LEVON MEKHITARIAN NETO

AVALIAÇÃO DO USO DE UM DILATADOR INTRANASAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DA APNÉIA

OBSTRUTIVA DO SONO

Tese de Mestrado apresentada ao

Curso de Pós-graduação em

Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis – HOSPHEL.

SÃO PAULO

2006

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LEVON MEKHITARIAN NETO

AVALIAÇÃO DO USO DE UM DILATADOR INTRANASAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DA APNÉIA

OBSTRUTIVA DO SONO

Tese de Mestrado apresentada ao

Curso de Pós-graduação em

Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis – HOSPHEL.

Orientador: Prof. Dr. José Francisco de Salles Chagas

SÃO PAULO

2006

Mekhitarian Neto, Levon

Avaliação do uso de um dilatador intranasal metálico em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono. / Levon Mekhitarian Neto --São Paulo, 2006.

Tese (Mestrado) do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde.

Título em inglês: Evaluation of the use of a metallic

intranasal device in patients with obstructive sleep apnea syndrome.

1. Sindromes da apnéia do sono. 2. Obstrução nasal. 3. Respiração com pressão positiva. 4. Contentores.

Dedicatória

À minha família, motivo de todo o meu esforço,

agradeço o apoio e o incentivo em mais esta etapa da minha carreira.

Aos meus pais,

pelo exemplo de perseverança atrás de um ideal.

Aos meus avós, que, com sua história de vida, mostraram que com

honestidade, trabalho e amor podemos atingir nossos objetivos.

Aos meus filhos, em particular, deixo como exemplo de conquista.

iii

Agradecimentos

Ao Dr. José Francisco de Salles Chagas, amigo, exemplo, confidente e

responsável pela minha decisão de iniciar este projeto.

Ao Dr. Antonio Sérgio Fava, orientador no início desta jornada, pela

experiência em transmitir os princípios para um bom desempenho nos

caminhos da formação acadêmica.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-graduação em

Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – São Paulo, pelos ensinamentos de

vida, pela paciência e incentivo na organização das idéias.

Ao Dr. Samir Tuma Júnior, amigo e irmão, pela idéia inicial de utilizar o

dilatador nasal de sua patente como forma de ajudar os pacientes com

problemas de aceitação do CPAP no tratamento da SAHOS.

À Dra. Dalva Lúcia Rollemberg Poyares, pela amizade, confiança, estímulo e

pela ajuda decisiva na obtenção dos dados deste trabalho.

À Dra. Luciane de Melo Fujita, querida amiga, incansável no apoio para a

realização dos exames de polissonografia deste trabalho.

Ao corpo docente do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do

Hospital Heliópolis – São Paulo, pela dedicação em ensinar, orientar e formar

novos Mestres.

Ao corpo discente do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do

Hospital Heliópolis – São Paulo, Rose, Selma e Luciana, pelo apoio, orientação

e compreensão nos momentos mais delicados.

Ao Dr. Aldo Stamm, amigo de todas as horas, pelo incentivo de sempre à

pesquisa, desde o início da minha especialização.

À Dra. Daniela Carlini, amiga fiel, pelas palavras, pelo exemplo de dedicação,

firmeza e caráter na condução da formação acadêmica.

iv

Lista de Abreviaturas

AIO Aparelho intra-oral

AMM Avanço maxilo-mandibular

CPAP Continuos positive airway pressure

Cprobl Com problema de adesão

DRS Distúrbios respiratórios do sono

IAH Índice de apnéia-hipopnéia

IMC Índice de massa corpórea

LAUP Laser-assisted uvulopalatoplasty

SAHOS Síndrome da apnéia-hipopnéia do sono

Sprobl Sem problema de adesão

UPFP Uvulopalatofaringoplastia

VAS Vias aéreas superiores

v

Lista de figuras

Figura 1 - Polissonografia com CPAP......................................................................... 15

Figura 2 - Dilatador intranasal metálico em três tamanhos......................................... 15

Figura 3 - Paciente com dilatador intranasal metálico................................................. 16

Figura 4 - Análise estatística da pressão em cmH20, antes e depois do uso do dilatador intranasal (ANOVA)...................................................................... 20

Figura 5 - Análise estatística da pressão em cmH20, nos dois grupos (ANCOVA)..... 20

vi

Sumário

Dedicatória................................................................................................. iii

Agradecimentos.......................................................................................... iv

Lista de abreviaturas.................................................................................. v

Lista de figuras........................................................................................... vi

Resumo...................................................................................................... viii

Summary.................................................................................................... ix

1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 1

2. OBJETIVO.............................................................................................. 5

3. REVISÃO DA LITERATURA.................................................................. 7

4. CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................... 11

5. RESULTADOS....................................................................................... 17

6. DISCUSSÃO.......................................................................................... 21

7. CONCLUSÃO......................................................................................... 29

8. REFERÊNCIAS...................................................................................... 31

Anexos

vii

RESUMO

Introdução: A Síndrome da Apnéia-Hiponéia do Sono (SAHOS) é uma doença

crônica e evolutiva com alta taxa de morbidade e mortalidade, apresenta caráter

multifatorial e grande variedade de sintomas. O tratamento clínico mais utilizado

é a aplicação de máscara com pressão positiva nas vias aéreas, ligada a um

compressor de ar: “nasal continuous positive airway pressure” - CPAP. O

tratamento com CPAP é um método eficiente, porém com problemas de

utilização, com efeitos colaterais relacionados à máscara e à pressão. Objetivo: O objetivo do presente trabalho é determinar a possível diminuição da pressão

do CPAP, com a utilização de um dilatador intranasal metálico. Método: O autor

apresenta um estudo descritivo prospectivo de 15 pacientes, de instituições

multicêntricas (Instituto do Sono, Hospital Cema, Clínica Ademir Baptista e

Hospital Paulista), no período de novembro de 2003 a junho de 2006, com

síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono em uso de CPAP, divididos

em dois grupos: 10 com problemas de adesão e 5 sem problemas de adesão,

todos examinados para inclusão. Foi realizada nova polissonografia para

titulação da pressão com o uso do dilatador intranasal nos dois grupos.

