AVALIAÇÃO DA SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO EM...
50
Universidade São Francisco Curso de Fisioterapia ANNA CAROLINA MARCHELLI DE ASSIS JEISIANNY DO VALE CARVALHO AVALIAÇÃO DA SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO EM MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM HEMIPARESIA Bragança Paulista 2012
Transcript of AVALIAÇÃO DA SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO EM...
Universidade São Francisco
Curso de Fisioterapia
ANNA CAROLINA MARCHELLI DE ASSIS
JEISIANNY DO VALE CARVALHO
AVALIAÇÃO DA SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO
EM MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM
HEMIPARESIA
Bragança Paulista 2012
2
ANNA CAROLINA MARCHELLI DE ASSIS RA.:001200900160
JEISIANNY DO VALE CARVALHO RA.:001200900061
AVALIAÇÃO DA SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO
EM MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM
HEMIPARESIA
Bragança Paulista 2012
Monografia apresentada ao curso de
Fisioterapia da Universidade São Francisco,
com requisito parcial para obtenção do título
de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação
da Profa. Gianna C. Cannonieri Nonose.
3
ASSIS, Anna Carolina Marchelli; CARVALHO, Jeisianny Vale. AVALIAÇÃO DA
SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO EM MEMBROS INFERIORES EM
PACIENTES COM HEMIPARESIA. Trabalho de Conclusão de Curso do curso de
Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP, 2012.
Banca examinadora:
_______________________________________
Profa. Ms. Gianna Cannonieri Nonose (Orientadora Temática)
Universidade São Francisco
_______________________________________
Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula (Orientadora Metodológica)
Universidade São Francisco
_______________________________________
Profa. Ms. Manuela Amaral Mucci Casanova (Professora convidada)
Universidade São Francisco
4
À minha mãe Bete, meu pai Marcos e meu irmão Ítalo, inspiração de toda minha caminhada
e aos meus familiares e amigos.
Anna Carolina Marchelli de Assis
À minha mãe Carmosina, meu pai José, meu irmão Jhonatas, meu noivo Erik, pessoas essenciais para minha vida,
e a todos meus familiares e amigos.
Jeisianny do Vale Carvalho
5
AGRADECIMENTOS
Agradecemos em primeiro lugar ao Senhor e Deus de nossas vidas, que nos
tem abençoado com seu infinito amor, ao dono de toda sabedoria, que tem nos
sustentado ao logo desse período de aprendizagem, sempre nos mostrando a
direção correta de nossas escolhas.
A professora Gianna, nossa orientadora temática, pela compreensão e
tolerância, pela dedicação, que mesmo dentro de suas limitações sempre esteve
pronta a nós ajudar e transmitir a nós o seu conhecimento, sendo um verdadeiro
exemplo no qual devemos nos espelhar.
A professora Rose, nossa orientadora metodológica, que sempre esteve
pronta a ajudar ao longo desses anos de aprendizagem, demostrando-se
voluntariosa, e atenciosa.
A professora Manuela, que apesar de ter assumido essa grande
responsabilidade, no momento mais turbulento, demonstrou prestativa, tentando
sempre nos tranquilizar, com um belo sorriso no rosto.
Anna e Jeisianny
Agradeço imensamente ao meu grande mestre, meu Pai Marcos, que me
ensinou desde quando nasci o valor do esforço, da luta e da fé para conseguir
seguir caminhos brilhantes sempre lembrando que cada acontecimento teria seu
momento certo, jamais deixando a mim e minha família fraquejar diante de todo e
qualquer problema. A minha maravilhosa Mãe, Bete, que soube me educar, ensinar
os valores da vida, me apoiando nos momentos mais difíceis e jamais deixando
perder o equilíbrio, sempre ouvindo a cada desabafo e se preocupando sempre pra
buscar e me dar o de melhor até hoje.
6
Ao meu irmão, Ítalo, que me suportou cada minuto de desespero com
paciência e com suas palhaçadas tentando trazer mais humor aos dias mais difíceis
que passamos em casa.
A minha parceira de TCC, iluminada Jeisi, que construí um grande laço de
amizade que só fortaleceu ao longo de cada dificuldade dividida durante todo o
curso, trabalho e projetos. Com ela aprendi a compartilhar e entender que nessa
caminhada da vida precisamos um do outro para nos manter firme no caminho
tanto almejado.
As minhas amigas Myrlla, Nicole e Regina, que fizeram parte dessa longa
caminhada sempre apoiando e auxiliando tanto nas melhores horas quanto nas
mais difíceis. Vocês trouxeram muito brilho para minha vida.
Anna Carolina Marchelli de Assis
À minha mãe Carmosina que com sua maneira de ser sempre me ajudou
em tudo na minha vida, sendo companheira, sempre tendo paciência, dando força
para não desistir e por ter cuidado de mim por todo esse tempo.
A meu pai José meu companheiro, que sempre apoia e veste a camisa de
todos os meus objetivos na vida, sempre acreditando e ajudando em minhas
escolhas.
A meu noivo Erik que é meu amigo, companheiro ao logo desta jornada,
confiando e sempre encorajando, apoiando nos momentos mais difíceis e
ensinando que as conquistas são resultados de lutas, e que se se chegamos até
aqui é porque somos capazes.
A meu irmão Jhonatas que é um amigo, sempre com seu bom humor,
elogiando minhas notas e admirando por nunca ter ficado de DP. Vocês são meu
alicerce, minha grande motivação para lutar por meus sonhos e nunca desistir,
espero que mesmo com minhas limitações, ser motivo de orgulho e admiração para
vocês. Obrigada por me ensinar, corrigir, e me fazer tornar uma pessoa integra.
7
Agradecer a minha parceira Anna, companheira, amiga, auxiliadora. Sempre
partilhando momentos de choros e risos, quero dizer que sua participação nesse
trabalho e em minha vida foi primordial, você é uma benção de DEUS.
A minhas amigas, Myrlla, Nicole e Regina, que são pessoas que aprendi a
admirar e respeitar, mesmo com as diferenças que surgiram durantes esses 4 anos
que passamos juntas. Deus colocou cada uma de vocês em meu caminho.
Agradeço a meus tios e tias, avó e amigos por estarem presente em minha vida.
Jeisianny do Vale Carvalho
8
ASSIS, Anna Carolina Marchelli; CARVALHO, Jeisianny Vale. AVALIAÇÃO DA
SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO EM MEMBROS INFERIORES EM
PACIENTES COM HEMIPARESIA. Trabalho de Conclusão de Curso do curso de
Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP, 2012.
RESUMO
Introdução: O Acidente Vascular Encefálico - AVE é a segunda causa de morte
mais comum no Brasil e importante causa de incapacidade no Objetivo: Avaliar
através do Wii® Balance board a descarga de peso nos membros inferiores em
indivíduos hemiparéticos comparando com um grupo de indivíduos sem
hemiparesia Método: Participaram do estudo 10 pacientes com sequelas de AVC
com a idade média dos pacientes de 55,3(± 8,53) anos, tempo de lesão média de
30,8 meses (±25,23) e um grupo controle composto por 11 pessoas, sendo 8
homens e 3 mulheres com idade média de 51,5(± 6,83). Os indivíduos de ambos os
grupos foram avaliados utilizando o teste de força muscular de forma manual, teste
de propriocepção profunda, teste de equilíbrio (TUGO) e descarga de peso em
MMII através do Wii Fit® e Wii® Balance Board. Para analise dos dados foi utilizado
o teste Wilcoxon (nível de significância de ≤0,05); fórmula de razão de simetria de
descarga de peso (rs=a/na); e Teste de Correlação de Pearson. Resultado: Não é
possível observar diferença significativa para as variáveis de descarga de peso e
propriocepção, observa-se somente diferença significativa nas variáveis de
equilíbrio e força muscular entre os grupos. Quando analisado os grupos
individualmente é possível observar assimetria na descarga de peso em ambos os
grupos, com correlação leve com a propriocepção. Conclusão: Concluímos que a
assimetria está presente em indivíduos parético e em indivíduos sem
acometimento, porém, em indivíduos sem acometimento a assimetria é menor.
Nosso estudo sugere que a FM possa ser o fator mais determinante para a
9
assimetria postural. Sugerimos novos estudos com um n maior de indivíduos e
como proposta de trabalho um próximo estudo comparando um treino de
fortalecimento muscular com a assimetria na descarga de peso antes e após o
treino.
Palavras Chave: AVE. Assimetria. Wii Balance Board
10
ASSIS, Anna Carolina Marchelli; CARVALHO, Jeisianny Vale. AVALUATION OF
SYMMETRY IN THE DISCHARGE OF WEIGTH IN LOWER LIMB IN PATIENTS
WITH HEMIPARESIS. São Francisco University - SFU, Bragança Paulista, SP,
2012.
