BÁRBARA ROVARIS DE LUCA

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA HIDROCINESIOTERAPIA SOBRE O SISTEMA

MÚSCULO-ESQUELÉTICO EM GESTANTES NO SEXTO E SÉTIMO MÊS DE

GESTAÇÃO

Tubarão, 2005

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BÁRBARA ROVARIS DE LUCA

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA HIDROCINESIOTERAPIA SOBRE O SISTEMA

MÚSCULO-ESQUELÉTICO EM GESTANTES NO SEXTO E SÉTIMO MÊS DE

GESTAÇÃO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora Profª. MSc. Karina Brongholi

Tubarão, 2005

BÁRBARA ROVARIS DE LUCA

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA HIDROCINESIOTERAPIA SOBRE O SISTEMA

MÚSCULO-ESQUELÉTICO EM GESTANTES NO SEXTO E SÉTIMO MÊS DE

GESTAÇÃO

Este trabalho de conclusão de curso foi apresentado ao Curso de Fisioterapia, e julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina

Tubarão, 21 de novembro de 2005.

__________________________________________ Profª. Orientadora MSc. Karina Brongholi

Universidade do Sul de Santa Catarina

___________________________________________ Profª. MSc. Adriana Elias dos Reis

Universidade do Sul de Santa Catarina

___________________________________________ Profª. MSc. Melissa Medeiros Braz Centro Universitário Franciscano

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DEDICATÓRIA

Este trabalho é dedicado, em especial, à

minha família, que sempre esteve e, com

certeza, estará ao meu lado em todos os

momentos de minha vida, apoiando-me e

aconselhando-se. Amo todos vocês.

AGRADECIMENTOS

A todos que de alguma forma estiveram ao meu lado nesta caminhada,

contribuindo para o meu crescimento pessoal e profissional. Principalmente meus pais, que

me deram a oportunidade de estudar em uma universidade de qualidade e com profissionais

capacitados. Aos meus colegas e amigos, que me acompanharam desta jornada e me ajudaram

com suas palavras de conforto, seus ensinamentos e às tantas horas unidos em momentos de

alegrias. À professora Karina Brongholi, por ter me orientado neste trabalho. Obrigada a

todos.

“Tua caminhada ainda não terminou. A

realidade te acolhe dizendo que pela frente o

horizonte da vida necessita de tuas palavras e

do teu silêncio. Se amanhã sentires saudade,

lembra-te da fantasia e sonha com tua próxima

vitória. É certo que irás encontrar situações

tempestuosas, mas haverá de ver sempre o

lado bom da chuva que cai e não a faceta do

rio que destrói. Se não consegues entender que

o céu deve estar dentro de ti, é inútil buscá-lo

acima das nuvens e ao lado das estrelas. Não

faças do amanhã o sinônimo do nunca, nem o

ontem te seja o mesmo que nunca mais. Teus

passos ficaram. Olhe para trás mas vá em

frente, pois há muitos que precisam que

chegues para poderem seguir-te.”

(Charles Chaplin)

RESUMO

A gestação é um período de desenvolvimento e mudanças importantes para o crescimento e desenvolvimento da vida humana. Durante os nove meses de gestação, o corpo da gestante terá que acomodar as devidas mudanças fisiológicas. A meta deste estudo é analisar os efeitos da hidrocinesioterapia sobre o sistema músculo-esquelético em gestantes no sexto e sétimo mês de gestação, bem como identificar as principais queixas, em comum, dessas gestantes, verificar se houve influência da hidroterapia sobre as atividades do seu dia-a-dia e sobre o sistema emocional destas pacientes. Esta pesquisa caracterizou-se como exploratória multicaso qualitativa. A amostra foi composta por três gestantes, duas no sexto mês de gestação e uma no sétimo mês. Foi utilizado como instrumento da coleta de dados ficha de avaliação contendo dados gerais e escala visual análoga de dor. O estudo foi realizado na piscina terapêutica das dependências da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, campus Tubarão. Com este estudo pôde-se observar uma melhora nos três aspectos propostos: melhora nas atividades de vida diária, melhora quanto ao lado emocional e redução da dor lombar nas três gestantes. Conclui-se, dessa forma, que o plano de tratamento proposto na hidroterapia mostrou-se eficaz para a redução das algias, melhora da auto-estima e disposição para realização das atividades de vida diária.

Palavras-chave: Gestação, hidroterapia, sistema músculo-esquelético, fisioterapia.

ABSTRACT Pregnancy is an important period of development and changes in the growth and formation of a new human being life’s. During the nine months of pregnancy, the body of the expectant mother undergoes physiological changes, leading to a new physical and psycological equilibrium. The objective of this study was to investigate the effect of hydrotherapy on the skeletal and muscle system during the sixth and seventh month period of pregnancy. Also, the influence of hydrotherapy on daily activities and on the emotional system of the patients was researched. This experiment can be classified as an exploratory qualitative multicase. The sample was composed of three expectant mothers, two of them in the sixth month and the other in the seventh month of gestation. Visual observations were made on pain symptoms and take down on tables and charts. The study was carried out in the therapeutical swimming pool at Clínica Escola de Fisioterapia of the Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, campus Tubarão. As result of the study, an improvement in three aspects was observed: reduction of lumbar pain in all three subjects; improvement in daily life conditions; and, pronounced improvement in emotional aspects for all of them. It can be concluded that hydrotherapy treatment as planned was efficient for the reduction of pain, improvement of auto-stem and disposition for executing daily life activities. Key-Word: Gestation, hydrotherapy, muscle system, physiotherapy.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................11

2 HIDROTERAPIA NA GESTAÇÃO.................................................................................14

2.1 Alterações fisiológicas presentes na gestação ................................................................14

2.2 Exercícios na gravidez .....................................................................................................19

2.2.1 Respostas hormonais ao exercício na gravidez ...............................................................19

2.2.2 Respostas pulmonares ao exercício na gravidez .............................................................22

2.2.3 Resposta cardiovascular materna ao exercício durante a gravidez .................................23

2.3 Hidroterapia na gravidez.................................................................................................25

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ..................................................................................28

3.1 Tipo de pesquisa ...............................................................................................................28

3.1.1 Classificação quanto à abordagem ..................................................................................28

3.1.2 Classificação quanto aos níveis de pesquisa ...................................................................28

3.1.3 Classificação quanto aos procedimentos utilizados na coleta de dados ............. ...........29

3.2 População/amostra ...........................................................................................................29

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados ..............................................................29

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados ................................................................30

3.5 Procedimento para análise e interpretação dos dados .................................................31

4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS ...............................32

4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa .......................................................................32

4.2 Alterações emocionais .....................................................................................................33

4.3 Alterações nas atividades de vida diária .......................................................................36

4.4 Graduação da escala visual análoga de dor ..................................................................38

4.5 Considerações quanto à prática de atividade física em meio aquático na gestação ..40

CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................42

REFERÊNCIAS .....................................................................................................................44

ANEXOS ............................................................................................................................... .47

ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................48

ANEXO B – Ficha de avaliação para gestantes........................................................................50

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1 INTRODUÇÃO

A gestação é um período de desenvolvimento e mudanças importantes para o

crescimento e desenvolvimento da vida humana.

É um momento em que existem adaptações fisiológicas preparando o organismo

materno para receber o feto em crescimento até que esteja em condições de nascer. Essas

alterações ocorridas pelo desenvolvimento do feto, ocasionam mudanças na postura da

gestante, no seu equilíbrio, percepção corporal, gasto energético e nas propriedades

biomecânicas.

