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Mayra Priscila Boscolo Alvarez AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO DE PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do Título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares. São Paulo 2009
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Mayra Priscila Boscolo Alvarez
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO DE PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do Título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares.
São Paulo 2009
Mayra Priscila Boscolo Alvarez
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO DE PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do Título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares. Orientadora: Profa Dra Cristina dos Santos Cardoso de Sá. Co-orientadora: Profa Ms. Francis Meire Fávero.
São Paulo 2009
Alvarez, Mayra Priscila Boscolo Avaliação do equilíbrio de pacientescom distrofia m uscular de Duchenne. /Mayra Priscila Boscolo Alvarez. São Paulo, 2009. x, 39f. Monografia (Especialização) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares. Título em inglês: Balance evaluation of patients with Duchenne muscular dystrophy. 1. Postura. 2. Equilíbrio postural. 3. Distrofia muscular de Duchenne. 4. Avaliação. 5. Pacientes.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni Coordenador do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Maria da Graça Naffah Mazzacoratti
iv
Mayra Priscila Boscolo Alvarez
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO DE PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Presidente da banca: Profª. Ms. Francis Meire Fávero
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Cristina dos Santos Cardoso de Sá Profª. Ms. Maria Carolina dos Santos Fornari Prof. Dr. Acary de Souza Bulle Oliveira
v
Dedicatória
Aos meus pais, sempre presentes, por todo apoio e dedicação. À minha irmã pelo companheirismo. À minha tia-avó Josefa (in memorian) pelo amor e incentivo.
vi
Agradecimentos
À minha orientadora Profa. Dra. Cristina dos Santos Cardoso de Sá, por todo o esforço e contribuições, além das horas dedicadas a este trabalho, inclusive aos finais de semana, sem a qual este trabalho não seria realizado. À minha co-orientadora Profa. Ms. Francis Meire Fávero, pelas contribuições para a realização deste trabalho. À toda equipe da Associação Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM), sempre presente e disposta a ajudar. Ao médico Luis Fernando Grossklauss, pela ajuda, principalmente na seleção dos pacientes. À equipe do Ambulatório de Doenças Neuromusculares da UNIFESP, pela disponibilidade e atenção. Aos pacientes e seus responsáveis, pela participação, sem a qual este trabalho não poderia ser realizado. Aos meus amigos, pelo apoio, incentivo e pelas constantes ajudas.
vii
Sumário
Dedicatória........................................................................................................................v Agradecimentos...............................................................................................................vi Lista de figuras...............................................................................................................viii Lista de tabelas................................................................................................................ix Resumo.............................................................................................................................x 1 INTRODUÇÃO...............................................................................................................1 2 OBJETIVOS...................................................................................................................4 3 MÉTODO.......................................................................................................................5 3.1 Casuística...................................................................................................................5 3.2 Procedimentos............................................................................................................6 3.2.1 O Teste de Organização Sensorial Modificado.......................................................6 3.3 Dados mensurados.....................................................................................................9 3.3.1 Cinética: o cálculo das variáveis de estabilidade postural.......................................9 3.4 Análise estatística.....................................................................................................10 4 RESULTADOS............................................................................................................11 5 DISCUSSÃO................................................................................................................15 6 CONCLUSÃO..............................................................................................................19 7 ANEXOS......................................................................................................................20 8 REFERÊNCIAS...........................................................................................................26 Abstract Bibliografia consultada
viii
Lista de figuras
Figura 1. Área de excursão do centro de pressão nas quatro condições de teste.........11 Figura 2. Deslocamento total do centro de pressão no eixo látero-lateral (COPx) nas
quatro condições testadas..............................................................................12 Figura 3. Deslocamento ântero-posterior do centro de gravidade (COPy)....................12 Figura 4. Velocidade de deslocamento do centro de pressão no eixo látero-lateral
(MVx)..............................................................................................................13 Figura 5. MVy para cada situação testada.....................................................................13
ix
Lista de tabelas
Tabela 1. Caracterização dos participantes.....................................................................5
x
Resumo
Objetivo: Avaliar o equilíbrio de indivíduos com distrofia muscular de Duchenne que
deambulam e comparar a participação da informação sensorial no ajuste postural
destes indivíduos. Métodos: Foram avaliados dez indivíduos, entre seis e quinze anos
de idade, com diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne, por meio da
Posturografia Dinâmica Computadorizada. Foi solicitado aos indivíduos que
mantivessem a postura bípede, sem movimentação, sobre uma plataforma de força em
quatro situações distintas: plataforma fixa/olhos abertos, plataforma fixa/olhos
fechados, plataforma móvel/olhos abertos e plataforma móvel/olhos fechados. Para
cada situação, o aparelho forneceu dados sobre a área de excursão do centro de
pressão, o deslocamento e velocidade do centro de pressão nos sentidos ântero-
posterior e látero-lateral Resultados: Não foram observadas diferenças significativas
na área de excursão do centro de pressão nas diferentes situações, e no deslocamento
do centro de pressão nos sentidos ântero-posterior e látero-lateral. Foi observada
diferença significativa nas velocidades de deslocamento do centro de pressão nos
sentidos ântero-posterior e látero-lateral entre as condições plataforma fixa/olhos
abertos e plataforma móvel/olhos abertos, e entre as condições plataforma fixa/olhos
fechados e plataforma móvel/olhos fechados. Conclusões: O teste de Posturografia
Dinâmica Computadorizada forneceu dados para a avaliação do equilíbrio desses
indivíduos, sendo que a privação dos sistemas somatossensorial e visual, em
determinadas situações, não foi capaz de provocar grandes alterações de equilíbrio
nesses indivíduos. O comprometimento muscular em indivíduos com distrofia muscular
de Duchenne pode afetar o equilíbrio desses indivíduos através do aumento da
velocidade de deslocamento do centro de pressão nas diferentes condições testadas.