Resultados: Dos 10 pacientes com problemas de adesão ao tratamento, todos

tiveram redução na pressão de titulação, na polissonografia feita com o uso do

dilatador intranasal. Dos 5 pacientes sem problemas de adesão:1) em 2 a

pressão não mudou, porém afirmaram por escrito que a sensação de conforto

melhorou; 2) em 2 a pressão aumentou; 3) em 1 a pressão diminuiu.

Conclusão: A utilização do dilatador intranasal metálico é eficiente na

diminuição da pressão de titulação do CPAP.

viii

SUMMARY

Introduction: Obstructive sleep apnea is a chronic and evolutive disease with

high rates of morbidity and mortality, presenting multifactorial causes and a great

variety of symptoms. The literature widely accepted treatment is the application of

a Continuous Positive Airway Pressure through a mask – CPAP. The treatment

with CPAP is an efficient method, however with problems of use, related to

collateral effect due to the mask and the pressure. Objective: Determination of the

chance of CPAP pressure reduction with the use of intranasal device.

Method:This paper presents a prospective descriptive study of 15 patients from

multicentric institutes (Instituto do Sono, Hospital Cema, Clínica Dr. Ademir

Baptista, Hospital Paulista), from November 2003 to June 2006, with Obstructive

Sleep Apnea syndrome in use of CPAP. The patients were divided in two groups:

10 with CPAP adhesion use problems and 5 without these events. All the patients

were submitted to a clinical examination by the author. New pollissomnographies

were carried out to determine the pressure levels with the use of the intranasal

device in the two groups. Result: All 10 patients with adhesion problems to the

treatment presented a CPAP pressure reduction in the polissomnography done

with the use of the intranasal metallic device. From the 5 patients without problems

of adhesion, in 2 the pressure did not change, however, they have declared in

writing that the comfort sensation improved; in 2 the pressure levels increased;

and in 1 the pressure decreased. Conclusion: The use of metallic intranasal

device is an efficient way to reduce the pressure levels of the CPAP.

ix

1. INTRODUÇÃO

Introdução 2

A Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do Sono (SAHOS) é uma doença

crônica e evolutiva, com alta taxa de morbidade e mortalidade. Estima-se que

2% de mulheres e 4% de homens adultos de meia idade preenchem critério

mínimo para diagnóstico de síndrome da apnéia do sono (com índice de

apnéia-hipopnéia em número de 5 ou mais por hora e sonolência diurna

excessiva). Gênero masculino e obesidade estão fortemente associados à

presença de distúrbio respiratório do sono A prevalência de SAHOS em

mulheres aumenta após a menopausa (YOUNG et al., 1993; SKOMRO,

KRYGER, 1999).

Segundo Martinez (1999), Broadbent, já em 1877, descreveu com

exatidão as apnéias obstrutivas: “quando uma pessoa de idade avançada,

deitada de costas, cair em sono profundo e roncar ruidosamente, é comum que

de tempos em tempos aconteçam falhas na inspiração; então, ocorrerão dois,

três ou quatro períodos respiratórios de movimentos torácicos inefetivos, para

finalmente o ar entrar com um ronco barulhento ou rugido, após o qual

ocorrerão várias inspirações profundas compensatórias”.

A SAHOS apresenta grande variedade de sintomas, sendo os mais

importantes o ronco (em 90% dos casos), sonolência diurna excessiva,

alteração do humor, cefaléia matutina, impotência sexual, queda do rendimento

intelectual e alterações cardiológicas e neurológicas (PINTO, 2000).

A síndrome caracteriza-se pela ocorrência de apnéias e hipopnéias,

respectivamente, devido à parada ou redução da passagem de ar pelas vias

aéreas superiores com duração mínima de 10 segundos, ocorrendo várias

vezes e exclusivamente durante o sono (ALOE, 2000).

A avaliação do paciente com suspeita de SAHOS deve compreender

história clínica com anamnese direcionada, com especial atenção para a escala

de graduação do ronco e de sonolência. No que se refere ao exame físico, a

rinoscopia anterior e posterior, a oroscopia e a nasofibrolaringoscopia com

endoscópios rígidos e/ou flexíveis, determinam o local das possíveis alterações

estruturais relacionadas à síndrome (SÉRIÈS et al., 1992).

A polissonografia, termo genérico que se refere ao registro

simultâneo de variáveis fisiológicas durante o sono, tais como a

Introdução 3

eletroencefalografia, o eletromiograma, o eletrocardiograma, o fluxo aéreo

nasal e oral, o esforço respiratório, os gases no sangue (saturação de oxigênio

e concentração de dióxido de carbono), é o exame de escolha e tem a

característica de classificar a SAHOS. É um procedimento essencial na

escolha da conduta a ser tomada em cada caso, mediante a determinação do

número de vezes em que ocorrem os eventos respiratórios, o que é

denominado índice de apnéia-hipopnéia por hora (IAH), sendo o normal em

número de 5 (MEKHITARIAN et al., 2005).

O tratamento da SAHOS pode ser clínico ou cirúrgico e está

diretamente relacionado com a determinação do IAH. Nos pacientes com IAH

até 15, as medidas comportamentais, como perder peso, evitar o uso de álcool

e sedativos e o abandono do hábito de fumar, devem ser considerados

métodos auxiliares importantes no tratamento (ALOE, 2000).

O tratamento clínico mais utilizado atualmente é a aplicação de

máscara, com pressão positiva nas vias aéreas superiores, ligada a um

compressor de ar: “nasal continuous positive airway pressure” (CPAP),

introduzido por Sullivan em 1981 tornou-se o tratamento mais popular para

SAHOS. A apnéia e o ronco respondem bem ao CPAP em pacientes com

IAH>30, pois estes têm melhora imediata e toleram bem o uso da máscara

(ALOE, 2000). A adequação e o conforto da máscara associados à

determinação adequada da pressão do CPAP são os fatores de maior

influência na eficácia do tratamento (SILVA, LOPES, 2001).