De acordo com Rezende (1998), a gravidez é estabelecida como sendo um episódio

na vida normal da mulher; teoricamente a mulher grávida deverá experimentar os reflexos de

maior sobrecarga imposta ao funcionamento dos órgãos.

Durante os nove meses de gestação o corpo da gestante terá que acomodar as devidas

mudanças fisiológicas. Novas exigências surgirão nos seus sistemas para que o bebê se

desenvolva.

As modificações na gravidez resultam de fatores como: mudanças hormonalmente

mediadas no colágeno e no músculo involuntário; aumento de volume total de sangue com o

fluxo sangüíneo aumentado para o útero; crescimento do feto resultando a conseqüente

ampliação e deslocamento do útero e também o aumento do peso e as mudanças adaptáveis no

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centro de gravidade e postura (REZENDE apud ORLANDI, 2004).

Um dos papéis do fisioterapeuta na área de obstetrícia é orientar a gestante quanto às

adaptações fisiológicas ocorridas durante a gestação, as quais causam desajustes na estrutura

física da mulher e que podem se transformar em desconfortos.

Portanto, as alterações que ocorrem durante a gestação podem afetar

significativamente o sistema músculo-esquelético e limitar as capacidades da gestante,

chegando a causar incapacidade até mesmo nas atividades da vida diária.

As atividades praticadas na água recebem várias denominações, entre elas exercício

aquático ou em imersão e hidroginástica. Dyson (apud PREVEDEL et al, 2003) prefere o

termo hidroterapia, talvez pelos efeitos curativos a ela relacionados.

Estes efeitos contribuem para que a adesão à técnica seja cada vez maior, tanto por

parte das gestantes como dos profissionais que as acompanham no pré-natal. Além de

proporcionar conforto e bem-estar, aumenta a capacidade do organismo materno em eliminar

calor. A manutenção da temperatura corporal durante a hidroterapia é outro efeito desejável.

Durante a gestação, ocorrem várias alterações fisiológicas nos diversos sistemas do

organismo da gestante que podem interferir no seu dia-a-dia, como comprometimentos

emocionais, fadiga, lombalgia, alterações posturais devido à alteração do centro de gravidade,

edema periférico.

Diante dessas alterações e dos efeitos de exercícios em imersão na água, este trabalho

teve como objetivo geral avaliar os efeitos obtidos com a hidrocinesioterapia sobre o sistema

músculo-esquelético em gestantes no sexto e sétimo mês de gestação.

Secundariamente, tornou-se necessário identificar as principais queixas, das gestantes

no sexto e sétimo mês de gestação, verificar se, quando presentes, sofrem alteração com a

utilização da hidrocinesioterapia como tratamento durante este período e se houve influência

da hidroterapia sobre as atividades do seu dia-a-dia.

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É necessário um conhecimento mais aprofundado sobre algum método que minimize

ou exclua os desconfortos provindos da gestação, para que a gestante possa ter um período

gestacional tranqüilo, sem que interfira no seu convívio social.

O presente estudo consta de uma pesquisa do tipo exploratória multicaso qualitativa,

sendo que os resultados também serão analisados em forma de gráfico e tabela, para melhor

compreensão destes.

O trabalho consta de introdução, justificando o porquê da escolha deste tema;

referencial teórico, apresentando as alterações ocorridas no organismo da mulher durante a

gestação e considerações sobre a hidroterapia neste grupo de mulheres; delineamento da

pesquisa, apresentando a metodologia utilizada neste trabalho, e por fim, o resultado, análise e

interpretação dos dados obtidos com o estudo.

14

2 HIDROTERAPIA NA GESTAÇÃO

2.2 Alterações fisiológicas presentes na gestação

Baseado em Skinner (1998), começando logo após a concepção a mulher

responde à gravidez com mudanças fisiológicas generalizadas que preparam o meio ambiente

interno adequado para o feto em crescimento.

Alterações fisiológicas presentes na gestação:

1) Sistema endócrino

Segundo Yitzahak, Masaki e Artal (apud ARTAL; WISWELL; DIRNKWATER,

1999), o sistema endócrino está envolvido em mudanças significativas na gravidez. Essas

alterações são moduladas pelos ovários e unidade fetoplacentéria e pelas glândulas endócrinas

da mãe.

De acordo com Burroughs (1995), a progesterona age proporcionando o

desenvolvimento do endométrio do útero, auxiliando a implantação do ovo, proporcionando o

desenvolvimento dos ductos secretores das mamas para lactação, estimulando a excreção de

sódio e reduzindo o tônus dos músculos lisos, causando diminuição da contratilidade uterina

(principal causa de constipação, azia e varicosidades).

Esse mesmo autor diz que o estrógeno produzido pelo corpo lúteo tem como

principais funções estimular o aumento do útero, das mamas e dos genitais; ocasionar

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modificações vasculares; promover a utilização de nutrientes e estimular o hormônio

melanócito estimulante, responsável pelo aumento da pigmentação.

De acordo com Valadares (apud SOUZA, 1999), a relaxina tem sua concentração

aumentada durante o primeiro trimestre e reduzida no segundo. Esse hormônio proporciona

um aumento do movimento da pelve para acomodar o bebê que está se desenvolvendo durante

a gravidez, possibilitando um nascimento mais fácil; além de permitir que os músculos do

assoalho pélvico se alonguem durante o parto.

2)Sistema gastrointestinal

Segundo Rezende (1998), a gravidez exerce grande efeito sobre a motilidade

gastrointestinal. As alterações da motilidade estão relacionas com os teores crescentes dos

hormônios sexuais femininos diferindo do que se acreditava anteriormente, do útero em

crescimento.

A musculatura do intestino torna-se levemente hipotônica e a motilidade é

diminuída. A velocidade reduzida do peristaltismo esofágico, um relaxamento do estômago e

uma pressão intra-abdominal aumentada com o desenvolvimento da gravidez, favorecem ao

refluxo gástrico ou a azia das quais muitas gestantes se queixam (POLDEN; MANTLE,

2000).

De acordo com Rezende (1998), no primeiro trimestre é freqüente o aparecimento

de náuseas, habitualmente matinais, cuja base fisiológica é desconhecida, mas pode estar

relacionado aos níveis crescentes de estrógeno no sangue. Fatores emocionais contribuem

para a seriedade das náuseas e vômitos.

Este mesmo autor afirma que mais da metade das gestantes referem-se ao aumento

do apetite e da sede, sendo que um número expressivo ocorre no primeiro trimestre, podendo

persistir por toda a gestação ou diminuir nos últimos meses.

3 ) Sistema cardiovascular

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Segundo Polden e Mantle (2000), o volume sangüíneo pode aumentar de 40% ou

mais para suprir as necessidades da parede uterina, servindo assim à placenta e a outras

demandas do corpo. Tem um aumento maior no volume do plasma do que nas células

vermelhas, onde o nível de hemoglobina cai para aproximadamente 80%. Esse efeito pode ser

denominado anemia fisiológica da gravidez. O coração aumenta de tamanho e acomoda mais

sangue, aumentando assim a função cardíaca de 30 a 50%.

As modificações no sistema cardiovascular são essenciais para o fornecimento de

oxigênio e nutrientes ao feto e ao útero em crescimento (BURROUGHS, 1995).

Como a capacidade cardíaca fica elevada, deve-se ter especial cuidado quando a

gestante apresentar história prévia de problemas cardíacos. O aumento é mais rápido durante

o primeiro trimestre, parecendo atingir o pico por volta da 30a a 34a semana de gestação,

estabilizando-se posteriormente.

