AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO DO PRÉ...
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FRANK JOSÉ SILVEIRA MIRANDA AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO (PHPN) NO ESTADO DE MINAS GERAIS: 2000 A 2010 CAMPINAS 2015
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FRANK JOSÉ SILVEIRA MIRANDA
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE
HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO (PHPN)
NO ESTADO DE MINAS GERAIS: 2000 A 2010
CAMPINAS 2015
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
FRANK JOSÉ SILVEIRA MIRANDA
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E
NASCIMENTO (PHPN) NO ESTADO DE MINAS GERAIS: 2000 A 2010
Orientadora: Profa. Dra. Antonieta Keiko Kakuda Shimo
Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde, Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho
CAMPINAS 2015
Dedico este trabalho ao autor e consumador da
minha fé, JESUS CRISTO, à minha amada esposa.
Mariana Souza Castro Miranda e aos meus filhos
Davi Castro Miranda e Samuel Castro Miranda
por todo amor e apoio incondicional para a
realização deste nosso sonho.
AGRADECIMENTOS
Deus, muito obrigado, sei que lhe agradecerei pessoalmente.
Mariana (Amor), muito obrigado pelas suas orações constantes por mim e por nossa
família, você é uma esposa exemplar.
Davi e Samuel, quando vocês estiverem próximo da defesa de suas teses
entenderão o significado desta dedicatória.
Mamãe, muito obrigado, sei que nunca conseguirei retribuir tudo o que você já fez e
enfrentou por mim.
Ao meu pai Sírio Luiz Miranda, homem simples e exemplar.
Ao amigo que chamo de paidrasto, Jorge, obrigado por tudo.
À minha irmã, Tinoca, você me ensinou muitas coisas. Sinomar, você foi
fundamental para este trabalho.
Glaytinho e Bianquinha, vocês são um presente de Deus para mim.
Carlinho, Adriana, Nathanel e Isaac, obrigado pelo amor incondicional de vocês.
Soraya, só a eternidade poderá dizer o quanto suas orações e ensinamentos são
importantes para mim.
Lucas e Larissa, obrigado pelo apoio constante.
Vovó e Vovô, vocês são uma graça.
Tio Renato, Tia Verê e Maricota, amo viajar com vocês e agora com a conclusão do
curso poderemos viajar mais vezes.
Tia Ju, Carlos, os meninos que são uma galera (Dede, Guto e Paulo), vocês são a
família mais feliz que já conheci.
Saulo, Adriana, Dudinha e Clarinha, amo vocês.
À senhora Lucélia Aparecida Vieira Rodrigues pelo apoio.
À Universidade Federal de Uberlândia pela bolsa para qualificação.
Às amigas Drª. Marislene, Eliane e Marce Elane, Daiane, Taísa, Gisele e ao amigo
Marco Aurélio, aos quais não tenho palavras para agradecer por toda ajuda.
Aos amigos da Atenção Primária em Araguari/MG, em especial às Equipes de Saúde da Família.
Aos professores do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Uberlândia, em especial à coordenadora Prof.ª Dr.ª Maria Cristina de Moura
Ferreira e às docentes Marcelle e Lori, que assumiram minhas atividades para que esse trabalho fosse possível.
À igreja Assembleia de Deus Central em Araguari, obrigado pela cobertura de oração. Pastor Jonas, mais que um amigo, um irmão.
Aos meus amigos João Paulo e família, Gilberto e família, Borges e família, João Roberto e família e ao Ronaldo e sua futura família.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação (UNICAMP), vocês foram importantíssimos para a minha formação.
À Clara, Erdnaxela, Ligia, Marcia, Michelle, Sabrina e Reginaldo, amigos do grupo de estudo.
À Agnês, Thalyta e Luz Marina, amigas da pós-graduação.
Ao pessoal da secretaria da UNICAMP, em especial, ao Saulo e o Henrique.
Às professoras doutoras Elenice Valentim Carmona, Eliete Maria Silva, Maria Helena Baena de Moraes Lopes, Nadia Zanon Narchi e Rosa Áurea Quintela Fernandes,
muito obrigado pelas considerações sobre o estudo durante o exame de qualificação e defesa.
À Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais pela concessão dos dados.
Aos colegas do HC-UFU, em especial às meninas do PS de GO (Alessandra, Bárbara, Eciene, Beatriz, Marluce, Joana, Sandra, Maria José, Juliana, Divina,
Estefânia, Silvia e Patrícia).
À professora Drª. Antonieta Keiko Kakuda Shimo, pois tudo o que eu escrever aqui será pouco diante da sua grandeza. Nenhum dever é mais importante que a
gratidão. Professora, muito obrigado por tudo!
RESUMO
Título: AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO (PHPN) NO ESTADO DE MINAS GERAIS: 2000 A 2010
Introdução: O Ministério da Saúde preconiza em suas diretrizes gerais que a
atenção obstétrica deve ter como características primordiais a qualidade e a
humanização no atendimento. Com a intenção de validar estas ações foi instituída a
Política de Humanização do Pré-natal, Parto e Puerpério junto à utilização da
ferramenta do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-
natal e Nascimento (SISPRENATAL). Objetivos: Avaliar e comparar a qualidade da
assistência pré-natal entre as Gerências Regionais de Saúde (GRS) no Estado de
Minas Gerais a partir da implantação do Programa de Humanização do Pré-natal e
Nascimento (PHPN), no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Métodos: Trata-se de um estudo transversal de abordagem quantitativa a partir da
base de dados secundários que viabilizou a comparação entre as 28 GRS no Estado
de Minas Gerais. Resultados: Os dados registraram que 11 GRS não conseguiram
implantar o SISPRENATAL em todos os municípios de sua área de abrangência. No
que tange ao percentual de gestantes inscritas que realizaram a primeira consulta
em relação ao número de nascidos vivos, a GRS de Unaí apresentou o maior
percentual de perdas na captação de gestantes. Quanto às gestantes cadastradas
no sistema após 120 dias da data da última menstruação, a GRS de Juiz de Fora
apresentou 20% das gestantes inscritas fora do período, enquanto a GRS de
Leopoldina apresentou a menor média. Quanto ao percentual de gestantes que não
realizou no mínimo as seis consultas de pré-natal, a GRS de Patos de Minas deixou
de acompanhar 83% destas gestantes inscritas, enquanto que a GRS de Teófilo
Otoni apresentou a menor média deste indicador. A respeito das seis consultas de
pré-natal e de todos os exames básicos, as GRS de Juiz de Fora e Patos de Minas
apresentaram dados idênticos para a não realização deste indicador em 91% de
gestantes inscritas. Em relação ao indicador de no mínimo de 6 (seis) consultas de
pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos, as GRS de Juiz de
Fora e Patos de Minas não realizaram as atividades em 97% das gestantes inscritas.
Quanto ao indicador das gestantes que receberam a segunda (2ª) dose ou a dose
reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, a GRS de Juiz de Fora
imunizou 66% das gestantes inscritas. Considerando o indicador de no mínimo de 6
(seis) consultas de pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos e a
2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, verificou-se
que a GRS de Teófilo Otoni não logrou realizar todos os procedimentos em 98% das
gestantes inscritas. Quanto ao indicador de no mínimo de 6 (seis) consultas de pré-
natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV e a 2ª dose
ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, a GRS de Juiz de Fora
deixou de realizar todos os procedimentos em 98% das gestantes inscritas. Em
relação ao teste anti-HIV durante a gravidez, a GRS de Teófilo Otoni apresentou a
maior média de realização do exame, 63%. As maiores médias de não realização do
exame anti-HIV em gestantes estão localizadas nas regiões Central, Triângulo, Zona
da Mata, Rio Doce, Norte e Sul do Estado. O indicador que considera a realização
dos dois exames VDRL no período gestacional apresentou o maior índice de não
realização na GRS de Uberlândia 89%, sendo a menor média identificada na GRS
de Governador Valadares. Conclusão: Após uma década de implantação do
SISPRENATAL a ferramenta apresenta baixo impacto quando considerado o seu
aspecto assistencial, pois o cumprimento de metas e propostas mostrou-se aquém
dos números desejados. A partir dos resultados foi possível verificar a necessidade
de uma estruturação do pré-natal em todo o Estado de Minas Gerais no que se
refere à ferramenta SISPRENATAL, objetivando a melhora de seus indicadores.
Descritores: Cuidado pré-natal. Saúde da Mulher. Serviços de Saúde comunitária. Gravidez.
Linha de pesquisa: Processo de cuidar em saúde e Enfermagem - Saúde da mulher.
ABSTRACT Title: EVALUATION OF THE PROGRAM OF HUMANIZATION IN PRENATAL AND BIRTH (PHPN) IN MINAS GERAIS STATE: 2000 TO 2010 Introduction: The Ministry of Heath recommends in its general guidelines that the obstetric care must have as primordial characteristics the quality and the humanization of care. Intending to validate these actions was instituted the Humanization of Prenatal, Childbirth and Puerperium Policy along with the utilization of the Monitoring System of the Program of Humanization in Prenatal and Birth tool (Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento - SISPRENATAL). Objectives: To evaluate and compare the quality of prenatal care between the Health Regional Managements (Gerências Regionais de Saúde - GRS) in Minas Gerais State, considering Humanization of Prenatal and Birth Program (Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento - PHPN) implantation, from the period of August 1st 2000 to July 31th 2010. Methodology: It consists of a transversal study of quantitative approach, using the secondary database that made possible the comparison between the 28 GRS in Minas Gerais State. Results: The data has showed that 11 GRS did not accomplish to implant SISPRENATAL in all of its area’s municipalities. Regarding the percent of registered pregnant women that made the first consultation related to the number of live births, the GRS of Unaí municipality presented the bigger percent of losses in keeping the pregnant women. In relation to the number of pregnant women registered in the system after 120 days of the date of last menstruation, the GRS of Juiz de Fora municipality presents 20% of registrations out of this period, while Leopoldina’s GRS presented the lower average. In regard of the percent of pregnant women that did not attend at least six prenatal consultations, the GRS of Patos de Minas failed to keep 83% of the number of registrations, while Teófilo Otoni’s present the lower average of this indicator. About the six prenatal consultations and all of the basic examinations, Juiz de Fora's and Patos de Minas’ GRS presented the very same number for the non-accomplishment of this indicator, in 91% of the registered pregnant women. Regarding the indicator of at least six prenatal consultations, puerperium and all of basic examinations, Juiz de Fora’s and Patos de Minas’ GRS did not make them in 97% of the registered number. In relation to the indicator of pregnant women that received the second (2nd) dose of tetanus vaccine, the booster dose or the immunizing dose, Juiz de Fora’s GRS has immunized 66% of the number of registrations. Considering the indicator of at least six prenatal and puerperium consultations, all of the basic examinations and the 2nd dose, booster dose or immunizing dose of tetanus vaccine, was verified that Teófilo Otoni’s GRS did not accomplish to make all of the proceedings in 98% of women registered. Regarding the indicator of at least six prenatal and puerperium consultations, all of the basic examinations, anti-HIV testing and the 2nd dose, booster dose or immunizing dose of tetanus vaccine, the GRS of Juiz de For a had not made all of the proceedings in 98% of the registered number. In relation to the anti-HIV testing during pregnancy, Teófilo Otoni’s GRS present the higher average of the examination, 63%. The highest averages of non-accomplishment of anti-HIV testing were located in Central, Triângulo, Zona da Mata, Rio Doce, North and South regions of the State. The indicator that considers the accomplishment of VDRL examinations in pregnancy
presented the highest number of failures in Uberlândia’s GRS, and the lowed average in Governador Valadares’ GRS. Conclusion: After a decade of SISPRENATAL implantation, it presents low impact when considered its assistance aspect, because the accomplishment of objectives and proposal has showed lower numbers than desired. Based on the results was possible to verify the necessity of a prenatal structuration in entire Minas Gerais State, regarding the SISPRENATAL tool and the achievement of an improvement of its indicators. Descriptors: Prenatal care. Women’s Health. Community Health Care Services. Pregnancy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Mapa geográfico das 28 Gerências Regionais de Saúde do estado de Minas Gerais com a identificação do município sede de cada área de abrangência. ................................................................................ 50
Figura 2 – Fluxograma das informações sobre o cadastramento e acompanhamento das gestantes no SISPRENATAL/DATASUS. ............ 51
Figura 3 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a 1ª consulta em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ................... 64
Figura 4 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a 1ª consulta até 120 dias da DUM em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ................................................................................. 68
Figura 5 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ..................................... 72
Figura 6 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e a consulta de puerpério no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ........................................................................................................ 76
Figura 7 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ................................................................................................... 80
Figura 8 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. .................................................... 84
Figura 9 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e receberam a 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ........................................................................................... 88
Figura 10 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério; todos os exames básicos e receberam a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ........................ 92
Figura 11 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério; todos os exames básicos; receberam a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica e realizaram o teste anti-HIV no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ................................................................................. 96
Figura 12 - Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes inscritas no programa e que realizaram o teste anti-HIV no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. ...................................................................................................... 100
Figura 13 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes inscritas no programa e que realizaram os dois exames de VDRL no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010. .................................................................................... 104
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Descrição do número de municípios de acordo com a distribuição por GRS no estado de Minas Gerais e a sua situação junto ao SISPRENATAL no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. ................................................................... 58
Tabela 2 – Número de nascidos vivos e gestantes e a porcentagem de gestantes não cadastradas no SISPRENATAL do estado de Minas Gerais no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. .................................................................................. 60
Tabela 3 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram a primeira (1ª) consulta de pré-natal em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. .................... 62
Tabela 4 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram a primeira (1ª) consulta pré-natal até 120 dias da DUM e percentual referente às que realizaram a 1ª consulta após 120 da DUM no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. ............................................................................................ 65
Tabela 5 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram a primeira (1ª) consulta de pré-natal até 120 dias da DUM em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. ........................................................................................................ 66
Tabela 6 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram o mínimo de seis (6) consultas de pré-natal, e percentual de gestantes que não atenderam tal indicador de processo no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. ........................................................................................................... 69
Tabela 7 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. ......... 70
Tabela 8 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e a consulta do puerpério, e percentual de gestantes que não atingiram tais índices no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. ........................................................................................................... 73
Tabela 9 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal e consulta de puerpério no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. ................................................................ 74
Tabela 10 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram o seis (6) consultas de pré-natal e todos os exames básicos e percentual de gestantes que não atederam tal indicador de processo no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. ............................................................................................ 77
Tabela 11 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. ................................................................ 78
Tabela 12 – Número de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal somadas à consulta de puerpério e realização de todos os exames básicos, e percentual de gestantes inscritas que não atenderam a esse indicador no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. .................... 81
Tabela 13 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. .................... 82
Tabela 14 – Número de gestantes inscritas que receberam a 2ª dose, a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, e percentual de gestantes desassistidas no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. ................................................ 85
Tabela 15 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que receberam a 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. .................... 86
Tabela 16 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que receberam a 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. .................... 89
Tabela 17 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; consulta de puerpério; todos os exames básicos e a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. .................... 90
Tabela 18 – Número de gestantes inscritas que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério; todos os exames básicos; o teste anti-HIV e receberam a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, e percentual de gestantes não contempladas por todos estes procedimentos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. .................... 93
Tabela 19 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV e a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. ................................................................................ 94
Tabela 20 – Número de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV e percentual de mulheres que não o fizeram no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. .................... 97
Tabela 21 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram o teste anti-HIV no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. .................... 98
Tabela 22 – Número de gestantes inscritas e que realizaram os dois exames de VDRL, e percentual de não cumprimento do indicador no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. .......................................................................................... 101
Tabela 23 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram os dois exames VDRL no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor. .................. 102
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABO Rh Exame de tipagem sanguínea e fator Rh
ACS Agente Comunitário de Saúde
AIDS Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida
ANOVA Análises de variância
anti-Hiv Pesquisa de anticorpos para triagem e detecção da infecção pelo HIV
APS Atenção Primária à Saúde
AR Alto Risco Gestacional
BR Baixo Risco Gestacional
CBO Código Brasileiro de Ocupação
CEP Código de Endereçamento Postal
CNES Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde
CPF Cadastro de Pessoa Física
CPN Centro de Parto Normal
CRMP Central de Regulação Obstétrica e Neonatal da Rede de Proteção à Mãe Paulistana
DATASUS Departamento de Informática do SUS
DM Diabetes Mellitus
DMG Diabetes Mellitus Gestacional
DNV Declaração de Nascido Vivo
DP Valor Desvio Padrão
DST Doença Sexualmente Transmissível
dT Difteria e Tétano
DUM Data da Última Menstruação
EAS Elementos Anormais Sedimentares
ESF Estratégia Saúde da Família
FEBRASGO Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
GRS Gerências Regionais de Saúde
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
Hb Exame de hemoglobina
HbsAg Exame para antígeno de superfície da Hepatite B
HIV Human Immunodeficiency Virus
Ht Exame de hematócrito
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IGHB Imunoglobulina humana contra hepatite B
IgM toxo Exame sorológico para detecção de toxoplasmose
IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
MÁX Valor Máximo encontrado em cada regional (GRS)
MDG Millennium Development Goals
MIN Valor Mínimo encontrado em cada regional (GRS)
MS Ministério da Saúde
N Número total de municípios por regional (GRS)
NOAS Normas Operacionais de Assistência a Saúde
ODMs Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PACS Programa de Agente Comunitário de Saúde
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PD Parto Domiciliar
PH Parto Hospitalar
PHPN Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
PN DST/aids Programa Nacional de DST/aids
PNAISM Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
PNI Programa de Nacional de Imunização
PSF Programa Saúde da Família
Q1 e Q3 Quartis 1 e 3
RG Risco Gestacional
RN Recém-nascidos
SC Sífilis Congênita
SES Secretarias Estaduais de Saúde
SES/MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
SG Sífilis Gestacional
SINAN Sistema de Informação de Agravos e Notificações
SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos
SISPRENATAL Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
SISVAR Statistical Analysis Software
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNN Tétano Neonatal
TP Tipo de Parto
UBS Unidade Básica de Saúde
UF Unidade Federativa
UFU Universidade Federal de Uberlândia
Unicamp Universidade Estadual de Campinas
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
VDRL Teste não treponêmico (Venereal Disease Resarch Laboratory)
WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 21
1.1 Motivação para o estudo .............................................................................. 22
1.2 A importância da Assistência Pré-natal ........................................................ 25
1.3 Política pública de atenção à saúde da mulher ............................................ 26
1.3.1 Medidas de enfrentamento à morte materna e perinatal ....................... 29
1.3.2 Marcos para a redução da transmissão maternofetal de sífilis e HIV ........................................................................................ 34
1.4 O Programa de Humanização Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e os problemas na qualificação da assistência pré-natal ..................................... 36
1.4.1 Modelos de programas de atendimento à gestante durante o pré-natal ................................................................................. 41
1.5 O Sistema de Informação SISPRENATAL no PHPN.................................... 43
2 OBJETIVO .......................................................................................................... 46
2.1 Objetivo geral ............................................................................................... 47
2.2 Objetivos específicos .................................................................................... 47
3 MÉTODO ............................................................................................................ 48
3.1 Tipo de pesquisa .......................................................................................... 49
3.2 Local de pesquisa ......................................................................................... 49
3.3 População e amostra do estudo ................................................................... 49
3.4 Coleta de dados............................................................................................ 53
3.4.1 Cálculo dos indicadoes de processo ...................................................... 53
3.5 Análise descritiva e estatística dos dados .................................................... 55
3.6 Aspectos éticos............................................................................................. 56
4 RESULTADOS ................................................................................................... 57
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 105
6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 138
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 141
8 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 144
9 APÊNDICE ....................................................................................................... 158
APÊNDICE 1 – Ofício encaminhado à Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais solicitando o acesso às informações do SISPRENATAL para realização do estudo. ............................... 159
APÊNDICE 2 – Ofício encaminhado aos órgãos competentes vinculados à gestão em saúde no estado de Minas Gerais contendo sugestões de procedimentos fruto dos resultados obtidos no presente estudo. ................................................................... 160
10 ANEXOS ........................................................................................................... 161
ANEXO 1 – Ficha de Cadastramento da Gestante no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). ....................... 162
ANEXO 2 – Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes no SISPRENATAL. ............................................................................. 163
ANEXO 3 – Declaração de ciência quanto à pesquisa empreendida por parte da Assessoria de Gestão Estratégica e da chefia de Gabinete da SES/MG. .................................................................... 164
ANEXO 4 – Modelo de relatório de indicadores do SISPRENATAL gerado a partir do banco de dados para o período solicitado. ................... 166
ANEXO 5 – Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (UFUF) aprovado sob n. 47886 em 15/06/2012. ................................................................... 167
ANEXO 6 – Modelo de Declaração de Nascido Vivo (DNV). .............................. 169
21
1 INTRODUÇÃO
22
1.1 Motivação para o estudo
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) teve
seu início em junho de 2000, sendo considerado um marco referencial para as ações
de atenção ao pré-natal no Brasil a partir da promulgação, pelo Ministério da Saúde
(MS), da Portaria GM/MS nº. 569/2000 (BRASIL, 2000a). Imbuída desse propósito, a
Área Técnica da Saúde da Mulher da Secretaria de Políticas de Saúde elabora e
passou a divulgar o escopo de ações às gestantes presentes na Portaria, garantindo
assim, uma melhor assistência ao pré-natal, parto e puerpério a partir da
organização da rede assistencial, visando à capacitação profissional e à
normalização das práticas de saúde (BRASIL, 2005).
Esta inciativa foi uma resposta às necessidades de atenção específica à
gestante, ao recém-nascido e à mulher no período pós-parto, assim o Estado passou
a ser mais efetivo no que diz respeito à redução das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal ao garantir o acesso e a melhoria da cobertura e da qualidade
do acompanhamento ao pré-natal e da assistência ao parto, puerpério e neonato.
O monitoramento dessa atenção pré-natal e puerperal de forma
organizada deu-se a partir da criação de um sistema informatizado próprio
denominado Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-
natal e Nascimento (SISPRENATAL), que segue as diretrizes do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) no tocante à importância
atribuída à informação em saúde para a sua democratização, descentralização e
aprimoramento de sua gestão (BRASIL, 2012a).
O SISPRENATAL tem por objetivo, então, o desenvolvimento de ações de
Promoção, Prevenção e Assistência à Saúde de gestantes e recém-nascidos,
possibilitando a avaliação dessa atenção a partir do acompanhamento
individualizado registrado a nível municipal (BRASIL, 2000b), como demostra o
trabalho publicado, sobre o comportamento dos indicadores de processo, dados que
refletem o modo de atuação e a forma de cuidado com as gestantes nos períodos de
gravidez, parto e puerpério (MIRANDA; FERNANDES, 2010).
Iniciei minha trajetória profissional em abril de 2002, quando fui
empossado por meio de concurso público no cargo de enfermeiro da Estratégia de
23
Saúde da Família (ESF) no município de Araguari/MG. Em 2008, obtive o título de
Mestre em Enfermagem pela Universidade Guarulhos com a pesquisa intitulada
“Assistência pré-natal no município de Araguari - Minas Gerais: estudo de alguns
indicadores”1 e, no ano de 2008 fui aprovado em concurso público para o cargo de
professor na Universidade Federal de Uberlândia/MG e a partir de agosto de 2011,
teve início a presente pesquisa de Doutorado vinculada à linha de pesquisa
Processo de cuidar em Enfermagem na temática Saúde da Mulher, o que foi ao
encontro à continuidade da pesquisa realizada anteriormente.
O interesse por empreender neste estudo deveu-se às diversas razões
vinculadas à minha atuação profissional enquanto enfermeiro no Sistema Único de
Saúde (SUS), onde pude familiarizar e aprender a operacionalizar o SISPRENATAL
desde a etapa inicial do preenchimento das informações de saúde até a análise dos
dados obtidos por meio de relatórios gerados pelo sistema.
Algumas situações que presenciei, levaram-me a questionar o
preenchimento de certos dados do sistema: situações que dizem respeito,
principalmente, ao baixo número de consultas durante o pré-natal, a não realização
dos exames mínimos ou mesmo a realização dos exames sem o devido registro no
sistema, assim como a não observação do estado vacinal da gestante, a data tardia
para o início do pré-natal, entre outros itens revelados por meio dos relatórios
gerados pelo SISPRENATAL.
Tal inconsistência ou mesmo inexistência de dados observados pode
impactar negativamente tanto na saúde da gestante quanto na segurança
necessária para a atuação do profissional de saúde pressupondo-se o viés
humanizado que pauta todo o atendimento.
Embora os dados do SISPRENATAL se apresentem enquanto uma
ferramenta de trabalho para monitorar as ações de saúde empreendidas, percebe-se
certa desatenção ou mesmo pouco envolvimento dos trabalhadores e gestores para
com este sistema e toda a potencialidade que o bom manejo de informações pode
gerar no tocante ao aperfeiçoamento da gestão em saúde. A partir daí surgiu a
1 MIRANDA, F. J. S. Assistência pré-natal no município de Araguari - Minas Gerais: Estudo de Alguns indicadores. 2008. 84f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)–Centro de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão, Universidade Guarulhos, Guarulhos, 2008. Disponível em: <http://tede.ung.br/bitstream/123456789/207/1/Frank+Jose+Silveira+Miranda.pdf>. Acesso em: 24 mar. 2012.
24
indagação que originou esta pesquisa: Este comportamento com relação aos
dados do SISPRENATAL ocorre em todo o estado de Minas Gerais ou trata-se
de evento observável apenas em algumas Gerências Regionais de Saúde
(GRS)?
Faz-se necessário mencionar que tais indicadores oriundos deste sistema
são importantes na avaliação contínua da qualidade da assistência, conforme afirma
o próprio MS que indica, inclusive, a auditoria continuada da assistência pré-natal:
O profissional de saúde, provedor da atenção pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada por meio dos indicadores do processo. A interpretação dos indicadores de processo do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é importante instrumento para organização da assistência (BRASIL, 2005, p. 12).
No campo de prática da assistência à gestante, porém, que os
profissionais de saúde envolvidos no cuidado, por mais comprometidos que estejam
com a causa, não monitoram tais indicadores, por ser esta uma tarefa dos gestores,
que devem observar a prestação de cuidados continuamente para pautar
intervenções que se mostrem necessárias (LANA; LIMA, 2010); o que nos coloca
diante da necessária reflexão sobre o imperativo de cada vez mais os profissionais
de saúde repensarem e assumirem os desafios existentes em relação à sua prática,
buscando o alcance de um novo modelo assistencial pautado tanto na competência
técnico-científica quanto na competência humana que garanta, a melhoria e a
efetividade da assistência prestada à população.
Neste ano de 2015, quando o SISPRENATAL completa 15 anos de
implantação, encontramos diante de um momento singular no qual urge a realização
de estudos que apontem desdobramentos úteis para o avanço das ações voltadas
para a saúde da mulher no Brasil, sobretudo se considerarmos os avanços ao nível
de projeto nesta área da saúde nos últimos anos e que podem ser apontados,
brevemente, a partir da promulgação da Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde da Mulher (BRASIL, 2004), da aprovação e do cumprimento das ações
previstas pelo Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal
(BRASIL, 2004c;), da Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos (BRASIL,
2005b), do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizarão da Epidemia de AIDS
(BRASIL, 2007b), do Programa de Fortalecimento da Rede de Prevenção,
25
Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Colo do Útero e de Mama (BRASIL, 2006b;
2011a; 2011b; 2013) e, mais recente, da Portaria MS/GM no. 11 de 2015 (BRASIL,
2015), que redefine as diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto
Normal (CPN) no âmbito do SUS, para citar alguns exemplos.
1.2 A importância da Assistência Pré-natal
O problema da morbimortalidade de mulheres e crianças por
complicações decorrentes da gravidez e do parto é recorrente, estando estas
complicações entre as dez principais causas de morte de mulheres, 92% destes
óbitos poderiam ser evitados, por meio de uma assistência adequada (CERON;
BARBIERI; FONSECA, 2013).
Apesar da ampliação da cobertura do pré-natal no Brasil, a qualidade da
assistência deixa a desejar, as inadequações como a alta incidência de Sífilis
congênita, a permanência da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) como a causa
mais frequente de morbidade e a pré-eclâmpsia como a primeira causa de morte
materna (ARANTES,R.B et al. 2014; BRASIL, 2005).
A preocupação com a qualidade da atenção maternoinfantil já era uma
preocupação para Castilho em 2005, quando discorria que as políticas públicas
direcionadas à mulher têm procurado, ao longo das últimas décadas, analisar esta
assistência e propor programas para a sua melhoria efetiva dada a sua prioridade no
setor saúde.
Espera-se, por exemplo, que os profissionais que assistem às mulheres
devem estabelecer e efetivar as rotinas de captação precoce das gestantes, realizar
ações educativas, ofertar os exames no 1º trimestre de gestação, incluindo o teste
de anti-HIV, além de assegurar o retorno da mulher no pós-parto para a consulta
puerperal por meio de uma abordagem humanizada. Sabe-se que estas ações são
essenciais para uma assistência adequada às gestantes e, para tal, todos os
municípios brasileiros devem possuir capacidade técnica para oferecer
procedimentos/ações para todas as usuárias do SUS (SZWARCWALD, 2007).
Nesse contexto, os sentimentos das mães em relação à gestação e ao(s)
seu(s) bebê(s) são relevantes e se mostram influenciados não só pelo tipo de
26
assistência pré-natal recebida, mas também pela sua qualidade e procedimentos
específicos utilizados ao longo do período:
Desta forma, a assistência pré-natal mostra-se como um momento importante para o oferecimento de apoio emocional e social às mulheres. O vínculo mãe-bebê é certamente influenciado por fatores externos e contextuais da vida da gestante, sendo um deles o apoio social, o que denota a necessidade de se criar e manter uma rede de apoio que auxilie mulher e bebê no alcance dos objetivos da maternidade (NASCIMENTO; PAIVA; RODRIGUES, 2007).
Assim, é importante considerar que as questões de saúde física e
emocional configuram-se como aspectos inseparáveis durante esse processo de
transição para a maternidade e de assistência pré-natal (PICCININI, 2012).
1.3 Política pública de atenção à saúde da mulher
A primeira referência oficial sobre a “atenção à mulher” com vistas a
atendê-la de modo integral em todas as fases de sua vida encontra-se em
publicação do MS no ano de 1984, à qual se convencionou denominar Programa de
Assistência Integral à Saúde da Mulher ou PAISM (BRASIL, 1985), texto que
concede maior enfoque, dentre outras, à questão relativa ao planejamento familiar
que seria, posteriormente, integrada à constituição cidadã promulgada em 1988,
mais especificamente ao seu Art. 226, §7 (BRASIL, 1988).
Foi este documento-base do PAISM (BRASIL, 1985) o primeiro a registrar
a integralidade no âmbito da noção de saúde integral, rumo a uma prática de saúde
de respeito à dignidade humana que tem como norte o “cuidado em saúde”
(CASTILHOS, 2005). O processo de implantação do PAISM apresenta
especificidades, então, entre os anos de 1984 a 1989, período de redemocratização
do país ao longo do qual foram fixadas as bases doutrinárias do SUS, que viria a ser
regulamentado na década de 1990 (BRASIL, 1990).
Com o advento do SUS, o PAISM passa a influenciar-se pelas
características da nova política de saúde, pelo processo de municipalização e,
principalmente, pela reorganização da atenção básica por meio, da expansão do
Programa Saúde da Família (PSF), data base 1991, e é regulamentado no ano de
1997 (BRASIL, 1997), sendo atualmente considerado enquanto uma estratégia para
27
a atenção primária à saúde e por isso denominado Estratégia Saúde da Família –
ESF (BRASIL, 2011d).