Palavras-chave: postura, equilíbrio postural, distrofia muscular de Duchenne,
avaliação, pacientes.
1 INTRODUÇÃO
As distrofias musculares são doenças genéticas que causam
fraqueza muscular devido ausência ou formação inadequada de proteínas envolvidas
no funcionamento normal da célula muscular .(1)
Dentre os diversos tipos existentes, a distrofia muscular de
Duchenne (DMD) é o tipo mais freqüente, mais grave e de evolução mais rápida de
distrofia muscular (2,3), afetando aproximadamente 1 em cada 3.500 meninos nascidos
vivos. É uma doença hereditária ligada ao cromossomo X, de herança recessiva (4),
sendo que cerca de um terço dos casos ocorrem por mutações, ou seja, não há
história familiar, sendo as mães dos meninos afetados, não portadoras do gene.(3)
O gene anormal para a DMD está localizado no lócus Xp21, e é
responsável pela codificação da proteína distrofina que, nesta doença encontra-se
ausente ou deficiente na superfície da membrana celular.(3)
As manifestações clínicas na DMD começam geralmente entre 3 e
5 anos de idade (5), sendo que o óbito também ocorre precocemente, por volta dos 18
aos 25 anos, geralmente por comprometimento cardíaco ou insuficiência
respiratória.(4)
O quadro de fraqueza muscular progride de forma simétrica
inicialmente em cintura pélvica e membros inferiores, progredindo para membros
superiores.(1) Essa fraqueza muscular torna-se evidente conforme as dificuldades se
apresentam, tais como dificuldade de deambular, pular e correr, assim como a alta
ocorrência de quedas.(4) Contudo, a fraqueza dos músculos agonistas e antagonistas
ocorre de forma assimétrica, o que acarreta o surgimento de contraturas, retrações
fibrotendíneas e deformidades (3), podendo causar a progressão da marcha
independente para a dependência da cadeira de rodas precocemente.
Na DMD, a dependência da cadeira de rodas se dá por volta dos
12 anos de idade.(5) Com o fim da marcha independente poderá ocorrer ganho de
peso, aumento dos encurtamentos musculares, além de problemas psicológicos.(2)
A avaliação da habilidade funcional em casos de distrofia muscular
é feita através da escala de Vignos (ANEXO 1), sendo este, o “padrão ouro” na
2
avaliação desses pacientes, caracterizando o indivíduo de acordo com os marcos de
evolução da doença.(6) A Escala é graduada de 0 a 10, conforme as dificuldades que
o paciente apresenta.(7) O paciente grau 0 encontra-se em estágio pré-clínico da
doença enquanto que o paciente grau 10 encontra-se confinada à cama,
necessitando de auxílio para todas as tarefas.
O indivíduo distrófico freqüentemente apresenta escoliose tóraco-
lombar, com obliqüidade pélvica, o que acarreta problemas posturais que interferem
no bem-estar geral do indivíduo, causando alterações no equilíbrio e na deambulação
desses pacientes.(8) No entanto, o desenvolvimento da escoliose nesses pacientes,
está bem relacionado com a perda da marcha, sendo que os pacientes que ainda
deambulam não costumam desenvolver escoliose.(9)
Estudo comparando o equilíbrio de 57 meninos saudáveis com o de 13
meninos com DMD, avaliados sobre uma plataforma de força, medindo a distância
que esses meninos conseguiam deslocar seu centro de gravidade anteriormente,
posteriormente e lateralmente, retornando a posição original sem desequilíbrios,
encontrou que nos meninos saudáveis, a distância de excursão do centro de
gravidade aumenta minimamente com a idade, já nos meninos distróficos, essa
distância diminui com o aumento da idade.(10) Esses indivíduos provavelmente
utilizam essa estratégia como uma adaptação do sistema a fim de manter o equilíbrio
na posição ortostática, prevenindo desequilíbrios e quedas, consequentemente.
