 < -3 Magreza acentuada Magreza
Peso adequado ou eutrófico Sobrepeso Obesidade
Obesidade grave
> 0,1 a < 3 ≥ -3 e < -2
≥ 3 e < 85 ≥ -2 e ≤ + 1
≥ 85 e < 97 ≥ 97 e < 99,9
≥ 99,9
> + 1 e ≤ + 2 > +2 e ≤ + 3
> + 3 Fonte: Who, 2007.
4.4.5 Avaliação dos hábitos alimentares
A avaliação da cariogenicidade é fundamental para a aplicação de medidas
terapêuticas e preventivas relacionadas com a cárie e deve estar fundamentada em
informações obtidas sobre os hábitos alimentares. Essa avaliação auxilia na
estimativa do desafio cariogênico e pode determinar o valor nutritivo da dieta. Com
esse propósito, utilizou-se como instrumentos para avaliar os hábitos alimentares
dos pré-escolares, o diário alimentar individual e o institucionalizado, assim como um
formulário contendo questionamentos sobre a amamentação natural e artificial
(BEZERRA; TOLEDO, 2003).
O diário alimentar constitui um instrumento que permite se conhecer os
alimentos, suas características e frequência de consumo, ao longo do dia.
Geralmente é utilizado na atenção individual à saúde, porém, por se tratar de
54
crianças institucionalizadas, onde é oferecido um único cardápio, é possível uma
adequação em um levantamento de caráter coletivo.
Neste estudo foi utilizado o diário alimentar de três dias, devido à dificuldade
apontada pelas mães com relação ao preenchimento por um período maior. Para as
instituições que funcionam em tempo integral, foi solicitado que as cozinheiras das
respectivas instituições pesquisadas registrassem no diário alimentar instituicional, a
alimentação semanal das crianças pesquisadas, e aos pais/responsáveis que
complementassem no diário alimentar o que a criança consumiu em casa nos três
dias, excluindo os finais de semana, visto que, geralmente nestes dias a alimentação
normalmente é modificada. (ALMEIDA; GUEDES-PINTO, 2012).
O método utilizado para avaliação da frequência da ingestão de açúcar na
dieta baseou-se no estudo de Rodrigues e Sheiham (2000) e Scalioni et al. (2012). A
análise dos hábitos alimentares foi feita para cada criança individualmente. O
consumo de dieta cariogênica foi calculado por meio da análise da frequência de
ingestão de sacarose, registrado no diário alimentar de três dias e no diário
institucional. Para cada criança, foi avaliado o consumo médio de ingestão de
açúcar, nos três dias, e classificado em frequência baixa ( ingestão de 0 a quatro
vezes por dia) e alta ( ingestão de cinco ou mais vezes por dia).
4.5 Estudo-Piloto
O estudo piloto foi realizado com a finalidade de avaliar os instrumentos de
pesquisa e a dinâmica de coleta dos dados, verificando as dificuldades observadas
durante a realização do estudo, no preenchimento dos questionários, exame clínico
e medição antropométrica das crianças, o que possibilitou realizar os devidos
ajustes.
Para a realização do estudo-piloto foram sorteadas duas creches (uma
pública e uma privada), e em cada creche, sorteados 13 alunos, totalizando 26
crianças, o que corresponderam a 10% da amostra do estudo.
55
4.6 Encaminhamentos dos Pré-Escolares
Nos casos detectados com necessidade de tratamento dentário e/ou
alterações nutricionais, os pais/responsáveis foram informados, e as crianças
encaminhadas para a Unidade Básica de Saúde correspondente a área da
abrangência do domicílio e/ou consultórios particulares, ou para a clínica escola de
Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG).
4.7 Elenco de Variáveis
As variáveis independentes associadas à presença de cárie dentária (variável
dependente) estão categorizadas no quadro 3.
Quadro 3 - Relação das variáveis independentes com categorização.
Variáveis Independentes Categorização
Sexo 0. Feminino
1. Masculino
Tipo de instituição (PIOVESAN et al., 2011). 0. Pública
1. Particular
Renda mensal familiar (OLIVEIRA; SHEIHAM;
BÖNECKER, 2008)
0. < 1 Salário mínimo
1. 1-2 Salários mínimos.
2. ≥ 3 Salários mínimos .
Escolaridade do chefe de família (VALENTE,
HECKTHEUER, BRASIL, 2010)
0. Analfabeto
1. Ensino Fundamental incompleto
2. Ensino Fundamental completo
3. Ensino médio completo
4. Ensino Superior completo
Número de moradores por domicílio (MELO et al.,
2011)
0. Menos que seis pessoas.
1. Seis ou mais pessoas.
Situação de habitação (OLIVEIRA; SHEIHAM;
BÖNECKER, 2008)
0. Própria/financiada
1. Alugada
2. Cedida
Zona do domicílio (MASSEREJIAN et al, 2008) 0. Urbana
1. Rural
Estado Nutricional – Peso para idade (WHO, 2007;
RODRIGUES; SHEIHAM, 2000)
0. Muito baixo peso/baixo peso
1. Peso adequado/Eutrófico
2. Peso elevado
Estado Nutricional – Estatura para idade (WHO,
2007)
0. Muito baixa estatura /Baixa estatura
1. Estatura adequada
Estado Nutricional – Peso_idade (WHO, 2007)
0. Magreza acentuada/Magreza
1. Peso adequado/Eutrófico
2. Sobrepeso/ Obesidade/ Obesidade
56
grave.
Aleitamento materno (MOHEBBI et al., 2008) 0. Sim
1. Não
Duração do hábito de aleitamento materno
(SLABSINKIENE et al., 2010)
0. ≤ 1 ano de idade
1. > 1 ano de idade
Uso de mamadeira (MOHEBBI et al., 2008) 0. Sim
1. Não
Uso atual da mamadeira 0. Sim 1. Não
Duração do hábito de uso de mamadeira
(SLABSINKIENE et al., 2010)
0. ≤ 1 ano de idade
1. > 1 ano de idade
Introdução de açúcar na dieta 0. Antes de 1 ano de idade
1. Após 1 ano de idade
Adição de açúcar na dieta relatada pelos
pais/responsáveis
0. ≤ 2 vezes ao dia
1. ≥ 3 vezes ao dia
Frequência de ingestão de açúcar em casa
(RODRIGUES; SHEIHAM, 2000, SCALIONI et al.,
2012)
Análise do diário alimentar de três dias
0. Baixa (< 5 vezes/dia)
1. Alta (≥ 5 vezes/dia)
Frequência de ingestão de açúcar na instituição de
ensino. (RODRIGUES; SHEIHAM, 2000, SCALIONI
et al., 2012)
Análise do diário alimentar institucional
0. Baixa (< 5 vezes/dia)
1. Alta (≥ 5 vezes/dia)
Frequência total diária de ingestão de açúcar
(RODRIGUES; SHEIHAM, 2000, SCALIONI et al.,
2012)
Análise da frequência total
0. Baixa (< 5 vezes/dia)
1. Alta (≥ 5 vezes/dia)
Frequência de escovação dentária (CRUVINEL et
al., 2010)
0. < 2x/dia.
1. 3 x/ dia.
Escovação dentária
(SLABSINKIENE et al., 2010)
0 .Com Supervisão do adulto
1 .Sem supervisão do adulto
Visita ao dentista no último ano (OLIVEIRA;
CHAVES; ROSENBLATT, 2006).
0. Sim
1. Não
4.8 Análise e Interpretação dos Dados
Na análise dos dados foram utilizados os procedimentos descritivos:
frequências, frequências percentuais e as medidas: médias, desvio padrão, mediana
e amplitude. Para determinar possíveis fatores que podem influenciar na prevalência
de crianças com cárie foram determinadas as tabelas de contingência bivariadas
entre a ocorrência de cárie com as variáveis independentes e valores de p e da
razão de prevalência com respectivos intervalos de confiança obtidos através de
regressões de Poisson univariadas (ou Razões de prevalências brutas).
57
As variáveis com significância menor ou igual a 0,2 (p ≤ 0,20) foram incluídas
num modelo de regressão de Poisson multivariada inicial e através do processo de
seleção com p < 0,20 com o procedimento passo para trás foi obtido o modelo final.
No modelo foram obtidas os valores de significância, as RP ajustadas com
respectivos intervalos de confiança (95%).
Os dados foram digitados na planilha EXCEL e os softwares utilizados para a
obtenção dos cálculos estatísticos foram o SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) na versão 21.0 e o STATA (Statistics/Data Analysis) v. 11.
58
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da Amostra
Participaram do estudo 216 pares crianças e pais/responsáveis,
correspondendo a 85,01% do número amostral com taxa de não resposta de 20 %.
O valor de n admitido mediante cálculo foi de 212 crianças. A perda de 38 foi devido
à ausência da criança na creche no dia de coleta dos dados, recusa dos
pais/responsáveis ou não participação nas reuniões pais/escola, não preenchimento
ou devolução do diário alimentar e a recusa da criança na realização dos exames.
Avaliando o perfil epidemiológico da cárie dentária, observou-se prevalência
da doença em 67,6% da amostra, ou seja, 146 crianças já foram acometidas pela
doença, totalizando 752 dentes cariados, 38 com extração indicada e 17 obturados.
A distribuição do número de dentes cariados, com extração indicada e obturados por
creches públicas e privadas pode ser observada na figura 5. A prevalência de cárie
não tratada foi de 67,6%, sugerindo que mais da metade das crianças da amostra
apresentou lesão de cárie.
O índice ceo-d variou de 0 a 17, com média foi de 3,74 (± 4,031) e mediana=
2,0). O componente “c” do ceo-d correspondeu a 93,9% do valor total do índice,
esse valor indica que de cada 100 dentes com sinais de experiência de cárie atual
ou pregressa da doença, cerca de 94 não estão restaurados. Apenas 32,4% da
amostra (70), não apresentaram nenhuma experiência anterior de cárie dentária,
enquanto que 37,0% (80) apresentaram 1 a 5 dentes acometidos por tal lesão e
30,6% mais de 6 dentes.
