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JAZMIN KAISER LIAÑO FRACASSO AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA LABIAL E INTERPOSIÇÃO LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS CAMPINAS 2009
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JAZMIN KAISER LIAÑO FRACASSO
AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA LABIAL E IN TERPOSIÇÃO
LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS
CAMPINAS 2009
JAZMIN KAISER LIAÑO FRACASSO
AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA LABIAL E IN TERPOSIÇÃO
LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Roberta Tarkany Basting Höfling.
CAMPINAS 2009
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
F797a
Fracasso, Jazmin Kaiser Liaño. Avaliação da via de respiração, postura labial e interposição lingual em recém nascidos / Jazmin Kaiser Liaño Fracasso. – Campinas: [s.n.], 2009. 58f.: il.
Orientador: Roberta Tarkany Basting Höfling. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – C.P.O. São Leopoldo
Mandic – Centro de Pós-Graduação. 1. Recém-nascido. 2. Respiração. 3. Ortodontia. I. Höfling, Roberta Tarkany Basting. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA
LABIAL E INTERPOSIÇÃO LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS ” apresentada ao Centro
de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de
concentração: Ortodontia em __/__/____, à comissão examinadora abaixo
denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr (a)
Orientador
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr (a)
1º Membro
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr (a)
2º Membro
Dedico a Eduardo, meu esposo, pelo
incentivo na busca do conhecimento, por
ter contribuído com a compreensão, apoio,
dedicação e muito amor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a minha orientadora Profa. Dra.Roberta T. Basting pela ajuda e dedicação.
Ao Instituto e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, ao Prof. Dr. José Luiz
Cintra Junqueira e Prof. Dr. Thomaz Wassall, pelo aprendizado proporcionado.
Ao coordenador do CEP do Hospital Pompéia Dr. André Germano Leite e à equipe
da maternidade deste hospital.
Aos meus sogros queridos Luiz e Clari e ao meu cunhado Gustavo pela força
transmitida e apoio incondicional.
Aos meus pais Emilio e Gaby e minhas irmãs Lizeth e Gaby que, mesmo longe
(Bolívia), transmitiram palavras incentivadoras para a conclusão deste trabalho.
“Sei que meu trabalho é uma gota no
oceano, mas sem ele, o oceano seria
menor.”
(Madre Teresa de Calcutá)
RESUMO
A respiração nasal é a única considerada fisiológica para o ser humano, propiciando crescimento e desenvolvimento do complexo crânio facial normal. O desenvolvimento ósseo se encontra em estreita relação com uma adequada função respiratória e qualquer modificação neste mecanismo funcional poderá alterar o equilíbrio, levando a desvios e conseqüentes deformidades. O objetivo do presente trabalho foi avaliar a forma de respiração (nasal ou bucal), postura labial e interposição lingual de recém-nascidos com até uma semana de vida. Foram selecionados 400 recém-nascidos com função cardiopulmonar dentro da normalidade nascidos e atendidos na maternidade de um hospital da cidade de Caxias do Sul. Os métodos utilizados para a coleta de dados foram: espelho nasal quadriculado de Altmann para avaliar a via de respiração e fotografias digitais da face do bebê (frente e perfil) para verificação e registro da postura dos lábios e da língua. Os resultados foram analisados de forma descritiva e revelaram que todos os 400 bebês (100%) apresentavam respiração nasal; 57 (14,25%) apresentaram ausência de selamento labial e, dentre estes, 29 (7,25%) apresentavam interposição lingual. Os bebês com ausência de selamento labial, quando realizada a manobra para obter o selamento, apresentaram respiração nasal. Pode-se concluir que os bebês apresentaram respiração nasal, sugerindo-se que podem desenvolver a síndrome da respiração bucal em decorrência dos fatores epigenéticos.
ABSTRACT
The nasal breathing is considered physiologic for the human being, providing the growth and development of the normal facial skull compound. The bone development is in narrow relationship with an appropriate function and any modification in the functional mechanism can modify the balance taking to desviations and consequent deformities. The objective of the present work was to evaluate the breathing form (nasal or buccal), labial posture and lingual interference of newly born with up to a week of life. 400 newly born were selected with cardiopulmonary function considered normal, that were born and assisted at the maternity of a hospital in Caxias do Sul city. The methods used for the collection of data were: Altmann’s milimetric nasal mirror in order to evaluate the way of breathing and digital pictures of the baby's face (front and profile) for verification and registration of the lips and tongue posture. The results were analyzed in a descriptive way and they revealed that all the 400 babies (100%) presented nasal breathing; 57 (14.25%) of them presented absence of labial sealing and, among these 29 (7.25%) presented lingual interference. The babies with absence of labial sealing when accomplished the maneuver to obtain the sealing, presented nasal breathing. It can be concluded that the babies presented nasal breathing, being suggested that they can develop the syndrome of the buccal breathing due to the epigenetic factors.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Espelho nasal quadriculado de Altmann (10 cm x 17 cm). .......................40
Figura 2 - Fotografia da utilização do Espelho nasal quadriculado de Altmann
com o bebê dormindo................................................................................40
Figura 3 - Fotografia do embaçamento do espelho quadriculado da expiração
da narina direita do bebê tranqüilo. ...........................................................41
Figura 4 - Fotografia da aeração nasal (embaçamento em ambas narinas do
bebê) .........................................................................................................41
Figura 5 - Fotografia frontal do bebê com selamento labial. .....................................41
Figura 6 - Fotografia do perfil da face com selamento labial. ....................................42
Figura 7 - Fotografia da face frontal mostrando interposição lingual.........................42
Figura 8 - Fotografia da face frontal mostrando a falta de selamento labial. .............42
Gráfico 1 - Representação gráfica dos gêneros dos bebês avaliados. .....................43
Gráfico 2 - Representação gráfica do tipo de respiração nasal apresentada
pelos bebês avaliados...............................................................................44
Gráfico 3 - Representação gráfica do tipo de postura labial apresentada pelos
bebês. .......................................................................................................44
Gráfico 4 - Representação gráfica do tipo de parto realizado nas mães...................45
Gráfico 5 - Representação gráfica da presença de tabagismo materno. ..................45
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 10
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................ .................................................... 13
2.1 Embriologia, anatomia e fisiologia do aparelho respiratório: .......................13
2.2 Respiração Bucal ............................... ...............................................................15
2.5 Alterações Cranio-faciais e bucais provocadas p ela respiração bucal .......22
3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 37
4 MATERIAIS E METODOS .............................. ...................................................... 38
4.1 Aspectos éticos................................ .................................................................38
4.2 Amostra e coleta dos dados..................... ........................................................38
5 RESULTADOS....................................... ............................................................... 43
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 46
7 CONCLUSÃO ........................................ ............................................................... 49
REFERÊNCIAS........................................................................................................ 50
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA- CEP ........ .............................. 54
ANEXO B - AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL POMPÉIA. ........ .............................. 55
ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECID O
(TCLE). ................................................................................................ 56
ANEXO D - Orientações que as mãe receberam na hora da avaliação e o
convite para ir ao consultório em 4 anos para nova avaliação. .... 57
ANEXO E - Anamnese................................ ........................................................... 58
10
1 INTRODUÇÃO
Durante o aleitamento materno, a criança faz uma respiração
predominantemente por via nasal, pois não solta o peito, mantendo o circuito de
respiração nasal, fisiologicamente durante a amamentação (Rubin, 1980).
A respiração bucal (RB) ocorre sempre que há obstrução nasal, sendo
que esta poderá ter várias causas. As principais causas de obstrução nasal são
hipertrofia das adenóides, rinite alérgica, resfriados e sinusites, atresia de coana e o
desvio de septo nasal e podem ser temporárias ou permanentes. Quando acometida
por uma destas causas de obstrução, a criança automaticamente, e como medida de
defesa, passa a respirar pela boca, deixando de excitar as terminações neurais das
fossas nasais. O ar chega até os pulmões por uma via mecanicamente mais curta e
fácil, o que iniciará uma atrofia funcional. A mudança ou a permanência do fator
condicionante para a obstrução nasal é que determinará o desenvolvimento ou não
de um respirador bucal, pois no caso de a passagem de ar permanecer bucal as
terminações neurais das fossas nasais passam a não serem mais excitadas e, por
conseguinte, ficarão anuladas as respostas de desenvolvimento das estruturas
anteriormente citadas (Planas, 1988).
Quando a passagem do ar acontece através das fossas nasais, as
terminações nervosas que ali se encontram são excitadas, desencadeando em
processos vitais para o adequado desenvolvimento do recém nascido, tais como
melhora da amplitude do movimento torácico, o desenvolvimento tridimensional das
fossas nasais, cuja base é o palato, a ventilação e o tamanho dos seios maxilares. A
passagem é mantida por meio da atividade muscular da língua, das paredes da
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faringe e da postura anterior da mandíbula. Quando o recém-nascido passa a
respirar pela boca, deixa de excitar as terminações neurais das fossas nasais. O ar
chega aos pulmões por uma via mecanicamente mais curta e fácil, dando início a
uma atrofia funcional relativa à capacidade respiratória e ao desenvolvimento das
fossas nasais e seus anexos (Addad, 2000).
