Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica

Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica

Prof. Ricardo Letizia Garcia

Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UERGS

Métodos de Avaliação Econômica: Uma Introdução

http://www.sbgm.org.br/agenda.asp?codigo=1

Parte 1

O que avaliar em uma nova

Tecnologia em Saúde?


O que avaliar?

a) Propriedades técnicas;

b) Segurança clínica;

c) Eficácia e/ou efetividade;

d) Atributos ou Impactos econômicos;

e) Impactos Sociais;

f) Impactos éticos e legais

a) PROPRIEDADES TÉCNICAS

• Características de performance;• Conformidade com especificações de:

• design• composição• manufatura

• Confiabilidade;• Facilidade de uso;• Manutenção.

O que avaliar?

b) SEGURANÇA CLÍNICA

Julgamento da aceitabilidade do risco

Medida da probabilidade de efeitos adversos e da severidade destes efeitos associados ao uso da tecnologia em uma dada situação:– determinado problema de saúde – profissionais com certo nível de treinamento– condições específicas de operação/tratamento

O que avaliar?

c) EFICÁCIA e EFETIVIDADEReferem-se aos benefícios trazidos pela tecnologia na melhoria da saúde dos pacientes

EFICÁCIA É uma medida do resultado de uma intervenção em situações em que todas as condições são controladas para maximizar o efeito do agente (condições “laboratoriais”).

EFETIVIDADEMedida do resultado de uma intervenção em situações normais, não controladas (“vida real”).

O que avaliar?

EFICÁCIA EFETIVIDADEPOPULAÇÃO DE PACIENTES

Homogênea

Pacientes com co-morbidades excluídos

Heterogênea

Inclui todos os pacientes

PROCEDIMENTOS Padronizados Variáveis

CONDIÇÕES DE TESTE

Ideais Cotidianas

(da prática diária)

PRATICANTES Especialistas Todos os usuários

c) Eficácia x Efetividade em Testes Diagnósticos

O que avaliar?

d) ATRIBUTOS OU IMPACTOS ECONÔMICOS

d.1) Microeconômicos

– Custos– Preços– Níveis de reembolso – Avaliação econômica (ACM, ACB, ACE, ACU)

O que avaliar?


d.2) Macroeconômicos– Impacto das tecnologias nos gastos nacionais em

saúde;– Efeitos da alocação de recursos entre diferentes

programas de saúde / setores sociais e econômicos;– Efeitos das políticas de saúde na inovação

tecnológica, competitividade, na transferência tecnológica, na geração ou não de emprego.

O que avaliar?


EFICIÊNCIA

Relação entre os custos decorrentes da provisão de um cuidado (custos monetários; dor; desconforto; absenteísmo; incapacidades; estigmas sociais, etc) e os benefícios advindos do mesmo.

O que avaliar?

e, f) IMPACTOS SOCIAIS E ÉTICOS• Critérios de seleção de pacientes e de suspensão /

oferta de tratamento; • Alocação de recursos escassos a tecnologias

custosas e/ou não curativas;• Acesso não eqüitativo as novas tecnologias; • Novas tecnologias

– Testagem e terapia genéticas;– Tratamentos de fertilidade;– Órgãos artificiais;– Sistemas de suporte à vida.

O que avaliar?

AVALIAÇÕES PARCIAIS• Poucas AT englobam toda a faixa de possíveis

impactos tecnológicos;• Maioria concentra-se na avaliação de certos conjuntos

de impactos, na dependência de quem conduz e dos recursos e dados disponíveis;

• Utilizadas em situações de interesse em impactos específicos ou limitação de recursos.

Avaliação de Tecnologias

Parte 2

Impacto Econômico:

Mensuração dos Custos


Estudo dos custos na área da doença justifica-se:

- pelo crescente aparecimento de novos fármacos;- pela elevação do gasto em saúde no total dos

orçamentos públicos e na renda familiar (envelhecimento da população, crescimento das doenças crônico degenerativas, mudanças culturais...);

- e pelo crescimento abusivo dos preços dos medicamentos em algumas regiões do mundo (Ex: África e América Latina);

CUSTOS EM SAÚDE

a) Custo de Oportunidade

Custos associados às oportunidades deixadas de lado, caso o agente econômico (governo, empresa, profissional autônomo...) não empregue seus recursos da maneira mais rentável.

CUSTOS EM SAÚDE

a) Custo de Oportunidade

Reflete o volume de recursos usados, sejam humanos, materiais ou monetários.

Admitindo que existam dois programas (A e B) de saúde diferentes e os recursos disponíveis permitem a execução de apenas um deles.

Assim, o custo de oportunidade de A é dado pelos benefícios econômicos que o programa B poderia determinar se fosse implantado.

CUSTOS EM SAÚDE

a) Custo de OportunidadeOs custos de oportunidade em economia da saúde

referem-se aos benefícios perdidos quando selecionamos uma terapia alternativa, comparando-a com uma outra melhor alternativa existente.

O que importa aqui não é o quanto a intervenção em saúde custa, mas o que nós devemos abrir mão quando usamos tal intervenção.

CUSTOS EM SAÚDE

Não-Não-MédicosMédicosDiretosDiretos

Indiretos

Intangíveis

Médicos Diretos

CUSTOS EM SAÚDE

CUSTOS DIRETOS

São os recursos consumidos diretamente no tratamento ou

na intervenção. Podem ser médicos ou não-médicos.