A pressão ideal, que deve variar de acordo com a resistência nasal

individual, tamanho da VAS e aceitação da pressão de titulagem, está entre 5 e

15 cm H2O. A utilização do CPAP por longo período de tempo depende da

adesão do paciente (WIGAND, ZWILLICH, 1994).

ISSA (1984), estudando 14 pacientes, obteve que a média da

pressão para CPAP nasal foi de 4,0 cm de H20 para prevenir o ronco e que a

pressão mínima para tratamento da apnéia foi de 6,9 cm de H20.

No tratamento, devemos considerar como importante a melhora do

ronco e dos distúrbios respiratórios. A utilização do CPAP é um método muito

eficiente, porém com problemas de adesão.

Introdução 4

Os efeitos colaterais são relacionados à máscara e à pressão, o que

influencia na aceitação desse método. Os pacientes devem descontinuar o

tratamento quando apresentarem infecção das vias aéreas superiores devido à

obstrução nasal, além de usarem descongestionantes nasais para facilitar a

tolerância ao CPAP (HOFFSTEIN et al., 1992).

Doenças obstrutivas nasais (rinite crônica, rinite hipertrófica,

rinosinusites e desvio do septo do nariz) podem aumentar a pressão para uso

do CPAP, causando desconforto e requerem tratamento para facilitar a

tolerância ao aparelho. A congestão nasal pode ser razão primária para a

parada do tratamento. A correção cirúrgica pode ser utilizada em pacientes que

receberão posteriormente o CPAP, visto que o sucesso dessa terapia requer

uma via aérea superior relativamente patente (MAN, 1996).

Devido ao exposto anteriormente, que a obstrução nasal é um fator

importante para a não aceitação do tratamento com CPAP, tem sido

recomendado por diversos autores (PETRUSON, 1990; HOFFSTEIN et al.,

1993) a utilização de dispositivos para dilatação da valva nasal, com redução

significativa do nível de ruído do ronco.

A dilatação da valva nasal pode ser realizada com dispositivo

externo ou intranasal, com efeitos relativos na redução do ronco, porém não

reduz o número de apnéias e hipopnéias e não melhora a saturação de

oxigênio (HOFFSTEIN et al., 1993).

A utilização de dilatador intranasal não tem efeito em pacientes com

SAHOS moderada ou severa, pois a redução da resistência nasal não previne

a obstrução hipofaríngea (SCHONHOFER et al., 2000).

Muitos pacientes não aderem ao tratamento com CPAP por várias

razões: desconforto com a máscara, com a pressão do ar no nariz e com o

barulho do aparelho (FRIEDMAN et al., 2000).

A pressão de titulação maior que 10 cm H2O está relacionada com a

diminuição da freqüência cardíaca e da função renal (SULLIVAN et al., 1981).

Pelo demonstrado acima de que a pressão é um fator importante na

aceitação do tratamento, propomos a utilização de um dilatador intranasal

metálico para eventual diminuição da pressão de titulação do CPAP.

2. OBJETIVO

Objetivo 6

Determinar a diminuição da pressão do CPAP com a utilização do

dilatador intranasal metálico (“RINOSTENT”) em pacientes selecionados com

Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do Sono em tratamento.

3. REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da Literatura 8

Issa (1984), constatou que o CPAP (Continuos Positive Airway

Pressure), com baixa pressão (4,0 ± 0,4 cmH2O), preveniu o ronco e aumentou

a saturação de oxigênio para níveis entre 96-98%. A pressão mínima para

tratamento foi definida em 6,9 cm.

Rauscher (1991), referiu que a aceitação do CPAP tem paralelo com

a gravidade da SAHOS, a aceitação é maior quanto mais apnéias ocorrerem e

mais longas forem as paradas respiratórias. A aceitação aumenta quando está

presente a sonolência diurna excessiva.

Rolfe et al. (1991), constataram que a maior aceitação do uso do

CPAP ocorreu em pacientes com sonolência diurna e hipoxemia, sendo que a

aceitação a longo prazo foi de difícil determinação e que os mais beneficiados

eram os pacientes com quadros severos.

Wigand, Zwillich (1994), descreveram que a pressão ideal deveria

variar de acordo com a resistência nasal individual, tamanho das vias aéreas

superiores (VAS) e aceitação da pressão de tratamento, que estava entre 5 e 15

cm H2O. A utilização do CPAP por longo período de tempo dependia da adesão

do paciente.

Reimão et al. (1994), descreveram que existiam variações do CPAP:

Bipap (Bi Level Positive Pressure) e Auto-Cpap, sendo que no primeiro, o nível de

pressão utilizado na expiração é inferior e no segundo há um ajuste automático da

pressão, o que contribuía para um conforto maior e melhora da aceitação.

Krieger et al. (1996), estudaram 826 pacientes por suspeita de

SAHOS e investigados com polissonografia, no período de um ano. Foram

divididos em dois grupos, devido ao tratamento ser variável de acordo com a

gravidade: casos severos, ou seja, com IAH>15/h (728 casos), em que o CPAP

foi recomendado como primeiro tratamento e casos mais leves, isto é, com

IAH< 15/h (98 casos), em que o CPAP era mais uma possibilidade de

tratamento entre outros. O uso do CPAP ocorreu em 79% dos pacientes do

grupo I e em 33% do grupo II. A aceitação do CPAP foi maior que 90% em três

anos e maior que 85% em sete anos nos pacientes com SAHOS em grau

severo. Foi maior que 60% em 3 anos nos pacientes com ronco sem apnéia.

Revisão da Literatura 9

Man (1996), referiu que o tratamento cirúrgico estava indicado em

pacientes com SAHOS e com alterações anatômicas evidentes, naqueles com

falha ou que não aceitaram outros tratamentos e também nos pacientes com

ronco, sem SAHOS.A correção cirúrgica pode ser utilizada em pacientes que

receberão posteriormente o CPAP, visto que o sucesso dessa terapia requer

uma VAS relativamente patente.