Pode-se afirmar que dentre as patologias respiratórias, a síndrome da
respiração bucal (SRB) figura como de grande importância não só pelas
perturbações funcionais do sistema respiratório que causam ao indivíduo, como
pelas conseqüências deletérias para outros sistemas orgânicos estruturas ósseas da
face e do tronco (Freitas et al., 2001).
As chupetas que são muito usadas para acalmar o bebê podem interferir
na amamentação e prejudicar a função motora oral e exerce papel importante na
SRB (Lamounier, 2003).
Ao nascer, a criança necessita se desenvolver e se adaptar a uma nova
forma de vida. Neste aspecto, um dos fatores mais importantes é a respiração. A
partir do nascimento, a face se desenvolve rapidamente dependendo do
funcionamento correto do sistema estomatognático. Este sistema começa a
funcionar com a respiração e amamentação do recém-nascido (Carvalho, 2003).
O aleitamento materno tem papel importante, pois promove o correto
desenvolvimento da musculatura facial e das demais estruturas do sistema
estomatognático. A sucção não nutritiva, como a sucção digital prolongada, está
associada a problemas de mal oclusões dentárias (Trawitzki et al., 2005).
A respiração é uma das funções vitais do organismo e ocorre
fisiologicamente através do nariz. A síndrome da respiração bucal (SRB) ocorre
12
quando a criança substitui a respiração nasal por padrão de suplência oral ou misto.
De acordo com De Meneses et al. (2006), é raro ou inexistente um padrão e
respiração exclusivamente oral.
A SRB caracteriza-se por distúrbios dos órgãos da fala e articulações
devidos ao padrão de respiração predominantemente oral, em geral associada com
deformidades da face, posicionamento os dentes e postura corporal inadequada,
podendo evoluir para doença cardiorrespiratória endocrinológica, distúrbios do sono,
o humor e do desempenho escolar. Além disso, esta síndrome está relacionada com
fatores genéticos, hábitos inadequados e obstrução nasal de gravidade e duração
variáveis (Godinho et al., 2006).
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Embriologia, anatomia e fisiologia do aparelho respiratório:
Sadler (1991) descreveu o aparelho respiratório como sendo uma
invaginação ventral do intestino anterior. O epitélio da laringe, traquéia, brônquios e
os alvéolos têm origem endodérmico, enquanto que os componentes cartilaginosos
e musculares têm origem mesodérmicos.Os esboços pulmonares se desenvolvem
para ambos lados: à direita origina três brônquios e três lóbulos e, à esquerda, dois
brônquios e dois lóbulos. No sétimo mês, já é possível o intercâmbio de gases entre
o sangue e o ar no alvéolo primitivo. Antes do nascimento, os pulmões estão
ocupados por um líquido que contém proteínas, muco e a substância surfactante. Ao
iniciar a respiração, o líquido pulmonar é reabsorvido, com exceção da capa de
líquido surfactante que impede o colapso dos alvéolos durante a respiração,
reduzindo a tensão superficial na interfase ar-sangue e capilar. O crescimento dos
pulmões no período pós-natal deve-se principalmente ao aumento do número de
bronquíolos e alvéolos respiratórios e não ao incremento no volume dos alvéolos.
Segundo Rouviere & Delmas (1991), o nariz está formado pela pirâmide
nasal e as fossas nasais. A pirâmide nasal tem uma porção óssea superior formada
pelos ossos próprios do nariz, que no lactente são pequenos e abertos na frente. A
porção cartilaginosa ou inferior cresce mais que a óssea, projetando os orifícios
nasais para frente e para baixo e chega a constituir 2/3 da pirâmide nasal. Na
parede lateral das fossas nasais, estão os cornetos superiores, médio e inferior,
sendo os dois últimos parte dos etmóides e podem ser causa de obstrução das vias
quando inflamados. No recém nascido, a língua ocupa a totalidade da boca e a
laringe é mais alta que no adulto de tal forma que a epiglote alcança a parte
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posterior do palato mole. Seguindo o trajeto respiratório, ingressam-se nas vias
aéreas inferiores constituídas pela laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos. A
laringe não tolera a presença de qualquer corpo estranho sólido ou líquido e
responde com acesso de tosse ou espasmo das pregas vocais. A traquéia se divide
em dois tubos dentro do tórax. A porção final do aparelho respiratório está
constituída por dois pulmões: um direito e um esquerdo.
A boca do recém-nascido em repouso é essencialmente ocupada pela
língua que está em íntima aposição aos palatos duro e mole e lábio inferior. A
maturação ocorre por meio de um processo de expansão da cavidade que reflete o
crescimento do esqueleto facial, e em desproporção ao aumento de volume da
língua. Com o alongamento diferencial do pescoço, há coincidente abaixamento do
osso hióide, contribuindo para a expansão da cavidade bucal (Nahás, 2000). De
acordo com Guyton (2002), o recém nascido é um respirador bucal obrigatório
devido à alta posição da laringe que provoca um contato direto entre o véu palatino a
base da língua e a epiglote. A obstrução bilateral geralmente corresponde a uma
doença que afeta o nariz de forma global: alergias, infecções ou adenóides
hipertrofiadas; no entanto, uma obstrução unilateral pode dever-se a um desvio no
tabique, a um corpo estranho ou uma lesão expansiva intranasal. O exame da
respiração pelo nariz sobre um espelho permite apreciar de maneira fácil e rápida o
fluxo de ar através de cada uma das fossas nasais. O caminho que o oxigênio faz do
meio ambiente até a célula é longo e se inicia pelas vias aéreas. O ar passa
inicialmente através das cavidades nasais onde é filtrado, aquecido e umedecido. A
respiração é o processo biológico através do qual ocorre a troca de oxigênio e gás
carbônico entre a atmosfera e as células do organismo. Possui dois componentes: a
ventilação e a perfusão. A ventilação é o processo mecânico através do qual o ar
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rico em oxigênio entra pelas vias aéreas até os pulmões e o ar rico em dióxido de
carbono segue o caminho inverso. A perfusão consiste na passagem do sangue
pelos capilares alveolares pulmonares para captar o oxigênio do ar alveolar e liberar
o dióxido de carbono para ser excretado.
2.2 Respiração Bucal
Ricketts (1968), com a finalidade de obter um parâmetro de avaliação,
considerou que um paciente normal deve respirar através da cavidade nasal. A boca
deve estar fechada com pouco ou nenhum esforço. A parte posterior da língua está
geralmente em contato com o palato mole e o centro da língua está localizado
aproximadamente entre a coroa dos molares superiores e a abóvada palatina. A
ponta da língua contata a superfície lingual dos incisivos inferiores. Observando
influencias das forças funcionais decorrentes das alterações respiratórias devido á
hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas o qual descreve como (síndrome de
obstrução respiratória) e constatou os seguintes achados clínicos: mordida aberta,
mordidas cruzadas, respiração bucal, íngua anteriorizada e baixa, face alongada e
estreita, e cabeça inclinada para atrás. Salientou fatores relacionados com a
obstrução nasal: asma, alergias, rinite alérgica, etc. Chegou a conclusão que a
hereditariedade é o fator primário para a determinação da morfologia facial, mas que
as condições ambientais podem alterar esse desenvolvimento, por isso fatores como
alterações respiratórias e deglutição atípicas devem fazer parte do diagnóstico
ortodôntico, aumentando a estabilidade dos resultados pós tratamento.
Linder Aronson (1974) com o propósito de analisar mudanças no
crescimento mandibular, observara durante 5 anos, 38 crianças, sendo 22 do gênero
masculino e 16 do feminino, após terem sidas submetidas a adenoidectomia e ao
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estabelecimento da respiração nasal. As medidas da direção do crescimento
mandibular foram obtidas através de radiografias cefalométricas de perfil. Para o
grupo controle forma escolhidas 37 crianças, sendo 20 do gênero masculino e 17 do
feminino. O grupo da adenoidectomia não recebeu qualquer tratamento ortodôntico,
antes ou durante o período experimental. O grupo controle não tinha histórico de
obstrução nasal, alergias, tratamento ortodôntico. O grupo da adenoidectomia
mostrou inicialmente altura significativamente maior da face inferior; ângulo do plano
mandibular mais aberto e mandíbulas mais retrognatas quando comparados com o
grupo controle. O estudo mostrou que após cinco anos da adenoidectomia, as
meninas apresentaram crescimento mandibular mais horizontal que as do grupo
controle. Esta mesma tendência foi encontrada entre os meninos, mas os dados não
foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram haver uma associação
entre adenoidectomia, o modo como esta altera a respiração, e o crescimento mais
horizontal da mandíbula, contudo isso, concluíram que definir o que realmente é um
respirador bucal não é simples, principalmente porque os respiradores bucais,
normalmente, apresentam alguma capacidade de respiração nasal. Tendo o
conhecimento que a obstrução nasal total é extremamente rara em humanos, a
obstrução parcial constitui aquela que deve ser avaliada nos respiradores bucais,
como um agente etiológico de deformidade facial.