Apesar de ter representado avanço significativo em termos de direitos
reprodutivos para as mulheres brasileiras, sua implantação sofreu dificuldades
políticas, financeiras e operacionais que impediram, na prática, que o programa
cumprisse o papel transformador da saúde de todas as mulheres brasileiras tal qual
se propunha.
De acordo com o Programa, haveria respeito à regionalização da saúde,
de modo que as ações deveriam ser desenvolvidas de maneira descentralizada
pelos níveis de atenção municipal, estadual e federal devidamente delimitados.
Assim, caberia aos municípios a prestação de ações básicas mínimas de pré-natal,
enquanto que a ação de maior complexidade seria atribuição das unidades
federativas e o processo de assessoria e apoio à implantação do PAISM caberia ao
Governo Federal (PINTO; MALAFAIA; BORGES, 2005).
Nessa direção, o PAISM deveria refletir o conceito de assistência integral
à saúde da mulher preconizado pelo MS por meio de ações de saúde dirigidas para
o atendimento global das necessidades prioritárias desse grupo populacional e de
aplicação ampla no sistema básico de assistência em saúde (SCOCHI, 2002).
A propalada descentralização, no entanto, não logrou o sucesso esperado
após quase duas décadas da instituição do PAISM, verificou-se que a assistência à
saúde da mulher no Brasil permanecia com muitas questões a serem enfrentadas
(SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004).
De acordo com as considerações apresentadas à época, o PAISM, no
decorrer desse processo, expôs dificuldades e lacunas na atenção à saúde da
população feminina. A partir dessa constatação, percebeu-se a necessidade da
elaboração de uma política de saúde da mulher que contemplasse a atenção a
segmentos da população ainda invisibilizados diante dos problemas emergentes que
afetavam este setor e que já se faziam notar.
Diante desta problemática redigiu-se em 1998 o documento fundador da
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), elaborado em
parceria com setores da sociedade e, em especial, junto aos movimentos sociais de
mulheres, ao movimento negro e também ao movimento de trabalhadoras rurais,
sociedades científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações não
28
governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacional (BRASIL,
2004a, p. 5).
O documento da PNAISM manteve, assim, questões relativas à
assistência integral à saúde da mulher desde a assistência clínico-ginecológica, no
pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar e também
relativas às DSTs, ao câncer de colo de útero e de mama, etc. Incluiu, ainda, “novas”
demandas de saúde da mulher na tentativa de suprir as lacunas identificadas
anteriormente, tais como a inclusão da discussão de gênero, a busca pela efetivação
das ações de promoção, prevenção e tratamento da saúde e com ênfase no campo
dos direitos sexuais e reprodutivos, no combate à violência doméstica e sexual, na
prevenção e no tratamento de mulheres vivendo com HIV/Aids e de portadoras de
doenças crônicas não transmissíveis (BRASIL, 2004a). Nesse sentido, com
promulgação da PNAISM deu-se uma das principais mudanças implementadas no
país no tocante à ampliação do conceito de saúde da mulher.
Com o avanço dos debates em torno dos direitos das mulheres, a
PNAISM passou, então, a considerar a desigualdade de gênero como fator de
grande impacto sobre as condições da saúde da mulher e que, portanto, precisa ser
considerada tanto na análise das ações no âmbito do SUS quanto nas diretrizes e
nos princípios estabelecidos pelo MS para esta parcela da população (BRASIL,
2011a).
A PNAISM consolidou, portanto, os avanços do PAISM (BRASIL, 1985),
que já havia sido um marco na redefinição da agenda relativa à saúde da mulher,
ampliando o leque de ações para além da assistência ao ciclo gravídico-puerperal e
incluindo, outros aspectos relevantes da saúde da população feminina, tais como a
assistência às doenças ginecológicas prevalentes; a prevenção, a detecção e o
tratamento do câncer de colo uterino e de mama; a assistência ao climatério; a
assistência à mulher vítima de violência doméstica e sexual; os direitos sexuais e
reprodutivos; além da promoção da atenção à saúde de segmentos específicos da
população feminina, entre outras áreas de atuação.
Segundo o MS, são objetivos gerais da PNAISM promover a melhoria das
condições de vida e saúde das mulheres brasileiras mediante a garantia de direitos
legalmente constituídos, visando à ampliação do acesso aos meios e serviços de
promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território
29
brasileiro para, assim, contribuir com a redução da morbimortalidade feminina por
causas evitáveis a partir também da qualificação e humanização da atenção integral
à saúde da mulher no SUS (BRASIL, 2004a, p. 67).
Em seus objetivos específicos a PNAISM aponta como prioritário
desenvolver ações que garantam a atenção humanizada às mulheres nas seguintes
situações que envolvem sua saúde: precariedade da atenção obstétrica;
abortamento em condições precárias; precariedade da assistência em
anticoncepção; DST/HIV/Aids; violência doméstica e sexual; saúde de mulheres
adolescentes; saúde da mulher no climatério/menopausa; saúde mental e gênero;
doenças crônico-degenerativas e câncer ginecológico; saúde das mulheres negras;
saúde das mulheres indígenas; saúde das mulheres lésbicas; saúde das mulheres
residentes e trabalhadoras na área rural e saúde das mulheres em situação de
prisão (BRASIL, 2009).
Assim, no âmbito da PNAISM devem ainda ser destacados alguns
aspectos considerados essenciais na execução das ações, sobretudo no que diz
respeito à humanização do atendimento que considera, necessariamente, as
especificidades locais para a aplicação da política (BRASIL, 2004a, p. 59), sendo
que:
Humanizar e qualificar a atenção em saúde é aprender a compartilhar saberes e reconhecer direitos. A atenção humanizada e de boa qualidade implica no estabelecimento de relações entre sujeitos, seres semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos, conforme suas condições sociais, raciais, étnicas, culturais e de gênero.
Por fim, a Política Nacional proposta considera a diversidade dos 5.561
municípios dos 26 Estados da federação e Distrito Federal, que apresentam
diferentes níveis de desenvolvimento e organização dos seus sistemas locais de
saúde e tipos de gestão (BRASIL, 2004a).
1.3.1 Medidas de enfrentamento à morte materna e perinatal
No Brasil, apesar da ampliação das ações de Atenção Primária à Saúde
(APS), tais como o aumento da cobertura da população atendida pela Estratégia
Saúde da Família (ESF), persistem desigualdades entre as diferentes regiões do
30
país no que tange à assistência pré-natal, pois, em algumas delas, é apontada uma
inadequação no serviço ofertado à população dos estratos de menor renda, aquela
em que as gestantes são classificadas como de maior risco, sendo que há também
uma proporção maior de cuidados considerados inadequados e que culminam no
fortalecimento da evidência de mortes materna (OSIS, 1998).
Na área de saúde da mulher, as Normas Operacionais de Assistência à
Saúde (NOAS) estabelecem como atribuição dos municípios a garantia das ações
básicas mínimas de pré-natal e puerpério, planejamento familiar e prevenção do
câncer de colo uterino2 e, para garantir o acesso às ações de maior complexidade,
preveem a conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde,
por meio da organização dos territórios estaduais3 (BRASIL, 2002; COELHO;
PORTO, 2013).
A inadequação da atenção pré-natal está associada à baixa escolaridade
materna, baixa renda familiar e ao atendimento nos serviços públicos de saúde,
fatores estes que igualmente alimentam os indicadores de pobreza do país.
Aproximadamente 98% das mortes de mulheres por causas maternas foram
consideradas evitáveis no Brasil a partir da adoção de ações voltadas à qualidade
da assistência prestada pelos profissionais dos serviços de saúde (VIGANÔ, 2013).
O próprio MS aponta algumas questões como pontos críticos na atenção
à gestante, tais como o fato de muitas mulheres com exame de HIV positivo no pré-
natal não terem cobertura de tratamento, assim como 52% das mortes de crianças
acontecerem no período neonatal. Grande parte destas mortes ligada provavelmente
à qualidade da assistência pré-natal que as mulheres recebem ou deixam de
receber (BRASIL, 2000b).
Para Oliveira (2000), a mortalidade materna é um indicador da realidade
social de um país e de seu povo, bem como da determinação política de realizar ou
não ações de saúde comunitária. Dessa forma, a assistência pré-natal é reconhecida
– pelo seu impacto e transcendência – como um dos componentes que contribuem
para a redução significativa dos coeficientes de mortalidade materna.
Os autores Viana, Novaes e Calderon (2011) observam, no entanto, que o
óbito materno está diretamente relacionado às condições de vida da população,
verificando-se também a necessidade de uma atenção maior para a identificação e
2 Cf. BRASIL, 2002. Anexo I, Item VII das NOAS.
3 Cf. _____. Capítulo I – “Da regionalização” das NOAS.
31
classificação das morbidades maternas graves, problema que têm se destacado
nesse cenário.
Para reduzir esta tragédia é necessário o comprometimento político,
social e econômico com a saúde na promoção das reformas mais do que
necessárias na assistência ao ciclo gravídico-puerperal, no sentido de superarmos a
noção de que o óbito materno é um fato natural e inerente à condição feminina, o
que é desmentido de maneira veemente quando se verifica a quantidade de óbitos
evitáveis, caso fossem asseguradas as condições dignas de vida e de saúde à
população.
Os níveis de mortalidade durante a gravidez, parto e puerpério
demonstram a necessidade da ampliação dos serviços à população. Por outro lado,
torna-se oneroso em demasia ao hospital, por exemplo, atender as complicações
obstétricas que poderiam ter sido controladas durante a gestação (COSTA et al.,
2013). Este impasse faz com que, ao se compararem os coeficientes de mortalidade
materna – tanto oficial, quanto os estimados – aos coeficientes de países
desenvolvidos, se constate quão elevados são os índices de mortalidade materna
brasileira (BITTAR; ZUGAIB, 2001; LEAL; GAMA; CUNHA, 2006).
Considerando os princípios de equidade e universalidade pautados pelo
SUS verifica-se que estes não abrangem todas as mulheres, pois a literatura aponta
dificuldades das gestantes para o acompanhamento da gravidez e assistência ao
parto (MIRANDA; FERNANDES, 2010); dificuldades como o não comparecimento à
consulta justificada pela falta de dinheiro para transporte ou pela ausência de um
local ou pessoa com quem deixar os filhos, além dos empecilhos para agendar a
primeira consulta e realizar os exames básicos preconizados pelo MS (BRASIL,
2010).
A redução da morbimortalidade materna e perinatal está diretamente
relacionada, ao acesso das gestantes ao atendimento pré-natal de qualidade e em
tempo oportuno no nível de complexidade necessário. Urge que estados e
municípios organizem a rede de atenção obstétrica contemplando todos os níveis de
complexidade com a definição dos pontos de atenção e responsabilidades
correspondentes a cada nível de gestão (BRASIL, 2012b), pois uma assistência pré-
natal adequada permite o diagnóstico e o tratamento de diversas complicações
durante a gestação, reduzindo e por vezes eliminando fatores e comportamentos de
32
risco passíveis de serem atingidos (CARVALHO; NOVAES, 2004), tais como a
prevalência de baixo peso ao nascer e a prematuridade causadoras da mortalidade
neonatal e relacionadas à carência de procedimentos básicos na assistência à
gestante (COSTA, et al., 2013).
Estima-se que 287.000 mortes maternas ocorreram em todo o mundo em
2010, a maioria delas em países em desenvolvimento. A redução desse número tem
sido prioridade, então, dada a relevância do problema de morte materna e neonatal
e, sobretudo, considerando-se o fato da grande maioria destes óbitos ser evitável,
principalmente a partir da oferta de boas condições de assistência no pré-natal
(BOTELHO, 2014).
O relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), com foco nas
causas globais das mortes maternas, destaca o impacto que determinadas
condições médicas preexistentes têm sobre a saúde da gravidez – Diabetes, AIDS,
malária e obesidade –, sendo responsáveis por 28% das mortes deste tipo no
mundo (REZENDE; REZENDE; IRINA, 2000; SOUZA, 2011)
Esta proporção é similar à das mortes por hemorragias graves durante
gravidez ou parto que, isoladamente, é a principal causa da morte materna no
mundo. Tais causas de morte materna estão distribuídas da seguinte forma:
hemorragia grave durante e depois do parto 27%, hipertensão na gestação 14%,
infecções 11%, parto obstruído e outras causas diretas 9%, complicações de abortos
8%, coágulos sanguíneos e/ou embolias 3% (BRASIL, 2014a).
No caso da ocorrência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na
gestação, conclui-se que esta intercorrência clínica obstétrica merece maior atenção
por ser a principal causa de morte materna nos países desenvolvidos e em
desenvolvimento. Vettore, Dias e Leal (2011) apontam, por exemplo, que o manejo
da HAS em gestantes do Rio de Janeiro foi considerado inadequado em 88% dos
casos, sendo que 58% deste montante de falhas atribui-se ao profissional de saúde
responsável pelos cuidados, 22% a problemas da rede de saúde e 8% devidos a
causas relacionadas à própria mulher.
Com relação às infecções na gestação, verificou-se que a sífilis congênita,
por exemplo, – considerada indicador da qualidade do atendimento pré-natal – tem
aumentado sua incidência. Observou-se que, na cidade de Porto Alegre/RS, era
esperado que fossem notificados cerca de 18 casos de Sífilis congênita por ano,
33
considerando o número de nascidos vivos no período analisado. Entretanto,
identificou-se que nesses últimos anos um aumento significativo no número de casos
vem ocorrendo nesse município, tendo sido formalizados 115, 130 e 176 casos de
sífilis congênita nos anos de 2007, 2008 e 2009, respectivamente. Esses resultados
revelam a falta ou a inadequação do tratamento do parceiro e a ausência de
realização do segundo exame de Venereal Disease Resarch Laboratory (VDRL) no
pré-natal, reafirmando a baixa qualidade da assistência pré-natal (BRASIL, 2004b;
BONILHA et al., 2012).
Mesmo em estudos em que foi descrita a adequação de conduta como
alta, por parte dos profissionais de saúde e/ou mulheres gestantes e seus parceiro
durante o pré-natal, verificou-se que há aspectos a serem aprimorados para que
sejam contemplados os critérios exigidos pelo PHPN, especialmente no que se
refere ao registro dos procedimentos dos exames clínico-obstétricos e à repetição
dos exames laboratoriais no terceiro trimestre de gestação (SILVA, 2010).
No caso das infecções pelo Human Immunodeficiency Virus (HIV), efetuar
o registro da testagem anti-HIV pode significar a garantia do conhecimento prévio do
status sorológico. Esse conhecimento é determinante para que o binômio mãe-bebê
apresente maior chance de acesso a todas as etapas do protocolo de prevenção da
transmissão vertical do HIV, permitindo que os profissionais de saúde iniciem
precocemente a terapia antirretroviral, além da maior chance da gestante e a criança
realizar o acompanhamento em serviço de referência ambulatorial especializado
(SANTOS NETO, 2012).
Atualmente, uma parcela considerável dos diagnósticos de casos de
infecção retroviral na população feminina se dá durante o período gestacional,
refletindo a adequação da política de saúde na atenção ao pré-natal. Vale ressaltar
que cerca de 60% das gestantes, apenas, realizaram o teste anti-HIV, segundo
estudo conduzido pelo Programa Nacional de DST e AIDS (PN DST/Aids) no ano de
2006 (BRASIL, 2010).
Assim, os desvios da normalidade que demandam mais tempo para
serem identificados e corrigidos não encontram possibilidade de correção com uma
assistência pré-natal precarizada, a exemplo do que ocorre com a sífilis e o HIV.
Estes podem ser transmitidos da mãe para o bebê na gravidez, durante o parto ou
amamentação, entretanto, quando estas patologias são identificadas e tratadas
34
precocemente há baixa infectividade da criança, daí a importância da realização
desses exames em tempo adequado (BRASIL, 2004a; 2004b).
A idade gestacional em que a paciente inicia seu atendimento pré-natal e
o número de consultas subsequentes recebidas criam, assim, uma possibilidade
maior de ter suas complicações diagnosticadas e controladas mais precocemente.
Por seu turno, as matrículas tardias, mesmo tendo consultas frequentes, não
recuperam a perda da oportunidade do diagnóstico precoce (KOFFMAM; BONADIO,
2005).
A Organização das Nações Unidades (ONU) propôs ao governo brasileiro
e mais 191 países a assinatura de um compromisso para diminuir a desigualdade e
melhorar o desenvolvimento humano até 2015, por meio de oito iniciativas que foram
chamadas de Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs), entre as quais se
destaca o quarto objetivo: a redução da mortalidade materna (BRASIL, 2009).
A redução da mortalidade materna no Brasil ainda é um desafio para os
serviços de saúde e a sociedade como um todo. As altas taxas de óbito encontradas
se configuram como um grave problema de saúde pública, atingindo desigualmente
as regiões brasileiras.
1.3.2 Marcos para a redução da transmissão maternofetal de sífilis e HIV
Ciente desta realidade, no ano de 2005, a Organização Pan-Americana
da Saúde (OPAS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) lançaram
a iniciativa regional para a eliminação da transmissão vertical do HIV e sífilis na
América Latina e Caribe (WHO, 2005)
Em 2006, o MS lançou o Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006c) com os
objetivos a redução da mortalidade materna, a atenção às doenças emergentes
como AIDS e hepatite e o fortalecimento da atenção básica, estes documentos
foram reforçados dois anos depois4. Em 2007, o então PN DST/Aids (BRASIL, 2010)
publicou o Plano Operacional para redução da transmissão vertical do HIV e Sífilis
(BRASIL, 2007c) e, em 2014, publica o Protocolo de investigação de transmissão
vertical (BRASIL, 2014b).
4 Cf. Itens II, III e VI do Art. 1º da Portaria MS/GM nº 325, de 21 de fevereiro de 2008 (BRASIL, 2008a).
35
Visando assegurar à mulher uma rede de cuidados humanizada à
gravidez, ao parto e ao puerpério é constituída, em 2011, a Rede Cegonha (BRASIL,
2011e). Em 2014, a OPAS cria o Comitê Regional para Validação da Eliminação da
Transmissão Materno-Infantil de HIV e Sífilis encarregado de supervisionar as ações
que têm por meta relativa de impacto a redução da transmissão vertical do HIV para
2% e a incidência da doença de mãe para filho para 0,3 casos por 1.000 bebês
nascidos vivos. No caso da sífilis congênita, o objetivo é reduzir a doença para 0,5
casos por 1.000 crianças nascidas vivas (BRASIL, 2014c).
Segundo a estimativa de prevalência de HIV em parturientes, o número
esperado de gestantes com HIV no Brasil é de aproximadamente 12 mil casos por
ano. Em 2012, apenas 55% dos casos esperados foram notificados no Sistema de
Informação de Agravos e Notificações (SINAN); a taxa de detecção de sífilis em
gestante foi de 5,8 por mil nascidos vivos, e a taxa de incidência de sífilis congênita
foi de 3,9/1000 nascidos vivos (BRASIL, 2014a).
A epidemia da AIDS apresenta-se diferenciada segundo critérios
geográficos, com taxas de prevalência bastante distintas tanto no que se refere às
macrorregiões e estados quanto aos municípios brasileiros, fato este que vem
reforçar os dados oficiais quanto à dinâmica da infecção pelo HIV no Norte do Brasil,
que se apresenta em discordância frente às demais regiões do país onde há
tendência ao controle (DARMONT et al., 2010).
As análises realizadas pelo Ministério da Saúde em 2009 corroboram que
há uma tendência de crescimento da AIDS nos municípios com menos de 50 mil
habitantes, acompanhada de queda naqueles com mais de 500 mil habitantes, além
da estabilização deste agravo nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul (BRASIL,
2009).
Em relação à faixa etária, mostrou-se mais frequente a infecção pelo HIV
que acomete grávidas entre 18 e 23 anos. Tais observações mostram que a faixa
etária das grávidas infectadas pelo HIV segue uma tendência nacional, com
predomínio de mulheres jovens, o que demonstra certa “juvenilização” da epidemia
(MENEZES et al., 2012).
A prevalência de HIV em gestantes tem demonstrado que esta é uma
característica comum a países em desenvolvimento, onde as mulheres iniciam a
vida reprodutiva muito cedo. Tal fato aponta para a necessidade de intensificação
36
das ações socioeducativas a respeito da importância do início do pré-natal no
primeiro trimestre da gestação como uma estratégia importante na detecção precoce
do status imunológico da mulher, proporcionando tempo hábil para a profilaxia e o
tratamento que evite ou minimize os efeitos colaterais das doenças infecciosas da
gravidez sobre o embrião em formação (VIEIRA et al., 2011).
As diretrizes do Programa Nacional de DST/AIDS recomendam, ainda, a
realização do teste anti-HIV com aconselhamento e consentimento para todas as
gestantes na primeira consulta pré-natal. Considerando que a realização do
rastreamento sorológico é diretamente proporcional à frequência das gestantes ao
pré-natal, depreende-se a sensibilização das mães quanto à importância da adesão
às consultas e ao pré-natal precoce, demonstrando também que a equipe de
assistência precisa melhorar o acolhimento às grávidas durante o pré-natal,
independentemente do número de consultas, visto que o teste do HIV deve ser
solicitado na primeira consulta (BRASIL, 2012b).
O início precoce do pré-natal, assim como a realização do número mínimo
de consultas, é essencial, reitera-se, para a assistência pré-natal, tanto que são
considerados pelo MS como indicadores de processo que traduzem uma melhor
qualidade da atenção à mulher (BRASIL, 2000a; 2000b; 2005a; 2005b).
1.4 O Programa de Humanização Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e os problemas na qualificação da assistência pré-natal
Com o objetivo de se evitar a assistência inadequada às gestantes, a
atenção qualificada à saúde da mulher depende, da provisão de recursos humanos
e da organização nas rotinas que envolvem as ações para assistência ao pré-natal
para que as mesmas sejam comprovadamente benéficas.
Observa-se, por exemplo, na cidade do Rio de Janeiro a existência de
uma demora de até três meses na entrega dos resultados dos exames solicitados
nas consultas de pré-natal, o que denota um dos principais problemas para a
detecção tardia de alguma complicação, que poderia estar sendo tratada caso
houvesse a entrega dos resultados em tempo oportuno (DIAS; DESLANDES, 2006).
Na cidade de Belo Horizonte outro entrave foi descrito pelas gestantes
com a ausência de referência e contrarreferência. As mesmas referem insatisfação
por não terem uma maternidade vinculada ao serviço para que possam ser
37
encaminhadas no momento do parto. Queixam-se, assim, por terem de sair de
hospital em hospital atrás de vaga, o que apenas aumenta a ansiedade, a
preocupação e o medo das gestantes antes de um momento tão esperado como é o
momento do nascimento do filho (GUERREIRO et al., 2012).
Afirma o MS, em seu caderno de atenção ao pré-natal de baixo risco
(BRASIL, 2012b), a ampliação na cobertura do acompanhamento pré-natal,
contraditoriamente mantém-se elevada a incidência de sífilis congênita, assim como
da HAS, que é a causa mais frequente de morbimortalidade materna e perinatal no
Brasil. Neste contexto, frente aos desafios citados, o MS instituiu a estratégia Rede
Cegonha que tem por finalidade estruturar e organizar a atenção à saúde
maternofetal no país, tendo investido esforços no seu aprimoramento contínuo
(BRASIL, 2011e; 2015), sobretudo porque o acesso ao pré-natal, como já dito
anteriormente, é indicador-chave para a avaliação do grau de saúde da população
ao simbolizar a verificação de como a sociedade considera a atenção dispensada à
mulher e à criança (BRASIL, 2000a; 2000b).
Há, ainda, que se aprimorar não apenas a oferta e o acesso ao pré-natal,
mas, principalmente, a qualidade com que essa assistência é oferecida. Durante
anos, prevaleceu-se a prática da assistência pré-natal vinculada, quase que
exclusivamente, à consulta médica individual, o que dá margem para que a gestação
seja conduzida de modo intervencionista, tornando a assistência e as atividades
educativas fragmentadas em meio à negligência quanto à realidade da mulher
gestante que deve ser tratada em sua integralidade e singularidade (COIMBRA et
al., 2003).
Um exemplo dos obstáculos na oferta do pré-natal é visível no estudo
realizado na cidade do Rio de Janeiro por Domingues et al. (2012) utilizando como
parâmetro o processo de assistência preconizado pelo PHPN. Observou-se que
houve início tardio da assistência ao pré-natal (após 120 dias da DUM) em
aproximadamente 25% das gestantes avaliadas. O acesso à assistência
multi/interdisciplinar também se torna necessário, visto a diversidade dos contextos
socioeconômico e cultural em que estão inseridas a gestante e sua família. A
inclusão de outros profissionais, além de qualificar a assistência, contribui para
colocar em prática um dos princípios do SUS: a integralidade da atenção
(FIGUEIREDO; ROSSONI, 2008).
38
Além desses fatores, observa-se a existência de inúmeros problemas
ligados à atenção à mulher no ciclo gravídico-puerperal, relacionados ao registro
inconsistente e divergente das informações sobre esse período de cuidados por
parte dos profissionais de saúde; precariedade no trato das informações entre o
prontuário e o cartão da gestante, por exemplo, que certamente ocasionará
problemas no momento do parto (VIGANÔ, 2013).
Com intuito de dar maior visibilidade e melhorar a assistência pré-natal, foi
elaborado o Caderno de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco do MS, elencando os
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade, (Brasil, 2012b) com o objetivo de
melhorar o monitoramento empreendido pela equipe de saúde, sensibilizando os
trabalhadores do SUS para a importância de humanizar e qualificar suas ações com
repercussões positivas em uma maior adesão ao pré-natal, melhor qualidade da
assistência, melhores resultados obstétricos e perinatais com mãe e recém-nascidos
(RN) saudáveis. Assim, tais objetivos devem orientar os profissionais envolvidos às
gestantes no tocante à assistência pré-natal de qualidade na atenção básica:
1°PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce);
2°PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal;
3°PASSO: Toda gestante deve ter assegurada a solicitação, a realização e a avaliação em tempo oportuno do resultado dos exames
preconizados no atendimento pré-natal;
4°PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus/suas acompanhantes considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais, e não somente o cuidado biológico (Ex.: "rodas de gestantes");
5°PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.
6°PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado antes, durante e depois da gestação (Ex.: realização de consultas, exames e ter acesso às informações, "pré-natal do(a) parceiro(a)");
7°PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário;
8°PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico (“normal”), incluindo a elaboração do "Plano de Parto";
9°PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação);
10°PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
39
A atenção pré-natal recomendada pelo MS tem como objetivo, a
precocidade do ingresso da mulher na assistência, o atendimento em número
adequado de consulta pré-natal, a realização dos exames mínimos estabelecidos, a
imunização contra tétano e a consulta no período de puerpério, sobretudo por
considerar dados que comprovam que o número de consultas é inversamente
proporcional às complicações dos recém-nascidos, tais como incidência de pré-
termo e feto de baixo peso (BRASIL, 2000a; 2000b; 2012b).
Tal captação precoce é, portanto, uma das prioridades e outros estudos
nacionais também relatam problemas nesse processo. Sabe-se que, além de ser um
item importante da adequação do pré-natal, o início tardio afeta de maneira
significativa a gestação ao dificultar o acesso aos métodos diagnósticos e
terapêuticos para as diversas patologias com repercussão grave para a saúde da
mulher e do bebê (VETTORE; DIAS; LEAL, 2011).
A precocidade no atendimento justifica-se pelo fato de que a avaliação no
1º trimestre de gestação permite o melhor acompanhamento da idade gestacional,
com a detecção precoce de gestações gemelares e/ou fetos portadores de
anomalias, além de identificar situações em que a mulher gestante está exposta ao
risco de adoecer e morrer o que, por seu turno, pode melhorar os indicadores de
processo da atenção ao pré-natal e, em consequência, reduzir tanto os índices de
morbimortalidade no país quanto os gastos públicos com outros níveis de
complexidade, que não a atenção básica (MIRANDA, 2008).
Entretanto, como já afirmado, não é apenas a dificuldade de acesso aos
serviços que inviabiliza o início da assistência pré-natal, pois a gestante, de muitos
municípios defronta-se com outros obstáculos como a ausência dos profissionais
que atendem ao pré-natal, o que acarreta a descontinuidade da assistência ao
obrigar a mulher a reiniciar a busca por cuidados em outros serviços o que a impede,
em geral, de realizar o número mínimo de consultas preconizado.
Nesse sentido, quanto aos aspectos estruturais disponíveis para a
realização da atenção pré-natal, o MS apresenta elementos considerados
fundamentais e que, portanto, devem ser assegurados com vistas a garantir a
implementação de uma assistência pré-natal efetiva. Tais recursos são de diferente
ordem como, por exemplo, os recursos humanos, à área física, os materiais e
equipamentos permanentes, que as unidades de saúde devem ter disponíveis para
40
a efetivação do atendimento qualificado na assistência à gestante e às puérperas
(BRASIL, 2000a; 2000b; 2012b).
Além da forma de atender/acolher as gestantes, os profissionais precisam
estar igualmente atentos às técnicas realizadas, durante o processo de atendimento
visto ser estes procedimentos considerados como critérios de qualidade da
assistência ao pré-natal, parto e puerpério (ARANTES et al., 2014). Por esse motivo,
faz-se cada vez mais necessário não apenas operar determinadas ferramentas e
dominar certas condutas operacionais, como o SISPRENATAL mas saber lidar e
aperfeiçoar continuamente a qualidade das informações em saúde no que se refere
à assistência pré-natal.
O MS divulgou que a cobertura pré-natal estimada no ano de 2006 atingiu
72% da população, índice que era de 19% na década de 1990 apresentando
avanços da melhoria na saúde materna no Brasil. Foi identificado acréscimo do total
de atendimentos em todas as regiões, principalmente Norte e Nordeste. Ainda
assim, ignorando-se os casos subnotificados, estes números não são motivo para
comemoração quando verificamos que 3% dessa população não realizou nenhuma
consulta pré-natal mesmo sendo crescente o número de consultas durante esse
período (BRASIL, 2008b).
Outro problema da assistência à gestante está relacionado à qualidade da
atenção pré-natal, onde as principais falhas apontadas em estudo realizado em 2007
referem-se ao não cumprimento das normas e rotinas básicas por parte dos
profissionais, ao não preenchimento de registros e à constatação de que os
cuidados dispensados são inversamente direcionados às necessidades das clientes
(BARBOSA, 2007).
Apesar dos anos transcorridos, ainda hoje são necessários esforços em
conjunto das diversas estruturas envolvidas com o processo de nascer, tais como
Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde (SES), Secretarias Municipais
de Saúde (SMS), Universidades, Conselhos de classe, gestores, sindicatos,
instituições não governamentais, e sobre tudo com os profissionais de saúde, entre
outros, pois apenas desta forma o modelo de assistência ao pré-natal no Brasil
poderá dar continuidade ao seu redirecionamento no sentido de conscientizar e
sensibilizar todos os atores envolvidos neste processo para a importância do
seguimento dos protocolos recomendados.
41
Neumann et al. (2003) salientam que os profissionais ligados ao pré-natal
transformam os procedimentos em rotina, simplificando-os além do desejável, o que
compromete a qualidade e a efetividade desta ação. Decorre disso que as novas
orientações e protocolos não são colocadas em prática, resultando na continuidade
de uma assistência inadequada.
Um estudo realizado na cidade de Curitiba/PR em 2014 aponta falhas nos
registros das informações de atendimentos, demonstrando como os dados
existentes evidenciaram contextos aquém dos percentuais esperados, evidenciando
que as práticas dos profissionais de saúde na atenção pré-natal merecem ser
revisadas e aperfeiçoadas em prol dessa atenção (UCHIMURA et al., 2014).