CUSTOS INDIRETOS

Custos indiretos estão relacionados as perdas

para a sociedade resultantes da doença ou seu tratamento (impacto na produção)

ex. perda de produtividade

CATEGORIAS DE CUSTOS

CUSTOS MÉDICOS hospitalizações,medica-

mentos, exames, próteses, honorários etc

CUSTOS Ñ-

MÉDICOS transporte do paciente, etc

CUSTOS EM SAÚDE

b.1) Custos diretos médicos contemplam produtos e serviços desenvolvidos para prevenir, detectar e/ou tratar uma doença, por exemplo:

- honorários profissionais; - atendimento, diagnóstico; - admissões hospitalares (Hotelaria); - Home health care; - Consultas, ambulância, medicações; - Próteses, órteses, cirurgias, exames; - Uso e taxas de salas, intervenções preventivas; - P&D, treinamento e educação continuada da equipe.

CUSTOS DIRETOS EM SAÚDE

b.2) Custos diretos não médicos são decorrentes da doença, resultam do processo de adoecimento, mas não envolvem os serviços médicos, exemplos:

- custo de alimentação;

- transporte para consultório ou hospital;

- adaptações no lar;

- reparos domésticos (alcoolismo);

- residência temporária ...

CUSTOS DIRETOS EM SAÚDE

c) Custos Indiretos – referem-se à perda de renda e/ou produtividade trazida pela doença ou enfermidade. Eles representam:

- dias de trabalho perdidos;- incapacidade de realizar as atividades profissionais;- tempo gasto em viagens para receber cuidado médico;- tempo do paciente e membros da família ou amigos na procura do e no atendimento de sua condição/doença.

CUSTOS INDIRETOS EM SAÚDE

c) Custos Indiretos

- perda da capacidade produtiva do indivíduo ante o processo de adoecimento ou mortalidade precoce; - redução do tempo disponível para lazer;- morte prematura decorrente da doença;

-Perda temporária e permanente de produtividade.

CUSTOS INDIRETOS EM SAÚDE

Reformas na casa para adaptação ao paciente (não médico-hospitalar)

Pagamento c/ aposentadoria p/invalidez

Alimentação, Transporte no dia de consulta (não médico-hospitalar)

Pagamento e benefícios com o auxílio-doença

Contratação de serviços domiciliares

(não médico-hospitalar)

Queda da produtividade do trabalhoProcedimentos Ambulatoriais

(médico-hospitalar)

Nº de dias afastado da atividade profissional

Remédios, consultas, reabilitação p/paciente (médico-hospitalar)

Custos Indiretos Custos Diretos

CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS EM SAÚDE

d) Custos Intangíveis: custos psicológicos da doença (ansiedade e depressão) associado à perda de trabalho ou incapacidade de trabalhar, da dependência física, do isolamento social, dos conflitos familiares, da alteração de suas atividades da vida diária, da piora da qualidade de vida (custos do sofrimento, da dor, do stress, da tristeza, da redução da qualidade de vida e custos psicológicos com o preconceito por seqüelas deixadas pela doença).


d) Custos Intangíveis: Os custos intangíveis são custos de difícil mensuração monetária. Embora muito importantes para os pacientes, ainda necessitam de significado econômico.


CUSTOS DAS DOENÇAS EM SAÚDE

Parte 3

Métodos de Avaliação

Econômica?


Métodos de Avaliação Econômica

EconomiaEconomia HumanisticoHumanistico

Consequência dos custosConsequência dos custosCusto benefícioCusto benefícioCusto efetividadeCusto efetividadeCusto MinimizaçãoCusto MinimizaçãoCusto utilidadeCusto utilidade

Qualidade de vidaQualidade de vidaPreferência dos Preferência dos pacientes.pacientes.Satisfação dos pacientes.Satisfação dos pacientes.

Avaliações econômicas são técnicas analíticas formais para comparar propostas alternativas de ação,

tanto em termos de seus custos como de suas conseqüências, positivas e negativas.

Avaliações econômicas são técnicas analíticas formais para comparar propostas alternativas de ação,

tanto em termos de seus custos como de suas conseqüências, positivas e negativas.

Elas ponderam os “valores” dos recursos aplicados e dos resultados obtidos.

Elas ponderam os “valores” dos recursos aplicados e dos resultados obtidos.

AVALIAÇÃO ECONÔMICA

Análises econômicas servem para identificar e tornar explícitos um conjunto de critérios que podem ser úteis na decisão entre diferentes usos de recursos escassos

CARACTERÍSTICAS

• Lidam tanto com os insumos quanto produtos– custos e conseqüências - das atividades

• Dizem respeito a escolhas• Preocupam-se com o uso eficiente dos recursos,

entendido como a melhor relação entre insumos e produtos, isto é , com a produtividade dos recursos alocados


A medida central de qualquer avaliação econômica é uma relação custo/resultados entre diferentes alternativas de intervenção.