ABSTRACT
Introduction: Stroke - Stroke is the second most common cause of death in Brazil
and major cause of disability in. Objective: To evaluate through the Wii Balance
Board ® weight-bearing on the lower limbs in hemiparetic compared with a group of
individuals without hemiparesis. Method: The study included 10 patients with
sequelae of stroke with a mean age of 55.3 (± 8.53) years, mean lesion length of
30.8 months (± 25.23) and a control group by 11 people, 8 men and 3 women with a
mean age of 51.5 (± 6.83). Individuals from both groups were evaluated using the
test muscle strength manually, test deep proprioception, balance test (Tugo) and
weight bearing through the lower limbs ® Wii Fit Balance Board and Wii ®. To
analyze the data we used the Wilcoxon test (significance level of ≤ 0.05); formula
right symmetry of weight bearing (rs = a / in) and Pearson Correlation Test. Result:
Can not observe significant differences for the variables of weight bearing and
proprioception, there is only significant difference in the variables of balance and
muscle strength. When analyzed individually can be observed asymmetry in weight
bearing in both groups, however, by changing the variable of proprioception in
hemiparetic individuals. Result: Can not observe significant differences for the
variables of weight bearing and proprioception, there is only significant difference in
the variables of balance and strength muscularentre groups. When analyzed
individually groups can be observed asymmetry in weight bearing in both groups,
with mild correlation with proprioception. Conclusion We conclude that the
asymmetry is present in individuals and in individuals without paretic involvement,
however, in individuals without affecting the asymmetry is smaller. Our study
11
suggests that the FM may be the most important factor for postural asymmetry. We
suggest further studies with a larger n individuals and as a next job offer study
comparing a strength training with muscle asymmetry in weight bearing before and
after training
Keywords: AVE. Asymmetry. Wii Balance Board
12
Lista de Tabelas e Gráficos
Tabela 1. Resultados encontrados das variáveis entre grupo 1 e grupo 2..............30
Tabela 2. Teste Estatístico de Wilcoxon..................................................................31
Tabela 3. Múltiplas comparações.............................................................................34
Gráfico 1. Razão de Simetria da Descarga de Peso...............................................29
Gráfico 2. Correlação Simetria x Propriocepção de Hemiparéticos á Esquerda ....32
Gráfico 3. Correlação Simetria x Propriocepção de Hemiparéticos á Direita..........32
13
LISTA ABREVEATURAS E SIGLAS
AVE – Acidente Vascular Encefálico
TUGO – Time Up And Go
USF – Universidade São Francisco
CEF-USF – Clínica Escola de Fisioterapia Universidade São Francisco
CFPMBP – Centro de Fisioterapia da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista
MMII – Membro Inferiores
MI – Membro Inferior
MID – Membro Inferior Direito
MIE – Membro Inferior Esquerdo
FMQD - Força Muscula de Quadríceps Direito
FMDE - Força Muscular de Quadríceps Esquerdo
FMTSD - Força Muscular de Tríceps Sural Direito
FMTSE - Força Muscular de Tríceps Sural Esquerdo
PH - Propriocepção de Hálux
PT - Propriocepção de Tornozelo
%DPMID - % Descarga de Peso em MID
%DPMIE - % Descarga de peso em MIE
ASTP – Avaliação de Simetria e Transferência de Peso
D – Direito
E – Esquerdo
AP – Antero Posterior
14
a – Afetado
an - Não Afetado
rs – Razão de Simetria
r² - Índice de Correlação teste Pearson
15
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..........................................................................................16
1.1. Acidente Vascular Encefalico.................................................................16
1.2.Controle Postural....................................................................................17
1.3. Simetria na descarga peso no AVE.......................................................22
1.4. Realidade Virtual....................................................................................24
2. OBJETIVOS.............................................................................................25
2.1. Objetivos gerais.....................................................................................25
2.2. Objetivos específicos.............................................................................25
3. METODOLOGIA.......................................................................................25
3.1. Sujeitos..................................................................................................25
3.2. Materiais e Equipamentos......................................................................26
3.3. Procedimento.........................................................................................26
3.4. Análise de dados....................................................................................28
3.5. Resultados.............................................................................................28
4. DISCUSSÃO.............................................................................................34
5. CONCLUSÃO...........................................................................................39
REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS...............................................................40
ANEXOS.......................................................................................................44
16
1. Introdução
1.1. Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a segunda causa de morte mais
comum no Brasil e importante causa de incapacidade no mundo. Devido ao
envelhecimento da população, a freqüência tende a aumentar muito nos próximos
20 anos, especialmente nos países em desenvolvimento. Avanços têm ocorrido na
prevenção e tratamento do acidente vascular cerebral durante a última década
(DONNAN et al., 2008).
O cérebro está propenso a distúrbios em seu suprimento sanguíneo. O AVE
resulta de sinais e sintomas neurológicos causado por algum distúrbio nos vasos
sanguíneos. Apesar de o cérebro possuir características anatômicas e fisiológicas
destinados para a proteção dos comprometimentos circulatórios, quando há um
déficit dessas estruturas ocorre, portanto um AVE. Deste modo, há uma desordem
da circulação cerebral que contém doença do sistema vascular causando uma
isquemia ou infarto do cérebro ou hemorragia espontânea no parênquima cerebral
ou no espaço subaracnóideo (CARR e SHEPHERD, 2008).
O AVE pode ser Isquêmico (quando há uma obstrução de um vaso
sanguíneo) ou Hemorrágico (quando há um extravasamento de sangue por um
vaso). Podem ocorrer por três fatores principais como hipertensão, diabetes mellitus
e cardiopatia, sendo também susceptível em qualquer idade (CARR e SHEPHERD,
2008).
Os pacientes que sofreram AVE por infarto cerebral têm um prognostico de
sobrevivência melhor do que os que tiveram hemorragia intracerebral. Cerca de
20% dos pacientes morrem dentro do primeiro mês e depois deste período o risco
de morte diminui (CARR e SHEPHERD, 2008).
Com os pacientes sobreviventes de AVE é de extrema importância a
intervenção do tratamento fisioterapêutico no leito hospitalar tanto para manter uma
17
ventilação adequada, como tratar da integridade músculo esquelética. A
manutenção da amplitude de movimento através do alongamento evita o
encurtamento dos tecidos moles. A realização de treinamento para a promoção e
melhora do desempenho funcional de suas tarefas é também necessário
(ROERDINK, M. et al, 2009).
Dependendo da extensão e local da lesão, o déficit motor e/ou sensorial
pode gerar desde uma leve incoordenação a uma hemiplegia ou hemiparesia. A
fraqueza muscular pode dificultar a manutenção de uma atividade muscular, a falta
de destreza e o controle da sinergia muscular. Portanto os desempenhos motores
desses pacientes para a realização de suas tarefas podem se tornar dificultados
(CARR e SHEPHERD, 2008).
As limitações funcionais, a atividade física reduzida, o descondicionamento
físico e a deterioração são fatores que interferem na qualidade de vida dos
pacientes sobreviventes de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Para que haja
manutenção e melhoria da saúde de pacientes acometidos de AVE é importante a
realização de atividades físicas, podendo manter uma rotina de exercícios de
moderados a intensos (SCALZO et al. 2010)
1.2. Controle Postural
O Controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para
a estabilidade e orientação, que é definida como a capacidade de manter uma
relação adequada entre os segmentos do corpo e entre o corpo e o ambiente, para
uma determinada tarefa. Na maioria das vezes mantemos orientação vertical do
corpo para o desempenho das tarefas funcionais. Para estabelecer uma orientação
vertical é necessária a utilização de referencias sensoriais múltiplas, como a
gravidade (sistema vestibular), a superfície de apoio (sistema somatossensitivo) e a
relação do nosso corpo com os objetos existentes no ambiente (sistema visual)
(SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
18
A gravidade é um grande desafio para o corpo humano, pois mesmo para
manter a posição ortostática e estática necessita da ação dos grupos musculares
mantendo o equilíbrio. Mesmo antes de ocorrer eventos que possam perturbar esse
equilíbrio, existem estratégias posturais que organizam os movimentos adequados
controlando assim a posição do corpo (SOARES et al., 2009) Para que haja
controle postural é necessário percepção de posição e do movimento do corpo no
espaço (LEITE et al., 2009). Essa percepção é obtida através do sistema sensorial.
O sistema sensorial compreende os sistema vestibular, visual e somatossensorial.
(CARR e SHEPHERD, 2008).
A estabilidade postural é a habilidade de sustentar o corpo em equilíbrio,
tanto em repouso, como em movimento. Um objeto é considerado estável quando o
centro de massa (CDM), ou seja, quando um ponto que está no centro total da
massa corpórea é mantido sobre sua base de apoio, sendo que, a base de apoio
referida, é a área em que o objeto esta em contato com a superfície de apoio. Para
manter-se em equilíbrio é necessário que o centro de massa esteja dentro dos
limites da base de apoio, sendo que, os limites da estabilidade estão envolvidos
pela região externa dos pés que estão em contato com o solo, sem ter necessidade
de alterar a base de apoio (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). O
equilíbrio corporal é condição fundamental na vida do indivíduo e seu
comprometimento traz grande ansiedade ao paciente além das dificuldades de
locomoção e orientação (SOARES et al., 2009).