1.4.1 Modelos de programas de atendimento à gestante durante o pré-natal
Um modelo implantado em Minas Gerais parece trazer contribuições nos
esforços para aprimorar os serviços da assistência pré-natal. O Programa Mães de
Minas5 tem como objetivo acompanhar as gestantes por meio de um “call center” em
que a atendente liga mensalmente para a gestante em busca de informações para
saber se a mesma consultou, se houve alguma internação, se está usando algum
medicamento, se realizou os exames laboratoriais solicitados pelos profissionais,
entre outros, seguindo um “checklist” e registrando tais informações.
Outras cidades como Curitiba/PR e São Paulo/SP apresentam programas
semelhantes implantados há mais tempo, embora tanto o “Mãe Curitibana”6 quanto o
“Mãe Paulistana”7 sejam destinados exclusivamente para as mulheres residentes
nestas cidades, enquanto que o “Mães de Minas” abrange todo o estado de Minas
Gerais (VOLPI et al., 2012).
O Programa Mãe Curitibana foi implantado em março de 1999 e tem
como propósito a melhoria da qualidade do pré-natal, a garantia do acesso ao parto
com a complexidade e a qualidade necessária, com vistas à detecção e ao manejo
5 Cf. Página do Programa Mães de Minas no site da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (http://www.saude.mg.gov.br/maesdeminas). Acesso em: mar. 2014.
6 Cf. Página do Programa Mãe Curitibana (http://www.maecuritibana.com.br/) e descrição do Programa no site da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/ programas/mae-curitibana). Acesso em: mar. 2014.
7 Cf. Descrição do Programa Mãe Paulistana no site da Prefeitura Municipal de São Paulo (http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/programas/mae_paulistana/index.php?p=5657) e Cartilha Educativa 2014 (http://sms.sp.bvs.br/lildbi/docsonline/get.php?id=5464). Acesso em: mar. 2014.
42
das possíveis complicações, bem como o reforço do estímulo ao aleitamento
materno e a consulta puerperal. Pauta-se no princípio de que é necessário
humanizar o atendimento, aumentando a segurança e melhorando a qualidade do
atendimento às gestantes e crianças de Curitiba (VOLPI et al., 2012).
A soma de esforços institucionais minimiza, assim, os riscos e sofrimentos
às mães e aos seus bebês. Como marco inicial do processo, as Unidades Básicas
de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) acolhem as gestantes,
programando o acompanhamento da gravidez e vinculando-as às maternidades de
referência para o parto de acordo com o grau de risco diagnosticado. A abordagem
do “Mãe Curitibana” é global, incluindo todas as etapas desde o pré-natal e o parto
até a assistência ao recém-nascido, puerpério e planejamento familiar (CARVILHE,
PEREIRA, KATO, 2007).
A Rede de Proteção à Mãe Paulistana trata-se de um programa de
saúde da prefeitura do município de São Paulo implantado em 2006 e voltado para a
mãe e para a criança, tendo como objetivo assistir à gestante durante o ciclo de
gravidez desde as consultas de pré-natal (no mínimo sete consultas previstas),
parto, puerpério até o primeiro ano de vida do bebê (MARQUES, 2012).
Regulamentado pelo Decreto no. 46.966 de 22 de Fevereiro de 2006, o
Programa visa o desenvolvimento de ações e serviços de promoção, prevenção e
assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, promovendo o acesso aos
serviços e à assistência obstétrica e neonatal, bem como a sua organização e
regulação no âmbito do município de São Paulo (SÃO PAULO, 2006).
Entre os avanços alcançados está a criação da Central de Regulação
Obstétrica e Neonatal da Rede de Proteção à Mãe Paulistana (CRMP), que passou
a regular especificamente os casos obstétricos e neonatais da cidade (CAMPOS et
al., 2008).
De acordo com Campos et al. (2008), foi de grande importância da
criação da CRMP para atingir a universalidade, equidade, integralidade,
regionalização e hierarquização na rede SUS. Isto foi facilmente observado após a
criação e organização da rede formalizando a obrigatoriedade dos fluxos.
Outro fato notado foi à elevação da taxa de resolubilidade para a
obtenção das vagas tanto para o parto de alto risco ou mesmo para o de baixo risco.
A CRMP apresentou uma média de 95%, de encaminhamento das gestantes para
43
uma maternidade, demonstrando a efetividade da integração de todas as Instituições
componentes da rede, com comprometimento e colaboração mútua. A central
configura-se como uma ferramenta fundamental para acabar com a procura direta
por vaga da gestante no momento do parto.
1.5 O Sistema de Informação SISPRENATAL no PHPN
A Área Técnica de Saúde da Mulher do MS, em conjunto com a
Secretaria de Assistência a Saúde e com a Secretaria de Ação Executiva, propôs
uma ação a ser desenvolvida em três áreas estratégicas, a saber: diminuição no
índice de cesáreas desnecessárias; Sistema Estadual de Referência Hospitalar e a
Humanização da assistência pré-natal (BRASIL, 2001a).
A primeira área compreende o aumento da remuneração para parto
normal com o estabelecimento de limite máximo de cesáreas por hospital, a inclusão
da renumeração dos procedimentos referentes à analgesia do parto e o
reconhecimento da atuação do enfermeiro obstetra nesta área, incluindo os
procedimentos realizados por estes profissionais na tabela de remuneração do SUS
(PASSOS, 2006).
A segunda área estratégica trata-se da instituição do Programa de Apoio
à Implementação do Sistema Estadual de Referência Hospitalar para gestante de
alto risco, e a terceira etapa diz respeito especificamente à assistência pré-natal e ao
parto focado na qualidade, acessibilidade e sobretudo na humanização. (BRASIL,
2001a; 2001b; 2001c).
Tais componentes, segundo Morais et al. (2013), versam sobre o
detalhamento do que deve ser feito para garantir uma assistência de qualidade
nessa fase a partir do PHPN, considerado um divisor de águas ao anunciar o
paradigma da humanização como novo modelo de atenção à mulher durante a
gestação e o parto com o objetivo de reduzir as altas taxas de morbimortalidade
materna e perinatal.
A adesão do município ao PHPN é efetuada a partir da aprovação de um
Termo de Compromisso, e de posse deste documento o gestor municipal de saúde
receberá uma série de alfas numéricos que corresponderá à identificação das
gestantes cadastradas nas instituições públicas de saúde e em cada consulta, os
44
profissionais enfermeiros e médicos das referidas instituições são os responsáveis
por fazer o registro dessas informações específicas sobre o atendimento.
O SISPRENATAL é um software desenvolvido pelo DATASUS com a
finalidade de permitir o acompanhamento dos procedimentos realizados pelas
gestantes desde o início da gravidez até a consulta do puerpério.
Esse sistema possibilita aos gestores, os profissionais de saúde e
pesquisadores, entre outros, o monitoramento e a avaliação da assistência prestada
às suas gestantes, bem como viabiliza o acompanhamento contínuo das ações
prestadas às gestantes e puérperas que estão sob seus cuidados. O ingresso dos
dados no sistema é realizado por meio de duas fichas que oferecem informações
que alimentam o sistema : Ficha de cadastro (Anexo 1) e Ficha de registro diário
dos atendimentos da gestante (Anexo 2).
A consolidação final das informações obtidas por meio da ficha de
cadastro e registro diário de atendimento das gestantes geram os resultados das
ações prestadas. Permitindo, assim, a avaliação da qualidade da assistência pré-
natal oferecida naquele serviço a partir de sua análise (BRASIL, 2000b). São estes
os indicadores de processo do PHPN:
A primeira (1ª) consulta, em relação ao número de nascidos
vivos do município.
A primeira (1ª) consulta até 120 dias de gestação, em
relação ao número de nascidos vivos do município.
No mínimo seis (6) consultas de pré-natal.
No mínimo seis (6) consultas de pré-natal e a consulta do
puerpério.
No mínimo seis (6) consultas de pré-natal e todos os
exames básicos.
No mínimo seis (6) consultas de pré-natal, a consulta de
puerpério e todos os exames básicos.
As gestantes que receberam a segunda (2ª) dose ou a dose
reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica.
45
No mínimo, seis (6) consultas de pré-natal, a consulta de
puerpério, todos os exames básicos, a 2ª dose ou dose
reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica.
No mínimo seis (6) consultas de pré-natal, a consulta de
puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV, a 2ª
dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina
antitetânica.
O teste anti-HIV durante a gravidez.
Os dois (2) exames VDRL, no período gestacional.
46
2 OBJETIVO
47
2.1 Objetivo geral
Avaliar a assistência pré-natal no estado de Minas Gerais a partir da
implantação do PHPN no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
2.2 Objetivos específicos
Descrever os indicadores de processo do PHPN nas 28 GRS de Minas
Gerais;
Analisar e comparar os indicadores de processo entre as 28 GRS de
Minas Gerais.
48
3 MÉTODO
49
3.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de um estudo transversal, quantitativo, descritivo e exploratório
que toma por escopo uma base de dados secundários gerados por meio do
SISPRENATAL.
3.2 Local de pesquisa
O estudo foi realizado no Estado de Minas Gerais, localizado na região
sudeste do país e com população estimada em 18,5 milhões de habitantes
distribuídos em 853 municípios com extensão territorial total de 586.528,379 km2
(IBGE, 2011).
No que tange às questões que envolvem a gestão em saúde, os serviços
do estado de Minas Gerais estão divididos em 28 Gerências Regionais de Saúde
(GRS). A Figura 1 representa a divisão assistencial implementada por meio do
Plano Diretor Regionalizado, que tem como função definir as áreas de abrangência
de cada GRS. Estes recortes geográficos têm como finalidade assegurar as ações
administrativas para uma melhor gestão, de modo que as GRS exercem papel
fundamental junto ao nível central do estado, pois têm como principal objetivo
oferecer suporte técnico aos municípios de sua abrangência.
3.3 População e amostra do estudo
A amostra da presente pesquisa corresponde a todos os cadastros junto
ao SISPRENATAL no estado de Minas Gerais, no período de 01 de agosto de 2000
a 31 de julho de 2010, o que corresponde a 1.195.298 gestantes, o que representou
42% dos nascidos vivos neste período.
50
Figura 1 – Mapa geográfico das 28 Gerências Regionais de Saúde do estado de Minas Gerais com a identificação do município sede de cada área de abrangência.
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES/MG), 2011.
A Figura 2 mostra o caminho que os dados percorreram para a
composição do número de gestantes incluídas neste estudo, sendo os serviços de
saúde, responsáveis pelo cadastramento inicial das gestantes usuárias do SUS,
momento no qual várias informações são colhidas e inseridas em planilha própria
que compõe a Ficha de Cadastro (Anexo 1).
51
Figura 2 – Fluxograma das informações sobre o cadastramento e acompanhamento das gestantes no SISPRENATAL/DATASUS.
Fonte: SES/MG, 2011.
As informações sobre a gestante devem ser preenchidas conforme a
Ficha de Cadastramento da Gestante, (Anexo 1), contendo o nome do
estabelecimento assistencial de saúde, o código do Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Saúde (CNES), o nome do município, o código do Município no
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o número da gestação no
SISPRENATAL, o código da área da gestante acompanhada pelo PSF e o número
da microárea, o nome da gestante, a data de nascimento, a filiação materna, a
cor/raça, para o campo cor/raça o profissional deve utilizar os números conforme
tabela descrita no rodapé do impresso, Branco (01), Preta (02), Amarela (03), Parda
(04) e (05) Indígena, a nacionalidade, a etnia caso se trate de indígena brasileira, o
endereço residencial completo contendo número, complemento, bairro, município,
Código de Endereçamento Postal (CEP) e telefone.
Durante o cadastro, ainda, o profissional que estiver realizando tal
procedimento deverá solicitar da gestante a apresentação de um dos seguintes
documentos: número do cartão SUS, número do Cadastro de Pessoa Física (CPF),
certidão de nascimento ou casamento (contendo nome do cartório, livro, folha),
52
número da identidade e órgão emissor ou número da carteira de trabalho, série e
Unidade Federativa (UF), além de registrar as datas da primeira consulta de pré-
natal e a da Data da Última Menstruação (DUM).
Neste contexto, o profissional de saúde que realizou a primeira consulta
deverá assinar e carimbar a folha de cadastro, bem como registrar o seu número do
Código Brasileiro de Ocupação (CBO), ambos descritos no rodapé da Ficha de
Cadastro (Anexo 1), compreendendo as áreas/profissões: –Enfermeira (223505),
Clínica Geral (223115), Ginecologia/Obstetrícia (223132), Médico do
PSF/Comunitário (223116), Enfermeira do PSF (2235C1), Enfermeira do PACS
(223C2) e - Enfermeira Obstetra (223545).
A planilha relativa ao acompanhamento do pré-natal e registro das
consultas subsequentes e os exames de rotina, bem como as imunizações devem
ser preenchidas a partir da Ficha de Registro Diário de Atendimento, (Anexo 2).
Essa ficha contempla, a identificação da data do atendimento, nome do
estabelecimento assistencial de saúde, código do estabelecimento no CNES, nome
do município, código do município no IBGE, sigla da UF, código da UF no IBGE e a
outra parte da ficha compreende, número da gestação no SISPRENATAL, nome da
gestante e consulta de pré-natal.
Quanto ao resultado de exames, o profissional deve averiguar se a
gestante está de posse dos exames e registrar com um “X”, confirmando a
realização da tipagem sanguínea e fator Rh (ABO Rh), além dos exames VDRL, de
urina, glicemia, hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht), anti-Hiv, Hepatite (HbsAg) e
sorológico IgM toxo. Ressalta-se que os exames devem ser registrados apenas no
momento em que o profissional analisa o resultado e não quando de sua solicitação.
Do mesmo modo a identificação da vacina antitetânica (primeira dose, segunda
dose, reforço ou se a mulher já está imune).
Registra-se nesta planilha (Anexo 2) o Risco Gestacional (RG) utilizando
as definições de Baixo Risco (BR) e Alto Risco (AR), quanto a consulta puerperal
necessita ser assinalada com o Tipo de parto (TP) e se ocorreu por meio de Parto
Hospitalar (PH) ou Parto Domiciliar (PD). Identificando o nome e matricula do
responsável pelo atendimento.
Após o preenchimento as fichas, devem ser enviadas para a SMS que,
por sua vez, compilará os dados de todas as unidades que os produziram, enviando-
53
os à GRS de sua responsabilidade que reunirá, então, os dados referentes a todos
os municípios de sua área de abrangência enviando-os para a SES. Assim que a
SES receber os dados de todas as GRS do Estado é que será feito o envio para o
Servidor DATASUS (SISPRENATAL) vinculado diretamente ao MS.
3.4 Coleta de dados
Os dados foram compilados a partir dos registros de Cadastros de
Gestantes existentes núcleo central da Secretaria Estadual de Saúde de Minas
Gerais (SES/MG), localizada na cidade de Belo Horizonte, capital do estado, após a
declaração de ciência quanto à pesquisa, por parte do Assessor de Gestão
Estratégica e da chefia de Gabinete da SES/MG (Anexo 3).
Os dados foram extraídos do servidor DATASUS pelo pesquisador ao
nível central da SES/MG, sendo os mesmos inseridos em computador de uso
pessoal possibilitando, a partir daquele momento, a geração dos relatórios referentes
aos municípios mineiros.
Após a geração destes relatórios por município, foram agrupados de
acordo com as 28 GRS, que foi descrita a situação do conjunto de cada regional
junto ao SISPRENATAL, bem como o número de municípios que: I) não está
habilitado no sistema, II) não foi localizado, III) não possui gestantes cadastradas IV)
executaram as atividades previstas. No Anexo 4 apresentamos um modelo de
relatório do SISPRENATAL.
3.4.1 Cálculo dos indicadores de processo
INDICADOR 1 - A primeira (1ª) consulta, em relação ao número de
nascidos vivos do município. Para demonstrar o cálculo por município foi
realizado a seguinte divisão número de nascidos vivos, dividido pelo número
gestante cadastrada, vezes cem.
INDICADOR 2 - A primeira (1ª) consulta até 120 dias de gestação, em
relação ao número de nascidos vivos do município. Para apresentar os números
finais foi realizado o seguinte cálculo, para cada município correspondendo as
cidades da abrangência de cada GRS, foi realizado a seguinte divisão, entre o
54
número de gestantes cadastradas até 120 dias de gestação divido pelo número de
gestantes que realizaram a (1ª) após 120 de gestação, vez cem.
INDICADOR 3 - No mínimo seis (6) consultas de pré-natal. Com a
finalidade de apresentar os valores deste indicador, foi a realizado a divisão entre as
gestantes cadastras que realizaram as seis consultas de pré-natal pelo número de
gestantes que não realizaram as seis consultas, vezes cem.
INDICADOR 4 - No mínimo seis (6) consultas de pré-natal e a
consulta do puerpério. Para demonstração dos valores deste indicador, foi a
realizado a divisão entre as gestantes cadastras que realizaram as seis consultas de
pré-natal e a consulta de puerpério pelo número de gestantes que não realizaram
estes procedimentos, vezes cem.
INDICADOR 5 - No mínimo seis (6) consultas de pré-natal e todos os
exames básicos. Para descrever os valores deste indicador, foi a realizado a
divisão entre as gestantes cadastras que realizaram as seis consultas de pré-natal e
a consulta de puerpério pelo número de gestantes que não realizaram estes
procedimentos, vezes cem.
INDICADOR 6 - No mínimo seis (6) consultas de pré-natal, a consulta
de puerpério e todos os exames básicos. Para apresentar os valores deste
indicador, foi a realizado a divisão entre as gestantes cadastras que realizaram as
seis consultas de pré-natal e a consulta de puerpério e todos os exames básicos
pelo número de gestantes que não realizaram estes procedimentos, vezes cem.
INDICADOR 7 - As gestantes que receberam a segunda (2ª) dose ou
a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica. Para demonstrar os
valores deste indicador, foi a realizado a divisão entre as gestantes cadastras que
receberam a segunda dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina
antitetânica pelo número de gestantes que não realizaram estes procedimentos,
vezes cem.
INDICADOR 8 - No mínimo, seis (6) consultas de pré-natal, a consulta
de puerpério, todos os exames básicos, a 2ª dose ou dose reforço ou a dose
imunizante da vacina antitetânica. Para apresentar os valores deste indicador, foi
a realizado a divisão entre as gestantes cadastras que realizaram as seis consultas
de pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos, a 2ª dose ou dose
55
reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica pelo número de gestantes que
não realizaram estes procedimentos, vezes cem.
INDICADOR 9 - No mínimo seis (6) consultas de pré-natal, a consulta
de puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV, a 2ª dose ou dose
reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica. Para descrever os valores
deste indicador, foi a realizado a divisão entre as gestantes cadastras que realizaram
as seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos, o
teste anti-HIV, a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina
antitetânica, pelo número de gestantes que não realizaram estes procedimentos,
vezes cem.
INDICADOR 10 - O teste anti-HIV durante a gravidez. Para caracterizar
os valores deste indicador, foi a realizado a divisão entre as gestantes cadastras que
realizaram o teste anti-HIV, pelo número de gestantes que não realizaram estes
procedimentos, vezes cem.
INDICADOR 11 - Os dois (2) exames VDRL, no período gestacional.
Para descrever os valores deste indicador, foi a realizado a divisão entre as
gestantes cadastras que realizaram os dois exames de VDRL, divido pelo número de
gestantes que não realizaram estes procedimentos, vezes cem.
3.5 Análise descritiva e estatística dos dados
Para o cálculo da média, desvio padrão, Mínimo, Quartil 1, Mediana,
Quartil 3, Máximo,os municípios foram agrupados em regionais conforme a
proposta do Estado (SES/MG 2011).
Para realizar a comparação entre os dados relativos a cada GRS
efetivaram-se análises de variância (ANOVA), sendo adotada significância de 5%.
Com posterior comparação das diferenças entre as médias, pelo teste de
Scott-Knott. Segundo (SILVA, 1998), este teste utiliza a razão de verossimilhança
para testar a significância, de n e os tratamentos são divididos em grupos, a grande
vantagem deste teste é a ausência de ambiguidade presente nos procedimentos de
comparações múltiplas. A análise de agrupamento tem como objetivo separar as de
tratamento em grupos homogêneos, pela minimização e maximização entre os
grupos. Os resultados desta análise agruparam as regionais iguais entre si. Para o
56
tratamento estatístico utilizou-se o programa Statistical Analysis Software – SISVAR
(FERREIRA, 2000).
3.6 Aspectos éticos
Este estudo atendeu às exigências éticas fundamentais e em acordo com
a Resolução Conselho Nacional de Saúde nº. 466 de 12 de dezembro de 2012,
sendo iniciado somente após a obtenção do parecer consubstanciado do Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), aprovado sob o
no. 47886 de 15/06/2012 (Anexo 5), além da já mencionada declaração de ciência
por parte do Assessor de Gestão Estratégica e da chefia de Gabinete da SES/MG
quanto à extração dos dados do SISPRENATAL (Anexo 3).
Para o estudo utilizou-se um banco de dados com informações
retrospectivas geradas por meio do SISPRENATAL não havendo, portanto, qualquer
possibilidade de identificação das gestantes, o que lhes garantiu o anonimato e
dispensou a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O estudo ofereceu risco mínimo de exposição dos sujeitos diante do fato,
que o pesquisador e a orientadora envolvidos na pesquisa utilizaram apenas os
coeficientes obtidos não identificando, portanto, as gestantes cadastradas no banco
de dados.
57
4 RESULTADOS
58
Os resultados são apresentados conforme os 11 indicadores de processo,
estabelecidos pelo SISPRENATAL, com as análises descritivas desses indicadores
e a comparação entre cada GRS de Minas Gerais de acordo com os indicadores de
processo e a distribuição espacial das médias e o agrupamento entre as GRS
elaborado a partir das diferenças entre as médias.
A Tabela 1 apresenta a situação dos municípios a partir da emissão dos
relatórios junto ao SISPRENATAL, sendo os dados por município emitidos com as
seguintes informações: “Município não habilitado”, “Município não localizado”,
“Gestantes não cadastradas” (nenhum cadastro de gestante no sistema durante o
período solicitado) e “Executaram atividades” (ao menos um cadastro de gestante
durante o período solicitado):
A expressão “Município não habilitado” é utilizada pelo sistema para
descrever o número de municípios pertencentes àquela GRS e que não estavam
habilitados para manusear a ferramenta, ou seja, por algum motivo específico que
escapa ao alcance deste estudo não havia registro no sistema daquele município,
perfazendo um total de 41 cidades mineiras o que corresponde 4,8% do total de
municípios do estado.
Tabela 1 – Descrição do número de municípios de acordo com a distribuição por GRS no estado de Minas Gerais e a sua situação junto ao SISPRENATAL no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS) Número de municípios Situação no SISPRENATAL
ALFENAS 26 Executaram atividades
BARBACENA 31 Executaram atividades
BELO HORIZONTE 40 Executaram atividades
CORONEL FABRICIANO 35 Executaram atividades
DIAMANTINA 33 Executaram atividades
DIVINÓPOLIS 53 01 07
Executaram atividades Município não habilitado
Gestantes não cadastradas
GOVERNADOR VALADARES 47 03 05
Executaram atividades Municípios não habilitado
Gestantes não cadastradas
(continua)
59
(continuação)
Regional (GRS) Número de municípios Situação no SISPRENATAL
ITABIRA 24 Executaram atividades
ITUIUTABA 09 Executaram atividades
JANUÁRIA 25 05
Executaram atividades
Gestantes não cadastradas
JUIZ DE FORA 37 Executaram atividades
LEOPOLDINA 15 Executaram atividades
MANHUMIRIM 18 13 05
Executaram atividades
Município não habilitado
Gestante não cadastrada
MONTES CLAROS 53 Executaram atividades
PASSOS 23 01
Executaram atividades
Município não localizado
PATOS DE MINAS 18 03
Executaram atividades
Municípios não habilitados
PEDRA AZUL 25 Executaram atividades
PIRAPORA 07 Executaram atividades
PONTE NOVA 28 2
Executaram atividades
Município não habilitado
POUSO ALEGRE 53 Executaram atividades
SÃO JOÃO DEL REI 19 Executaram atividades
SETE LAGOAS 35 Executaram atividades
TEÓFILO OTONI 23 Executaram atividades
UBA 22 01
Executaram atividades
Município não habilitado
UBERABA 16 08 04
Executaram atividades
Município não habilitado
Gestantes não cadastradas
UBERLANDIA 18 Executaram atividades
UNAI 05 07
Executaram atividades
Município não habilitado
VARGINHA 48 02
Executaram atividades
Município não habilitado
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
60
De acordo com a Tabela 1 cabe ressaltar que a situação “Município não
localizado” ocorreu em apenas um caso vinculado a município pertencente à
regional de Passos, o que significou que o SISPRENATAL não foi capaz de
reconhecer o município solicitado em seu sistema.
A Tabela 2 descreve as 28 Gerências Regionais de Saúde (GRS)
considerando o número de nascidos vivos neste período de acordo com o Sistema
de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), o número de gestantes cadastradas no
sistema – o que significa a realização mínima da primeira consulta pré-natal por
estas mulheres –, além de identificar também o número de mulheres que não foram
cadastradas no SISPRENATAL.
Tabela 2 – Número de nascidos vivos e gestantes e a porcentagem de gestantes não cadastradas no SISPRENATAL do estado de Minas Gerais no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS) Nascidos
vivos (N)
Gestantes
Cadastradas Não cadastradas
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 60.107 21.952 37% 38.155 63%
BARBACENA 64.380 31.562 49% 32.818 51%
BELO HORIZONTE 696.102 341.898 49% 354.204 51%
CORONOEL FABRICIANO 89.696 31.852 36% 57.844 64%
DIAMANTINA 67.199 25.183 37% 42.016 63%
DIVINOPOLIS 141.867 62.148 34% 79.719 56%
GOVERNADOR VALADARES 99.528 18.272 18% 81.256 82%
ITABIRA 56.743 21.794 28% 34.949 62%
ITUIUTABA 22.285 10.860 49% 11.425 51%
JANUARIA 66.562 21.271 32% 45.291 68%
JUIZ DE FORA 94.919 30.043 32% 64.876 68%
LEOPOLDINA 26.758 10.104 38% 16.654 62%
MANHUMIRIM 54.222 10.638 20% 43.584 80%
MONTES CLAROS 163.830 77.360 37% 86.470 53%
PASSOS 45.689 23.269 51% 22.420 49%
PATOS DE MINAS 52.059 8.161 26% 43.898 84%
PEDRA AZUL 49.200 15.229 31% 33.971 69%
PIRAPORA 24.361 10.738 44% 13.623 56%
PONTE NOVA 47.190 14.082 30% 33.108 70%
POUSO ALEGRE 107.901 43.106 40% 64.795 60%
(continua)
61
(continuação)
Regional (GRS) Nascidos
vivos (N)
Gestantes
Cadastradas Não cadastradas
(N) (%) (N) (%)
SÃO JOÃO DEL REI 30.209 9.461 31% 20.748 69%
SETE LAGOAS
79.026 35.130 44% 43.896 56%
TEOFILO OTONI 70.306 12.892 18% 57.414 82%
UBA 50.479 17.002 34% 33.477 66%
UBERABA 76.227 6.239 8% 69.988 92%
UBERLANDIA 136.672 35.166 26% 101.506 74%
UNAI 25.933 1.772 7% 24.161 93%
VARGINHA 115.999 30.378 26% 85.621 74%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Observa-se que a GRS de Passos apresentou o menor percentual de
gestantes não cadastradas no SISPRENATAL, ou seja, 49%, enquanto que as
regionais de Uberaba e Unaí apresentaram, por sua vez, os maiores indicadores
relacionados à falta de cadastro de gestantes correspondendo 92% e 93%,
respectivamente relacionados à falta de cadastro de gestantes atendidas. Um total
de 1.637.887 mulheres não foram cadastradas, no SISPRENATAL, 58% do total de
mulheres.
As cidades que compõem a regional de Belo Horizonte apresentaram
696.102 DNV, essa possui o maior número das GRS do Estado, sendo que na
regional de Unaí verifica-se o menor número de crianças nascidas vivas 25.933.
Considerando que as porcentagens apresentadas na Tabela 2 configuram
um indicador de processo referente a gestantes que não foram cadastradas, verifica-
se que as regionais de Barbacena, Belo Horizonte, Divinópolis, Ituiutaba, Montes
Claros, Pirapora e Sete Lagoas apresentaram dados de gestantes não inseridas no
sistema entre 51% a 56%, enquanto que nas GRS de Governador Valadares,
Manhumirim, Patos de Minas, Teófilo Otoni, Uberaba e Unaí verificou-se percentuais
acima de 80%.
Outro indicador de processo do PHPN diz respeito à realização da
primeira consulta pré-natal até o 4º mês de gestação, o que é atestado por meio do
cadastro e/ou inscrição da gestante no SISPRENATAL até 120 dias depois da data
da última menstruação (DUM).
62
Assim, de acordo com a Tabela 3, a regional que registrou o menor
número de mulheres inscritas nesta etapa é a de Manhumirim, composta por 18
municípios. Nesta GRS um município apresentou percentual mínimo de 0,13% de
gestantes que realizaram a primeira consulta em relação ao número de nascidos
vivos. O valor máximo verificado para a regional foi de 72,48%, com a média descrita
em 26,24%, desvio padrão de 22,64%, mediana de 18,34%, primeiro quartil de
3,58% e terceiro quartil estabelecido em 46,90%.
Tabela 3 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram a primeira (1ª) consulta de pré-natal em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 40.89 22.82 11.62 26.33 35.18 55.91 94.59 < 0,0001
BARBACENA 31 48.63 21.42 0.93 35.58 45.44 59.98 98.83
BELO HORIZONTE 40 46.92 15.78 9.71 38.31 46.85 55.16 83.63
CEL. FABRICIANO 35 36.41 19.80 1.79 21.81 37.72 45.75 87.18
DIAMANTINA 33 41.03 17.32 5.13 30.47 42.67 56.69 74.01
DIVINOPOLIS 53 37.74 19.03 2.13 23.76 39.08 50.57 82.50
GOV. VALADARES 47 9.97 8.71 0.32 3.39 7.43 13.87 36.45
ITABIRA 24 33.67 17.33 2.79 22.62 37.48 43.22 78.50
ITUIUTABA 9 44.97 10.52 29.53 38.63 43.33 52.22 62.08
JANUARIA 25 27.15 13.65 0.36 20.06 23.73 33.88 58.39
JUIZ DE FORA 37 28.67 10.22 10.05 20.74 27.98 32.82 53.33
LEOPOLDINA 15 51.12 25.74 16.29 27.10 44.35 74.98 97.81
MANHUMIRIM 18 26.24 22.64 0.13 3.58 18.34 46.90 72.48
MONTES CLAROS 53 37.82 19.88 2.09 14.40 40.72 53.11 70.45
PASSOS 23 57.35 16.14 17.69 46.27 56.85 64.06 88.47
PATOS DE MINAS 18 13.54 10.88 2.08 5.37 9.96 20.00 45.58
PEDRA AZUL 25 26.35 12.34 6.03 14.65 25.04 34.45 47.15
PIRAPORA 7 36.24 19.37 13.42 17.07 38.78 50.74 64.57
PONTE NOVA 28 31.91 14.41 7.77 21.47 26.26 40.06 58.65
POUSO ALEGRE 53 58.45 17.82 27.40 40.61 51.27 68.48 91.89
S. JOÃO DEL REI 19 37.11 15.35 8.11 23.02 35.17 51.05 61.64
SETE LAGOAS 35 45.42 19.99 4.90 30.36 40.90 56.47 87.85
TEOFILO OTONI 23 15.02 16.22 0.39 2.38 11.20 24.42 71.79
(continua)
63
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
UBA 22 36.86 13.14 15.57 28.29 33.71 46.52 67.43 <0,0001
UBERABA 16 21.03 21.19 0.29 3.47 11.60 42.29 60.30
UBERLANDIA 18 25.55 16.17 4.25 10.04 25.83 36.00 61.60
UNAI 5 12.07 5.84 4.86 9.96 11.45 12.05 20.99
VARGINHA 48 29.29 19.09 0.51 9.20 25.45 39.57 71.99
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Os dados da Tabela 3 permitem verificar que a GRS com maiores valores
percentuais refere-se à unidade de Barbacena, que contempla 31 municípios em sua
área de abrangência, um dos quais apresenta percentual de 98,83% de mulheres
cadastradas em relação ao número de nascidos vivos, sendo a média encontrada
nesta regional de 48,63%, além da constatação de desvio padrão de 21,42%,
mínimo de mulheres cadastradas 0,93%, primeiro quartil com valor de 35,58%,
mediana registrada em 45,54% e quartil 3 de 59,98%.