O equilíbrio estático e o dinâmico compreendem a manutenção do
centro de gravidade sobre a base de sustentação (11), sendo os sistemas visuais,
vestibulares e proprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilíbrio
corporal.(12)
O sistema visual contribui para o equilíbrio, na medida que informa ao Sistema
Nervoso Central (SNC) a posição da cabeça em relação ao ambiente visual,
enquanto que o sistema vestibular, além de fornecer informações sobre a posição da
cabeça, também informa ao SNC sobre os movimentos da cabeça e a direção da
gravidade, contribuindo para a percepção do movimento e da posição do corpo como
um todo.(13) Além disso, também há os sistemassomatossensoriais, responsáveis por
informar ao SNC as posições e os movimentos do corpo em relação à superfície e
dos segmentos em relação aos demais segmentos corporais.(13)
3
O conhecimento das características funcionais do equilíbrio em pacientes com
DMD pode auxiliar no desenvolvimento de novas estratégias por parte da fisioterapia,
visando a manutenção da marcha e do ortostatismo por mais tempo, além da
preservação da independência dos indivíduos e a prevenção de quedas, que
poderiam levar a fraturas e conseqüentes imobilizações, causando atrofias por
desuso e, assim, agravando a fraqueza muscular dos indivíduos precocemente.
4
2 OBJETIVOS
− Avaliar o equilíbrio de indivíduos com DMD que deambulam.
− Comparar a participação da informação sensorial no ajuste postural de
indivíduos com DMD deambuladores.
5
3 MÉTODO
3.1 Casuística
O grupo de pacientes deste estudo foi composto por 10 indivíduos com
diagnóstico de DMD, com média de idade de 9,1 anos e desvio padrão de 2,18. As
características de cada participante são apresentadas na Tabela 1.
Tabela1 - Caracterização dos participantes
Participantes Idade
(anos)
Altura
(metros)
Peso
(quilogramas)
Vignos Uso de
ortese
Realiza
fisioterapia
1 14 1,36 47,5 1 Sim Sim
2 10 1,15 21,0 1 Sim Sim
3 7 1,25 26,0 2 Não Não
4 10 1,26 36,4 3 Sim Sim
5 10 1,30 41,0 3 Sim Não
6 8 1,27 25,0 3 Sim Sim
7 8 1,19 20,5 3 Sim Sim
8 10 1,33 38,0 0 Sim Sim
9 7 1,28 34,0 3 Sim Sim
10 7 1,17 23,0 0 Sim Não
Para participar do estudo, os indivíduos deviam ter entre 07 e 14 anos de
idade, ter a marcha preservada e o diagnóstico de DMD, confirmado por exame de
6
DNA e biópsia muscular. Os indivíduos que fizeram parte deste estudo são
acompanhados na Associação Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e/ou no Setor
de Investigações das Doenças Neuromusculares, do departamento de
neurologia/neurocirurgia, disciplina de neurologia clínica Universidade Federal da São
Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).
Os participantes do estudo foram questionados quanto a utilização
de órtese suropodálica de uso noturno para a manutenção da amplitude de
movimento e prevenção de deformidades, também foram questionados sobre a
realização de tratamento fisioterapêutico, sendo que as respostas de cada
participante encontra-se na tabela 1.
Os participantes e seus responsáveis foram informados sobre os
procedimentos a serem realizados e, após concordarem, assinaram um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2).
Foram excluídos do estudo os pacientes que já possuíam retrações e/ou
deformidades em flexão plantar e/ou inversão de tornozelo.
3.2 Procedimentos
O estudo presente foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP (ANEXO 3).
As avaliações foram realizadas no Laboratório de Psicofarmacologia,
Psicopatologia Experimental e Terapêutica Psiquiátrica do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (LIM
23 – HC/FMUSP).
A avaliação de cada indivíduo foi realizada por meio do Teste de Organização
Sensorial Modificado da Posturografia Dinâmica Computadorizada, que forneceu
dados sobre o equilíbrio dos indivíduos.
3.2.1 O Teste de Organização Sensorial Modificado
7
O Teste de Organização Sensorial Modificado faz parte das avaliações da
Posturografia Dinâmica Computadorizada e foi realizado no equipamento PRO
BALANCE MASTER (Neurocom®, Inc, Oregon, EUA) versão 8.1.0. A Posturografia
Dinâmica Computadorizada é constituída por um conjunto de testes que avaliam
componentes da estabilidade postural em todas as suas alterações e adaptações
possíveis.
O teste compreende um procedimento não invasivo, que quantifica a
estabilidade postural em diferentes condições sensoriais por meio da mensuração da
projeção do centro de pressão do corpo em uma plataforma de força. As condições
sensoriais foram obtidas alterando-se as condições de apoio, visão e ambiente
externo. Um programa de computador registrou os dados referentes à estabilidade
postural. A excursão da projeção do centro de pressão foi captada (em freqüência de
100hz) por períodos de 20 segundos, o que caracterizou uma tentativa. Cada
condição de teste foi avaliada por meio de 3 tentativas consecutivas.
Medidas cinéticas coletadas por meio da plataforma de força foram utilizadas
para caracterizar a estabilidade postural do indivíduo.
No equipamento utilizado neste estudo foi possível obter tanto variáveis
tratadas e calculadas pelo programa de computador da Posturografia Dinâmica
Computadorizada, como o escore de equilíbrio, quanto medidas e variáveis cinéticas
diretas, que representam de diferentes maneiras a estabilidade postural do indivíduo.
Utilizamos para apresentar e analisar os resultados as medidas cinéticas diretas,
como área de deslocamento e deslocamento do centro de pressão, entre outras.
