Claudia Berlim de Mello

PPG Educação e Saúde - UNIFESP

Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil/NANI

AVALIAÇÃO ECOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

EM CRIANÇAS

Funções executivas

“Conjunto de processos cognitivos que, de forma integrada, permitem ao indivíduo

direcionar comportamentos a metas, avaliar eficiência destes comportamentos, abandonar estratégias ineficazes em prol de outras mais

eficientes e, deste modo resolver problemas a curto, médio e longo prazo”

(Malloy-Diniz, Fuentes, Sedó & Leite, 2008)

• Inibição / Controle inibitório - controle de

interferências, inibição de respostas

automáticas, automonitoramento

• Flexibilidade cognitiva - capacidade de mudar a

linha de raciocinio ou execução quando de

mudanças na atividade

• Memória Operacional - atualização, alternância

e manipulação mental de informações

Funções executivas - domínios

Miyake et al, 2000

Funções executivas quentes (hot) e frias (cold)

Quentes

• Processos motivacionais e emocionais

• Modulação do afeto e das respostas emocionais

• Cognição social – percepção afetiva e reconhecimento das expressões emocionais em faces

Frias

• Memória operacional

• Planejamento e organização da ação

• Flexibilidade cognitiva

Zelazo & Carlson, 2012

Componentes das FE

Diamond, 2013

Memória Operacional

Controle inibitório

Flexibilidade Cognitiva

FE complexas Raciocinio / Resolução de problemas /

Planejamento

Inteligência Fluida

F.E. e Inteligência

Inteligência cristalizada (Gc)

Aquisição de conhecimentos

formais, compreensão de relações

entre conceitos

Inteligência fluida (Gf)

Habilidades para resolver

problemas novos

Friedman et al. 2006

Controle inibitório

Memória operacional

Flexibilidade

.64

.62 .39

-.11

-.39

.19

-.08 .74 .79

122 crianças de 5 a 9 anos de idade (Luxemburgo)

Memoria Operacional e Inteligência Fluida

Working memory and fluid intelligence in young children (Engel de Abreu, Conway e Gathercole, 2010)

Matrizes coloridas de Raven (Gf)

Habilidade de manutenção ativa de informação relevante à tarefa

FE e desempenho escolar

• Podem explicar 40% da variação de resultados de alunos em

testes de língua materna e 30% de matemática (Waber et al, 2006)

• Preditivas de desempenho em testes de habilidades

matemáticas e leitura e escrita; impacto das habilidades de

autorregulação na adaptação à classe (Neuenschwander, Röthlisberger,

Cimeli e Roebers, 2012).

• Em crianças com dislexia: associado a melhor

desempenho academico (Altemeier, Abbott e

Berninge, 2008)

FE e desempenho em leitura

• 106 crianças (Bahia e SP), de 6 a 8 anos, bons e maus leitores

• Análise de componentes principais com 12 testes de FE

identificou 4 fatores: Memória Operacional/Flexibilidade

Cognitiva; Supressão de Interferência; Atenção Seletiva;

Resposta Inibitória

• Memória Operacional/Flexibilidade – melhor preditor de

leitura

PMJ. Engel de Abreu, N Abreu, C. Nikaedo, ML. Puglisi, CJ. Tourinho, MC. Miranda, DM. Befi-Lopes, OF. A. Bueno and R.Martin. (2014) Funcionamento executivo e desempenho em leitura na escola: um estudo de crianças Brasileiras identificadas por seus professores como “Maus Leitores”. Frontiers in Psychology. 5:550

FE e habilidades sociais

• Agir com competência no contexto social: Comunicar sentimentos,

opiniões e necessidades em função das demandas sociais;

Autocontrole; Assertividade na resolução de problemas sociais;

Comportamento pro social (empatia, cooperação) – FE Quentes

• Autorregulação - Controle do comportamento por representações

internas orientadas para um plano social futuro - influência sobre

a aprendizagem (Barkley, 2001)

Adele Diamond (2012) Activities and Programs That Improve Children’s Executive Functions; Current Directions in Psychological Science 21(5) 335 –341

Sentimentos de vínculo e apoio social

Autoconfiança, senso de auto eficácia

Programas de intervenção em FE em crianças

ConcentraçãoFoco, disciplina, armazena mento de sequencias complexas na MO, adaptação a mudanças

Melhora do desempenho acadêmico

Aspectos da avaliação de FE em crianças

Construto teorico multidimensional / Neurodesenvolvimento

• Avaliação isolada dos diferentes componentes das FE

• Avaliação isolada de outras habilidades cognitivas

• Adaptação do nivel de dificuldade e complexidade das tarefas

nas diferentes idades

• Variaveis da tarefa: natureza da codificação (semântica, não

semântica) e da modalidade (visual vs auditiva) dos estímulos;

• Validade ecológica

Avaliação de controle inibitório em pré-

escolares

“O urso é bonzinho, nós fazemos o que ele nos pede para

fazer. O dragão não é, nós não fazemos o que ele nos

pede para fazer.”