Utley et al. (1997), relataram que o procedimento cirúrgico adequado

é precedido de controvérsias, a indicação é individualizada e baseada na

intensidade e no nível de obstrução da via aérea. A septoplastia com ressecção

do corneto inferior bilateralmente mostrou-se reservada como procedimento

complementar à cirurgia da faringe ou para melhorar a tolerância ao CPAP.

Tami et al. (1998); Barthel, Strome (1999), referiram que outros

procedimentos cirúrgicos podem ser utilizados, como o Laser-assisted

uvulopalatoplasty (LAUP), em casos de pacientes com ronco sem apnéia.

Friedman et al. (2000), referiram que muitos pacientes não aderem

ao tratamento com CPAP por várias razões, como: desconforto com a

máscara, com a pressão do ar no nariz e com o barulho do aparelho. O nível

de pressão do CPAP tem redução significativa após cirurgia para correção da

obstrução nasal, aumentando o uso do CPAP.

Schonhofer et al. (2000), em pacientes com síndrome da apnéia-

hipopnéia do sono, investigaram o efeito de um dispositivo de plástico para

dilatar a valva nasal (Nozovent), introduzido na narina durante o sono, de forma

a exercer uma dilatação forçada da valva nasal. Foi realizada polissonografia

antes e após um mês do tratamento e a investigação mostrou que o dilatador

nasal não tinha efeito nos pacientes com síndrome da apnéia do sono.

Rombaux et al. (2005), referiu que o uso de dilatador nasal é um

método atrativo na diminuição da resistência na área da valva nasal, tendo

impacto positivo no ronco e/ou apnéia. A dimensão da valva nasal é

aumentada em aproximadamente 30%. Dois dispositivos são comercializados

como dilatadores nasais: Nozovent (interno) e Breathe Rigth (externo).

A maioria dos estudos concluiu que o dilatador nasal pode reduzir a sensação

subjetiva do ronco, porém sem efeito na medida objetiva do ronco e no índice

Revisão da Literatura 10

de apnéia-hipopnéia na maioria dos pacientes com distúrbios respiratórios do

sono. Com base nessa informação, os dilatadores nasais não têm efeito na

maioria dos pacientes apneicos, mas podem ser recomendados como teste em

roncadores sem apnéia.

4. CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística e Método 12

4.1 Casuística

De 30 pacientes avaliados, foram incluídos 15 de instituições multicêntricas (Instituto do Sono, Hospital Cema, Clínica Ademir Baptista e Hospital Paulista), de ambos os sexos, no período de novembro de 2003 a junho de 2006, com idade entre 32 e 68 anos, média de 52.7 anos e mediana 54 anos, em tratamento com CPAP para síndrome da apnéia obstrutiva do sono, divididos em dois grupos: Grupo 1 - dez pacientes com queixa no tratamento com o CPAP a saber desconforto com a máscara ou com a pressão, incomodo nasal e na orofaringe (boca seca) e Grupo 2 - cinco pacientes sem nenhuma queixa com o uso do CPAP. Os pacientes foram submetidos a história clínica, exame físico otorrinolaringológico e avaliação das cavidades nasais por fibra óptica rígida. de 30° com 4 mm de diâmetro.

Os pacientes assinaram o consentimento informado do protocolo no 266, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis (Anexo 1).

Posteriormente foi colocado o dilatador intranasal metálico, em ambas as fossas nasais, para realização da nova polissonografia para titulação da pressão.

4.2 Método

Critério de inclusão:

Pacientes em uso de CPAP para tratamento de síndrome da apnéia obstrutiva do sono.

Critérios de exclusão:

Critérios que inviabilizariam o uso do CPAP como: lesões da cavidade nasal (desvio do septo do nariz por trauma, pólipos e/ou outros tumores, hipertrofia acentuada das conchas nasais), bucal (hipertrofia acentuada de tonsilas palatinas) e na rinofaringe (tumores), más formações craniofaciais e síndromes com tratamentos específicos.

Casuística e Método 13

Anamnese

A anamnese foi realizada com os pacientes seguindo um roteiro

(Anexo 2) em que, inicialmente, foi questionada a queixa principal, dando-se

ênfase a queixas relacionadas a distúrbios respiratórios do sono.

Exame físico otorrinolaringológico

O exame físico clássico em Otorrinolaringologia compreendeu: a

inspeção da cavidade nasal, orofaringe e hipofaringe sob iluminação direta (luz

frontal) auxiliada por espátula abaixadora de língua, espelho laríngeo e

espéculo nasal para rinoscopia anterior.

Avaliação da cavidade nasal por fibra óptica rígida

Para complementação do exame físico, os pacientes foram

submetidos a exame da cavidade nasal e rinofaringe por fibra óptica rígida.

Foram examinados em posição sentada, após aplicação de dois jatos de

lidocaína a 10% e três jatos de cloridrato de oximetazolina em cada cavidade

nasal. O equipamento utilizado foi um endoscópio Storz, cod. 7230 BA, modelo

Hopkins – autoclavável de 18 cm, 4 mm e 30º, acoplado a uma fonte de luz

marca Ferrari, com lâmpada halógena de 250 W.

Durante a realização do exame, entrou-se inicialmente pela cavidade

nasal direita, posteriormente, pelo lado esquerdo através do assoalho da fossa

até a coana para observação de presença de secreção, alterações anatômicas

coloração de mucosa, pólipos ou tumores dessa região.

Polissonografia

Ao chegar ao laboratório do sono, os pacientes foram recepcionados

pelo técnico, que conferiu os dados e o pedido de exame solicitado pelo

médico e encaminhados para o quarto. Os pacientes preencheram um

questionário pré-sono, com informações pessoais e sobre seus problemas

relativos a SAHOS, trocaram de roupa e foram informados de que seu sono

seria monitorizado durante a noite por meio de um monitor de áudio e vídeo.