A regional que apresentou a maior média foi a unidade de Pouso Alegre
com 58,45% de gestantes que realizaram a primeira consulta em relação ao número
de nascidos vivos. Por sua vez, a GRS com menor média de atendimento a este
indicador foi Governador Valadares com 9,97%. A GRS de Unaí aparece entre as
unidades com o menor valor máximo realizado.
64
Figura 3 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a 1ª consulta em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
Observa-se na Figura 3 a presença de quatro agrupamentos entre as
Gerências Regionais de Saúde (GRS). O agrupamento 3 possui o maior número de
regionais, abrange oito regionais sendo a menor média encontrada neste
agrupamento estabelecida em 33,67 GRS de Itabira e a maior média definida em
41,03 na GRS de Diamantina. O agrupamento 2 abrange oito GRS, enquanto o
agrupamento 4 abarca sete unidades e o agrupamento 1, por sua vez, mostra-se
como contendo o menor número de GRS, averiguado em apenas quatro unidades
administrativas.
Assim, a Tabela 4 apresenta os dados referentes às gestantes inscritas
até 120 dias da DUM, do que se depreende o valor de gestantes cadastradas após
esse período apresentado pelo próprio sistema:
65
Tabela 4 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram a primeira (1ª) consulta pré-natal até 120 dias da DUM e percentual referente às que realizaram a 1ª consulta após 120 da DUM no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
até 120 dias da DUM após 120 dias da DUM
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 21.266 97% 686 3%
BARBACENA 31.562 28.299 90% 3.263 10%
BELO HORIZONTE 341.898 289.809 85% 52.089 15%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 31.840 99,6% 12 0,4%
DIAMANTINA 25.183 23.000 91% 2.183 9%
DIVINOPOLIS 62.148 58.767 95% 3.381 5%
GOVERNADOR VALADARES 18.272 15.527 85% 2.745 15%
ITABIRA 21.794 20.747 95% 1.047 5%
ITUIUTABA 10.860 9.589 88% 1.271 12%
JANUARIA 21.271 18.446 87% 2.825 13%
JUIZ DE FORA 30.043 23.900 80% 6.143 20%
LEOPOLDINA 10.104 10.009 99% 95 1%
MANHUMIRIM 10.638 9.632 91% 1.006 9%
MONTES CLAROS 77.360 68.975 89% 8.385 11%
PASSOS 23.269 23.073 99% 196 1%
PATOS DE MINAS 8.161 7.733 95% 428 5%
PEDRA AZUL 15.229 13.750 90% 1.479 10%
PIRAPORA 10.738 10.641 99% 97 1%
PONTE NOVA 14.082 13.315 95% 767 5%
POUSO ALEGRE 43.106 41.717 97% 1.389 3%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 9.142 97% 319 3%
SETE LAGOAS 35.130 31.455 90% 3.675 10%
TEOFILO OTONI 12.892 11.035 86% 1.857 14%
UBA 17.002 15.863 93% 1.139 7%
UBERABA 6.239 6.004 96% 235 4%
UBERLANDIA 35.166 34.793 99% 373 1%
UNAI 1.772 1.684 95% 88 5%
VARGINHA 30.378 30.378 99,7% 87 0,3%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
De acordo com a Tabela 4, as GRS de Coronel Fabriciano e Varginha são
as unidades que apresentam o menor percentual de perdas na captação precoce de
gestantes, com índices de 0,4% e 0,3% respectivamente. Juiz de Fora, por sua vez,
66
configura-se como a GRS que cadastrou o maior percentual 20% de gestantes após
o período estabelecido pelo PHPN. Verifica-se que, consideradas as 28 GRS
mineiras, 18 (64%) apresentam perdas iguais ou superiores a 5% na captação de
gestantes dentro do período recomendado pelo PHPN.
Ao considerar o indicador de processo referente à realização da primeira
(1ª) consulta de pré-natal até 120 dias da DUM, em relação ao número de nascidos
vivos, verifica-se, conforme Tabela 5, que as GRS de Governador Valadares e
Varginha atenderam a 100% deste indicador em pelo menos um município de sua
área de cobertura, tendo a GRS de Governador Valadares apresentado, também, a
menor média averiguada com 53,89% de gestantes com a primeira consulta no
tempo estabelecido pelo programa.
Tabela 5 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram a primeira (1ª) consulta de pré-natal até 120 dias da DUM em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 81.08 6.94 69.22 74.77 81.17 84.55 95.34 < 0,0001
BARBACENA 31 76.06 11.28 33.33 70.44 77.35 82.55 91.70
BELO HORIZONTE 40 72.65 9.47 41.09 68.29 71.13 78.68 89.39
CEL. FABRICIANO 35 83.24 8.50 61.35 78.72 82.98 90.38 96.69
DIAMANTINA 33 83.93 9.11 61.70 77.60 86.77 89.78 98.68
DIVINOPOLIS 53 84.27 6.94 71.70 78.70 84.31 89.54 96.97
GOV. VALADARES 47 53.89 20.77 7.50 38.64 56.82 70.08 100.00
ITABIRA 24 75.95 13.04 35.71 68.26 78.08 85.51 92.54
ITUIUTABA 9 73.90 5.51 62.41 71.78 75.71 76.73 80.07
JANUARIA 25 65.94 8.15 52.65 57.70 67.05 71.76 78.54
JUIZ DE FORA 37 67.50 7.94 52.56 62.20 67.50 74.31 81.25
LEOPOLDINA 15 87.05 6.75 70.73 84.41 87.63 91.12 98.63
MANHUMIRIM 18 67.67 24.67 3.33 64.46 71.51 81.77 90.86
MONTES CLAROS 53 69.28 13.70 22.73 63.09 74.10 76.86 90.10
PASSOS 23 85.16 7.30 72.81 78.82 84.49 88.95 98.81
PATOS DE MINAS 18 68.27 17.32 12.87 61.90 73.33 78.38 86.97
PEDRA AZUL 25 66.77 9.53 47.19 60.36 64.69 69.25 89.56
PIRAPORA 7 75.01 10.51 65.25 67.12 68.28 87.96 89.66
(continua)
67
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
PONTE NOVA 28 77.06 8.69 60.92 70.66 77.49 84.13 94.12 <0,0001
POUSO ALEGRE 53 76.45 9.37 51.76 70.16 78.38 81.56 99.22
S. JOÃO DEL REI 19 79.86 8.37 52.85 79.13 81.98 84.08 90.18
SETE LAGOAS 35 76.09 10.24 47.78 71.12 75.56 83.46 92.20
TEOFILO OTONI 23 55.30 20.67 10.00 38.98 55.39 71.63 87.59
UBA 22 78.28 7.93 66.08 73.02 76.08 83.60 99.16
UBERABA 16 66.38 23.72 7.69 57.01 75.60 81.44 98.04
UBERLANDIA 18 82.14 10.86 55.45 75.19 85.46 89.93 94.22
UNAI 5 69.75 19.01 48.62 55.93 60.26 78.98 95.27
VARGINHA 48 76.87 12.29 49.07 66.90 77.85 87.34 100.00
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Considerando a Tabela 5, verifica-se, a regional de Leopoldina, possui em
sua área de abrangência 15 municípios, apresentou a maior média de 87,05%para o
atendimento do indicador, com desvio padrão de 6,75%, mediana de 87,63 % e
quartil 3 de 91,12%.
A menor mediana encontrada entre as 28 regionais refere-se à GRS de
Teófilo Otoni com 55,39%. O maior desvio padrão verificado faz referência, por sua
vez, a GRS de Manhumirim com 24,67%, sendo que a regional de Ituiutaba
apresentou o menor desvio padrão de 5,51%. De acordo com a Tabela 5, ainda, a
regional de Januária mostrou-se com o menor valor máximo realizado para este
indicador analisado com 78,54%.
68
Figura 4 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a 1ª consulta até 120 dias da DUM em relação ao número de nascidos vivos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
A Figura 4 permite a verificação de que o agrupamento 1 representa o
menor número de GRS do estado, descrevendo duas unidades administrativas
apenas, enquanto Governador Valadares apresenta a menor média encontrada para
este agrupamento.
O maior número de GRS está presente no agrupamento 3, com dez
regionais. Os agrupamentos 2 e 4 possuem o mesmo número de regionais, oito. A
maior média encontrada foi verificada no agrupamento 4, na GRS de Leopoldina.
Sobre o indicador de processo referente ao número mínimo de seis (6)
consultas realizadas durante o transcurso do pré-natal, a Tabela 6 apresenta a
distribuição no estado de Minas Gerais a partir dos dados do SISPRENATAL.
69
Tabela 6 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram o mínimo de seis (6) consultas de pré-natal, e percentual de gestantes que não atenderam tal indicador de processo no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
Realizaram 6 consultas Não realizaram as 6
consultas
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 10.158 46% 11.794 54%
BARBACENA 31.562 12.356 39% 19.206 61%
BELO HORIZONTE 341.898 114.793 34% 227.105 66%
CORONOEL FABRICIANO
31.852 12.833 40% 19.019 60%
DIAMANTINA 25.183 9.917 39% 15.266 61%
DIVINOPOLIS 62.148 27.577 34% 34.571 56%
GOVERNADOR VALADARES
18.272 5.008 27% 13.264 73%
ITABIRA 21.794 8.507 39% 13.287 61%
ITUIUTABA 10.860 4.140 38% 6.720 62%
JANUARIA 21.271 8.013 38% 13.258 62%
JUIZ DE FORA 30.043 6.590 22% 23.453 78%
LEOPOLDINA 10.104 3.102 31% 7.002 69%
MANHUMIRIM 10.638 2.963 28% 7.675 72%
MONTES CLAROS 77.360 32.580 42% 44.780 58%
PASSOS 23.269 23.144 99% 125 1%
PATOS DE MINAS 8.161 1.397 17% 6.764 83%
PEDRA AZUL 15.229 5.112 34 10.117 66%
PIRAPORA 10.738 6.688 62% 4.050 38%
PONTE NOVA 14.082 4.512 32% 9.570 68%
POUSO ALEGRE 43.106 20.205 47% 22.901 53%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 4.609 49% 4.852 51%
SETE LAGOAS 35.130 12.167 35% 22.963 65%
TEOFILO OTONI 12.892 2.375 18% 10.517 82%
UBA 17.002 7.538 44% 9.464 56%
UBERABA 6.239 1.584 25% 4.655 75%
UBERLANDIA 35.166 11.772 33% 23.394 67%
UNAI 1.772 425 24% 1.347 76%
VARGINHA 30.378 15.002 49% 15.376 51%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Dentre as 28 GRS, Passos foi a que apresentou o maior número de
gestantes inscritas que conseguiram realizar o número mínimo de consultas
70
estabelecidas pelo PHPN das 23.269 gestantes cadastradas 23.144 (99%)
realizaram pelo menos seis consultas.
A regional que teve o maior percentual de gestantes que não realizaram
no mínimo seis (6) consultas durante o pré-natal foi a de Patos de Minas, onde 83%
das gestantes dos municípios abrangidos não lograram atingir a meta mínima deste
índice do PHPN. Ainda, a Tabela 6 evidencia que 26 das GRS 28 (92%)
apresentaram dados referentes a não realização do número mínimo de consultas
superiores a 50% das gestantes inscritas.
Quando considerado o indicador que prescreve a realização de, no
mínimo, seis (6) consultas de pré-natal para gestantes inscritas no PHPN verificam-
se, conforme Tabela 7, que 15 (53,57%) das 28 unidades de GRS mineiras
apresentam valor mínimo zero (0.00), ou seja, entre as cidades abrangidas
constatou-se em ao menos um município o fato de nenhuma das gestantes ter
conseguido realizar as seis consultas previstas durante o pré-natal.
Tabela 7 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 40.27 21.61 2.96 26.69 40.79 58.11 74.67 <0,0001
BARBACENA 31 40.71 19.78 0.00 27.96 39.22 54.68 88.80
BELO HORIZONTE 40 38.26 19.43 5.29 23.86 36.90 48.82 92.43
CEL. FABRICIANO 35 45.31 19.52 0.00 36.36 45.26 56.25 89.01
DIAMANTINA 33 42.73 22.01 5.85 30.25 44.72 56.16 95.24
DIVINOPOLIS 53 43.76 22.27 0.00 28.25 43.63 58.77 88.11
GOV. VALADARES 47 20.70 20.04 0.00 5.80 15.41 31.82 84.62
ITABIRA 24 30.12 21.14 0.00 11.49 28.37 48.24 64.46
ITUIUTABA 9 49.49 16.04 26.64 41.90 50.55 57.28 76.05
JANUARIA 25 37.68 21.14 0.00 19.17 40.51 55.63 73.08
JUIZ DE FORA 37 35.66 16.90 0.00 23.53 35.00 47.40 70.59
LEOPOLDINA 15 35.89 23.18 1.79 18.84 35.45 50.59 80.07
MANHUMIRIM 18 22.81 19.17 0.00 10.57 22.77 32.42 74.52
MONTES CLAROS 53 47.34 26.45 0.00 26.36 52.63 67.29 89.71
(continua)
71
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
PASSOS 23 45.96 20.70 2.70 33.62 52.50 60.81 71.96 <0,0001
PATOS DE MINAS 18 17.85 20.99 0.00 2.41 18.36 22.50 90.63
PEDRA AZUL 25 28.11 18.37 0.00 15.00 28.21 34.76 75.17
PIRAPORA 7 44.53 28.18 0.00 23.79 41.86 66.97 82.74
PONTE NOVA 28 31.28 16.88 6.22 18.45 28.85 42.90 75.50
POUSO ALEGRE 53 55.29 22.95 12.01 38.60 57.20 72.46 95.07
SAO JOÃO DEL REI 19 55.79 21.23 13.90 40.65 59.03 73.71 86.60
SETE LAGOAS 35 43.41 20.93 2.00 27.46 39.68 59.84 90.46
TEOFILO OTONI 23 15.25 16.55 0.00 0.00 8.63 26.02 55.10
UBA 22 53.81 16.86 30.07 38.85 55.24 68.39 84.84
UBERABA 16 29.01 28.17 0.00 4.49 22.51 51.19 100.00
UBERLANDIA 18 27.42 14.90 1.49 13.33 29.80 39.78 48.00
UNAI 5 39.68 38.74 2.86 14.32 21.31 65.45 94.49
VARGINHA 48 38.97 26.09 0.00 14.42 36.31 58.04 94.52
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; AAAAAAAAAAA AQ1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Ubá foi a GRS que apresentou maior valor mínimo verificado com
30,07%, ou seja, ao menos um município de sua área de abrangência cumpriu com
o mínimo de consultas estipulado pelas normas do PHPN.
Unaí, por sua vez, configura-se como a regional de saúde que apresentou
o maior percentual de desvio padrão nesta fase da pesquisa foi de 38,74%, tendo
sido o menor desvio padrão para este indicador com 14,90% na regional de
Uberlândia, que abrange 18 municípios.
Os dados da Tabela 7 ilustram, ainda, uma característica particular dos
municípios abrangidos pela GRS de Uberaba e dentre os quais se constatou nos
valores mínimos o percentual de zero (0.00) e, nos valores máximos de cumprimento
ao indicador, o percentual de 100%; ou seja, dentre os 16 municípios de sua
abrangência pelo menos uma cidade conseguiu realizar todas as atividades
propostas neste indicador e houve no mínimo um município que não atendeu a este
critério.
No que se refere aos valores averiguados da mediana, o menor valor
encontrado refere-se à GRS de Teófilo Otoni com 8,63%, enquanto que a unidade
72
de São João Del Rei obteve a maior mediana com 59,03% de atividades envolvendo
no mínimo as seis consultas de pré-natal preconizadas neste indicador.
Figura 5 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
Ao analisar a Figura 5 observa-se a configuração de três tipos de
agrupamentos. O agrupamento 2 apresenta-se com maior número de GRS,
abrangendo quatorze unidades. O agrupamento 3 apresenta cinco regionais entre as
quais encontram-se as de maior média no estado para este indicador. No
agrupamento 1 as são identificas nove regionais, com as menores médias para esta
meta.
Na Tabela 8 observa-se a descrição do indicador de processo do PHPN
referente à realização de, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e consulta do
73
puerpério pelas gestantes inscritas pelos municípios do estado de Minas Gerais e
distribuídas em torno das unidades de GRS.
Tabela 8 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e a consulta do puerpério, e percentual de gestantes que não atingiram tais índices no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total Realizaram as
consultas previstas Não realizaram o mínimo previsto
(N) (N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 4.819 21% 17.133 79%
BARBACENA 31.562 5.212 17% 26.350 83%
BELO HORIZONTE 341.898 41.983 12% 299.915 88%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 5.283 17% 26.569 83%
DIAMANTINA 25.183 4.673 19% 20.510 81%
DIVINOPOLIS 62.148 12.364 20% 49.784 80%
GOVERNADOR VALADARES 18.272 1.639 9% 16.633 91%
ITABIRA 21.794 3.466 16% 18.328 84%
ITUIUTABA 10.860 1.079 10% 9.781 90%
JANUARIA 21.271 2.860 13% 18.411 87%
JUIZ DE FORA 30.043 2.402 8% 27.641 92%
LEOPOLDINA 10.104 118 11% 8.986 89%
MANHUMIRIM 10.638 1.143 11% 9.495 89%
MONTES CLAROS 77.360 12.671 16% 64.689 84%
PASSOS 23.269 5.969 26% 17.300 74%
PATOS DE MINAS 8.161 474 6% 7.687 94%
PEDRA AZUL 15.229 1.598 10% 13.631 90%
PIRAPORA 10.738 4.589 43% 6.149 57%
PONTE NOVA 14.082 1.573 11% 12.509 89%
POUSO ALEGRE 43.106 9.961 23% 33.145 77%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 2.264 24% 7.197 76%
SETE LAGOAS 35.130 4.395 13% 30.735 87%
TEOFILO OTONI 12.892 691 5% 12.201 95%
UBA 17.002 3.460 20% 13.542 80%
UBERABA 6.239 606 10% 5.633 90%
UBERLANDIA 35.166 3.490 10% 31.676 90%
UNAI 1.772 228 13% 1.544 87%
VARGINHA 30.378 6.732 22% 23.646 78%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
74
De acordo com esses dados verifica-se que a regional de Pirapora
constitui a unidade que conseguiu realizar o maior percentual de atendimento às
gestantes e puérperas inscritas pelos municípios de sua abrangência, contemplando
4.589 mulheres atendidas no intervalo de tempo pesquisado, o que corresponde a
43% do total de mulheres inscritas. Ainda assim, 57% dos atendimentos (6.149
gestantes e puérperas) não foram identificados como cumprindo este indicador de
processo do PHPN junto ao SISPRENATAL.
A GRS de Governador Valadares, Ituiutaba, Juiz de Fora, Patos de Minas,
Pedra Azul, Teófilo Otoni, Uberaba e Uberlândia estão entres as unidades que
apresentam percentuais iguais ou acima de 90% de não cumprimento deste
indicador. A regional de Teófilo Otoni apresentou o menor índice de mulheres
atendidas entre o pré-natal e a consulta puerperal, de modo que das 12.892
mulheres cadastradas apenas 691 cumpriram a recomendação mínima de
acompanhamento o que corresponde a 5% para este indicador.
Ao analisar os dados da Tabela 9, que dizem respeito ao indicador de
processo que preconiza a realização de, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e
consulta de puerpério por parte das gestantes inscritas no PHPN, verifica-se que 23
unidades (82,14%) das 28 GRS do estado apresentaram valor mínimo de zero
(0.00). Valores diferentes de zero para o valor mínimo foram obtidos por Ituiutaba,
Pouso Alegre, São João Del Rei, Ubá e Unaí.
Tabela 9 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal e consulta de puerpério no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 54.01 27.18 0.00 31.58 55.84 78.95 85.87 <0,0001
BARBACENA 31 54.14 21.31 0.00 38.03 54.44 68.94 93.86
BELO HORIZONTE 40 53.81 22.11 0.00 43.21 51.74 68.03 98.57
CEL. FABRICIANO 35 62.32 23.32 0.00 50.00 68.38 79.48 100.00
DIAMANTINA 33 58.02 27.20 0.00 41.54 64.56 77.71 95.17
DIVINOPOLIS 53 58.19 27.22 0.00 43.75 61.88 82.01 100.00
(continua)
75
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
GOV. VALADARES 47 23.57 26.55 0.00 0.00 11.43 42.86 100.00 <0,0001
ITABIRA 24 45.61 27.89 0.00 29.71 46.04 69.02 91.11
ITUIUTABA 9 56.69 20.41 21.74 42.27 63.29 66.90 82.30
JANUARIA 25 51.98 27.90 0.00 31.25 52.70 71.78 100.00
JUIZ DE FORA 37 45.96 20.57 0.00 31.94 48.39 62.96 81.82
LEOPOLDINA 15 11.72 12.25 0.00 3.70 8.03 14.95 47.30
MANHUMIRIM 18 32.61 25.43 0.00 7.14 33.21 48.23 81.95
MONTES CLAROS 53 58.22 29.44 0.00 36.94 68.48 82.20 97.77
PASSOS 23 62.23 20.49 0.00 56.98 66.23 75.66 89.64
PATOS DE MINAS 18 23.63 25.58 0.00 3.03 18.75 33.33 100.00
PEDRA AZUL 25 37.57 21.95 0.00 20.72 37.33 51.72 78.39
PIRAPORA 7 53.99 37.02 0.00 8.57 60.00 84.29 96.40
PONTE NOVA 28 41.57 23.01 0.00 27.89 44.44 57.87 90.43
POUSO ALEGRE 53 72.75 21.43 17.32 61.82 80.00 90.11 98.55
S. JOÃO DEL REI 19 69.23 22.15 24.84 56.25 77.78 87.72 95.79
SETE LAGOAS 35 55.34 23.54 0.00 42.86 55.07 71.79 92.93
TEOFILO OTONI 23 22.48 22.99 0.00 0.00 16.67 41.94 73.86
UBA 22 67.43 13.84 47.40 58.46 66.23 75.31 91.43
UBERABA 16 31.15 34.16 0.00 0.00 14.69 54.89 95.00
UBERLANDIA 18 34.49 19.42 0.00 20.41 44.13 50.99 53.58
UNAI 5 29.24 24.29 3.28 8.33 34.38 36.90 63.35
VARGINHA 48 43.17 31.65 0.00 9.33 48.15 69.60 96.72
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; aaaaaaaa aaQ1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
No que tange ao valor máximo, as GRS de Coronel Fabriciano,
Diamantina, Governador Valadares, Januária e Patos de Minas apresentaram
percentual de 100%, ou seja, no mínimo ao menos um município de sua
abrangência conseguiu realizar todas as etapas que envolvem este indicador.
Verifica-se que nestas mesmas unidades, ao menos um município não foi possível
realizar os componentes desta etapa. A maior média descrita, por sua vez, está na
GRS de Pouso Alegre com 72,75%, enquanto que a unidade de Leopoldina
apresenta o menor valor de mediana com 8,03%.
76
Figura 6 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e a consulta de puerpério no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
Observa-se na Figura 6 a presença de quatro agrupamentos. O
agrupamento 1 configura-se como o que contém a menor quantidade de GRS,
enquanto que o agrupamento 3 concentra a maior parte, 12 regionais, seguido pelo
agrupamento 2, sete GRS. O agrupamento 4 possuiu as maiores médias
encontradas no estado, liderando esta estatística a GRS de Pouso Alegre.
Considerando o indicador de processo do PHPN relacionado à realização
de, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e conclusão de todos os exames
básicos, a descrição dos dados obtidos por meio do SISPRENATAL é apresentada
na Tabela 10.
77
Tabela 10 – Número de gestantes inscritas no PHPN e que realizaram o seis (6) consultas de pré-natal e todos os exames básicos e percentual de gestantes que não atenderam tal indicador de processo no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
Realizaram consultas e exames
Não realizaram o mínimo previsto
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 6.491 30% 15.461 70%
BARBACENA 31.562 7.429 24% 24.133 76%
BELO HORIZONTE 341.898 68.306 20% 273.592 80%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 10.122 32% 21.730 68%
DIAMANTINA 25.183 7.002 38% 18.181 72%
DIVINOPOLIS 62.148 18.731 30% 43.417 70%
GOVERNADOR VALADARES 18.272 3.055 17% 15.217 83%
ITABIRA 21.794 6.036 28% 15.758 72%
ITUIUTABA 10.860 2.842 26% 8.018 74%
JANUARIA 21.271 5.324 25% 15.947 75%
JUIZ DE FORA 30.043 2.691 9% 27.352 91%
LEOPOLDINA 10.104 1.706 17% 8.398 83%
MANHUMIRIM 10.638 1.964 18% 8.674 82%
MONTES CLAROS 77.360 22.573 29% 54.787 71%
PASSOS 23.269 10.192 44% 13.077 56%
PATOS DE MINAS 8.161 767 9% 7.394 91%
PEDRA AZUL 15.229 3.825 25% 11.404 75%
PIRAPORA 10.738 5.571 52% 5.167 48%
PONTE NOVA 14.082 2.780 20% 11.302 80%
POUSO ALEGRE 43.106 17.846 41% 25.260 59%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 3.339 35% 6.122 65%
SETE LAGOAS 35.130 8.297 24% 26.833 76%
TEOFILO OTONI 12.892 1.537 12% 11.355 88%
UBA 17.002 6.019 35% 10.983 65%
UBERABA 6.239 1.365 22% 4.874 78%
UBERLANDIA 35.166 8.385 24% 26.781 76%
UNAI 1.772 224 13% 1.548 87%
VARGINHA 30.378 11.536 38% 18.842 62%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Na Tabela 10 pode-se verificar que a regional de Pirapora, em conjunto
com os municípios que fazem parte de sua jurisdição, inscreveram 10.738 gestantes
no SISPRENATAL, sendo que 5.167 destas mulheres (48%) não foram
78
acompanhadas em relação ao número mínimo de consultas e realização de exames
básicos no pré-natal, índice que por si só mostra se como o menor do estado no
período consultado. As cidades abrangidas pelas regionais de Patos de Minas e Juiz
de Fora, por sua vez, apresentaram o menor índice de adequação para esse
indicador, de modo que apenas 9% das gestantes inscritas lograram realizar, no
mínimo, seis consultas de pré-natal junto à realização de todos os exames básicos
preconizados.
A Tabela 11 descreve as informações a respeito do indicador de
realização de, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e todos os exames básicos
no período solicitado. Assim, a regional de Leopoldina apresentou no mínimo um
município de sua área de abrangência com realização de 100% das atividades
propostas. O menor percentual do valor máximo foi identificado na regional de
Uberlândia com 31,25%.
Tabela 11 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 23.02 18.53 0.43 6.35 17.34 37.12 56.38 <0,0001
BARBACENA 31 25.33 18.36 0.00 12.16 24.74 30.27 81.60
BELO HORIZONTE
40 25.37 20.99 0.00 12.76 17.91 34.25 91.28
CEL. FABRICIANO 35 37.51 20.15 0.00 19.54 36.90 50.78 86.59
DIAMANTINA 33 30.65 21.59 2.23 9.81 30.38 42.95 84.59
DIVINOPOLIS 53 28.04 22.43 0.00 9.06 24.17 41.86 85.66
GOV. VALADARES
47 9.56 14.12 0.00 0.00 3.13 16.63 57.11
ITABIRA 24 19.68 17.51 0.00 6.10 15.57 29.67 60.92
ITUIUTABA 9 37.87 20.51 10.12 25.59 34.44 53.48 72.14
JANUARIA 25 23.74 20.00 0.00 5.56 21.01 37.19 64.10
JUIZ DE FORA 37 12.54 13.89 0.00 3.31 5.88 17.39 54.90
LEOPOLDINA 15 51.33 31.95 0.00 28.49 50.00 87.64 100.00
MANHUMIRIM 18 12.79 17.29 0.00 2.86 6.25 18.91 69.55
MONTES CLAROS 53 31.66 26.26 0.00 8.12 26.11 58.62 82.89
(continua)
79
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
PASSOS 23 36.16 19.01 7.32 25.29 34.69 45.17 78.48 <0,0001
PATOS DE MINAS 18 10.01 18.78 0.00 1.38 3.04 14.11 81.25
PEDRA AZUL 25 18.82 17.15 0.00 8.32 14.29 25.02 70.95
PIRAPORA 7 33.11 27.83 0.00 4.03 37.21 54.92 75.46
PONTE NOVA 28 18.24 16.34 0.00 6.07 15.35 25.56 69.16
POUSO ALEGRE 53 46.22 25.28 5.17 27.37 44.73 67.73 91.78
S. JOÃO DEL REI 19 38.67 27.42 1.68 7.84 32.14 59.87 86.60
SETE LAGOAS 35 25.47 20.79 2.00 11.48 19.43 30.27 80.08
TEOFILO OTONI 23 9.72 12.74 0.00 0.00 4.31 15.62 48.10
UBA 22 41.93 19.91 1.64 25.34 44.25 56.20 82.58
UBERABA 16 18.92 21.02 0.00 0.08 7.47 40.71 54.01
UBERLANDIA 18 14.61 11.27 1.26 4.35 11.19 28.00 31.25
UNAI 5 13.93 20.61 1.23 3.83 7.02 7.05 50.55
VARGINHA 48 25.36 23.12 0.00 7.89 19.12 41.43 86.88
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
A análise dos valores apresentados da Tabela 11 permite também
verificar que a menor média descrita refere-se à GRS de Governador Valadares com
9,56%, tendo sido a maior média aferida na regional de Leopoldina com 51,33%.
Ao verificar os valores mínimos apresentados percebe-se que 18 GRS
com 64,28% apresentaram valor zero (0.00), ou seja, ao menos um município de
cada uma das regionais não logrou realizar as etapas exigidas neste indicador com
as gestantes inscritas no programa.
Ainda, de acordo com a Tabela 11, o desvio padrão apresentou
percentuais de 11,27 % na regional de Uberlândia, menor porcentagem
apresentada, enquanto que a GRS de Leopoldina evidenciou o maior valor indicando
que seus municípios conseguiram realizar esta etapa do processo foi de 31,95%.
Quanto ao quartil 01, as GRS de Governador Valadares e Teófilo Otoni
apresentam valores zero (0,00), sendo a unidade de Leopoldina a que apresenta o
maior valor para este quartil de 28,49%. No que tange à mediana, observa-se que a
GRS de Patos de Minas apresenta o menor valor, com um total de 3,04%.