Quando um paciente sobrevive a um Acidente Vascular Encefálico (AVE) ele
geralmente tem a capacidade de adquirir novamente a habilidade de manter a
postura ortostática sozinho, mesmo com os desvios do padrão natural. Os meios
auxiliares são usados em muitos casos. O índice de quedas é muito alto nesses
pacientes, isto é, um sinal da importância que as alterações de equilíbrio têm nesta
população. Pacientes hemiplégicos têm comprometimentos em vários aspectos
como, motores, sensoriais e de integração do controle do movimento. (BARROS,
2008).
Segundo Shumuway-Cook (2003), para a sustentação da estabilidade é
indispensável que haja um balanceamento entre a estabilização e desestabilização,
ou seja, é cabível que as forças musculares sejam continuas para controlar o centro
19
de massa. A interação do sistema musculoesquelético e neural (sistema visual,
vestibular e somatossensorial, sinergia das respostas musculares, aspectos
antecipatórios, adaptativos, e cognitivo) é de suma importância para a manutenção
postural. As estratégias sensoriais e motoras empregadas para obter o controle
postural precisam se ajustar as demandas induzidas da tarefa obtida e do
ambiente.
No AVE um dos principais problemas é o desequilíbrio, sendo ele um fator
essencial para recuperação da postura. Esse desequilíbrio tem como
comprometimento das AVD’s e suas transferências, tais atividades requerem
mudanças no tônus, no trabalho muscular e no influxo de informações sensitivas
que são de grande importância para alcançar o equilíbrio (AZEVEDO et al., 2008).
A postura vertical imóvel é distinguida por pequenas quantidades de
inclinação postural automática. Múltiplos fatores cooperam a estabilidade nesta
ocasião, sendo que, o primeiro é a retificação do corpo que pode tornar mínimo o
efeito das forças gravitacionais, que induz ao deslocamento do nosso centro; e em
segundo lugar, o tônus muscular que impede que o corpo entre em anormalidade
nas respostas à atração exercida pela gravidade. Os fatores principais para a
contribuição do tônus muscular durante a postura vertical imóvel são: 1) Rigidez
intrínseca dos músculos; 2) O tônus muscular básicos, que permanecem devido às
contribuições neurais e 3) O tônus postural, que é a ativação dos músculos
antigravitários durante a postura imóvel (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT,
2003).
O alinhamento ideal na postura vertical admite que o corpo seja conservado
em equilíbrio com o mínimo de gasto de energia interna. Em relação tônus
muscular ou rigidez, podemos dizer que é a força com a qual o músculo resiste ao
alongamento. A ativação do reflexo de alongamento, que resiste ao alongamento
do músculo dar-se as contribuições neurais para o tônus. A função dos reflexos de
alongamento no controle da postura vertical não é algo devidamente esclarecido,
porém, existe a hipótese que os reflexos de alongamento desempenham uma
função de feedback durante a permanência da postura vertical, ou seja, mostra que
os músculos de tornozelo são alongados e o reflexo de alongamento é ativado
20
quando inclinamos o corpo para a frente a para trás durante a postura vertical
(SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
Quanto ao o tônus postural, algumas evidências mostram que é influenciado
por informações do sistema somatossensitivo, sistema visual e vestibular. As
estratégias motoras durante a postura vertical movimentada são realizadas através
de padrões de movimentos denominados estratégias de tornozelo, do quadril e de
suporte, ou do passo. Essas estratégias são usadas como feedback e uma forma
de antecipação, com o objetivo de manter o equilíbrio em diversas situações. Isso
acontece porque o sistema nervoso combina músculos independentes, que agem
juntos, como unidade, a fim de estabilizar a postura durante uma situação de
alteração da postura, portanto, esse sincronismo de recrutamento muscular é
chamado de sinergias musculares. Mas, apesar de as sinergias musculares serem
importantes, fazem parte de uma dos vários mecanismos motores que afetam para
o controle postural (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
Shumway-Cook (2003) mostra que alguns estudos o evidenciaram que
pessoas podem trocar rapidamente uma estratégia de movimento postural por
outra. Isso ocorre porque o SNC parece mapear a interação entre os movimentos
do corpo no espaço e as estratégias motoras usadas para equilibrar-se. Estamos
modelando constantemente as amplitudes das respostas posturais, e nos trás
também que, quanto mais vai se tornando repetida tarefa postural, os indivíduos
respondem com mais eficácia o comportamento para controle postural.
A maioria dos pacientes que sobrevivem a um AVE consegue readquirir
habilidades, e segundo Umphred (2004), 82% dos acometidos voltam a deambular,
ainda com desvios do padrão normal e muitos utilizando dispositivos auxiliares.
A dificuldade no equilíbrio corporal e mudanças na marcha aumentam o
risco de quedas e trazem complicações como as fraturas e necessidade de
hospitalizações, lesões em tecidos moles, complicações médicas e até óbito em
pacientes pós o Acidente Vascular Encefálico (BARROS, 2008).
Para que tenhamos controle postural eficiente, se faz necessário que o SNC
organize informações de todo o corpo para determinar sua posição e movimento no
espaço. Essa percepção em relação à gravidade e ao ambiente é alcançada pelos
21
sistemas visual, somatossensitivo e vestibular (SHUMWAY-COOK e
WOOLLACOTT, 2003).
O sistema somatossensorial fornece informações sobre o movimento do
corpo, a base de apoio, e orientações dos segmentos do corpo uns em relação aos
outros (CARR e SHEPHERD, 2008). O sistema vestibular tem a capacidade de
informar a movimentação da cabeça em relação à gravidade (CARR e SHEPHERD,
2008). O sistema visual identifica a posição e o movimento da cabeça em relações
aos objetos, e informações sobre direção vertical (BARROS, 2008).
O sistema vestibular é considerado fundamental para manutenção do
equilíbrio comparando com o sistema visual e somatossensorial (LEITE et al.,
2009). Os ajustes que fazemos a fim de preservar o equilíbrio são flexíveis e
variados devido ao potencial para interações dinâmicas do corpo, incluindo
mobilidade das articulações, comprimento e força dos músculos, o ambiente físico e
a experiência prévia (CARR e SHEPHERD, 2008).
Para manter o controle postural há uma organização de informações
sensoriais múltiplas em estratégias sensoriais para a orientação. De acordo com o
ambiente e a tarefa, o sentido mais adequado é selecionado de acordo com a
orientação hierárquica de estruturas sensoriais de referencia (SHUMWAY-COOK e
WOOLLACOTT, 2003).
Após um AVC o déficit neurológico é caracterizado por manifestações
clínicas, que demonstram o comprometimento dos diversos sistemas corporais.
Estas manifestações clínicas envolvem comumente alterações motoras e
sensitivas, que afetam a função física. Os déficits na função cognitiva, perceptiva,
emocional podem estar presentes após o AVC (CARR e SHEPHERD, 2008).
O desequilíbrio está entre os principais problemas que surgem após o AVE.
Outros aspectos contribuem para a diminuição do equilíbrio em hemiparéticos como
a fraqueza muscular, a perda sensitiva, o descontrole reflexo e a distorção visuo-
espacial. Comprometendo também as atividades que constituem as AVD’s
requerendo o tônus, na atividade muscular e no influxo de informações sensitivas,
necessários para a habilidade de manter ou alcançar o equilíbrio (AZEVEDO,
2008).
22
Um dos testes descritos na literatura que pode ser aplicados para avaliar o
equilíbrio, são, dentre outros o teste de alcance funcional e o Time up and go. A
escala “Time up and go” foi desenvolvida para detectar os problemas de equilíbrio
que afetam as capacidades de mobilidade diária dos pacientes idosos. Os adultos
que demoram mais de trinta segundos para realizar o percurso são dependentes
nas suas AVD’s. (WOOLLACOOTT, 2003). No teste pede-se ao paciente para
levantar da cadeira, caminhar por três metros, virar e retornar. O risco de queda
está associado com pontuações acima do grau três (CARR e SHEPHERD, 2008).
Sempre lembrar que o paciente deve receber instrução e dar o comando verbal
para começar a cronometrar o tempo.
1.3. Simetria na descarga de peso no AVE
Como em condições de hemiparesias o controle postural encontra-se
prejudicado. Sujeitos hemiparéticos na posição em pé oscilam mais do que sujeitos
sem hemicorpo afetado, adotando posturas assimétricas com maior descarga de
peso na perna não afetada (PEREIRA et al., 2010).