A plataforma de força deste equipamento é composta por duas placas de força
sobrepostas, transdutores e amplificadores sensíveis à força de pressão, um
mecanismo servomotor e uma interface plataforma-computador, além de suprimentos
de energia e uma central de processamento com dois monitores de vídeo.
A tarefa proposta para o indivíduo neste teste foi a de manter o
equilíbrio postural na posição ortostática sobre a plataforma de força em dois
contextos desta plataforma/superfície de apoio: plataforma fixa e plataforma móvel,
tanto com os olhos abertos, como com os olhos fechados.
8
A plataforma de força, em condição móvel, tem um movimento dependente da
oscilação postural do indivíduo, não sendo definida como um desequilíbrio imposto. O
deslocamento anterior da oscilação postural promove um torque principal no
tornozelo e gera um movimento de arfagem anterior da plataforma, tendo seu eixo
horizontal posicionado na direção dos maléolos mediais do indivíduo, em um
movimento similar a uma gangorra. O mesmo ocorrer na direção posterior.
O propósito da plataforma móvel (proporção 1:1) é manter o ângulo entre a
perna e o pé constante durante a oscilação postural ântero-posterior, tornando este
parâmetro menos confiável para a orientação postural vertical e perpendicular do
corpo em relação ao solo. A instabilidade imposta é diversa à do pêndulo invertido por
requerer prioritariamente a estratégia de quadril para manter o equilíbrio.
Os indivíduos receberam a instrução verbal de permanecer em pé, sem mover
seu corpo, sem dar passos e olhando na altura do horizonte, de modo que não
alterassem a oscilação/excursão do centro de pressão na posição estática em pé. Na
ocorrência de desequilíbrio, caracterizado pela utilização de apoio na barra à sua
frente, mas com recuperação deste equilíbrio de modo independente sem o auxílio do
examinador, o teste não foi interrompido e a pontuação permaneceu a designado
durante a determinada tentativa. No caso da ocorrência de desequilíbrio que
necessitasse o auxílio do examinador ou no caso do indivíduo necessitar dar um
passo para retomar seu equilíbrio, o teste era interrompido e a pontuação
estabelecida foi igual à zero.
O desempenho da estabilidade postural foi avaliado por meio das seguinte
variáveis:
A variável ÁREA é definida como a área delimitada da excursão do centro de
pressão (cm²). Quanto maior o valor obtido na medida, maior a área de excursão,
maior a oscilação e a instabilidade postural. O deslocamento total do centro de
pressão (COP) na base de suporte (cm) foi obtido tanto na direção látero-lateral
(COPx), como na direção ântero-posterior (COPy). Sua variação representa que
quanto maior o valor obtido, maior a oscilação e o deslocamento em cada direção. Os
valores obtidos para VMx (direção látero-lateral) e VMy (direção ântero-posterior)
representam a velocidade média com a qual ocorre o deslocamento do centro de
pressão (cm/s). Quanto mais elevado o valor obtido nestas variáveis, maior a
velocidade de deslocamento do centro de pressão, ou seja, mais difícil é o controle do
9
equilíbrio, e há a solicitação de adaptação na estratégia de equilíbrio (passando de
uma estratégia de tornozelo, para uma de quadril, conforme a velocidade aumenta).
As variáveis descritas foram obtidas para cada uma das três tentativas, de 20
segundos, nas condições avaliadas (plataforma fixa com olhos abertos e com olhos
fechados e plataforma móvel com olhos abertos e com olhos fechados). A primeira
tentativa de cada condição não foi considerada a fim de se evitar um possível desvio
na média dos valores obtidos provocado pelo componente compensatório do
equilíbrio durante a exposição do indivíduo a uma situação nova de controle postural.
3.3 Dados mensurados
3.3.1 Cinética: o cálculo das variáveis de estabili dade postural
As variáveis descritas para a análise da estabilidade postural foram obtidas por
cálculos realizados no programa de computador MATLAB®, a partir dos dados
gravados por meio da plataforma de força.
A variável ÁREA foi calculada por meio da fórmula da área de uma elipse que
compreende 85% do deslocamento do centro de pressão nos dois eixos (x e y),
durante o período de 20 segundos de cada tentativa.
O COP foi calculado, separadamente para os eixos x e y, a partir das seguintes
fórmulas:
Equação 1: COPx = 100 * ((Mx + Fx * Z0 )/ Fz) - (Y0*100)
Equação 2: COPy = 100 * (( - My + Fy * Z0 )/ Fz) - (X0*100)
Na equação 1, Mx é o momento da força em relação ao eixo x; Fx é a força na
direção do eixo x; Z0 e Y0 representam a distância entre a origem do sistema da
10
plataforma de força e o centro da superfície da plataforma de força nos eixos z e y,
respectivamente; Fz é a força na direção do eixo z.
Na equação 2 apresentada anteriormente, My é o momento da força em
relação do eixo y; Fy é a força na direção do eixo y; Z0 e Y0 representam a distância
entre a origem do sistema da plataforma de força e o centro da superfície da
plataforma de força nos eixos z e y, respectivamente; Fz é a força na direção do eixo
z.