80
Figura 7 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
Observa-se os quatro agrupamentos entre as GRS na Figura 7, onde
verifica-se que o agrupamento 4 é identificado com o menor número de GRS. Os
agrupamentos 1 e 3 são identificados com a mesma quantidade de regionais, sete
unidades para cada um deles. O agrupamento 2 é descrito como contendo o maior
número de unidades, totalizando 11 GRS.
Com respeito ao indicador de processo correspondente à frequência de,
no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal somada à realização da consulta de
puerpério e de todos os exames básicos percebe-se, a partir da descrição da Tabela
12, que a GRS de Pirapora apresenta o menor número de perdas entre todas as
gestantes inscritas 6.526 (61%) mulheres que não realizaram os procedimentos de
um universo de 10.738 gestantes cadastradas. Observa-se ainda que, entre as 28
GRS mineiras, 25 (89,28%) unidades regionais apresentaram números de perda
81
superiores a 80%, 14 (50%) destas com valores acima de 90%, nenhum destes
índices de perda inferior a 61%.
Tabela 12 – Número de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal somadas à consulta de puerpério e realização de todos os exames básicos, e percentual de gestantes inscritas que não atenderam a esse indicador no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
Realizaram consultas e exames
Não realizaram o mínimo previsto
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 3.626 17% 18.326 83%
BARBACENA 31.562 3.462 11% 28.100 89%
BELO HORIZONTE 341.898 28.158 8% 313.740 92%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 4.473 14% 27.379 86%
DIAMANTINA 25.183 3.622 14% 21.561 86%
DIVINOPOLIS 62.148 10.152 16% 51.996 84%
GOVERNADOR VALADARES 18.272 1.107 6% 17.165 94%
ITABIRA 21.794 2.608 12% 19.186 88%
ITUIUTABA 10.860 772 7% 10.088 93%
JANUARIA 21.271 1.994 9% 19.277 91%
JUIZ DE FORA 30.043 941 3% 29.102 97%
LEOPOLDINA 10.104 759 8% 9.345 92%
MANHUMIRIM 10.638 826 8% 9.812 92%
MONTES CLAROS 77.360 9.524 12% 67.836 88%
PASSOS 23.269 4.878 21% 18.391 79%
PATOS DE MINAS 8.161 262 3% 7.899 97%
PEDRA AZUL 15.229 1.278 8% 13.951 92%
PIRAPORA 10.738 4.212 39% 6.526 61%
PONTE NOVA 14.082 1.011 7% 13.071 93%
POUSO ALEGRE 43.106 9.191 21% 33.915 79%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 1.757 19% 7.704 81%
SETE LAGOAS 35.130 3.187 9% 31.943 91%
TEOFILO OTONI 12.892 523 4% 12.369 96%
UBA 17.002 2.898 17% 14.104 83%
UBERABA 6.239 617 10% 5.622 90%
UBERLANDIA 35.166 2.488 7% 32.678 93%
UNAI 1.772 154 9% 1.618 91%
VARGINHA 30.378 5.627 19% 24.751 81%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
82
A Tabela 13 informa que as GRS de Divinópolis e Patos de Minas
apresentam valor máximo de 100%, sendo o menor percentual expresso pela
regional de Uberlândia com 47,02% no tocante ao indicador de processo que
prescreve a realização de, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de
puerpério e todos os exames básicos por parte das gestantes inscritas. Quanto aos
valores mínimos encontrados na análise deste indicador, percebe-se que 23
(82,14%) regionais possuem percentual zero (0,00), o que evidencia que ao menos
um município de cada uma dessas GRS não realizou as metas adequadamente.
Tabela 13 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 33.27 24.84 0.00 10.53 28.65 55.37 76.33 <0,0001
BARBACENA 31 33.27 22.02 0.00 21.79 33.59 43.40 84.21
BELO HORIZONTE 40 36.99 24.83 0.00 18.05 32.65 53.39 98.05
CEL. FABRICIANO 35 53.61 23.43 0.00 39.71 54.55 74.17 87.72
DIAMANTINA 33 42.12 28.33 0.00 16.35 40.38 66.34 89.80
DIVINOPOLIS 53 40.03 28.82 0.00 15.56 37.42 64.08 100.00
GOV. VALADARES 47 12.32 19.12 0.00 0.00 0.00 18.00 62.50
ITABIRA 24 30.21 26.16 0.00 8.45 30.70 4.48 90.24
ITUIUTABA 9 44.77 24.41 8.70 24.04 38.04 65.05 77.51
JANUARIA 25 35.16 29.18 0.00 8.00 31.78 54.31 95.24
JUIZ DE FORA 37 15.87 17.89 0.00 3.23 10.97 24.00 68.18
LEOPOLDINA 15 7.75 11.01 0.00 1.41 2.47 10.39 39.08
MANHUMIRIM 18 19.14 23.62 0.00 0.00 6.78 37.98 76.83
MONTES CLAROS 53 39.51 31.03 0.00 10.60 34.49 69.60 93.95
PASSOS 23 45.99 20.30 0.00 37.60 43.05 60.05 85.40
PATOS DE MINAS 18 15.88 23.98 0.00 0.00 8.39 22.22 100.00
PEDRA AZUL 25 27.55 21.03 0.00 6.67 28.57 37.86 75.16
PIRAPORA 7 44.78 35.89 0.00 4.29 54.00 78.87 93.76
PONTE NOVA 28 23.15 20.10 0.00 9.52 20.50 31.79 82.45
POUSO ALEGRE 53 62.42 27.16 6.30 40.00 65.33 86.81 98.55
S. JOÃO DEL REI 19 49.73 30.44 1.09 21.57 60.80 72.73 92.31
SETE LAGOAS 35 33.93 24.12 0.00 15.71 30.95 45.87 86.45
(continua)
83
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
TEOFILO OTONI 23 15.88 20.08 0.00 0.00 5.13 26.71 70.45 <0,0001
UBA 22 52.88 21.30 3.08 44.44 54.67 64.20 90.00
UBERABA 16 25.34 29.91 0.00 0.00 4.69 50.28 77.78
UBERLANDIA 18 17.34 15.24 0.00 5.88 14.11 24.32 47.02
UNAI 5 17.82 18.80 2.78 3.28 11.46 23.81 47.81
VARGINHA 48 30.68 28.33 0.00 5.75 27.14 48.36 92.62
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Ainda, as GRS de Leopoldina e Pouso Alegre apresentam a menor e
maior média constatada, 7,75% e 62,42%, respectivamente. Quanto ao desvio
padrão, a GRS de Leopoldina apresentou valor de 11,01% e a regional de Pirapora
um valor de 35,89%, configurando o menor e maior percentual encontrado. Na
descrição mediana verificam-se os valores zero (0,00) na regional de Governador
Valadares e 65,33% na GRS de Pouso Alegre, o menor e o maior valor encontrado,
respectivamente.
84
Figura 8 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério e todos os exames básicos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
Ao averiguar a distribuição espacial das médias entre as GRS da Figura
8 constata-se que o agrupamento 1 abarca 13 regionais, sendo a menor média
identificada na GRS de Leopoldina. O agrupamento 3, apresenta sete regionais, a
maior média está presente na GRS de Pouso Alegre. São observadas oito regionais
no agrupamento 2.
Na Tabela 14 verifica-se, por sua vez, a descrição dos dados referentes
às gestantes inscritas no PHPN e que receberam a segunda (2ª) dose ou a dose
reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica. A GRS de Belo Horizonte
apresenta, neste indicador, o menor percentual de perdas com 15%. Juiz de Fora,
por seu turno, foi a GRS com o maior percentual de perdas, perfazendo um total de
66% das gestantes inscritas que não conseguiram completar o esquema vacinal da
85
imunização contra o tétano. Em todo o estado verifica-se que 329.690 (33%) das
mulheres não receberam a dose imunizante da vacina.
Tabela 14 – Número de gestantes inscritas que receberam a 2ª dose, a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, e percentual de gestantes desassistidas no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
Receberam dose ou reforço
Não receberam vacina
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 11.792 54% 10.160 46%
BARBACENA 31.562 15.526 49% 16.036 51%
BELO HORIZONTE 341.898 290.481 85% 51.417 15%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 16.645 52% 15.207 48%
DIAMANTINA 25.183 17.118 68% 8.065 32%
DIVINOPOLIS 62.148 36.209 58% 25.939 42%
GOVERNADOR VALADARES 18.272 8.052 44% 10.220 56%
ITABIRA 21.794 13.835 63% 7.959 37%
ITUIUTABA 10.860 6.381 59% 4.479 41%
JANUARIA 21.271 11.555 54% 9.716 46%
JUIZ DE FORA 30.043 10.253 34% 19.790 66%
LEOPOLDINA 10.104 4.835 48% 5.269 52%
MANHUMIRIM 10.638 4.870 46% 5.768 54%
MONTES CLAROS 77.360 45.815 59% 31.545 41%
PASSOS 23.269 14.786 64% 8.483 36%
PATOS DE MINAS 8.161 4.044 50% 4.117 50%
PEDRA AZUL 15.229 9.217 61% 6.012 39%
PIRAPORA 10.738 7.638 71% 3.100 29%
PONTE NOVA 14.082 6.767 48% 7.315 52%
POUSO ALEGRE 43.106 25.669 60% 17.437 40%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 5.717 60% 3.744 40%
SETE LAGOAS 35.130 19.880 57% 15.250 43%
TEOFILO OTONI 12.892 6.597 51% 6.295 49%
UBA 17.002 9.654 57% 7.348 43%
UBERABA 6.239 3.392 54% 2.847 46%
UBERLANDIA 35.166 19.995 57% 15.171 43%
UNAI 1.772 1.064 60% 708 40%
VARGINHA 30.378 20.085 66% 10.293 34%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
86
Ao observar a Tabela 15, sobre o indicador que determina o recebimento
da 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica pelas
gestantes inscritas, no que tange aos valores máximos de cada regional de saúde
de Minas Gerais percebe-se que as GRS de Barbacena, Governador Valadares e
Uberaba apresentaram o valor de 100% de cumprimento deste indicador.
Leopoldina, por sua vez, é a regional que descreve o menor valor máximo 69.23%,
configurando-se como a GRS que registrou o menor número de gestantes
plenamente atendidas nesta atividade.
Tabela 15 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que receberam a 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 51.99 21.40 11.26 33.70 51.97 67.02 95.65 <0,0001
BARBACENA 31 54.34 23.75 6.84 38.37 55.35 71.23 100.00
BELO HORIZONTE 40 57.21 17.62 12.70 48.74 56.30 71.81 88.21
CEL. FABRICIANO 35 62.96 19.33 0.00 51.47 64.29 75.00 93.51
DIAMANTINA 33 71.52 15.51 27.66 63.95 74.58 84.06 94.94
DIVINOPOLIS 53 57.59 22.24 4.76 45.26 62.04 74.45 92.55
GOV. VALADARES 47 42.63 26.32 0.00 21.59 45.07 58.82 100.00
ITABIRA 24 54.24 21.06 13.29 32.82 59.12 70.44 83.31
ITUIUTABA 9 69.52 17.74 46.20 51.84 77.58 85.10 90.52
JANUARIA 25 56.48 20.15 0.00 50.30 59.84 68.25 85.03
JUIZ DE FORA 37 47.93 21.67 0.00 32.47 51.90 65.12 84.00
LEOPOLDINA 15 41.89 15.46 13.79 31.34 42.26 54.55 69.23
MANHUMIRIM 18 42.22 24.51 0.00 28.99 39.94 64.46 84.71
MONTES CLAROS 53 66.86 23.39 0.00 54.29 68.38 84.62 97.03
PASSOS 23 61.31 18.61 27.60 44.40 64.03 75.11 94.81
PATOS DE MINAS 18 45.26 25.06 9.26 24.14 45.39 62.37 93.33
PEDRA AZUL 25 57.09 22.97 0.00 44.30 58.87 73.89 93.75
PIRAPORA 7 55.75 28.82 12.18 20.37 71.25 77.35 84.95
PONTE NOVA 28 48.18 17.94 6.71 42.56 46.28 58.64 86.67
POUSO ALEGRE 53 66.86 20.79 21.64 50.53 71.46 84.65 95.87
S. JOÃO DEL REI 19 68.49 20.04 30.08 54.67 72.08 82.17 95.59
SETE LAGOAS 35 59.43 20.30 17.24 43.48 60.86 78.37 93.33
(continua)
87
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
TEOFILO OTONI 23 47.22 24.49 0.00 38.34 47.06 68.59 83.33 <0,0001
UBA 22 68.95 17.61 26.92 54.12 71.25 82.51 97.24
UBERABA 16 55.57 28.04 13.04 28.03 54.68 77.34 100.00
UBERLANDIA 18 50.42 19.77 5.97 41.95 52.58 63.76 80.25
UNAI 5 57.73 25.29 26.68 47.68 58.56 59.43 96.32
VARGINHA 48 60.26 26.35 0.00 51.47 59.91 83.73 90.91
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Os dados da Tabela 15 evidenciam, também, os valores mínimos
idênticos à zero (0.00) e averiguados nas GRS de Coronel Fabriciano, Governador
Valadares, Januária, Juiz de Fora, Manhumirim, Montes Claros, Pedra Azul, Teófilo
Otoni e Varginha.
A regional de Ituiutaba possui o maior valor dentro do percentual mínimo
encontrado com 46,20%, sendo o menor valor de desvio padrão identificado na GRS
de Leopoldina com 15,46% e, o maior, atribuído à GRS de Pirapora com 28,82%.
Ao analisar a mediana evidenciada na Tabela 15, verifica-se que o valor
descrito para a regional de Ituiutaba com 77,58% foi o de maior desempenho sobre
o item imunização contra tétano, enquanto que a unidade de Manhumirim
apresentou o menor percentual do estado perfazendo 39,94% no tocante a este
indicador. Ainda, o maior primeiro quartil encontrado registrou-se na GRS de
Diamantina com 63,95%, e o menor valor referiu-se à unidade de Pirapora com
20,37%. No que se refere ao terceiro quartil, observa-se que o maior valor descrito
está na regional de Pouso Alegre, com 84,65%.
88
Figura 9 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e receberam a 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
Na Figura 9 verificam-se apenas dois grupos, sendo o maior deles o
agrupamento 2, composto por 17 regionais dentre as quais Diamantina apresenta a
maior média descrita. No que se refere ao agrupamento 1, observa-se o total de 11
regionais na qual Leopoldina destaca-se com a menor média averiguada.
Os percentuais apresentados na Tabela 16 descrevem as GRS de Juiz de
Fora e Teófilo Otoni como as que apresentam o maior percentual de perdas de 98%
do estado de Minas Gerais com relação à realização de, no mínimo, seis (6)
consultas de pré-natal somadas à consulta de puerpério, a todos os exames básicos
e ao recebimento da 2ª dose/dose reforço/dose imunizante da vacina antitetânica. A
GRS de Pirapora se mostrou como a unidade que apresenta menor percentual de
perdas de 68% nesta etapa. Verifica-se, ainda, que 17 (60,17%) GRS apresentaram
valores de perda entre 90% e 98%.
89
Tabela 16 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que receberam a 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
Atendem ao indicador Não receberam todos
os procedimentos
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 2.956 13% 18.996 87%
BARBACENA 31.562 2.655 8% 28.907 92%
BELO HORIZONTE 341.89 26.097 8% 315.801 92%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 3.812 12% 28.040 88%
DIAMANTINA 25.183 2.907 12% 22.276 88%
DIVINOPOLIS 62.148 8.259 13% 53.889 87%
GOV. VALADARES 18.272 793 4% 17.479 96%
ITABIRA 21.794 2.444 11% 19.350 89%
ITUIUTABA 10.860 715 7% 10.145 93%
JANUARIA 21.271 1.433 7% 19.838 93%
JUIZ DE FORA 30.043 701 2% 29.342 98%
LEOPOLDINA 10.104 708 7% 9.396 93%
MANHUMIRIM 10.638 663 6% 9.975 94%
MONTES CLAROS 77.360 8.094 10% 69.266 90%
PASSOS 23.269 4.596 20% 18.673 80%
PATOS DE MINAS 8.161 253 3% 7.908 97%
PEDRA AZUL 15.229 1.158 8% 14.071 92%
PIRAPORA 10.738 3.458 32% 7.280 68%
PONTE NOVA 14.082 682 5% 13.400 95%
POUSO ALEGRE 43.106 8.846 21% 34.260 79%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 1.577 17% 7.884 83%
SETE LAGOAS 35.130 2.858 8% 32.272 92%
TEOFILO OTONI 12.892 292 2% 12.600 98%
UBA 17.002 2.702 6% 14.300 84%
UBERABA 6.239 503 8% 5.736 92%
UBERLANDIA 35.166 2.344 7% 32.822 93%
UNAI 1.772 146 8% 1.626 92%
VARGINHA 30.378 5.259 17% 25.119 83%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Na Tabela 17 verifica-se que três GRS apresentaram valor de 100% no
que se refere ao indicador de realização de, no mínimo, seis (6) consultas de pré-
90
natal somadas à consulta de puerpério, todos os exames básicos e à 2ª dose ou
dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, o que evidencia que ao
menos um dos municípios de abrangência de cada uma dessas GRS logrou realizar
plenamente as atividades previstas.
Ao observar tais dados verifica-se que 24 (85,71%) das 28 regionais
mineiras apresentam valores mínimos iguais a zero (0,00), o que significa que ao
menos um município da área de abrangência de cada regional não realizou
nenhuma atividade com as gestantes cadastradas. Neste sentido observa-se, ainda,
que a regional de Leopoldina foi a unidade que realizou o menor percentual de
atividades no estado considerando-se sua capacidade máxima de 40,17%.
Tabela 17 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; consulta de puerpério; todos os exames básicos e a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 29.31 22.69 0.00 9.09 23.51 50.00 70.91 <0,0001
BARBACENA 31 33.33 24.46 0.00 16.00 30.23 43.40 100.00
BELO HORIZONTE
40 35.47 24.41 0.00 16.78 30.54 51.19 97.72
CEL. FABRICIANO 35 60.63 22.73 0.00 37.87 54.41 72.20 87.13
DIAMANTINA 33 41.42 27.91 0.00 16.22 40.00 66.34 89.39
DIVINOPOLIS 53 37.71 29.75 0.00 11.11 35.03 61.88 100.00
GOV. VALADARES
47 10.43 17.37 0.00 0.00 0.00 16.67 61.84
ITABIRA 24 28.45 26.22 0.00 5.99 27.19 42.30 90.24
ITUIUTABA 9 43.21 24.19 8.70 23.08 34.78 64.52 76.08
JANUARIA 25 33.28 29.20 0.00 8.00 22.97 52.55 95.24
JUIZ DE FORA 37 12.88 16.66 0.00 1.57 6.67 18.52 68.18
LEOPOLDINA 15 7.87 11.35 0.00 1.53 2.63 10.85 40.17
MANHUMIRIM 18 16.54 20.34 0.00 0.00 5.13 31.21 61.22
MONTES CLAROS 53 37.99 30.53 0.00 10.25 34.49 66.00 92.36
PASSOS 23 42.23 20.56 0.00 26.11 40.38 57.62 83.19
PATOS DE MINAS 18 14.57 24.10 0.00 0.00 4.96 22.22 100.00
PEDRA AZUL 25 26.29 20.44 0.00 6.67 26.19 37.86 72.58
PIRAPORA 7 42.87 36.01 0.00 1.43 51.14 77.89 93.00
(continua)
91
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
PONTE NOVA 28 20.28 19.02 0.00 7.29 18.61 31.07 82.45 <0,0001
POUSO ALEGRE 53 60.63 28.08 3.15 36.36 62.73 85.82 97.10
S. JOÃO DEL REI 19 48.15 30.89 0.00 19.48 60.00 72.73 92.31
SETE LAGOAS 35 31.39 24.56 0.00 12.50 25.65 45.45 86.06
TEOFILO OTONI 23 15.69 19.98 0.00 0.00 5.13 26.71 70.45
UBA 22 50.51 21.40 3.08 38.02 54.09 57.50 90.00
UBERABA 16 23.63 27.48 0.00 0.00 4.69 47.51 77.78
UBERLANDIA 18 16.74 14.46 0.00 5.88 12.69 24.32 44.86
UNAI 5 17.21 19.11 2.78 3.28 8.33 23.81 47.81
VARGINHA 48 28.22 27.89 0.00 2.39 20.16 48.36 90.24
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Considerando a média encontrada entre as regionais verifica-se que as
unidades de Coronel Fabriciano e Pouso Alegre apresentaram o maior percentual,
perfazendo um total de 60,63%; a unidade de Leopoldina, por seu turno, apresentou
o menor percentual do estado com 7,87%. Ao verificar o desvio padrão para este
indicador percebe-se que a regional de Pirapora apresentou o maior valor com
36,01%, sendo o menor valor encontrado referente à unidade de Leopoldina com
11,35%.
92
Figura 10 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério; todos os exames básicos e receberam a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
O mapa da Figura 10 descreve a presença de quatro grupos, estando a
maior quantidade de regionais na composição do agrupamento 3 e o menor número
de GRS no agrupamento 4. Nove regionais são descritas no agrupamento 1 e o
agrupamento 2 abrange cinco GRS.
A Tabela 18 descreve, por sua vez, os dados referentes ao indicador que
prescreve à gestante, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal somadas à consulta
de puerpério, à realização de todos os exames básicos acrescidos do teste anti-HIV
e da 2ª dose/dose reforço/dose imunizante da vacina antitetânica.
93
Tabela 18 – Número de gestantes inscritas que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério; todos os exames básicos; o teste anti-HIV e receberam a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica, e percentual de gestantes não contempladas por todos estes procedimentos no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total Atendem ao indicador Não receberam todos os
procedimentos
(N) (N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 3.141 14% 18.811 86%
BARBACENA 31.562 3.133 10% 28.429 90%
BELO HORIZONTE 341.898 26.794 8% 15.104 92%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 4.004 13% 27.848 87%
DIAMANTINA 25.183 3.542 14% 21.641 86%
DIVINOPOLIS 62.148 9.128 15% 53.020 85%
GOV. VALADARES 18.272 963 5% 17.309 95%
ITABIRA 21.794 2.503 11% 19.291 89%
ITUIUTABA 10.860 734 7% 10.126 93%
JANUARIA 21.271 1.892 9% 19.379 91%
JUIZ DE FORA 30.043 713 2% 29.330 98%
LEOPOLDINA 10.104 741 7% 9.363 93%
MANHUMIRIM 10.638 704 7% 9.934 93%
MONTES CLAROS 77.360 8.995 12% 68.365 88%
PASSOS 23.269 4.624 20% 18.645 80%
PATOS DE MINAS 8.161 253 3% 7.908 97%
PEDRA AZUL 15.229 1.226 8% 14.003 92%
PIRAPORA 10.738 4.151 39% 6.587 61%
PONTE NOVA 14.082 897 6% 13.185 94%
POUSO ALEGRE 43.106 9.043 21% 34.063 79%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 1.693 18% 7.768 82%
SETE LAGOAS 35.130 3.054 9% 32.076 91%
TEOFILO OTONI 12.892 517 4% 12.375 96%
UBA 17.002 2.777 6% 14.225 84%
UBERABA 6.239 506 8% 5.733 92%
UBERLANDIA 35.166 2.349 7% 32.817 93%
UNAI 1.772 151 9% 1.621 91%
VARGINHA 30.378 5.390 8% 24.988 82%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
94
Os dados da Tabela 18 permitem constatar que o menor percentual de
perda neste indicador foi a abrangida por Pirapora, com 61% e não apresentando
registro para todas as etapas previstas. Observa-se que dez (35,71%) GRS e seus
respectivos municípios apresentaram percentuais entre 80% e 89% de atividades
não realizadas, enquanto que 16 (57,14%) regionais apresentaram valores iguais ou
maiores que 90% referente ao não cumprimento deste indicador.
No que tange aos valores máximos descritos para o indicador que prevê a
realização de, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal somadas à consulta de
puerpério, a todos os exames básicos, ao teste anti-HIV e à 2ª dose ou dose reforço
ou a dose imunizante da vacina antitetânica, organizados na Tabela 19, verifica-se
que ao menos um município de sua área de abrangência, das GRS de Divinópolis e
Patos de Minas realizaram suas atividades em 100%. Ao verificar as unidades com
valores máximos percebe-se que a GRS de Uberlândia apresenta o menor valor
atribuído para este indicador com 44,84%.
Tabela 19 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV e a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 28.18 22.16 0.00 9.09 23.51 50.00 67.87 <0,0001
BARBACENA 31 25.12 16.44 0.00 14.19 21.88 38.65 59.97
BELO HORIZONTE 40 34.04 23.78 0.00 16.30 30.24 48.30 97.65
CEL. FABRICIANO 35 47.28 22.34 0.00 35.14 50.00 68.73 78.07
DIAMANTINA 33 34.76 25.23 0.00 15.38 31.03 52.05 86.94
DIVINOPOLIS 53 35.53 27.91 0.00 14.29 32.34 58.57 100.00
GOV. VALADARES 47 9.89 17.18 0.00 0.00 0.00 11.27 61.84
ITABIRA 24 27.75 25.65 0.00 5.99 25.67 41.71 83.95
ITUIUTABA 9 42.41 24.68 8.70 23.08 34.78 64.52 76.08
JANUARIA 25 27.91 28.61 0.00 5.41 13.17 50.53 95.24
JUIZ DE FORA 37 12.65 16.63 0.00 1.57 6.67 16.67 68.18
LEOPOLDINA 15 21.73 20.99 0.00 7.23 13.88 35.61 64.71
MANHUMIRIM 18 16.22 19.75 0.00 0.00 5.13 31.21 58.54
MONTES CLAROS 53 33.39 28.67 0.00 6.62 30.98 62.64 85.11
(continua)
95
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
PASSOS 23 41.47 20.70 0.00 25.66 38.71 57.58 83.19 <0,0001
PATOS DE MINAS 18 14.57 24.10 0.00 0.00 4.96 22.22 100.00
PEDRA AZUL 25 22.62 20.25 0.00 6.67 15.56 34.55 71.61
PIRAPORA 7 33.31 33.14 0.00 1.43 37.17 52.00 91.34
PONTE NOVA 28 15.19 18.64 0.00 0.00 9.17 21.70 82.45
POUSO ALEGRE 53 59.58 27.85 3.15 36.36 62.00 85.71 97.10
S. JOÃO DEL REI 19 45.81 30.00 0.00 19.48 45.83 72.73 92.31
SETE LAGOAS 35 29.31 23.90 0.00 11.11 23.56 44.57 83.97
TEOFILO OTONI 23 10.11 15.83 0.00 0.00 5.13 12.50 68.18
UBA 22 49.31 20.44 2.96 36.10 52.47 57.50 84.29
UBERABA 16 23.09 27.17 0.00 0.00 4.69 47.51 77.78
UBERLANDIA 18 16.55 14.45 0.00 5.88 12.05 24.32 44.84
UNAI 5 16.04 18.93 2.78 3.28 7.29 19.05 47.81
VARGINHA 48 27.65 27.62 0.00 2.39 19.18 47.96 90.24
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Verifica-se, ainda, que com relação ao desvio padrão as regionais com
menor e maior valores apresentados são Uberlândia com 14,45% e Pirapora com
33,14%. Ao analisar a média apresentada entre as GRS observa-se que a regional
de Pouso Alegre apresentou o maior percentual de 59,58%, enquanto a regional de
Governador Valadares registrou a menor média do estado para este indicador com
9,89%.
Com relação à mediana, observam-se os valores mínimo e máximo de
0,00% para a GRS de Governador Valadares e 62% para a unidade de Pouso
Alegre. Verificou-se também que o primeiro quartil relacionado à GRS de Pouso
Alegre apresentou o maior percentual de 36,36%, enquanto que seis regionais
evidenciaram valor zero 0,00% para o mesmo quartil.
96
Figura 11 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes que se inscreveram no programa e realizaram, no mínimo, seis (6) consultas de pré-natal; a consulta de puerpério; todos os exames básicos; receberam a 2ª dose ou dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica e realizaram o teste anti-HIV no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
A Figura 11 ilustra a existência de quatro agrupamentos relativos ao
indicador, sendo os menores valores de médias encontrados no agrupamento 1. Ao
observar o agrupamento 2 percebe-se a concentração do maior número de GRS
(nove unidades). O menor número de GRS é identificado no agrupamento 4. Sete
regionais são descritas no agrupamento 3.
Com referência ao indicador de realização do teste anti-HIV, a Tabela 20
permite averiguar que do total de 977.562 gestantes inscritas, verifica-se que
599.679 (61%) realizaram o teste anti-HIV no período identificado, sendo que a GRS
de Passos apresentou o menor percentual de perda, de modo que 15% das
mulheres dessa regional não realizaram o exame.
97
Tabela 20 – Número de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV e percentual de mulheres que não o fizeram no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
Realizaram o teste Não realizaram o teste
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 14.465 66% 7.487 34%
BARBACENA 31.562 19.585 62% 11.977 38%
BELO HORIZONTE 341.898 198.696 58% 143.202 42%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 23.022 72% 8.830 28%
DIAMANTINA 25.183 14.355 57% 10.828 43%
DIVINOPOLIS 62.148 37.768 61% 24.380 39%
GOV. VALADARES 18.272 7.884 43% 10.388 57%
ITABIRA 21.794 14.530 67% 7.264 33%
ITUIUTABA 10.860 6.468 60% 4.392 40%
JANUARIA 21.271 9.534 45% 11.737 55%
JUIZ DE FORA 30.043 15.475 62% 14.568 48%
LEOPOLDINA 10.104 5.991 59% 4.113 41%
MANHUMIRIM 10.638 5.801 55% 4.837 45%
MONTES CLAROS 77.360 48.119 62% 29.241 38%
PASSOS 23.269 19.879 85% 3.390 15%
PATOS DE MINAS 8.161 4.737 58% 3.424 42%
PEDRA AZUL 15.229 8.033 53% 7.196 47%
PIRAPORA 10.738 6.229 58% 4.509 42%
PONTE NOVA 14.082 7.054 50% 7.028 50%
POUSO ALEGRE 43.106 30.690 71% 12.416 29%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 6.840 72% 2.621 28%
SETE LAGOAS 35.130 22.216 63% 12.914 37%
TEOFILO OTONI 12.892 4.706 37% 8.186 63%
UBA 17.002 12.124 71% 4.878 29%
UBERABA 6.239 4.222 68% 2.017 32%
UBERLANDIA 35.166 26.826 76% 8.340 24%
UNAI 1.772 900 51% 872 49%
VARGINHA 30.378 23.530 77% 6.848 23%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Ainda sobre a realização do teste anti-HIV, apenas a regional de Teófilo
Otoni obteve o valor acima de 60%, demonstrando que 8.186 de mulheres não
98
realizaram o exame. Concluindo-se que das 28 GRS no estado de Minas Gerais um
total de 24 (85,71%) unidades apresentaram valores de perda abaixo de 50%.
As regionais que apresentam valores iguais ou maiores que 50% de
perdas são: Governador Valadares, Januária, Ponte Nova e Teófilo Otoni, no que se
refere a não realização do exame anti-HIV.
Em relação à Tabela 21, observa-se que 16 (57,14%) GRS apresentaram
valores máximos de 100% para o indicador de realização do teste anti-HIV, de modo
que cada unidade tem em seu escopo ao menos um município que logrou realizar o
exame em todas as gestantes cadastradas. Considerando, ainda, o valor máximo, a
unidade de Leopoldina apresentou um dado de 64,08%, ou seja, esta regional
caracterizou-se como a unidade com menor índice para a realização deste exame.