4) Sistema respiratório

Hanlon (1999) afirma que o diafragma é um músculo que separa a cavidade

torácica da cavidade abdominal e auxilia na respiração. A expansão do útero pressiona e move

o diafragma para cima, dificultando seu movimento durante a inspiração. Os níveis

aumentados de progesterona elevam a taxa normal de respiração em até 45%.

No terceiro trimestre em muitas gestantes o útero dilatado impede crescentemente a descida do diafragma. Podendo deslocar o diafragma para cima geralmente uns 4 cm ou mais. A pressão do feto para cima também afeta as costela, fazendo com que estas se dilatem. A cintura costal inferior materna é aumentada geralmente de 10 a 15 cm, assim como o ângulo subcostal. Com isso a excursão respiratória está limitada nas bases dos pulmões. Com isso as mulheres freqüentemente experimentam consideráveis faltas de fôlego mesmo com esforços moderados em direção ao final da gravidez.(POLDEN; MANTLE, 1998, p. 34).

Segundo Valadares (apud SOUZA, 1999), as modificações pulmonares

anatômicas e fisiológicas nas gestantes levam ao aumento da capacidade inspiratória e

decréscimo do volume residual funcional, surgindo daí a necessidade crescente para facilitar o

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maior transporte de oxigênio para a unidade fetoplacentária.

5) Sistema urinário

Polden e Mantle (2000) afirmam que, do início ao final da gravidez, ocorre um

aumento do suprimento de sangue para o trato urinário, com a finalidade de enfrentar as

necessidades adicionais do feto. Há, também, um aumento do peso dos rins e uma dilatação

da pélvis renal. Além disso, ocorre um aumento da produção de urina e uma pequena

mudança na reabsorção tubular causadas pela gravidez, podendo resultar em excreção de

quantidades significativas de açúcar e proteína.

No início da gravidez o útero aumentado pressiona a bexiga e ocasiona o aumento da freqüência urinária. Com o fluxo sangüíneo renal aumentado, as substâncias sangüíneas são filtradas com mais facilidade com a diminuição do tônus da musculatura lisa, o movimento peristáltico necessário para impulsionar a urina dos rins para a bexiga também diminui. (BURROUGHS, 1995, p. 77).

Acredita-se que a capacidade dos rins lidarem com maior carga de líquidos

modifica-se à medida que a gravidez progride (ZIEGEL e CRANLEY, 1985).

6) Sistema hematológico

Valadares (apud SOUZA, 1999) diz que as doenças hematológicas têm sido

responsáveis por mais de 50% das complicações clínicas ocorridas na gravidez, as quais se

relacionam estritamente a baixos níveis fisiológicos de hemácias, plaquetas e proteínas.

Segundo Ziegel e Cranley (1985) afirmam que, embora haja uma elevação

considerável de eritrócitos durante a gravidez, há um aumento em média de 250 a 450ml de

glóbulos vermelhos dependendo da quantidade de ferro disponível. A expansão

desproporcionada do volume de plasma, leva a uma diminuição das concentrações de

hemoglobina e de eritrócitos e, portanto, há um decréscimo de hematócrito durante a

gestação.

O problema mais freqüente no ciclo gestacional é a anemia, resultante da

deficiência de ferro.

18

7) Sistema nervoso

Segundo Rezende e Coslovsky (apud REZENDE, 1998), as gestantes apresentam

inúmeras manifestações suscetíveis que podem ser atribuídas ao sistema nervoso central ou

neurovegetativo: distúrbios das funções motoras, sensitivas e mentais.

A retenção de líquidos extracelular quase freqüentemente causa compressão de

estruturas nervosas, isto é, as mulheres grávidas podem referir relativa compressão nervosa

(POLDEN; MANTLE, 2000).

8) Sistema músculo-esquelético

Burroughs (1995) afirma que as principais alterações músculo-esqueléticas

durante a gestação são devidas ao relaxamento das articulações e às alterações na postura,

causadas pelo crescimento do útero e pela ação dos hormônios.

O relaxamento das articulações pélvicas deve-se ao hormônio relaxina. A

mudança de postura e a mobilidade das articulações contribuem para a dor nas costas durante

a gestação (BURROUGHS, 1995).

Segundo Konkler e Kisner (apud KISNER; COLBY, 1998), o centro da gravidade

desvia-se para cima e para frente devido ao alargamento do útero e mamas, ocorrendo, assim,

compensações posturais para equilíbrio e estabilidade. Os ombros ficam arredondados com

protração escapular e rotação interna dos membros superiores, devido ao crescimento das

mamas.

Além das alterações da postura, os músculos abdominais podem distender-se

gradualmente durante a gestação, ocorrendo assim a separação dos músculos retos

abdominais, chamada de diástase dos retos. Estes músculos retornam a sua condição normal

algum tempo após o parto. A diástase dos retos ocorre na gestação devido aos efeitos

hormonais sobre o tecido conectivo e as alterações biomecânicas da gravidez (KISNER;

COLBY, 1998).

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9) Sistema reprodutivo

As alterações da vagina são devidas à vascularização, sendo que os vasos

sangüíneos ficam maiores. Ocorrem alterações na vulva , ocorrendo aumento de edema e da

vascularização (ZIEGEL; CRANLEY, 1985).

A amenorréia é um dos primeiros sinais de gravidez para a maioria das mulheres, apesar de não ser incomum a ocorrência de um leve sangramento por 1 ou 2 dias no tempo na qual a menstruação seria esperada se a concepção não tivesse recentemente ocorrido.(POLDEN; MANTLE, 2000, p. 28).

De acordo com Burroughs (1995), o útero muda radicalmente durante a gestação.

O crescimento do útero deve-se à estimulação de hormônios e à pressão de feto contra a

parede uterina.

Esse mesmo autor diz que a cérvix do útero torna-se mais curta e amolecida

durante a gravidez. Estes ajustes são necessários para permitir a passagem do feto no parto.

Durante a gestação, os folículos nos ovários não se desenvolvem até a maturidade,

sendo assim não ocorre a ovulação. O corpo lúteo persiste e produz hormônios até a 10a

semana de gestação, mantendo até que a placenta assuma a sua função.

Valadares (apud SOUZA, 1999) afirma que durante a gravidez as concentrações

de prolactina atingem níveis altos, começando em torno de oito semanas, estimulando o

crescimento das mamas e tornando-as mais visíveis.

2.2 Exercícios na gravidez

2.2.1 Respostas hormonais ao exercício na gravidez

Uma das principais necessidades fisiológicas da gravidez é a constante de

suprimento adequado de nutrientes para o feto. Tardiamente, existe uma economia de

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utilização de glicose materna, resultando em níveis maternos reduzidos de glicose,

aminoácidos e cetonas, hipertrofia das ilhotas pancreáticas e aumento da resposta de insulina

à glicose (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

A hipoglicemia ocorre mais prontamente durante a gestação; devido a isto, torna-

se importante uma ingestão adequada de carboidratos pela mulher grávida que se exercita,

para suportar as necessidades energéticas da gestação e do exercício (KISNER; COLBY,

1998).

Os exercícios podem ajudar a controlar o diabetes, pois aumenta a capacidade

máxima de absorver oxigênio e, portanto, reduzem sua pressão sangüínea, além de ajudar a

controlar os níveis de glicose (HANLON, 1999).

Para manter o exercício, até mesmo o mais leve, existe uma contínua captação de

glicose a partir do sangue. Para manter o estado constante de produção de glicose, há um

declínio da concentração plasmática e aumento da concentração de norepinefrina, epinefrina,

cortisol, glucagon e hormônio de crescimento (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

Segundo Kisner e Colby (1998), com o exercício, os níveis de norepinefrina e

epinefrina aumentam. A primeira é responsável pelo aumento da força e freqüência das

contrações uterinas.