Bear and Dragon test (Reed, Pien e Rothbart, 1984)

Controle inibitório - Stroop de animais

– NOMEAÇÃO

– CONFLITO (STROOP)

– CONTROLE

Verbalizar o nome

do animal

Verbalizar o corpo

sem a interferência

(forma geométrica)

Verbalizar o corpo

do animal e inibir a

cabeça de outro

animal

CARVALHO, C. F. ; ANDRADE, N. C. ; MIRANDA, J. G. V. ; AGUIAR, Q. ; CORREIA, T. ; MELLO, C. B. ; ABREU, N . Estudo Piloto da Tarefa de Stroop Animal: Uma medida de Controle Inibitório e Flexibilidade Cognitiva para Crianças. In: V reunião Anual IBNeC, 2014, J.Pessoa.

Tarefas informatizadas e tradicionais (Engel de Abreu et al, 2014)

• Validade ecológica dos testes – relação funcional e preditiva entre o

desempenho da pessoa nos instrumentos e seu comportamento em

situações do mundo real (Sdorbone e Long, 1996);

• Avaliação compreensiva das FE na infância deve levar em

consideração comportamento no contexto social

Procedimentos de avaliação funcional; Inventários

comportamentais (pais, professores, pp criança)

Validade ecológica

Avaliação ecológica/funcional das FE

Propor uma tarefa do dia a dia

• Organizar a mochila

• Preparar um lanche

• Planejar uma viagem

Avaliação dinâmica – níveis de mediação

• 1. Chamar a atenção – você acha que está bom?

• 2. Repetir as instruções (não compreendeu?

Motivação?)

• 3. Dizer que há um erro – está faltando alguma coisa!

• 4. Apontar o erro – você esqueceu de colocar...

• 5. Dar o modelo – deixa eu te mostrar...

The Children’s Kitchen Task Assessment

Children’s

Kitchen Task

Assessment

2007

Kristy Rocke

Paige Hays

Dorothy

Edwards

Christine Berg

ORGANIZAÇAO DA TAREFA

• Objetivo: analisar o nível de assistência para concluir a tarefa, não se

consegue executar (Aprendizagem sem erro)

• Avaliação conforme nível de assistência necessária:

sem pistas(0) orientação verbal(1) orientação gestual (2) ajuda

direta verbal (3) ajuda física (4) fazer pelo participante (5)

Rocke, R. et al (2008) Development of a performance based assessment of executive function: the Children’s Kitchen Task

Assessment. American Journal of Occupational Therapy 2008: 62(5):528-537.

Habilidades avaliadas

• Iniciação

• Planejamento/sequenciação – execução dos passos da

tarefa na ordem apropriada

• Julgamento de segurança – criança prevê ou evita

situações de perigo (ex: não pegar o recipiente se está

quente)

• Memória operacional – lembrar ingredientes, passo atual

• Conclusão da tarefa – colocar a massinha no saco plástico

Behavior Rating Inventory of

Executive Function (BRIEF)

– Objetivo: avaliar FE

– Idades: 5-18 anos;

– Versões: pais; professores; pessoal

Traduzido, adaptado e validado por Carim, Miranda & Bueno, 2011.

• Reage com exagero a pequenos problemas.

• Quando são dadas três coisas para fazer, lembra somente da primeira ou da última.

• Não tem iniciativa.

• Fica chateado com novas situações.

• Tem explosões de raiva.

• Continua tentando a mesma abordagem para resolver um problema apesar de não obter um resultado positivo.

www.cpnsp.com.br

inibição/metacognição/memória operacional/planejamento organização

BRIFE- índices

Objetivos da avaliação para reabilitação

• Quadro detalhado dos níveis cognitivos, emocionais e de

funcionamento interpessoal;

• Habilidades moderadas ou forças compensatórias;

• Funções adaptativas;

• Meios efetivos para facilitar aprendizado e cognição;

• Avaliação de acompanhamento: desempenho-chave de

áreas ao longo do tempo.