59
Figura 5 - Distribuição do número de dentes cariados, com extração indicada e obturados por creches públicas e privadas. Patos, 2014.
Em relação às variáveis demográficas, verificou-se que das crianças
participantes, a maioria pertencia ao sexo masculino (53,7%), e a creches públicas
(72,2%). Os pré-escolares apresentaram idade média de 63,5 meses (± 3,55),
variando de 60 a 71 meses.
Observou-se uma maior prevalência das famílias com renda mensal entre 1 a
2 salários-mínimos (48,1%). Ainda, 89,9% dos chefes das famílias eram
alfabetizados, com maior prevalência de escolaridade no ensino fundamental
completo (38,0%). A quantidade de moradores residentes por domicilio apresentou
percentuais variando de dois (3,2%) a 10 pessoas (0,5%), com média de 4,2 (±
1,29). De uma maneira geral, a maioria das famílias participantes deste estudo
apresentou-se pequena, composta por menos de 5 pessoas (87,0%). Observou-se
ainda a situação da habitação das famílias e a zona do domicílio, com maior
frequência de residências próprias/financiadas (50,0)% e na zona urbana (75,5%).
Os dados referentes a caracterização amostral estão descritos da Tabela 1.
Foram avaliados também os aspectos biológicos das crianças: a altura média
encontrada foi de 110,8 cm (± 6,3) e variabilidade de 96 a 128 cm; peso médio de
19,07 kg (± 3,64), variando de 13,2 a 33,7 kg; IMC médio de 15,45 ( ± 1,85), e
valores mínimo e máximo de 12 e 21,8. Avaliando-se o estado nutricional, segundo
os indicadores peso para idade e IMC para idade, a maior ocorrência foi de crianças
0 200 400 600 800
CARIADO
EXTRAÇÃO INDICADA
OBTURADO
663
32
8
89
6
9
PRIVADA PÚBLICA
60
com peso normal (eutróficas), correspondendo a 88,4% e 76,9% respectivamente.
Segundo o indicador estatura para idade, 94,0% das crianças apresentaram estatura
adequada para idade (Tabela 1).
Tabela 1 - Caracterização amostral, Patos-PB, 2014
Variáveis Privada
n (%) Pública n (%)
Total de crianças n (%)
Sexo Feminino 32 (53,3) 68 (43,6) 100 (46,3) Masculino 28 (46,7) 88 (56,4) 116 (53,7) Renda < 1 SM 9 (15,0) 76 (48,7) 85 (39,4) 1 e 2 SM 30 (50,0) 74 (47,4) 104 (48,1) ≥ 3 SM 20 (33,3) 3 (1,9) 23 (10,6) Não informado 1 (1,7) 3 (1,9) 4 (1,9) Escolaridade do chefe de família Analfabeto 1 (1,7) 20 (12,8) 21 (9,7) Ensino fundamental incompleto 5 (8,3) 47 (30,1) 52 (24,1) Ensino fundamental completo 11 (18,3) 71 (45,5) 82 (38,0) Ensino médio completo 26 (43,3) 18 (11,5) 44 (20,4) Ensino superior completo 17 (28,3) 0 (0,0) 17 (7,9) Número de moradores por domicílio < 6 pessoas 58 (96,7) 130 (83,3) 188 (87,0) > 6 pessoas 2 (3,3) 26 (16,7) 28 (13,0) Situação da habitação Própria/financiada 33 (55,0) 75 (48,1) 108 (50,0) Alugada 21 (35,0) 56 (35,9) 77 (35,6) Cedida 4 (6,7) 24 (15,4) 28 (13,0) Não informado 2 (3,3) 1 (0,6) 3 (1,4) Zona do domicílio Rural 4 (6,7) 49 (31,4) 53 (24,5) Urbana 56 (93,3) 107 (68,6) 163 (75,5) Estado nutricional (peso-idade) Baixo peso 0 (0,0) 11 (7,1) 11 (5,1) Eutrófico 50 (83,3) 141 (90,4) 191 (88,4) Peso elevado 10 (16,7) 4 (2,6) 14 (6,5) Estado nutricional (Estatura_ aidade) Baixa estatura 0 (0,0) 13 (8,3) 13 (6,0) Estatura adequada 60 (100,0) 143 (91,7) 203 (94,0 Estado nutricional (IMC_Idade) Magreza 1 (1,7) 10 (6,4) 11 (5,1)
61
Eutrófico 41 (68,3) 125 (80,1) 166 (76,9) Sobrepeso/ obesidade 18 (30,0) 21 (13,5) 39 (18,1)
Em relação aos hábitos alimentares, 90,3% das crianças foram amamentadas
no seio, por um período médio de 11,4 meses ( ± 12,14) compreendendo o intervalo
de 1 a 70 meses. O uso da mamadeira se deu em 84,3% dos casos, com uso médio
de 47,9 meses (± 19,7), variabilidade de 5 a 71 meses, com conteúdo desde leite
adoçado e achocolatado (33,4%), a mingau (64,1%), suco (9,4%) e vitamina (1,9%).
Salienta-se que 31,9% das crianças ainda faziam uso da mamadeira no momento da
entrevista. As frequências da duração do hábito da amamentação e uso da
mamadeira podem ser visualizados na tabela 2.
A maioria das crianças da amostra teve o primeiro contato com alimentos
açucarados, antes de um ano de idade (54,2%). No entanto, ao serem questionados
sobre a adição de açúcar na dieta, a maioria dos pais/responsáveis relataram não
ser superior a 2 vezes ao dia (59,7%).
Por meio da análise dos diários alimentares preenchidos pelos
pais/responsáveis observou-se que a frequência de ingestão de alimentos contendo
açúcar em casa, foi baixa (99,1%), com frequência variando de 1 a 5 vezes ao dia
(média de 2,75 e desvio padrão de 0,96). A frequência de ingestão na creche
também foi baixa (100,0%), com frequência de 1 a 3 vezes ao dia (média de 1,5 e
desvio padrão de 0,68). Avaliando frequência total de ingestão de açúcar/dia pelos
pré-escolares individualmente, percebe-se uma baixa frequência no consumo de
alimentos contendo açúcar (59,7%), com variabilidade de 2,0 a 6,6 (média de 4,26 e
desvio padrão de 1,05) (Tabela 2).
Avaliando os hábitos de higiene bucal das crianças, todos utilizam creme
dental durante a escovação (100,0%), com quantidade que cobre metade das
cerdas da escova (35,3%). Verificou-se ainda que a maioria das crianças realizavam
até duas escovações ao dia (85,1%), e 63,4% delas recebiam aconselhamento e
supervisão de um adulto durante a escovação dentária. Acerca da ida ao cirurgião-
dentista no último ano, 58,3% dos pais/responsáveis levaram a crianças, relatando
62
motivo de tratamento dentário (51,2%), consulta de rotina (26,0%) e por dor/urgência
(22,8%).
A distribuição dos dados referentes aos hábitos alimentares e de higiene
bucal por instituição de ensino podem ser visualizados na tabela 2.
Tabela 2 - Distribuição dos dados referentes aos hábitos alimentares e de
higiene bucal por instituição de ensino, Patos-PB, 2014
Variáveis Privada Pública Total de crianças
n (%) n (%) n (%)
Hábito de aleitamento materno
Sim 59 (98,3) 136 (87,2) 195 (90,3)
Não 1 (1,7) 18 (11,5) 19 (8,8)
Não informado 0 (0,0) 2 (1,3) 2 (0,9)
Duração do hábito de aleitamento materno
≤ 1 ano 39 (66,1) 36 (26,5) 75 (38,5)
> 1 ano 17 (28,8) 21 (15,4) 38 (19,5)
Não informado 3 (5,1) 79 (58,1) 82 (42,1)
Uso de mamadeira
Sim 54 (90,0) 128 (82,1) 182 (84,3)
Não 5 (8,3) 15 (9,6) 20 (9,3)
Não informado 1 (1,7) 13 (8,3) 14 (6,5)
Uso atual da mamadeira
Sim 30 (50,0) 39 (25,0) 69 (31,9)
Não 30 (50,0) 116 (74,4) 146 (67,6)
Não informado 0 (0,0) 1 (0,6) 1 (0,5)
Duração do hábito de uso da mamadeira
≤ 1 ano 2 (3,7) 1 (0,8) 3 (1,6)
> 1 ano 50 (92,6) 68 (53,1) 118 (64,8)
Não informado 2 (3,7) 59 (46,1) 61 (33,5)
Introdução de açúcar na dieta
Antes de 1 ano de idade 26 (43,3) 91 (58,3) 117 (54,2)
Após 1 ano de idade 34 (56,7 62 (39,7) 96 (44,4)
Não informado 0 (0,0) 3 (1,9) 3 (1,4)
63
Adição de açúcar na dieta relatada pelos pais
≤ 2 vezes ao dia 35 (58,3) 94 (60,3) 129 (59,7)
≥ 3 vezes ao dia 24 (40,0) 62 (39,7) 86 (39,8)
Não informado 1 (1,7) 0 (0,0) 1 (0,5)
Frequência de ingestão de açúcar em casa
Baixa 59 (98,3) 155 (99,4) 214 (99,1)
Alta 1 (1,7) 1 (0,6) 2 (0,9)
Frequência de ingestão de açúcar na creche
Baixa 60 (100,0) 156 (100,0) 216 (100,0)
Alta 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Frequência total diária de ingestão de açúcar
Baixa 40 (66,7) 89 (57,1) 129 (59,7)
Alta 20 (33,3) 67 (42,9) 87 (40,3)
Frequência de escovação dentária
≤ 2 vezes ao dia 49 (83,1) 34 (85,9) 183 (85,1)
≥ 3 vezes ao dia 10 (16,9) 22 (14,1) 32 (14,9)
Escovação dentária
Com supervisão do adulto 46 (76,7) 91 (58,3) 137 (63,4)
Sem supervisão do adulto 14 (23,3) 64 (41,0) 78 (36,1)
Não informado 0 (0,0) 1 (0,6) 1 (0,5)
Visita ao dentista no último ano
Sim 26 (43,3) 100 (64,1) 126 (58,3)
Não 32 (53,3) 54 (34,6) 86 (39,8)
Não informado 2 (3,3) 2 (1,3) 4 (1,9)
5.3 Análise Bivariada
Na tabela 3 analisa-se a prevalência de cárie em relação às variáveis
demográficas e estado nutricional. As variáveis sexo, escolaridade do chefe de
família, número de moradores por domicilio, situação de habitação e zona do
domicílio apontaram ausência de associação em relação à presença da cárie
dentária (p=0,454, p=0,074, p=0,974, p= 0,653, p=0,553, respectivamente).