Casuística e Método 14

Após preparação da pele, que foi limpa com gaze umedecida com

álcool, e feita certa abrasão com pasta apropriada (para adequado registro da

atividade elétrica), foram colocados eletrodos: para registro do

eletroencefalograma, segundo Sistema Internacional 10-20 de Colocação de

Eletrodos; dois eletrodos para registro dos movimentos oculares um a 1 cm

acima e afora do canto externo do olho direito e outro 1 cm abaixo e afora do

canto externo do olho esquerdo; dois eletrodos na região mentoniana e

submentoniana; um eletrodo (2,5 metros de comprimento) em cada perna,

sobre o respectivo músculo tibial anterior, para registro do eletromiograma e

eletrodos aplicados sobre o tórax, sugerida derivação oblíqua (V1 modificada):

direito acima / esquerdo abaixo para o eletrocardiograma. Uma cânula foi

colocada sob o nariz do paciente, de maneira que foi possível captar o sinal

adequado da pressão do ar de ambas as narinas. Foram colocadas cintas

elásticas sobre o tórax e abdômen para registro do esforço respiratório. Um

sensor de vibração (ou microfone) foi colocado ao lado da traquéia (cartilagem

tireóide) para registro do ronco. Um sensor para investigação da oximetria foi

colocado sobre o dedo indicador .

Colocação do aparelho de pressão aérea positiva (CPAP):

Foi explicado aos pacientes como funciona o aparelho, possíveis

incômodos, a colocação prévia do dilatador intranasal e que a máscara deveria

ficar justa no rosto, sem incomodar para evitar vazamentos de ar, que a

inspiração e a expiração deveriam ser feitas somente pelo nariz, que a

respiração pela boca e a fala seriam dificultadas, o que é normal, que a

respiração deveria ser natural e não forçada pelo aparelho.Foi pedido aos

pacientes que avisassem sobre qualquer incômodo e dito que poderiam retirar a

traquéia caso se sentissem asfixiados e, nesse caso que avisassem o técnico.

Seguiu-se o método padrão para ajuste da pressão do aparelho de

PAP contínua (CPAP), com pressão inicial de 4 cmH2O e, após o início do

sono do paciente, aumentada de um em um cmH2O, mecânica ou

automaticamente, caso ocorresse apnéia, hipopnéia, ronco, despertares ou

saturação de oxigênio abaixo de 90%, a pressão não deveria ultrapassar

18 cmH2O, sob vigilância de profissional.

Casuística e Método 15

Figura 1 – Polissonografia com CPAP. Fonte: internet, www.sleeptest.com/images.

Dilatador intranasal metálico

Foi utilizado um dilatador intranasal metálico patenteado com o

nome RINOSTENT, com o objetivo de aumentar a abertura da valva nasal. Tal

produto é um modelo à semelhança de outros dilatadores, porém

confeccionado em liga de prata em forma de espiral dupla com arco central,

para expansão do diâmetro do vestíbulo nasal.

Figura 2 – Dilatador intranasal metálico em três tamanhos.

Casuística e Método 16

Figura 3 – Paciente com dilatador intranasal metálico. Fonte: arquivo pessoal.

Método estatístico: ANOVA

A análise de variância para medidas repetidas é utilizada quando se

pretende estudar uma variável quantitativa (numérica) avaliada em vários

momentos (> 2) no mesmo grupo de indivíduos.

A ANOVA é utilizada para detectar os efeitos principais e as interações

entre variáveis independentes sobre uma variável dependente contínua.

Método de análise de covariância: ANCOVA

Técnica utilizada para testar o efeito principal e os de interação das

variáveis categóricas sobre a variável dependente, controlando os efeitos da

variável selecionada sobre outras covariáveis com a dependente. A variável de

controle é denominada de "covariável".

5. RESULTADOS

Resultados 18

A avaliação com nova polissonografia transcorreu sem dificuldades.

Na tabela 1 está o grupo de pacientes que apresentaram algum tipo de queixa

no tratamento com o CPAP, tais como: desconforto com a máscara ou com a

pressão, incômodo nasal e na orofaringe (boca seca).

Tabela 1 – Grupo 1: pacientes com queixa no tratamento com o CPAP

PACIENTE IDADE SEXO PRESSÃO 1* PRESSÃO 2*

1 54 Masculino 16 cmH20 11 cm H20

2 60 Masculino 10 cmH20 4,4 cmH20

3 51 Masculino 16 cmH20 14 cmH20

4 47 Feminino 16 cmH20 9 cmH20

5 63 Masculino 16 cmH20 13 cmH20

6 59 Feminino 10 cmH20 8 cmH20

7 59 Masculino 11 cmH20 9 cmH20

8 57 Feminino 7 cmH20 5 cmH20

9 60 Masculino 12 cmH20 10 cmH20

10 68 Feminino 12 cmH20 9 cmH20

*Pressão 1: antes do uso do dilatador e Pressão 2: após o uso do dilatador

Resultados 19

Na tabela 2 está o grupo de pacientes que não apresentavam nenhum

tipo de queixa com o uso do CPAP.

Tabela 2 – Grupo 2: pacientes sem queixa (controle)

PACIENTE IDADE SEXO PRESSÃO 1* PRESSÃO 2*

1 43 Masculino 11 cmH20 11 cm H20

2 50 Masculino 8 cmH20 11 cmH20

3 36 Masculino 14 cmH20 12 cmH20

4 52 Masculino 11 cmH20 11 cmH20

5 32 Masculino 8 cmH20 9 cmH20

*Pressão 1: antes do uso do dilatador e Pressão 2: após o uso do dilatador

Na tabela 3 está a análise estatística mostrando a diminuição dos

níveis de pressão depois do uso do dilatador no Grupo 1 e praticamente sem

alteração no Grupo 2.

Tabela 3: Análise estatística

Grupo 1 Grupo 2 Anova 2 vias

F (1,13)

Antes Depois Antes Depois A B C

12,6 ± 3,23 9,20 ± 3,11a 10,4 ± 2,50 b 10,8 ± 1,0 0,04 8,55 x 13,72 xx

Média ± desvio padrão, Anova: análise de variância de 2 vias A: fator grupo, B: fator tempo, C: fator interação x p <0,05, xx p < 0,001Teste de Turkey pós Hoc a = Cprobl pós ≠ Cprobl pré; p < 0,00 b = Sprobl pré ≠ Cprobl pré, p = 0,042

Resultados 20

Pressão 1: pressão de titulação antes do uso do dilatador. Pressão 2: pressão de titulação com o uso do dilatador. Grupo 1: pacientes com queixa. Grupo 2: pacientes sem queixa.