CUSTOSCUSTOS

CONSEQUÊNCIAS OU RESULTADOSCONSEQUÊNCIAS OU RESULTADOSAE = AE =

Uma relação custo/resultado é essencialmente o preço Uma relação custo/resultado é essencialmente o preço incremental de se obter uma unidade de efeito em saúde de incremental de se obter uma unidade de efeito em saúde de uma dada intervenção em saúde quando comparada com uma dada intervenção em saúde quando comparada com uma intervenção alternativa.uma intervenção alternativa.

custos da intervenção Acustos da intervenção A

resultados da intervenção Aresultados da intervenção A custos da intervenção Bcustos da intervenção B

resultados da intervenção Bresultados da intervenção BXX


Todos os tipos de análise econômica envolvem:

• a identificação dos resultados de saúde relevantes para as intervenções sob comparação;

• seleção das unidades de medida apropriadas para estes resultados;

• consideração dos efeitos colaterais decorrentes das intervenções.


USUÁRIOS POTENCIAIS

• Médicos e outros profissionais de saúde• Pacientes• Sociedades profissionais médicas• Grupos de consumidores• Instituições de saúde• Autoridades governamentais • Seguradoras de saúde• Escolas Médicas• Pesquisadores (biomédicos e da área de serviços)• Indústrias da área da saúde• Firmas individuais


PRINCÍPIOS GERAIS DE ANÁLISE

• Definir claramente o problema e as possíveis soluções• Identificar e detalhar alternativas concorrentes• Diferenciar perspectivas de análise (pacientes individuais,

instituições de saúde, sociedade)• Mensurar custos e conseqüências

– Custos:• custos de organização e operação com o setor saúde • custos diretamente desembolsados por pacientes e

familiares– Efeitos / benefícios:

• mudanças físicas, sociais e psicológicas • alterações na qualidade de vida • alterações no uso dos recursos


• Identificar importância dos custos e conseqüências de acordo com o período do tempo (“discounting”)– Realizar a análise incremental dos custos e

conseqüências das alternativas – Analisar incertezas (análise de sensibilidade)– Responder questões éticas– Interpretar resultados


PRINCÍPIOS GERAIS DE ANÁLISE

• Qualidade da Análise:– Limitações dos dados (quantitativa e qualitativa)

• Tecnologia

• Doença / problema de saúde

• Outros possíveis efeitos da intervenção

– Limitações metodológicas inerentes • Dificuldade de identificar e medir todos os custos e benefícios

• Quantificação e valoração de benefícios intangíveis

• Influência da taxa de desconto escolhida

• Inabilidade de incorporar considerações políticas e de equidade adequadamente

– Erros / Omissões• Ausência de análises de sensibilidade ou de desconto

AFETAM UTILIDADE DOS RESULTADOS


FATORES QUE AFETAM O USO

• Capacidade dos usuários em implementar resultados– Controle sobre tecnologia ou situação

• Experiência / familiaridade dos usuários com tipo de análise conduzida– Aceitabilidade dos resultados– Habilidade em aplicar apropriadamente resultados

• Existência de incentivos econômicos no meio de decisão


Programas eTecnologias de Saúde

Consumo de Consumo de RecursosRecursos

Resultados Resultados em Saúdeem Saúde

CustosCustos•DiretosDiretos•IndiretosIndiretos•IntangíveisIntangíveis

EfeitosEfeitosEfeitos em Efeitos em saúde em saúde em unidadesunidadesnaturaisnaturais

UtilidadeUtilidadeEfeitos emEfeitos emanos de vida anos de vida ajustadosajustadospor qualidadepor qualidade

BenefíciosBenefíciosEconômicosEconômicos•DiretosDiretos•IndiretosIndiretos•IntangíveisIntangíveis

COMPONENTES DAS AVALIAÇÕES ECONÔMICAS

Todos os tipos de análise econômica lidam com custos, mas diferem na maneira como as conseqüências dos programas / tecnologias de saúde são medidas e valoradas

EFEITOSEFEITOSEFEITOSEFEITOS

Unidades Unidades naturais naturais

RESULTADOS DAS INTERVENÇÕES

• Mudanças nas funções físicas, sociais e emocionais dos indivíduos

• Refere-se a capacidades individuais para uma dada função e não ao significado, preferência ou valor dado a estas capacidades pelo indivíduo ou por outros.

• Medidos de forma objetiva: • anos de vida ganhos (sobrevida)• mortes evitadas• casos de doença diagnosticados ou evitados• incapacidades evitadas• index de estado de saúde

• São usados para medir segurança, eficácia e efetividade das tecnologias.

• Incluem:

– Medidas tradicionais

• Mortalidade – tx de mortalidade

• Morbidade – taxas de doença

• Sobrevida – anos

• Incidência de eventos

• Medidas de efeito do tratamento – risco absoluto, odds ratio (proporções desiguais)


• Medidas relacionadas à qualidade de vida (HRQL)

• Fornecem uma visão mais completa das formas como o cuidado de saúde afeta os pacientes, capturando dimensões como:– Função física

– Função social

– Função cognitiva

– Ansiedade / stress

– Dor

– Sono/repouso

– Energia/fadiga

– Percepção geral de saúde

• Geral ou doença-específica

• Unidimensional x Multidimensional


A avaliação econômica é um excelente instrumento para auxiliar o gestor na tomada de decisão, mas é preciso ter cuidado nas conclusões, pois, diferentemente de um experimento de laboratório, em programa ou projetos sociais não é possível controlar todas as variáveis.


• O universo existente de tecnologias em saúde excede, consideravelmente, a capacidade de oferta por parte da sociedade;

• Fazem-se necessárias escolhas difíceis quanto ao uso de recursos mais ou menos escassos;

• As regras de decisão existentes são inadequadas para guiar a escolha àquelas intervenções prováveis de oferecer maiores benefícios para a população;

• Informações sobre custos e resultados das intervenções em saúde auxiliam o estabelecimento de prioridades para a alocação de recursos.