De acordo com Vig et al. (1981), estudos realizados em humanos
mostraram que uma mudança na postura acompanharia a obstrução nasal. Quando
o nariz encontra-se completamente bloqueado, ocorreria mudança imediata de
aproximadamente 5 graus no ângulo craniovertebral. As maxilas moveriam-se
separadamente, tanto por elevação da maxila porque a cabeça está para trás, como
por depressão da mandíbula. Nestes experimentos foi observado que ao remover a
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causa da obstrução nasal, a postura original imediatamente retornaria. Concluíram
também que para estabelecer com certeza a porcentagem de respiração nasal em
comparação com a bucal, são necessários instrumentos que meçam
simultaneamente a passagem de ar nasal e bucal a exemplo do espelho de Altmann.
Rodenstein (1986) definiu que todos os humanos são primeiramente
respiradores nasais, porém respiram através da boca sob certas condições
fisiológicas. A situação mais comum seria o aumento da necessidade de ar durante
exercícios. Nesta condição, as tortuosas passagens da via nasal constituem um
elemento de resistência à passagem do ar, tornando necessária a utilização da via
bucal, considerando que menos esforço é requerido para respirar pela boca.
Estudos revelam que respiradores bucais tem 20% mais dióxido de carbono e 20%
menos de oxigênio no sangue, provavelmente associado com a baixa complacência
pulmonar e a reduzida velocidade do ar que acompanha a RB. O maior problema
para estudar o efeito da RB em humanos constitui em identificar qual o padrão de
respiração realmente utilizado num dado espaço de tempo.
Segovia (1988) afirma que a RB exclusiva é muito rara. Pode-se dizer que
uma pessoa seria um respirador nasal incompetente ou insuficiente. Os respiradores
bucais, mesmo possuindo certa capacidade nasal, durante a maior parte do tempo,
respiram pela boca.
Planas (1988) descreveu que nas fossas nasais existem receptores
neurais que informam as características do ar tais como: pureza, umidade e pressão
do ar inspirado, obtendo uma resposta referente à amplitude da ventilação pulmonar.
A excitação das terminações nervosas, presentes nas fossas nasais geram
respostas importantes para o desenvolvimento tridimensional das fossas nasais, cuja
base é o teto ou abóbada palatina, também promove a amplitude do movimento
18
torácico, ventilação, influencia no tamanho dos seios maxilares e inumeráveis
estímulos vitais para todo o organismo. Tudo isto está em relacionado com o
desenvolvimento craniofacial e é importante levá-lo em consideração ao tratarmos
da gênese do sistema estomatognático. Quando o ar chega aos pulmões do recém-
nascido por uma via mais curta e fácil (RB), iniciará uma atrofia funcional
relatimavamente a capacidade respiratória e ao desenvolvimento das fossas nasais
e seus anexos. O autor salienta a importância de prevenir quadros obstrutivos
nasais, ainda que transitórios principalmente no primeiro ano de vida, pois a pouca
estimulação das terminações nervosas contidas nas fossas nasais levará a
tendência do indivíduo tornar-se um respirador bucal de difícil reversão.
Minervini (1990) apud Oliveira (1999) conclui ainda que a RB traga
repercussões para todo o organismo. Na cavidade oral ocorre desidratação da
mucosa oral, hiperemia, hipertrofia gengival, mudança no posicionamento dos
incisivos e maior incidência de cáries. Há ainda maior incidência de otites crônicas,
rinites e sinusites. Na faringe, há a hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides). No
pulmão há diminuição das trocas gasosas no alvéolo pulmonar com conseqüente
hipóxia. No SNC, a apnéia noturna leva à redução do sono REM, causando
sonolência, diminuição da capacidade de memória e de concentração. A digestão se
torna mais difícil pela deglutição rápida do bolo alimentar, levando a alterações no
funcionamento do aparelho digestivo. A musculatura se torna hipotônica, hipotrófica,
com freqüente astenia. Há uma alteração da curvatura da coluna vertebral, por
alterações de postura adotadas pelo respirador bucal.
Marchesan et al. (1994) apud Costa (1997) classificam portadores de RB
em grupos de alterações, tais como:
19
a. alterações craniofaciais e dentárias: que consistem em crescimento
craniofacial predominantemente vertical, desvio de septo, mordida
cruzada, protusão dos incisivos superiores, palato inclinado, microrrinia
com menor espaço na cavidade nasal e hipodesenvolvimento dos
maxilares;
b. alterações dos órgãos fonoarticulatórios: que consistem em hipotrofia,
hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula,
hipofunção dos lábios e bochechas, lábios ressecados e rachados,
lábio superior retraído e inferior invertido, gengivas hipertrofiadas,
anteriorização da língua e propriocepção bucal alterada;
c. alterações das funções orais: que consistem em mastigação
ineficientes, levando a engasgos pela incoordenação da respiração
com a mastigação e problemas digestivos, deglutição atípica, fala
imprecisa, com excesso de saliva, sem sonorização, voz rouca e
anasalada;
d. outras alterações possíveis: são as sinusites e as otites freqüentes,
halitose e diminuição do paladar e do olfato, alteração do apetite, sede
constante, sono perturbado, dificuldade de atenção e concentração,
gerando dificuldades escolares em crianças, olheiras, “olhar cansado”,
diminuição da audição e assimetria facial.
Mocellin (1994) apud Moraes (1999) identificou as inúmeras patologias
que levam a RB, classificando-as de acordo com a faixa etária. No recém nascido,
podemos encontrar as seguintes patologias: atresia de coana e tumores nasais. A
atresia da coana caracteriza-se pelo fechamento bilateral ou unilateral da parte
posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea. Como exemplos de
20
tumores nasais, há os cistos dermóides, hemangiomas e os neurogênicos (gliomas e
encefaloceles). Na infância, encontram-se as seguintes patologias: hipertrofia das
vegetações adenóides, hipertrofia amigdaleana, rinite alérgica, desvio de septo
nasal, fratura nasal, corpos estranhos e rinite vestibular. Na puberdade, têm-se como
patologias: angiofibroma juvenil, pólipo nasal, rinite medicamentosa, desvio de septo
nasal, rinite alérgica, hipertrofia das vegetações adenóides e hipertrofia
amigdaleana. Nos adultos, encontram-se como causas: rinite alérgica, pólipo nasal,
desvio de septo, rinite medicamentosa e os tumores.
Segundo Godoy et al. (2000), respirador bucal é o indivíduo que, por
alguma causa, altera o seu padrão respiratório de nasal para bucal, acarretando
mudanças não só nos aparelhos envolvidos, com a respiração, como também
alterações miofuncionais que modificam o eixo corporal e sua dinâmica.
Segundo Vinha (2002), a principal causa da RB é o uso da mamadeira,
seja este complementar ao aleitamento materno ou em substituição, o que é mais
prejudicial. Justifica esta causa referindo que a mamadeira causa deformações nos
ossos da boca, impedindo que a pessoa consiga respirar corretamente pelo nariz, o
que determina a instalação da RB. O autor também salienta que a incidência da
Síndrome do Respirador bucal atinge recém-nascidos, crianças e adultos
indistintamente, com maior concentração em grandes centros urbanos e em países
desenvolvidos.
Lessa (2005) estudou 60 crianças com idade variando entre 6 e 10 anos
foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica para diagnóstico do tipo de
respiração, sendo constituída de anamnese e exame otorrinolaringológico (oroscopia
rinoscopia anterior, otoscopia e radiografia lateral do crânio). As crianças foram
divididas em dois grupos: Grupo I, constituído por crianças respiradoras bucais, com
21
elevado grau de obstrução das vias aéreas, utilizado como grupo experimental e
Grupo II, constituído de crianças respiradoras nasais, utilizado como controle. As
duas populações selecionadas não apresentaram história prévia de cirurgias do
complexo nasorrespiratório ou tratamento ortodôntico, concluindo que os
respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular, padrão de
crescimento vertical com alterações nas proporções faciais normais, caracterizadas
pela maior altura facial anterior inferior e menor altura posterior da face nas crianças
respiradoras bucais, evidenciando assim, a influência da função respiratória no
desenvolvimento craniofacial.
Oliveira et al. (2007) verificaram a presença de aspectos indicativos de
envelhecimento facial em respiradores bucais adultos. A pesquisa foi realizada com
amostra composta por 60 indivíduos, divididos em dois grupos, segundo
presença/ausência de respiração bucal. O grupo controle foi composto por 23
indivíduos com diagnóstico otorrinolaringológico e fonoaudiológico de respiração
nasal, e o grupo teste, por 37 voluntários, diagnosticados como respiradores orais.
Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: idades entre 20 e 30 anos; sexo
feminino; peso normal (IMC – entre 18,5 e 25). Já os critérios de exclusão
estabelecidos foram: realização de cirurgia plástica e/ou outros métodos para
amenização e/ou suavização de rugas na face; problemas neurológicos; doenças
neuromusculares; realização anterior (até seis meses antes) ou atual de tratamento
fonoaudiológico na área de motricidade oral; albinismo ou pele negra; presença de
três ou mais falhas dentárias, sendo aceita, apenas, a extração ou agenesia
congênita dos terceiros molares superiores e inferiores, desde que não fossem
contíguas, para evitar prejuízo na musculatura e mucosa das bochechas. Logo em
seguida, as medidas da face foram adquiridas com um paquímetro eletrônico digital
22
da marca Vonder, instrumento com resolução de 0,01 mm/0,005 e exatidão de 150
mm/6. Para as medidas da projeção do sulco nasogeniano ao tragus,. Foi realizada
ainda a mensuração da distância entre os músculos bucinadores (largura facial). Na
avaliação antropométrica da face, foram tomadas três medidas para cada sujeito,
obtendo-se um único valor, correspondente à média Após realização do estudo
concluíram que, no grupo de respiradores orais quando comparado aos respiradores
nasais, destacou-se a maior presença de olheiras, rugas embaixo dos olhos e sulco
mentual. Nos respiradores orais, foram verificadas faces discretamente mais
alargadas na região das bochechas e maior desproporção facial que no grupo
controle.
Oliveira et al. (2008) avaliaram 219 crianças de ambos os gêneros com
idades entre 5 e 12 anos, pertencentes a duas escolas públicas da cidade de Santa
Maria-RS, tendo sido selecionadas para este estudo 121 crianças respiradoras orais.
Realizaram avaliação ortodôntica e fonoaudiológica para verificar o modo
respiratório e a presença ou ausência de más oclusões e de distúrbios articulatórios.
Observou-se que 100% das crianças respiradoras orais apresentaram má-oclusão,
sendo 49,60% com Classe II, 48,76% com Classe I e 1,65% com Classe III de Angle.
Verificou-se também que 18,20% das crianças respiradoras orais apresentaram
distúrbio articulatório. Concluíram que todas as crianças respiradoras orais
apresentaram algum tipo de má-oclusão, sendo a maioria o tipo Classe II, seguida
de Classe I de Angle. O distúrbio articulatório mais observado foi o ceceio anterior.
2.5 Alterações Cranio-faciais e bucais provocadas p ela respiração bucal
Angle (1907) associou a má oclusão de Classe II, divisão 1ª, com a RB e
verificou-se que a prevalência da RB ocorre entre as idades dos 3 aos 14 anos,
23
atuando diretamente nos dentes, causando o desenvolvimento assimétrico dos
ossos nasais e dos maxilares, bem como a disfunção dos músculos dos lábios,
bochechas e língua. Salientou a importância do restabelecimento da respiração
nasal para que ocorresse o desenvolvimento harmônico da face, e também para
obter estabilidade dos resultados alcançados durante a terapia ortodôntica.
McConachie (1911) relatou que aproximadamente 40% das crianças em
idade escolar apresentavam adenóides hipertróficas e, 35% apresentavam
respiração bucal. Atribuiu como causas mais comuns da respiração bucal: a
obstrução nasal, os processos patológicos no nariz, na nasofaringe e na orofaringe,
tendo como conseqüência a alteração na forma do palato, o apinhamento dos
dentes permanentes e dentes ântero superiores protruídos, em relação aos
inferiores.
Barsh, em 1946, considerou uma simples especulação concluir que as
adenóides hipertrofiadas e a RB interfeririam diretamente ou mesmo indiretamente
no crescimento craniofacial e ocasionariam más oclusões. Citou o trabalho de
Mackenzie, que, após ter examinado 222 pacientes que foram submetidos ao
tratamento para adenóides, verificou que a respiração bucal não foi o principal
agente etiológico nas deformidades craniodentofaciais.
Linder-Aronson et al. (1974) reportaram sobre os efeitos da
adenoidectomia na dentição e na nasofaringe. As adenóides e a respiração pela
boca a que elas induzem, associam-se à arcada superior estreita, à grande
incidência ou a uma tendência à mordida cruzada, incisivos superiores e inferiores
retroinclinados e profundidade sagital pequena da nasofaringe. A amostra conta de
37 crianças que fizeram cirurgia e 37 do grupo controle com idade de 8 anos e que
apresentavam os incisivos superiores e inferiores erupcionados antes do exame
24
inicial e seguido pela adenoidectomia. Uma arcada superior estreita e a alta
freqüência de mordida cruzada em crianças com adenóides foram encaradas como
fenômenos paralelos ao tipo facial estreitos desses indivíduos, aliados a cavidade
nasofaringeana pequena e nariz estreito. Pode também haver alguma relação causal
entre a largura da arcada superior e a respiração pela boca; e a posição inferior da
língua associada à adenóides. A retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores
em indivíduos que respiram pela boca se dá devido ao espaço nasofaringeano
pequeno em associação com as adenóides e freqüentemente seguido da respiração
bucal. Portanto consideraram que o tratamento da nasofaringe não é influenciado se
a respiração é bucal ou nasal. A questão se há uma relação causal entre as
adenóides e a respiração pela boca, a dentição e a nasofaringe pequena, é melhor
abordada por meio de estudos longitudinais das condições antes e após a
adenoidectomia. Desta forma concluíram que existe alteração na dentição e
nasofaringe após a cirurgia de adenóide.
Em 1976, Finn et al., após avaliarem as áreas nasais e nasofaríngeas nas
telerradiografias, tomadas em norma lateral, de 40 jovens com respiração nasal e 40
predominantemente bucais, igualmente divididas pelo gênero, todos leucodermas,
com idade mínima de 12 anos e máxima de 17, distribuídos nas más oclusões do
tipo Classe I e Classe II, primeira divisão, concluíram que ocorreu apenas um
dimorfismo sexual em relação às áreas estudadas, mas nenhuma diferença entre os
respiradores nasais dos predominantemente bucais.
Harvold et al. (1981) realizaram um experimento em macacos induzindo-
os à respiração bucal pelo selamento de suas narinas. Avaliaram as possíveis
alterações no esqueleto facial e a influência no desenvolvimento de más oclusões.
Analisaram também a participação dos músculos no padrão respiratório alterado. Os
25
autores consideraram que, para os homens, a respiração bucal poderia apresentar
uma variedade de sintomas, variando desde uma aparência normal até alterações
dentofaciais severas. A obstrução nasal seria um fator desencadeante, e a
neuromusculatura contribuiria para o mau desenvolvimento.
McNamara Jr (1981) reportou sobre a influência do padrão respiratório no
crescimento craniofacial. Relatou que a respiração bucal é resultado inevitável da
obstrução das vias aéreas superiores. Mudanças associadas na postura mandibular
e na função dos músculos têm sido largamente identificadas como causadores de
mudanças indesejáveis no crescimento craniofacial. A relação causa-efeito foi
ilustrada com 4 registros: menino com 8 anos e 9 meses de idade, sintoma de
obstrução aérea superior, apresenta Classe I de molar e tendência Classe II com
trespasse horizontal, não sendo realizado adenoidectomia, nem tratamento
ortodôntico. No futuro, aos 12 anos, foi reavaliado e apresentou aumento do
crescimento facial anterior e a face ficou mais retrognática. Embora fossem
reconhecidos somente relatórios de casos, esses realmente ilustram a interação
potencial entre as funções respiratórias e o padrão de crescimento facial. Os 4 casos
clínicos são representados de um tipo de problema facial que têm sido
classicamente associado ao indivíduo com respiração bucal, um plano mandibular
pronunciado. Nenhum relacionamento entre o respirador bucal e o tipo de oclusão
pôde ser encontrado. Há potencial de interação na função respiratória e o padrão de
crescimento facial. Para que essa relação seja mais completamente documentada
devem ser analisados dados de testes clínicos aleatórios e controlados.
Vargervik et al. (1984) concluíram, por meio de um experimento em
macacos, que as variações individuais na morfologia esquelética e dentária
decorrentes do procedimento experimental da obstrução nasal completa, ocorriam
26
devido à variação natural e o grau de adaptação neuromuscular e dos tecidos moles
em resposta à função alterada. A neuromusculatura não poderia ser relacionada
diretamente às mudanças na morfologia. Ressaltaram a importância do padrão de
resposta diante da obstrução respiratória que não permanecia completamente
similar em todos os indivíduos, e como conseqüência, variações clínicas da
respiração bucal poderiam ser descritas.
Solow et al., em 1984, em um estudo cefalométrico de 24 crianças
empregando-se posição natural de cabeça e que se caracterizavam pela obstrução
das vias aéreas, encontraram aumento do ângulo crânio cervical, pequenas
dimensões mandibulares, retrognatismo mandibular, grande inclinação mandibular e
retroinclinação dos incisivos superiores.
Bresolin et al. (1984) encontraram diferenças no crescimento facial entre
30 crianças, alérgicas com idade variando de seis a 12 anos, e com respiração
predominantemente bucal quando comparadas com 15 crianças sem alergia e que
apresentavam respiração nasal. Os achados para as crianças respiradoras bucais
mostraram: faces mais longas, arcos dentários retruídos, ângulo goníaco mais
obtuso, palato mais alto e estreito, presença de mordidas cruzadas posteriores.