64
Observou-se associação significativa para a variável renda mensal familiar, de modo
que as crianças pertencentes a famílias que ganham mais de 3 salários mínimos
apresentam significativamente menor prevalência de carie quando comparados aos
que ganham menos de um salário mínimo (RPbruta=0,49; p=0,016; IC 95%, 0,28-
0,88).
Outra variável que se mostrou significante estatisticamente em relação à cárie
dentária foi tipo de instituição frequentada pelas crianças da maneira que, crianças
de creches públicas apresentaram significativamente maior prevalência cárie quando
comparadas as crianças que estudam em creches particulares (p < 0,001,
RPbruta=1,69; IC 95%, 1,26-2,27),
Quanto as variáveis do estado nutricional a única que apresentou resultado
significativo foi para o indicador peso para idade. As crianças eutróficas ou com peso
adequado para idade apresentaram significativamente menor prevalência de cárie
que as crianças de baixo peso (RPbruta=0,76; p =0,011, IC 95%, 0,62-0,94), assim
como as crianças de peso elevado apresentaram menor prevalência de cárie que as
de baixo peso (RPbruta=0,31; p =0,008 IC 95%, 0,13-0,74) (Ver tabela 3).
Tabela 3 - Prevalência de cárie em função de fatores demográficos e estado
nutricional, Patos, 2014
CÁRIE DENTÁRIA
Variável Presente Ausente Total Valor de p RPbruto
(IC 95%) n (%) n (%) n (%)
Variáveis demográficas
Sexo
Feminino 65 (65,0) 35 (35,0) 100 (100,0)
Masculino 81 (69,8) 35 (30,2) 116 (100,0) 0,454 1,07 (0,89-
1,29)
Escolaridade chefe família 0,074 Analfabeto 14 (66,7) 7 (33,3) 21 (100,0) Fundamental incompleto
41 (78,8) 11 (21,2) 52 (100,0) 0,325 1,18 (0,85-
1,65) Fundamental completo
59 (72,0) 23 (28,0) 82 (100,0) 0,652 1,08 (0,77-
1,50) Médio completo
24 (54,5) 20 (45,5) 44 (100,0) 0,333 0,82 (0,54-
1,23) Superior
8 (47,1) 9 (52,9) 17 (100,0) 0,247 0,70 (0,39-
1,27) Renda mensal familiar 0,045*
65
< 1 SM 60 (70,6) 25 (29,4) 85 (100,0) Entre 1 e 2 SM
75 (72,1) 29 (27,9) 104 (100,0) 0,818 1,02 (0,85-
1,23) Acima de 3 SM
8 (34,8) 15 (65,2) 23 (100,0) 0,016* 0,49 (0,28-
0,88) Número de moradores por domicílio
< 6 pessoas 127 (67,6) 61 (32,4) 188 (100,0) > 6 pessoas
19 (67,9) 9 (32,1) 28 (100,0) 0,974 1,00 (0,76-
1,32) Tipo de instituição Privada 27 (45,0) 33 (55,0) 60 (100,0) Pública
119 (76,3) 37 (23,7) 156 (100,0) <0,001* 1,69 (1,26-
2,27) Variáveis demográficas Situação da habitação Própria 75 (69,4) 33 (30,6) 108 (100,0) Alugada
50 (64,9) 27 (35,1) 77 (100,0) 0,525 0,93 (0,76-
1,15) Cedida
19 (67,9) 9 (32,1) 28 (100,0) 0,873 0,98 (0,74-
1,30) Zona do domicílio Rural 34 (64,2) 19 (35,8) 53 (100,0) Urbana
112 (68,7) 51 (31,3) 163 (100,0) 0,553 1,07 (0,85-
1,34) Variáveis – Estado nutricional Peso Idade 0,003* Baixo Peso 10 (90,9) 1 (9,1) 11 (100,0) Eutrófico
132 (69,1) 59 (30,9) 191 (100,0) 0,011* 0,76 (0,62-
0,94) Peso Elevado
4 (28,6) 10 (71,4) 14 (100,0) 0,008* 0,31 (0,13-
0,74) Altura idade Baixa estatura 10 (76,9) 3 (23,1) 13 (100,0) Estatura adequada
136 (67,0) 67 (33,0) 203 (100,0) 0,388 0,87 (0,64-
1,19) IMC_idade 0,219 Magreza 8 (72,7) 3 (27,3) 11 (100,0) Eutrófico
117 (70,5) 49 (29,5) 166 (100,0) 0,870 0,97 (0,66-
1,41) Sobrepeso/Obesidade
21 (53,8) 18 (46,2) 39 (100,0) 0,205 0,74 (0,46-
1,18) (*): Significativa ao nível de 5%
Na tabela 4 analisa-se a prevalência de cárie dentária em relação aos hábitos
alimentares. Não foram observadas associações significativas entre a presença da
doença, o hábito do uso de mamadeira e uso atual da mamadeira e a introdução de
açúcar na dieta (p=0,167, p=0,643, p=0,792, respectivamente). Em relação ao
66
aleitamento materno, observou-se que as crianças que não foram amamentadas ao
seio materno apresentaram maior prevalência de carie que aquelas que foram
amamentadas (RPbruta=1,35; p <0,001 IC 95%, 1,12-1,63).
Houve associação estatisticamente significativa também, entre a doença cárie
e a adição de açúcar na dieta relatada pelos pais (p< 0,001), uma vez que crianças
que estão expostas três ou mais vezes ao açúcar na dieta apresentaram 1,42 vezes
maior prevalência que as crianças expostas à duas ou menos vezes (RPbruta=1,42;
IC 95%; 1,19-1,69).
Na análise da dieta consumida pelas crianças por meio dos diários
alimentares, apenas a variável frequência diária total de ingestão de açúcar foi
associada a presença de cárie, na qual mostrou-se estatisticamente significativa (p
<0,001), de modo que as crianças classificadas com alta frequência diária de
ingestão de açúcar apresentaram 1,75 maior prevalência de cárie que as de baixa
ingestão (RPbruta=1,75; IC 95%, 1,46-2,09).
Tabela 4 - Prevalência de cárie em função dos hábitos alimentares, Patos, 2014
CÁRIE DENTÁRIA
Variável Presente Ausente Total Valor de
p RPbruto
(IC 95%)
n (%) n (%) n (%)
Uso de mamadeira
Sim 125 (68,7) 57 (31,3) 182
(100,0)
Não 10 (50,0) 10 (50,0) 20 (100,0) 0,167 0,73 (0,46-
1,14)
Duração do hábito do uso da mamadeira
≤ 1 ano 2 (66,7) 1 (33,1) 3 (100,0)
> 1 ano 82 (68,3) 38 (31,7) 120 (100,0)
0,951 1.02 (0,85-1,23)
Uso atual da mamadeira
Sim 48 (69,6) 21 (30,4) 69 (100,0)
Não 97 (66,4) 49 (33,6) 146
(100,0) 0,643 0,95 (0,79-
1,16)
Aleitamento materno
Sim 129 (66,2) 66 (33,8) 195
(100,0)
67
Não 17 (89,5) 2 (10,5) 19 (100,0) 0,001* 1,35 (1,12-
1,63)
Duração do hábito de aleitamento materno
≤ 1 ano 46 (61,3) 29 (38,7) 75 (100,0)
> 1 ano 20 (52,6) 18 (47,4) 38 (100,0) 0,392 0,85 (0,60-
1,22)
Introdução de açúcar dieta
Antes de 1 ano de idade 80 (68,4) 37 (31,6) 117
(100,0)
Após 1 ano de idade 64 (66,7) 32 (33,3) 96 (100,0) 0,792 0,97 (0,81-
1,18)
Adição de açúcar na dieta relatado pelos pais
< 3 vezes/dia 75 (58,1) 54 (41,9) 129
(100,0)
≥ 3 vezes/dia 71 (82,6) 15 (17,4) 86 (100,0) <0,001* 1,42 (1,19-
1,69)
Frequência diária total de ingestão de açúcar
Baixa 67 (51,9) 62 (48,1) 129 (100,0)
Alta 79 (90,8) 8 (9,2) 87 (100,0) <0,001* 1,75 (1,46-
2,09)
(*): Significativa ao nível de 5%
Em relação aos hábitos de higiene bucal não foram observadas associações
significativas entre a presença de cárie dentária nas crianças e os hábitos
(Frequência de escovações diárias, visita ao dentista no último ano e escovação
supervisionada) (Tabela 5). As crianças que visitaram o cirurgião-dentista no último
ano apresentaram maior prevalência de cárie em comparação as que não visitaram
(RPbruta=0,86; p <0,129).
