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AVALIAO DE INDICADORES OPERACIONAIS DE UM SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE URGNCIA*

Naldiana Cerqueira Silva, Lidya Tolstenko Nogueira

RESUMO: O atendimento pr-hospitalar se consolidou no Brasil a partir das normas estabelecidas em portarias ministeriais que culminaram com a implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia no pas. Neste estudo, realizou-se a avaliao dos resultados produzidos por este Servio em Teresina- Piau, analisando a natureza das ocorrncias, o tempo resposta e referenciamento dos atendimentos no perodo de 2005 a 2011. Trata-se de pesquisa avaliativa, descritiva, quantitativa com dados obtidos a partir das fichas de atendimento e consolidao. Verificou-se maior nmero de solicitaes para urgncias clnicas em adultos, demanda elevada e decrescente para urgncias clnicas e obsttricas, e ascendente para acidentes de trnsito. Constatou-se que o tempo de deslocamento at o local de atendimento foi maior que o recomendado para a zonas urbana e rural. Conclui-se que no municpio do estudo este Servio necessita reduzir o tempo resposta, com otimizao de oferta hospitalar.PALAVRAS-CHAVE: Socorro de urgncia; Assistncia pr-hospitalar; Avaliao de programas e projetos de sade.

*Extrado da dissertao de Mestrado intitulada Avaliao Normativa do SAMU Teresina, apresentado ao Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piau - UFPI, 2011.

Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU de Teresina - PI. Mestre em Enfermagem. Professora da Universidade Estadual do Piau e da Faculdade Integral Diferencial. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem e do Programa de Mestrado em Enfermagem da UFPI.

Autor correspondente: Naldiana Cerqueira SilvaUniversidade Estadual do Piau Rua Cear, 2173 - 64003-400 -Teresina-PI-Brasil E-mail: naldianacerqueira@bol.com.br

Recebido: 01/03/2012Aprovado: 05/07/2012

EVALUATION OF OPERATIONAL INDICATORS IN A MOBILE EMERGENCY CARE SERVICE

ABSTRACT: Pre-hospital attendance has been consolidated in Brazil based on norms established in ministerial ordinances which culminated in the implantation of Mobile Emergency Care Services in the country. This study evaluated the results produced in Teresina in the state of Piau, analyzing the nature of the occurrences, the response time, and the referral of the attendances in the period 2005 2011. It is evaluative, descriptive and quantitative research, based on data obtained from patient notes and consolidation of the same. A higher number of requests for clinical emergencies was ascertained in adults, a high but shrinking demand for clinical and obstetric emergencies, and an increasing demand due to traffic accidents. It was determined that the time spent travelling to the care center was greater than recommended for urban or rural zones. It is concluded that in the municipality under study, this Service needs to reduce the response times, with optimization of the provision of hospital care.KEYWORDS: Emergency help; Pre-hospital care; Evaluation of health programs and projects.

EVALUACIN DE INDICADORES OPERACIONALES DE UN SERVICIO DE ATENDIMIENTO MVIL DE URGENCIA

RESUMEN: El atendimiento prehospitalar se ha consolidado en Brasil a causa de las normas establecidas en portaras ministeriales que culminaron con la implantacin de Servicios de Atendimiento Mvil de Urgencia en el pas. En este estudio, se realiz evaluacin de los resultados producidos por este servicio en Teresina, Piau, analizando la naturaleza de las ocurrencias, el tiempo de respuesta y el referencial de los atendimientos en el periodo de 2005 a 2011. Es una investigacin evaluativa, descriptiva, cuantitativa con datos obtenidos por las fichas de atendimiento y consolidacin. Se ha verificado mayor nmero de solicitaciones para urgencias clnicas en adultos, demanda elevada y decreciente para urgencias clnicas y obsttricas, y ascendiente para accidentes de trnsito. Se verific que el tiempo de desplazamiento hasta el local de atendimiento fue mayor que lo recomendado para zonas urbana y rural. Se concluye que en el municipio del estudio este servicio necesita reducir el tiempo de respuesta, con optimizacin de oferta hospitalar.PALABRAS CLAVES: Socorro de urgencia; Asistencia prehospitalar; Evaluacin de programas y proyectos de salud.