Através de uma gravação de força de reação do solo e eletromiografia de
superfície (EMG) de membros inferiores, foram estudada formas de adaptação para
o controle postural em indivíduos portadores de AVE. O estudo realizado
por KIYOTA, et al. (2011) demonstrou que os indivíduos hemiparéticos que nunca
ficaram em bipedestação sozinhos após o episódio do AVE podem alcançar
adaptações para a manutenção postural. Os pacientes deslocaram o centro de
oscilação do corpo para o membro inferior sem acometimento, no qual também
reduzia a atividade muscular do membro acometido. Portanto um indivíduo capaz
de suportar a descarga de peso mesmo que não seja de forma simétrica, essa
assimetria pode ser um fator para melhorar a oscilação do corpo e aumentar a
atividade muscular do membro não acometido. Sendo, portanto um fator de
adaptação para manter-se em equilíbrio KIYOTA, et al. (2011)
23
Em sujeitos saudáveis, distribuindo o peso de membros inferiores de forma
simétrica, a magnitude das forças de reação com o solo que os músculos são
capazes de produzir variam no mesmo padrão para os dois pés devido a estratégia
de controle postural em padrões similares por influencia de mecanismos de
estratégias de quadril e tornozelo. Essa simetria se torna alterada pelas doenças
neurológicas que possam gerar hemiparesia promovendo sobrecarga de peso em
um dos pés em resposta a uma menor eficiência nas estratégias de quadril e
tornozelo para o ajuste postural (PEREIRA et al., 2010).
Indivíduos que sofreram AVE e são hemiplégicos possuem assimetria da
descarga de peso durante a manutenção da postura vertical. Isso contribui para o
aumento da oscilação e instabilidade. Os déficits proprioceptivos são comuns
nesses indivíduos e que são importantes para controlar as maneiras de compensar
as informações sensoriais alteradas.Os indivíduos com acidente vascular cerebral
têm uma maior dependência visual para controlar o equilibrio durante a oscilação
postural no sentido medial-lateral, e existe uma maior assimetria que esta
relacionada ao aumento da oscilação médio-lateral. Os indivíduos com AVE que
apresentavam uma leve assimetria tem uma maior dependência visual em relação
aos que apresentavam uma assimetria mais grave (MARIGOLD e ENG, 2011).
Para estimar a assimetria na descarga e peso em hemiparéticos dois
métodos foram descritos: a posturografia em plataforma de força e em duas
balanças de peso. A plataforma de força possibilita observar medir a diferença de
peso quando há alterações posturais e as forças existentes nas articulações do
membro inferior à qual recebe maior descarga de peso. (SOARES et al, 2008).
A plataforma de força não pode ser encontrada em todos os departamentos
de fisioterapia, então as balanças digitais já são suficientes para o mesmo
propósito. A medida do peso que cada hemicorpo suporta é obtida por meio de
duas balanças calibradas com visor digital (PEREIRA et al., 2009).
Com o avanço da tecnologia, novas ferramentas surgem para avaliações
clínicas. O Wii Balance Board, da Nintendo Wii®, fornece dados comparáveis à
24
plataforma de força quando avalia a amplitude de deslocamento do centro de
pressão durante os experimentos de equilíbrio (CLARK et al., 2010).
1.4. Realidade virtual
Devido ao aumento do risco de quedas nas pessoas que possuem
comprometimento do equilíbrio, sua habilidade funcional fica prejudicada. Com isso,
a avaliação do equilíbrio tem grande importância e fornece importantes informações
numa variedade de situações, desde prognósticos de quedas em idosos a exames
de controle postural durante cirurgia (CLARK et al., 2010).
Com o objetivo de melhorar a função cognitiva e motora do paciente
acometido, aumentando o tempo de interação e eficácia da terapia, estimulando a
auto-estima e o contato social, a realidade virtual está sendo utilizada em vários
países trazendo benefícios importantes à reabilitação. Assim como os jogos do
novo console do Nintendo Wii®, que chegou ao Brasil em 2007, que através de sua
forma lúdica e motivacional recupera pacientes neurológicos de acordo com as
necessidades de cada indivíduo (SRH, 2010).
Devido a Wii Balance Board ser um sistema validado de baixo custo, portátil
e de fácil acesso que pode, precisamente, quantificar o centro de pressão, um
importante componente do equilíbrio, concluíram que ele fornece dados
comparáveis à plataforma de força quando avalia a amplitude de deslocamento do
centro de pressão durante os experimentos de equilíbrio (CLARK et al., 2010).
O Wii Fit® constituído para ajudar a ganhar mais consciência da condição
física usando Wii Balance Board. É um jogo que contém opções de 60 exercícios
destinados a ajudar na melhora do equilíbrio e postura, alterar o IMC ou
simplesmente relaxar. (NINTENDO ©, 2008).
O Wii Balance Board consiste numa balança com 4 sensores dispostos
inferiormente a uma placa posicionados em suas extremidades, que são sensíveis
para quantificar o centro de pressão. As informações detectadas nessa balança é
comunicadas para uma barra de sensores dispostas numa superfície plana e
horizontal sobre uma TV á frente do indivíduo. A barra de sensores esta ligada por
25
um cabo ao Console Wii. A projeção de imagem é conduzida por outro cabo de
áudio e vídeo ligado do Console Wii a TV. (NINTENDO ©, 2008).
2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Avaliar através do Wii® Balance board a descarga de peso nos membros
inferiores em indivíduos hemiparéticos comparando com um grupo de indivíduos
sem hemiparesia (grupo controle).
2.2 Objetivos Específicos
Com base na avaliação verificar a correlação entre simetria na descarga de
peso em membros inferiores com o lado da hemiparesia, a simetria na descarga de
peso com a presença de alteração proprioceptiva.
3. Métodos
Estudo transversal observacional. Aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa da universidade São Francisco. Todos os pacientes assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido.
3.1. Sujeitos
Foram convidados para participar do presente estudo indivíduos
portadores de acidente vascular encefálico com quadro disfuncional de
hemiparesia, que já estiveram ou ainda permanecem em atendimento na Clínica
Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco - CEF-USF e no Centro de
26
Fisioterapia Municipal de Bragança Paulista - CFMBP e indivíduos saudáveis de
mesma faixa etária para compor o grupo controle.
Para compor o grupo experimental foram incluídos indivíduos hemiparéticos
adultos, acometidos por AVE, que já estiveram ou ainda permanecem em
tratamento fisioterapêutico, com idade entre 35 e 70 anos, que tinham capacidade
de permanecerem em bipedestação com ou sem dispositivo de auxilio ou órtese de
posicionamento.
Não puderam participar da pesquisa os pacientes com alteração cognitiva,
visual, neurológica e ortopédica que pudessem impedir a utilização do equipamento
do Wii Fit® como atividade para avaliação de descarga de peso.
O grupo controle foi recrutado entre os funcionários da Universidade São
Francisco e não foram incluídos os trabalhadores deficientes físicos e portadores de
necessidades especiais e indivíduos com alteração cognitiva, visual, neurológica e
ortopédica que pudessem impedir a utilização do equipamento do Wii Fit® ou
interferissem na descarga de peso em membros inferiores.
3.2. Materiais e Equipamentos
Foram utilizados como materiais para realização do estudo: Termo
consentimento livre e esclarecido para participação da pesquisa; Ficha de dados de
coleta; Teste TUGO; cadeira; fita métrica; cronômetro; Wii Fit® e Wii® balance/
projetor multimídia.
3.3. Procedimentos
Primeiramente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade São Francisco para análise. Após aprovado, os portadores de AVE
e o grupo controle, os trabalhadores da USF, participaram do estudo após a
27
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I). Foi
realizado o preenchimento da ficha de dados de coleta pelos avaliadores para
então dar seguimento aos testes específicos. O Equilíbrio dinâmico foi avaliado
utilizando o Teste TUGO (ANEXO II). Para avaliação da força muscular foi utilizado
o teste de força muscular manual (ANEXO IV), a graduação numérica clássica
utilizada foi graduada de 0 a 5; a resistência foi imposta ao membro e executada
por um único avaliador, primeiramente, explicado ao paciente a finalidade do teste
e, em seguida, foi posicionado de maneira adequada para que o segmento testado
estivesse livre para realização do movimento e instrução da maneira que o
movimento teria de ser realizado de forma passiva; o segmento foi recolocado na
posição inicial, o músculo testado foi palpado e o segmento articular distal foi
estabilizado; solicitou-se que o paciente realizasse ativamente o movimento de
acordo com a sua amplitude máxima, primeiramente sem resistência e
posteriormente com uma resistência gradual. Para aferir a diferença de peso
descarregada em cada MI dos indivíduos foi utilizado Wii Fit® e Wii® balance
board, onde o paciente permaneceu em bipedestação, alguns segundos sobre o Wii
Balance Board para análise da porcentagem de descarga de peso em membro
inferior direito e esquerdo. Os dados foram registrados na ficha do estudo (ANEXO
III). O paciente que só mantém a bipedestação com auxílio de bengala ou andador
poderia fazê-lo durante a mensuração e o dado seria catalogado na ficha de
avaliação própria do estudo (ANEXO III). Para avaliação da propriocepção
utilizamos a sensibilidade profunda (proprioceptiva) verificando a noção da posição
segmentar (teste cinético postural) que foi realizada colocando passivamente o
membro (tornozelo e hálux) em determinada posição e solicitando que o paciente
diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. Esta
manobra foi realizada com os olhos fechados (ANEXO V). O grupo controle passou
pelo mesmo processo de avaliação do grupo experimental.
