AvAliAção dA

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    14-Oct-2015
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  • artigo 190

    1 Mdico Radiologista, Diretor do Servio de Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de So Paulo, SP, Brasil.

    2 Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP, Brasil

    Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia, HC/FMUSP.Correspondncia: Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 333, Trreo 05403-010 So Paulo, SP. E-mail: [email protected]

    declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo

    aRtIgO DE atUaLIzaO

    AvAliAo dA cArtilAgem do joelho pelA ressonnciA mAgnticA

    MRI EvaluatIon of KnEE CaRtIlagE

    Marcelo Bordalo Rodrigues1, Gilberto Lus Camanho2

    REsUMOA ressonncia magntica (RM), atravs de sua capacidade de caracterizar partes moles de forma no invasiva, tornou-se exce-lente mtodo na avaliao da cartilagem. O desenvolvimento de novos e mais rpidos mtodos possibilitaram aumento da resolu-o e do contraste na avaliao da estrutura condral, com maior preciso diagnstica. Alm disso, foram desenvolvidas tcnicas fisiolgicas de avaliao da cartilagem, capazes de detectar al-teraes precoces, antes do aparecimento das fissuras e eroses. Neste artigo de atualizao sero discutidas e demonstradas as diversas tcnicas de avaliao condral pela RM no joelho.

    descritores Traumatismos do joelho; Imagem por ressonncia magntica; Cartilagem articular; Articulao do joelho

    aBstRaCtMagnetic resonance imaging (MRI), through its ability to characterize soft tissue noninvasively, has become an excellent method in the evaluation of cartilage. The development of new and faster methods allowed increased resolution and contrast in the evaluation of chondral structure, with greater diagnostic accuracy. In addition, techniques were developed physiological assessment of cartilage which can detect early changes before the appearance of cracks and erosions. In this updated article will be discussed and demonstrated various techniques for as-sessing chondral knee by MRI.

    Keywords Knee injuries; Magnetic resonance imaging; Ar-ticular cartilage; Knee joint

    INtRODUOA cartilagem hialina um tecido conectivo fino com-

    posto de complexa rede de fibras colagenosas, gua e proteoglicanos(1). As leses condrais geralmente pro-gridem lentamente e as manifestaes clnicas ocorrem tardiamente no processo.

    A radiografia simples permite a avaliao indireta da cartilagem e constitui boa opo na avaliao da doena degenerativa, tendo em vista as atuais opes terapu-ticas. O estudo direto da cartilagem hialina atravs da ressonncia magntica indicado principalmente nos casos precoces de osteoartrose, com pouca ou nenhuma alterao radiografia simples.

    Com o desenvolvimento dos mtodos de imagem possvel avaliar o acometimento da cartilagem em fases cada vez mais precoces e de forma cada vez mais

    precisa. Esta evoluo dos mtodos de imagem avana em conjunto com o desenvolvimento das novas drogas no tratamento da degenerao condral. Entretanto, os achados de imagem devem ser avaliados com parci-mnia e sempre valorizados apenas em conjunto com a sintomatologia do paciente, com intuito de se evitar tratamentos desnecessrios.

    ressonncia magnticaA ressonncia magntica (RM) permite avaliao di-

    reta da cartilagem hialina, refletindo sua complexa bio-qumica e histologia. considerada o melhor mtodo no invasivo para avaliao da cartilagem articular devido ao seu alto contraste de partes moles(2-5). Utilizando tcnicas convencionais, fornece informaes sobre a espessura condral, alteraes morfolgicas da superfcie condral,

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    alteraes de sinal intrassubstanciais da cartilagem e tambm avalia alteraes do osso subcondral. Atravs de tcnicas mais recentes, a RM fornece informaes sobre as caractersticas bioqumicas e fisiolgicas da cartilagem hialina. Desta forma, a RM torna-se cada vez mais sensvel na deteco das leses condrais precoces.

    Tcnicas convencionaisO estudo da cartilagem hialina depende da obteno

    de imagens com alta resoluo espacial(6). O desenvol-vimento dos equipamentos de RM aumentou conside-ravelmente durante os ltimos anos, com melhorias nos gradientes e nas bobinas de radiofrequncia. Com os equipamentos atuais, os magnetos de 1,5 Tesla propi-ciam imagens de cartilagem com tima resoluo es-pacial. As sequncias de RM utilizadas para estudo da cartilagem articular so as pesadas em T1, densidade de prtons e T2. As sequncias ponderadas em T1 no so teis para avaliar a cartilagem e, sim, para avaliar o osso subcondral. As sequncias ponderadas em T2 avaliam o osso subcondral e a interface entre a cartilagem e o lquido sinovial, com menor distino das alteraes de sinal intrnsecas da cartilagem hialina. Para visualizao direta da cartilagem hialina a sequncia ponderada em densidade de prtons fornece maior contraste de sua estrutura e tambm avalia a interface cartilagem-lquido sinovial e o osso subcondral. Atualmente a sequncia ponderada em densidade de prtons considerada a com maior acurcia na deteco da leso condral(7-9). Sequncias volumtricas utilizando ecos de gradiente

    (gradiente eco e SPGR) fornecem imagens com alta resoluo espacial, indicadas para a quantificao da morfologia condral. Suas desvantagens so um menor contraste entre a cartilagem e o lquido sinovial e o alto tempo de aquisio(10-13). Entretanto, vrias sequncias volumtricas baseadas em ecos de gradientes esto em desenvolvimento, com o intuito de se aumentar o con-traste da interface cartilagem lquido sinovial e dimi-nuir o tempo de aquisio(14,15) (Figura 1, A e B).