A a variáveis VMx e VMy foi calculada para as medidas obtidas com uma
freqüência de amostragem de 100Hz. O cálculo destas variáveis está ilustrado na
equação 3, no exemplo, para o eixo y:
Equação 3:
onde, N é o número de amostras, fa a freqüência da amostragem (100 hz) e CPyi a
localização do centro de pressão no eixo y.
3. 4 Análise estatística
Inicialmente, a normalidade dos dados foi verificada pelo teste de distância KS.
O teste indicou normalidade para os dados. Por isso, foi utilizada a análise de
variância para medidas repetidas (ANOVA) tendo como fator as condições de teste (4
condições: plataforma fixa/olho aberto, plataforma fixa/olho fechado, plataforma
móvel/olho aberto, plataforma móvel/olho fechado). Em caso de interação significante
foi utilizada a análise de contraste ajustada para múltiplas comparações (Teste de
Tukey).
As análises foram realizadas pelo programa Graph Pad Prism 3.0 (Graph Pad
Software Inc, San Diego, CA). O nível de significância estabelecido para estas
análises foi de 5%.
11
4 RESULTADOS
Os resultados e a análise estatística apresentados referem-se aos parâmetros
da estabilidade postural nas condições, avaliados por meio das variáveis cinéticas
(ÁREA, COPx, COPy, VMx, VMy).
Os resultados em relação à área delimitada da excursão do centro de pressão
revelaram que não houve diferença significativa entre as condições de teste
(F=1,106; p<0,3636) (Figura 1).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
fixa/aberto fixa/fech móvel¤aberto móvel¤fech
condições de teste
area
(cm
2)
Figura 1.- Área de excursão do centro de pressão nas quatro condições de teste
A análise das medidas do COPx revelou que não há diferença significativa
entre as condições testadas para indivíduos com distrofia muscular (F=0,5460;
p<0,6551) (Figura 2).
12
0
1
2
3
4
5
6
7
8
fixa/aberto fixa/fech móvel¤aberto móvel¤fech
condições de teste
desl
ocam
ento
(cm
)
Figura 2 - Deslocamento total do centro de pressão no eixo látero-lateral (COPx) nas
quatro condições testadas.
Em relação às medidas do COPy, ANOVA revelou que não há
diferença significatitva entre as condições testadas (F=1,640; p<0,2036) (Figura 3).
0
1
2
3
4
5
6
fixa/aberto fixa/fech móvel¤aberto móvel¤fech
condições de teste
desl
ocam
ento
(cm
)
Figura 3 - Deslocamento ântero-posterior do centro de gravidade (COPy).
A análise da VMx revelou diferenças significativas entre as condições de teste
(F=6,011; p<0,0028) (Figura 4).
13
0
1
2
3
4
5
6
fixa/aberto fixa/fech móvel¤aberto móvel¤fech
condições de teste
velo
cida
de (
cm,s
)
Figura 4 - Velocidade de deslocamento do centro de pressão no eixo látero-lateral
(VMx)
Comparações múltiplas revelaram que as diferenças ocorrem entre
as condições plataforma fixa/olhos abertos e plataforma móvel/olhos fechados (p<
0,01), e condição plataforma fixa/olhos fechados e plataforma móvel/olhos fechados
(p<0,05).
Em relação à medida de VMy, ANOVA revelou diferença significativa entre
condições (F=5,082; p<0.0064) (Figura 5).
0
1
2
3
4
5
6
7
fixa/aberto fixa/fech móvel¤aberto móvel¤fech
condições de teste
velo
cida
de (
cm,s
)
Figura 5. VMy para cada situação testada.
Comparações múltiplas revelaram que as diferenças ocorrem entre as
condições plataforma fixa olhos/ abertos e plataforma móvel/olhos fechados (p< 0,05)
14
e condição plataforma fixa-olhos fechados e plataforma móvel-olhos fechados
(p<0,05).
15
5 DISCUSSÃO
A proposta deste estudo foi avaliar o equilíbrio de indivíduos com distrofia
muscular de Duchenne e comparar a participação da informação sensorial no ajuste
postural destes indivíduos, o que foi possível por meio da Posturografia Dinâmica
Computadorizada.
Diante dos resultados obtidos, pode-se observar que nas variadas situações do
teste, plataforma fixa⁄olhos abertos, plataforma fixa⁄olhos fechados, plataforma
móvel⁄olhos abertos e plataforma móvel⁄olhos fechados, não houve alterações
significativas da área de excursão do centro de pressão dos pacientes com DMD .
Assim como, também não foi possível observar alterações COPy como no COPx
destes pacientes.
Em estudo anterior, foi proposto a 13 pacientes com distrofia muscular de
Duchenne e a 57 voluntários saudáveis que deslocassem seu centro de gravidade
sobre uma plataforma de força fixa, mantendo a posição dos pés.(10) Os autores
encontraram que os indivíduos com distrofia muscular de Duchenne apresentam a
habilidade de movimentar seu centro de gravidade diminuída, em relação a
população de meninos saudáveis, sendo que essa habilidade diminuía ainda mais
nos estágios próximos a perda da marcha, ou seja, quanto maior a pontuação na
escala de Vignos, maiores as dificuldades desses indivíduos.