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INTRODUO Segundo o Ministrio da Sade, a urgncia e a emergncia no Brasil so percebidas como setores deficientes do sistema de sade e se configuram como reas problemticas do Sistema nico de Sade, no qual as diretrizes de descentralizao, regionalizao e hierarquizao esto pouco implementadas(1). Nesse paradigma, surgiu a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e, consequentemente, o Servio de Atendi-mento Mvel de Urgncia (SAMU), com o intuito de induzir a organizao da rede de ateno e estrutura-o dos servios e constituiu importante observatrio do sistema de sade brasileiro, sendo imprescindvel a discusso e a anlise com a finalidade de se propor solues frente problemtica. O Atendimento Pr-hospitalar (APH) caracteri-zado como toda assistncia prestada fora do ambiente hospitalar, de forma direta ou indireta, afim de ofere-cer uma resposta apropriada. Com a implantao do SAMU para a consolidao do APH, adveio a regu-lao mdica. Tambm os fluxos de solicitaes de atendimento passaram a ser operacionalizados com a garantia de acesso equnime rede de sade de cada municpio, tendo em vista que o SAMU opera com o princpio de vaga zero, o que implica o atendimento independente da existncia, ou no, de leitos vagos nos hospitais. Sua atuao compreende desde uma orien-tao at o envio de uma viatura de suporte bsico, ou avanado, ao local da ocorrncia, conforme solicitao do usurio e gravidade do caso(2). O SAMU importante para o sistema de sade vigente, pois induz a organizao da rede de ateno e proporciona a estruturao dos servios de sade(3). Dessa forma, o SAMU do Municpio de Teresina, Piau, como os demais, avaliado pelo Ministrio da Sade, que colhe, mensalmente, dados relativos aos atendimentos para avaliao e monitoramento. Avaliar significa conferir valor, manifestar-se em relao a alguma coisa, fundamentado em um juzo, utilizando um mtodo especfico(4), enquanto que a avaliao de resultado se destina a analisar a produo do servio prestado, ou seja, avaliar as aes que se presta po-pulao(5). Focando a discusso sobre o processo avaliativo deve-se ressaltar que h relao histrica entre o desen-volvimento da avaliao como campo de investigao cientfica e o desenvolvimento das polticas pblicas e de sade, com o objetivo de reduzir a pobreza e promo-ver o desenvolvimento social. Nesse contexto, surgiu

o conceito de avaliao dos programas pblicos(6) que, de uma forma geral, so institudos com o propsito de servir populao para qual se destinam. Assim, esses programas e servios devem ser objeto de mo-nitoramento e avaliao, com a finalidade de verificar se os objetivos de implantao esto sendo atingidos. Elegeu-se como objetivo avaliar os indicadores opera-cionais obtidos quanto natureza das ocorrncias, o tempo resposta e o referenciamento dos atendimentos produzidos pelo SAMU de Teresina, Piau. Pretendeu-se discutir a avaliao do servio, com a justificativa da inexistncia de estudo com essa abordagem, para o fortalecimento de polticas avaliativas na rea, buscando visibilidade ao trabalho desenvolvido. O presente estudo oferece subsdios aos profissionais de sade, gestores e populao para que possam conhecer os indicadores operacionais, valorizar e contribuir para o crescimento e o aprimoramento do SAMU, como servio indispensvel sociedade.