Tabela 5 - Prevalência de cárie em função dos hábitos de higiene bucal. Patos,
2014
CÁRIE DENTÁRIA
Variável Presente Ausente Total Valor de p RPbruto (IC
95%)
n (%) n (%) n (%)
Frequência de escovações diárias
≤ 2 vezes 123
(67,2) 60 (32,8) 183 (100,0)
> 3 vezes 23 (71,9) 9 (28,1) 32 (100,0) 0,584 1,07 (0,84-
1,36)
68
Visita ao dentista no último ano
Sim 92 (73,0) 34 (27,0) 126 (100,0)
Não 54 (62,8) 32 (37,2) 86 (100,0) 0,129
0,86 (0,71-1,04)
Escovação supervisionada
Com supervisão 91 (66,4) 46 (33,6) 137 (100,0)
Sem supervisão 54 (69,2) 24 (30,8) 78 (100,0) 0,670
1,04 (0,86-1,26)
(*): Significativa ao nível de 5%
5.4 Análise Multivariada
Na Tabela 6 apresenta-se os resultados do modelo de regressão de Poisson.
No modelo inicial foram incluídas as variáveis que apresentaram significância na
regressão univariada ao nível de 20% (p < 0,20): renda familiar, escolaridade do
chefe da família, tipo de instituição, estado nutricional peso para idade, visita ao
dentista no último ano, aleitamento materno, uso de mamadeira, adição de açúcar
na dieta relatada pelos pais e frequência diária total de ingestão de açúcar. No
modelo final foram selecionadas as variáveis: renda familiar, tipo de instituição,
estado nutricional peso para idade, aleitamento materno, adição de açúcar na dieta
relatada pelos pais e frequência diária total de ingestão de açúcar, e destas foram
significativas a 5,0%: tipo de instituição, adição de açúcar na dieta relatada pelos
pais e frequência diária total de ingestão de açúcar, e para as referidas variáveis se
estima através das razões de prevalências que as crianças que estudam em creches
públicas, se consome mais de 3 vezes açúcar por dia e se tem ingestão alta diária
total de açúcar apresentaram maior prevalência de cárie.
69
Tabela 6 - Modelo multivariado das razões de prevalência de cárie, Patos, 2014
Variáveis p-valor RP ajustado IC 95%
Variáveis demográficas
Renda mensal familiar 0,146
< 1 SM 1,00 Entre 1 e 2 SM 0,170 1,13 0,95-1,34 Acima de 2 SM 0,294 0,76 0,45-1,27 Tipo de instituição 0,010* Privada 1,00 Pública 1,43 1,09-1,87
Estado nutricional Peso Idade 0,057
Baixo peso 1,00 Eutrófico 0,814 0,97 0,78-1,22 Peso elevado 0,021* 0,48 0,26-0,90
Hábitos de aleitamento
Aleitamento materno 0,184
materno Sim 1,00 Não 1,14 0,94-1,38
Consumo de açúcar Adição de açúcar na dieta relatada pelos pais
0,045*
< 3 vezes/dia 1,00 ≥ 3 vezes/dia 1,19 1,01-1,42 Frequência diária total ingestão de
açúcar <
0,001*
Baixa 1,00 Alta 1,55 1,29-1,87 (*): Significativa ao nível de 5%
70
6 DISCUSSÃO
A realização deste estudo possibilitou conhecer as condições de saúde bucal
da amostra de pré-escolares no município de Patos/PB, bem como avaliar os fatores
que estão associados à prevalência da doença cárie dentária. O conhecimento
destas variáveis pode contribuir para o controle da ocorrência da doença, e
consequentemente melhorar a qualidade de vida das crianças.
É importante salientar que não há evidências de estudos epidemiológicos
sobre a cárie dentária em crianças de 5 anos de idade no referido município, e que
esse tipo de estudo é indispensável para o planejamento e avaliação em saúde
bucal coletiva.
Os resultados apresentados pelo presente estudo somar-se-ão aos resultados
obtidos e observados no SB Brasil (2010), constituindo em importante ferramenta de
avaliação do impacto das ações de saúde bucal no município, auxiliando na
implementação e no controle das ações e serviços de saúde nos pré-escolares,
população esta, historicamente marginalizada das políticas de saúde bucal no Brasil
(NARVAI et al., 2006).
6.1 Perfil Epidemiológico da Cárie Dentária
Embora a tendência recente é de uma redução dos índices epidemiológicos
da cárie dentária em todo o mundo, o nível da doença na população infantil ainda é
bastante elevado em alguns países (HALLETT; O’ROURKE, 2006). No Brasil, a
cárie dentária ainda consiste em uma das morbidades de maior relevância na saúde
pública (CARVALHO et al., 2009), o que leva a necessidade de mais estudos para
um melhor conhecimento desta doença.
No presente estudo, os indicadores de prevalência de cárie dentária foram
avaliados por meio do índice ceo-d (índice de dentes cariados, extraído por cárie ou
obturados na dentição decídua), geralmente utilizado em diversos estudos
epidemiológicos, incluindo levantamentos de ordem nacional (BRASIL, 2003; 2010).
71
O registro de uma elevada prevalência de cárie não tratada (67,6%) em
crianças de cinco anos de idade no município de Patos/PB é consistente com dados
do mais recente levantamento epidemiológico realizado no Brasil (BRASIL, 2010)
que apontou que mais da metade (56,5%) das crianças com cinco anos de idade,
em 2010, no Estado da Paraíba, apresentaram lesão de cárie não tratada, assim
como, aos dados do estudo de Melo et al. (2010) em Recife- PE, os quais
observaram 62,84% da amostra com a doença. Alguns trabalhos constataram a
ocorrência da doença em menor proporção, como: prevalência 36,1% em Belo
Horizonte/MG (BONANATO et al., 2010), de 23,4% em Santa Maria/RS (PIOVESAN
et al., 2010), de 36,88% em Araraquara/SP (FOSHINI; CAMPOS, 2012), de 47,8%
em Cascavel/PR ( BERTI et al., 2013). Observa-se com estes resultados que as
desigualdades na prevalência de cárie e não tratada persistem, afetando as crianças
com dentição decídua no Brasil.
Os resultados do índice ceo-d no presente estudo mostram valor médio de
3,75 dentes afetados pela cárie, semelhante ao observado nas crianças da região
Nordeste do Brasil (ceo-d médio de 3,99) e superior ao encontrado nas crianças do
Brasil (ceo-d médio 2,41), mostrando que o perfil epidemiológico da cárie dentária é
pior para crianças residentes nas regiões mais pobres do país (ARDENGHI;
PIOVESAN; ANTUNES, 2013, BRASIL, 2010).
Entretanto, o destaque deve ser dado a porcentagem de dentes não tratados,
visto que 93,9% do índice ceo-d no presente estudo correspondeu ao componente
cariado. Independente da condição socioeconômica, o que se viu tanto as crianças
da escola pública quanto da privada, os valores de dentes cariados foram maiores
que os obturados. Isto pode indicar um baixo acesso aos serviços de saúde bucal
pela população estudada, devido ou pela negligência por parte dos
pais/responsáveis em relação ao cuidado em saúde bucal, o que reflete a
necessidade de maior conscientização por parte dos pais ou responsáveis com
relação à importancia da manutenção da saúde bucal na dentição decídua, ou pelas
dificuldades por parte do sistema de saúde no atendimento a população estudada.
Deve-se salientar que na cidade de Patos-PB conta com 39 Equipes de
Saúde Bucal implantadas, atendendo uma proporção média de 2.615 pessoas por
equipe, cujo propósito é realizar ações de promoção, prevenção e recuperação de
72
saúde. Assim questiona-se se há dificuldade no acesso ou negligência dos
cuidadores em buscarem o tratamento odontológico para seus filhos? Essas
indagações podem ser parâmetros para novos estudos.
Contudo, os resultados mostram a necessidade de propor ações não somente
assistenciais em saúde bucal, mas ações de intervenções dentro de novas
perspectivas, por exemplo; ações que estimulem a participação dos
pais/responsáveis no processo saúde-doença, ações de promoção e prevenção da
saúde bucal, e desenvolvimento de discussão do problema em comunidades, para
que de fato a ação política agregue valor à saúde bucal das crianças.
6.2 Fatores Associados à Doença Cárie
6.2.1 Fatores Demográficos
Na presente pesquisa, foi avaliada a ocorrência de cárie dentária em relação
aos indicadores demográficos sexo, escolaridade do chefe de família, renda mensal
familiar, número de moradores por domicilio, tipo de instituição de ensino, situação
da habitação e zona do domicilio.
Diversos trabalhos de investigação da cárie dentária têm sido desenvolvidos,
e associação entre a doença e o sexo das crianças acometidas tem sido relatada.
No presente estudo a maioria das crianças da amostra pertenceram ao sexo
masculino. Verificou-se uma prevalência da cárie de forma semelhante entre as
crianças do sexo masculino (69,8%) e feminino (65,0%), não sendo verificada
associação significativa entre as variáveis mediante a análise bivariada,
corroborando os resultados de Bonanato et al. (2010), Oliveira, Sheiham e Bonecker
(2008), Power et al. (2013), Feldens et al. (2010), Piovessan et al. (2010).
Entretanto estes resultados estão em desacordo aos de Heredia e Alva (2005) e
Diaz-Cardenas e González-Martinez (2010), que verificaram maior prevalência da
doença no sexo feminino.
A maior experiência de cárie entre as crianças do sexo feminino parece estar
relacionada ao fato da erupção dentária ser mais precoce nas mulheres,
possibilitando exposição dos dentes ao meio bucal por um maior período,
73
aumentando assim, o risco de desenvolver a doença (HEREDIA; ALVA, 2005) Para
Bonanato et al. (2010) pode haver diferenças culturais para explicar os diferentes
resultados em diferentes países, embora os hábitos alimentares e de higiene oral
parecem ser semelhantes entre os sexos na infância.
A associação entre a cárie dentária e os indicadores demográficos é
reforçada por um grande número de estudos, ao salientarem que os aspectos
socioeconômicos influenciam o comportamento em saúde e os resultados na
infância (BONANATO et al., 2010; SCAVUZZI et al., 2003; PIOVESAN et al., 2010).