Defenderam a hipótese de que crianças com obstrução nasal e bucal possuíam
características faciais diferentes.
Wenzel et al. (1985) avaliaram cefalometricamente a morfologia
craniofacial e postura da cabeça de 50 crianças asmáticas e como controle 50
crianças normais sem sintomatologia de asma ou alergia, dos 6 aos 16 anos. Não
observaram diferença estatística significante para a morfologia craniofacial entre os
grupos. No entanto, nas crianças com asma severa constituíram a tendência de
27
desenvolvimento de retrognatismo maxilo-mandibular, e as relações dentoalveolares
alteradas encontravam-se presentes.
Em (1988), Meyers, na Dinamarca, descreveu a hipertrofia das tonsilas
faríngeas, denominando “vegetações adenoideanas“, e associou este achado com a
síndrome caracterizada por respiração bucal, roncos, expressão facial típica, perda
auditiva associada a infecções otológicas repetitivas e alterações características da
fala. Suas conclusões basearam-se em um estudo de cinco anos com 2700
crianças.
Cheng et al. (1988) relataram sobre a morfologia crânio-facial e o modelo
oclusivo. Foram avaliados numa amostra com 71 indivíduos, sendo 41 pacientes do
gênero masculino e 30 pacientes do gênero feminino, com idade de 3 anos e 8
meses. O grupo controle tinha a mesma idade. Estes pacientes apresentaram
respiração debilitada, com diagnóstico por um otorrinolaringologista, e um número
igual de indivíduo controle. O grupo experimental demonstrou combinações
características de deformidades crânio-facial e más oclusões, sendo que os
indivíduos mais jovens demonstraram expressão inferior de progresso das oclusões
e das deformidades morfológicas. Isto sugeriu que o reconhecimento precoce de tais
modelos faciais pôde ser utilizado para identificar aqueles que possuem a respiração
comprometida e que possuem maior tendência a desenvolver certos tipos de má
oclusão. As discrepâncias relataram componentes verticais associados com a face
longa e elevação do palato. A profundidade sagital da nasofaringe é menor no
respirador bucal. Relataram também que os negros respiradores bucais
apresentaram a extensão mandibular mais larga, arco dentário e palato mais largo e
mandíbula retruída. Concluíram que a grande importância do otorrinolaringologista
28
para o ortodontista seria: eliminação dos efeitos causadores de alteração no
crescimento craniofacial promovidos pela respiração bucal.
Kerr et al. (1989) reportaram sobre um estudo de acompanhamento de 5
anos e pesquisaram a forma e a posição da mandíbula, relacionadas ao modo
respiratório modificado. A amostra consistiu de 26 crianças tratadas de obstrução
nasal por adenoidectomia que mostraram mudanças no modo de respirar no pós-
operatório. As crianças foram comparadas a um grupo controle também com 26
crianças relacionado de acordo com idade e gênero, sendo reavaliadas entre 1 ano
e 5 anos após a cirurgia para se estabelecer o efeito do modo respiratório alterado
pós-adenoidectomia. Neste estudo, todas as crianças demonstraram um pós-
operatório de respiração bucal para nasal. Foram utilizadas radiografias laterais do
crânio para examinar a morfologia mandibular. O esboço mandibular foi registrado
utilizando-se 36 pontos digitalizados. Após analisados, o grupo com adenoidectomia
teve ângulo SNB significativamente menor e ângulo sela-násio com o plano
mandibular maior. Este método para descrever mudanças no crescimento fornece
um completo e valioso método para medições isoladas. Concluíram que a técnica
revelou uma direção mais anterior do crescimento sinfisiano no grupo submetido a
adenoidectomia bem como alguma reversão da tendência inicial à rotação posterior
da mandíbula.
Silva Filho et al. (1989) reportaram em um estudo a respeito do respirador
bucal a importância no diagnóstico preciso e estabilidade pós-tratamento.
Mensuraram através da cefalometria as estruturas nasofaringeanas de interesse
para o ortodontista. Foram examinadas 101 crianças caucasianas respiradoras
nasais, sendo 54 do gênero feminino e 47 do gênero masculino, portadores de
oclusão normal e perfil facial harmonioso aos sete anos de idade. Concluíram que o
29
valor médio para o espaço aéreo livre nasofaríngio é de 6,8 mm o que representa
47% da nasofaringe. Acrescentaram ainda que foi encontrada variação do espaço
livre nasofaríngio entre 2,1 mm a 12,6 mm levando os autores a concluírem que as
crianças as quais são respiradoras nasais e portadoras de oclusão normal, o espaço
aéreo faringiano não influencia na morfologia crânio-facial.
Behlfelt et al. (1990) compararam cefalometricamente 73 crianças com
tonsilas aumentadas, e um grupo controle com 73 crianças com tonsilas normais. A
idade média dos grupos foram 10,1 e 10 anos, respectivamente. Concluíram que as
crianças com tonsilas aumentadas apresentavam a mandíbula mais retrognática e
inclinadas posteriormente: altura facial anterior total assim como o ângulo do plano
mandibular aumentado.
Aragão (1991) estudou sobre o regulador funcional de Aragão, o sistema
estomatognático e as mudanças posturais em crianças. Observou 5 casos de
pacientes em Classe I e boca aberta. Relatou que a cabeça é a região do corpo na
qual realiza um número de funções relativamente independente: respiração,
audição, olfação, visão, equilíbrio, mastigação, digestão, deglutição, fala e
integração neural. A respiração é a mais importante dessas funções tanto para o
sistema estomatognático quanto para o indivíduo como um todo. O cérebro recebe
cerca de 70% do oxigênio inalado e a interação celular saudável depende da
oxigenação adequada. Nos seus resultados, observou em crianças que o pescoço é
mantido ereto e os lábios fechados durante a respiração nasal forçando as vias
aéreas superiores a permanecerem na posição correta. A perda da habilidade de
selar os lábios em crianças leva não somente ao desenvolvimento da RB como
também a perda no sistema estomatognático resultantes de uma redução de matriz
oro-naso-faringeana. A ausência de pressão subatmosférica, ainda, na deglutição
30
com os lábios cria uma expressão distendida, os músculos mastigatórios pressionam
o máximo para baixo e mantêm a língua no assoalho da boca. Concluiu que o uso
dos aparelhos modificados de Aragão tem causado modificações do sistema
estomatognático e redirecionamento no crescimento crânio maxilo mandibular.
Oulis et al. (1994) estudaram sobre os efeitos das adenóides e tonsilas
hipertrofiadas no desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores e hábitos
bucais. Relataram que há grande número de estudos em literaturas que mostram a
obstrução das vias aéreas nasofaringeanas como resultados do aumento da
adenóide ao desenvolvimento de anormalidades dentais e esqueléticas. Porém
ainda não está claro qual o papel etiológico das adenóides hipertrofiadas e das
tonsilas no desenvolvimento do crescimento dentofacial anormal. A investigação
procurou estudar a incidência da mordida cruzada posterior maxilar e dos hábitos
bucais em um grupo de 120 crianças, sendo 78 meninos e 42 meninas com idade
entre 3 e 8 anos, que revelaram adenóides hipertrofiadas com ou sem aumento das
tonsilas, e que foram submetidas a adenoidectomia. Fez-se tentativa de relacionar a
presença de mordidas cruzadas à severidade da obstrução das vias aéreas
superiores. A qual foi avaliada por critérios cirúrgicos e radiográficos por meio de
radiografia cefalométrica lateral em cada paciente. Concluíram que a incidência da
mordida cruzada foi alta em crianças com obstrução severa das vias aéreas,
particularmente naquelas com adenóides e tonsilas hipertrofiadas. Ao contrário, a
maioria das crianças com mordida cruzada posterior não possuíam histórico de uso
de chupeta ou de sucção de dedo, e que o estudo da radiografia cefalométrica
lateral pode ser método de diagnóstico válido para a avaliação de crianças com
obstrução nasal.
31
Kluemper et al. (1995) pesquisaram sobre características
nasorespiratórias e morfologia crânio-facial. A amostra constou de 102 pacientes,
sendo 62 do gênero feminino e 40 do gênero masculino, com idade entre 7 e 5 anos.
Relataram que apesar de numerosos estudos, o termo “respiração bucal” permanece
mal definido. Tratamentos médicos e cirúrgicos, mesmo assim, são utilizados de
forma a modificar a respiração e melhorar o crescimento facial. Essa crença clínica
continua, na ausência de evidências conclusivas, que uma relação causal existe
entre a respiração bucal e o crescimento facial, ou que tais modalidades de
tratamento, e seus riscos associados realmente modificam o modo respiratório. Além
disso, os indicadores de diagnóstico foram postulados para a identificação de
pacientes para os quais tal terapia seria benéfica. O objetivo deste estudo foi
investigar a extensão da associação entre o modo de respirar e a morfologia
craniofacial. Calcularam o nível de precisão, além disso, para dois testes
cefalométricos populares para possível debilidade nasal. Concluíram que as análises
cefalométricas são indicadores ruins de debilidade nasal e não devem ser utilizados
para tomada de decisões clínicas e que a morfologia facial e o modo respiratório não
se relacionam.