Figura 4 – Análise estatística da pressão em cmH20, antes e depois do uso do dilatador intranasal (ANOVA).

Uma vez que os grupos iniciaram os tratamentos de patamares

diferentes a saber:

− Sprobl pré ≠ Cprobl pré; p = 0,042, o teste Ancova mostrou:

− F (1,12) = 10,005 p < 0,001

Pressão 1: pressão de titulação antes do uso do dilatador. Pressão 2: pressão de titulação com o uso do dilatador. Grupo 1: pacientes com queixa. Grupo 2: pacientes sem queixa.

Figura 5 – Análise estatística da pressão em cmH20, nos dois grupos (ANCOVA).

6. DISCUSSÃO

Discussão 22

Na última década, a apnéia obstrutiva do sono tem sido identificada como uma condição clínica comum, associada com significantes alterações neuropsicológicas e com alta morbidade cardiovascular. O tratamento é baseado nas alterações anatômicas e clínicas, no grau de severidade da doença e nos fatores de risco (LÉVY et al.,1996;).

Em muitos casos, parece haver suporte genético para a SAHOS (REDLINE, TISHLER, 2000). Muitos outros fatores podem agravar a SAHOS ou estar relacionados a ela, como obesidade, uso de bebida alcoólica, tabagismo, uso de tranqüilizantes, dormir em decúbito dorsal, sexo masculino, idade, antecedentes familiares, etnia, atividade física, anomalias craniofaciais, disfunções dos sistemas nervoso central e periférico e alterações musculares (YOUNG et al., 1993; LINDBERG, GISLASON, 2000).

A abordagem do paciente com sintomas sugestivos de SAHOS deve ser multidisciplinar (cardiologia, endocrinologia, clinica geral, odontologia),por estarem envolvidas alterações anatômicas nasais, orofaríngeas, do esqueleto facial, na deglutição,na postura da língua, na mordida,alterações respiratórias e no sono. A maioria dos pacientes com SAHOS tem uma combinação de mais de um fator relativo a essas alterações (FUJITA, 1984).

O ronco é o sinal mais freqüente na síndrome da apnéia do sono, com nítida prevalência nos fumantes, obesos, homens e nos idosos. Todo indivíduo roncador crônico, obeso, cardiopata, acima de 40 anos, deveria ser submetido a uma investigação polissonográfica para identificação ou não da síndrome (FERREIRA et al., 1996).

O ronco se origina no colapso parcial da passagem do ar entre a epiglote e as coanas, onde não há um suporte rígido. O ruído ouvido é originado na vibração do palato mole e no pilar posterior da tonsila palatina. Quatro fatores, sozinhos ou combinados, contribuem para o ronco: 1) pouco tônus muscular da faringe, palato e língua; 2) aumento de adenóide e tonsilas palatinas; 3) aumento da úvula e palato redundante; 4) obstrução nasal (LEVIN, BECKER, 1994).

Quanto à graduação do ronco temos: grau I, ocasional no decúbito dorsal, após muito álcool e muita comida; grau II, muito alto, em qualquer posição, toda a noite, podendo ser ouvido em outro quarto e; grau III, extremamente alto, podendo ser ouvido em toda a casa e está associado à síndrome da resistência da via aérea superior ou SAHOS (KRESPI et al., 1994).

Discussão 23

Sendo a percepção do ronco altamente subjetiva (HOFFSTEIN et al., 1996), isoladamente não pode ser utilizada para classificar a síndrome e/ou orientar o tratamento.

A avaliação do paciente deve compreender anamnese direcionada com especial atenção para a escala de graduação do ronco e da sonolência diurna, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia e nasofibrolaringoscopia (MEKHITARIAN et al., 2005).

A sonolência diurna é o sintoma mais comum e mais debilitante (FLEMONS, TSAI, 1997). Atualmente a presença de ronco está associada à morbidade e à mortalidade vascular em pacientes de meia idade (ALÓE, 2000).

O exame das vias aéreas superiores (VAS) é necessário na identificação das anomalias anatômicas que predispõem à obstrução e à SAHOS (SKOMRO, KRYGER, 1999).

Entre as variações das VAS na apnéia do sono, estão: úvula e mucosa do pilar tonsilar largas, hipertrofia da mucosa do arco palatal, mucosa da parede posterior da faringe redundante, hipertrofia tonsilar, macroglossia, arco palatal e base da língua baixos, hipertrofia da tonsila lingual, língua retroposicionada com retrognatia e micrognatia, pregas ariepiglóticas redundantes, alterações nasais, como desvios de septo, hipertrofia dos cornetos, pólipos e tumores nasofaríngeos. A maioria dos adultos com apnéia obstrutiva do sono têm uma combinação de mais de dois desses aspectos (FUJITA, 1984; MAN, 1996; SKOMRO, KRYGER, 1999).

A nasofaringolaringoscopia com fibra ótica é importante na determinação da dinâmica e do tamanho da via aérea superior (FUJITA, 1984).

O exame físico ajuda nos pacientes com suspeita de terem SAHOS, porém não é sensível nem suficientemente específico para ser confiável sozinho ou em conjunto com sintomas para estabelecer o diagnóstico (SKOMRO, KRYGER, 1999).

A polissonografia é o “gold standard” para o diagnóstico e de muita importância na escolha da conduta, tem a característica de classificar a SAHOS mediante a determinação do número de vezes em que ocorrem os eventos respiratórios por hora, denominado índice de apnéia-hipopnéia. (SÉRIÈS, 1996; BARTHEL, STROME, 1999; MEKHITARIAN et al., 2005).