Quais são os tipos de avaliações econômicas?

- Avaliaçõa custo-mínimo (ACM)

- Avaliação custo-benefício (ACB)

- Avaliação custo-efetividade (ACE)

- Avaliação custo-utilidade (ACU)


MÉTODO CUSTOS DESFECHO1 FOCO

ACM R$ R$ (unidade monetária) Simplicidade e Rapidez

ACB R$ R$ (unidade monetária) Eficiência Alocativa

ACE R$ Unidades Naturais (anos de vida ganho)

Custos para obter uma unidade de desfecho

ACU R$ Unidade Natural (QALY’s)

Custo para obter uma unidade de QALY

1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrer para uma população definida ou pode estar associado com a exposição parauma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vida como um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes.


Tipos de Estudo

Avaliação dos custos das alternativas

Identificação das conseqüências

Avaliação das conseqüências

Custo -Minimização

Unidades Monetárias

Idêntica em todos os aspectos relevantes

Nenhuma

Custo -Efetividade


Efeito único d e interesse, comum a ambas alternativas, mas atingido em graus diferentes

Unidades Naturais

Custo -Benefício


Efeito único ou múltiplo, não comum às alternativas ou efeitos comuns atingidos em graus diferentes pelas alternativas


Custo -Utilidade


Efeito único ou múltiplo, não comum às alternativas ou efeitos comuns alcançados em graus diferentes pelas alternativas

Dias em bom estado de saúde ou anos de vida ajustados por qualidade

TIPOS DE ESTUDOS DE AVALIAÇÃO ECONÔMICASEGUNDO AS MEDIDAS DOS CUSTOS E CONSEQUÊNCIAS

TIPO DE ANÁLISE

MEDIDA DOS CUSTOS

MEDIDA DOS EFEITOS

Custo-Benefício

Custo-Efetividade

Custo-Utilidade

QUALYs


BENEFÍCIOBENEFÍCIO* Dias de hospitalização evitados,

* Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos*Materiais, mão-de-obra, equipamentos que puderam ser

redistribuídos

EFETIVIDADE* Anos de vida ganhos

* Vidas salvas * Redução de colesterol

* mm Hg de pressão arterial reduzidos* Número de casos prevenidos

* Tempo de sintomas

UTILIDADE* Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAC ou QALY)


Parte 4

Avaliação Baseada no

Custo Mínimo


Tipo de Avaliação: Minimização de Custos

Medida de Custos: Unidades Monetárias

Medida de Efeitos: Efeitos iguais

Análises: CA - CB

Vantagem: Simplicidade na aplicação

Limitação: Nº reduzido de terapias com efeitos similares

DESCRIÇÃO

Avaliação Custo Mínimo (ACM)

A ACM compara duas alternativas de medicamentos, que tenham o mesmo resultado, e escolhe aquela com menor custo, ou seja, é apenas a busca da alternativa mais barata (os efeitos sobre a saúde que resultam das tecnologias comparadas são similares).


Avaliação baseada na minimização de custos pode ser considerada um caso particular de análise custo-efetividade, em que a regra de decisão é a de selecionar o medicamento que minimiza os custos da terapêutica.


É a forma mais simples de avaliação econômica (somente os custos são submetidos a comparações), pois as eficácias ou efetividades das alternativas comparáveis são assumidas como sendo equivalentes entre si.


Para o uso desta análise é necessário que existam evidências que as diferenças de resultado entre as alternativas são inexistentes ou pouco importantes.


Este tipo de análise é útil na comparação de doses e vias de administração diferentes do equivalente genérico para os quais os efeitos são absolutamente semelhantes, selecionando-se o de menor custo.


Simulação de uma Analise de Minimização para 2 antibióticos com perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesma situação.

Item de custo Antibiótico A Antibiótico B

Eficácia 96% 96%

Tempo de Reposta 5 dias 7 dias

Preço de 1 fr-amp R$ 59,00 R$ 56,00

Posologia 1 frasco/ampola a cada 4 h

(6 aplicações /dia)

1 frasco/ampola a cada 6 h

(4 aplicações /dia)

Custo do Medicamento R$ 1.770,00 R$ 1.568,00

Custo de Internação R$ 100,00 * 5 dias = R$ 500,00 R$ 100,00 * 7 dias = R$ 700,00

Custos de Exames

Custos de Infusão

1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 25,00

1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 35,00

Custos Totais

R$ 10 x 6 apl x 5 dias = R$ 300 R$ 10 x 4 apl x 7 dias = R$ 280

R$ 2.595,00 R$ 2.583,00


Inicialmente terá que avaliar todos os custos e benefícios associados as alternativas existentes, e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a diferença entre benefícios e custos.

A empresa sabe que o benefício esperado com a vacinação de 1.000 funcionários será a redução do número de faltas durante o período de inverno.

EMPRESA: vacinar ou não os seus funcionários contra a gripe?


A empresa também sabe que a incidência da gripe é de 100 casos/1.000 indivíduos/ano, e que esta leva, em média, a 5 dias de falta no trabalho.

CUSTOS DA ALTERNATIVA SEM VACINAÇÃO

100 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =

500 dias parados p/ano;

500 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) =

R$ 35.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano.


CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO

Custo da vacina = R$ 20,00

Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =

R$ 20.000,00 Custo Total do Programa de Vacinação

Assumindo que a eficácia da vacina é de 100 %, o ganho com a escolha desta alternativa será de R$ 15.000,00.

Caso a eficácia da Vacina for de 100%:


CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO

Custo da vacina = R$ 20,00

Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =

R$ 20.000,00 Custo da Vacinação

40 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =

200 dias parados p/ano;

200 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) =

R$ 14.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano

CUSTO TOTAL DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO: R$ 34.000,00

Caso a eficácia da Vacina for de 60%:

Conclusão: para níveis de eficácia menores de 60% não compensa um programa de vacinação


Esta avaliação só pode ser aplicada quando já está demonstrada equivalência entre os tratamentos. Nestas situações é suficiente comparar os custos, a fim de selecionar a opção mais barata.

LIMITAÇÕES


Aplicações:

(a) realização de pequenas cirurgias ambulatoriais ou em hospitais. O resultado deve ser o mesmo número de cirurgias realizadas com a mesma probabilidade de sucesso.

(b) Tratamento domiciliar versus tratamento c/ internação para pacientes psiquiátricos.


Parte 5

Avaliação Baseada no

Custo-Benefício


Tipo de Avaliação: Custo - BenefícioMedida de Custos: Unidades MonetáriasMedida de Efeitos: Unidades Monetárias

Análises: (CA - BA) - (CB - BB)Vantagem: Permite comparar diferentes tipos de

alternativas farmacológicasLimitação: Dificuldade de converter resultados de

saúde em unidades monetárias

DESCRIÇÃO

Avaliação Custo-Benefício (ACB)

Nesta análise o que se procura é identificar a opção de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar lucros, especificamente olhando a resposta financeira obtida por cada opção;

Há uma semelhança entre a filosofia adota neste tipo de análise e uma aplicação financeira (na qual se comparam as opções disponíveis no mercado para se descobrir qual proporcionará a maior taxa de lucro).


Nesta avaliação econômica os custos do atendimento médico são comparados com os benefícios econômicos do atendimento, onde tanto o custo e o benefício são expressos em unidade monetária. Os benefícios tipicamente incluem redução no custo de cuidados de saúde no futuro.

É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada tão somente em termos de suas vantagens ou desvantagens econômicas.


Objetiva identificar e avaliar sistematicamente todos os custos e benefícios associados a diferentes alternativas, e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a diferença entre benefícios e custos, os quais são expressos em termos monetários.


Permite comparar programas públicos de diferentes naturezas:

Construção de hospital público versus Gastos com saneamento

e Resultados em saúde diversos:

Prevenção de morte prematura por um programa de screening para HA versus Imunização para influenza, objetivando reduzir absenteísmo no trabalho


ExemplosExemplos:

Estudo comparando programas para doença mental baseados na comunidade versus tratamento hospitalar tradicional.

Estudo de custo-benefício do tratamento em UTI’s de Recém Nascidos de muito baixo peso.


• Resultados são expressos na forma de uma relação custos / benefícios por unidade monetária ou benefícios (ou perdas) líquidos (as);

• Dificuldades metodológicas para estimativas de custos e benefícios;

• Envolve uma “valoração monetária” da vida (questões éticas).


VPL = Valor Presente Líquido;Bt = Benefício do período t;Ct = Custo no período t; d = taxa de desconto social.

VPL = Σ Bt – Ct / (1 + d)t

Indicador : Valor Presente Líquido

VPL = 0 (indica viabilidade e as ações podem ser ordenadas de acordo com as magnitudes do VPL).


Exemplo: Impacto do Programa de Atenção Primária em Saúde em Comunidades de Difícil Acesso

Custos da implantação do programa: Diretos (construção de unidades sanitárias, material de consumo, contratação de pessoal) e Indiretos (ex: construção de estradas vicinais, transporte de profissionais em saúde ...)

Benefícios da implantação do programa: Diretos (eliminação de gastos com o tratamento de doenças evitáveis) e Indiretos (aumento da capacidade produtiva da comunidade decorrente da queda da taxa de mortalidade e morbidade da população).


O custo do programa é comparado com os benefícios econômicos do atendimento, onde tanto os custos quanto os benefícios são expressos em unidade monetária.

Os benefícios (diretos e indiretos) tipicamente incluem redução no custo de cuidados de saúde no futuro. Exemplos: dias de hospitalização evitados; dias de trabalho que deixaram de ser perdidos; Materiais, profissionais e equipamentos que puderam ser realocados.


Escolhas de Programas utilizando como Critério o VPL

Programa A Programa B

Benefício (R$) Custos (R$) Benefício (R$) Custos (R$)

Período 0 --- 100 --- 60

Período 1 50 20 --- 30

Período 2 50 20 60 10

Período 3 50 20 60 10

Período 4 50 20 60 10


B / C = Relação benefício / custo;Bt = Benefício do período t;Ct = Custo no período t; d = taxa de desconto.

B / C = [ Σ Bt / (1 + d)t ] / [ Σ Ct / (1 + d)t ]

Viabilidade será indicada com B/C = 1 e ações podem ser indicadas de acordo com as magnitudes de B/C.

Indicador: Relação Benefício-Custo


TIR = Taxa Interna de Retorno;Bt = Benefício do período t;Ct = Custo no período t; d = taxa de desconto.