Algumas limitações encontradas no presente estudo foram a
impossibilidade de comparar os resultados com um grupo controle sem DMD e
também o pequeno número de participantes avaliados. Talvez estas limitações não
possibilitaram a observação de diferenças significativas entre as variáveis ÁREA,
COPx e COPy. Ao contrário de Kelly et al. (1981) não foi observado alterações na
excursão do centro de pressão dos indivíduos avaliados.
Os dados também demonstraram diferenças significativas na VMx e na VMy
entre as condições plataforma fixa/olhos abertos e plataforma móvel/olhos fechados,
como também entre as condições plataforma fixa/olhos fechados e plataforma
móvel/olhos fechados, indicando que quanto maior a velocidade desse deslocamento,
mais difícil é a manutenção do equilíbrio, ocorrendo, nesses casos, uma adaptação
16
não só dos sistemas sensoriais, como das estratégias de tornozelo e de quadril. Já
encontraram que os pacientes com DMD requerem uma atividade muscular dinâmica
para restaurar o equilíbrio.(14)
Para a manutenção do equilíbrio em pé, informações sensoriais fornecidas
pelos sistemas somatossensoriais, visuais e vestibulares devem ser integradas pelo
SNC(14-16) e, comumente, com a diminuição das informações fornecidas pelo sistema
visual ou pelo sistema somatossensorial, como ocorreu nas situações testadas, deve
ocorrer um aumento da oscilação do corpo para controlar esse equilíbrio.(17)
Em situações em que a superfície de apoio é instável, as informações
somatossensoriais tornam-se menos apropriadas para a manutenção da postura em
pé, pois os receptores não são capazes de fornecer informações adequadas sobre o
orientação vertical a ser adotada.(18) Em nosso estudo, mesmo diante da situação em
que a plataforma variou de fixa para móvel, não obtivémos um aumento da área de
excursão do centro de gravidade, nem dos deslocamentos ântero-posterior ou látero-
lateral, porém observamos que a velocidade de deslocamento desse centro de
gravidade aumentou, o que sugere que, com a retirada das informações
somatossensoriais, a manutenção do equilíbrio em pé ficou prejudicada, devido a
deficiência ajuste postural. Em nosso estudo avaliamos pacientes com pontuação de
0 a 3 na escala de Vignos, sendo que o aumento da pontuação nesta escala indica
que as crianças são mais acometidas (7), o que nos permite sugerir que estudos
devem ser feitos com essa população mais acometida, de pontuação 4 (anda sem
auxílio externo, não sobe escadas) a 6 (anda apenas com auxílio externo), a fim de
se verificar em que momento da doença verificamos maiores alterações do equilíbrio,
comparando os dados conforme a evolução da doença ocorre (aumento da
pontuação da escala de Vignos) e também comparendo com indivíduos sem DMD, a
fim de verificar se essa alteração da VMx e da VMy, nas quatro condições testadas,
também ocorrem na população sem DMD.
Nos pacientes com DMD, o tecido muscular é afetado, ocorrendo degeneração
desse tecido, enquanto há aumento intersticial de tecido conjuntivo e adiposo (3),
diante disso pode-se pensar em uma perda progressiva das informações
somatossensorias devido a própria doença, uma vez que essas informações são
oriundas dos receptores musculares, fusos e órgãos neurotendíneos.(19)
A deficiência ou ausência de um desses três sistemas (visual,
17
somatossensorial e vestibular) não significa, necessariamente, a ocorrência de
queda, o que ocorre é que o sistema que permanece íntegro, assume a tarefa do
sistema prejudicado.(13) A partir disto e dos dados obtidos, pode-se sugerir que os
indivíduos com DMD, possivelmente, adaptam-se ao longo da progressão da doença,
devendo depender menos do sistema somatossensorial para a manutenção do
equilíbrio, e depender mais dos sistemas visual e vestibular.
O sistema visual requer mais tempo do que o sistema somatossensorial para
iniciar uma resposta frente a um desequilíbrio (20), além de que, ele pode não ser
absolutamente necessário para a manutenção do equilíbrio, pois a maioria das
pessoas consegue manter o equilíbrio em um ambiente escuro ou em uma sala
fechada.(18)
Em nosso estudo, com a plataforma fixa, a mudança de olho aberto para olho
fechado não teve alterações, ou seja, o sistema visual não influenciou o controle
postural. Já no momento em que houve a mudança de plataforma fixa, tanto com os
olhos abertos como com os olhos fechados, para plataforma móvel com olhos
fechados, houve um aumento na velocidade de deslocamento do centro de
gravidade, sugerindo que, com a retirada dos sistemas visuais e somatossensoriais
ao mesmo tempo, leva a maior a instabilidade postural.
Já a informação oriunda do sistema vestibular, neste estudo, é avaliada a partir
da condição com plataforma móvel e olho fechado, isto é, com prejuízo da informação
somatossensorial e visual, sendo a condição dependente da informação vestibular.
Como o sistema vestibular é capaz de fornecer informações tanto sobre o equilíbrio
estático, através da identificação da posição da cabeça, como sobre o equilíbrio
dinâmico, através da identificação dos movimentos da cabeça (19), talvez este sistema
tenha auxiliado no equilíbrio desses pacientes no sentido de não ter ocorrido aumento
da área de excursão do centro de pressão e dos deslocamentos ântero-posterior e
látero-lateral, principalmente nas situações em que os indivíduos foram privados das
informações dos sistemas visual e/ou somatossensorial.