Foi utilizado o programa estatístico SPSS 17.0, utilizado o teste Wilcoxon e
ANOVA para análise dos dados e adotando o nível de significância de ≤0,05; para
análise fórmula de razão de simetria de descarga de peso em pacientes com AVE
(rs=a/na) e para grupo controle (rs=e/d); e Teste de Correlação de Pearson.
28
3.4. Análise dos dados
Foi utilizado o programa estatístico SPSS 17.0. para analisar os dados. O Teste
de Wilcoxon foi aplicado comparar as medidas das duas amostras (grupo
experimental e Grupo controle) com p≤0,05. ANOVA foi aplicado para comparar as
medidas com mais de duas amostras (Lado acometido, Lado não acometido e Lado
dominante) com nível de significância de ≤0,05. O Teste de Correlação de Pearson
(r²) para verificar a correlação entre as variáveis de simetria e propriocepção entre
os grupos. A fórmula de razão de simetria para analisar individualmente a descarga
de peso dos pacientes com AVE (rs=a/na) e do grupo controle (rs=e/d).
3.5. Resultados
Foram avaliados 10 pacientes com sequelas de AVE, sendo 6 homens e 4
mulheres. A idade média dos pacientes foi 55,3(± 8,53) anos, tempo de lesão média
de 30,8 meses (±25,23) e tempo de fisioterapia de no mínimo 5 meses (28±33,05
meses). Dos 10 pacientes, 6 apresentaram acometimento em hemicorpo direito e 4
apresentaram acometimento em hemicorpo esquerdo. Nenhum paciente necessitou
de dispositivos de auxílio e uso de órtese durante a avaliação da descarga de peso,
porém 2 necessitaram do uso de bengala durante o TUGO. O grupo controle
composto por 11 pessoas, sendo 8 homens e 3 mulheres. A idade média foi de
51,5(± 6,83).
Ao analisar individualmente o grupo 1 dividindo-o em hemiparéticos à D e
hemiparéticos à E, é possível identificar uma diferença significativa em relação a
assimetria na descarga de peso para o membro não afetado e alteração da força
muscular (Gráficos 1, 2 e 3 e Tabela 3).
O Gráfico 1 mostra análise da simetria da descarga de peso. Os valores
dessa descarga sobre o Balance Board no lado afetado e não afetado entre os
pacientes foram registrados e calculado a razão de simetria através da fórmula
rs=a/na , onde rs refere-se ao valor dimensional da razão de simetria calculada pela
divisão da descarga de peso no lado afetado (a) sobre o lado não afetado (na),
sendo composto de 6 indivíduos hemiparéticos a D e 4 a E. No grupo controle,
29
composto por 11 indivíduos, a fórmula utilizada foi rs=e/d, onde a razão de simetria
calculada seria pela divisão da descarga de peso sobre o MIE (e) sobre o MID (d).
Os valores de rs >1 representam assimetria de descarga de peso para o
membro afetado e rs <1 representam assimetria de descarga de peso para lado
não afetado entres os grupos hemiperéticos. Para o grupo controle os valores de rs
>1 representam assimetria para membro inferior esquerdo e rs <1 representam
assimetria para membro inferior direito. Valores rs=1, padrão simétrico.
Gráfico 1. Gráfico de linhas da razão da simetria da descarga de peso dos grupos:
hemiparéticos D, hemiparético E e grupo controle.
A razão de simetria calculada variou entre 0,39 e 1,07 (0,79±0,23) em
hemiparéticos à D; variou entre 0,26 e 0,91 (0,64±0,28) em hemiparéticos à E; e
variou entre 0,65 e 1,50 (1±0,22) para o grupo controle. Com base no resultado da
rs representada no gráfico 1, hemiparéticos à E e hemiparéticos à D apresenta
padrão assimétrico com maior descarga de peso no membro não afetado, já o
grupo controle em média apresentou simetria na descarga de peso, representado
por 5 indivíduos com rs>1 com assimetria para E e 6 indivíduos com rs<1 com
assimetria para D.
30
Analisando individualmente, nenhum dos indivíduos avaliados apresentou
padrão simétrico da descarga de peso na posição ortostática, porém, foi possível
observar que somente 1 indivíduo hemiparético á D apresentou assimetria de
descarga de peso para o lado afetado e 5 indivíduos do grupo controle
apresentaram assimetria de descarga para o membro inferior esquerdo (não
dominante).
Realizada a análise descritiva das variáveis numéricas e categóricas da
amostra. Foram calculados os valores em média e desvio padrão da força muscular
de MMII (quadríceps e tríceps sural direito e esquerdo), da propriocepção de hálux
e tornozelo, da porcentagem da descarga de peso no Balance Board e do TUGO
(Tabela 1).
Podemos observar que o resultado obtido em relação ao equilíbrio avaliado
através da realização do teste TUGO, conforme apresenta a tabela 1, o Grupo 1
realizou o teste em média 19,7 segundos e o grupo 2 com média de 9,2 segundos,
sendo uma diferença de 10,5 segundos entre os grupos.
Tabela 1. Resultados encontrados das variáveis entre grupo 1 e grupo 2.
Grupo 1 Grupo 2
Média Desvio Padrão Média Desvio Padrão
FMQD 4,5 0,52 5 0
FMQE 4,4 0,51 5 0
FMTSD 4,2 0,63 5 0
FMTSE 4,3 0,48 5 0
PH 2,1 1,44 4 0
PT 2,1 1,44 4 0
%DPMID 48,5 13,53 50,2 5,30
%DPMIE 51,4 12,84 49,7 5,30
TUGO 19,7 18,00 9,2 1,27
FMQD (Força Muscula de Quadríceps Direito); FMDE (Força Muscular de
Quadríceps Esquerdo); FMTSD (Força Muscular de Tríceps Sural Direito); FMTSE
(Força Muscular de Tríceps Sural Esquerdo); PH (Propriocepção de Hálux); PT
(Propriocepção de Tornozelo); %DPMID (% Descarga de Peso em MID); %DPMIE
(% Descarga de peso em MIE).
Perante os dados, pode-se relatar que a tabela 1 representa a diferença da
descarga de peso em relação ao MID e MIE dos pacientes hemiparéticos (Grupo1)
com relação ao grupo controle (Grupo 2). Nota-se que há uma diferença
31
significativa entre os grupos quando observado o desvio padrão do Grupo 1
%DPMID = 15,53 e %DPMIE = 12,84 com o Grupo 2 %DPMID e %DPMIE = 5,30.
O teste estatístico, que compara os dois grupos, mostrou que o Grupo 1
apresenta um déficit de equilíbrio comparado ao Grupo 2, mostrando significância
estatística como consta na tabela 2 com p=,001.
A tabela 2 mostra que não há diferença estatisticamente significativa da
relação propriocepção de hálux e tornozelo entre os grupos p=,056 para ambos,
porém como mostrado anteriormente, a variabilidade mostrada através do desvio
padrão foi de 1,44 sendo valor maior comparado com a variável de força muscular.
Analisando a variabilidade força muscular da tabela 1, os resultados
apresentados no calculo do desvio padrão do grupo 1 não são significantes
comparado aos resultados das demais variáveis. Já a força muscular dos músculos
quadríceps e tríceps do sural do grupo 1 como consta na tabela 2, mostrou-se
diferença estatisticamente significante quando comparado ao grupo 2, sendo
p=,009 para FMQD, p=,003 para FMQE, p=,001 para FMTSD e FMTSE, resultando
então como um fator que possa interferir na simetria da descarga de peso em
paciente hemiparéticos.
Tabela 2. Test Statisticsb
FMQD FMQE FMTSD FMTSE PHalux PTornozelo %DPMID %DPMIE TUGO
Mann-Whitney U 27,500 22,000 16,500 16,500 38,500 38,500 45,000 45,000 6,500
Wilcoxon W 82,500 77,000 71,500 71,500 93,500 93,500 100,000 111,000 72,500
Z -2,622 -2,966 -3,283 -3,317 -1,915 -1,915 -,704 -,704 -3,463
Asymp. Sig. (2-tailed) ,009* ,003* ,001* ,001* ,056 ,056 ,481 ,481 ,001*
Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
,051a ,020
a ,005
a ,005
a ,251
a ,251
a ,512
a ,512
a ,000
a
a. Not corrected for ties; b. Grouping Variable: Grupo1; * Indica diferença significativa (p<0,05); Teste utilizado: Wilcoxon
32
Gráfico 2. Gráfico de dispersão das variáveis propriocepção e simetria dos hemiparéticos à E
pelo teste de correlação de Pearson. A correlação entre as duas variáveis foram indicadas pelo índice de correlação (r²).
Gráfico 3. Gráfico de dispersão das variáveis propriocepção e simetria dos hemiparéticos à D
pelo teste de correlação de Pearson. A correlação entre as duas variáveis foram indicadas pelo índice de correlação (r²).
33
No teste de Correlação de Pearson os índices (r²) positivos indicam
correlação direta, onde quanto maior a propriocepção maior a descarga de peso
para lado afetado, entre as variáveis e os índices (r²) negativos indicam que não há
correlação direta entre as variáveis.