Os maiores efeitos hormonais sobre o sistema músculo-esquelético, são causados

pelo hormônio relaxina. Em decorrência disto, a mulher estará mais propensa à lesão durante

movimentos balísticos (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000).

Alterações agudas em hormônios são muito sensíveis ao tipo, à intensidade e à

duração do exercício. A aptidão física e a condição básica do indivíduo, como estar em jejum

ou alimentado, são cruciais para determinar as respostas hormonais (ARTAL; WISWELL;

DRINKWATER, 1999).

Segundo o autor citado acima, durante exercícios leves e moderados, as alterações

21

em epinefrina circulante são mínimas e existem alterações limitadas no cortisol circulante. O

menor aumento de epinefrina facilitaria a captação de glicose e manteria estáveis os níveis de

glicose. Este estado de equilíbrio é desejável na gestação, e é essencial para o bem-estar do

feto.

Sternfeld (apud BATISTA et al, 2003) argumentou que o efeito da estimulação da

noradrenalina, que ocorre com a atividade física, pode ser neutralizado tanto com o aumento

de catecolaminas nas gestantes, como através dos níveis de catecolaminas fetais que

permanecem estáveis à estimulação da noradrenalina materna.

Os hormônios ovarianos, estradiol e progesterona, aumentam durante o exercício,

com uma resposta mais proeminente durante exercício extenuante.

Segundo Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), durante exercícios submáximos na

gestação, ocorre elevação transitória nas concentrações de estriol, o que pode ser interpretada

de várias formas: poderia refletir o bem-estar do feto, ou poderia ser explicada por um

aumento do fluxo de sangue útero-placentário.

A atividade física estimula a secreção de opióides endógenos, beta-endorfina,e

beta-lipotrofina. O treinamento em exercício durante a gestação elevou persistentemente os

opióides dessas mulheres, o que pode ser benéfico durante o trabalho de parto e o parto,

reduzindo a percepção da dor (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

Segundo Batista et al (2003), o aumento de estrogênio contribui para o

relaxamento muscular, facilitando o parto, suavizando as cartilagens e elevando o fluido

sinovial com resultados no alargamento das juntas, facilitando a passagem do feto.

Artal, Wiswell e Drinkwater (1999) afirmam que as alterações hormonais

observadas, durante exercício leve e moderado, são transitórias e voltam aos valores normais

em quinze minutos.

22

2.2.2 Respostas pulmonares ao exercício na gravidez

À medida que a gravidez evolui, as gestantes que se exercitam podem apresentar

intolerância crescente ao exercício, que é provocada pela incapacidade de transferir gases (O2

e CO2) entre a atmosfera e as células (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

Para Kisner e Colby (1998), a respiração materna parece adaptar-se ao exercício

leve, mas não aumenta proporcionalmente com o exercício moderado e intenso quando

comparado com o estado não gestacional.

O trato respiratório superior é freqüentemente afetado por alterações da mucosa da nasofaringe, como hiperemia, edema e secreção excessiva, todos levando a sintomas obstrutivos. A caixa torácica sofre alterações na gestação que resultam em expansão da circunferência torácica devido a uma elevação do diafragma pelo útero em crescimento. A complacência pulmonar aumenta aproximadamente 36% e a resistência das vias aéreas diminui. Essas alterações são mais acentuadas durante a segunda metade da gestação e levam a um aumento na capacidade inspiratória de 300ml e uma redução na capacidade residual funcional para manter a capacidade pulmonar total e vital intactas. (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p. 185).

A mulher grávida atinge uma capacidade máxima de exercício em um nível de

trabalho mais baixo que em mulheres não grávidas devido ao aumento da necessidade de

oxigênio (KISNER; COLBY, 1998).

Segundo Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), o objetivo principal do aumento das

respostas ventilatórias maternas, durante a gestação, é reduzir a PCO2 arterial. O resultado é

uma leve alcalose materna que promove trocas gasosas placentárias e evita a acidose fetal. A

freqüência respiratória tende a aumentar com o exercício. Há um aumento significativo,

também, em ventilação minuto e volume corrente, antes, durante e após o exercício.

A dificuldade inspiratória é uma queixa comum durante a gestação. Nota-se que

com exercícios bem orientados e dimensionados, esta queixa desaparece (MIRANDA;

ABRANTES, 1998).

Gestantes respondem ao exercício com aumento da ventilação durante o exercício

23

leve e com ventilação minuto mais alta do que não-gestantes no mesmo nível de trabalho

(ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

2.2.3 Resposta cardiovascular materna ao exercício durante a gravidez

Na gestação ocorrem alterações significativas no sistema circulatório em repouso,

como aumentos no volume sangüíneo, freqüência e débito cardíaco e redução da pressão

arterial de repouso. Essas alterações podem afetar a capacidade das mulheres para realizar

exercício (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

Para Hanlon (1999), durante a gravidez a reserva de oxigênio – o oxigênio extra

armazenado em seu sangue e músculos – diminui. Com os exercícios, haverá um aumento na

capacidade aeróbica, diminuindo a sensação de cansaço.

Sabe-se que a atividade cardiovascular durante a gestação se eleva comparada ao

período não-gestacional. No entanto, com a prática regular de exercícios físicos reduz-se esse

estresse cardiovascular, o que se reflete em freqüência cardíaca mais baixa, maior volume

sangüíneo em circulação, maior capacidade de oxigenação, menor pressão arterial, prevenção

de trombose e varizes, e redução do risco de diabetes gravitacional (BATISTA et al, 2003).

De acordo com Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), as exigências do exercício

precisam de uma redistribuição importante de sangue para fora dos órgãos esplâncnicos e na

direção dos músculos que estão desenvolvendo o trabalho. O possível efeito negativo de

desviar o sangue para fora dos órgãos reprodutivos é de fundamental preocupação durante o

exercício na gestação, embora não exista nenhuma evidência conclusiva de que o feto humano

realmente seja afetado como resultado dessa aparente privação.

De acordo com Kisner e Colby (1998), o exercício aeróbico não reduz o fluxo

sangüíneo para o cérebro e o coração, mas provoca redistribuição no fluxo sangüíneo que é

24

diminuído nos órgãos internos, e possivelmente no útero, e aumentado nos músculos que

estão em trabalho. Contudo, o volume sistólico e débito cardíaco aumentam, este fato,

combinado com o aumento do volume sangüíneo e a diminuição na resistência vascular

sistêmica durante a gestação, podem ajudar a contrabalancear os efeitos do desvio vascular.

A termorregulação durante a gravidez relaciona-se com as respostas

cardiovasculares. A adequação do fluxo sangüíneo à unidade fetoplacentária é de grande

interesse durante o condicionamento aeróbico (RUOTI; MORRIS; COLE,1999).

Segundo Kisner e Colby (1998), durante a gestação a temperatura central das

mulheres fisicamente preparadas diminui durante o exercício. Elas têm uma eficiência

aumentada regulando sua temperatura central, e assim o stress térmico sobre o embrião e o

feto são reduzidos.

As alterações cardiovasculares, durante o exercício na gravidez, incluem aumento

do consumo de oxigênio em proporção direta à quantidade de peso que é ganho e alteração do

débito cardíaco (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000).