Σ Bt – Ct / (1 + TIR)t = 0

Indicador : Taxa Interna de Retorno

Viabilidade será dada quando TIR = d.


A Análise Custo-Benefício é de difícil realização porque requer que custos e benefícios sejam mensurados (ou convertidos) em termos monetários;

Exemplo: realização de tratamento psiquiátrico em hospitais tradicionais ou sem a hospitalização.


TAXA DE DESCONTO

• Comparações entre alternativas de intervenção são feitas em um ponto no tempo, habitualmente o momento presente.

• Contudo, custos e conseqüências podem ocorrer ao longo de um período variado de tempo e diferentes intervenções podem ter perfis temporais de custos e conseqüências diversos.


TAXA DE DESCONTO

• Preferência no tempo: indivíduos preferem benefícios, inclusive benefícios de saúde, hoje mais do que num tempo futuro.

• Todos os custos e benefícios futuros devem ser “descontados” ao seu valor presente para se comparar alternativas.


Para a sua utilização, é necessário levar em conta que as alternativas sob estudo não trazem em si riscos éticos insuportáveis.

Exemplo: quando uma opção altamente econômica ou lucrativa tem o potencial de aumentar a morbi-mortalidade, sem que haja razões justas para a sua adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la.

A alternativa mais barata, com potencial danoso, só poderá ser escolhida se for a única opção ou em caso de decisões em prol de uma maioria de indivíduos, que poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa mais cara.


Parte 6

Avaliação Baseada na Relação

Custo-Efetividade


Tipo de Avaliação: Custo-Efetividade


Medida de Efeitos: Unidades Clínicas Habituais

Análises: (CA / EA) - (CB / EB)

Vantagem: Unidades dos efeitos são utilizadas na prática clínica diária

Limitação: Comparação entre alternativas onde os resultados são expressos nas mesmas unidades físicas.

DESCRIÇÃO

Avaliação Custo-Efetividade (ACE)

A ACE é uma avaliação na qual programas alternativos, serviços, ou intervenção são comparadas em termos do custo por unidade do efeito clínico.

Exemplos:

- custo por vidas salvas;

- custo por milímetro de mercúrio de diminuição de pressão arterial.


A ACE identifica as alternativas com melhor desfecho para a saúde da população por unidade monetária gasta.


Uma intervenção custo-efetiva significa que, comparada com outras intervenções que resultam em unidades similares de produtos, esta alternativa é relativamente mais eficiente ou requer menores recursos para produzir a mesma unidade de resultados

Uma intervenção custo-efetiva significa que, comparada com outras intervenções que resultam em unidades similares de produtos, esta alternativa é relativamente mais eficiente ou requer menores recursos para produzir a mesma unidade de resultados

Forma menos custosa de se atingir um dado objetivo


Na ACE, a efetividade é expressa em unidades não monetárias, definindo o objetivo da análise. Exemplos:

- vidas salvas (anos de vida ganho);- dias de incapacidade evitada;- casos tratados;

É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do resultado clínico.


• Resultados são expressos em custo por unidade de efeito (custo por morte evitada) ou efeitos por unidade de custo (anos de vida ganhos por R$ gasto);

• Porque alternativas concorrentes são medidas na mesma unidade de produto de saúde, uma “valoração monetária” da vida é evitada.


Anos de vida salvos;

• Episódios de doença evitados;

• Dias sem sintomas;

• Redução de taxa de recidiva;

• N.º de doentes efetivamente tratados;

• Proporção de doentes sem necessidade de

dispositivos de apoio ;

• Efeitos adversos gastropáticos evitados;

• Consumo de terapêuticas concomitantes.

Medidas de Efetividade utilizadas em Estudos

ExemplosExemplosExemplosExemplos

- Custo em mmHg de queda na PA distólica de hipertensos cuidados em consultório versus ambiente de trabalho (Logan, Milne, 1981);

- Custo efetividade de tratamentos concorrentes de Insuficiência renal crônica - diálise hospitalar versus transplante (Ludbrook, 1981).

- Morbidade (anormalidades neurológicas) em RN menores que 1300g antes e depois das UTIs neonatais (Nouel, 1990).


A unidade de medida selecionada nas análises de custo efetividade deve ser aquela com o impacto mais relevante para a análise.


Exemplo: na comparação de 3 alternativas farmacológicas da hipertensão arterial:

a) diurético; b) betabloqueador;

b) inibidor de enzima conversora da angiotensina, as medidas comuns de efetividade poderão ser:

- redução na pressão arterial em mmHg (indicador intermediário) ou

- número de eventos cardiovasculares evitados (indicador final).


A escolha entre um indicador intermediário ou final de efetividade dependerá dos objetivos a serem propostos pela avaliação, bem como do tempo do estudo destinado a medir as variações nas conseqüências sobre o estado de saúde dos indivíduos.

Indicadores de Saúde Intermediários


Ex: em pacientes aidéticos, a redução da carga viral é um exemplo de indicador intermediário, no entanto, essa diminuição promove um aumento na esperança de vida desses enfermos (indicador final de efetividade).

Indicadores de Saúde


A medição dos benefícios terapêuticos numa análise custo-efetividade dependerá do objetivo da farmacoterapia.

Exemplo: a avaliação de um novo medicamento para a hipercolesterolemia poderá utilizar como indicador clínico a redução da taxa de colesterol em mg/dL.