Ao analisar o gráfico 2 é possível identificar uma correlação leve direta pelo
teste de Correlação de Pearson entre as variáveis propriocepção e simetria dos
indivíduos hemiparéticos à E, pois o r²=0,149. Portanto, quanto maior a
propriocepção maior o rs, ou seja, maior será a descarga de peso no lado afetado.
Pois, o déficit de propriocepção ocorre no lado afetado e quanto menor a
propriocepção, menor a descarga nesse membro.
Analisando o gráfico 3, existe uma correlação insignificantemente negativa
entre as variáveis de propriocepção e simetria dos indivíduos hemiparéticos a
direita, pois o r²= -0,106, ou seja, o aumento de uma variáveis é acompanhada pela
diminuição de outra, isso se deve ao fato de 1 indivíduo apresenta assimetria para o
lado afetado.
Considerando os dados que constam na tabela 3, quando comparado a
FMQ e FMTS do lado hemiparético dos indivíduos acometidos (Grupo 1) com o MI
direito dos indivíduos saudáveis (Grupo 3), nota-se que há uma diferença
significativa (p=,000). O mesmo nota-se quando comparado a FMQ do Grupo 1
com o lado não acometido dos mesmos (Grupo 2), sendo p=,013. Já para a FMTS,
não houve diferença significativa quando comparado o grupo de membro acometido
com o grupo de membro não acometido (p=,287).
34
Tabela 3. Múltiplas comparações
Tukey HSD
Depend
ent
Variable
(I)
Grupos
(J)
Grupos
Mean Difference
(I-J) Std. Error Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
FMQ 1,00 2,00 -,50000* ,16257 ,013* -,9023 -,0977
3,00 -,80000* ,15883 ,000* -1,1930 -,4070
FMTS 1,00 2,00 -,30000 ,19457 ,287 -,7814 ,1814
3,00 -,90000* ,19010 ,000* -1,3704 -,4296
2,00 ,90000 ,50767 ,197 -,3561 2,1561
2,00 ,90000 ,50767 ,197 -,3561 2,1561
DP 1,00 2,00 -18,22000* 3,74330 ,000* -27,4822 -8,9578
3,00 -9,34636* 3,65724 ,042* -18,3957 -,2971
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
Quando comparado a DP do grupo com lado acometido ao grupo sem
acometimento observa-se que há uma diferença significativa, sendo p=,042.
Através do método ANOVA, identificamos que a DP do lado acometido é menor do
que o lado não acometido, sendo p=,000, ressaltando os dados anteriormente
analisados no Gráfico 1 deste estudo.
4. Discussão
Nos resultados obtidos através deste estudo, é possível verificar que a
assimetria na descarga de peso dos pacientes com AVE com seqüelas de
hemiparesia esta presente. Os fatores avaliados para a realização desse estudo foi
a propriocepção, força muscular, descarga de peso nos membros inferiores e o
equilíbrio dinâmico.
Pereira et al (2010), em média observou-se assimetria de 54% de descarga
para o lado não afetado em hemiparéticos. No estudo de Genthon et al. (2008) nos
35
mostra assimetria cerca de 63% de descarga para o lado não afetado. No presente
estudo foi observado assimetria para o lado não afetado de 64% da descarga de
peso.
Em estudo realizado por Nichols et al. (1997), realizando teste de descarga
de peso, mostrou assimetrias de até 27% para o grupo de indivíduos com AVE e
demonstrou pouca assimetria na descarga de peso para o grupo controle, menor
que 7%. No nosso estudo a razão de simetria dos pacientes variou de 0,26 a 1,07
(média de 0,70), ou seja, 30% de assimetria.
Com base no trabalho de Martins et al. (2011) foi possível observar que a
assimetria na descarga de peso está presente também em indivíduos saudáveis.
Os autores realizaram um estudo com 20 indivíduos hemiparéticos comparando
com 20 indivíduos saudáveis, e o resultado da pesquisa mostrou que 55% dos
indivíduos saudáveis apresentaram uma assimetria, com descarga de peso no
membro não dominante e que em torno de 80% dos indivíduos com hemiparesia foi
observado que uma descarga de peso no membro que não tem
o comprometimento, uma vez que é comum no hemiparético forçar mais o membro
não acometido, pois as lesões podem causar deterioração na área cerebral
relacionada ao controle postural que foi afetada no paciente que sofreu um AVE, na
qual leva à assimetria na distribuição da descarga de peso. No presente estudo a
razão de simetria dos pacientes variou de 0,26 a 1,07 (média de 0,70), ou seja,
30% de assimetria.
O paciente com AVE apresenta déficit de reconhecimento do movimento dos
membros distalmente, a consciência de sua posição no espaço, além da
capacidade de identificar a posição ou sua direção. As informações proprioceptivas
parecem ser particularmente importantes para o equilíbrio da massa corporal.
(CARR e SHEPHERD, 2008). Apesar de CARR e SHEPHERD apresentar esse
déficit como algo que seja importante para o hemiparético manter um equilíbrio, o
presente estudo não apresenta a propriocepção como um fator gerador de
desequilíbrio estático que influencie na assimetria da descarga de peso, quando
comparando os grupos.
36
Aquino et al. (2004) ressalta que a propriocepção em indivíduos normais é
determinada como a sensação de movimento e a posição articular enviadas através
de informações que não sejam de fontes visuais, auditivas ou cutâneas. As
informações de alteração mecânica das estruturas articulares são enviadas ao
sistema nervoso central através dos mecanorreceptores presentes em cápsulas,
ligamentos, meniscos, e músculos (tendão) onde são processadas para detectar o
movimento e reconhecer o posicionamento articular em relação ao espaço. Em
indivíduos com AVE é comum apresentarem déficits proprioceptivos, o que pode
interferir na assimetria de descarga de peso aumentando a oscilação e
instabilidade, de maneira que necessitam encontrar formas de adaptação para
manter o equilíbrio em pé.
No estudo de Kim e Eng (2003) os hemiparéticos desempenharam a marcha
em um período maior de tempo em relação aos indivíduos sem déficit de força
durante a realização do teste de TUGO. Neste estudo os indivíduos hemiparéticos
realizaram o teste com 114 % de tempo a mais em relação ao grupo controle.
No estudo realizado por Marigold e Eng (2006) mostra que os indivíduos
com AVE apresentam aumento anteroposterior (AP) da oscilação postural quando
comparado com indivíduos saudáveis quando ha uma alteração somatossensorial.
Também relata que a propriocepção do tornozelo é um fator importante para
controlar a oscilação postural, mas ainda não é clara a forma de como os déficits
somatossensoriais afetam a oscilação da postura em indivíduos com AVE crônico
Deficiências dos sistemas sensoriais tem um papel maior do
comprometimento motor durante a posição estática. Porém, não é clara a forma de
como os déficits somatossensoriais afetam a oscilação da postura em indivíduos
com AVE crônico (MARIGOLD e ENG, 2006)
No nosso estudo a propriocepção não foi um fator determinante, mas esse
resultado pode ter ocorrido devido ao n pequeno (amostra), embora um estudo de
revisão de 2006 (Van Peppen et al.) de 78 artigos que propuseram um treino com
feedback visual para substituir o déficit proprioceptivo em pacientes hemiplégicos e
melhorar a postura em bipedestação e diminuição na assimetria na distribuição do
peso, não mostrou resultados significativos. Os autores questionam, portanto se as
37
aferências sensoriais, visão e propriocepção são determinantes para a simetria na
distribuição do peso em bipedestação.
Estudo realizado por Bonan et al. (2012), traz que a dependência crescente
visuais manifestada por pacientes com AVC não implica necessariamente qualquer
negligência de informações proprioceptivas e vestibulares.
Já o estudo realizado por TORRIANE et al. (2008) nos relata que os
receptores cutâneos e articulares têm um papel fundamental na manutenção do
equilíbrio para assegurar que os movimentos posturais se tornem adequados para
cada tipo de superfície. Para a manutenção desse controle postural a sensibilidade
dos pés e tornozelo são essenciais. Os olhos, aparelho vestibular, músculos,
proprioceptores tendíneos e articulares e receptores de tato são fontes que
monitoram o movimento. Pacientes com seqüelas de AVE que apresentam
deficiência em qualquer sistema sensorial de monitorização dos movimentos são
capazes de realizar compensações através dos demais sistemas.
Carr e Shepherd (2008) mostra que na posição em pé e em superfície de
solo estável, os músculos das pernas garantem uma posição em pé equilibrada, ou
seja, o déficit de força muscular pode inibir a manutenção de uma atividade
muscular e o controle da sinergia entre os músculos, para sustentar o indivíduo em
pé. O resultado do nosso estudo corrobora, pois na análise da avaliação da força
muscular identificamos que os indivíduos hemipareticos mostraram déficit de força
muscular, cujos valores diferem significantemente do grupo controle podendo ser
esse um fator significativo para a deficiência na sustentação do peso no membro
afetado, gerando, portanto uma assimetria na descarga de peso.