    Nos ltimos dois anos, cresceu a utilizao dos mag-netos de alto campo na prtica clnica, especialmente os magnetos de 3 Tesla(16). Estes magnetos possibilitam a aquisio de imagens morfolgicas em resolues es-paciais maiores, impossveis de serem alcanadas em tempo de aquisio razovel pelos aparelhos de 1,5 Tesla (Figura 2). Apesar disto, ainda faltam estudos na literatura para demonstrar se h aumento da acurcia dos magnetos de 3 Tesla em relao aos de 1,5 Tesla na deteco das leses condrais.

    Cartilagem normalUtilizando tcnicas de RM com alta resoluo espa-

    cial e um bom contraste de tecidos moles possvel se observar um padro trilaminar da cartilagem hialina: 1) lmina superficial com hipossinal; 2) lmina intermedi-ria com hipersinal; e 3) lmina profunda com hipossinal e transio em paliada com a zona intermediria. Este aspecto trilaminar mais evidente nas cartilagens de maior espessura como as da patela e da trclea fe-moral (Figura 3).

    Figura 1 Sequncias eco de gradiente: (A) Sequencia SSFP (Steady State Free Precession) no plano coronal. Notar a alta defi-nio da superfcie condral dos cndilos femorais e plats tibiais. (B) Comparao entre as sequncias eco de gradiente no mesmo paciente: a sequencia SSFP apresenta uma maior definio de sua superfcie e maior contraste com o lquido sinovial em relao a sequencia SPGR (Spoiled Gradient Recalled).

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    AvAlIAO DA CARTIlAgEm DO JOElhO PElA RESSONNCIA mAgNTICA

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    Figura 2 Comparao entre 3,0 e 1,5 Tesla. Imagens coronais de RM ponderadas em T2 com saturao de gordura do mesmo paciente realizadas em aparelhos de 3,0 e 1,5 Tesla. Existe uma maior resoluo espacial na imagem do aparelho 3,0 Tesla, com uma maior definio da espessura condral dos compartimentos medial e lateral. Tambm h uma maior definio dos contornos dos ostefitos marginais e meniscais.

    Figura 3 Aspecto trilaminar da cartilagem hialina. Imagem axial da patela de RM ponderada em T2 com saturao de gordura demonstra o aspecto trilaminar da cartilagem hialina. A camada mais profunda com hipossinal (seta), a camada intermediria com alto sinal (cabea de seta preta) e a camada superficial com hipossinal (cabea de seta branca).

    leses condraisA acurcia da RM na deteco da leso condral de-

    pende da tcnica de RM utilizada e, principalmente, do tamanho da leso. Nas fibrilaes superficiais, a RM convencional com protocolos otimizados para avaliao da cartilagem apresenta baixa acurcia diagnstica. A acurcia maior nas leses mais profundas, especial-mente naquelas que apresentam mais de 50% de per-da de substncia condral, com valores na literatura de 73 a 96%(17,18).

    A leso condral diagnosticada por alteraes de si-nal, espessura e morfologia da cartilagem hialina. O si-nal de RM mais especfico de leso condral a presena de rea de elevao do sinal nas sequncias ponderadas em DP, T2 e no gradiente eco. Este sinal, porm, no sensvel para determinar leso. Um estudo demonstrou que 70% das leses condrais apresentam alto sinal em relao cartilagem normal na sequncia de densidade de prtons, 20% apresentam sinal semelhante ao da cartilagem normal (ou seja, leses no vistas na RM) e 10% apresentam baixo sinal em relao cartilagem normal. Tambm foi demonstrado que as leses com alto sinal so mais extensas que as leses com iso ou hipossinal(19).

    O afilamento condral, perda na definio dos con-tornos da cartilagem e irregularidades superficiais so outros sinais que auxiliam na avaliao.

    Foi demonstrado que os locais mais frequentes de leses condrais so o cndilo femoral medial (em seu aspecto mais interno) e o plat tibial lateral (em sua poro mais posterior)(20) (Figura 4, A e B).

    Para classificar as leses condrais pela RM, utili-zamos um sistema de classificao baseado nas clas-

    Figura 4 Locais mais comuns das leses condrais no joelho. Artro-TC reformataes coronais. (A) Leso condral na poro posterior do plattibial lateral (seta). (B) Leso condral no aspecto mais interno do cndilo femoral medial (cabea de seta).

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