Motonaga et al. (2000) avaliaram 104 crianças de ambos os gêneros, na
faixa etária por intermédio entre 3 e 10 anos apresentando como queixa principal a
respiração bucal. Por intermédio de anamnese e exames clínicos, os autores
concluíram que os principais fatores etiológicos do padrão respiratório bucal foram: a
rinite alérgica, a hipertrofia de adenóide e/ou tonsilas palatinas, por hábito e
patologias obstrutivas associadas. Os achados clínicos foram: face estreita,
“olheiras”, mandíbula posicionadas inferiormente, dificuldade de selamento labial e
alterações dentárias. Os autores não encontraram correlação entre o tamanho da
32
adenóide e a freqüência de alterações craniofaciais, mas observaram que crianças
respiradoras bucais apresentavam alterações no esqueleto facial e também sofriam
influência de fatores genéticos e hábitos bucais deletérios (mamadeira, chupeta,
sucção digital), além da obstrução nasal.
Pereira et al. (2001) efetuaram um estudo transversal, utilizando uma
análise cefalométrica do padrão facial, em um grupo de crianças respiradoras bucais
entre 7 e 10 anos, e um outro grupo denominado controle, com as mesmas
características, porém, exclusivamente composto de respiradores nasais.
Constataram as alterações miofuncionais mais comuns em respiradores bucais
foram: a ausência de selamento labial; a língua com postura baixa; e hipotonicidade
dos lábios, da língua e das bochechas; e interposição lingual entre os arcos durante
a deglutição e a fonação.
Manganelo et al., em 2002, avaliaram a respiração bucal como uma das
causas das alterações dentofaciais, e destacaram as seguintes conseqüências: a
face alongada, o palato ogival, a largura do nariz alterada, a língua hipotônica e a
atresia maxilar. Analisaram também a relação das deformidades com o histórico
familiar. Com este objetivo a amostra consistiu de 30 crianças na faixa etária de 7 a
11 anos com média de 9 anos e 5 meses separadas em dois grupos, divididas em
15 crianças com características de respiração bucal, (grupo I) e 15 com aspectos de
respiração nasal (grupo II). Essas crianças passaram pelo exame clínico
odontológico, otorrinolaringológico e fonoaudiológico, adicionado a esses exames foi
feita a anamnese com informações colhidas dos pais ou responsáveis. Como
exames complementares: telerradiografias em norma frontal e lateral obtidas por um
único técnico em radiologia. Dos resultados colhidos observou-se que 53,33%
apresentavam queixa de respiração bucal. Na anamnese e no exame físico, a língua
33
e a musculatura labial apresentavam-se hipotônicos, verificou-se a presença de
palato ogival e a RB foi avaliada por meio do espelho nasal quadriculado, deglutição
atípica com interposição de língua. Em relação à oclusão, 66% das crianças
apresentaram Classe I, 34% Classe II, e nenhuma criança apresentou classe III.
Encontraram mordidas cruzadas posteriores bilaterais e mordidas abertas anteriores
esqueléticas. Concluíram que a maioria das crianças respiradoras bucais
apresentava a maxila e mandíbula retruídas, hipotonia na musculatura bucal e
histórico familiar de quadro alérgico. Para os autores a respiração nasal relacionava-
se ao bom crescimento e desenvolvimento da face.
Faria et al. (2002) pesquisaram sobre a morfologia dentofacial em
crianças com respiração bucal. O objetivo deste estudo foi observar a relação entre
a morfologia dentofacial e a respiração as quais tem sido debatidas e investigadas
por diversas abordagens, bem como a relação dental e esquelética de crianças com
respiração bucal e nasal. A amostra constou de 35 crianças entre 7 e 10 anos, que
foram submetidas a avaliações ortodônticas e otorrinolaringológicas e foram
separadas em dois grupos: 15 com respiração nasal e 20 com respiração bucal.
Cada indivíduo submeteu-se a uma análise radiográfica cefalométrica. Concluíram
que o modo diferenciado de respirar associa-se a retrusão maxilo-mandibular em
relação à base craniana naqueles com respiração bucal, os ângulos SNGoGn e
SNGn foram maiores no grupo de respiradores bucais e que a inclinação do incisivo
tanto maxilar quanto mandibular e o ângulo interincisal não foi diferente entre os
grupos. Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas nas alturas
maxilar e mandibular entre os indivíduos com respiração nasal ou bucal.
Casitti et al. (2003) analisaram as orientações preventivas relacionadas
por Alergologista, Fonoaudiólogos, Odontopediatras, Otorrinolaringologista e
34
Pediatras de Vitória – ES, que tratam de portadores da Síndrome do Respirador
Bucal. Para a realização da amostra, foram usados inicialmente 489 questionários a
profissionais da área da saúde nas categorias já mencionadas, os quais constam de
perguntas referentes a orientações de prevenção dessa síndrome. Foram entregues
aos familiares, bem como os responsáveis desses pacientes que contribuem pelo
sucesso ou insucesso dessas orientações. Dos questionários enviados obtiveram
apenas 100 respostas. De posse desses questionários respondidos concluíram que
após as orientações prestadas por esses profissionais como fatores de sucesso no
tratamento deve-se mudar o tipo ou as condições do mobiliário do quarto, proibir o
fumo próximo a esses pacientes, incentivar o aleitamento materno, promover o
desuso de chupetas, posicionar-se corretamente ao amamentar, fazer a higiene
nasal. Relataram como insucesso a resistência da família, e o processo crônico já
instalado dificultando assim a ação curativa da equipe multidisciplinar com cada
profissional contribuindo e complementando com experiências para o diagnóstico e
tratamento de pacientes com Síndrome do Respirador Bucal.
Naspitz, em 2004, em relatos sobre os respiradores bucais, descreveu
não ser possível afirmar quais os efeitos deletérios da obstrução nasal, bem como se
ocorresse melhora no quadro com a eliminação dos fatores obstrutivos. Esses
fatores relacionavam-se à face adenoideana, e que apresentavam características
próprias como: a presença de mordida aberta com incompetência labial, de dentes
anteriores superiores e inferiores inclinados, de palato ogival, do arco superior em
forma de V, de narinas estreitas, de lábio superior curto e do inferior proeminente e
evertido. O autor observou que a cefalometria constitui-se em um dos métodos de
realizar previsões de crescimento e que permitiam elaborar um plano de tratamento.
No respirador bucal foram encontradas algumas medidas alteradas, dentre elas: a
35
posição da maxila e da mandíbula, o plano palatino, a altura facial anterior. Em
pesquisa realizada com 200 crianças do setor de respirador bucal do Departamento
de Pediatria e Otorrino infantil da Universidade Federal de São Paulo, os resultados
demonstraram que 84% dos pacientes são portadores de má oclusão, 48%
apresentaram atresia maxilar, 41% mordida cruzada posterior e 25% de mordida
aberta anterior, de acordo com a classificação de Angle 46% eram Classe I, 43%
Classe II, 11% Classe III. Concluiu que o tratamento deve ser realizado por equipe
multidisciplinar envolvendo Pediatra, Alergista, Otorrinolaringologista,
Fonoaudiólogos e Ortodontistas, a fim de devolver o padrão de respiração funcional,
dentofacial e estético desses pacientes.
Sousa et al. (2005) relataram avaliação cefalométrica do padrão de
crescimento mandibular em crianças respiradoras bucais. Analisaram pacientes com
respiração bucal crônica e a influência sobre o crescimento e desenvolvimento
craniofacial. O objetivo deste estudo foi determinar a posição da mandíbula, sua
direção de crescimento e morfologia, e as proposições faciais de crianças com dois
fatores etiológicos diferentes de respirador bucal, de faixas etárias diferentes. A
amostra contou de quatro grupos de crianças respiradoras bucais e foram
analisadas através de telerradiografias. Dois grupos com idades que variavam de 3 a
6 anos e de 7 a 10 anos, com obstrução respiratória devido à hipertrofia de adenóide
(HA), e dois grupos com idades que variavam de 3 a 6 anos e de 7 a 10 anos,
devido à hipertrofia adenotonsilar (HTA). Nos resultados nenhuma diferença
significante foi observada entre a boca das crianças respiradoras bucais causadas
por HA ou HTA em quaisquer das faixas etárias. Só a altura do palato que foi
medida, foi significativamente maior em crianças com HTA com 7 anos ou mais.
Concluíram que foi observado um pobre crescimento mandibular na amostra
36
estudada e que as crianças de 7 anos com HTA e HA apresentaram uma baixa
altura facial posterior.
Izuka (2008) determinou que a RO é uma condição extremamente
freqüente, principalmente na população pediátrica, e acredita-se que ao longo do
tempo possa influenciar o padrão de desenvolvimento crânio-facial, levando às
alterações importantes da oclusão dentaria. Por isto é importante verificar os
aspectos diagnósticos e preventivos da má oclusão dentária secundária à RO.