Discussão 24

O diagnóstico da SAHOS é baseado na combinação de achados

laboratoriais de polissonografia e sintomas diurnos. Dos sintomas individuais a

sonolência diurna é o mais debilitante e de maior impacto na vida do paciente. O

melhor fator preditivo de sonolência diurna excessiva freqüente em pacientes

com SAHOS é o achado polissonográfico de distúrbios do sono e alterações na

estrutura do sono (GUILLEMINAULT et al., 1988; FLEMONS, TSAI, 1997;

LINDBERG, GISLASON, 2000).

A avaliação por imagem não tem importância no diagnóstico, porém

deve ser solicitada para orientação do tratamento, mostrando anomalias

craniofaciais (radiografia de crânio), correlação entre VAS e a respiração

(tomografia computadorizada) e volume das VAS em associação com as partes

moles (ressonância magnética) (FLEETHAM, 1992).

No tratamento, deve-se levar em consideração os sintomas clínicos

gerais do paciente, a sonolência diurna, a qualidade do sono e a queixa,

relativa ao ronco, advinda da(o) companheira(o).

O tratamento clínico conservador deve ser sempre realizado antes

do tratamento cirúrgico e pode incluir: diminuição do peso, evitar refeições

próximas à hora de dormir, evitar álcool, narcóticos e drogas sedativas

hipnóticas, evitar dormir em decúbito dorsal e tratar as doenças associadas,

por exemplo, o hipotireoidismo (FERREIRA et al, 1996; COHEN, 1998).

No tratamento clínico medicamentoso, existem contra-indicações,

efeitos colaterais e resultados incompletos, benzodiazepínicos, hidrato de

cloral e buspirona, por exemplo, aumentam a tendência para apnéias e podem

causar depressão respiratória (ERMAN, 1991).

O uso intra-oral de aparelhos tem como objetivo modificar a posição

das estruturas da via aérea superior, reduzindo a resistência e a tendência ao

colapso da VAS (LÉVY et al, 1996).

Sintomas nasais são comuns em pacientes com SAHOS. A

obstrução nasal tem sido indicada como facilitadora do colapso faríngeo na

inspiração, causando mais pressão negativa na via aérea. Essa hipótese tem

sido demonstrada por estudos em que um aumento agudo da resistência nasal

durante o sono pode causar apnéia, revertendo quando esse aumento deixa de

Discussão 25

acontecer (DESFONDS et al., 1998). Quando ocorre obstrução nasal completa,

a boca se abre, com rotação da mandíbula inferior e posteriormente. Isso leva

a estreitamento do espaço aéreo faríngeo pela base da língua, agravando ou

contribuindo para a SAHOS (POWELL et al., 1998).

A cirurgia nasal visa corrigir a obstrução nasal, fator agravante no

desencadeamento do colapso da VAS e, conseqüentemente, das apnéias.

Devemos corrigir desvios do septo do nariz, hipertrofia dos cornetos, remover

pólipos ou tumores. Esses procedimentos isoladamente trazem poucos benefícios

na correção da SAHOS, uma vez que esta síndrome é multifatorial, e devem ser

concomitantes com outros que visam eliminar o colapso da faringe, como a

uvulopalatofaringoplastia – UPFP (PINTO, 1996; FRIEDMAN et al., 2000).

O CPAP é muito eficaz para tratamento da SAHOS, por abolir a

apnéia e o ronco melhorando a sonolência diurna, está indicado sobretudo nos

pacientes que não queiram ou não possam ser submetidos a cirurgia (ISSA,

1984; RILEY et al., 1995; FERREIRA et al., 1996; KRIEGER et al., 1996).

A terapia com CPAP foi introduzida por Sullivan em 1981 e tornou-se

o tratamento mais popular para a SAHOS, principalmente nos pacientes que não

aceitam cirurgia, não têm condições clínicas para tratamento cirúrgico ou

necessitam de melhora imediata de sintoma, por exemplo, sonolência excessiva.

Os pacientes devem ser observados em laboratório do sono para determinar o

valor da pressão ideal para melhorar o ronco e a apnéia. A pressão ideal está

entre 5 e 15 cmH2O e deve variar de acordo com a resistência nasal individual,

tamanho da VAS e aceitação da pressão de titulação. A utilização do CPAP por

longo período de tempo depende da adesão do paciente.

Wigand, Zwillich (1994), em um estudo preliminar retrospectivo,

relatam que 60 a 90% dos pacientes com SAHOS referem uso regular do

CPAP nos primeiros meses de tratamento e que os pacientes que abandonam

o uso fazem-no nesses primeiros meses também, devido aos efeitos colaterais,

inconveniência e percepção de ineficácia.

A aceitação do CPAP tem paralelo com a gravidade da SAHOS, ela

é maior quanto mais apnéias ocorrerem e mais longas forem as paradas

respiratórias. A aceitação aumenta quando está presente a sonolência diurna

excessiva (RAUSCHER et al., 1991; ROLFE et al., 1991)

Discussão 26

O uso do CPAP, por meio de máscara nasal durante a noite, permite

a injeção de ar na faringe, desbloqueando e mantendo as VAS permeáveis. O

CPAP melhora a sonolência diurna e as seqüelas cardiopulmonares. Constitui

a primeira escolha de tratamento na SAHOS, principalmente nas formas mais

severas, porém o seu uso a longo prazo apresenta inconveniência pois é

incômodo, não é curativo e leva a alterações nasofaríngeas (PINTO, 1996).

Muitos pacientes não aderem ao tratamento com CPAP por várias razões:

desconforto com a máscara, com a pressão do ar no nariz e com o barulho do

aparelho (FRIEDMAN et al., 2000).

A pressão alta de titulação do CPAP nos seios da face pode diminuir

a drenagem e causar problemas em pacientes com patologias pré-existentes.

A pressão de titulação maior que 10 cmH2O está relacionada com a diminuição

da freqüência. cardíaca e da função renal (SULLIVAN et al., 1981).

As complicações menores do CPAP são:irritação da pele, secura da

mucosa nasal e orofaringe, congestão nasal e secreção e irritação ocular. As

maiores são: pneumoencéfalo, meningite bacteriana, epistaxe severa e arritmia

atrial. O sucesso da terapia com CPAP requer a via aérea patente (MAN, 1996).