MTODO

Trata-se de uma pesquisa avaliativa, descritiva, com abordagem quantitativa que abrangeu informa-es pertinentes aos resultados obtidos pelo referido SAMU, no perodo de janeiro de 2005 a dezembro de 2011. Este servio atende a cidados acometidos por agravos sade, de natureza clnica, psiquitrica, cirrgica, traumtica, obsttrica e ginecolgica, com acesso telefnico gratuito pelo nmero nacional 192, nas regies urbana e rural do municpio. Possui duas viaturas de transporte, 10 de Suporte Bsico de Vida e trs de Suporte Avanado de Vida; conta com 171 profissionais que desenvolvem suas atividades em Unidades Mveis de Urgncia, sendo 62 auxiliares e/ou tcnicos em enfermagem, 62 condutores de veculos de urgncia, 17 enfermeiros e 30 mdicos. Foram consideradas como fontes de dados informa-es obtidas nas fichas de atendimento e nos consolida-dos do servio. Examinamos os quantitativos que deram origem ao deslocamento das unidades mveis e os que geraram orientaes pelos mdicos reguladores, que corresponderam a 445.238 no perodo em estudo. Os da-dos coletados foram digitados duplamente no programa Microsoft Excel e, depois, importados para o programa Statistical Package for the Social Sciences - SPSS (verso 12.0 for Windows), no qual foram tabulados. Utilizou-se a estatstica descritiva face a impossibilidade de uma anlise mais aprofundada, sendo explorada por meio de tcnica univariada, configurando-se em uma pesquisa de carter estatstico descritivo.

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Para subsidiar a discusso dos dados e avaliao comparativa, procedeu-se levantamento de informaes sobre o SAMU nas capitais brasileiras para identificar o que mais se assemelhava com a realidade de Teresina no que diz respeito estrutura, contingente populacional e disponibilidade de informaes para anlise comparativa. Para proceder avaliao da natureza dos atendimentos, optou-se pelo SAMU da regio metropolitana de Floria-npolis - Santa Catarina, por no haver disponibilidade de informaes acessveis nos sites dos servios das Regies Norte e Nordeste. Em relao ao tempo resposta e ao referenciamento, realizou-se a anlise comparativa com artigos publicados em peridicos cientficos. O estudo atendeu as exigncias da Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade, com aprova-o pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal do Piau, com Certificado de Apresentao para Apreciao tica 0209.0.045.000-09.

RESULTADOS

As ocorrncias geradas para o SAMU variaram nas mais diversas causas, como mostra a tabela 1. Constatou-se que no perodo do estudo o SAMU realizou 445.238 atendimentos, dos quais 295.726 geraram deslocamento das viaturas. O maior quan-titativo de ocorrncias completadas foi gerado por urgncia clnica em adulto, seguido por remoes inter-hospitalares e urgncias obsttricas. Os acidentes de trnsito ocuparam a terceira posio em nmero de ocorrncias, os traumas por agresso fsica ocuparam

a stima colocao; salienta-se nmero significativo de falsos chamados. A figura 1 mostra a evoluo ao longo dos anos da natureza das ocorrncias realizadas pelo SAMU do municpio de Teresina. A Tabela 2 aponta a mdia, o ndice de confian-a, desvio padro, mnima e mxima dos tempos de deslocamento no perodo, o tempo mdio de resposta em chamados urbanos e rurais e o tempo mdio de transporte decorrente dos atendimentos. Pode-se observar que a mdia do tempo resposta do SAMU do Municpio de Teresina na zona urbana foi inferior mdia do tempo resposta para zona rural, bem como o tempo mdio de transporte nas duas zonas. Realizou-se consolidado do referenciamento dos atendimentos produzidos pelo SAMU, de acordo com o tipo de estabelecimento de sade aos quais os pacientes foram encaminhados, como demonstra a tabela 3. Os hospitais municipais de urgncia e emergncia de mdia e baixa complexidade receberam o maior nmero de pacientes, quando comparados aos hospitais de urgncia e emergncia de alta complexidade, refe-rncia para o estado. Os hospitais privados participam no recebimento dos pacientes que tm plano de sade e/ou se propem a assumir as despesas do tratamento. O termo outros se refere mdia de atendimento inferior a 100 referenciamentos/ano, os quais foram encaminhados a hospitais pblicos e privados no especificados na tabela e a clnicas e ambulatrios do municpio de Teresina.