Exercícios submáximos requerem maior débito cardíaco para a gestante. Já no final

da gestação o débito cardíaco diminui. No início do segundo trimestre, o débito cardíaco

durante o exercício atinge um valor semelhante ao registrado em indivíduos em repouso

(ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

O nível de hematócrito materno durante a gestação é reduzido; contudo, aumenta

para uma porcentagem de 10 pontos nos primeiros cinco minutos de exercício vigoroso. Essa

condição continua por mais quatro semanas pós-parto. Como resultado, a reserva cardíaca é

diminuída durante o exercício (KISNER; COLBY, 1998).

Segundo Prevedel et al (2003), em gestantes ativas há um aumento do volume

sistólico e débito cardíaco, há também uma manutenção dos índices de VO2 máx., ao passo

que em gestantes não-ativas este índice decresce durante a gestação.

25

As gestantes que praticam exercícios apresentam maior capacidade aeróbica,

freqüência cardíaca em exercício, mais baixas, esforço percebido ao exercício menor e maior

volume cardíaco (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

Durante exercícios em imersão, segundo estudo de Alberton et al (2004), a

freqüência cardíaca tende a redução conforme o aumento da profundidade. O mesmo ocorre

com a pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e com a pressão arterial média.

O autor citado acima ainda diz que durante a imersão ocorre aumento do volume

sanguíneo na região central de aproximadamente 700 ml, significando um aumento de

aproximadamente 180 a 247 ml de sangue.

2.3 Hidroterapia na gravidez

O efeito da pressão hidrostática provavelmente é a propriedade mais influente da água para a paciente grávida imersa na piscina. O efeito dessa pressão sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar é um aumento do retorno venoso, aumentando o volume de ejeção em aproximadamente 60% e diminuindo a freqüência cardíaca e a pressão arterial. (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000, p. 195).

De acordo com Hanlon (1999), por ser um exercício que não envolve suporte de

peso e movimentos balísticos, ou ainda contorções e mudanças súbitas de direção, a atividade

em meio aquático é a ideal na gestação. Ela deve melhorar sua resistência e tonificar seus

músculos.

As atividades aeróbicas na água provocam menos estresse sobre as articulações,

tornando possível o exercício para indivíduos com mobilidade ou capacidade limitadas para

sustentar seu próprio peso (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999).

Para Campion (2000), todos os graus de exercício podem ser realizados no

ambiente aquático, sem sustentação de peso. Não há necessidade de assumir a posição vertical

a não ser que esta seja necessária. A força muscular, o condicionamento físico e a amplitude

26

de movimento podem ser mantidos e aumentados. O equilíbrio e a coordenação podem ser

melhorados; a dor é reduzida. Os benefícios psicológicos e sociais são numerosos.

As forças hidrostáticas da água, juntamente com o boiar e a melhor

termorregulação da imersão, podem oferecer vantagens em relação aos exercícios de solo para

as gestantes. A capacidade de eliminar calor é aumentada durante o exercício na água,

contribuindo para as vantagens desta atividade (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER,

1999).

A diurese da imersão pode ter efeitos positivos sobre a gestante perturbada pela

retenção hídrica. A imersão da gestante em água por 20 a 40 minutos resulta em perda de

líquidos de 300 a 400ml, enquanto o volume sangüíneo é mantido. A terapêutica por imersão

pode ser usada para aliviar edema sintomático em algumas pacientes (CAMPION, 2000).

Durante a imersão a capacidade vital forçada diminui, bem como o volume expiratório forçado. A ventilação voluntária máxima e o volume de reserva expiratório também diminuem. A capacidade inspiratória aumenta durante a imersão, bem como a freqüência respiratória. O volume corrente continua o mesmo. (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p. 274).

Os músculos inspiratórios precisam trabalhar contra a pressão hidrostática e

pressão intra-abdominal mais alta, causada pelo abaixamento do diafragma; dessa forma, os

exercícios na água ajudam a tonificar os músculos respiratórios (CAMPION, 2000).

De acordo com Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), há um aumento significativo

em volumes diastólico e sistólico finais durante o exercício. O exercício na água resulta

também em um débito cardíaco mais alto do que exercícios no solo com a mesma intensidade.

A aeróbica na água é um exercício sem sustentação de peso que ocorre em um meio “agradável termicamente”. As alterações hemodinâmicas da imersão podem exigir menos do fluxo sangüíneo uterino do que o exercício no solo. Além disso o edema apresenta-se reduzido. (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p. 276).

Segundo Ruoti, Morris e Cole (2000), o exercício realizado com a paciente imersa

27

verticalmente, tende a impor menor sobrecarga ao fluxo sangüíneo uterino e reduz o edema e

a sustentação de peso sobre a pelve e as extremidades inferiores.

Para uma aula com exercícios de movimentos mais constantes, a temperatura ideal

da água para a paciente grávida é entre 26oC e 30oC. Para tratamento terapêutico mais lento e

individual, uma temperatura de 30oC a 32oC é mais confortável. A aeróbica na água é uma

forma segura e benéfica de exercício na gravidez (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER,

1999).

28

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

O delineamento da pesquisa, segundo Gil (2002), “[...] refere-se ao planejamento

da mesma em sua dimensão mais ampla [...]”, ou seja, neste momento, o investigador

estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se o tipo de estudo, a população, os

instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados.

3.1 Tipo de pesquisa

3.1.1 Classificação quanto à abordagem

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, que, de acordo com Rauen (2002), é aquela

onde os objetos de estudo não podem ser considerados como coisas, uma vez que possuem

livre arbítrio.

Laville e Dionne (apud RAUEN, 2002), dizem que neste tipo de pesquisa, tanto o

sujeito quanto os objetos de pesquisa são atores que podem “orientar a situação de diversas

maneiras”.

3.1.2 Classificação quanto aos níveis de pesquisa

29

Esta pesquisa, quanto ao nível, é classificada como exploratória, que, de acordo

com Selltiz (apud GIL, 2002), são pesquisas que têm como objetivo proporcionar maior

familiaridade com o problema, buscando o aprimoramento de idéias.

3.1.3 Classificação quanto aos procedimentos utilizados na coleta de dados

Quanto aos procedimentos utilizados para coleta de dados, esta pesquisa é

classificada como multi-caso.

Estudo de caso pode ser definido como um estudo exaustivo, profundo e extenso

de uma ou de poucas unidades (multicaso), empiricamente variáveis, de maneira que permita

seu conhecimento amplo e detalhado (HERDT; LEONEL, 2005).

3.2 População/amostra

A população foi composta por gestantes no sexto ou sétimo mês de gestação,

residentes do município de Tubarão ou localidades próximas.

A amostra constou de três gestantes, sendo que uma no sétimo mês de gestação e

duas no sexto mês, sem patologias associadas, residentes de Tubarão ou localidades próximas,

inscritas no projeto de extensão ou na aula prática de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e

Obstetrícia II, da Clínica Escola de Fisioterapia – UNISUL, campus Tubarão. Antes de iniciar

os atendimentos, foi solicitado às pacientes que assinassem o termo de consentimento livre e

esclarecido, concordando em participar do estudo (ANEXO A).

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

30

Para a avaliação foi utilizada a ficha de avaliação para gestantes da Clínica Escola

de Fisioterapia, contendo a escala visual análoga de dor (ANEXO B).

Foi utilizado estetoscópio e esfigmomanômetro (ambos da marca PREMMIUM),

para aferição da pressão arterial antes e após a hidroterapia.

O tratamento foi realizado na piscina terapêutica das dependências da Clínica

Escola de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão, onde foram utilizados materiais como

“espagueti”, colar cervical, halteres de espuma, step e caneleiras de 1Kg.