Na tentativa de manter o equilíbrio em pé, a primeira estratégia de controle
postural em situações de desequilíbrio ântero-posterior é a estratégia de tornozelo (18,20), o que torna importante a participação muscular na manutenção do equilíbrio.
Nos indivíduos deste estudo, o sistema muscular está afetado, o que pode ter
colaborado para o aumento da velocidade de deslocamento do centro de gravidade
18
nas condições testadas.
Em casos de instabilidades ântero-posterior de maior amplitude e também em
instabilidades látero-lateral, a estratégia de quadril passa a ser importante para o
controle postural (18), o que também exige participação do sistema muscular.
Pensando que a fraqueza nos pacientes com DMD ocorre inicialmente em cintura
pélvica (1), talvez essa seja a primeira estratégia prejudicada para a manutenção do
equilíbrio nesses indivíduos.
Podemos, assim, sugerir que, para uma intervenção satisfatória por parte da
reabilitação, visando a manutenção do equilíbrio em pé desses indivíduos, deve-se
pensar na reabilitação dos múltiplos sistemas que o equilíbrio envolve e, conforme a
doença progride, deve-se pensar no tratamento como uma ferramenta para auxiliar
na adaptação dos sistemas.
Mesmo sabendo que, com a evolução da doença, o indivíduo perderá a
marcha, principalmente devido a fraqueza muscular progressiva(7), o equilíbrio deve
ser um objetivo do tratamento em todas as fases da doença, pois na fase em que o
paciente torna-se cadeirante, ele continuará necessitando da integração dos sistemas
de equilíbrio para a manutenção da postura sentado e para manutenção do
ortostatismo em prancha ortostática e/ou com órteses.
19
6 CONCLUSÃO
O Teste de Posturografia Dinâmica Computadorizada foi capaz de fornecer
dados sobre o equilíbrio de indivíduos com DMD deambuladores.
Cada sistema responsável pelas informações sensoriais que são integradas
pelo SNC, a fim de manter o equilíbrio em bipedestação, respondem de forma
diferente nesses indivíduos, sendo que as alterações dos sistemas somatossensorial
e visual não provocaram maiores desequilíbrios, provavelmente por uma adaptação
de todo sistema perante a evolução/progressão da doença.
O aumento na velocidade de deslocamento do centro de pressão dos
pacientes com DMD, nas condições testadas, pode ter ocorrido devido ao
acometimento do sistema muscular desses indivíduos, evidenciando a importância do
sistema muscular para a manutenção do equilíbrio. Sugerindo, assim, um trabalho
mais intenso para os pacientes com DMD em relação a reabilitação de equilíbrio
dinâmico.
20
7 ANEXOS
Anexo 1 - Escala de Vignos
Graduação Fases da Evolução
0 Pré-Clínico
1 Anda normalmente, dificuldade para correr
2 Alteração detectável na postura ou marcha; sobe escada
sem auxílio do corrimão
3 Apenas sobe escada com auxílio do corrimão
4 Anda sem auxílio externo; não sobe escadas
5 Anda sem auxílio externo; não levanta da cadeira
6 Anda apenas com auxílio externo (uso de órteses)
7 Não anda; senta ereto na cadeira sem encosto; consegue
conduzir a cadeira de rodas; bebe e come sozinho
8 Senta sem suporte na cadeira; não consegue conduzir a
cadeira de rodas; não bebe sozinho
9 Não senta sem suporte na cadeira; não consegue beber ou
comer sem assistência
10 Confinado à cama; requer auxílio para todas as atividades
21
Anexo 2 - Termo de Consentimento livre e Esclarecid o
1 – Título do projeto: Avaliação do equilíbrio de pacientes com Distrofia Muscular.
2 – Desenho do estudo e objetivo(s): essas informações estão sendo fornecidas para
sua participação voluntária neste estudo, que visa avaliar o equilíbrio de pacientes
com Distrofia Muscular de Duchenne ou de Becker, a partir da Escala de equilíbrio de
Berg e do Teste de Organização Sensorial Modificado da Posturografia Dinâmica
Computadorizada.
3 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e
identificação dos que forem experimentais e não rotineiros: será aplicada a Escala de
Equilíbrio de Berg, em que o indivíduo realizará 14 atividades, envolvendo o equilíbrio
estático e dinâmico. Também será realizado o Teste de Organização Sensorial
Modificado da Posturografia Dinâmica Computadorizada, este teste consiste em
permanecer na posição em pé na plataforma e ser submetido a 4 condições :
plataforma fixa e olhos abertos, plataforma fixa e olhos fechados, plataforma móvel e
olhos abertos, plataforma móvel e olhos fechados.
4 – Relação dos procedimentos rotineiros e como são realizados – não serão
realizados procedimentos rotineiros.