Um estudo realizado por Brière et al., (2011), comparou um grupo de
indivíduos hemiparéticos com um grupo saudável o erro na percepção de suporte
de peso e na sua distribuição na descarga de peso real durante a tarefa sit-to-stand
( sentado para em pé) analisando sua o associação entre a força muscular do
extensor do joelho e a percepção na descarga de peso. A partir disso, revelou-se
que indivíduos com hemiparesia após AVE não tem a percepção quando executam
a tarefa de forma assimétrica e que a força do extensor do joelho é um fator ligado
a essa assimetria de descarga de peso e não à sua percepção. A assimetria
38
observada em indivíduas hemiparéticos parece estar relacionada ao desejo de
produzir níveis simétricos, portanto, na presença de fraqueza muscular, indivíduos
hemiparéticos que se baseiam nas suas estratégias motoras para produzir níveis
semelhantes de esforço inevitavelmente executarão de forma assimétrica.
(SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003) justificam a fraqueza muscular
em sujeitos hemiparéticos após AVE trazendo como hipótese o resultado do
desuso, consequência da alteração do suprimento sanguíneo do membro afetado, a
atrofia muscular secundaria a artropatia, e mudanças transsinápticas que
influenciam os motoneurônios após da degeneração das fibras cortiços espinhais. A
literatura também nos traz a conhecimento que após um AVE o individuo pode ser
imobilizado pelo recrutamento pobre de unidades motoras, desuso subsequente e
pode haver também mudanças adaptativas associadas ao envelhecimento e
diminuição da atividade física. (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
As qualidades dos músculos dependem da função neurológica preservada.
Quando ocorre lesão do neurônio motor superior, há necessidade de melhorar tanto
a eficiência quanto a capacidade da geração de força dos músculos fracos (COSTA
et al., 2010).
Os hemipareticos desempenharam a marcha em um período maior de
tempo em relação aos indivíduos sem déficit de força durante a realização do teste
de TUGO, esse resultado pode estar relacionado ao fato de que a fraqueza
muscular dos membros inferiores também interfere na variabilidade da velocidade
da marcha cerca de 66% a 72% de acordo com estudo realizado por Kim e Eng
(2003), ou seja, o déficit de força muscular interfere também na velocidade da
marcha.
Com a velocidade da marcha alterada consequentemente a distância
percorrida durante um determinado tempo estará comprometida. É o que nos
mostra o estudo realizado por Pradon et al. (2012) utilizando teste de caminhada de
6 minutos para avaliar a capacidade funcional do pacientes com AVE levando em
consideração a força muscular, mostrou que indivíduos com menor força muscular
executou o teste realizando uma distância menor em relação ao grupo de maior
39
força muscular, confirmando que a diminuição de força interfere no desempenho da
marcha.
De acordo com estudo realizado por Teixeira-Salmela et al, (2005) que ao
correlacionar simetria ao desempenho funcional após treinamento de fortalecimento
muscular dos membros inferiores de hemiplégicos crônicos identificou que após
treinamento e condicionamento muscular mostraram melhora significativas somente
para medidas de desempenho funcional e não mostrou melhora significativamente
da simetria.
Na prática terapêutica é comum observar um planejamento de tratamento
que vise promover padrões de simetria na descarga de peso em paciente com
hemiparesia devido ao déficit de equilíbrio na posição ortostática consequente da
hemiparesia, como já citado, que traz padrões compensatórios de assimetria
corporal (TRÍPOLI et al., 2008).
5. CONCLUSÃO
Concluímos que a assimetria está presente em indivíduos parético e em
indivíduos sem acometimento, porém, em indivíduos sem acometimento a
assimetria é menor. Quando comparados os grupos, é possível identificar uma
diferença significativa nas variáveis descarga de peso e força muscular. Embora os
pacientes hemiplégicos sejam mais dependentes das aferências sensoriais que os
indivíduos saudáveis. Nosso estudo sugere que a FM possa ser o fator mais determinante
para a assimetria postural. Sugerimos novos estudos com um n maior de indivíduos e
como proposta de trabalho um próximo estudo comparando um treino de
fortalecimento muscular com a assimetria na descarga de peso antes e após o
treino.
40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AQUINO, C. F.,VIANA, S.O., FONSECA, S.T., BRICIO, R.S., VAZ, D.V.
Mecanismos neuromusculares de controle da estabilidade articular. R. bras. Ci
e Mov, Brasília, v. 12, n. 2, p. 35-42, 2004.
AZEVEDO, E R F B M, et al., Correlação do déficit de equilíbrio,
comprometimento motor e independência funcional em indivíduos
hemiparéticos crônicos. ACTA FISIATR 2008; 15(4): 225 – 228.
AZEVEDO, M. B. F. R. E et al., Correlação de déficit equilíbrio,
comprometimento motor e independência funcional em indivíduos
hemiplégicos crônicos. Agosto 2008.
BARRA, J., OUJAMAA, L., CHAUVINEAU, V., ROUGIER, P., PÉRENNOU, D..
Asymmetric standing posture after stroke is related to a biased egocentric
coordinate system. Neurology, fonte: Laboratoire de Psychologie et
Neurosciences Cognitives, Paris, CNRS, UMR 8189, France.72(18):1582-7, 2009.
BARROS, C.O. Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após
Acidente Vascular Encefálico. Tese apresentada na Faculdade de Medicina de
São Paulo para obtenção do titulo de Doutor em ciências; São Paulo, 2008.
BONAN IV, MARQUER A, ESKIIZMIRLILER S, YELNIK AP, VIDAL PP. Sensory
reweighting in controls and stroke patients.Clin Neurophysiol.
http://dx.doi.org/10.1016/ j.clinph.2012.09.019.
BRIÈRE A., SÉLÉNA LAUZIÈRE S., GRAVEL D. AND NADEAU S. Perception of
Weight-Bearing Distribution During Sit-to-Stand Tasks in Hemiparetic and
Healthy Individuals. Copyright © 2010 American Heart Association. Stroke 2010,
41:1704-1708: originally published online June 24, 2010. disponível em:
http://stroke.ahajournals.org/content/41/8/1704
41
CARR J, SHEPHERD R. Reabilitação Neurológica, Otimizando a Desempenho
Motor,1° edição brasileira, Manole – 2008.
COSTA; A. G. S. A., OLIVEIRA R. S., ALVES F. E. C., CHAVES D. B. R.,
MOREIRA R. P.; ARAUJO T. L. Diagnóstico de enfermagem: mobilidade física
prejudicada em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico
Revista da Escola de Enfermagem da USP 2010; 44(3):753-8
CLARK R.A., et al. Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for
assessment of standing balance. Volume: 31, Publisher: Elsevier B.V., 2009
HERDMAN S. J., Reabitação Vestibular, 2ª Ed.Manole:Barueri SP, 2002. Cap 1,
p.3-5.
DONNAN GA, FISHER M, MACLEOD M, DAVIS SM. Stroke. Lancet.
2008;371:1612-23.
GENTHON N, GISSOT AS, FROGER J, ROUGIER P, PERENNOU D.
Posturography in patients with stroke: estimating the percentage of body
weight on each foot from a single force platform. Stroke. 2008;39(2):489.
KIM, M.; ENG, J. The Relationship of Lower-Extremity Muscle Torque to
Locomotor Performance in People With Stroke. Physical Therapy. v. 83, p.49-57,
2003.
KIYOTA, Y., HASE, K., NAGASHIMA, H., OBARA, T., LIU, M.. Adaptation
process for standing postural control in individuals with hemiparesis.Disabil
Rehabil. fonte:Division of Rehabilitation Medicine, Keio University Hospital, Tokyo,
Japan,2011.
LEITE, N.N. et al.,: Uso da bola Terapêutica no equilíbrio Estático e Dinâmico
de pacientes com Hemiplegia. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 22, n. 1, p.
121-131, jan./mar. 2009.
42
MARIGOLD, D. S.,ENG, J. J. The Relationship of Asymmetric Weight-bearing
with PosturalSway and Visual Reliance in Stroke, Pubmed Central Canadá
Author manuscript, 23(2):249–255, 2011
MARTINS, E.F., ARAUJO, B. P.H.. MENEZES, L.T., SOUSA, P.H., COSTA, A.S.,
Is it correct to always consider weight-bearing asymmetrically distributed in
individuals with hemiparesis? , Physiother Theory Pract.fonte:Faculty of
Ceilandia, University of Brasilia.(8):566-71, 2011.
NICHOLS DS. Balance retraining after stroke using force platform
biofeedback. Phys Ther. 1997;77:553-558.1
NINTENDO ©, 2008 Wii Balance Board™, Operations Manual. Disponíveis em:
http://www.nintendo.com/consumer/downloads/wiiBalanceBoard.pdf acessado em
08/12/2012.
PEREIRA, L. C., BOTELHO A. C., MARTINS Emerson F. Correlação entre
simetria corporal na descarga de peso e alcance funcional em hemiparéticos
crônicos, Revista Brasileira de Fisioterapia. V.14, junho 2010.