Tabela 21 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram o teste anti-HIV no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 92.71 8.27 62.19 90.17 94.98 97.37 100.00 <0,0001
BARBACENA 31 91.34 9.54 50.00 90.05 94.40 96.41 98.99
BELO HORIZONTE 40 93.01 5.35 76.86 90.80 94.76 96.43 100.00
CEL. FABRICIANO 35 88.93 18.87 0.00 89.47 93.94 96.88 99.28
DIAMANTINA 33 93.03 5.68 77.72 90.44 94.16 96.79 100.00
DIVINOPOLIS 53 92.08 11.42 19.65 90.50 93.98 97.59 100.00
GOV. VALADARES 47 72.94 25.16 0.00 58.82 81.25 93.65 100.00
ITABIRA 24 85.85 18.54 24.49 83.94 93.67 95.78 99.10
ITUIUTABA 9 91.28 7.63 76.26 87.45 95.95 96.38 98.39
JANUARIA 25 77.54 23.14 0.00 71.93 79.31 95.24 99.04
JUIZ DE FORA 37 89.01 16.38 0.00 87.02 92.75 96.00 100.00
LEOPOLDINA 15 37.74 14.24 12.24 28.10 35.33 36.72 64.08
MANHUMIRIM 18 71.83 28.87 0.00 58.06 82.85 93.67 99.03
MONTES CLAROS 53 84.07 21.24 0.00 78.14 93.35 97.44 100.00
PASSOS 23 93.71 6.21 72.16 91.98 96.15 97.81 99.79
PATOS DE MINAS 18 79.29 18.95 38.46 71.43 85.56 93.29 100.00
PEDRA AZUL 25 74.15 23.56 9.59 70.87 79.58 92.09 99.16
PIRAPORA 7 75.25 21.88 44.12 56.49 87.74 94.16 98.85
(continua)
99
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
PONTE NOVA 28 84.19 14.07 38.18 81.60 89.98 93.18 99.09 <0,0001
POUSO ALEGRE 53 95.21 5.93 67.74 93.94 97.00 98.85 100.00
S. JOÃO DEL REI 19 93.13 12.56 43.43 93.91 96.89 97.73 100.00
SETE LAGOAS 35 88.89 10.76 46.30 87.30 91.34 94.89 99.59
TEOFILO OTONI 23 67.06 26.70 0.00 48.48 75.00 86.54 100.00
UBA 22 96.05 2.73 90.88 93.79 96.42 98.40 100.00
UBERABA 16 82.12 21.84 16.81 68.99 88.49 97.61 100.00
UBERLANDIA 18 88.12 14.23 35.94 87.23 92.14 95.63 100.00
UNAI 5 78.15 15.91 62.24 62.88 81.25 84.39 100.00
VARGINHA 48 88.44 17.00 0.00 86.74 94.79 97.21 100.00
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Com foco nos valores máximos de atividades realizadas para este
indicador, verificou-se que 23 (82,14%) das 28 GRS do estado apresentaram valores
acima de 99%.
Ao analisar a média descrita na Tabela 21, observa-se que a maior média
foi atribuída à regional de Ubá com 96,05%, enquanto a unidade de Leopoldina
apresentou a menor média com 37,74%. Sobre o desvio padrão, os dados revelam
que o menor valor foi creditado à GRS de Ubá com 2,73% e o maior valor conferido
à unidade de Manhumirim com 28,87%.
Nos valores mínimos expressos, portanto, o menor número apresentado
foi identificado em oito (28,57%) GRS, a saber: Coronel Fabriciano, Governador
Valadares, Januária, Juiz de Fora, Manhumirim, Montes Claros, Teófilo Otoni e
Varginha, que apresentaram o valor de 0.00%. No que tange aos valores mínimos o
maior valor encontrado foi descrito na unidade de Ubá com 90,88%.
100
Figura 12 - Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes inscritas no programa e que realizaram o teste anti-HIV no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
No que tange à distribuição das médias e agrupamentos entres as GRS
na realização do exame anti-HIV, verifica-se na Figura 12 a presença de três grupos.
A GRS de Leopoldina configura-se como a unidade de menor média, a única no
agrupamento 1. O agrupamento 3 representa o maior agrupamento, com dezenove
regionais identificadas pelas maiores médias. São observadas oito regionais no
agrupamento 2.
Com relação aos exames de VDRL, a Tabela 22 permite notar que a GRS
de Uberlândia apresenta o maior percentual de não realização em suas gestantes, o
que corresponde a 89% das mulheres inscritas no SISPRENATAL. Em
contraposição, a regional de Passos apresenta este índice em 48% das gestantes, o
que significa que 52% das mulheres conseguiram realizar o exame de VDRL em
duas etapas.
As regionais de Coronel Fabriciano, Pirapora, Pouso Alegre, São João Del
Rei, Ubá e Varginha apresentaram percentuais de não realização dos exames entre
101
52 e 56% para o diagnóstico de Sífilis, sendo os percentuais maiores de não
realização deste indicador – entre 61 e 68% – verificados em 12 (42,45%) das GRS
do estado.
Tabela 22 – Número de gestantes inscritas e que realizaram os dois exames de VDRL, e percentual de não cumprimento do indicador no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG.
Regional (GRS)
Gestantes cadastradas
Total (N)
Realizaram os exames Não realizaram os exames
(N) (%) (N) (%)
ALFENAS 21.952 8.122 27% 13.830 63%
BARBACENA 31.562 10.799 24% 20.763 66%
BELO HORIZONTE 341.898 115.603 24% 226.295 66%
CORONOEL FABRICIANO 31.852 14.519 46% 17.333 54%
DIAMANTINA 25.183 9.138 36% 16.045 64%
DIVINOPOLIS 62.148 23.438 38% 38.710 62%
GOV. VALADARES 18.272 4.808 26% 13.464 74%
ITABIRA 21.794 8.538 39% 13.256 61%
ITUIUTABA 10.860 3.818 35% 7.042 65%
JANUARIA 21.271 6.247 29% 15.024 71%
JUIZ DE FORA 30.043 5.649 19% 24.394 81%
LEOPOLDINA 10.104 3.257 32% 6.847 68%
MANHUMIRIM 10.638 3.407 32% 7.231 68%
MONTES CLAROS 77.360 28.025 36% 49.335 64%
PASSOS 23.269 12.098 52% 11.171 48%
PATOS DE MINAS 8.161 1.970 24% 6.191 76%
PEDRA AZUL 15.229 5.851 38% 9.378 62%
PIRAPORA 10.738 4.938 46% 5.800 54%
PONTE NOVA 14.082 3.846 27% 10.236 73%
POUSO ALEGRE 43.106 20.601 48% 22.505 52%
SÃO JOÃO DEL REI 9.461 4.160 44% 5.301 56%
SETE LAGOAS 35.130 13.006 37% 22.124 63%
TEOFILO OTONI 12.892 2.493 19% 10.399 81%
UBA 17.002 7.713 45% 9.289 55%
UBERABA 6.239 2.737 44% 3.502 56%
UBERLANDIA 35.166 3.905 91% 31.261 89%
UNAI 1.772 497 28% 1.275 72%
VARGINHA 30.378 14.510 48% 15.868 52%
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
102
Por fim, as GRS de Juiz de Fora e Teófilo Otoni são as que
apresentam valores percentuais idênticos para o não cumprimento desta tarefa, 81%
não realizaram os exames VDRL. A regional de Patos de Minas, ainda, apresenta
percentual de 76% de não cumprimento deste indicador de processo no período em
estudo.
Ao analisar os números apresentados na Tabela 23 verifica-se que os
valores expressos para os percentuais de média, indicam as unidades de
Governador Valadares e Juiz de Fora como semelhantes, tendo apresentado dados
da ordem de 33,66% e 33,71%, respectivamente, relacionados ao cumprimento do
indicador de processo de realização dos exames VDRL, foram estas GRS as que
conseguiram realizar o menor número de exames para o diagnóstico de Sífilis, a
maior média encontrada foi na unidade de Pouso Alegre com 72,04%.
Tabela 23 – Comparação entre as GRS quanto às informações referentes ao indicador de processo do percentual de gestantes inscritas no PHPN que realizaram os dois exames VDRL no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010, Minas Gerais – MG. Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Adaptado pelo autor.
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
ALFENAS 26 49.68 22.75 5.19 35.86 48.15 68.79 93.75 <0,0001
BARBACENA 31 59.96 23.77 0.00 43.67 60.20 78.59 93.31
BELO HORIZONTE 40 58.58 23.99 4.17 40.93 64.80 77.34 99.25
CEL. FABRICIANO 35 67.85 18.45 0.00 53.22 69.67 78.17 98.10
DIAMANTINA 33 66.92 20.11 24.47 56.88 70.60 80.39 100.00
DIVINOPOLIS 53 57.72 27.01 0.00 38.10 63.69 81.13 97.27
GOV. VALADARES 47 33.66 27.36 0.00 9.33 26.67 57.14 92.15
ITABIRA 24 51.07 24.94 0.00 33.35 49.93 70.08 89.29
ITUIUTABA 9 71.61 13.97 44.94 69.89 75.38 78.29 92.77
JANUARIA 25 52.23 25.85 0.00 46.59 64.62 70.19 85.62
JUIZ DE FORA 37 33.71 23.98 0.00 14.29 33.66 44.07 89.19
LEOPOLDINA 15 57.71 24.83 5.95 27.34 42.01 72.35 83.61
MANHUMIRIM 18 40.21 31.54 0.00 15.15 27.77 72.28 92.19
MONTES CLAROS 53 58.15 28.64 0.00 30.66 68.87 83.05 92.90
PASSOS 23 61.69 15.36 32.26 54.48 59.92 71.07 88.66
PATOS DE MINAS 18 37.66 24.68 0.00 12.50 40.20 60.00 73.33
PEDRA AZUL 25 59.97 22.59 1.79 48.24 61.00 78.20 92.10
PIRAPORA 7 57.02 32.75 0.00 24.79 71.95 77.95 89.56
(continua)
103
(continuação)
Regional (GRS) N Média DP MÍN Q1 Mediana Q3 MÁX P-valor
PONTE NOVA 28 47.46 20.66 2.47 37.32 47.78 60.27 88.44 <0,0001
POUSO ALEGRE 53 72.04 18.29 27.55 64.00 76.23 85.93 94.96
S. JOÃO DEL REI 19 62.75 28.82 6.54 44.25 69.57 88.09 98.35
SETE LAGOAS 35 57.68 23.19 14.29 42.92 60.71 78.83 94.17
TEOFILO OTONI 23 44.12 29.39 0.00 17.58 43.18 72.73 86.39
UBA 22 69.05 20.47 7.29 58.96 73.80 83.58 98.68
UBERABA 16 45.22 37.99 0.00 2.80 52.89 80.49 94.75
UBERLANDIA 18 42.08 22.32 6.19 28.47 43.67 55.34 95.00
UNAI 5 49.54 20.43 27.06 32.05 51.31 60.70 76.59
VARGINHA 48 53.06 27.82 0.00 35.60 56.34 76.22 93.92
Legenda: N - número de municípios em cada GRS; DP - desvio-padrão; MIN - valor mínimo; Q1 – primeiro quartil; Q3 – terceiro quartil; MAX - valor máximo.
Ao analisar o desvio padrão da Tabela 23 observou-se que o menor
número atribuído referiu-se à GRS de Ituiutaba com 13,97%, enquanto que o maior
número registrado pertence à unidade de Uberaba com 37,99%. Verifica-se, ainda,
que a maior mediana para este indicador foi expressa pela GRS de Pouso Alegre
com 76,23%, com a menor mediana apresentada pela GRS de Governador
Valadares com 26,67%.
Para os valores máximos identificados nesta tabela, a GRS de Diamantina
conseguiu realizar 100% deste indicador. A GRS de Patos de Minas foi a unidade
que apresentou o menor valor máximo para este item com 73,33%. Quanto aos
valores mínimos, observa-se que em 50% das regionais, ou seja, em 14 unidades,
obteve-se o menor valor atribuído de 0,00%, além do fato da GRS de Ituiutaba
aparece em destaque com o maior valor mínimo de 44,94%.
104
Figura 13 – Distribuição espacial das médias e agrupamento entre as GRS referentes às gestantes inscritas no programa e que realizaram os dois exames de VDRL no período de 01 de agosto de 2000 a 31 de julho de 2010.
Fonte: SISPRENATAL/DATASUS; SES/MG. Elaborado pelo autor.
Constatam-se apenas dois grupos de GRS na Figura 13, sendo que o
agrupamento 2 apresenta a maior quantidade de regionais, somando quinze
unidades. O agrupamento 1, por sua vez, possui treze GRS, dentre as quais a
menor média é identificada na regional de Governador Valadares.
105
5 DISCUSSÃO
106
Os dados evidenciam a urgência de se identificar os inúmeros fatores que
podem estar envolvidos no registro e na inserção das informações, junto ao banco
de dados do SISPRENATAL no estado de Minas Gerais e, quiçá, no Brasil como um
todo.
Uma limitação que o estudo aponta é sobre a confiabilidade no registro
dos dados, pois é sabido que existem falhas humanas envolvendo, por exemplo, a
digitação das informações. Sabe-se que o profissional que digita os dados na
maioria das vezes não é o mesmo que executa o procedimento, o que pode dificultar
a compreensão das informações manuscritas.
Durante o exercício profissional do pesquisador os relatos de outros
profissionais foram frequentes sobre as dificuldades em registrar as ações
executadas ou queixas sobre falta de tempo para realizar o mesmo registro diversas
vezes em diferentes suportes (o cartão da gestante, o prontuário, as fichas de
acompanhamento do pré-natal e a digitação no próprio SISPRENATAL, por
exemplo).
Acredita-se que a informatização dos prontuários, por exemplo, poderia
solucionar tais problemas, mas faz-se necessário que as equipes técnicas do MS,
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde se debrucem sobre esta situação a fim
de saná-la, uma vez que os registros das informações durante a assistência ao pré-
natal são de suma importância para consulta a qualquer momento que se fizer
necessário, preconizando o mínimo de condições estruturais e de recursos humanos
em cada unidade de serviço de saúde para configurar-se enquanto realidade
palpável no país, pois em se considerando que há inconsistência no registro, isso
mostra dados que não reflete a realidade.
Após a análise da Tabela1 (Número de municípios de acordo com a
distribuição por GRS no estado de Minas Gerais e a sua situação junto ao
SISPRENATAL) verificou-se a necessidade de alertar os gestores do estado e dos
municípios para que possam avaliar a situação encontrada propondo medidas para
resolver tal situação. Considerando que os dados obtidos para esta pesquisa se
referem aos anos de 2000 a 2010, como explicar, afinal, que mesmo após uma
década de implantação do sistema de informação SISPRENATAL no país diversos
municípios do estado de Minas Gerais enquadram-se no cenário de ausência de
107
cadastro de suas gestantes ou mesmo configuram-se como com municípios
inabilitados.
Observa-se na Tabela 1 que as GRS de Montes Claros e Pouso Alegre se
apresentam como as regionais com o maior número de municípios sob sua
responsabilidade e, mesmo assim, tais regionais logram com que todas estas
unidades administrativas realizem atividades relacionadas ao PHPN.
Uma das hipóteses iniciais deste estudo pautou a possibilidade de que as
GRS que abrangem maior número de cidades poderiam apresentar maior dificuldade
para implementar e manejar o sistema em todos os municípios sob sua
responsabilidade, porém os dados da Tabela 1 revelam que mesmo GRS com
menor número de municípios sobre sua responsabilidade não conseguiram viabilizar
a utilização do sistema. Assim, constata-se que das 28 GRS, 17 unidades (60,71%)
conseguiram cumprir totalmente esta tarefa de habilitar os municípios de sua
abrangência para o manuseio do SISPRENATAL.
Para Grangeiro, Diógenes e Moura (2008), o reduzido cadastramento das
gestantes no ano de 2001 poderia estar relacionado ao início da implantação do
SISPRENATAL, estando, assim, sujeito às falhas operacionais do sistema, dos
profissionais responsáveis pela assistência ou pela alimentação do mesmo.
Porém, para a análise dos dados durante o período de uma década, tal
justificativa, não se apresenta viável, pois se observa esses fatores estão
intimamente ligados às fragilidades das gestões municipais, estadual e mesmo
federal que não conseguiram corrigir falhas já identificadas ao longo desse período.
Almeida e Barros (2005) observam que, após a adesão ao PHPN por
parte das instituições municipais de saúde, ocorreu uma melhora da atenção
obstétrica pública em relação da atenção privada. Ressalta-se a necessidade de
divulgação entre os pares (gestores, profissionais de saúde) de que existe igual
melhora dos indicadores de atenção ao pré-natal após a implantação do
SISPRENATAL.
Destacar esta política exigirá de todos os atores envolvidos a busca de
novas estratégias para que o PHPN seja efetivamente implementado, sobretudo
naqueles municípios onde se constatam situações de gestantes não cadastradas ou
mesmo a falta de habilitação para uso do sistema.
108
Nessa perspectiva de avaliação do PHPN, um estudo realizado pelo MS
constatou que, de um total de 5.561 municípios brasileiros, 3.923 (70%) haviam
aderido ao programa e, destes, 2.031 (51%) possuíam algum registro de produção
no sistema SISPRENATAL. O estudo evidenciou ainda as seguintes considerações:
a realização dos procedimentos previstos são mais frequentes nos municípios de
grande porte; o tempo de adesão ao programa é inversamente proporcional ao porte
do município; a adesão à ESF não apresentou associação com relação à adesão ou
não ao PHPN; a oferta de serviços nos municípios facilita a implementação do
programa; as maiores taxas de evasão ao pré-natal acontecem nas capitais e os
melhores indicadores de atenção pré-natal estão nas Regiões Sul e Sudeste
(BRASIL, 2012b).
Quanto aos aspectos operacionais, verificou-se em estudo realizado na
cidade de Cuiabá/MT (LIMA; CORRÊA, 2013) que a cobertura do PHPN, segundo o
cumprimento dos requisitos mínimos e dos indicadores de processo por meio da
comparação entre os dados no SISPRENATAL e no cartão da gestante, evidenciou
um entrave no repasse dos dados, o que resultou em informações incompletas ou
indisponíveis para a gestão e/ou mesmo para a assistência.
Assim, o SISPRENATAL tem sido questionado devido à sua efetividade
por apresentar falhas no registro dos procedimentos mínimos recomendados pelo
PHPN em comparação com outras fontes de informação, tais como o prontuário
(ANDREUCCI; CECATTI, 2011).
O presente estudo pressupõe que os profissionais de saúde envolvidos
com o registro das informações nem sempre reconhecem a importância do registro
fidedigno dos dados, desvalorizando esta ação, que implica diretamente no
comprometimento de ações de saúde e mesmo ao nível de políticas públicas
voltadas para este segmento da população.
Um estudo realizado em Minas Gerais, que buscou analisar criticamente a
qualidade da informação em saúde a partir de dados secundários, revela um índice
elevado de omissões no preenchimento de campos obrigatórios em modelo de
formulário de responsabilidade exclusiva do profissional médico. Os autores são
categóricos ao afirmar que os profissionais não compreendem a importância das
informações geradas por esse instrumento, fonte geradora de dados fundamentais
109
para o planejamento e a avaliação da assistência (GRACIANO; ARAÚJO;
NOGUEIRA, 2009).
A Tabela 2 descreve o número de nascidos vivos e gestantes e a
porcentagem de gestantes não cadastradas no SISPRENATAL e evidencia que os
valores apresentados de gestantes não cadastradas no SISPRENATAL, configuram
patamares elevados de não cumprimento deste indicador. Tais percentuais
requerem uma atenção na identificação sobre quais foram os motivos para o não
cadastramento dessas mulheres no SISPRENATAL, questionamento que poderá
nortear novos estudos visando o aprimoramento do programa.
Os procedimentos que envolvem a primeira consulta ganham local de
destaque em todos os manuais, relatórios, artigos, fichas técnicas, pois é neste
evento em que o profissional enfermeiro ou médico deverá cadastrar no sistema
fornecer o cartão da gestante, realizar o cálculo para a idade gestacional e os
procedimentos técnicos necessários, como solicitações de exames, para assegurar
o início da assistência pré-natal (BRASIL, 2006a).
De acordo com estudos de Vilellas (2014) são identificadas barreiras
diversas para a não realização do pré-natal ou para o atraso na captação precoce
para o acompanhamento em mulheres pretas, adolescentes e com menor
escolaridade e maior número de gestações, sendo que o atendimento a gestantes
com este perfil na assistência pré-natal é concebido como uma oportunidade de
orientação em saúde.
Outra limitação para o estudo é a impossibilidade de identificar por meio
da DNV o tipo de serviço onde a parturiente foi atendida, se pelo SUS ou instituições
privadas, assim, não se pode afirmar se ocorreu falha na inserção da gestante no
sistema, porque o SISPRENATAL é direcionado somente para usuárias do SUS.
Pode-se inferir que há gestantes que realizam o acompanhamento pré-natal na rede
básica de saúde e utilizam de rede privada para a resolução do parto ou vice versa.
Há também usuárias de convênios médicos que utilizam a rede básica somente para
realizar exames, configurando-se em inconsistências dos dados.
Acredita-se que o problema poderá ser sanado se houver a inclusão na
ficha de DNV a um campo que contemple o local da assistência ao pré-natal (se o
mesmo ocorreu em instituição de saúde vinculada ao SUS ou não), sendo
necessária também inclusão de outro campo voltado a assistência parto (se esta foi
110
prestada por instituição vinculada ao SUS ou não). Esta proposta será sugerida pelo
pesquisador com o encaminhamento de ofícios aos órgãos competentes (Apêndice
02).
Salienta-se que tais procedimentos, se incorporados na rede pública,
poderão além de identificar onde ocorreu a assistência pré-natal e o parto, serem
utilizados em futuras auditorias a fim de identificar possíveis fraudes na execução
e/ou no financiamento dessa atenção, junto às instituições de saúde que prestam
serviço ao SUS.
A Tabela 3 apresenta o percentual de gestantes cadastradas no
SISPRENATAL após 120 dias da DUM em relação aos nascidos vivos, registra a
GRS de Juiz de Fora com 20% de mulheres cadastradas fora do período
estabelecido pelo PHPN, sendo o maior percentual do estado. Acredita-se que isto
possa ter ocorrido por fatores, como: os profissionais das unidades de saúde não
estavam e não são suficientemente treinados para o preenchimento das fichas; as
fichas podem ter sido preenchidas corretamente e não digitadas ou mesmo digitadas
com dados errôneos; as gestantes podem ter chegado após os 120 dias da DUM
para a primeira consulta. Segundo Serruya (2003), as primeiras versões do
SISPRENATAL apresentavam também problemas operacionais.
Para a compreensão da importância dada a estes indicadores pelo MS é
preciso observar que o incentivo financeiro do PHPN é destinado a dois aspectos: a
realização da captação precoce da gestante e o cumprimento do conjunto de
critérios assistenciais ou ações estabelecidas pelo PHPN (SERRUYA; CECATTI;
LAGO, 2004). A captação precoce é uma das atividades primordiais do programa.
Todo município que implanta o PHPN estabelece no termo de adesão que dará
condições e mecanismos para realizar tal captação de gestantes (SERRUYA, 2003),
que exerce um fator de relevância na oferta de uma assistência pré-natal qualificada.
Além de proporcionar condições de tempo para a realização das
atividades recomendadas, a captação precoce pode oferecer a gestante, ainda, a
possibilidade de maior comparecimento às consultas de pré-natal com menor
probabilidade de exposição aos riscos e agravos maternos e perinatais associados
ao ciclo gravídico-puerperal. Quando não se possibilita a captação precoce, reduz-se
as chances das gestantes em receber as ações/atividades propostas pelo PHPN.
111
Contudo, sabe-se que existem outros fatores que podem impedir uma
captação maior de gestantes, como condições socioeconômicas, culturais, acesso a
unidade devido a situações geográficas e da própria oferta de serviços de saúde.
Problemas relacionados à essa captação precoce têm sido atribuídos, por exemplo,
ao acesso das gestantes e à disponibilidade dos serviços.
Deste modo, as gestantes que residem em zona rural apresentam, maior
dificuldade de acesso à assistência pré-natal tanto porque sofrem da ausência de
serviços de saúde de qualidade nestas áreas quanto podem não ter assimilado a
importância de tal acompanhamento formal. Por outro lado, a idade da mulher ao
engravidar poderá influenciar também no conceito de importância dado à assistência
e a problemas na condição de gestantes, gerando dificuldades diretas na cobertura
e captação das gestantes (TANAKA,1995).
Os dados apresentados na Tabela 3 em relação à captação precoce
podem denotar, também, uma realidade pública em que as gestantes buscam
atenção nos serviços privados, movidas pela crença de ser este serviço de melhor
qualidade em comparação ao SUS e desistindo da consulta junto à rede pública,
haja vista a possibilidade de barreiras para o acesso tais como a distância entre o
serviço de saúde e seu domicílio, a relação estabelecida com o profissional de saúde
responsável pela assistência pré-natal, além da oferta de vagas mediante
possibilidade de horários conforme disponibilidade das usuárias destes serviços.
Nesse sentido, espera-se que o PHPN possa estimular os municípios na
ampliação do acesso e da cobertura de qualidade a um número maior de gestantes
assegurando uma condição adequada e mais humanizada de acompanhamento até
o momento do parto e no puerpério, pois os números expostos são reduzidos se
considerada a amplitude do estado mineiro em estudo.
A Figura 3 mostra a distribuição espacial em relação às gestantes que se
inscreveram no programa e realizaram a 1ª consulta em relação ao número de
nascidos vivos, e observa-se que as regionais localizadas no centro do estado, na
região Sul e Triângulo, apresentam as maiores médias. Os agrupamentos com as
menores médias localizam-se nas regiões Noroeste e Jequitinhonha/Mucuri do
estado.
No que se refere à comparação entre as GRS após análise dos índices
coletados no estudo, a Tabela 3, verifica-se um baixo percentual de gestantes
112
atendidas nas regionais de Barbacena com 0,93%, Governador Valadares com
0,32%, Januária com 0,36%, Teófilo Otoni com 0,39%, Uberaba com 0,29% e
Varginha com 0,51%. Tais dados sustentam a indagação: afinal, estes valores
refletem a realidade do estado de Minas Gerais?
O baixo cadastramento das gestantes no estado pode estar relacionado
às falhas operacionais do sistema, tanto por parte dos profissionais responsáveis
pela assistência quanto pela alimentação do mesmo. Essa inferência também pode
justificar a variação de informações com relação às demais variáveis e que foi
constatada entre as regionais. Contudo, algumas regionais apresentam valores
acima de 90%, contrastando com esse cenário como é o caso das GRS de Alfenas,
Barbacena, Leopoldina e Pouso Alegre.
Em uma análise global, contudo, os valores dos indicadores estudados
ainda permanecem reduzidos, o que aponta para a necessidade de esforços a fim
de aumentar a cobertura e a captação precoce das gestantes. Há que se considerar
o estabelecimento de uma avaliação sistemática no estado de maneira a
proporcionar intervenções oportunas à melhoria da qualidade da assistência pré-
natal.
A captação de gestantes é um dos aspectos fundamentais para que a
assistência pré- natal requerida pelo programa possa ser desenvolvida. Conforme já
se sabe, este indicador objetiva demonstrar a captação das gestantes ao programa
(ARAÚJO JÚNIOR, 2007). Neste contexto, outros aspectos também devem ser
considerados, já que interferem na questão do processo de captação, tais como as
condições socioeconômicas e culturais das gestantes que, igualmente, contribuem
com as ações dos serviços da assistência pré-natal.
Acrescida de outro item que compõe um indicador próprio, a Tabela 5
descreve a análise estatística do percentual de gestantes que se inscreveram no
programa e realizaram a 1ª consulta até 120 dias da DUM, em relação ao número de
nascidos vivos. Sabe-se como é importante que o diagnóstico de gravidez seja
realizado no primeiro trimestre gestacional, permitindo as ações preventivas e
terapêuticas em tempo oportuno. Por isso necessita-se da colaboração da
comunidade e dos agentes comunitários de saúde para que a captação ocorra o
mais precoce possível.
113
Ressalta-se que, de acordo com o PHPN, toda gestante deve realizar a
primeira consulta de pré-natal até 120 dias da DUM; assim como cumprir com, no
mínimo, 06 consultas de acompanhamento, preferencialmente, uma no primeiro
trimestre, duas no segundo e três no terceiro e realizar também exames laboratoriais
já a partir da primeira consulta.
Com relação às recomendações acima, Miranda (2008) já apontou para
certo “afrouxamento” do MS, visto que no ano de 2000 o MS indicava que o início do
pré-natal deveria ocorrer até o terceiro mês de gestação, informação alterada nos
documentos posteriores que apontam para o aumento deste tempo para o quarto
mês de gestação, ou seja, o início de um pré-natal de forma segura passou a
considerar como data limite até 120 dias da DUM.
Considera-se uma atenção ao pré-natal de qualidade aquela com início
em tempo adequado e que tende a propiciar uma ampla cobertura. O início do
acompanhamento no primeiro trimestre da gestação permite a realização oportuna
de ações preventivas, de diagnósticos mais precoces e de ações de promoção à
saúde. Além disso, possibilita a identificação, no momento oportuno, de situações de
alto risco que envolvem encaminhamentos para outros pontos de atenção visando
um melhor planejamento do cuidado (BRASIL, 2011c; 2011d; 2011e).
A Tabela 5 revela ainda um elevado número de municípios com valor
máximo acima de 78%, demonstrando que várias cidades dentro das regionais
conseguiram atender suas gestantes em até 120 dias da DUM. Pelo menos um
município da área de abrangência das GRS de Governador Valadares e Varginha
lograram realizar 100% este indicador, o que ilustra que dentre as 28 regionais
apenas duas (7,14%) garantindo assim um acesso pleno em tempo oportuno para
as gestantes atendidas nas cidades abrangidas.
As gestantes que recebem assistência no início da gestação comparecem
a mais consultas de pré-natal e tendem a apresentar melhores resultados maternos
e perinatais quando comparadas às gestantes que o iniciam tardiamente ou que
tiveram as consultas concentradas em um único trimestre (ENKIN; KEISER, 2005).
A acessibilidade constitui um dos requisitos para a realização do cuidado
pré-natal e interfere na adesão da gestante ao programa, bem como na qualidade
deste. O acompanhamento pré-natal deve ter início precoce e cobertura universal,
114
ser realizado de forma periódica e por meio de contato frequente e planejado da
gestante com os serviços de saúde (NERY; TOCANTINS, 2006).
Segundo (ALMEIDA, TANAKA, 2009), no que tange ao início precoce da
assistência ao pré-natal, verificou-se que as mulheres que realizaram as consultas
nos serviços ofertados pela saúde suplementar têm 1,75 vezes mais chance de
começar o pré-natal antes dos 120 dias de gestação do que as atendidas pelo SUS.
Com relação ao local de parto, as mulheres que realizaram o parto pelo convênio ou
particular tiveram 1,36 vezes maior chance de começar o pré-natal mais cedo que as
mulheres que realizaram o parto pelo SUS.
Responsabilizar apenas os gestores pelo não cumprimento desta meta
seria um ato sem evidências científicas, pois se sabe dos diversos fatores que
envolvem o início tardio do pré-natal, mas urge que todos os atores envolvidos
estejam atentos para estes dados, pois os mesmos revelam uma situação crítica no
estado de Minas Gerais, no qual um município da regional de Manhumirim, por
exemplo, apresenta apenas (3.33%) de mulheres iniciaram o pré-natal antes de
completar 120 dias da DUM.