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Foram realizados dez atendimentos, com duração de cinqüenta minutos, com

média de quatro vezes semanais, em horário e dia pré-estabelecidos com as pacientes.

Realizou-se avaliação antes e após concluírem os dez atendimentos para que pudessem ser

observadas as possíveis alterações no que diz respeito aos desconfortos antes apresentados.

Segundo Hanlon (1999), um programa de exercícios benéfico e seguro para

gestantes deve conter as seguintes fases: aquecimento, alongamento, exercícios aeróbicos,

fortalecimento muscular, desaquecimento e relaxamento.

A conduta terapêutica constava das seguintes etapas: aquecimento com

caminhada entre as barras paralelas; fortalecimento de bíceps e tríceps braquiais com halteres

de espuma (3x10 repetições); fortalecimento de isquiotibiais, quadríceps e adutores de quadril

com caneleira de 1 Kg (3x10 repetições); alongamento de MMSS; alongamento de MMII;

subida e descida do step; fortalecimento de períneo associado a ante e retroversão de pelve

(solicitando a contração perineal durante a retroversão) e agachamento (solicitando a

contração perineal durante a descida), (3x10 repetições); fortalecimento de abdominais com a

paciente em decúbito dorsal (DD), (3x10 repetições); ao final relaxamento global, realizado

31

com a paciente em DD, onde o fisioterapeuta conduziu o corpo da paciente com movimentos

leves.

3.5 Procedimento para análise e interpretação dos dados

Os dados obtidos foram analisados de forma descritiva e expostos sob a forma de

gráfico e tabela.

32

4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

Neste estudo foram realizados dez atendimentos hidrocinesioterapêuticos com três

gestantes (duas estavam no sexto mês de gestação e uma no sétimo mês), com freqüência

média de quatro vezes semanais. No primeiro dia de atendimento foi realizada avaliação

fisioterapêutica, onde foram colhidas informações sobre os dados pessoais das pacientes, o

tempo de gestação, sentimentos com a descoberta da gravidez, sentimentos em relação ao

bebê, alterações emocionais durante a gestação, queixas durante este período, alterações do

sistema gastroentestinal, músculo-esquelético, mamas, sistema respiratório, geniturinário,

marcha e a prática de atividade física, além de aplicada a escala visual análoga de dor para o

principal desconforto encontrado, nestes casos a lombalgia em duas gestantes e a

lombociatalgia em uma gestante. Após os dez atendimentos, foi realizada reavaliação

constando os mesmos itens.

Todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para

que fizessem parte do estudo.

4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa

A amostra constou com a participação de três gestantes, primíparas, com média de

33

idade de 25,33 anos, estando nos meses finais de gestação, apresentando desconforto

músculo-esquelético proveniente da gravidez. Nesta amostra foram relatadas a lombalgia

(duas gestantes) e a lombociatalgia (uma gestante).

Uma das gestantes que se queixava de lombalgia, é advogada, relatando ficar na

posição sentada a maior parte do período de trabalho. As demais gestantes eram do lar, e não

possuíam nenhuma atividade profissional fora de casa.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2000), durante a gravidez ocorre uma

alteração funcional da coluna. A gestante tende a deslocar a coluna torácica para trás e a

coluna lombar para frente, aumentando as chances de lombalgias. Boa postura e exercícios

apropriados diminuem o risco de dores nas costas durante a gravidez.

Duas pacientes relataram alterações emocionais provenientes da gestação, uma

não sofreu tais alterações.

Segundo Freitas et al (1997), durante a gestação identificam-se períodos onde

prevalecem determinados sentimentos. Alterações comportamentais podem ser verificadas

desde os dias que precedem a constatação da gestação, até após o nascimento do bebê.

Em relação à prática de atividade física pré-gestacional, apenas uma gestante

realizava e ainda realiza exercícios regulares. As demais gestantes não realizavam nenhuma

atividade antes da gestação e não praticavam até o término do estudo.

Quanto à avaliação postural, todas as gestantes apresentaram postura bípede

inadequada, principalmente quanto à anteversão de pelve, presente nas três pacientes.

Miranda e Abrantes (1998) afirmam que posturas defeituosas são responsáveis por

inúmeras queixas e desconfortos. Lombalgias, cervicalgias e ardência na parede abdominal

estão entre as mais freqüentes.

4.2 Alterações emocionais

34

Os exercícios hidrocinesioterápicos provocaram alterações emocionais positivas

em duas gestantes. A terceira não apresentou mudança quanto este aspecto.

A paciente 1, na avaliação, dizia-se irritada; na reavaliação diz-se estar calma e

tranqüila.

O mesmo relato cabe à paciente 2, que no dia da avaliação dizia-se irritada e

impaciente; após os dez atendimentos sentia-se bastante relaxada. Referindo o seguinte: “meu

marido está adorando que eu faça fisioterapia, pois fico calma, tranqüila, relaxada, diz que eu

deveria ter feito em toda a gestação.”

Quanto aos aspectos emocionais da paciente 3, não houve mudança, pois esta

referiu que durante toda a gestação não teve nenhuma alteração deste tipo, sempre foi calma e

tranqüila.

Na tabela 1, estão dispostos os resultados quanto às alterações emocionais das

pacientes, antes e após o tratamento.

Tabela 1 – Alterações emocionais antes a após a intervenção fisioterapêutica

Paciente Antes do tratamento Após o tratamento

1 ..................... irritada calma, tranqüila

2 ..................... irritada, impaciente calma, tranqüila, relaxada

3 ..................... calma, tranqüila calma, tranqüila

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2000), durante a gestação não é

apenas o corpo da mulher que se modifica, as emoções também sofrem alterações e precisam

ser bem compreendidas.

35

O período gravídico-puerperal é a fase de maior incidência de transtornos

psíquicos na mulher, necessitando de atenção especial para manter ou recuperar o bem-estar, e

prevenir dificuldades futuras para o filho (FALCONE et al, 2005).

Durante o segundo trimestre, as necessidades de carinho, atenção e proteção

intensificam-se. Já no terceiro trimestre a gestante fica mais ansiosa por estar chegando o dia

do parto (MIRANDA; ABRANTES, 1998).

A própria existência da gravidez introduz modificações na vida emocional da

mulher. Assim, existem alterações emocionais que acompanham o processo gestacional

(ZUGAIB; SANCOVSKI, 1994).

A maioria das mulheres sente-se “diferente” durante a gravidez. Algumas ótimas;

outras péssimas. A maioria cansa-se com facilidade e sente-se mais sensível e intuitiva

(Organização Mundial da Saúde, 2000).

Com a aproximação do final da gestação, a perspectiva de mudanças imediatas e

da ocorrência do parto, geralmente se tornam a cerne das preocupações e ansiedades

(ZUGAIB; SANCOVSKI, 1994).

Estudo realizado por Falcone et al (2005) traz que há uma alta prevalência de

transtornos afetivos em gestantes adultas (46,5%) e em adolescentes (37,5%).

Segundo Hanlon (1999), o exercício pré-natal pode aumentar a sua sensação de

bem-estar, controle e consciência do corpo.

De acordo com Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), a atividade física durante a

gestação promoverá capacidade de medir conquistas, externalização e desvio de conflitos,

aumento da sensação de domínio, expulsão da raiva e hostilidade, interação social.

A participação de gestantes em exercícios de hidroterapia pode aliviar sentimentos

de depressão e isolamento e ajudar a preservar a auto-estima, aumentando a adesão ao

programa (KOURY, 2000).

36

Os benefícios da prática de exercício durante a gravidez foram atribuídos à

diminuição dos sintomas de desconfortos da gravidez, ao controle da ansiedade e de

depressão, ao menor tempo de evolução do trabalho de parto e ao menor índice de parto

cesária (CONTI et al, 2003).