Mn. Mx.1 Mdia Total %Urgncia clnica adulto 10.943-20.573 14.648 102.540 23,0Urgncia obsttrica 4.571-9.250 6.779 47.457 10,1Trauma por acidente de trnsito 2.728-5.546 4.103 28.721 6,5Trauma por queda 1.630-3.058 2.172 15.280 3,4Urgncia clnica peditrica 698-2.355 1.656 11.592 2,7Urgncia psiquitrica 1.246-1.759 1.492 10.443 2,4Trauma por agresso fsica 1.151-1.824 1.382 9.687 2,3 Falsos chamados (Trotes) 175-665 330 2.311 0,6Outros* 176-668 225 1.575 0,5Remoes inter-hospitalares 6.618-10.242 8.841 61.888 13,9bitos antes e durante o transporte 557-646 604 4.232 1,0Orientaes (no geraram deslocamento) 17.841-23.139 21.358 149.512 33,6

* Corresponde soma dos casos de afogamentos, choque eltrico, envenenamento e queimaduras. Fonte: Fichas de Atendimento do SAMU Teresina dos anos de 2005 a 2011.

Tabela 1- Mdia, mnima e mxima de atendimentos por natureza de ocorrncia do SAMU do municpio de Teresina - PI, entre os anos de 2005 a 2011. Teresina, 2012

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Figura 1 - Representao da natureza das ocorrncias atendidas pelo SAMU Teresina - PI no perodo de 2005 a 2011.Fonte: Fichas de Atendimento do SAMU Teresina de 2005 a 2011.

Deslocamento at o local do chamado ur-bano/minuto

Deslocamento at o local do chamado ru-ral/minuto

Deslocamento do lo-cal urbano at o hos-pital/minuto

Deslocamento do lo-cal rural at o hospi-tal/minuto

Mdia 13,6 32.8 11,3 28,3IC de 95% 12,4-14,7 32,7-36,4 10,1-12,2 26,1-31,0Desvio padro 0,8 1,5 0,8 1,9Mnima 13 33 10 27Mxima 15 37 12 32

Tabela 2 - Anlise univariada do tempo de deslocamento das ambulncias do SAMU do municpio de Teresina no perodo de 2005 a 2011. Teresina, 2012

Mdia Mnimo-MximoHospital de Urgncia e Emergncia referncia para o estado 9.403 5.002 13.458Hospitais de Urgncia e Emergncia municipais(mdia e baixa complexidade) 21.617 14.668 28.532Maternidade de referncia para o estado 3.906 2.736 4.071Maternidades Municipais 4.739 3.428 - 4.808Hospital psiquitrico de referncia para o estado 1.547 1.279 - 1.777Hospital de doenas tropicais referncia para o estado 612 514 623Hospitais privados de Teresina 1.702 960 - 2.399Outros < 100 -

Fonte: Fichas de Atendimento do SAMU do municpio de Teresina de 2005 a 2011.

Fonte: Fichas de Atendimento do SAMU do municpio de Teresina de 2005 a 2011.

Tabela 3- Mdia, mnima e mxima do referenciamento do SAMU do Municpio de Teresina - PI, entre 2005 a 2011. Teresina, 2012

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DISCUSSO

O SAMU da regio metropolitana de Florianpolis, selecionado para a avaliao comparativa, presta aten-dimento a populao aproximadamente 19% maior que a de Teresina e conta com 11 viaturas bsicas e quatro viaturas avanadas. Aquele servio consolida dados de forma semelhante aos de Terezina e os disponibiliza por meio eletrnico. De acordo com o relatrio de 2010, da Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina, Florianpolis faz seu consolidado anual de forma mais detalhada, incluindo as ocorrncias por traumas e causas externas, que se subdividem em agresso fsica, trauma por acidente de trnsito e trauma por queda, se comparado ao relatrio produzido por Teresina; para fins de anlise e para traar um comparativo com mais fidelidade, fez-se a unio desses trs itens(7). No entanto, quando comparados os atendimentos produzidos pelo SAMU Teresina e SAMU Florian-polis, constatou-se que os atendimentos por urgncia clnica em adulto se assemelham nos quantitativos pro-duzidos, sendo realizado aproximadamente 19% mais atendimento pelo SAMU Florianpolis, que o que se espera em decorrncia do nmero maior de habitan-tes. Em relao s urgncias obsttricas, constatou-se uma disparidade nas duas realidades, tendo o SAMU Teresina realizado em mdia 540% mais atendimentos desta natureza que o SAMU Florianpolis. Em rela-o aos traumas e causas externas, aqui consideradas urgncias por quedas, acidentes de trnsito e agresso fsica, pode-se constatar que em Teresina o nmero de atendimentos ultrapassou em aproximadamente 25% o de Florianpolis. Quando analisados os atendimentos referentes a urgncias psiquitricas, verificou-se que o SAMU Te-resina realizou, no perodo em estudo, em mdia 124% mais atendimentos dessa natureza. Chama a ateno os ndices de falsos chamados que acometem esses servios: o SAMU Florianpolis foi vtima, em mdia, de 3.312 falsos chamados/ano, enquanto o SAMU Tere-sina recebeu em mdia 330/ano. Dessa forma, pode-se perceber que o nmero de falsos chamados praticados contra o SAMU Florianpolis foi 854% maior. Outro ponto relevante demonstrado o numero de remoes inter-hospitalares praticados pelo SAMU Te-resina, com mdia de 8.841 ocorrncias/ano, enquanto o SAMU Florianpolis realizou no ano de 2010 apenas 28 atendimentos dessa natureza. Observou-se ainda que o SAMU Teresina consolida os bitos ocorridos antes do socorro e os que ocorrem durante o trans-