O estudo de Domingues et al. (2012) revelou que cerca de (75%) das
gestantes iniciaram o pré-natal precocemente, revelando o empenho da cidade do
Rio de Janeiro para alcançar tal índice. Esses resultados são superiores aos
encontrados no presente estudo.
O início tardio do acompanhamento pré-natal evidencia, então, a
fragilidade na organização dos serviços de saúde e as lacunas no processo de
trabalho quanto à captação de gestantes precocemente e à conscientização da
população. O quadro torna-se mais crítico ao considerar as gestantes que estão
vinculadas à Estratégia de Saúde da Família, pois será que a ESF não está
alcançando uma de suas metas que é justamente a formação de vínculo com a
população do seu território?
A Figura 4 descreve que parte do Jequitinhonha/Mucuri apresenta as
menores médias, com destaque para a GRS de Diamantina, localizada na
mesorregião do Jequitinhonha configurando-se no agrupamento quatro com as
maiores médias.
As duas primeiras figuras apontam para as melhores médias na região
Central do estado onde está localizada a capital Belo Horizonte. Segundo (BOTEGA,
115
RODRIGUES, ANDRADE, 2006) estes indicadores podem estar atrelados a
melhores investimentos em pessoal e infraestrutura financiados pelo governo
estadual visando ao crescimento dos atendimentos capazes de suprir a demanda
regional definida.
A Tabela 6 apresenta o número de gestantes inscritas no PHPN que
realizaram o mínimo de seis (6) consultas de pré-natal, e daquelas que não
atenderam tal indicador mostrando um percentual importante sem cumprir este
indicador. A necessidade de um maior número de consultas, foi reforçado quando o
MS lançou em 2005, o Manual Técnico: Pré-natal e Puerpério - Atenção Qualificada
e Humanizada (BRASIL, 2005).
Tal documento preconizou em seu bojo a finalidade de oferecer referência
à organização da rede assistencial ao pré-natal e ao puerpério, bem como a
capacitação profissional e a normatização das práticas de saúde. O principal objetivo
da atenção ao pré-natal e puerpério de acordo com o manual é, então, o de acolher
a mulher desde o início da gravidez, momento em que estados e municípios devem
garantir, por meio das unidades integrantes de seu sistema de saúde, a realização
de, no mínimo, seis consultas de pré-natal (uma no primeiro trimestre, duas no
segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação, preferencialmente).
O MS divulgou, em 2012, que havia ampliado o acesso das gestantes
brasileiras às consultas de pré-natal em 125%, atingindo 19,4 milhões de gestantes
(BRASIL,2012b).
A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO) foi categórica em comunicar que é preciso rever os padrões de
qualidade deste atendimento, pois aumentar o número de consultas pode não
representar a efetividade das ações prestadas.
Afirmam os documentos da FEBRASGO (2011) que esta realidade é
verificada quando se avalia os números da mortalidade materna e fetal que, apesar
desse incremento de atendimentos no pré-natal, não refletiu no resultado perinatal
por que as taxas de morte materna e fetal permanecem elevadas a índices
inaceitáveis.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que as gestantes
realizem pelo menos seis consultas de pré-natal para identificar possíveis riscos à
saúde como diabetes e hipertensão, possibilitando minimizar os efeitos deletérios
116
dessas doenças no período gestacional. Segundo a Pesquisa Nacional sobre
Demografia e Saúde (PNDS), esta meta foi atingida em 74% das gestantes que
foram atendidas pelo SUS (BRASIL,2009a).
Estudo realizado na cidade de Caxias do Sul/RS verificou que 90,3% das
pacientes foram submetidas a seis ou mais consultas de pré-natal, mas somente
34,7% das grávidas submeteram-se à primeira consulta de pré-natal até 120 dias da
DUM , conforme recomendado pelo MS (TREVISAN et al., 2002).
Outro trabalho realizado na cidade do Rio de Janeiro revelou que a
mediana da idade gestacional no início do pré-natal foi de 13 semanas, com
variação de 4 a 39 semanas de gestação, sendo que 74,4% das gestantes
apresentaram início precoce da assistência pré-natal, realizada até a 16ª semana
gestacional (DOMINGUES et al., 2012).
Verifica-se que, segundo os dados do SISPRENATAL no estado de Minas
Gerais, ao longo de uma década 50% ou mais das gestantes mineiras não
realizaram o número mínimo de seis consultas, conforme recomenda o MS. Apenas
a regional de Passos conseguiu registrar um indicador maior de acompanhamento,
segundo o qual apenas 1% das gestantes não foram acompanhadas.
Quanto ao número de consultas, estudo produzido por Melo e Rio (2007)
afirmam que a redução do número de consultas de pré-natal não se associou a
resultados adversos maternos ou perinatais como pré-eclâmpsia, infecção do trato
urinário, mortalidade materna ou baixo peso ao nascer. Tal afirmação demonstra que
o fator mais importante nesta etapa não é a quantidade de consultas em si, mas a
qualidade da atenção oferecida no pré-natal. Entretanto, a redução no número de
consultas associou-se à insatisfação manifestada pelas gestantes em relação aos
cuidados pré-natais.
O número ideal de consultas durante o pré-natal e o espaçamento entre
elas são questionáveis e fomentam discussões sobre se esses fatores asseguram
ou não uma assistência de qualidade que não comprometa, portanto, a saúde
materna e do embrião/feto gerando maior satisfação para a gestante.
Nos países desenvolvidos os modelos tradicionais são baseados em uma
quantidade total de consultas em torno de sete a quatorze atendimentos, número
variável conforme a paridade da mulher e a necessidade de intervenções específicas
para cada gestante (KLEIN et al., 2012).
117
Estudo que avaliou a eficácia de diferentes modelos de assistência
concluiu que, para gestantes de baixo risco, a realização de quatro consultas de pré-
natal e uma de puerpério seria ideal e não levaria ao aumento de resultados
adversos para a mãe e para o bebê, questionando dessa forma, o número excessivo
de consultas (POLGLIANE, 2014).
A quantidade de consultas possivelmente está relacionada ao número de
procedimentos técnicos realizados e à necessidade de garantir a adesão da
gestante ao serviço de saúde.
Ao observar os dados referentes à Tabela 7, as maiores médias
encontradas entrem as gestantes que realizaram seis consultas de pré-natal,
evidenciou-se na regional de São João Del Rei (55,79%), em contrapartida, a menor
média apresentou-se na regional de Teófilo Otoni (15,25%).
A Tabela 7 descreve a análise estatística do percentual das gestantes
inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal os dados revelam que a GRS de
Passos obteve média menor que as regionais de Ituiutaba, Montes Claros, Pouso
Alegre, São João Del Rei e Ubá. A análise comparativa entre as regionais demonstra
a heterogeneidade dos dados, pois muitas GRS conseguiram em alguns dos seus
municípios de abrangência valores máximos acima de 90%, caso das GRS de Belo
Horizonte, Diamantina, Patos de Minas, Pouso Alegre, Sete Lagoas, Uberaba, Unaí
e Varginha.
Viellas (2014) descreve em um estudo de abrangência nacional que a
realização da assistência pré-natal com número igual ou maior que seis consultas foi
de 57% na região Norte, 65% na região Nordeste, 76% na região Centro-Oeste, 77%
na região Sul e 79% na região Sudeste.
Handell, Cruz e Santos (2014) apontam para o baixo número de cobertura
de pré-natal e sugere o despreparo dos serviços de saúde para captar a gestante, a
baixa cobertura poder significar menor oportunidade de receber cuidados
preventivos e de promoção de saúde, entretanto, a discussão mais importante reside
na qualidade dessas consultas.
Os resultados deste estudo corroboram que o acesso universal ao pré-
natal ainda permanece como um desafio a ser enfrentado pelos atores envolvidos
neste processo, pois, independente da metodologia utilizada, observa-se que os
118
percentuais de gestantes com acompanhamento inadequado para o número de
consultas não atingem a maioria expressiva das mulheres.
No tocante à Figura 5, observa-se uma distribuição heterógena dos dados
percebe-se que as maiores médias estão localizadas, em partes da região do
Triângulo, e no Noroeste, Zona da Mata, Central e Sul do estado. Corroborando com
estas diferenças regionais, as regiões Noroeste, Jequitinhonha/Mucuri e parte do
Triângulo se apresentam com os menores valores de médias.
Em estudo realizado por GALVARRO et al (2009) sobre as desigualdades
regionais na saúde no estado de Minas Gerais, observou-se que os menores
desempenhos em relação ao índice de saúde dos municípios mineiros localizam-se
em sua grande maioria nas mesorregiões Norte, Jequitinhonha/Mucuri e Noroeste,
as quais têm baixo desenvolvimento econômico e condições socioeconômicas
precárias. Essas regiões apresentam os menores gastos per capita com saúde e
níveis muito baixos de saneamento básico, dificultando, dessa forma, o
desenvolvimento homogêneo entre as regiões.
A Tabela 8 evidencia o número de gestantes inscritas no PHPN que
realizaram as seis consultas de pré-natal e também a consulta de puerpério até 42
dias após o parto, elencando a porcentagem de gestantes não contempladas por
este indicador. A GRS de Pirapora destaca-se por apresentar o maior número de
gestantes com 43% que realizaram os procedimentos preconizados pelo MS,
enquanto que as outras 27(96,43%) GRS de Minas Gerais apresentaram índices de
insucesso no cumprimento dos mesmos procedimentos iguais ou superiores a 74%.
Verificou-se nestes dados, dificuldade no cumprimento desta etapa do
pré-natal em todas as GRS, sendo que a regional Teófilo Otoni apresentou o maior
índice 95% das gestantes inscritas no programa sem o registro da realização de pelo
menos seis consultas de pré-natal e uma consulta no período puerperal. Estes
dados exigem dos gestores e profissionais de saúde um olhar diferenciado, pois se
questiona se tais itens podem ter sido registrados de forma inadequada nos
formulários de coleta de dados ou realmente não foram realizados.
Esses dados mostram que todos os municípios das áreas de
abrangências das GRS mineiras apresentam aspectos semelhantes no registro dos
dados junto ao SISPRENATAL. Faz-se necessário, portanto, a discussão construtiva
119
junto ao nível estadual sobre possíveis falhas no registro do sistema e/ou
inadequações durante o pré-natal e puerpério nos municípios do estado.
Observa-se, então, a necessidade de melhorar o registro dos dados, pois
esta situação reflete de maneira significativa no planejamento de ações estratégicas
que tenham por finalidade diminuir as complicações envolvendo as mulheres e seus
filhos durante este período da vida. Com base nos resultados do presente estudo,
todos os atores envolvidos nesse tipo de atenção (profissionais dos setores de
saúde, administrativo, gestores municipais e estaduais) têm um longo percurso a
trilhar, sobretudo no que tange à inclusão de atividades sistemáticas em seus
serviços de saúde.
Acredita-se que grande parcela dos gestores das regionais de saúde
(GRS) e gestores locais ainda não incorporaram, o SISPRENATAL como ferramenta
de gestão, de modo que esforços são necessários para que o sistema seja utilizado
para monitorar as ações e atividades de forma regular a tempo de corrigir possíveis
falhas (PASSOS; MOURA, 2008).
A problemática evidenciada quanto ao registro dos dados junto ao
SISPRENATAL também se faz presente com relação à consulta puerperal, visto que
o estudo descreve os baixos percentuais para este indicador, reforçando mais uma
vez a deficiência no registro das informações (GRANGEIRO; DIÓGENES; MOURA,
2008).
O MS também corrobora com os autores citados anteriormente,
reafirmando em publicações a escassez da realização da consulta de puerpério
como uma das fragilidades do PHPN (BRASIL, 2008b).
Embora por definição a conduta humanizada em saúde seja parte da
identidade do PHPN, o próprio conceito foi excluído dos indicadores de processo do
SISPRENATAL, limitando-se a parâmetros clínicos e laboratoriais em detrimento do
aspecto humanização (PASSOS; MOURA, 2008).
A Tabela 9 apresenta a análise estatística do percentual das gestantes
inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e a consulta do puerpério.
Verificou-se que 15 (53,57%) regionais obtiveram um valor de média maior que
51,98%, e outras 11 (39,29%) unidades regionais apresentaram valores abaixo de
45,96%. Do total de 28 GRS, 23 (82,14%) apresentaram em seu quadro ao menos
um município que não realizaram este item com nenhuma gestante. Estes dados
120
devem ganhar lugar de destaque para sanar as falhas durante a assistência, ou
averiguar se as falhas estão vinculadas apenas no registro do sistema.
Um estudo que teve como objetivo conhecer os fatores associados ao
acesso tardio ao pré-natal em Paranoá/DF identificou as seguintes justificativas:
realização do pré-natal em outro serviço, problemas familiares (ocultar a gravidez da
família, conflitos com o cônjuge) e dificuldades de acesso ao serviço. Foram
apontadas barreiras institucionais como a má organização do serviço, pouca
informação e divulgação do serviço, número insuficiente de profissionais capacitados
e excesso de demanda como agravantes para início tardio do acompanhamento pré-
natal (PEREIRA et al., 2006).
Para o PHPN, o término do acompanhamento de uma gestante se dá com
a consulta de revisão de parto, a ser realizada até 42 dias após o nascimento, pois a
proposta desenhada para o programa considera essa atividade indispensável no
conjunto da assistência. Essa consulta configura-se, assim, como a instância do
ciclo gravídico-puerperal em que se desvincula a saúde da mãe da saúde do recém-
nascido e, portanto, é um momento de atenção à saúde da mulher.
Esse seguimento clínico permite estabelecer condutas para garantir o
adequado intervalo interpartal, protegendo a mulher e melhorando os resultados
perinatais, bem como permite avaliá-la integralmente para a detecção de alterações
importantes como a anemia e os estados depressivos.
Ao analisar a Figura 6, para o indicador do número de consultas de pré-
natal e consulta do puerpério, verifica-se uma distribuição das menores média na
região do Jequitinhonha/Mucuri e Noroeste do estado. As maiores médias são
encontradas nas regiões central e Sul. Considerando outro estudo sobre a análise
espacial e as diferenças regionais em Minas Gerais, a partir de dados extraídos do
DATASUS, observa-se que as regiões Norte e Noroeste e Jequitinhonha/Mucuri
permanecem com níveis baixos de qualidade de registro (LIMA; QUEIROZ, 2011).
A Tabela 10 apresenta o número de gestantes inscritas no programa e
que realizaram seis consultas de pré-natal e todos os exames básicos. Neste
período houve um total de 977.562 inscritas no banco de dados do SISPRENATAL,
sendo que somente 245.955 (25%) mulheres realizaram os procedimentos deste
indicador de processo.
121
Ressalta-se que a expressão “exames básicos” não inclui os exames de
anti-HIV e VDRL, importantes procedimentos a serem feitos durante a gestação e
que ganham o destaque merecido compondo indicadores específicos abordados em
tabelas posteriores.
Sabe-se que a realização dos exames básicos durante o período
gestacional é fundamental para detectar e corrigir possíveis problemas clínicos
obstétricos sob o acompanhamento de profissional médico ou enfermeiro, quando
constatado o baixo risco, juntamente com a equipe de saúde das unidades básicas
do SUS. Normalmente, o intervalo de atendimento entre as consultas deve ser de
quatro semanas, sendo que após a 32ª ou 36ª semanas a gestante deverá ser
acompanhada a cada 15 dias visando à avaliação da pressão arterial, presença de
edemas, altura uterina, movimentos do feto e batimentos cardiofetais. Após a 40ª
semana, então, o retorno é semanal com avaliação do bem-estar fetal, e após a 41ª
semana a gestante deverá estar vinculada à maternidade de referência. A consulta,
de puerpério deverá ser realizada preferencialmente no período entre 7 e 10 dias e
no máximo até 42 dias após o parto (BRASIL, 2000a; 2000b,2006).
A necessidade latente do exame de Hb e Ht no pré-natal justifica-se pela
prevalência de anemia ferropriva em gestantes de países desenvolvidos e em
desenvolvimento. As gestantes constituem o grupo mais vulnerável do ponto de vista
da necessidade orgânica de ferro, pois a demanda do mineral durante o processo
gestacional com um único feto é triplicada em virtude das necessidades do feto e da
placenta em crescimento, da volemia materna em expansão bem como do aumento
da massa de eritrócitos e das perdas sanguíneas durante o parto. O feto também
precisa de ferro para formar hemoglobina e constituir uma reserva para os primeiros
três meses após o nascimento, como afirma (SATO, 2013).
Nesse sentido, em 2002 foi instituído o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, destinado a prevenir tal anemia em crianças de 6 a 18
meses de idade, em gestantes a partir da 20ª semana gestacional e em mulheres
até o 3º mês pós-parto (BRASIL, 2005a).
O exame para a avaliação da glicemia de jejum de todas as gestantes se
justifica, pois, no Brasil, estima-se prevalência de 2,4% a 7,2% de Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG), definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos que
resulta em hiperglicemia, com o início ou diagnóstico durante a gestação. Sua
122
fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios reguladores da insulina, pelo
estresse fisiológico da gravidez e por fatores genéticos ou ambientais (KILSZTAJN
et al., 2003).
O principal hormônio relacionado à resistência à insulina durante a
gravidez é o hormônio lactogênico placentário, embora outros hormônios
hiperglicemiantes estejam envolvidos. Se não tratada, a gestante portadora de DMG
apresenta maior risco de complicações durante a gravidez, risco elevado de pré-
eclâmpsia e o feto pode apresentar macrossomia com risco para o desenvolvimento
de várias alterações (REZENDE, C.; REZENDE, D.; IRINA, 2000). Recomenda-se,
ainda, o teste da hemoglobina glicada, pois o aumento desta dosagem está
relacionado ao risco de malformações (BRASIL, 2010).
Sabe-se, ainda, que a infecção do trato urinário durante a gestação
predispõe ao trabalho de parto prematuro, portanto, a realização do exame de urina
ou Elementos Anormais Sedimentares (EAS) deve ser acompanhada pelos
profissionais com atenção. O fato de o pH urinário ser mais alcalino nas gestantes, e
o rim perder a capacidade máxima de concentrar a urina, favorece o crescimento
das bactérias nas vias urinárias (VASCONCELOS, 2009).
O aumento nas taxas urinárias de progesterona e estrogênio pode levar à
diminuição da capacidade do trato urinário baixo de resistir à invasão bacteriana,
uma vez que o hiperestrogenismo gestacional favorece a adesão de certas cepas.
As bacteriúrias assintomáticas acometem entre 2% a 10% de todas as gestantes,
das quais aproximadamente 30% desenvolverão pielonefrite se não tratadas
adequadamente (FIGUEIRO et al., 2009).
Ressalta-se a importância da realização do exame de Toxoplasmose, pois
se observa que é uma doença infecciosa que resulta da transferência
transplacentária do Toxoplasma Gondii para o RN. As infecções perinatais têm
elevada morbimortalidade, de até 2,5% de todos os nascimentos. O risco de
transmissão é de 15% no 1º trimestre da gestação com óbito fetal, 25% no 2º
trimestre e 65% no 3º trimestre com manifestações subclínicas no RN e 100% no
último mês de gestação (MOREIRA, 2012).
Cerca de 70% das crianças acometidas pela toxoplasmose são
assintomáticas ao nascimento, e aproximadamente 10% têm manifestação grave
nos primeiros dias de vida podendo apresentar doença multissistêmica ou doença
123
em sistema nervoso e/ou forma ocular. A sorologia específica para tal doença requer
do profissional uma atenção singular no momento da interpretação deste exame
(TASE, 2000).
No tocante à Hepatite B, é necessário o seu rastreamento para todas as
mulheres grávidas a fim de oferecer vacinação para aquelas que se mostrarem
susceptíveis e intervenções no pós-parto para as identificadas como infectadas de
modo a diminuir o risco de transmissão materno-fetal. Para isso, o antígeno de
superfície da Hepatite B (HBsAg) deve ser solicitado nos exames pré-concepcionais,
na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no terceiro trimestre de gestação
(BRASIL, 2012b).
Realizar o exame HbsAg durante o pré-natal torna-se necessário, para a
tomada de condutas que envolvem a gestante e o bebê. No caso de teste positivo
da gestante novos testes estão indicados e, se negativo, indica-se a observação do
esquema vacinal. Se a mãe for portadora do antígeno a criança tem entre 70% e
90% de chance de adquirir hepatite B, e 85% e 90% de ser portadora crônica. O
tratamento do recém-nascido com imunoglobulina e vacina para Hepatite B reduz tal
risco em 85% a 90% (BELO HORIZONTE, 2008,SABINO, 2007).
Além da vacinação de rotina das crianças foi adotado oficialmente em
todo o Brasil o Programa de Nacional de Imunização (PNI), que recomenda às
portadoras do HBsAg a administração concomitante de imunoglobulina humana
contra hepatite B (IGHB) e da primeira dose de vacina, ambas nas primeiras 12
horas após o parto. Em caráter excepcional é aceitável a administração da IGHB até
7 dias após o nascimento (PERIM; PASSOS, 2005).
Para Matias e Vale (2007), torna-se óbvio salientar a importância da
assistência pré-natal, bastando comparar a morbidade e mortalidade maternas e
neonatais para verificar que o declínio da mortalidade tem na assistência pré-natal
uma participação marcante. O acompanhamento do pré-natal deve receber,
portanto, o apoio laboratorial, pois se sabe que os exames complementares de
maneira geral dão suporte ao raciocínio clínico, sendo que os motivos de sua
solicitação devem ser explicados à gestante, informando benefícios e riscos para
que seja possível avaliar o conhecimento e as expectativas da mulher quanto aos
resultados.
124
A Tabela 11, por seu turno, revela as gestantes que realizaram as seis
consultas de pré-natal e todos os exames básicos, sendo que na análise do
componente “realização de exames laboratoriais” deve-se considerar que cabe aos
profissionais solicitar os exames e aguardar o retorno das gestantes para,
posteriormente, registrar a realização dos mesmos.
A partir daí existe a possibilidade de diversas falhas na organização dos
serviços de saúde que se estendem desde as dificuldades de agendamento do
exame até à sua realização que, em geral, depende de insumos disponíveis e do
funcionamento dos equipamentos, bem como o tempo de retorno dos resultados.
Apresenta-se, ainda, no dia a dia do profissional de saúde a possibilidade de registro
inadequado dessas informações, apenas identificando o exame no momento da
solicitação sem que sejam fornecidos os dados relativos à análise do resultado
porvir. Quanto aos exames de repetição preconizados pelo PHPN, a reduzida
realização da segunda bateria de exames é outra fragilidade apontada pelo próprio
MS (BRASIL, 2008a; 2008b).
O MS orienta que a classificação do risco gestacional deve ser realizada
na primeira consulta e nas subsequentes, além de ser indispensável garantir o
acesso ao serviço de referência para as gestantes classificadas como de risco. A
criação do vínculo com o serviço especializado é importante e, da mesma forma, o
acompanhamento pela unidade de saúde de origem deve ser mantido para o
monitoramento da assistência pré-natal (BRASIL, 2006a).
Com relação a esses fatores, o presente estudo revela que 18 (64,28%)
das 28 GRS possuem no mínimo uma cidade em que nenhuma gestante realizou as
seis consultas de pré-natal e todos os exames básicos. Os dados se mostram
heterogêneos em regionais como a de Leopoldina, que apresenta ao menos um
município que conseguiu realizar esta etapa com todas as gestantes inscritas e um
município que não conseguiu este intento.
A Figura 7 apresenta mais uma vez os menores valores nas regiões
Noroeste e parte do Jequitinhonha, agora com destaque para a regional de Juiz de
Fora, que mesmo localizada na Zona da Mata apresenta os menores valores de
médias. Observa-se neste mapa que os maiores valores permanecem nas regiões
Sul e Zona da Mata.
125
A Tabela 12 aponta para uma semelhança entre várias regionais,
mostrando as unidades que não executaram as atividades previstas pelo indicador
de realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, uma consulta de puerpério
e todos os exames básicos. Assim, das 28 GRS mineiras 15 (53,57%) regionais
apresentaram valores de perdas iguais ou superiores a 90% valores que deveriam
preocupar as autoridades sanitárias na avaliação do sistema. Estes dados
configuram-se como um déficit no cuidado para com as gestantes e seus conceptos
de forma inadmissível entre instituições públicas que devem zelar pela saúde da
população. Em todo o estado de Minas Gerais, e ao longo de quase uma década,
apenas três regionais apresentaram valores abaixo de 80% para o não cumprimento
desta meta, sendo elas as unidades de Passos, Pirapora e Pouso Alegre.
Os dados mostram que o número de municípios sob sua responsabilidade
parece não influenciar o cumprimento de metas, pois as regionais com menores
números de municípios em sua área de abrangência apresentaram maiores
percentuais de perdas, como é o caso de Ituiutaba com 93% comprado com Pouso
Alegre com 79%.
Embora a cobertura de atenção ao pré-natal tenha aumentado nas
últimas décadas, garantir a sua qualidade permanece como o maior desafio a ser
enfrentado. A melhoria da qualidade refere-se a uma mudança sensível na atitude
dos profissionais de saúde e na eficiência e presteza dos serviços (BUCHABQUI;
CAPP; FERREIRA, 2006).
É preciso potencializar os recursos humanos e os materiais existentes
para o progressivo enfrentamento da morbimortalidade materna e perinatal. É
verdade, também, que resultados nesse campo dependem de outros fatores
relativos, sobretudo, ao desenvolvimento econômico, social e humano de cada
região e que terminam por conferir maior ou menor suporte às mulheres no momento
da reprodução (SÃO PAULO, 2010).
Evidencia-se, por meio dos dados até aqui discutidos, que a tomada de
decisão para um cuidado humanizado passa a ser uma prerrogativa para cada
profissional que presta assistência à gestante, pois – mesmo que a gestão
municipal, estadual ou federal capacite e desenvolva estratégias de educação
permanente – a decisão de cuidar de forma adequada é estabelecida de forma
individual para cada trabalhador em saúde que poderá ou não aplicar os
126
conhecimentos e competências apreendidos, comportamento que podemos
denominar como sujeito à singularidade de cada cuidador.
Mesmo assim, a qualificação permanente da atenção ao pré-natal, parto e
puerpério deve sempre ser perseguida na perspectiva de garantir uma boa condição
de saúde tanto para a mulher quanto para o recém-nascido, possibilitando à mulher
uma experiência de vida gratificante, nesse período por meio do desenvolvimento da
segurança e confiança nos próprios atos por parte do profissional de saúde.
No que se refere a Tabela 12 sobre o percentual de gestantes por GRS
que não realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os
exames básicos quando comparada aos mesmos percentuais a Tabela 10, incluindo
apenas o elemento “ter realizado uma consulta de puerpério” percebe-se um
aumento considerável de perdas no tocante a atividade no período puerperal.
Os dados a seguir apresentam as diferenças de porcentagem entre as
GRS de Minas Gerais considerando o acréscimo (+) como perdas, ou seja a não
realização da consulta do puerpério: Passos (+23% de perdas); Pouso Alegre
(+20%); Ituiutaba e Varginha (+19%); Coronel Fabriciano, Montes Claros e Ubá
(+18%); Pedra Azul e Uberlândia (+17%); Itabira, Januária e São João Del-Rei
(+16%); Sete Lagoas (+15%); Diamantina e Divinópolis (+14%); Alfenas, Barbacena,
Pirapora e Ponte Nova (+13%); Belo Horizonte e Uberaba (+12%); Governador
Valadares (+11%); Manhumirim (+10%); Leopoldina (+9%); Teófilo Otoni (+8%) Juiz
de Fora e Patos de Minas (+6%) e Unaí (+4%).
Conforme o MS, a primeira consulta puerperal é recomendada até o 42º
dia pós-parto e é fundamental para a saúde materna baseada nos aspectos físicos e
psicológicos. Além da consulta puerperal, é recomendado que de 7 a 10 dias após o
parto a mãe e o RN retornem ao serviço de saúde, sendo os profissionais de
enfermagem e agentes comunitários de saúde durante a visita domiciliar os
principais responsáveis por esse incentivo ao retorno (BRASIL, 2006a).
É comum que os profissionais de saúde ofereçam uma atenção especial à
criança após o nascimento e, assim, a atenção à mulher no período do puerperal
muitas vezes acaba sendo esquecida causando problemas advindos, por exemplo,
do não planejamento familiar e de problemas clínicos decorrentes da gravidez
(MASSUCHETI, CORSO, MOREIRA, 2009).
127
Andrade et al. (2004) ressaltam que os profissionais de saúde devem
atuar de forma integral durante o pré-natal e prosseguir como esta atuação no pós-
parto, pois esta trajetória – de responsabilidades de cada profissional – é valorizada
por ser o mesmo visto como peça fundamental na educação, promoção e proteção
da saúde, agindo como facilitador ao fornecer informações e cuidados, sempre
prestando apoio às mães por meio de atitudes que influenciam positivamente no
início dos cuidados ao RN.
Segundo Rodrigues et al. (2011), as puérperas têm dificuldades em seguir
as orientações recebidas durante o pré-natal, o que pode estar ligado à interferência
dos familiares mais próximos como cônjuge, mãe e avós o que pode estar atrelado
ao não comparecimento a consulta puerperal.
A Tabela 13 apresenta a análise estatística do percentual das gestantes
inscritas que realizaram as seis consultas de pré-natal e a consulta de puerpério
somadas a todos os exames básicos. Ao incluir o item consulta de puerpério
observa-se que apenas cinco regionais não apresentaram valor (0.00) para o
percentual mínimo, o que aponta para a dificuldade em realizar a consulta do
puerpério de forma homogênea em todo o estado e, ainda, indica a fragilidade do
pré-natal na atenção primaria à saúde, representando em quase todas as regionais,
um ou mais municípios de sua área de abrangência não concluíram este indicador
com no mínimo uma gestante.
A regional de Divinópolis, por exemplo, aparece neste contexto como o
valor mínimo de (0.00%) e o valor máximo (100%), o que significa que ao menos um
município desta regional conseguiu realizar esta atividade em todas as pacientes
inclusas no sistema.
A análise espacial da Figura 8 versa sobre o número de consultas do pré-
natal e puerpério e todos os exames básicos, observa-se uma distribuição das
menores médias nas regiões Noroeste, Jequitinhonha/Mucuri, Rio Doce, Zona da
Mata e Triângulo. Evidencia-se que a GRS de Pirapora, mesmo localizada na região
Norte do estado, esta agrupada entre as maiores médias.
Tabela 14 apresenta o percentual de gestantes inscritas que não
receberam a 2ª dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica,
descreve os maiores índices de realização desta atividade, fato que pode estar
associado à facilidade da gestante em receber o imunobiológico independente da
128
consulta médica, uma vez que qualquer profissional de enfermagem habilitado, ao
verificar o histórico vacinal da gestante, está instruído a executar o procedimento
caso seja necessário.
Os dados de vacinação de Difteria e Tétano (dT) configuram-se como os
melhores indicadores encontrados neste estudo, sendo que o não cumprimento da
atividade possui índices maiores que 50% em apenas sete regionais.
Para Domingues et al. (2012), de acordo com o modelo lógico operacional
por eles proposto, quando há o insumo vacina as atividades de vacinação
antitetânica da gestante produzem um impacto caracterizado pela redução do tétano
neonatal e diminuição do tétano na população adulta.
Existem duas importantes diferenças entre o tétano e as outras doenças
cuja prevenção está incluída no PNI. O primeiro ponto refere-se ao fato da
imunização contra o tétano ser alcançada apenas mediante vacinação, já que a
imunidade não pode ser naturalmente adquirida; o segundo aspecto diz respeito às
duas faixas da população definidas para a imunização e que compreende crianças e
mulheres em idade fértil.