Não se observou associação significativa entre a escolaridade do chefe de
família e a cárie dentária, embora a prevalência da doença tenha sido menor nas
crianças cujo chefe de família possui o ensino superior comparada às crianças de
pais analfabetos (RPbruto=0,70). Oliveira, Sheiham e Bönecker (2008) observaram
que as crianças cujos pais apresentavam mais de 8 anos de estudo tinha 0,64 vezes
menor prevalência de cárie quando comparados às que possuíam pais com menos
de 8 anos de estudo, encontrando significância entre a prevalência de cárie e
escolaridade materna (p=0,001) tanto na análise bivariada quanto na multivariada, e
escolaridade paterna (p=0,005), apenas na bivariada. Piovesan et al. (2010) e
Sankeshwari et al. (2013) também observaram associação entre cárie e o nível de
escolaridade materna, onde as crianças cujos pais apresentaram menos de 8 anos
de estudo, tiveram maior prevalência de cárie. Para Scavuzzi et al. (2003) essa
relação existe pois pressupõe que o nível educacional mais elevado dos pais
significaria menor consumo de alimentos ricos em açúcar, maior frequência de
escovação e visitas ao cirurgião-dentista e maior capacidade de executar os
conhecimentos adquiridos sobre saúde bucal.
Verificou-se que as crianças pertencentes a famílias com renda mensal
superior a três salários-mínimos apresentaram significativamente menor prevalência
de cárie quando comparadas às com renda menor que um salário-mínimo (p=0,016),
sendo que esta associação estatística não persistiu após a análise multivariada de
regressão de Poisson (p=0,146). Resultados semelhantes foram observados por
Feldens et al. (2010) e Oliveira, Sheiham, Bönecker (2008) ao relatarem associação
apenas na análise bivariada. Diferindo dos resultados do SB Brasil (2010) apenas
74
para análise multivariada. Piovesan et al. (2010) não encontrou associação
significativa entre as variáveis.
Para Celeste et al. (2009) e Bastos et al. (2008) o incremento da doença com
a diminuição da renda familiar é explicado pelo fato de que famílias economicamente
desfavorecidas possuem piores condições de acesso aos cuidados odontológicos,
de alimentação e de uso de fluoretos, propiciando o estabelecimento de fatores de
risco primordiais para o desenvolvimento da doença.
No estudo de Rodrigues e Sheiham (2000) a renda familiar foi a única variável
socioeconômica que teve um impacto sobre a cárie dentária. Os autores afirmaram
que no Brasil, a renda familiar é o indicador mais sensível do estado de saúde em
grupo menos desfavorecidos.
A ocorrência de cárie dentária e o número de residentes por domicílio não
apresentou significância uma vez que, a prevalência de cárie dentária em crianças
cujas famílias são compostas por até 6 ou mais de 6 pessoas foi semelhante (67,6%
e 67,9%, respectivamente). Em oposição a este resultado, Melo et al. (2011)
constaram que a criança pertencer a famílias numerosas com mais de 6 moradores
associa-se a ocorrência da doença. Acredita-se que famílias numerosas constituem
obstáculos aos cuidados com a saúde bucal das crianças a partir dos primeiros anos
de vida. O que se viu no presente estudo foi que apenas 28 (13%) crianças da
amostra pertenciam a famílias numerosas, onde 19 delas possuíam lesão de cárie.
Sob o tipo de instituição de ensino, uma associação significativa em relação a
prevalência de cárie também foi observada no presente estudo (p<0,001). As
crianças que estudam em creches públicas apresentaram uma prevalência de cárie
1,69 vezes maior que as de creches privadas, sendo esta associação persistente
mesmo após a análise multivariada (p < 0,01). Piovesan et al. (2010) também
encontraram associação significativa entre as variáveis (p=0,008) porém, uma vez
incluída no modelo multivariado, esta perdeu significância. A justificativa para tal
associação parece estar relacionada ao processo de polarização da doença na
cidade de Patos/PB, onde determinados grupos populacionais estão mais expostos
à fatores de riscos sociais, haja vista que nas instituições públicas pesquisadas há
uma maior concentração de crianças de famílias com renda inferior a um salário-
75
mínimo e com baixa escolaridade do chefe de família. Para Piovesan et al. (2010) o
tipo de instituição pode ser usado como um indicador alternativo para o nível
socioeconômico, sendo viável para estudos epidemiológicos em crianças.
Para Bonanato et al. (2010), as doenças bucais na dentição decídua são
afetados por fatores sociais e culturais, onde contextos de privação social e sanitária
determinam concentrações mais elevadas de cárie.
Ainda estudando os fatores demográficos, no presente estudo não foi
observada associação entre a situação de habitação e a cárie dentária, com
prevalência semelhante de cárie nas crianças que moravam em casas próprias
(64,9%), cedidas (67,9%) ou alugadas (64,9%). Resultado semelhante ao descrito
por Oliveira, Sheiham e Bönecker (2000), cuja prevalência de cárie em crianças que
moram em casas próprias ou alugadas foram semelhantes, 23,6% e 22,4%,
respectivamente, e não significantes para a presença de cárie.
Não foi possível afirmar que a zona do domicílio favoreça de alguma maneira
a ocorrência da doença em questão, por não ter havido uma associação significativa
(p=0,052) entre as variáveis, uma vez que a prevalência da cárie foi semelhante
tanto para crianças que moram na zona rural quanto na urbana. A prerrogativa de
Maserejian et al. (2008) de que as áreas rurais, tanto em países desenvolvidos
quanto em desenvolvimento apresentam menor número de cirurgiões-dentistas em
exercício e mais pobreza, afetando o acesso ao serviço odontológico, não cabe
neste estudo.
6.2.2 Hábitos Alimentares
A investigação sobre a associação entre hábitos alimentares e carie dentária
foi avaliada no presente estudo por meio das variáveis aleitamento materno e uso de
mamadeira e respectivos tempos de uso, introdução de açúcar na dieta, adição de
açúcar na dieta em casa e a frequência diária de ingestão de açúcar em casa, na
creche e o total obtido pelo somatório (casa e creche) de cada criança.
Neste contexto, a presença do hábito do aleitamento materno no presente
estudo, esteve associado a cárie dentária (p=0,001), não permanecendo após
inclusão no modelo multivariado. As crianças que não amamentaram ao seio
76
apresentaram uma prevalência de cárie 1,35 vezes maior que as crianças que
amamentaram. Na mesma linha de resultado Iida et al. (2007) observou que as
crianças que já tinham sido amamentadas, apresentavam menores taxas de cárie
precoce na infância, quando comparada com aquelas que nunca foram
amamentadas. No presente estudo, o resultado não significativo para a duração do
hábito pode ser atribuído a taxa de não respostas para esta variável (42,1%) no
presente estudo. As crianças amamentadas por um período superior a um ano
possuem maiores chances de desenvolveram a doença cárie (SLABSINSKIENE et
al., 2010). Para Feldens et al. (2010) a amamentação prolongada por si só não e
um fator de risco, se ocorrer uma a duas vezes por dia, mais sim, várias vezes ao
dia. O contato prolongado do leite humano, pode resultar em condições
acidogênicas, uma vez que o equilíbrio des-remineralização é deslocado para a
desmineralização, associado ao tempo de disponibilidade na cavidade bucal, e a
outros hábitos alimentares.
Quanto ao hábito e tempo de uso de mamadeira, não se observou associação
significativa, no presente estudo, corroborando aos achados de Feldens et al.
(2010). Entretanto, há discordância dos resultados deste estudo com a hipótese de
Fraiz (2010), de que o hábito prolongado de uso de mamadeira pode representar um
fator de risco para a ocorrência da doença em estudo. Observou-se frequentemente
durante a avaliação dos diários alimentares das crianças deste estudo, que alguns
apresentaram distorções de informações, onde os pais/responsáveis informaram
que a criança não fazia uso de mamadeira e no diário escreveram uma a duas
mamadeiras contendo leite ou mingau durante o dia. Possivelmente, isso ocorre
devido ao fato de que os respondentes do questionário, ao se depararem com
profissionais da área da saúde, tendem a oferecer respostas de acordo com o que
eles acreditam que sejam os comportamentos ideais do ponto de vista da saúde
bucal. A investigação do diário alimentar foi importante para se avaliar esta limitação
neste resultado.
Na presente pesquisa, a prevalência de cárie das crianças que tiveram a
primeira exposição ao açúcar antes e após ano foi semelhante, não apresentando
significância estatística, corroborando aos achados de Feldens et al. (2010).
Possivelmente para este resultado, assim como explicado no parágrafo anterior, os
77
respondentes ofereceram respostas convenientes ao que acham correto,
principalmente por depender da memória.
Ao questionar aos pais/responsáveis acerca da adição de açúcar na dieta das
crianças, observou-se maior frequência da adição inferior a três vezes ao dia
(60,0%). No entanto a prevalência de cárie nas crianças que consumiam açúcar
adicionado a dieta por mais de três vezes ao dia, apresentou-se significativamente
1,42 vezes maior quando comparado as de consumo inferior a três vezes ao dia.
Esta relação permaneceu significativa após inclusão no modelo multivariada. O
mesmo resultado foi observado por Feldens et al. (2010).
É provável que perguntar aos pais quantas vezes a criança consome açúcar
ou alimentos contendo açúcar durante o dia, não será suficiente para determinar
uma alta ou baixa frequência de ingestão de alimentos. Pensando nisso, optou-se
também por aplicar o diário alimentar nas crianças da amostra, de modo que foram
anotados toda a alimentação consumida pela criança na creche, por meio do diário
institucional, e em casa, com diário alimentar de três dias, o qual parece ser mais
recomendável na prática odontológica, por ser independente da memória, sendo
assim considerado de maior validade para medir a ingestão alimentar (SCALIONI et
al., 2012).