Salientou também que o diagnóstico e a intervenção precoce das alterações
respiratórias podem evitar transtornos futuros para o complexo crânio-facial, tais
como obstrução mecânica do nariz, da faringe e os hábitos orais, na qual a
abordagem do RO deve ser multidisciplinar através de vários profissionais da área
da saúde como otorrinolaringologistas pediatras, ortodontistas, fonoaudiologistas,
terapeutas e alergistas, entre outros.
Held et al. (2008) explicaram que a SRB consiste em um conjunto de
sinais e sintomas de quem respira parcial ou totalmente pela boca, onde as
alterações do padrão respiratório implica em modificações em toda a dinâmica
corporal, o que pode ocasionar diminuição da força muscular ventilatória (FMV) e,
conseqüentemente, redução nos fluxos respiratórios. Para o estudo, avaliaram 8
crianças do gênero masculino com idades de 5 a 12 anos e diagnóstico médico de
RO submetidas a uma avaliação que constituía de anamnese, exame físico, medidas
da força muscular ventilatória, obtenção do pico de fluxo inspiratório nasal e exame
postural. Depois de 15 sessões baseadas no TMV realizado no nasonamômetro e
no TRN realizado concomitantemente ao TMV, foram constatados aumentos
significativos nas pressões inspiratórias e expiratórias, havendo melhora na FMV e
no fluxo respiratório nasal destas crianças.
37
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi avaliar a via respiratória de bebês, nos
primeiros sete dias de vida, verificando-se também a postura labial e presença de
interposição lingual.
38
4 MATERIAIS E METODOS
4.1 Aspectos éticos
Para a realização desta pesquisa e de acordo com a resolução CNS
196/96, foi obtida aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Faculdade de Odontologia e Instituto de Pesquisas São Leopoldo Mandic (anexo A)
sob protocolo 2008 /0090 e pelo Comitê de Ensino e Pesquisa (CEP) do Hospital
Pompéia (anexo B).
4.2 Amostra e coleta dos dados
A seleção dos participantes foi realizada por meio de um procedimento
amostral não probabilístico dentre os bebês aptos para a pesquisa que nasceram na
maternidade do Hospital Pompéia, localizado em Caxias do Sul (RS) entre o período
de setembro de 2008 à fevereiro de 2009.
Como critérios de inclusão na pesquisa, somente foram avaliados bebês
com até 7 dias de vida que apresentassem o Índice de Apgar entre 8 e 10 definido
pelo médico pediatra. O índice de Apgar é um sistema de avaliação baseado nas
respostas fisiológicas do bebê durante o processo de nascimento. Os recém-
nascidos com adaptação cardiopulmonar normal devem ter este índice medido entre
1 e 5 minutos de vida e apresentar entre 8 e 10 pontos (Behrman, Kliegman, 1999).
Não foi realizado nenhum tipo de seleção quanto ao gênero, etnia e classe social.
Para o consentimento e a colaboração da mãe na execução da pesquisa,
foram dadas informações sobre os exames que os bebês seriam submetidos,
solicitando a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido conforme
39
recomendado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Humana (anexo C). A mãe também
recebeu verbalmente orientações sobre os cuidados que deve ter com a respiração
de seu filho e um convite para uma nova consulta para quando o mesmo tiver 4 anos
de idade (anexo D).
O exame do bebê foi realizado na enfermaria do 2° a ndar da maternidade.
Foi preenchido um questionário anamnético (anexo E) e procedeu-se ao exame de
avaliação da forma de respiração pelo método do espelho nasal quadriculado de
Altmann. O espelho nasal quadriculado de Altmann (figura 1) foi idealizado pela
fonoaudióloga Eliza B.C. Altmann com a finalidade de quantificar, de uma maneira
fidedigna, a aeração nasal e para mensurar o escape de ar nos casos de indivíduos
portadores de alterações do esfíncter velofaríngeo. Este espelho consta de uma
placa de aço inox polido, de forma retangular com dimensões de 100 mm de base
por 65 mm de altura por 1 mm de espessura, com marcação quadrangular de 5 em 5
mm com escala horizontal e ponto 0 a partir da linha de centro e escala vertical com
ponto 0 a partir da base inferior.
Com o bebê dormindo ou acordado e tranqüilo, o espelho foi colocado
abaixo do nariz, na altura da espinha nasal anterior, coincidindo com o seu eixo
central, formando um ângulo reto com o nariz. A aeração nasal deixa uma mancha
de forma elíptica de condensação do vapor, com origem no eixo central junto à
espinha nasal anterior, em duas direções, nos quadrante direito e esquerdo
referentes a cada uma das narinas (figuras 2 a 4), indicando presença de respiração
nasal. Foi considerada respiração somente pela narina direita quando havia o
embaçamento do espelho somente do lado direito e o mesmo critério foi adotado
quando foi considerada a narina esquerda, ou seja, quando havia apenas o
embaçamento do espelho correspondente ao lado esquerdo. A postura labial e
40
interposição lingual foram avaliadas mediante inspeção da face do recém-nascido
(figuras 5 a 8), avaliando-se o bebê de frente e perfil quanto à presença de
selamento labial.
Figura 1 - Espelho nasal quadriculado de Altmann (10 cm x 17 cm).
Figura 2 - Fotografia da utilização do Espelho nasal quadriculado de Altmann com o bebê dormindo.
41
Figura 3 - Fotografia do embaçamento do espelho quadriculado da
expiração da narina direita do bebê tranqüilo.
Figura 4 - Fotografia da aeração nasal (embaçamento em ambas narinas
do bebê)
Figura 5 - Fotografia frontal do bebê com selamento labial.
42
Figura 6 - Fotografia do perfil da face com selamento labial.
Figura 7 - Fotografia da face frontal mostrando interposição lingual.
Figura 8 - Fotografia da face frontal mostrando a falta de selamento labial.
43
5 RESULTADOS
Os dados obtidos quanto ao gênero podem ser verificados no gráfico 1.
156
244
0
50
100
150
200
250
N°de RN
Gênero dos Recém Nascidos (RN)
MASCULINO
FEMININO
Gráfico 1 - Representação gráfica dos gêneros dos bebês avaliados.
Quanto ao gênero, 156 bebês (39%) eram do gênero masculino e 244
(61%) do feminino.
Verificou-se que os 400 bebês avaliados (100%) apresentavam respiração
nasal, sendo que 22 (5,5%) apresentavam respiração pela narina direita, 29 (7,5%)
esquerda e 349 (87,25%) respiravam por ambas as narinas (gráfico 2).
44
22 29
349
050
100150200250300350
N° de RN
Tipo de Respiração Nasal
DIREITA
ESQUERDA
AMBAS
Gráfico 2 - Representação gráfica do tipo de respiração nasal apresentada pelos
bebês avaliados.
No gráfico 3, pode-se verificar que 57 bebês (14,25%) apresentaram
ausência de selamento labial e, dentre estes, 29 (7,25%) tinham interposição lingual.
57
343
29
050
100150200250300350
N° de RN
Postura Labial
BOCA ABERTA
BOCA FECHADA
INTERPOSIÇÃOLINGUAL
Gráfico 3 - Representação gráfica do tipo de postura labial apresentada pelos
bebês.
Quanto à forma de nascimento (parto normal ou cesárea), verificou-se
que 357 (89,25%) foi do tipo normal e 43 (10,75%) cesárea (gráfico 4).
45
357
43
0
100
200
300
400
N° de RN
Tipo de Parto
NORMAL
CESÁREA
Gráfico 4 - Representação gráfica do tipo de parto realizado nas mães.
Avaliando-se o elemento comportamental materno relacionado ao
tabagismo (gráfico 5), constatou-se que 67 (16,75%) não abandonaram o vício
durante a gestação e 333 (83,25) declararam não fumar durante todo o período
gestacional.
67
333
050
100150200250300350
N° de RN
Tabagismo Materno
FUMANTE
NÃO FUMANTE
Gráfico 5 - Representação gráfica da presença de tabagismo materno.
46
6 DISCUSSÃO
O diagnóstico precoce da respiração bucal é importante, pois deve ser
corrigida o mais cedo possível, requerendo a intervenção de uma equipe
multidisciplinar para a resolução destes casos, incluindo pediatras, alergistas,
otorrinolaringologistas, odontopediatras, imunologistas e fonoaudiólogos entre outros
profissionais da área da saúde (Rubin, 1980; Mocelin, Valéria, 1997; Carvalho,
2003).
Para se estabelecer com precisão a porcentagem de respiração nasal em
comparação com a bucal, são necessários instrumentos que meçam
simultaneamente a passagem de ar nasal e bucal, como o espelho de Altmann
utilizado neste estudo (Vig et al., 1981). Na amostra de 400 recém-nascidos com até
7 dias e considerados saudáveis de acordo com o Índice Apgar, não se verificaram
casos de bebês respiradores bucais. Verifica-se que na literatura não há consenso
de que crianças saudáveis nasçam com respiração bucal. Segundo Godinho (2006),
a respiração predominantemente oral, em geral, está associada com deformidades
da face, mau posicionamento dos dentes levando à postura corporal inadequada e
pode evoluir para doença cardiorrespiratória, endocrinológica, distúrbios do sono, do
humor e do desempenho escolar. Guyton (2002), por outro lado, refere que o recém-
nascido é um respirador bucal obrigatório devido à alta posição da laringe que
provoca um contato direto entre o véu palatino a base da língua e a epiglote.