porte, no sendo visualizada essa particularidade no SAMU Florianpolis. No ano de 2005, em Terezina, o maior quantitativo foi gerado por urgncias clnicas em adulto e em urgncias obsttricas, com diminuio significativa nos anos subsequentes. No entanto, pode-se perceber que os traumas por acidentes de trnsito apresentaram uma curva ascendente e ligeira queda no ano de 2008, com posterior elevao nos anos que se seguem. Os demais tipos de solicitaes se mantive-ram dentro de suas mdias, sem elevaes ou quedas significativas. O tempo resposta das equipes do SAMU o tempo transcorrido desde o momento da recepo do cha-mado na Central de Regulao mdica at a chegada da equipe ao local da ocorrncia. O tempo mdio de transporte refere-se mdia do tempo de transporte do cenrio ao hospital de referncia. Esses tempos so indicadores de qualidade do servio(8). Para o Committee on Trauma of Surgeons, dos Estados Unidos da Amrica, o tempo ideal para o atendimento e realizao de procedimentos em pa-cientes vitimas de traumas de 20 minutos(9). Dessa forma, foi considerado o tempo resposta como um dos fatores que influenciaro diretamente na qualidade do atendimento e nas chances de sobrevivncia e mini-mizao de possibilidades de sequelas, sobretudo das vtimas de agravos violentos e relacionados ao sistema cardiovascular. A regulamentao americana para os servios mdicos de urgncia estabelece que 95% das solicitaes em rea urbana devem ser atendidas em no mximo, 10 minutos, perodo estendido para 30 minutos no caso de reas rurais(8). Em pesquisa realizada em capitais brasileiras, pode-se observar que a mdia do tempo resposta no primeiro semestre de 2005; em Manaus, foi de 2 minutos, em Recife de 15 minutos, no Distrito Federal e em Curitiba, de 10 minutos, e no Rio de Janeiro foi de 9 minutos(10). Constatou-se que o SAMU Teresina est longe do padro de Manaus, mas prximo dos tempos das demais capi-tais pesquisadas. Vale ressaltar que esses tempos esto relacionados aos deslocamentos dentro do permetro urbano dos municpios; dessa forma, constata-se que, em relao ao deslocamento para o local da ocorrncia, o SAMU Teresina gasta, na zona urbana, 36% a mais de tempo que o recomendado pelo Committee on Trauma of Surgeons, dos Estados Unidos da Amrica. Em relao ao tempo mdio gasto no transporte do local da ocorrncia at o hospital de referncia, em Manaus foi de 5 minutos; em Recife de 10 minutos, no Distrito Federal de 30 minutos, no Rio de Janeiro de 20

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minutos e em Curitiba, de 6 minutos(10). Assim, pode-se perceber que, em algumas capitais, o tempo mdio de deslocamento at o local da ocorrncia menor que o de deslocamento de l para o hospital, como o caso de Manaus, Distrito Federal e Rio de Janeiro. No entanto, a realidade de algumas capitais, como Recife e Curitiba, assemelha-se de Teresina, com diminuio nesse tempo. Acredita-se que, esse evento se deve a fatores como a dificuldade de localizao de endereos para a chegada da equipe at as vtimas, distncia do local do agravo em relao localizao da unidade mvel de urgncia, condies de trafegabilidade, viso do condutor no sentido de optar pelo melhor trajeto do local da ocorrncia at o hospital de destino do paciente e descentralizao dos hospitais de atendimento. Mes-mo havendo essa diminuio, o SAMU Teresina gasta 12% a mais do tempo recomendado para o transporte da vtima do local do agravo ao hospital no permetro urbano, ou seja, um minuto e dois segundos. Aps o atendimento no local da ocorrncia, necessrio que se referencie o paciente unidade de sade mais prxima e com recursos para o atendimento do agravo. imprescindvel que se conhea as carac-tersticas e os recursos disponveis em cada unidade de sade, para que se possa dispensar um atendimento hospitalar voltado para as necessidades de cada pacien-te. A norma tcnica n. 11/2006 do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade que versa sobre a poltica nacional de regulao, atribui central de regulao mdica o encargo do referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados, no intento de assegurar o atendimento a pacientes em condies de urgncia e emergncia(11). Vale ressaltar que a poltica de atuao do SAMU encaminha paciente tanto para a rede pblica como para a rede privada, sendo determinante a condio fsica do paciente, estrutura da unidade de sade pre-ferida e responsabilizao dele, em relao ao nus que o atendimento poder gerar em instituies privadas. Segundo a Poltica Nacional de Ateno s Urgn-cias(12), as Unidades no-hospitalares de atendimento s urgncias e emergncias, denominadas de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) devem funcionar 24 horas por dia, habilitadas a prestar assistncia correspondente ao primeiro nvel da mdia complexidade. fundamen-tal que as unidades tenham uma retaguarda adequada para o referenciamento daqueles pacientes que, uma vez acolhidos, avaliados e tratados nesse primeiro nvel de assistncia, necessitem de cuidados disponveis em servios de outros nveis de complexidade. No entanto,

a poltica praticada pelo SAMU se baseia nos Planos de Ateno Integral s Urgncias, que deixam claro o compromisso de atuao de cada unidade formadora da rede com relao implantao da poltica denominada vaga zero nas portas de urgncia, conforme disposto na Portaria n. 2.048/02(13). Fica explicita, nos quantitativos obtidos pelo SAMU Teresina, uma preocupao de no superlotar os hospitais de referncia do estado. Dessa forma, h uma evidente preocupao em diluir os atendimentos em hospitais de menor complexidade, com o nvel de resolutibilidade assegurado.

CONCLUSO A rede nacional SAMU 192 se configura em uma das vertentes que atua visando regulao e ao aten-dimento das urgncias e emergncias pr-hospitalares. Isso confere um atendimento presencial ou por te-lemedicina a todas as chamadas, que busca levar a populao uma resposta apropriada. Desta forma procura assegurar a recepo dos pacientes, alm de proporcionar atendimento contnuo nas viaturas, at o ingresso do paciente na rede hospitalar. Os atendimentos de urgncias clnicas em adultos, se-guidas por urgncias obsttricas e atendimento a vtimas de acidentes de trnsito reflete a situao de municpios cuja populao atendida constituda, em sua maioria, de pessoas de baixo poder aquisitivo, e que necessita recorrer a esse servio para receber atendimento mdico, e de adolescentes e adultos jovens das diversas classes sociais, vtimas de acidentes de trnsito e de atos de violncia, o que remete realidade de uma das capitais brasileiras com maior ndice de agravos por causas externas. Percebe-se a necessidade de diminuir o tempo de deslocamento no intuito de prestar atendimento gil populao, as condies de trfego e a educao no trnsito impactam sobremaneira no tempo resposta e influenciam no tempo de chegada da equipe ao local da ocorrncia e da ao servio de referncia, salientando-se a capacidade operacional constantemente extrapo-lada do hospital pblico de referncia, o que, para o SAMU, implica morosidade na entrega do paciente e resgate de material permanente das viaturas, indispen-svel ao atendimento a outras vitimas de trauma.

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