Avaliando o diário alimentar de cada criança em conjunto (casa e creche)
observou-se que 90,8% das crianças com cárie apresentou uma alta frequência
diária de ingestão de açúcar, com significância estatística nas análises bi e
multivariada. A razão de prevalência entre o consumo alta e baixo pelas crianças
com cárie foi de 1,75. Sheiham e Rodrigues (2000) em seu estudo longitudinal
observaram também maior prevalência de cárie nas crianças que apresentaram alta
frequência diária de ingestão de açúcar. Scalioni et al. (2012) não observaram
associação significativa entre a ingestão média de açúcar e a cárie dentária,
afirmando ser provavelmente devido ao tamanho pequeno da amostra (69 crianças).
Feldens et al. (2010) observaram que uma alta quantidade de açúcar consumida aos
12 meses é um fator de risco para a cárie dentária e que a quantidade e a
frequência de consumo de açúcar, tem sido tem sido significativamente relacionada
a cárie dentária na infância. Portanto, além dos benefícios para a saúde geral, pelo
78
risco da obesidade e diabetes tipo 2, a redução no consumo de açúcar nos primeiros
anos de vida é uma medida preventiva também em saúde bucal.
É importante salientar que as crianças que frequentavam as creches públicas
em período integral faziam uso de uma dieta balanceada, elaborada por
nutricionistas, com baixa frequência e adição de açúcar (média 1,5 ± 0,68 vezes ao
dia). No entanto, a frequência de consumo em casa, embora considerada baixa,
apresentou maior média de consumo (2,75 ± 0,9 vezes ao dia), comparado ao
consumo nas instituições de ensino.
Os resultados obtidos sugerem a necessidade de implementação de uma
proposta de aconselhamento de dieta, onde o uso racional de açúcar deve ser
considerado como o objetivo central de uma política de prevenção da cárie dentária.
Do ponto de vista individual, o aconselhamento dietético é altamente recomendável
para crianças com alto risco/atividade, tanto em casa quanto nas creches, onde o
consumo entre as refeições principais, de alimentos que são lentamente ingeridos e
removidos da cavidade bucal deveria ser desestimulado (TINANOFF, 2005; ZERO,
2004). Sugere-se, ainda, o estímulo à prática frequente de higiene bucal, de modo a
promover a desorganização do biofilme e expor os dentes os efeitos benéficos dos
dentifrícios fluoretados para a prevenção na cárie dentária na infância (SCALIONI et
al., 2012).
6.2.3 Estado Nutricional
Diante da importância do assunto, o estado nutricional tem sido alvo de
estudo por diversos pesquisadores, inclusive na área odontológica. A possível
associação do estado nutricional com a cárie dentária tem sido investigada, devido a
esta doença afetar o crescimento da criança, especificamente o peso e a altura de
maneira adversa (THOMAS; PRIMOSCH, 2002).
No presente estudo utilizou-se o programa AnthroPlus para avaliar por meio
das curvas de crescimento, o estado nutricional da criança. O sistema de
classificação padrão utilizado para apresentar o estado nutricional da criança, de
acordo com a WHO (2007) é o de escores z. Porém o sistema de percentil também é
utilizado na prática clínica, por permitir maior sensibilidade aos resultados. No
79
presente estudo, a avaliação das curvas de crescimento da criança se deu tanto por
z-escores quanto por percentil. Logo, comparando os resultados da análise em
ambos os sistemas de classificação, observou-se equivalência entre os achados,
optando-se por apresentar nos resultados do presente estudo a avaliação em z-
escores, por ser recomendado pela OMS pela sua capacidade de descrever o
estado nutricional, incluindo os extremos na distribuição, e permitir a derivação de
resultados estatísticos (OMS, 1995; WHO, 2007).
Os indicadores utilizados na presente pesquisa para avaliação do estado
nutricional em crianças com idade superior a 5 anos, foram peso para idade, altura
para idade e IMC para idade. Estes são referência da WHO (2007), sendo também
utilizado em outros estudos científicos (OLIVEIRA; SHEIHAN; BÖNECKER, 2000;
ALKAMIRI et al., 2014; FOSHINI; CAMPOS, 2012).
Para o indicador peso para idade a maior parcela da amostra estudada foi de
crianças eutróficas (88,4%) e a maior prevalência da cárie dentária se mostrou em
crianças com baixo peso (90,9%). Observou-se ainda que crianças eutróficas
apresentaram significativamente menor prevalência de cárie que as de baixo peso
(p=0,011), assim como nas crianças de peso elevado em relação às de baixo peso
(p=0,008). Esta variável após inclusão no modelo multivariado perdeu a significância
(p=0,057). Este resultado apoia o estudo de Oliveira, Sheiham e Bönecker (2008)
que encontraram tal relação, sob avaliação do mesmo indicador, onde as crianças
de baixo peso foram significativamente 2,83 vezes mais propensas a ter cárie que as
crianças eutróficas. Esta descoberta corrobora também aos resultados de outros
estudos por verificar a associação entre baixo peso e a presença de cárie na
dentição decídua (THOMAS; PRIMOSCH, 2002).
A associação entre a cárie dentária e o baixo peso sob o indicador IMC para
idade apresentou significância no estudo de Oliveira, Sheiham e Bönecker (2008),
não sendo para o presente estudo, embora ambos tenham relatado maior
prevalência de cárie em crianças desnutridas.
Heredia e Alva (2005) não observaram associação estatística entre a cárie
dentária e a desnutrição, entretanto afirmaram que a desnutrição crônica promove
um atraso de esfoliação dentária tornando os dentes mais susceptíveis a cárie. Para
80
Batista, Moreira e Corso (2007) a desnutrição durante o período de desenvolvimento
dos dentes pode induzir a uma maior susceptibilidade à cárie por três prováveis
mecanismos: defeitos na formação dentária (odontogênese), retardo na erupção e
esfoliação dos dentes e alterações nas glândulas salivares.
Sob o indicador estatura para idade, não se observou associação com a cárie
dentária no presente estudo, embora as crianças com baixa estatuta tenham
apresentado maior prevalência de cárie, corroborando aos resultados de Rodrigues
e Sheiham (2000). Estudos em populações com alto nível de deficiência nutricional
observaram que crianças com baixa estatura para idade tiveram mais experiência de
cárie (HEREDIA; ALVA, 2005; ALKAMIRI et al., 2014).
A cárie precoce na infância tem sido identificada como um marcador de risco
para a desnutrição (CLARKE et al., 2006). Duas teorias podem explicar essa
relação: a primeira teoria refere-se ao efeito direto das lesões de cáries não tratadas,
onde a dor e inflamação podem afetar a ingestão dos alimentos, resultando em
desnutrição e crescimento insuficiente. A segunda teoria inclui os efeitos indiretos de
cárie não tratada e as diferentes respostas do organismo à infecção dental crônica.
Três mecanismos são sugeridos: o primeiro diz respeito respostas imunes, onde a
polpa infectada pode afetar a imunidade e eritropoiese, e resultar em anemia,
influência da remodelação óssea, padrões de sono, e ingestão alimentar; o segundo
mecanismo é a relacionada a resposta endócrina, onde a interrupção do sono
devido a episódios de dor e infecção pode levar à diminuição da secreção dos
hormônios de crescimento; e o terceiro mecanismo está ligada a respostas
metabólicas, onde infecções e inflamação pode resultar em desnutrição de
micronutrientes, através do aumento de energia e demandas metabólicas e
absorção deficientes (SHEIHAM, 2006; OLIVEIRA; SHEIHAM; BÖNECKER, 2008,
ALKAMIRI et al., 2014). É importante salientar que nenhuma relação de causa-efeito
pode ser deduzida a partir de estudo de desenho transversal, como este. Estudos
longitudinais iriam aumentar o conhecimento sobre os determinantes da cárie
dentária, a fim de melhor elucidar essa relação.
Associação entre o sobrepeso e a cárie dentária não foi observada no
presente estudo discordando dos resultados encontrados no estudo de Vázquez-
Nava et al. (2010), onde as crianças com sobrepeso e com risco de sobrepeso
81
tiveram significativamente mais chances de desenvolver a doença, assim como no
estudo de Trikalionts et al. (2011) e Kantovitz et al. (2006), que observaram
associação direta entre obesidade e cárie. No presente estudo não foi possível
confirmar a obesidade, devido a não avaliação da gordura visível, por meio da
medição das dobras cutâneas (WHO, 2009), identificando apenas o excesso de
peso, ou seja, o sobrepeso/obesidade.
Neste estudo todas as crianças da amostra com baixo peso e baixa estatura
para idade estudavam em creches públicas, confirmando a afirmativa de Oliveira,
Sheiham e Bönecker (2008) que observaram que as crianças de baixo peso são
mais propensas a ser encontradas entre as famílias mais pobres, com menor
escolaridade, enquanto que crianças de famílias de renda mais alta, apresentam
melhores condições sociais, tendo mais oportunidade para desenvolver uma boa
saúde bucal, melhores comportamentos, fazerem escolhas alimentares saudáveis e,
portanto, apresentar nutrição adequada. Por outro lado, crianças de famílias mais
pobres estão mais propensos a ter doenças na infância, apresentar baixo estado
nutricional e não ter acesso a higiene oral.
6.2.4 Higiene Bucal
Por ser considerada uma doença de etiologia multifatorial, buscou-se no
presente estudo verificar possível associação entre a cárie e os cuidados com
relação à saúde bucal das crianças. Avaliou-se a frequência de escovação dentária,
a supervisão da escovação por um responsável, assim como visita ao dentista no
último ano.
Escovar os dentes é fundamental para prevenir a cárie por desorganizar a
placa cariogênica, impedindo o processo de desmineralização, além de expor o flúor
do dentifrício ao meio bucal, que em baixa concentração e alta frequência atua no
processo de remineralização do esmalte. A frequência de escovação dentária
inferior a duas vezes ao dia tem sido identificada por Harris et al. (2004) como um
potencial fator comportamental que explica a ocorrência da cárie dentária em
crianças. Neste estudo observou-se que a maioria das crianças da amostra
escovavam os dentes menos de duas vezes ao dia (85,1%). Entretanto, não se
observou associação significativa entre a presença de cárie e a frequência de
82
escovação. Jong-Lenters et al. (2014) e Leake, Jozzy e Uswak (2008) relataram tal
associação como significativa.