NANI / Experiência em Reabilitação Holística

• 2012-213 - grupos de adolescentes com lesão cerebral

• Encontros semanais - Atividades individuais e coletivas

• Equipe interdisciplinar

Abordagem

ecologicamente válida

da avaliação

neuropsicológica–

entender a deficiência

na vida real

(Wilson, 2002;Wilson e Gracey, 2009)

AJ

• Menina, 13 anos

• Lesão congênita por hemorragia neonatal

• Queixas: dificuldades acadêmicas

MT • Menina, 13 anos

• Agenesia do Corpo Caloso

• Queixas: dificuldades acadêmicas, cognitivas e baixa autonomia

HKT

• Menino, 14 anos

• Paralisia cerebral – diplegia espástica

• Queixas: dificuldades de socialização e acadêmicas, principalmente em matemática

MS • Menina, 14 anos

• Craniofaringioma

• Queixas: dificuldades motoras e para alfabetização

Turma 1 - Participantes

Avaliação em grupo

Tarefa de Múltiplas incumbências

Atividades coletivas - Ida ao

supermercado, lanche coletivo;

Organização passo a passo

Mapa do entorno

Definição de regras: 5 reais para cada

um, compras delimitadas

Observação: planejamento,

autorregulação, habilidades adaptativas

Preparação da festa junina

Observações: Tomada de decisão, planejamento,

automonitoramento, trabalho cooperativo

AV – Multi

disciplinar

Visitas

Domiciliar/

escolar

AV

ECOLOGICA

Hipóteses

sobre as

dificuldades

(queixas)

REAB

cberlimmello@gmail.com

www.cpnsp.com.br

OBRIGADA!

N AN I

Avaliação das FE

Testes neuropsicológicos

Observação sistemática do desempenho

Inventários de comportamentos

Escalas de desempenho intelectual

• Organização e planejamento da ação – definição de

estratégias

• Manutenção da disposição para agir - iniciativa

• Verificação e regulação da ação – autorregulação

• Inibição seletiva do comportamento – controle inibitório

• Adaptar plano de ação a mudanças na tarefa –

Flexibilidade mental

• Memória Operacional / Atenção seletiva e vigilância

• Resolução de problemas

• Controle emocional

Funções executivas - habilidades

TDAH – Déficit primário: inibição de comportamentos (Barkley, 1997)

Índice de regulação emocional

Problemas no funcionamento

executivo explicariam

• Comportamento rígido

• Dificuldade para se envolver em

interações sociais recíprocas

• Dificuldade para selecionar

respostas adequadas a situações

• Tendência a agir de forma

perseverativa

• Intolerância a mudanças de rotina

Neuropsychological Profile of Autism and the Broad Autism Phenotype Arch Gen Psychiatry. 2009;66(5):518-526

Perceber o todo

Cognição social

Auto

regulação

Dificuldade central no Transtorno do

Espectro do Autismo

Psicometria X Funcionalidade

• Testes neuropsicológicos tradicionais

– Objetivo: isolar uma habilidade específica para análise

detalhada

– Problemas: No cotidiano, diversas habilidades são

exigidas numa mesma tarefa

• Medidas psicométricas VS vida real

– Tarefas distantes das exigências da vida real;

– Pouco eficazes para estimar ou predizer a natureza

ou o grau de dificuldades nas AVDs

• Combinação de métodos vinculados aos procedimentos de reabilitação;

• Tarefas próximas aos contextos naturais

– Ex: lembrar o nome de alguém ou onde um objeto foi colocado

Medidas ecologicamente válidas

Ideal

Testes

formais

Escalas

Observações

Procedimentos ecológicos

DESENVOLVIMENTO FE - Maturação cerebral

Áreas frontais - últimas a amadurecer, maturação consolida-se na idade adulta

jovem;

Desenvolvimento do controle cognitivo e

emocional

• Conexões CPF-amídgala: evitação de estimulos negativos-

perigosos

• Conexões CPF-estriado (accumbens): aproximação de estímulos

positivos e de recompensa; regulação do input emocional sobre o

comportamento dirigido a metas

Hare &Casey, 2005

Da infância à

adolescência

Provas tradicionais

Avaliação em grupo

Foco: aspectos de identidade, habilidades sociais, funções cognitivas no

contexto de atividades cooperativas (funcionamento executivo)

Estratégias: construção de pasta individual com fotos, definição dos

combinados do grupo (regras), execução de tarefas em conjunto