Ricketts (1968) ainda comenta que a hereditariedade é o fator primário para a
determinação da morfologia facial, mas que as condições ambientais, em longo
prazo, podem alterar este desenvolvimento e que fatores como alterações
47
respiratórias e deglutição atípica devem fazer parte de diagnóstico ortodôntico,
aumentando a estabilidade dos resultados pós-tratamento.
A respiração bucal está relacionada com a postura de boca aberta, língua
baixa, anteriorizada e passiva no assoalho da boca (Bosma, 1963; Linder Aronson,
1974; Freitas et al., 2001). A postura de boca aberta ou semi-aberta é motivo de
preocupação (Bosma, 1963), pois a falta de selamento labial pode significar que o ar
estaria entrando pela cavidade bucal e a língua estaria deslocada do palato duro.
Entretanto, foi possível notar neste estudo que apesar do não selamento labial em
57 bebês (14,25%), estes apresentavam respiração nasal mesmo ao realizar o
selamento labial passivo, não se podendo afirmar que a ausência do selamento
labial não venha contribuir para uma respiração bucal.
Em relação à obstrução naso-respiratória e o desenvolvimento e
crescimento facial, Ung et al. (1990) afirmaram não haver relação entre obstruções
nasais e alterações na morfologia facial. Por outro lado, a maioria concorda que haja
relação entre respiração nasal diminuída e alterações na morfologia facial (Harvold,
1981; Mcnamara, 1981; Bresolim, 1984; Mocelim, 1994; Freitas, 2001; Difranchesco,
2006).
Um dos fatores que define o correto desenvolvimento e crescimento das
estruturas orofaciais, estimulando e guiando as funções fisiológicas do sistema
estomatognático é o aleitamento materno. O estímulo que é realizado pelo
aleitamento materno por meio do mecanismo da sucção, provoca uma pressão
negativa interna, promovendo uma drenagem da faringe e abertura da trompa de
Eustáquio, reduzindo assim a possibilidade de infecções respiratórias e de ouvido.
Proporciona também a correção do retrognatismo mandibular fisiológico dos recém-
nascidos, bem como reforça o circuito neural fisiológico da respiração, sucção e
48
deglutição (Rubin, 1980; Faltin, 1983; Weimert, 1987; Padovan, 1997; Correa, 1998;
Carvalho, 2003).
Verifica-se que a principal causa da respiração bucal é o uso da
mamadeira, seja este complementar ao aleitamento materno ou em substituição, o
que é mais prejudicial. A mamadeira causa deformações nos ossos da boca,
impedindo que a criança consiga respirar corretamente pelo nariz, o que determina a
instalação da respiração bucal (Vinha, 2002).
Neste estudo, observou-se que o comportamento respiratório independe
do gênero, etnia e classe social, e que a fisiologia da respiração por via nasal é
semelhante para todos os indivíduos.
49
7 CONCLUSÃO
De acordo com a amostra avaliada e metodologia utilizada, verificou-se
que:
a. não se encontraram, dentro da amostra estudada, crianças recém-
nascidas respiradoras bucais;
b. a ausência de selamento labial ou interposição lingual não implicaram
em presença de respiração bucal.
50
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54
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA- CEP
Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic Centro de Pesquisas Odontológicas
Certificado de Cumprimento de Princípios Éticos
C E R T I F I C O que, após analisar o projeto de pesquisa
Título: Avaliação da via de respiração em recém nascidos
Pesquisador principal: Jazmin Kaiser Liãno Fracasso
Orientadora: Roberta Tarkany Basting Holfling Data Avaliação: 21/8/2008 Nº Protocolo: 2008/0090 o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic considerou que o projeto está de acordo com as diretrizes para a proteção do sujeito de pesquisa, estabelecidas pela Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde. Campinas, SP, Brazil, quinta-feira, 26 de fevereiro de 2009
- - - - - - - - - - - - - - - -
CERTIFICATION OF COMPLIANCE WITH ETHICAL PRINCIPLES
I hereby, certify that upon analysis of the Research Project,
Title: Evaliation of the route of breathing born in infant.
Main Researcher(Author): Jazmin Kaiser Liãno Fracasso Advisor: Roberta Tarkany Basting Holfling
the Committee of Ethics for Research of São Leopoldo Mandic School of Dentistry and Research Center, has considered the mentioned project to be in accordance to the guidelines of protection to the subject of the research, established by the Regulation number 196/96, from the National Health Council of the Brazilian Health Ministry.
Profa. Dra. Sônia Vieira Presidente do Comitê de Ética e Pesquisa
55
ANEXO B - AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL POMPÉIA.
À direção do Hospital Pompéia
Eu, Doutora Jazmin Kaiser Liaño Fracasso, inscrita no CRO sob n° 15218, mestranda em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic – Campinas – SP. Venho por meio desta pedir autorização para coletar dados, sobre a forma de respiração em recém-nascidos com até 7 dias de vida.
Forma de coleta dos dados.
Primeiramente será preenchido um questionário (anamnese) com os dados da mãe e do recém-nascido. Posteriormente com o auxílio do espelho quadriculado de Altmann, colocado entre o nariz do recém-nascido e o lábio superior (espinha nasal anterior), observarei a intensidade da respiração nasal emitida (direita, esquerda ou ambas narinas).
Serão realizadas fotografias digitais (frente e perfil) para obter registro da postura do lábio e interposição da língua.
Estes recém-nascidos deverão ter o índice de Apgar dentro da normalidade bem como integridade da função cardio-pulmonar, não dependendo de etnia, gênero ou classe social.
OBS. - Só serão coletados dados das crianças cujas mães, autorizem (assinem) o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE em anexo), sem nenhuma despesa e sem obter qualquer tipo de pagamento.
1) OBS. - Ao final do trabalho as mães receberão dicas sobre como manter uma respiração saudável e um convite para visitar o consultório dentário a fim de manter a continuidade do cuidado.
2) Questionário anamnético da mãe e do recém-nascido.
56
ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECID O (TCLE).
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Prezada Senhor (a):
Estou pesquisando a forma de respiração (nasal ou bucal) em bebês recém nascidos de zero a sete dias de vida. Quero ter maior conhecimento sobre como estes bebês respiram até uma semana depois de nascer. Para isso precisarei da sua colaboração, permitindo que eu avalie seu bebê, sem expor em risco a sua integridade física e moral, pelo contrário favorecendo a saúde dele. Não será preciso realizar anestesia ou exames dolorosos. A sua participação nesta pesquisa não é obrigatória, em caso que venha participar tanto o seu nome como do seu bebê serão preservados. Terminada a pesquisa os resultados que são de minha inteira responsabilidade estarão a sua disposição como também poderei esclarecer dúvidas sobre este trabalho.
Fico desde já agradecida pela sua cooperação, atenciosamente;
Dra. Jazmín Kaiser Liaño Fracasso
Mestranda em Ortodontia
CRO 15218
Declaro que concordo em participar da pesquisa (Avaliação da via respiratória em recém nascidos) da Doutora Jazmín Kaiser Liaño Fracasso, por livre e espontânea vontade, sem nenhum tipo de despesa e sem qualquer tipo de pagamento.
Nome: _________________________________________________________
RG_________________________________________________________
________________________________________________
Assinatura do (a) Responsável
Caxias do Sul, 2008.
57
ANEXO D - ORIENTAÇÕES QUE AS MÃE RECEBERAM NA HORA DA
AVALIAÇÃO E O CONVITE PARA IR AO CONSULTÓRIO EM 4 A NOS PARA
NOVA AVALIAÇÃO.
1. Ficar atenta quando o bebê comece a ter corrimento no nariz
2. Consultar o médico especialista que cuida do bebê para averiguar possíveis
causas do corrimento.
3. Desobstruir o nariz quando este estiver trancado (foi ensinado como usar um
espelho normal em casa).
4. Não deixar que a criança se acostume a permanecer com a boca aberta,
chamando sua atenção.
Convite: Em 4 anos estarei te esperando, no meu consultório, para uma nova
avaliação de seu filho(a), a fim de observar o desenvolvimento da respiração.
58
ANEXO E - ANAMNESE
Dados de Identificação da Mãe
Nome: _________________________________________________________
Idade: _________
Etnia: Leucoderma Melanoderma Xantoderma
Tipo de parto: Normal Cesariana
Mãe fumante Sim Não
Pai fumante Sim Não
Problema de saúde durante a gravidez: ____________________________________
Dados de Identificação do Bebê:
Nome: _______________________________________________________________
Idade: ______________Data de nascimento:______/_______/___________
Etnia: Leucoderma Melanoderma Xantoderma
Índice de Apgar: 1°min_________ e 5° min__________
Quantidade de aeração nasal com o espelho (D)_________(E)___________
Endereço: ___________________________________________________________
Bairro: ___________________________CEP________________________________
Fone residencial_______________________Celular_____________________________
Caxias do Sul, 2008.