Um dado a ser levado em consideração é apresentado no presente estudo,
onde as crianças que escovavam os dentes três vezes ao dia apresentaram 1,07
vezes maior prevalência de cárie que as que escovavam menos de duas vezes ao
dia. Tal resultado pode ser justificado pelo fato da criança estar realizando na prática
uma escovação sem supervisão de um adulto, pois segundo Slabsinskiene et al.
(2010) crianças menores de 8 anos não são capazes de escovarem os dentes
sozinhas, ou pelo fato dos respondentes oferecerem a resposta tendenciosa de
“escovar os dentes três vezes ao dia”, já programada na memória dos cuidadores,
não sendo utilizado na prática diária, uma vez que uma higiene bucal adequada
associada a utilização de dentifrício fluoretado são os mecanismos mais eficazes na
prevenção da cárie dentária, e o que se ver no presente estudo é uma alta
prevalência de cárie não tratada.
Foi questionado aos respondentes no presente estudo, se supervisionavam a
escovação dentária das crianças, e foi constatado que em 63,7% os pais
aconselhavam e supervisionavam a escovação dentária dos filhos. No entanto, esta
variável não se mostrou associada à cárie dentária, corroborando aos achados de
Rodrigues e Sheiham (2000) e Jong-Lenters et al. (2014) que não viram relação
significativa entre a ajuda na escovação e a cárie dentária. Ainda, no presente
estudo, verificou-se que as crianças que escovavam os dentes sozinhas
apresentaram prevalência de cárie 1,04 vezes maior que as que recebiam
supervisão. As crianças apresentam limitações psicomotoras próprias da idade,
necessitando da ajuda e supervisão dos pais até que desenvolva seu controle motor,
para escovar os dentes sozinhas e de maneira correta (HUEBNER; RIEDY, 2010,
SLABSINSKIENE et al., 2010).
Quanto à investigação acerca da ida ao cirurgião-dentista no último ano, no
presente estudo, observou-se maior prevalência de cárie nas crianças que
realizaram a consulta (59,4%), apresentando como principal motivo da ida ao
dentista o tratamento odontológico (60,4%) e a dor/urgência (26,4%). No entanto,
não foi observada associação estatística entre as variáveis. Estes resultados
refletem que possivelmente, as visitas ao dentista, se deram por motivos
83
terapêuticos (geralmente quando o estágio da doença demonstra a maior
quantidade de sinais e sintomas, como a presença de dor, por exemplo), e não
preventivos, remetendo uma reflexão acerca da negligência quanto à visita ao
cirurgião-dentista, possivelmente pelo aspecto cultural da não valorização da
dentição decídua, pelo fato de ser substituída pela permanente (HARRIS et al.,
2004).
Ainda, Simratvir et al. (2009) verificaram que apenas 11,4% dos pais
procuram o dentista para seus filhos, relatando a falta de consciência dos
responsáveis frente a condição de saúde bucal dos filhos. González-Martinez,
Sánchez-Pedraza e Carmona-Arango (2009) também não observaram associação
significativa entre cárie e visita ao cirurgião-dentista.
A primeira infância é o período ideal para que ações fundamentais à saúde
sejam inseridas e executadas ao longo da vida. Os pais/cuidadores desempenham
um papel fundamental na iniciação e manutenção deste comportamento, moldando
as atitudes e comportamentos específicos relacionados à cárie na infância, incluindo
higiene bucal e frequência de consumo de açúcar. Reforçando esta afirmação, Jong-
Lenters et al. (2014) apresentaram como resultados do estudo a associação entre a
práticas parentais, a boa interação entre pais-filhos e a cárie dentária.
No entanto, a cárie continua sendo um sério problema para indivíduos
economicamente desfavorecidos em países em desenvolvimento, onde o consumo
de açúcar está aumentando, a exposição ao uso de fluoretos se restringe ao uso de
dentifrício fluoretado, como ocorre com as crianças do presente estudo, não
expostas a fluoretação das águas de abastecimento, e o tratamento odontológico
nem sempre está disponível (ZERO, 2004).
84
7 CONCLUSÕES
A prevalência de cárie dentária foi elevada neste estudo;
As crianças apresentaram-se em sua maioria eutróficas e com estatura
adequada;
Verificou-se que a prevalência de cárie aumenta se a mesma estuda em uma
creche pública, consome açúcar mais de três 3 vezes ao dia, e tem alta
frequência diária de ingestão de açúcar na dieta.
85
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94
APÊNDICE
APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa:
AVALIAÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA, ESTADO NUTRICIONAL E HÁBITOS
ALIMENTARES EM CRIANÇAS DE 5 ANOS DE IDADE NO MUNICÍPIO DE PATOS - PB,
sob orientação da Profa. Dra. Eliete Rodrigues de Almeida, tendo como pesquisadora
responsável a aluna de Doutorado Luciana Ellen Dantas Costa.
1. JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS
O motivo que nos leva a estudar a prevalência de cárie em pré-escolares da
cidade de Patos - PB é a falta de estudos com a população pesquisada e a
relevância de cárie dentária num contexto da saúde pública, partindo do pressuposto
de que os problemas bucais podem desencadear não só repercussões fisiológicas,
mas também comportamentais, afetando a vida social, a alimentação, o exercício de
atividades diárias e o bem-estar do indivíduo. E verificar se estado nutricional e os
hábitos alimentares das crianças tem influencia direta na condição de saúde bucal.
Este estudo é uma importante ferramenta para orientar as ações de planejamento e
de vigilância na cidade de Patos/PB, contribuindo para a elaboração de uma política
municipal em saúde bucal mais direta e eficaz, baseando-se na necessidade de
saúde da população assistida, dessa forma otimizando recursos, ações e serviços
fundamentais no âmbito da saúde e educação.
O objetivo desse projeto é investigar a associação entre a experiência de
cárie dentária, estado nutricional e hábitos alimentares das crianças com anos de
idade 5 institucionalizadas do município de Patos - PB.
Os procedimentos de coleta de dados serão realizados da seguinte forma: A
pesquisa contará com a realização de um exame clínico direto da cavidade bucal
dos pré-escolares, para avaliação da presença de lesões de cárie dentária e
condição de higiene oral, e pela aplicação de formulários específicos direcionados
aos alunos e aos seus respectivos pais/responsáveis, que avaliam a prevalência de
cárie dentária e a necessidade de tratamento, assim como verificar impacto das
condições sociais, nutricional e dietética na cavidade bucal dessas crianças. O
questionário é constituído por questões simples e diretas, formulados e adaptados a
linguagem local, direcionado aos seus pais/responsáveis, sendo os mesmos
aplicados no próprio ambiente escolar, tendo prévia autorização das instituições de
95
ensino. A avaliação das condições de saúde bucal, será por meio de um exame
clínico. Os exames clínicos serão realizados por um examinador e anotador
previamente calibrados. Os pré-escolares serão examinados nas dependências das
escolas e creches em local sob iluminação natural, ventilado e próximo de uma fonte
de água, estando examinador e criança sentados em cadeiras. Para os exames
clínicos da cavidade bucal, previamente será realizada escovação supervisionadas
nas crianças, e utilizados gazes para secagem das superfícies dentárias, espelhos
bucais e sonda periodontal da OMS (sonda CPI) para levantamentos
epidemiológicos (WHO, 1997), sendo esse um procedimento considerado não
invasivo e portanto, indolor.
Para avaliar o estado nutricional da criança, serão tomadas medidas de peso
e altura. Para medida de peso, utilizar-se-á uma balança digital de precisão, as
crianças serão pesadas em pé, permanecendo imóveis, descalças, das por meio de
um estandiômetro portátil, onde as crianças serão orientadas a ficar com as costas
voltadas para a escala e com os pés encostados ao suporte do aparelho, com a
cabeça em plano de Frankfurt.
Para avaliar os hábitos alimentares das crianças serão coletadas informações
dos diários alimentares das instituições de ensino, a qual as crianças estão
matriculadas, assim como um diário alimentar de três dias a serem preenchidos
pelos pais/responsáveis.
2. DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS
Sendo o exame clinico um procedimento não-invasivo, assim como pesar e
medir a criança, não há desconforto iminente durante a sua realização. Os riscos
relativos à participação do aluno e seus pais nessa pesquisa são mínimos e
irrelevantes e os benefícios que os mesmos terão, serão diretos, relativos ao
desenvolvimento de motivação para bons hábitos e melhoria da saúde bucal e
consequentemente melhorias no bem-estar, nos hábitos alimentares e na qualidade
de vida.
3. FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTÊNCIA
As crianças detectadas com a presença de dentes cariados ou com
necessidade de tratamento terão os pais e/ou responsáveis informados e receberão
encaminhamento para a Unidade Básica de Saúde correspondente a área da
abrangência do domicílio e/ou para a clínica escola de Odontologia da Universidade
Federal de Campina Grande (UFCG), onde irão receber atendimento e
acompanhamento odontológico para resolutividade do problema.
4. GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E SIGILO
Você será esclarecido(a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar.
Você é livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a
96
participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em
participar não acarretará em qualquer penalidade, prejuízo ou perda de benefícios.
O pesquisador tratará sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os
resultado dessa pesquisa poderão ser enviados ao Sr(a). e permanecerão
confidenciais, conforme sua solicitação. Seu nome ou o material que indique a sua
participação não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado(a)
em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo, incluindo divulgação de
imagens, se for o caso. Uma cópia deste consentimento informado será arquivada
no Curso de Odontologia, Programa de pós-graduação, Doutorado em
Odontopediatria da Universidade Cruzeiro do Sul e pelo Comitê de Ética da
Universidade Cruzeiro do Sul. Outra cópia será fornecida a você após assinatura de
todas as partes.
5. CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS
DANOS
A participação no estudo não acarretará custos para você e nenhum risco de
dano a sua saúde ou a do menor e não será oferecida nenhuma compensação
financeira adicional.