Alguns exemplos de unidades de medida dos resultados na análise custo-efetividade, envolvendo os problemas relacionados aos medicamentos, são:

- o número de internações hospitalares evitadas em decorrência da adesão do paciente ao tratamento farmacológico;

- anos de vida ganhos em função de reações adversas a medicamentos preveníveis e;

- resistências bacterianas evitadas devido a uma antibioticoterapia adequada.


É teoricamente menos ambiciosa do que a ACB. Distingue-se da ACB pelo fato de os resultados ou conseqüencias das terapêuticas serem medidas em unidades físicas (ex. anos de vida ganhos ou casos detectados);

O método da ACE justifica-se quando os benefícios são dificilmente monetarizáveis.


O método procura responder a dois tipos de pergunta:

(a) Que medicamento é capaz de realizar objetivos pré-fixados ao menor custo possível (ex. o custo mais baixo por vida salva)?

• Que tipo de terapêutica permite maximizar os benefícios de um dado recurso financeiro?


Deve-se notar que alguns autores denominam a

ACE de análise custo-eficácia.

Contudo, no domínio da saúde a distinção que se

faz entre eficiência e efetividade implica que o

termo custo-efetividade seja o mais apropriado.


ACE não pode ser utilizada para comparar intervenções com diferentes desfechos.

Permite comparar, por exemplo, o tratamento de aborto incompleto ou o procedimento tradicional. No entanto, mesmo que existam evidências, torna-se necessário que elas sejam relevantes para o contexto (ex. Existe o preparo da equipe de saúde para executar o novo tratamento?)

LIMITAÇÕES


O método tem por objetivo identificar a opção terapêutica que consegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetária aplicada.

Exemplo: relação custo-efetividade do tratamento da hipertensão arterial.

ITEM DE ANÁLISE Anti-hipertensivo A

Anti-hipertensivo B

Custo de tratamento R$ 2,00 / dia R$ 1,00 / dia

Eficácia (redução da PA – unidade de pressão reduzida)

10 mmHg 4 mmHg

Relação custo/eficácia R$ 0,20 / mmHg reduzido

R$ 0,25 / mmHg reduzido


Medicamentos Custo para tratar 100 pacientes

Nº de vidas salvas / 100 pacientes

Razão Custo Efetividade (custo

p/vida salva)

A R$ 30.000,00 10 R$ 3.000,00

B R$ 20.000,00 4 R$ 5.000,00

C (medicamento dominante)

R$ 18.000,00 18 R$ 1.000,00

Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos

no nº de vidas salvas em um tratamento hipotético.


Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos no prolongamento da vida de portadores de uma doença crônica (hipotético).

Medicamentos Custo para tratar 1 paciente

Anos de vida adicionais (mediana)

Razão Custo Efetividade (custo p/ ano de vida ganho)

A R$ 30.000,00 10 R$ 3.000,00

B R$ 6.000,00 3 R$ 2.000,00

C R$ 17.600,00 3,3 R$ 5.333,33


Cost-effectiveness grid – pode ser usado para ilustrar a definição de custo-efetividade. Cada célula representa o resultado possível quando são comparadas duas alternativas com respeito ao custo e a efetividade.


Custo efetividade Baixo custo Mesmo custo Alto custo

Baixa efetividade A B C

Mesma Efetividade D E F

Alta Efetividade G H I


O plano de custo efetividade é um método visual para representar a comparação de alternativas.


Maior custo

Menor custo

Novo tratamento é mais efetivo e de maior custo

Em geral, o tratamento vigente Cenário idealEstratégia Dominante

Descartar

Maior efetividade Menor efetividade

Plano de Custo-Efetividade


Tratamento Custo p/ano de vida ganho

Interrupção do Fumo (consultas médicas)

US$ 1.300 – 1.900,00

Coquetel de drogas contra a AIDS

US$ 15.000 – 20.000,00

Diálise do rim US$ 50.000,00

Mamografia para mulheres com idade entre 55 e 64 anos

US$ 110.000,00

Fonte: OMS (2000)

Relação Custo-Efetividade de alguns tratamentos e procedimentos.


Vantagens:

- Permite compar entre alternativas que competem entre si, ou seja, duas estratégias possíveis, mas que não podem ser implementadas concomitantemente, sendo as mesmas também chamadas exclusivas.

- Não requer a monetização dos benefícios da saúde.

- Resultados são intuitivos e fáceis de interpretar (custo por ano de vida salvo).


Desvantagens:

- Somente podem comparar terapias cujos efeitos são mensuráveis nas mesmas unidades.

- do ponto de vista de tomada de decisão, a análise de estudos de custo-efetividade com unidades diferentes pode ser díficil e especialmente arbitrária, em que a valorização ocorre de modo subjetivo pelo gestor e não explicito pelo usuário.


Parte 7

Avaliação Custo-

Utilidade


Utilidade (Economia): refere-se ao nível de satisfação ou de utilidade que o consumidor obtém do consumo de produtos ou serviços.

Utilidade (Economia da Saúde): Reflete as preferências dos pacientes diante da incerteza do evento (conseqüências de um tratamento ou intervenção médica);

O Conceito de Utilidade

Avaliação Custo-Utilidade


Utilidade: Número que representa o nível de satisfação que uma pessoa obtém ao consumir uma determinada cesta de mercado.