5 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 3 e
4: o paciente poderá sentir desequilíbrio durante a aplicação da Escala ou durante a
execução do Teste, porém serão tomados cuidados para que não ocorra quedas
durante os procedimentos, como a supervisão durante os procedimentos e, durante a
realização do Teste, haverá barras laterais e dianteiras no aparelho em que este será
realizado, nas quais o paciente poderá segurar caso necessite.
6 – Benefícios para o participante: os dados detalhados da avaliação de cada
paciente serão encaminhados aos seus prontuários de atendimento na Associação
Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM), o que poderá fornecer dados
complementares a sua avaliação fisioterapêutica na instituição, auxiliando no
planejamento de seu tratamento. Além disso, o presente estudo poderá contribuir
para um melhor conhecimento sobre o equilíbrio estático e dinâmico de pacientes
com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker.
7 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o
paciente pode optar: não há procedimentos alternativos que possam ser vantajosos
pelos quais o paciente pode optar.
22
8 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos
profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas.
O principal investigador é a Ft. Mayra Priscila Boscolo Alvarez, que pode ser
encontrado no endereço Rua Estado de Israel, 899 Telefone(s) 3464-1434 e 9551-
0852. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre
em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º
andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]
9 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento na Instituição;
10 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em
conjunto com as de outros voluntários, não sendo divulgado a identificação de
nenhum paciente;
11 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas,
quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores;
12 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa
adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
13 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou
tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem
direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente
estabelecidas.
14 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente
para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para
mim, descrevendo o estudo ”Avaliação do equilíbrio de pacientes com Distrofia Muscular”.
Eu discuti com a Ft. Mayra Priscila Boscolo Alvarez sobre a minha decisão em participar nesse estudo.
Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados,
seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a
tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e
poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
23
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu
atendimento neste Serviço.
Assinatura do paciente/representante legal Data / /
Assinatura da testemunha Data / /
para casos de voluntários menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de
deficiência auditiva ou visual.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
24
Anexo 3 – Termo de aprovação do comitê de ética
25
26
8 REFERÊNCIAS
1 - Costa TPG, Costa MPG. Grupo de apoio psicológico: promovendo melhorias na qualidade de vida de familiares de pacientes portadores de distrofia muscular. Rev SPAGESP. 2007 [citado 21 Setembro 2009];8(1), p.00-00. Disponível em: <http://pepsic.bvs-psi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-29702007000100005&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 1677-2970.
2 - Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV, Oliveira ASB. Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne. Rev Neurociências. 2007;15(2):153-159.
3 - Caromano FA. Características do portador de distrofia muscular de Duchenne (DMD) – Revisão. Arq Ciênc Saúde Unipar.1999;3(3):211-218.
4 - Santos NM, Rezende MM, Terni A, Hayashi MCB, Fávero, FM, Quadros AAJ, et al. Perfil clínico e funcional dos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne assistidos na Associação Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM). Rev Neurocienc. 2006; 14(1):015-022.
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11 - Maciel ACC, Guerra RO. Prevalência e fatores associados ao defícit de equilíbrio em idosos. R bras Ci e Mov. 2005; 13(1): 37-44.
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18 – Shumway-CooK A, Woollacott MH. Controle motor: teoria e aplicações práticas. 2ª Ed. São Paulo: Manole; 2003.
19 – Spence AP. Anatomia humana básica. 2a ed. São Paulo: Manole; 1991.
20 – Marigold DS, Patla AE. Strategies for dynamic stability during locomotion on a slippery surface: effects of prior experience and knowledge. J Neurophysiol. 2002;88:339-353.
Abstract
Purpose: To evaluate the balance of individuals with Duchenne muscular dystrophy
that are able to walk and compare the involvement of sensory information in postural
adjustment of these individuals. Methods: It was evaluated a total of ten individuals
from six to fifteen years old, diagnosed with Duchenne muscular dystrophy, by
Computerized Dynamic Posturography. Subjects were asked to maintain the bipodal
posture, without movement, on a force platform in four different situations: fixed
platform / eyes open, fixed platform / eyes closed, moving platform / eyes open and
moving platform / eyes closed. For each situation, the unit provided data of the area
tour the center of pressure of the individual, the gravity shift of antero-posterior and
lateral-lateral ways and also speed and displacement of pressure center in these
directions. Results: After data analysis, there were found no significant difference in
the excursion of center of pressure of each individual under the various situations,
wich also occurred with the gravity shift if antero-posterior and lateral-lateral ways.
Significant difference were only observed in the rate of displacement of center of
pressure in the antero-posterior and lateral-lateral between the conditions fixed
platform / eyes open and moving platform / eyes closed, and the conditions between
fixed platform / eyes closed and moving platform / eyes closed. Conclusions:
Computerized Dynamic Posturography Testing provided data for balance assessment
of these individuals, showing that the deprivation of somatosensory and visual
systems, under certain circumstances, could not cause significant changes in balance
in these individuals. The muscle involvement in patients with Duchenne muscular
dystrophy can affect the balance of these individuals by increasing the speed of
displacement of the center of pressure in the different conditions tested.
Keywords: posture, postural balance, Duchenne muscular dystrophy, evaluation,
patients.
Bibliografia consultada
Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. 2a ed., rev., amp. São Paulo: s.n; 2005.