Relatos freqüentes dos pacientes que usam o CPAP incluem:

rinorréia e irritação nasal, epistaxe, dor de cabeça, irritação e inflamação dos

olhos, claustrofobia e irritação e perfuração do septo nasal devido à pressão na

máscara (ERMAN, 1991).

A cirurgia nasal tem eficácia limitada no tratamento de adultos com

SAHOS, mas melhora a tolerância para o uso do CPAP (SÈRIÈS et al., 1992;

UTLEY et al., 1997).

O nível de pressão do CPAP tem redução significante após cirurgia para

correção da obstrução nasal, aumentando o uso do CPAP (FRIEDMAN et al., 2000).

A resistência máxima nasal está localizada na área da valva que

compreende a parte anterior do corneto inferior (PICHÉ, GAGNON, 1996).

O uso de dilatador nasal é um método atrativo na diminuição da

resistência na área da valva nasal, tendo impacto positivo no ronco e/ou

apnéia. A dimensão da valva nasal é aumentada em aproximadamente 30%,

atualmente dois dispositivos são comercializados como dilatador nasal: interno

Discussão 27

e externo. A maioria dos estudos conclui que o dilatador nasal pode reduzir a

sensação subjetiva do ronco,porém sem efeito na medida objetiva do ronco e

no índice de apnéia-hipopnéia na maioria dos pacientes com distúrbios

respiratórios do sono. Com base nessa informação, os dilatadores nasais não

têm efeito na maioria dos pacientes apneicos, mas podem ser recomendados

como teste em roncadores sem apnéia (SCHONHOFER et al., 2000;

ROMBAUX et al., 2005).

Como a pressão de titulação do CPAP é um fator importante na

aceitação e utilização pelo paciente, pois pressões altas (acima de 15 cm H20)

tendem a trazer efeitos colaterais, qualquer procedimento que consiga diminuir

a pressão será de grande utilidade no tratamento da SAHOS (PETRUSON,

1990; HOFFSTEIN et al., 1992; 1993).

Neste estudo, como uma forma de atenuar os efeitos colaterais da

pressão do CPAP e podendo melhorar a adesão ao tratamento (uma vez que

pressão é igual a força sobre superfície), 15 pacientes foram submetidos a

nova titulação da pressão por intermédio de polissonografia realizada com o

uso de um dilatador metálico intranasal (Rino-stent), previamente adaptado a

cada paciente examinado para inclusão no estudo, esperando que um aumento

na superfície diminua a pressão.

Desse grupo, dez pacientes apresentavam algum problema para a

utilização do CPAP (Grupo I) e cinco não apresentavam nenhuma queixa

(Grupo II). A diminuição da pressão foi o único parâmetro a ser analisado como

forma de avaliação antes e depois do uso do dilatador intranasal.

No grupo com problema de adesão, todos tiveram diminuição da

pressão de titulação com o uso do dilatador; no outro grupo, sem problemas de

adesão, dois pacientes não tiveram mudança na pressão, porém relataram

maior conforto na utilização da máscara com o dilatador intranasal; dois

pacientes tiveram aumento na pressão e, em avaliação posterior, concluiu-se

ter havido problema na colocação do dilatador no dia do exame; um paciente

apresentou diminuição do nível de pressão.

Podemos notar que a prevalência do gênero masculino e a faixa

etária estão de acordo com a literatura e que as pressões em uso nem sempre

Discussão 28

estão acima do nível de tolerância descrito pelos autores 15 cmH2O

(PETRUSON, 1990; HOFFSTEIN, 1992,1993), mas mesmo assim causam

desconforto de forma individual. Todos os pacientes tiveram diminuição da

pressão após o uso do dilatador (Tabela 1).

Na Tabela 2, as pressões em uso estão em níveis semelhantes aos

atingidos pelos pacientes que utilizaram o dilatador na tabela 1, demonstrando

que a adesão é maior com pressão próxima a 11cmH20.

7. CONCLUSÃO

Conclusão 30

A utilização do dilatador intranasal metálico em pacientes com

síndrome da apnéia-hipopnéia do sono, em tratamento e com problemas de

adesão, diminui a pressão de titulação do CPAP.

8. REFERÊNCIAS

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ANEXOS

Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

Anexo 2

UNIDADE DE TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO Dr. Levon Mekhitarian Neto – Otorrinolaringologista R. José Maria Lisboa, 397 Tel. 3884 2364 e 3884 6683 História Clínica: Escala de graduação do ronco. Zero pontos Não há presença de roncos 1 a 3 pontos Presença de roncos sem interromper o sono do (a) parceiro (a) 4 a 6 pontos Incomodativo para o (a) parceiro (a) 7 a 9 pontos Altamente incomodativo para o(a) parceiro(a), sem sair do ambiente de dormir 10 pontos Parceiro(a) sai do ambiente do dormir RESULTADO: Escala de sonolência de Epworth Nome _________________________________________ Idade___ Peso___Altura___ Data ___________ Sexo________ Profissão ________ Medicação ______________ Utilize a escala apresentada a seguir para escolher o número mais apropriado para cada situação. 0 = nenhuma chance de cochilar 1 = pequena chance de cochilar 2 = moderada chance de cochilar 3 = alta chance de cochilar Situação Chance de cochilar Sentado e lendo _______________ Lendo sentado em um lugar público (p. ex., sala de espera) ______________________ Como passageiro de trem, carro ou ônibus andando uma hora sem parar ____________ Deitando-se para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem ____________ Sentado e conversando com alguém _______________ Sentado calmamente após almoço sem álcool _______________ Se você tiver carro, quando para por alguns minutos ou no trânsito ____________ TOTAL Johns MW. A New Method for Measuring Daytime Sleepiness:The Epworth Sleepiness Scale.Sleep 540-545,1999 Normal: 5 pontos Provável Sonolência: 6 – 10 pontos Sonolência: mais de 11 pontos Tratamento: Pressão do CPAP: Queixas relativas ao tratamento:

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Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas

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