PRADON D, ROCHE N, ENETTE L, ZORY R.J. Relationship between lower limp
muscle strength and 6-minute walk test performance in stroke patients.
Rehabil Med. 2012 Oct 25. doi: 10.2340/16501977-1059.
ROERDINK, M., GEURTS, A. C., HAART, M., BEEK, P. J.. On the relative
contribution of the paretic leg to the control of posture after stroke.
Neurorehabil Neural Repair. Fonte: Research Institute MOVE, Faculty of Human
Movement Sciences, VU University Amsterdam.23(3):267-74., 2009. disponível em:
SOARES, Paulo H. C. S., GOROSO, D. G., LOPES, J. A.F. Plataforma de Força e
Sistema de Imagem Integrados na Avaliação Postural. Sociedade Brasil De
Informática Em Saúde. Site, Mogi das Cruzes, 2008.
43
SCALZO PL, SOUZA ES, MOREIRA AGO, VIEIRA DAF. Qualidade de vida em
pacientes com Acidente Vascular Cerebral: clínica de fisioterapia Puc Minas
Betim. Rev Neurocienc 2010;18(2):139-144.
SHUMWAY-COOK, A., & WOOLLACOTT, M. H. Controle postural. In A.
Shumway-Cook, & M. H. Woollacott (Eds.), Controle motor: Teoria e aplicações
práticas (pp. 2-78). São Paulo: Manole.2003
SRH: Secretaria De Recursos Humanos Do Senado Federal [base de dados na
Internet]. Ano X – Numero 113 – abril de 2010; <Disponível em>:
www.senado.gov.br
STOKES M., Neurologia para Fisioterapeutas. 1.ed.Premier, 2000
TEIXEIRA-SALMELA, L. F., LIMA, R. C. M., LIMA, L. A. O., MORAIS, S. G. E
GOULART, F. Assimetria e Desempenho Funcional em Hemiplégicos Crônicos
antes após Programa de Treinamento em Academia. Rev. bras. fisioter. Vol. 9,
No. 2 (2005), 227-233
TRÍPOLI, F., MOREIRA, S. R., OBERG, T. D., LIMA, N. M. F. V. Tarefas
orientadas e biofeedback: efeitos na transferência de peso em hemiparéticos .
ACTA FISIATR, 15(4): 220 – 224; 2008.
UMPHRED DA. Reabilitação Neurológica. In: Hemiplegia (Ryerson SD). 4ed.
Cap.25. São Paulo, Manole, 2004:782-830.
VANSWEARINGEN, J. M., PERERA, S., BRACH, J. S. ; WERT, D., STUDENSKI,
S. A.. The effect of an intensive exercise programme on leg function in chronic
stroke patients: a pilot study with one-year follow-up. Clin Rehabil. 2009
Sep;23(9):790-9. Epub 2009 Jun 26.
44
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
“Avaliação da simetria na descarga de peso em membros inferiores em
pacientes portadores de hemiparesia”.
Eu,................................................................................................................................,
RG.................................., abaixo assinado, dou meu consentimento livre e
esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, sob
a responsabilidade das pesquisadoras Gianna C. Cannonieri Nonose, Anna Carolina
Marchelli de Assis e Jeisianny do Vale Carvalho, do Curso de Fisioterapia da
Universidade São Francisco
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1 - O objetivo da pesquisa é avaliar através do Wii® Balance Board a
descarga de peso nos membros inferiores em indivíduos hemiparético comparando
com um grupo de indivíduos sem hemiparesia (grupo controle).
2- Durante o estudo serei avaliado quanto a minha descarga de peso sobre os
membros inferiores, utilizando o console Nintendo Wii, durante 1 sessão, avaliação
realizada uma única vez, com duração de 50 minutos a sessão.
3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente
sobre a minha participação na referida pesquisa;
4- A resposta a este procedimento não causam riscos conhecidos à minha saúde física
e mental, não sendo provável, também, que causem desconforto emocional.
5 - Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa,
o que não me causará nenhum prejuízo;
45
6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na
pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos
acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada;
7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco
para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: 11 –
2454-8981;
8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Profª Gianna, sempre
que julgar necessário pelo telefone 11- 2454-8133
9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá
em meu poder e outra com o pesquisador responsável.
___________, _____________
Local data
Assinatura do participante...................................................................................
________________________________________________________
Responsável: Profª Gianna Carla Cannonieri
46
ANEXO II
TESTE “TIME UP AND GO”: TUG
1. Equipamentos: cadeira com braço, fita métrica, fita adesiva e cronômetro.
2. Iniciar o teste com o indivíduo sentado corretamente em uma cadeira
descansando no encosto da cadeira. A cadeira ficará posicionada de forma
que não se mova durante o teste.
3. Uma fita é colocada a 3 metros de distância da cadeira de forma fácil do
indivíduo ver.
4. Instrução: “Quando eu disser a palavra “vá” você vai se levantar, caminhar
até a linha no chão e volta para cadeira caminhando e sentar. Ande em seu
ritmo normal”.
5. Iniciar a cronometragem na palavra “vá” e interromper o cronômetro quando
o indivíduo estiver sentado novamente de forma correta na cadeira com as
costas apoiada no encosto da cadeira.
6. O indivíduo deve utilizar calçado regular, podendo utilizar dispositivos de
apoio durante a deambulação sem auxilio de outra pessoa. Não há tempo
limite.
7. Deve ser dado um teste prático sem cronometragem antes da realização do
teste que será validado.
8. Será avaliada a velocidade da marcha com mudança de direção e equilíbrio.
Nome:_______________________________________________Idade:______anos
TEMPO DE REALIZAÇÃO:___________________
Data:_____/_____/_____
47
ANEXO III
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/_____/_____ Idade:________________
Sexo: F( ); M ( ) Telefone: __________________
Dominância manual: ( ) destro; ( ) sinistro; ( ) ambidestro
Data do AVE:_______________________
Episódios de AVE:____________________________________________________
AVE: ( ) isquêmico ( ) hemorrágico
Hemiplegia: ( ) direita; ( ) esquerda
Mantém bipedestação : ( ) sem auxilio
( ) com auxilio; Qual:___________________
Deambula: ( ) sim; ( ) não
( ) sem auxilio ( ) Com auxilio; Qual:___________________
Uso de órtese posicionamento:
( ) sim; ( ) não Qual:___________________________
Tempo de tratamento fisioterapeutico:
____________________________________________________________________
FM Propriocepção
Descarga de
peso sem
aferência visual
Descarga de
peso com
aferência
visual
Avaliação
TUGO
D E Hálux Tornozelo D E D E
Quadríceps
Tríceps
Sural
48
ANEXO IV
Teste de força muscular (manual)
Método de graduação numérica clássica que é graduada de 0 a 5. A
resistência imposta ao membro deve ser executada por um único avaliador.
Primeiramente, deve-se explicar ao paciente a finalidade do teste e, em seguida,
posicioná-lo de maneira adequada para que o segmento testado esteja livre para
realização do movimento e instruí-lo a maneira que o movimento será realizado de
forma passiva. O segmento será recolocado na posição inicial, o musculo testado será
palpado e o segmento articular distal será estabilizado. Solicita-se que o paciente
realize ativamente o movimento de acordo com a sua amplitude máxima
primeiramente sem resistência e posteriormente com uma resistência gradual.
Músculo Membro Grau
0
Grau
01
Grau
02
Grau
03
Grau
04
Grau
05
Extensão de joelho
Quadríceps
D
E
Flexão plantar
Tríceps Sural
D
E
Graduação:
0 = ausência de contração;
1 = contração sem movimento ou com movimento incompleto;
2 = contração com movimento completo sem a força da gravidade;
3 = contração com movimento completo contra força da gravidade;
49
4 = contração com movimento completo vencendo a resistência;
5 = contração com movimento completo vendo uma forte resistência.
No teste de força muscular do músculo quadríceps o paciente deve estar
sentado à beira na maca, joelhos aproximadamente 90°, realizar uma extensão do
joelho sem rotação da coxa e simultaneamente o terapeuta aplica uma resistência
sobre o terço distal de perna (acima do tornozelo) na direção oposta ao movimento
realizado (flexão). Já para avaliar a força muscular do músculo tríceps sural, o
paciente deve está e bipedestação e deve-se elevar sobre os artelhos, empurrando o
peso do corpo diretamente para cima sendo que a resistência imposta é o próprio
peso do corpo. (KENDELL, 1995)
50
ANEXO V
Teste Cinético Postural
Verifica a noção da posição segmentar (teste cinético postural) que será
realizada colocando passivamente o membro testado em determinada posição e
solicitando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro
na mesma posição. Esta manobra é realizada com os olhos fechados.
Regiões do corpo Propriocepção
TORNOZELO
HÁLUX
Pontuação: propriocepção
0 = ausente
1=execução do movimento de forma errada
2= direção do movimento > 10°
3= normal ou direção articular < 10°