6. DECLARAÇÃO D(O)A PARTICIPANTE OU DO(A) RESPONSÁVEL PEL(O)A
PARTICIPANTE:
Eu, _______________________________________ fui informado(a) dos objetivos
da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em
qualquer momento poderei solicitar novas informações e motivar minha decisão se assim o
desejar. A professora orientadora Eliete Rodrigues de Almeida e a pesquisadora Luciana
Ellen Dantas Costa certificaram-me de que todos os dados desta pesquisa serão
confidenciais. Também fui informado que caso existam gastos adicionais, estes serão
absorvidos pelo orçamento da pesquisa.
Em caso de dúvidas poderei chamar o pesquisador responsável:
Luciana Ellen Dantas Costa, telefone (83) 9981-6939, email
ou o(a) professor(a) orientador(a):
Eliete Rodrigues de Almeida, e-mail [email protected].
ou o Comitê de Ética da Universidade de São Paulo, sito à Av. Dr. Ussiel Cirilo 225, São
Miguel Paulista, 08060-070, São Paulo, SP.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as
minhas dúvidas.
97
Nome Assinatura do Participante e
representante legal do menor
Data
Nome Assinatura do
Pesquisador/estudante
Data
Nome Assinatura do
Professor/orientador
Data
98
APENDICE B
QUESTIONÁRIO DEMOGRÁFICO, CUIDADOS EM SAÚDE BUCAL E HABITOS ALIMENTARES.
1. Dados gerais Dados da criança: Nome:_______________________________________________________________________ Escola/Creche:________________________________________________________________ Sexo: ( )Feminino ( )Masculino Data de nascimento: ____/____/____ Peso da criança ao nascer:_______________________________________________________ Dados do responsável: Nome:____________________________________________Data de nascimento:___/___/___ Parentesco com a criança:________________________________________________________ Você é o chefe da família ? ( ) Sim ( ) Não, quem é ?______________________________
2. Avaliação demográfica
(Q. 01) O chefe da família é alfabetizado ? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, estudou até que série? (0) Somente a alfabetização (4) 2° grau completo (1) 1ª a 4ª série (5) Superior incompleto (2) 5ª a 8ª série (6) Superior completo (3) 2° grau incompleto
(Q.02) Quantas pessoas moram na sua casa? ________ pessoas. (Q. 03) Renda mensal familiar ( ) acima de 08 salários mínimos ( ) entre 05 e 08 salários mínimos ( ) entre 03 e 04 salários mínimos ( ) entre 01 e 02 salários mínimos ( ) abaixo de 01 salário mínimo (Q.03) Situação de habitação: ( ) própria ( )financiada ( ) alugada ( )cedida ( )outros (Q.04) Zona (localização do domicílio): ( )rural ( ) urbana
3. Hábitos de higiene oral e alimentação da criança
(Q. 5) É utilizado creme dental durante a escovação? (0) Sim (1) Não (Q. 6) Em relação à quantidade de creme dental utilizada na escova: (0) Cobre totalmente as cerdas da escova dental (1) Cobre metade das cerdas da escova dental
99
(2) Cobre menos da metade das cerdas da escova dental (9) Não usa (Q. 7) Com qual frequência a criança escova os dentes por dia? (0) Não limpa (1) Uma vez por dia (2) Duas vezes por dia (3) Três vezes por dia (4) Mais de três vezes por dia (Q. 8) Como seu filho realiza a escovação? (0) Com o aconselhamento e observação de um adulto (1) Somente com o aconselhamento SEM a observação de um adulto (2) Sozinho (Q. 9) Com que idade seu filho começou a consumir alimentos açucarados? (0) Nunca consumiu (1) Antes de 1 ano (2) Entre 1 e 2 anos (3) Depois de 2 anos (9) Não sei (Q. 10) Quantas vezes por dia é adicionado açúcar na alimentação da criança ? (0) Uma a duas vezes por dia (1) Três ou mais vezes por dia (9) Não sei. (Q. 11) Seu filho (a) foi amamentado ? ( ) Sim, por quanto tempo ?______________ ( ) Não (Q. 12) Seu filho (a) usou mamadeira ? ( ) Sim, qual conteúdo ?______________________ Por quanto tempo ?___________________ ( ) Não (Q.13) Seu filho(a) foi ao dentista nos últimos 12 meses? (0) Sim (1) Não Por qual motivo? (0) Dor/urgência (1) Tratamento (2) Revisão (9) Não sabe (Q.14) Qual tipo de serviço utilizado? (0) Convênio (1) Público (2) Privado (9) Não respondeu
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APENDICE C - DIÁRIO ALIMENTAR – CRIANÇAS INSTITUCIONALIZADAS
Nome da Creche:______________________________________________ Responsável pelo preenchimento:_________________________________ Data de preenchimento do diário:___/___/___ Sr.(a) responsável, solicitamos descrever a alimentação das crianças (da instituição) durante os dias abaixo relacionados. É importante descrever todos os itens da alimentação da criança, comida e bebida, que inclui café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar, assim com lanches eventuais. É importante descrever os horários e a composição dos pratos, se é adicionado açúcar e qual a quantidade. Segunda-feira Quinta-feira
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
Terça-feira Sexta-feira
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
Quarta-feira Anotação extra – se necessário
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
____ horas - ____ horas -
101
APENDICE D - DIÁRIO ALIMENTAR
Nome da criança:____________________________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Data de nascimento da criança:________Data do preenchimento:_________________ Telefone de contato: _______Creche que a criança estuda:________________________ Mãe, este espaço que você irá preencher corresponde a alimentação do seu filho(a) durante 3 dias, ou seja, você deve anotar tudo que ele comeu e bebeu do momento que acordou até dormir. O preenchimento desta tabela se dá da seguinte forma, você deverá anotar tudo que a criança comer durante o dia, assim como os horários, o nome das bebidas e alimentos, o nome da refeição, também os ingredientes da preparação. Não esqueça de anotar o nome das marcas comerciais, as medidas e quantidades ingeridas. Se a criança faz uso de medicamento, escrever nome e horário do uso. Veja um exemplo de como deve ser preenchido, logo abaixo você deve começar a preencher o do seu filho (a). Horário Nome da
refeição Nome do alimento e
quantidade consumida Nome da bebida e
quantidade consumida
Primeiro dia:_________________________
Por exemplo: 07:00 hs
Café da manhã 1 pão doce com 1 colher de margarina e 1 fatia de queijo
de manteiga
1 copo de leite de vaca com chocolate em pó – Nescau -
marca, mais 1 colher de sopa de açúcar.
08:00 hs Lanche
1 bombom de menta 1 copo de agua
Segundo dia:______________________
102
Terceiro dia:__________________________
Nome do responsável pelo preenchimento:_________________________________ Outras informações que deseja acrescentar_________________________________
103
ANEXOS
ANEXO A
104
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO DA INSTITUIÇÃO Eu, Adalmira Marques da Silva Cajuaz, Secretária de Educação do município
de Patos-PB, declaro que a professora Luciana Ellen Dantas Costa da UFCG/CSTR está autorizada a realizar nas creches do município de Patos - PB, o projeto de Pesquisa intitulado: Avaliação da cárie dentária, estado nutricional e hábitos alimentares em crianças de 5 anos de idade do município de Patos – PB, tendo como pesquisadora responsável a professora Luciana Ellen Dantas Costa e sob orientação da Profa. Dra. Eliete Rodrigues de Almeida, cujo objetivo geral é investigar a associação entre a experiência de cárie, estado nutricional e hábitos alimentares de pré-escolares do município de Patos - PB.
Informa-se ainda que o projeto irá garantir aos envolvidos os referenciais básicos da bioética, isto é autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça.
Patos, 01 de dezembro de 2013.
105
ANEXO C
FICHA CLÍNICA DE AVALIAÇÃO (OMS, 2006)
CRECHE:______________________________________________________ CÓDIGO CRIANÇA:____________________________________________ GÊNERO:__________________________________DATA:____/____/_____
106
ANEXO D
CÓDIGOS E CRITERIOS ADOTADOS PARA INTERPRETAÇÃO DO INDICE CEO-
D - OMS, 1999.
107
ANEXO E
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DE CURVAS DE CRESCIMENTO
Curva padrão de crescimento de uma criança de 61 meses a 19 anos de idade sob o indicador peso para idade, classificação em percentil. O ponto no gráfico representa o diagnóstico nutricional de uma criança da amostra, apresentando peso adequado para idade ou eutrófico. Fonte: Who, 2007.
108
Curva padrão de crescimento de uma criança de 61 meses a 19 anos de idade sob o indicador peso para idade, classificação em z-escore. O ponto no gráfico representa o diagnóstico nutricional de uma criança da amostra, apresentando peso adequado para idade ou eutrófico. Fonte: Who, 2007.
Curva padrão de crescimento de uma criança de 61 meses a 19 anos de idade sob o indicador estatura para idade, classificação em percentil. O ponto no gráfico representa o diagnóstico nutricional de uma criança da amostra, apresentando estatura adequada para idade. Fonte: Who, 2007.
109
Curva padrão de crescimento de uma criança de 61 meses a 19 anos de idade sob o indicador estatura para idade, classificação em z-escore. O ponto no gráfico representa o diagnóstico nutricional de uma criança da amostra, apresentando estatura adequada para idade. Fonte: Who, 2007.
Curva padrão de crescimento de uma criança de 61 meses a 19 anos de idade sob o indicador estatura para idade, classificação em percentil. O ponto no gráfico representa o diagnóstico nutricional de uma criança da amostra, apresentando IMC adequado para idade ou eutrófico. Fonte: Who, 2007.
110
Curva padrão de crescimento de uma criança de 61 meses a 19 anos de idade sob o indicador estatura para idade, classificação em z-escore. O ponto no gráfico representa o diagnóstico nutricional de uma criança da amostra, apresentando IMC adequada para idade ou eutrófico. Fonte: Who, 2007.