Para Koury (2000), a maioria das pessoas tem prazer com o movimento na água e

experimenta uma profunda sensação de relaxamento no ambiente aquático.

As vantagens da atividade física durante a gestação se estende aos aspectos

emocionais, contribuindo para que a gestante torne-se mais autoconfiante e satisfeita com a

aparência, eleve a auto-estima e apresente maior satisfação na prática dos exercícios

(BATISTA et al, 2003).

Todas as gestantes podem se beneficiar de um programa de exercícios e

relaxamento na piscina. Este tipo de atividade irá promover seu bem-estar (POLDEN;

MANTLE, 2000).

4.3 Alterações nas atividades de vida diária

Com relação à influência da hidrocinesioterapia sobre as atividades de vida diária,

as três pacientes referiram melhoras.

Segundo relato da paciente 1, ela está se sentindo mais disposta para realização de

suas tarefas diárias. Antes se sentia muito cansada, não tendo ânimo para realizá-las,

principalmente devido à lombalgia presente.

O mesmo foi relatado pela paciente 2, que se sentia indisposta para o trabalho,

pois este exige muito tempo na posição sentada, o que exacerbava a dor lombar. Após o

tratamento e a interrupção da dor, esta se sente mais disposta e ativa em relação aos seus

afazeres.

37

Já a paciente 3 experimentou um desconforto maior, interferindo com maior

intensidade nas suas atividades diárias. Devido à lombociatalgia, a gestante não era capaz de

subir as escadas de sua casa, alterando toda sua rotina. Devido à intensidade elevada da dor,

tinha dificuldades em certas atividades como deambular e dirigir seu carro. Após 5

atendimentos hidrocinesioterapêuticos, o desconforto músculo-esquelético havia cessado,

sendo agora capaz de realizar suas atividades diárias sem intercorrências.

Martins e Silva (2005) afirmam que a limitação funcional para as atividades de

vida diária e prática também podem ser prejudicadas durante a gestação devido às algias.

Segundo Polden e Mantle (2000), um grande número de mulheres grávidas parece

sentir dor nas costas ou dor associada às suas articulações pélvicas. A intensidade e a duração

da dor geralmente flutua através da gravidez. Em cerca de 50% das mulheres grávidas, a dor é

de intensidade e duração suficiente para afetar o seu estilo de vida de alguma forma.

As dores nas costas durante a gestação são queixas importantes, tanto pela alta

freqüência de mulheres acometidas, quanto pela intensidade da dor e desconforto provocado,

além de influenciar de modo negativo a qualidade do sono, disposição física, desempenho no

trabalho, vida social, atividades domésticas e lazer (MARTINS; SILVA, 2005).

Mais de dois terços das mulheres grávidas se referem à lombalgia como um

problema severo, que interfere em suas atividades de vida diária e capacidade de trabalho,

além de contribuir para a insônia (FERREIRA; NAKANO, 2001).

Para Polden e Mantle (2000), as mudanças de postura e peso, posições para se

sentar e trabalhar, inclinação, levantamento e tarefas domésticas devem ser consideradas

durante o cuidado com as costas na gravidez.

Koury (2000) diz que durante a terapia na piscina, para os pacientes o movimento

fica mais fácil e menos doloroso. Muitos experimentam aumento do relaxamento, redução dos

espasmos musculares e um aumento da amplitude de movimento (ADM) e força. Relatam

38

também que se sentem melhor após a terapia na piscina e observam melhora no desempenho

de atividades cotidianas.

4.4 Graduação da escala visual análoga de dor

Segundo estudo de Martins e Silva (2005), 79,8% das gestantes relatam dor em

alguma região da coluna vertebral e/ou pelve. A região lombar foi referida em 80,8%, seguida

da sacroilíaca (49,1%), torácica (36,7%) e cervical (5,6%).

A maioria das gestantes tem dor na parte inferior das costas; para cerca de metade

delas a dor irradia para as nádegas e coxas, e ocasionalmente até as pernas, como a ciática

(POLDEN; MANTLE, 2000).

Nas três gestantes atendidas no estudo, pôde-se verificar a existência de

desconfortos músculo-esqueléticos como a lombalgia (em duas gestantes) e a lombociatalgia

(em uma gestante).

A escala visual análoga foi utilizada para estimar a intensidade da dor segundo

cada paciente no início e no final dos dez atendimentos, classificando a dor em ordem

crescente de zero a dez.

No gráfico 1, estão dispostos os resultados obtidos quanto à redução da dor antes

e após o tratamento.

As dores lombares decorrem, em parte, das alterações posturais da gestante, que

fazem com que ela utilize grupamentos musculares que normalmente estão em repouso, e a

fadiga leva às dores lombares e cervicais (FREITAS et al, 1997).

A acentuação da lordose lombar é comum na gravidez. Ela pode ser causada pelo

deslocamento do centro de gravidade e pelo peso do útero na região pélvica. Uma postura

incorreta pode causar dores nas costas e espasmos musculares (HANLON, 1999).

39

De acordo com Zugaib e Sancovski (1994), a lombalgia na gravidez é causada por

excesso de sobrecarga, aumento da curva lombar, rigidez lombosacra e/ou tensão muscular.

8

5

3

1

8

00

2

4

6

8

10

Gra

duaç

ão d

a do

r

Pct 1 pct2 pct3

Avaliação

Reavaliação

Gráfico 1 – Alteração da dor antes e após a intervenção fisioterapêutica de acordo com a escala visual análoga de dor.

Para Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), a lombalgia ocorre devido à mudança no

centro de gravidade no corpo da gestante, que irá provocar uma instabilidade. Para conseguir

a estabilidade necessária, a gestante aumenta a carga sobre os músculos e os ligamentos da

coluna vertebral.

A lombalgia na gestação acomete cerca de 50% das mulheres, causando

importantes transtornos sociais. Apesar disso, ela vem sendo considerada como uma

ocorrência normal e até esperada na gravidez, o que tem contribuído para a falta de adoção de

medidas profiláticas e de alívio (FERREIRA; NAKANO, 2001).

A lombalgia, que pode associar-se com a lordose aumentada, é tão comum na

gravidez (48% a 56% dos casos) que muitos clínicos consideram-na um sintoma normal do

estado gravídico (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000).

40

A lombalgia na gestação é multifatorial, a gestação por si só pode contribuir para

agravar quadros dolorosos prévios ou para o desencadeamento dos casos que se iniciam neste

período (FERREIRA; NAKANO, 2001).

O primeiro episódio de dor em uma gravidez pode ocorrer em qualquer etapa, mas

para a maioria é entre o quarto e sétimo meses (POLDEN; MANTLE, 2000).

O exercício durante a gestação reduz e previne as lombalgias, devido à orientação

da postura correta da gestante frente à hiperlordose que comumente surge durante a gestação

(BATISTA et al, 2003).

O simples estar dentro d’água permite que a ação da gravidade atue de forma bem

menos intensa, fazendo com que o peso corporal seja aliviado e melhor suportado.

Conseqüentemente, a cifolordose compensatória torna-se menos acentuada em meio líquido,

melhorando a postura e gerando grande conforto (MIRANDA; ABRANTES, 1998).

De acordo com Koury (2000), na fase aguda da dor lombar, o tratamento

hidroterapêutico deve enfatizar a redução da dor e do espasmo muscular.