Em economia da saúde, seria a satisfação que um indivíduo teria em desfrutar de determinado estado de saúde


O conceito de utilidade, como empregado aqui, deriva da teoria econômica de tomada de decisão sob incerteza, publicada em 1944 por John von Neumann e Oscar Morgenstern.

O princípio fundamental desse paradigma normativo é que os indivíduos têm preferências e tomam decisões diante da incerteza.



Dentro do paradigma descrito por von Neumann-Morgenstern, que tem sido dominante nas últimas quatro décadas, a utilidade reflete as preferências diante da incerteza, o que, no caso da saúde, vem a ser as preferências por determinados estados de saúde.



Como veremos adiante, a grande vantagem de se trabalhar com avaliações de qualidade que se baseiam em medidas de utilidade é que elas permitem a estruturação de árvores de decisão, um elemento fundamental da análises de decisão, assim como o cálculo de anos de vida ajustados pela qualidade (quality-adjusted life years, QALYs), um elemento fundamental da análise econômica do tipo custo-utilidade



As medidas de utilidade constituem uma etapa fundamental das análises de decisão, por permitirem avaliar e comparar as preferências individuais e populacionais por desfechos possíveis.



Avalia os custos e consequências de diferentes intervenções em termos da qualidada de vida do paciente e do tempo de sobrevivência.


Tipo de Avaliação: Custo Utilidade


Medida de Efeitos: QALY

Análises: (CA / QALYA ) - (CB /QALYB)

Vantagem: Permite a integração dos efeitos de um único valor de utilidade.

Limitação: Problemas de validade nos instrumentos de medida de utilidade.


Quality Adjusted Life Year (QALY): é uma unidade que captura a noção de que um ano a mais de sobrevivência em perfeita saúde.

Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e morbidade são combinados numa única unidade.

Este método de medição é útil quando as avalições das intervenções implicam na extensão da vida e na melhoria de sua qualidade.


Tipo de análise custo-efetividade na qual os desfechos (mudanças possíveis nas condições de saúde da população) são mensurados em termos do seu valor social. Custo é expressado por algum incremento de medidas de qualidade de vida.

Exemplos:

- custo por qualidade de vida anual ajustada;- custo por dias saudáveis de vida ganha.


• QALY = Anos de Vida Ganhos x Índice de Qualidade

- combina dados de quantidade e qualidade de vida em um mesmo resultado (QALY)

- equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudáveis

QALY integra mortalidade, morbidade e preferências em um número compreensível


Escore = 0,1Escore = 0,1Escore = 0,1Escore = 0,1

10 anos de vida10 anos de vida10 anos de vida10 anos de vida

QALY = 1QALY = 1QALY = 1QALY = 1

4 anos de 4 anos de vidavida

4 anos de 4 anos de vidavidaEscore = 0,5Escore = 0,5Escore = 0,5Escore = 0,5

QALY = 2QALY = 2QALY = 2QALY = 2

QALY

São mais refinadas do que a ACE, pois a efetividade é expressa não só em termos de duração da vida, mas da qualidade de sobrevida obtida através dos diversos tipos de intervenções médicas.


• Aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários;

• ACU combina qualidade e quantidade de vida na mensuração do desfecho;

• O desfecho mais comumente utilizado é Quality Adjusted Life Years (QALYs)

• O uso de medicamentos quimioterápicos em certos tipos de neoplasias é um exemplo de aplicação da ACU.


Unidade de medida bidimensional do bem-estar de um indivíduo ou de um grupo de pessoas que ajusta os anos de vida seguindo a utilidade avaliada como conseqüência de estados imperfeitos de saúde;

O conceito leva em conta tanto a quantidade como qualidade de vida resultante de uma intervenção médica.

QALY (Quality Adjusted Life of Years)



QALY é um parâmetro que independe da natureza da enfermidade ou tratamento, que é a satisfação do paciente.

Assim, pode servir de comparação entre tratamentos completamente diferentes.


Os valores numéricos pontuados na medida QALY são obtidos a partir dos instrumentos (questionários) destinados a medir, num dado momento no tempo, a qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas.



Medida de Utilidade

Um tratamento que oferece 1 de vida saudável = 1 QALY =

Um tratamento que oferece 2 anos de vida com saúde regular

(0,5) = 1 QALY

Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida saudável para 2

pacientes = 1 QALY


Escolha entre dois Antidepressivos

ITEM ANTIDEPRESSIVO A ANTIDEPRESSIVO B

Custo-dia tratamento R$ 1,30 R$ 2,50

Escore de QOL 0,5 0,8

Extensão da vida (mediana)

20 anos 30 anos

Índice QALY 10 24

Custo Anual do Tratamento

R$ 474,50 R$ 912,50

Relação Custo-Utilidade

R$ 47,45/QALY R$ 38,02/QALY

ANTIDEPRESSIVO B, embora custando mais, apresenta uma maior Rentabilidade sob a ótica do CUSTO-UTILIDADE.


Como o modelo QALY pode ser utilizado para as análises de custo-utilidade em saúde, as medidas de utilidade são fundamentais para se determinar o peso das preferências por estados de saúde dentro desse modelo.

A grande vantagem dessa abordagem é que ela estabelece uma medida padrão para comparar doenças e programas nas avaliações de incorporação de tecnologia em saúde.


Fim...Ou para aqueles interessados...

Será apenas um novo começo...


Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica

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