Em um estudo realizado em 1991, observou-se variações entre 41% a
76% em termos de oportunidades perdidas de vacinação contra o tétano: 44% em
Camarões, 49% na Turquia, 69% no Paquistão, 57% na Índia, 54% no Nepal e 76%
na Indonésia (MINAS GERAIS, 1991).
Nas Américas o quadro não é muito diferente, de modo que estudos feitos
por meio de entrevista com acompanhantes de crianças e mulheres em idade fértil
na saída de unidades de saúde mostram variação de 50% a 80% de oportunidades
perdidas de vacinação em gestantes e mulheres em idade fértil: 50% em El
Salvador, 52% no Equador, 80% na Guatemala e 72% na Venezuela (BARROS,
2009).
Mattos et al. (2003) descrevem que as causas apontadas para as
oportunidades perdidas têm sido aquelas ligadas ao serviço de saúde e aos fatores
individuais dos grupos populacionais que os frequentam. Destacam-se no primeiro
grupo as contraindicações orientadas pelo pessoal de saúde, assim como a falta de
recursos, as deficiências na organização dos serviços, a atitude do pessoal de
saúde frente à vacinação e a resposta da população à vacinação. No que se refere
aos determinantes individuais, o baixo nível de escolaridade constitui um nítido fator
129
de exclusão social, uma vez que a pouca escolaridade materna vem sendo
apontada como fator associado à menor completude de vacinação em estudos sobre
os determinantes das falhas de vacinação.
O grande diferencial para oferecer uma excelente cobertura vacinal pode
estar associado ao número de vezes que a gestante comparece às consultas, o que
aumenta, assim, suas chances de ser imunizada. Portanto, um dos fatores decisivos
para elevar a cobertura vacinal antitetânica na gestante poderia estar relacionado à
participação de profissionais de saúde que prestam assistência nos serviços de pré-
natal (MATTOS et al., 2003).
A Tabela 15, por seu turno, descreve a análise estatística do percentual
das gestantes inscritas que receberam a 2º dose ou a dose reforço ou a dose
imunizante da vacina antitetânica. A vacinação durante a gestação objetiva não
somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto. A vacina dT é
indicada para a proteção da gestante contra o tétano acidental e a prevenção do
tétano neonatal, de modo que a gestante não vacinada e/ou com situação vacinal
desconhecida deve iniciar o esquema o mais precocemente possível.
A inclusão de outras vacinas como Hepatite B, Influenza e DTpa no
esquema de imunização das gestantes demonstra a fragilidade do programa na
incorporação de novas intervenções, não havendo local para o registro na ficha de
acompanhamento pré-natal para os novos procedimentos (vide o modelo de ficha no
Anexo 2).
Os dados demonstram que 9 (32,14%) GRS têm o valor mínimo de (0.00)
zero, ou seja, existe nestas regionais ao menos um município que não conseguiu
registrar as gestantes que receberam a vacina de antitetânica. As regionais de
Barbacena, Governador Valadares e Uberaba são GRS que apresentam valores de
(100%), pois existe no mínimo um município que conseguiu realizar a sua
capacidade máxima em imunizar as gestantes.
Apesar de a vacinação antitetânica estar disponível em praticamente
todos os serviços de saúde, ainda há mulheres que não receberam nenhuma dose
de vacina e um número importante que não é corretamente imunizada. Embora os
casos de tétano neonatal tenham declinado nos últimos anos em todas as regiões,
principalmente pelo aumento da cobertura hospitalar ao parto e da vacinação
130
sistemática de gestantes e mulheres em idade fértil, é necessário o investimento
contínuo na melhor cobertura vacinal (VIEIRA; SANTOS, 2009).
O MS publicou, em 2011, o relatório da situação do Sistema Nacional de
Vigilância em Saúde, que enfatiza a necessidade da eliminação do tétano neonatal.
Para tanto é necessário o fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica de
forma a notificar e investigar todos os casos suspeitos e confirmados da doença. É
importante, também, fortalecer as ações de prevenção, tais como melhorar a
cobertura e qualidade do pré-natal, aumentar a cobertura de partos assépticos e,
principalmente, a vacinação de mulheres em idade fértil (12 a 49 anos de idade) de
forma homogênea, em todos os municípios brasileiros.
No período de 2001 a 2010, o estado de Minas Gerais notificou 15 casos
suspeitos de tétano neonatal (TNN), dos quais 7 (47%) foram confirmados. Nesse
mesmo período foram registrados 4 óbitos, representando uma letalidade de (57%)
(BRASIL, 2011f).
O mapa apresentado na Figura 9 demonstra uma distribuição homogênea
dos valores das médias, sendo confirmada através da existência de apenas dois
agrupamentos. Observa-se que o maior número de GRS está no grupo dois,
totalizando 17 (60,71%) GRS. Mesmo o agrupamento 2, com os maiores valores de
médias, corrobora com um estudo realizado por (NARCHI; FERNANDES; VIANA,
2006), que confirmam a existência de falhas no esquema vacinal antitetânico das
gestantes. Nesta Figura observa-se que partes do Jequitinhonha, Zona da Mata e
Rio Doce, estão entre os menores valores de médias.
O indicador da realização de seis (6) consultas de pré-natal, consulta de
puerpério, todos os exames básicos e recebimento da 2ª dose ou dose reforço ou a
dose imunizante da vacina antitetânica é alvo da Tabela 16 que apresenta, ainda, o
percentual de gestantes inscritas que não realizaram tais atividades, sendo que tais
dados demonstram continuamente um déficit na atenção à gestante e à puérpera
assistidas no estado de Minas Gerais.
Observou-se durante o estudo que o aumento de itens para cada
indicador é proporcional à diminuição no número de gestantes acompanhadas. Este
fato demonstra que a qualidade do pré-natal declina, de acordo com o aumento das
exigências para uma atenção pré-natal de “qualidade”, adjetivo questionado em
alguns estudos que já foram citados.
131
Assim, a Tabela 16 descreve 17 (60,17%) das 28 GRS apresentam
valores maiores que 90% para o não cumprimento deste indicador, com destaque à
regional de Patos de Minas, onde 97% das gestantes não registraram atividades
nesta etapa.
A GRS de Pirapora, por sua vez, apresenta a maior porcentagem de
mulheres acompanhadas, sendo que do total de 10.738 gestantes inscritas somente
3.458 (32%) conseguiram concluir este indicador. Porém, mesmo apresentando o
maior percentual de mulheres acompanhadas, 68% das gestantes desta regional
conforme os registros apresentados não receberam assistência básica preconizada
pelo PHPN.
A taxa de conclusão do pré-natal, em consonância com as diretrizes do
PHPN, foi identificada como frágil. Como já pontuado, esta relação está intimamente
ligada a diversos fatores, tais como os relacionados à gestante (não adesão ao pré-
natal por razões de vida pessoal, familiar ou cultural), a fatores socioeconômicos
desfavoráveis e que dificultam o acesso ao serviço de saúde, além dos fatores
institucionais (alta rotatividade de profissionais de saúde nos níveis de assistência e
gerência comprometendo o vínculo e a continuidade de cuidados, inadequação da
consulta devido à formação profissional insuficiente e/ou recursos de infraestrutura e
matérias deficientes, hábitos de trabalho de forma incúria com reprodução de erros e
omissões na comunicação dos dados, falta de apoio da administração e/ou
conhecimento insuficiente do PHPN e do SISPRENATAL), realidade que mantém
semelhanças marcantes com os contextos observados nos estados do Ceará e São
Paulo (PASSOS; MOURA, 2008; PUCCINI et al., 2003).
A Tabela 17, que traz a análise estatística do percentual das gestantes
inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e a consulta de puerpério e
todos os exames básicos, a 2º dose ou a dose reforço ou a dose imunizante da
vacina antitetânica, permite verificar um baixo percentual no que se refere à
conclusão de toda a assistência ao pré-natal no estado de Minas Gerais. Vinte e
quatro GRS apresentaram valor mínimo igual a (0.00) zero, o que revela o déficit de
atenção durante o pré-natal para o cumprimento de todos os itens propostos pelo
programa.
Outros fatores devem ser colocados em discussão, como a adesão da
gestante e de seus familiares, a situação socioeconômica e cultural, o acesso aos
132
exames e as barreiras geográficas (PASSOS, 2006). Desse modo, considerar os
fatores ligados à rotatividade de gestores e profissionais permite verificar os
prejuízos que trazem para a diminuição do vínculo com a comunidade e a
continuidade da atenção, assim como a inadequação no ato da consulta de pré-
natal, a falta de capacitação para manejar o programa, os vícios de trabalho que
reproduzem erros, a falta de apoio dos gestores e a alimentação ineficaz do sistema,
entre outros (PUCCINI et al., 2003).
Ao comparar as Figuras 10 e 11 percebe-se uma semelhança entre a
distribuição espacial dos dados investigados. As duas figuras apresentam quatro
agrupamentos. Outras semelhanças podem ser igualmente observadas com relação
aos agrupamentos 1, 2 e 3. No que se refere ao agrupamento 4 dos dois mapas,
verifica-se as mesmas regionais (Governador Valadares, Pouso Alegre, São João
Del Rei e Ubá).
A Tabela 18 descreve o percentual de gestantes inscritas que não
realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames
básicos, o teste anti-HIV e tampouco receberam a 2ª dose ou dose de reforço ou
dose imunizante da vacina antitetânica. A inclusão de todos os componentes do
indicador revela baixos percentuais de acompanhamento, com o menor resultado
contemplando apenas 2% das mulheres que completaram estas etapas na regional
de Juiz de Fora e o melhor índice abarcando 39% de gestantes na GRS de Pirapora.
De acordo com esta tabela, das 28 GRS um total de 16 (57,14%) regionais
evidenciaram entre 90% a 98% de insucesso, outras 10 (35,71%) unidades
apresentaram índices entre 80% a 89%.
Os dados demonstram, que a assistência pré-natal na rede SUS no
estado de Minas Gerais, em seus componentes mais básicos preconizados pelo
PHPN, apresentou inúmeras falhas que resultaram na adequação muita baixa à
proposta ideal. Esse dado pode estar fortemente atrelado à persistência de
resultados perinatais desfavoráveis (DOMINGUES et al.,2012).
A ampliação do acesso ao início precoce da assistência pré-natal e a
melhor utilização dos contatos com os serviços de saúde para a realização de
cuidados efetivos tanto em atendimentos individuais quanto coletivos revelam-se
prioritários na reversão desse quadro, sobretudo quando o próprio MS aponta como
133
uma das principais fragilidades do PHPN a pouca realização dos exames básicos
previstos para o período pré-natal (BRASIL, 2008a; 2008b).
Os procedimentos realizados durante as consultas são importantes para a
detecção das morbidades típicas da gestação, o que se dá por meio da realização
de uma boa anmenese acompanhado pelo exame físico cuidadoso além dos
exames laboratoriais preconizados. Nesse sentido, a realização dos exames no
período gestacional é de fundamental importância para garantir uma gestação e
parto saudáveis, uma vez que o uso inadequado dos cuidados está associado a uma
maior morbimortalidade materna, neonatal e infantil (HONG; RUIZ-BELTRAN, 2007).
O rastreamento das infecções e das DSTs durante o pré-natal, por
exemplo, assume alta relevância. O estudo sentinela estimou a cobertura efetiva da
detecção da infecção do HIV durante a gestação em 52% no território nacional
(ARAUJO, 2006). Estudo realizado em maternidades públicas do município de
Vitória/ES revelou que mais de 10% das gestantes entrevistadas não realizaram ou
não tiveram acesso aos resultados dos exames de HIV e VDRL durante assistência
pré-natal.
A Tabela 19 apresenta a análise estatística do percentual das gestantes
inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e a consulta de puerpério e
todos os exames básicos, o teste anti-HIV, a 2º dose ou a dose reforço ou a dose
imunizante da vacina antitetânica, apresentando dados dentro do que já se afirmou
sobre a proporção de mulheres desassistidas seguir a curva de ascensão relativa à
inclusão de novos itens em um determinado indicador.
As GRS de Divinópolis e Patos de Minas descrevem a existência de ao
menos um município de sua área de abrangência que não realizou as atividades
com nenhuma gestante cadastrada e em contra partida apresenta também no
mínimo uma cidade que realizou tal indicador em 100% das gestantes.
A ferramenta SISPRENATAL pode permitir, então, um melhor
acompanhamento das gestantes quando cadastradas no sistema, porém, observa-
se a existência da dificuldade de acesso às consultas de pré-natal e puerpério e a
não realização dos exames básicos, incluindo o anti-HIV e o esquema de vacina
incompleto, estes motivos diversos, não são mensuráveis e tornam difícil estabelecer
uma leitura única sobre o não cumprimento deste indicador ou sobre a ausência de
registros.
134
Considerando apenas a realização do teste anti-HIV, observa-se por meio
dos dados da Tabela 20 certa melhora considerável nos índices de mulheres que
não foram atendidas quando comparado a outros indicadores. Desse modo, apenas
três (10,71%) das 28 GRS de Minas Gerais apresentaram porcentagem de
gestantes que não realizaram o teste anti-HIV acima de 50%, a saber: Teófilo Otoni
com 63%, Governador Valadares com 57% e Januária com 55%. Acredita-se que tal
fato pode ser observado em virtude da magnitude da doença e a seus aspectos
sociais, ressaltando a possibilidade de transmissão vertical.
A transmissão do vírus HIV de mãe para filho é responsável por 35% do
total de casos no Brasil e pode ocorrer durante a gestação, parto ou amamentação.
Na ausência de qualquer intervenção médica, a transmissão situa-se em torno de
25%, sendo que com intervenções preventivas podem reduzir para níveis entre 0% a
2%. Esta transmissão é menos frequente no 1º trimestre de gestação e a maior parte
dos registros demonstra a ocorrência próxima ou durante o parto devido à carga viral
elevada da mãe e à ruptura prolongada das membranas amnióticas.
Assim, a sorologia deve ser realizada no primeiro e último trimestre.
Estudos clínicos demonstram, que a administração do AZT na gestação e parto – e
mesmo ao RN nas primeiras semanas de vida – reduz em 2/3 os casos, sendo que
esquemas mais curtos com AZT e com outros antirretrovirais vêm comprovando a
eficácia das intervenções, mesmo que realizadas tardiamente (BRASIL, 2006a).
A Tabela 21 descreve a análise estatística do percentual das gestantes
inscritas que realizaram o teste anti-HIV, indicador que apresenta os melhores
percentuais de toda a análise de dados do SISPRENATAL, com 16 (57,14%)
regionais apresentando valores de 100% na realização do exame.
Durante a análise do valor mínimo observa-se que o percentual de
cobertura de gestantes não se mostrou adequado, sendo que 8 (28,57%) GRS
apresentaram no mínimo um município ou mais que não realizaram a testagem de
anti-HIV.
Lana e Lima (2010) abordaram os bancos de dados SISPRENATAL e
SINAN identificando entraves que se relacionam diretamente a problemas
observados na captação precoce de gestantes e na instituição da terapêutica em
tempo adequado e afirmaram que o envolvimento dos gestores e a capacitação dos
135
profissionais envolvidos é essencial, para o correto direcionamento de ações que
possibilitem a prevenção efetiva da transmissão vertical do HIV.
No que se refere às gestantes que realizaram exame anti-HIV, a Figura 12
apresenta a distribuição dos maiores valores para média nas regiões Central e Sul
do estado, com destaque para a GRS de Leopoldina que, mesmo estando localizada
no Sul do estado, apresenta a menor média, sendo a única GRS do agrupamento 1
No tocante à descrição detalhada dos dados dos municípios de cada GRS
analisados, a Tabela 22 descreve o percentual de gestantes inscritas que não
realizaram os dois exames de VDRL. Os dados apresentam-se semelhantes entre
algumas regionais, tais como Coronel Fabriciano, Pirapora, Pouso Alegre, São João
Del Rei, Ubá, Uberaba e Varginha, que apresentam valores entre 52% e 56%. Das
28 GRS apenas (3,57%) a regional de Passos apresenta índice inferior a 50%,
registrando 48% das gestantes cadastradas alijadas da atividade preconizada pelo
indicador.
A infecção na gestação pelo Treponema Pallidum, quando não
adequadamente tratada, pode resultar em casos de aborto ou de Sífilis Congênita
(SC), responsável pela mortalidade, prematuridade, baixo peso ao nascer,
complicações agudas por deformidades, lesões neurológicas e outras sequelas.
Em 2008, estimava-se que cerca de 50 mil brasileiras teriam sífilis
gestacional (SG) e, considerando a elevada taxa de transmissão vertical, mais de 15
mil crianças poderiam ter a SC. A abordagem correta desse problema no pré-natal
tem o potencial de reduzir a incidência a menos de 0,5/1.000 nascidos vivos.
Estudos demonstraram que 66% a 95% das gestantes teriam acesso a pelo menos
um VDRL no pré-natal, mas o acesso ao 2º VDRL, que deveria ser realizado até a
30ª semana de gestação, não alcança 1/4 das gestantes, apontando resultados
insatisfatórios na qualidade do pré-natal (ARAÚJO et al., 2012).
No presente estudo, mais de 20% das gestantes não realizaram sorologia
para Sífilis. A não detecção da Sífilis durante o pré-natal é uma falha que impacta
diretamente na prevenção e no tratamento precoce, comprometendo o controle da
transmissão da Sífilis congênita (VIEIRA et al., 2011).
Como a sífilis é facilmente diagnosticada pelo VDRL e eficazmente
tratada com penicilina, a não identificação durante o pré-natal é considerada um dos
principais fatores responsáveis pelos casos de Sífilis congênita. A realização do pré-
136
natal de forma incompleta ou inadequada seja pelo início tardio ou por falta de
comparecimento às consultas, também representa importante fator para explicar
diversos casos desta patologia nas gestantes e seus filhos.
Em estudo realizado numa maternidade no estado do Pará, foram
identificadas que 78% das mães que tiveram sífilis no período gestacional, observou-
se que estas tiveram acesso ao serviço de saúde em algum momento da gravidez,
quando poderia ter sido diagnóstica e recebido tratamento adequado. A assistência
pré-natal de qualidade, quando, estendida a todas as grávidas configura-se a
maneira mais lógica de se eliminar a Sífilis materna e suas consequências
(ARAÚJO, 2006).
Diante deste cenário questiona-se, então, por que não ocorreu a
realização desse exame? O exame não foi oferecido às gestantes ou foram às
usuárias que não o realizaram?Perceberam que as gestantes não haviam realizado
o exame? Onde ocorreu a falha no processo? É de suma importância que estas
perguntas sejam respondidas de maneira rápida e eficiente com a finalidade de
buscar estratégias para detectar a presença de sífilis durante a gestação.
A análise estatística do percentual das gestantes inscritas que realizaram
os dois exames de VDRL, apresentada na Tabela 23, revela que (50%) das
regionais têm no mínimo um município que não conseguiu realizar os dois exames
com as gestantes. Verificou-se que apenas a regional de Diamantina conseguiu
realizar a cobertura integral deste indicador em (100%), o que sinaliza que em
alguns de seus municípios todas as gestantes cadastradas realizaram ambos os
exames.
Estes valores devem ser vistos com atenção especial, pois as
complicações de Sífilis congênita são avassaladoras para o feto. Os protocolos
existentes de investigação com o VDRL e manejo já seriam suficientes para evitar
um percentual importante de crianças nascidas com sífilis, observa-se a
necessidade de estratégias inovadoras, que incorporem melhorias na rede de apoio
diagnóstico, para o enfrentamento da sífilis na gestação, no manejo clínico da
doença na gestante e seus parceiros, além da investigação dos casos, como evento
sentinela da qualidade da assistência pré-natal (ZILHÃO et al., 2004).
As manifestações clínicas da sífilis congênita precoce se apresentam de
várias formas e, com isso, devem ter um diagnóstico diferencial. Em (40%) dos
137
neonatos com sífilis ocorre óbito fetal, aborto e morte neonatal. Cerca de (50%) dos
recém-nascidos com sífilis são assintomáticos (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006).
O tratamento de escolha para a sífilis é a penicilina, que somente com
tratamento completo e correto durante a gestação é considerada eficaz para evitar a
sífilis congênita. Essa medida preventiva é de baixo custo e de alta eficácia, não
havendo estudos comprovando que a doença tenha resistência ao tratamento
(SILVA et al ,2009).
Os resultados de um estudo realizado na capital de Minas Gerais por
meio do Sistema Nacional de Agravos e Notificações (SINAN) em Belo Horizonte
indicam que a incidência da sífilis congênita apresentou uma tendência crescente no
período de 2001 a 2008. Este aumento também tem sido observado em outras
cidades do Brasil (LIMA, et al., 2013a).
É possível que o aumento da incidência desta doença no Brasil e em Belo
Horizonte/MG seja explicado por melhorias na qualidade dos dados do SINAN
determinadas pelos seguintes fatores: 1) aumento na frequência do diagnóstico e da
notificação da sífilis em gestantes e recém-nascidos, 2) mudança na definição de
caso de sífilis congênita ocorrida no ano de 2004 e 3) introdução, também em 2004,
da obrigatoriedade da realização do teste não treponêmico (VDRL) no momento do
parto como condição para o recebimento do pagamento do procedimento pelos
hospitais do SUS (LIMA, et al., 2013a).
Ao observar o agrupamento entre as regionais no que tange às gestantes
que realizaram os dois exames de VDRL, percebe-se na Figura 13 a presença de
dois grupos. Com evidência para as GRS de Juiz de Fora e Varginha, mesmo
localizadas na região Sul do estado, estão identificadas no grupo com os menores
valores de médias. As maiores médias são averiguadas na região Central e parte
das regiões Norte, Sul e Zona da Mata.
138
6 CONCLUSÃO
139
Os dados levantados na pesquisa em questão evidenciam que 11
(39,28%) das 28 GRS não conseguiram implantar o sistema em todos os seus
municípios. No que se refere ao percentual de gestantes inscritas que realizaram a
primeira consulta em relação ao número de nascidos vivos, a regional de Unaí
apresentou o maior percentual de perdas. Juiz de Fora, por sua vez, mostrou-se
como a GRS que cadastrou o maior percentual de gestantes após o período
estabelecido pelo PHPN e no que se refere ao percentual de gestantes cadastradas
após 120 da DUM, apresentando o maior percentual levantando entre as GRS que
fizeram parte do estudo de 20%.
Quanto ao percentual de gestantes que não realizaram no mínimo seis
consultas durante o pré-natal, a GRS de Patos de Minas deixou de acompanhar
83% das gestantes inscritas no SISPRENATAL. No que tange ao número de
consultas de pré-natal e de puerpério, a GRS de Patos de Minas não realizou esta
atividade em 94% das gestantes e puérperas. A respeito das seis consultas e de
todos os exames básicos, percebe-se que as GRS de Juiz de Fora e de Patos de
Minas apresentaram dados idênticos para a não realização deste indicador de 91%.
Ao verificar os indicadores de seis consultas, a consulta de puerpério e
todos os exames básicos, identificou-se que as GRS de Juiz de Fora e Patos de
Minas apresentaram perdas idênticas em 97% das gestantes. Em relação à vacina
antitetânica, foi verificado que a GRS de Juiz de Fora deixou de vacinar 66% das
gestantes. Já a GRS de Teófilo Otoni deixou de realizar em 98% das gestantes as
seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos e
também a vacina antitetânica.
É importante ressaltar que ao agrupar todas as etapas do PHPN, a GRS
de Juiz de Fora se configurou com a de maior perda de 98%. Quanto ao exame anti-
HIV, 63% das gestantes vinculadas à GRS de Teófilo Otoni não realizaram o teste. A
GRS de Uberlândia deixou de realizar os dois exames de VDRL em 89% das
gestantes inscritas.
Quanto à análise estatística e agrupamento entre as GRS, percebeu-se
que para as gestantes inscritas no programa que realizaram a 1ª consulta em
relação ao número de nascidos vivos, foi possível verificar que a unidade de
Governador Valadares apresentou a menor média, sendo o agrupamento 3 descrito
pelo maior número de regionais. No tocante às gestantes inscritas até 120 dias da
140
DUM, observou-se que Leopoldina configurou-se como a maior média e o
agrupamento 3 com o maior número de regionais iguais entre si.
Ao averiguar a realização do número de consultas durante o pré-natal, a
GRS de Teófilo Otoni descreveu a menor média, e quanto ao agrupamento
percebeu-se a existência de três grupos. Leopoldina apresentou-se como a GRS
com menor média no que tange às gestantes que realizaram seis consultas de pré-
natal e a consulta de puerpério, e foi ainda observado que doze regionais
compuseram o agrupamento 3. Quanto ao número de consultas durante o pré-natal
e à realização de todos os exames básicos, a GRS de Leopoldina apresenta a maior
média, sendo os agrupamentos 1 e 3 os que apresentam a mesma quantidade de
regionais.
Conclui-se então, que os menores valores de média foram identificados
no agrupamento 1, que corresponde ao número de consultas durante o pré-natal, à
consulta de puerpério e à realização de todos os exames básicos. Ao incluir a dose
imunizante da vacina antitetânica verificou-se a existência de dois agrupamentos.
No que diz respeito às consultas de pré-natal, consulta de puerpério,
todos os exames básicos, à dose imunizante da vacina antitetânica e ao exame anti-
HIV, concluiu-se que existe uma semelhança na distribuição dos valores das médias
e que a regiões, Central e Sul do estado apresentaram os melhores resultados.
Quanto à testagem para o anti-HIV, sendo que os maiores valores de médias estão
nas regiões, Central, Triângulo, Zona da Mata, Rio Doce, Norte e Sul do estado.
Governador Valadares configurou-se como a regional que apresentou a
menor média para a realização dos dois exames de VDRL, com destaque para
algumas GRS localizadas no Sul do estado e que possuem as menores médias.
141
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
142
Ao concluir este estudo houve a percepção por parte do pesquisador da
possibilidade da existência do sub-registro e/ou da inserção de dados incorretos no
SISPRENATAL.
A possível existência de sub-registros pode configurar-se como uma fonte
insegura para os profissionais e gestores de saúde prejudicando-os, por exemplo no
planejamento e na tomada de decisões para implementação de medidas assertivas
e efetivas visando à melhoria na assistência às mulheres mineiras.
Esta percepção configurou-se, também, como o fator de maior limitação
ao presente trabalho, fazendo emergir algumas indagações que por apresentarem
respostas inconclusivas, dificultam qualquer entendimento sobre os reais motivos do
não cadastro das gestantes em relação ao número de nascidos vivos, tais como: o
pré-natal destas gestantes foi realizado em serviços vinculados à rede SUS? Caso a
gestante tenha realizado alguma ação junto aos serviços públicos, quais seriam os
motivos da não inserção dos seus dados no SISPRENATAL?
O pesquisador do presente estudo propõe, que os dados sejam
apresentados à Coordenação Estadual de Saúde da Mulher para que haja o
planejamento de intervenções efetivas visando à melhoria do registro, bem como o
aumento da qualidade da assistência ao pré-natal. Tais ações perpassariam,
necessariamente, pela identificação dos municípios com menor índice de
cumprimento dos indicadores de processo do SISPRENATAL, seguida da discussão
e reflexão propositiva junto às Coordenações das Regionais, nível de governança
que pode acompanhar efetivamente a realidade e as ações dos municípios
abrangidos por determinada GRS.
Quanto à DNV, após a conclusão do presente estudo houve a percepção
da necessidade de sugerir às autoridades competentes a inclusão de um campo
para registro em ficha própria a respeito do parto (se ocorreu pelo SUS, convênio ou
particular), uma vez que essa ação poderá ampliar as opções para futuros estudos,
bem como propiciar um melhor acompanhamento da evolução dos partos junto ao
SUS e das outras formas de atendimento não vinculadas à rede SUS.
Atualmente com mais de uma década de existência, o SISPRENATAL
ainda possui um baixo impacto no aspecto assistencial e de cumprimento das metas
e propostas do PHPN, ficando aquém dos números desejados, percebe-se que essa
ferramenta que foi proposta para acompanhar, monitorar, não está sendo utilizada
143
para esse fim, somente para registrar quantitativamente não havendo a avaliação do
processo para se planejar as futuras ações.
Acredita-se, porém, que a apresentação desses dados juntos às
regionais, ato que terá como objetivo propiciar os momentos iniciais de reflexão
sobre um despertar para a melhoria da assistência pré-natal, viabilizará um melhor
cumprimento das metas preconizadas para o PHPN.
144
8 REFERÊNCIAS
145
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9 APÊNDICE
159
APÊNDICE 1 – Ofício encaminhado à Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais solicitando o acesso às informações do SISPRENATAL para realização do estudo.
Campinas, 29 de Agosto de 2011.
Vimos por meio deste, solicitar a Vª Sª a liberação dos dados referentes ao
SISPRENATAL no estado de Minas Gerais, no período de 01 de junho de 2000 a 30
de junho de 2010. Estas informações contribuirão para o desenvolvimento da tese
de doutorado intitulada “AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO DO PROGRAMA DE
HUMANIZAÇÃO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO NO ESTADO DE MINAS GERAIS.”
Este estudo tem como objetivo, avaliar a qualidade da assistência ao pré-natal no
estado de Minas Gerais, a partir da implantação do Programa de Humanização no
Pré-natal e Nascimento (PHPN) no período supracitado. Salientamos que serão
respeitados os aspectos éticos e legais da pesquisa, não identificando os atores
envolvidos e que os dados após analisados contribuirão para subsidiar uma melhor
gestão da assistência a mulher gestante e neonatos no estado de Minas Gerais.
_______________________________ _____________________________ Profª Drª Antonieta Keiko Kakuda Shimo Frank José Silveira Miranda Orientadora Aluno de Pós- Graduação / Doutorado
Faculdade de Ciências Médicas – FCM/Comissão de Pós-Graduação - CPG
160
APÊNDICE 2 – Ofício encaminhado aos órgãos competentes vinculados à gestão em saúde no estado de Minas Gerais contendo sugestões de procedimentos fruto dos resultados obtidos no presente estudo.
Campinas 16 de Março de 2015.
Vimos por meio deste, sugerir a inclusão de um Campo na Declaração de
Nascido Vivo (DNV). Após o desenvolvimento da tese de doutorado intitulada
“AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO DO PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO PRÉ-
NATAL E NASCIMENTO NO ESTADO DE MINAS GERAIS”.
Observou-se que a inclusão do campo TIPO de assistência ao Parto:
(SUS, Particular, Convênio (descrever o nome) Outros (descrever qual), tal campo
poderá contribuir para alimentarmos melhor o SINASC bem como a possível
implantação de inúmeras ações sendo elas: auditorias junto ao sistema e melhor
conhecimento dos dados epidemiológicos para tomada de atitudes junto à gestão.
_______________________________ Profª Drª Antonieta Keiko Kakuda Shimo
Orientadora
__________________________________ Frank José Silveira Miranda
Aluno Programa de pós-graduação Faculdade de Enfermagem – FENF
161
10 ANEXOS
162
ANEXO 1 – Ficha de Cadastramento da Gestante no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).
163
ANEXO 2 – Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes no SISPRENATAL.
164
ANEXO 3 – Declaração de ciência quanto à pesquisa empreendida por parte da Assessoria de Gestão Estratégica e da chefia de Gabinete da SES/MG.
165
ANEXO 3 – continuação
166
ANEXO 4 – Modelo de relatório de indicadores do SISPRENATAL gerado a partir do banco de dados para o período solicitado.
167
ANEXO 5 – Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (UFUF) aprovado sob n. 47886 em 15/06/2012.
168
ANEXO 5 – continuação.
169
ANEXO 6 – Modelo de Declaração de Nascido Vivo (DNV).