4.5 Considerações quanto à prática de atividade física em meio aquático na gestação

Segundo Bates e Hanson (1998), os benefícios terapêuticos do exercício em água

aquecida são: promover relaxamento muscular, diminuir a sensibilidade à dor, reduzir

espasmos musculares, facilitar a movimentação articular, reduzir a atuação da força

gravitacional, aumentar a circulação periférica, melhorar a musculatura respiratória, melhorar

a consciência corporal, o equilíbrio e a estabilidade proximal do tronco, melhorar a moral e

auto-estima do paciente.

Para Prevedel et al (2003), os benefícios da atividade física em imersão foram

destacados pela possibilidade de controle do edema gravídico, incremento da diurese e

41

prevenção ou melhora dos desconfortos músculo-esquelético, além de maior gasto energético,

aumento da capacidade cardiovascular, relaxamento corporal e controle do estresse.

A gestante sofre na água os efeitos da imersão, que geram profundas modificações

fisiológicas. A pressão hidrostática e os aspectos circulatórios da imersão são apontados como

vantagens do exercício realizado em meio líquido para as gestantes (ALBERTON et al, 2004).

A atividade na água é mais recomendada para gestantes, devido à propriedade

inerente do corpo na água, isto é, a flutuabilidade. Este tipo de atividade é, geralmente, mais

relaxante que outros tipos de exercícios (KATZ, apud BATISTA et al, 2003).

A aeróbica na água durante a gestação é um exercício sem sustentação de peso

que ocorre em meio “agradável termicamente”. As alterações hemodinâmicas podem exigir

menor fluxo sangüíneo uterino que exercícios em solo. A maioria das mulheres comenta que

os exercícios são agradáveis e se sentem “mais leves”.

Segundo Koury (2000), a água aquecida (30ºC a 34ºC) diminui a tensão e dores

musculares, proporcionando um ambiente confortável e relaxante.

O Colégio Americano de Ginecologia a Obstetrícia (apud BATISTA et al, 2003),

definiu algumas recomendações de interesse na prescrição de programas de exercícios na

gravidez. Independente do tipo, as intensidades leve ou moderada são as mais adequadas,

freqüência mínima de três vezes semanais, mantidas regularmente; é importante respeitar o

limite de 140 bpm para a freqüência cardíaca materna e de 38ºC para a temperatura ambiente.

42

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante a gestação, a mulher fica mais vulnerável, exposta a muitas exigências,

vivenciando um período de adaptação ou reorganização corporal, hormonal, social e familiar.

As alterações hormonais na gestação acarretam mudanças em todo o corpo da

gestante, afetando particularmente o sistema músculo-esquelético.

Através deste estudo, pôde-se constatar que as três gestantes queixavam-se de

algias vertebrais e alteração na prática de suas atividades de vida diária, duas delas diziam-se

com alterações emocionais.

Com o programa de hidrocinesioterapia proposto, as gestantes relataram estar

mais calmas, tranqüilas e relaxadas, com maior disposição para a realização de suas atividades

de vida diária. A intensidade das lombalgias e da lombociatalgia reduziu consideravelmente,

proporcionando um maior conforto para as pacientes.

O plano de tratamento proposto na hidroterapia mostrou-se eficaz para a redução

das algias, melhora da auto-estima e disposição para realização das atividades de vida diária.

Embora já se reconheça a contribuição da prática de atividade física regular e

orientada durante a gestação, não existe consenso no estabelecimento da conduta ideal para

essa prática. O exercício, quando bem orientado, controlado, regular e de intensidade leve ou

moderada, traz efeitos benéficos sobre a saúde da gestante.

43

É necessário maior reconhecimento da necessidade de ações de alívio da

lombalgia e lombociatalgia durante a gravidez. Estes desconfortos músculo-esqueléticos não

podem continuar a serem considerados como próprios da gestação.

Propõem-se outros estudos sobre as técnicas de alívio dos desconfortos músculo-

esquelético, e a prática de atividade física durante a gestação, já que a literatura ainda se

encontra escassa sobre os efeitos da interação gravidez exercício e sobre os desconfortos

músculo-esqueléticos na gravidez.

44

REFERÊNCIAS

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45

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ANEXOS

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ANEXO A

Termo de consentimento livre e esclarecido

49

ANEXO A

TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim.

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.

Nome por extenso : _______________________________________________

RG : _______________________________________________

Local e Data: _______________________________________________

Assinatura: _______________________________________________

Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.

50

ANEXO B

Ficha de avaliação para gestantes

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ANEXO B

FICHA DE AVALIAÇÃO PARA GESTANTES

Data da avaliação:

IDENTIFICAÇÃO:

Nome:

Idade:

Endereço:

Profissão:

Estado Civil:

Telefone:

ANAMNESE:

Tempo de gestação:

Sentimento com a descoberta da gravidez (felicidade, tristeza, medo, indiferença, vergonha). Sentimento em relação ao bebê (preocupações, temos de ser mãe...)

Alterações emocionais durante a gravidez: Queixas durante a gravidez: ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Gesta: Para: Abortos: Parto via: Vaginal ( ) Cesárea ( ) Intercorrência nas gestações anteriores: Intercorrência durante o parto (episiotomia, uso de fórceps...): Amamentou? ( ) SIM, quanto tempo? ( ) NÃO Motivo: Problemas com a amamentação? (fissura, mastite, ingurgitamento...) Como solucionou?

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Data provável do parto: __/__/__ Início dos movimentos fetais: __/__/__ SISTEMA GASTROINTESTINAL: ( ) apetite aumentado ( ) apetite diminuído ( ) apetite igual ( ) náusea ( ) polifagia ( ) disfagia ( ) regurgitação ( ) azia ( ) laxantes ( ) prisão de ventre ( ) hemorróidas ( ) alimentação – necessidades nutricionais ( ) ingesta hídrica: ___ copos/dia Obs:

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: ( ) fraqueza ( ) fraturas ( ) hipotrofia ( ) deformidades articulares ( ) edema Local: ( ) movimentos limitados ( ) caimbras ( ) dor muscular – tensão muscular Local? ( ) dor lombar ( ) dor no punho ( ) dor no baixo ventre ( ) ganho de peso até o momento: ___kg MAMAS: ( ) aumento da sensibilidade ( ) pigmentação dos mamilos ( ) colostro Quanto tempo? ( ) aumento dos seios ( ) direito ( ) esquerdo ( ) mamilo normal ( ) dir. ( ) esq. ( ) mamilo plano ( ) direito ( ) esquerdo ( ) mamilo invertido ( ) dir. ( ) esq. EXAME FÍSICO: Abdômen (inspeção: forma, cirurgias anteriores, estrias, pigmentação, etc.) Manchas na pele ( ) SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: Avaliação postural: Hábitos posturais (posturas viciosas e AVD’s: Mudança de postura: Problemas ortopédicos anteriores e no decorrer da gravidez: SISITEMA RESPIRATÓRIO: Freq. Respiratória: ____rpm Utilização da musculatura acessória: ( ) dispnéia ( ) tabagismo SISTEMA GENITURINÁRIO: ( ) incontinência ( ) infecções ( ) disúria ( ) poliúria ___ MARCHA: Dinâmica: Tipo de marcha:

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ATIVIDADE FÍSICA: Pratica algum tipo de atividade física? Qual? Freqüência? Local? Obs: TESTE DA DIÁSTASE DOS RETOS: Supra-umbilical: ( ) sim _____cm ( ) não Infra-umbilical: ( ) sim _____cm ( ) não ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA) DOR

0 10 MEDICAMENTOS: Uso: ( ) prescrição médica ( ) auto-medicação Suplementos alimentares/vitamínicos: Acadêmico responsável: