MARCELO CORRÊA MANSO

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE ATROFIAS SEVERAS DE MAXILAS POSTERIORES EDÊNTULAS TRATADAS PELA TÉCNICA DE LEVANTAMENTO

DO SEIO MAXILAR COM INSTALAÇÃO CONCOMITANTE DE IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS ROSQUEADOS: UM ESTUDO LONGITUDINAL

CAMPINAS

2008

MARCELO CORRÊA MANSO

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE ATROFIAS SEVERAS DE MAXILAS POSTERIORES EDÊNTULAS TRATADAS PELA TÉCNICA DE LEVANTAMENTO

DO SEIO MAXILAR COM INSTALAÇÃO CONCOMITANTE DE IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS ROSQUEADOS: UM ESTUDO LONGITUDINAL

Tese apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Doutor em Odontologia.

Área de Concentração: Implantodontia

Orientador: Prof. Dr. Thomaz Wassall

CAMPINAS

2008

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"

M289a

Manso, Marcelo Corrêa. Avaliação funcional de atrofias severas de maxilas posteriores edêntulas tratadas pela técnica de levantamento do seio maxilar com instalação concomitante de implantes ósseointegrados rosqueados: um estudo longitudinal / Marcelo Corrêa Manso. - Campinas: [s.n.], 2008. 188f.: il.

Orientador: Thomaz Wassall. Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas) - C.P.O. São

Leopoldo Mandic - Centro de Pós-Graduação. 1. Seio maxilar 2. Atrofia. 3. Osseointegração. 4. Implantes dentários. I. Wassall, Thomaz. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic - Centro de Pós-Graduação. III. Título.

C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC

Folha de Aprovação

A Tese intitulada: “Avaliação funcional de atrofias severas de maxilas posteriores edêntulas tratadas pela técnica de levantamento do seio maxilar com instalação concomitante de implantes ósseointegrados rosqueados: um estudo longitudinal” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do

grau de Doutor em Odontologia, área de concentração: __________ em __/__/____,

à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo

orientador.

___________________________________________________________________

Prof. (a) Dr (a) Orientador

___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)

1º Membro

___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)

2º Membro

Dedico este trabalho aos meus pais Gilberto e

Elisete e minha “fada madrinha” Ilse, que como

anjos iluminados, sempre me conduziram com

mestria, pelos caminhos da felicidade e da paz

espiritual. Sem a presença constante de seus

exemplos, de seus ensinamentos e do amor de

seus corações nada seria possível.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Prof. Thomaz Wassall pela orientação em todas as horas, sua constante

disponibilidade e o exemplo de simplicidade ao exercer a difícil tarefa de educador

dos níveis mais avançados; conjugando com sabedoria, o respeito, a amizade e o

profissionalismo.

À Dra Angela Manso, minha irmã e protetora, pela presença constante nos

caminhos profissionais que me permitiram a execução desse trabalho e pela ajuda

na condução clínica de diversos pacientes nele estudados.

À Dra Cristiane Gonçalves, minha querida Cris, pela ajuda inestimável na

elaboração técnica de cada etapa dessa pesquisa, mas principalmente pelo

constante amor e carinho com o meu coração durante todo o tempo.

Ao Corpo Docente e Administrativo sob minha coordenação no Instituto Brasileiro de Implantodontia, em especial ao Prof. Rui Sanmartin de Almeida, e

ao presidente Prof. Paulo Roberto B. Oliveira, que nunca mediram esforços para

me fazer representar nas ausências impostas por essa etapa de minha vida

acadêmica nos últimos 03 anos.

À enorme equipe técnica de assistentes envolvida, em especial à ACD Ana Paula Martins, pela dedicação, amizade e empenho com o cumprimento das etapas

dessa pesquisa ao longo dos últimos anos.

Por fim... aos meus filhos Priscila, Marcelo e Thiago, por energizarem minha

mente e alimentarem meu coração de sonhos todos os dias, ao introduzirem pelos

meus olhos, o efeito mágico do brilho espontâneo dos seus.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Classificação dos estágios involutivos da maxila posterior edêntula. ........ 27

Figura 2 - Aspectos evolutivos da embriogênese do seio maxilar . A- feto de 4meses de vida inra-uterina - corte frontal; B- criança de 04 anos - corte frontal; C- Adulto jovem - corte frontal em 1os molares. ................. 32

Figura 3 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente que se torna edêntulo total em um mesmo momento. .............................. 37

Figura 4 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente edêntulo parcial dos segmentos posteriores (formação das áreas de resistência)................................................................................................ 37

Figura 5 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente que se torna edêntulo parcial e evolui posteriormente para o edentulismo total (manutenção das áreas de resistência). ....................... 38

Figura 6 - Esquematização da classificação das condições sub-antrais.................... 40

Figura 7 - Modificação da téc cirúrgica proposta por Jensen. A- implante instalado com enxerto pela osteotomia lateral, B- proteção da janela lateral com PTFE, C- acesso palatino para complementação medial de biomaterial + proteção com outra membrana de PTFE........... 47

Figura 8 - Um enxerto córtico-esponjoso em bloco é instalado transversalmente no seio para aumentar a estabilidade dos implantes simultaneamente colocado........................................................................ 48

Figura 9 - Metodologia preconizada por Peleg et al. para possibilitar um paralelismo de implantes não rosqueados através de mensurações com compassos cirúrgicos e sondas milimetradas.................................. 64

Figura 10 - Confrontando perdas ósseas marginais quando as quantidades de osso sub antral disponível são maiores ou menores que 4 mm e se os implantes foram instalados simultaneamente ou não. ........................ 93

Figura 11 - Paciente N29: Exemplo de sequencia cirúrgica quando o enxerto doado associava a técnica em bloco cortico-esponjoso e trefina. A - Osteotomias superior, anterior e posterior; B- deslocamento do enxerto; C- osteotomia adicional por fresa trefina (aspecto circular); D- parte do enxerto em bloco foi triturado e a outra parte foi fixada com micro-parafuso para aumento do rebordo em espessura; E- enxerto particulado de osso autógeno à partir do bloco e do cilindro trefinado; F- suplemento com biomaterial em excesso (Osteogen); G- revestimento do enxerto por membrana de colágeno (Colla-Cote); H- síntese tecidual. ..................................................................... 109

Figura 12 - Seqüência passo a passo do tempo cirúrgico1 - hemi-maxila . Caso clínico - Paciente N 13 - lado direito. A- Aspecto clinico pré-op B- radiografia periapical trans-operatório com instrumento metálico para localização e projeto da osteotomia. C- osteotomia estruturada. D- aspecto do cinzel delicado em função; E- Utilização do formador - rosca mais delicado 3.25 mm; F- Primeiro inmplante instalado. Fixando a janela osteotomizada; G,H- implantes instalados com o contra-ângulo; I- Acesso e remoção de enxerto autógeno com trefinas; J- Aspecto do osso autógeno puro dnetro da loja antes dos biomateriais; K- Revestimento do enxerto com membrana de colágeno; L- Sutura tecidual. .......................................... 111

Figura 13 - Exemplo da caracterização do implante NobelBiocare MKIII - 3,75 mm de diâmetro. A- digitalização do implante; B- segmentação com duplicação na escala milimétrica; C- ampliação para cálculo do intervalo entre espiras. ..................................................................... 114

Figura 14 - Comparação das mensurações dos implantes Nobel Biocare / Steri Oss System de 3,8 mm e 5,0 mm de diâmetros. Os valores são idênticos exceto na altura dos hexágonos............................................. 115

Figura 15 - Paciente N 21. Aspectos reparadores das paredes laterais direita e esquerda durante o segundo tempo cirúrgico. A- Osteotomia lado direito onde houve perda completa da porção osteotomizada no primeiro tempo cirúrgico. B- Osteotomia do lado esquerdo com a parede lateral “evertida”para formar o novo soalho sinusal; C- Parede Lateral do lado direito completamente reparada durante o segundo tempo cirúrgico; D- Defeito na reparação óssea do lado esquerdo também no segundo tempo cirúrgico..................................... 124

Figura 16 - Paciente N 20. Perda do implante 26. A- radiografia periapical pré-operatória, B- aspecto trans-operatório da janela óssea osteotomizada; C- aspecto da qualidade óssea no 2º tempo cirúrgico após 14 meses; D- radiografia controle com 14 meses no dia da reabertura; E- aspecto radiográfico 02 meses após a perda do implante durante os procedimentos protéticos com presença satisfatória de tecido ósseo para reimplantação. F- aspecto radiográfico com 2,5 anos de acompanhamento em uso da prótese métalo-cerâmica; G- Aspecto clinico com 2,5 anos (30 meses) ............ 127

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Formação óssea entre 6-9 meses aferidas por histomorfometria e correlacionada às diversas composições de biomateriais. ....................61

Tabela 2 - Taxa de sucesso dos implantes com e sem membranas utilizados na parede lateral da maxila - área osteotomizada e enxertada e correlacionada às diversas composições de biomateriais .....................62

Tabela 3 - Quantitativo geral de pacientes, seios maxilares e implantes instalados ..............................................................................................97

Tabela 4 - Distribuição quantitativa de seios maxilares pela extensão do edentulismo (unitário, parcial ou total) ...................................................98

Tabela 5 - Distribuição quantitativa de implantes de acordo com suas formas de inserção e superfícies. ROSQ= implante com rosca; CILINDRO= implantes sem roscas (fixados por fricção); HA= impante revestido com hidroxiapatita; MTX-TU= microtexturizado “TiUnite”; MTX-OT= microtexturizado “Ósseotite” .................................99

Tabela 6 - Mensurações segmentadas obtidas por implante utilizado MKIII - Nobel Branemark System; ST= Nobel/SteriOss; 3i= Implant Innovation ............................................................................................116

Tabela 7 - Os dados demográficos incluindo gênero, idade e o habito de fumar estão sumarizados ..............................................................................120

Tabela 8 - Fase II: Análise clínica / radiográfica longitudinal dos implantes, seios e enxertos. Desempenho da terapia após instituído o protocolo reabilitador protético. ...........................................................122

Tabela 9 - Os resultados sumarizados da análise na Fase I da terapia.................125

Tabela 10 - N=numero do paciente na amostra; NIOIs= quantitativo de implantes instalados, TOp= tempo de operado desde a cirurgia tempo I; EDT= tipo de edentulismo (P=parcial e T=total); TC= tomografia computadorizada ...............................................................128

Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira,sucessivamente ...) ...................................................................134

Tabela 12 - Freqüência (%) de perfuração de membrana e de insucesso em função do hábito de fumar. ..................................................................142

Tabela 13 - Comportamento da amostra com relação à incidência de perfuração de membranas de Schneider. N(iois)= número de implantes ósseointegrados; T(op)= tempo de operado em meses; T=total; m= media .............................................................152

LISTA DE GRÁFICO

Gráfico 1 - Porcentagem de perfuração de membrana e de insucesso em função

do hábito de fumar......................................................................................142

RESUMO

O presente trabalho analisou longitudinalmente a viabilidade da instalação de implantes ósseointegrados simultaneamente ao procedimento cirúrgico de reposicionamento do soalho do seio maxilar onde houve extensa perda óssea e/ou pneumatização do mesmo. Foi realizada uma pesquisa clínica, com acompanhamento longitudinal médio de mais de 5 anos (61,7 meses), conduzida em uma amostragem consecutiva de 45 pacientes (16 homens e 29 mulheres) que constituíram 57 seios maxilares, receberam 160 implantes e já se encontravam com um mínimo de 6 meses de função protética. Todos os pacientes foram operados por um mesmo cirurgião, com um mesmo protocolo técnico cirúrgico e de biomateriais onde a doação de osso autógeno exclusivamente da mandíbula posterior associado à hidroxiapatita sintética Osteogen® (1:1) e por vezes associado ainda à FDBA (2:1:1), pôde evitar áreas doadoras extra-orais na totalidade da amostra. Uma análise clínica e radiográfica foi conduzida onde os 3 sistemas de implantes instalados foram computadorizadamente mapeados e utilizados como padrões de mensuração na crista óssea para o diagnóstico milimétrico do comportamento perimplantar. Um paciente com 6 implantes não pôde ser acompanhado adequadamente e foi eliminado da análise longitudinal. Um total de três implantes faliram. Um foi no período pré-carregamento e os outros dois foi em um mesmo paciente após 6 anos de controle pela evolução de um quadro de perimplantite. A taxa de sobrevivência foi calculada em 98,05 % e a taxa de sucesso pelos conceitos de Albrektsson et al. (1986) em 94,8%. Concluiu-se que a maxila posterior atrófica e com extrema pneumatização de um ou dos dois seios maxilares, mostrou-se seguramente tratável pelo reposicionamento vertical dos soalhos sinusais com instalações simultâneas dos implantes ósseointegrados sem a necessidade da doação de osso extra-oral. Para tal, um rigoroso protocolo técnico adequando a supefície dos implantes, o alcance da estabilidade primária, a natureza dos biomateriais compostos e um tempo total de espera adequado mostrou-se de fundamental relevância.

ABSTRACT

The present study evaluated longitudinally the viability of installing ósseointegrated implants in a simultaneously approach with the maxillary sinus floor repositioning technique when larges amount of bone resorption and/or advanced sinus expansion has occurred. Also, a clinical research with a long term follow-up, upper than 05 years (61,7 months) was conducted in a population consisted of 45 consecutives patients (16 males and 29 females) with 57 maxillary sinus, witch received 160 implants and had already been in functional loading for at least 6 months. All patients were surgically treated by the same surgeon, the same surgical and biomaterials protocol where autogenous bone was completely harvested from the posterior mandible associated with synthetic hydroxiapatite Osteogen® (1:1) or plus FDBA (2:1:1). The strategy could avoid extra-oral donor sites. A radiographic and clinical analysis were conducted where the 3 differents systems of ósseointegrated implants installed, were computed mapped for using as a measuring pattern for the perimplant behavior of the crestal bone loss. One patient with 06 implants couldn’t be well accompanied and so was eliminated from the long term analysis. A total amount of three implants failed. One was during the pre-loading period and the two others was in a same patient that developed a perimplant clinical and radiographic picture after 6 years. The survive rate was so calculated in 98,05% and a success tax, based on Albrektsson et al. (1986) patterns, was 94,8%. As so, the atrophic posterior maxilla with one or both advanced sinus expansion (pneumatization) showed to be safely treated by the vertical repositioning of the sinus floors with simultaneous placement of ósseointegrated implants without needing extra-oral donor sites for bone grafts. As so, a strict protocol with an accurate technique accommodating ideal implant surfaces, primary stabilities, biomaterials composite grafts and an ideal expecting time showed to be of fundamental relevance.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................14

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................18

2.1 O osso maxilar ..................................................................................................18

2.2 Maxila Posterior Edêntula ................................................................................22

2.2.1 Características anatômicas e estruturais ..........................................................22

2.2.2 Fisiopatología da atrofia por edentulismo..........................................................25

2.3 Seio Maxilar .......................................................................................................27

2.3.1 Anatomia ...........................................................................................................27

2.3.2 Posicionamento estrutural do seio maxilar (Garino, 1988) ................................32

2.3.3 Fisiopatología do edentulismo e pneumatização sinusal ..................................35

2.4 Classificações das condições sub-antrais .....................................................39

2.5 Técnicas cirúrgicas e biomateriais nos procedimentos de levantamento de seios maxilares extremamente pneumatizados................41

2.6 Análise da literatura pela ótica dos biomateriais de uso nos enxertos sinusais..............................................................................................................62

3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................................96

4 MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................97

4.1 Materiais ............................................................................................................97

4.1.1 A amostra........................................................................................................97

4.1.2 Implantes.........................................................................................................99

4.1.3 Biomateriais..................................................................................................101

4.1.4 Equipamento para documentação digital ..................................................102

4.1.5 Tomadas radiográficas ................................................................................103

4.2 Métodos ...........................................................................................................104

4.2.1 Protocolo cirúrgico adotado .......................................................................104

4.2.2 Reabilitação protética ..................................................................................110

4.2.3 Registros, avaliação clínica e imaginológica de acompanhamento........111

5 RESULTADOS....................................................................................................120

5.1 Análise crítica da amostra..............................................................................120

5.2 Resultados fase I ............................................................................................122

5.2.1 Perfuração da membrana Schneider ..........................................................125

5.2.2 Exposição de parafuso de cobertura durante o período de

ósseointegração ..........................................................................................125

5.3 Resultados fase II ...........................................................................................126

5.3.1 Comportamento do nível ósseo perimplantar ...........................................129

5.3.2 Falências tardias .........................................................................................139

5.4 Resultados fase I e II ......................................................................................140

5.4.1 Análise estatística aplicada.........................................................................142

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................143

7 CONCLUSÃO .....................................................................................................171

REFERÊNCIAS......................................................................................................172

ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...............183

ANEXO B - DIVULGAÇÃO DE TORNAR PÚBLICO OS RESULTADOS.............184

ANEXO C - AUTORIZAÇÀO DE PESQUISA E DIVULGAÇÃO DE DADOS INSTUCIONAL.................................................................................185

ANEXO D - EXEMPLOS DE DOCUMENTAÇÃO DIGITAL DA AMOSTRA .........186

ANEXO E - ASPECTO RADIOGRÁFICO DE ACOMPANHAMENTO ..................192

14

1 INTRODUÇÃO

O tratamento com implantes ósseointegrados na otimização da

reabilitação oral tem aumentado sua abrangência e já possibilita a resolução de

quase todas as condições antes descartadas.

Algumas, entretanto, apesar de solucionáveis, tem sido alvo de constante

estudo e pesquisa para busca de simplificações. Nesse contexto, as atrofias

maxilares posteriores representam um importante segmento que em sua maioria são

tratadas por múltiplas intervenções cirúrgicas, doações extra-orais de osso e

ambientes mais complexos de tratamento tanto no que concerne à equipamentos

como à multidisciplinariedade de profissionais uma vez que acabam por exigir

ambientes hospitalares e suas instalações. Por outro lado, apesar de consagradas,

as taxas de sucesso descritas na sua maioria ainda são mais modestas que as

condições não atróficas.

Todos esses aspectos acabam por ainda limitar a iniciativa de

intervenções rotineiras nesses pacientes pelos profissionais da implantodontia e

assim, reduzindo a abrangência de seus benefícios.

A maxila posterior edêntula e atrófica, caracterizada pelo colapso vertical

de osso residual disponível para a instalação de implantes ósseointegrados (IOIs),

tem sido alvo de diversas estratégias cirúrgicas em implantodontia que buscam

resultados otimizadores dos aspectos referentes à previsibilidade e morbidade.

Nesse contexto, as abordagens nos seios maxilares já são uma realidade

aceita e consagrada cientificamente com acompanhamentos longitudinais

15

significativos. Entretanto, aspectos como o melhor momento para a instalação dos

implantes e sua ideal localização ainda aparece carente de protocolos bem

definidos.

As cirurgias de reposicionamento vertical dos assoalhos dos antros

maxilares também denominada “levantamento dos seios maxilares” podem ocorrer

em um ou dois estágios cirúrgicos no que concerne à instalação dos implantes. A

maioria dos textos clássicos ainda defendem uma altura residual mínima de

estrutura óssea sub antral de aproximadamente 5 mm para que o implante possa ser

instalado concomitantemente (Mellonig, Nevins, 1998; Misch, 1999). Trabalhos

recentes tem mostrado resultados satisfatórios a custa das intervenções estageadas

e uma maior quantidade de biomateriais (Yildrim et al., 2001; Graziani et al., 2005).

As condições de extrema atrofia desse segmento maxilar podem ser

reconhecidas como aquelas que por pneumatizaçào extrema do seio maxilar, por

reabsorção excessiva do remanescente ósseo, por histórico degenerativo das

antigas estruturas periodontais, patologias associadas ou por uma complexa

interação de todas essas possibilidades, ocasionam uma oferta de menos de 4 mm

de osso residual nos limites inferiores do antro (Misch, 1987).

Recentemente, entretanto, um maior número de trabalhos tem encorajado

técnicas mais conservadoras e factíveis em ambientes ambulatoriais com uma

concomitante instalação de implantes durante o reposicionamento vertical dos limites

inferiores dos antros maxilares. O procedimento até então só divulgado em atrofias

menos severas (mais de 5 mm de osso residual subantral) tem demonstrado

previsibilidade e menor morbidade. Sua hipótese de prevalência como opção

16

terapêutica pode permitir uma facilitação nos protocolos adotados para a reabilitação

de maxilas atróficas.

Controversamente, desde que Kent & Block (1989) provaram a viabilidade

de sucesso da instalação de implantes cilíndricos imediatamente após a enxertia

com reposicionamento vertical de antros com rebordos residuais inferiores à 4 mm;

autores relevantes vem preconizando um esforço especial da equipe cirúrgica para

essa instalação imediata a custas de recursos cirúrgicos especiais associados à

tecnologia das superfícies de implantes nessas situações (Peleg et al., 1998; Mazor

et al., 2004; Peleg et al., 2006). Dentre os aspectos mais relevantes para justificativa

dessa busca estratégica de redução de etapas estariam uma maior eficácia na

estabilização da parede lateral da maxila osteotomizada (o novo assoalho) e uma

redução da quantidade de enxerto de biomateriais e/ou osso autógeno devido ao

espaço já ocupado pelos IOIs no novo volume subantral a ser preenchido. Aspectos

secundários ainda são exaltados como uma menor quantidade de intervenções

cirúrgicas e uma melhor integração da nova estrutura óssea surgida por substituição

aposicional dos biomateriais enxertados sobre as superfícies dos implantes quando

considerados a mesma unidade de tempo. Esse último aspecto, também

controverso, é considerado como reflexo de uma NÃO desorganização da estrutura

em regeneração durante sua cicatrização por não receber após os seis meses de

pós-operatório uma segunda intervenção cirúrgica com os eventos clássicos

inerentes ao trauma cirúrgico da instalação dos implantes. Assim, em um tempo total

mais curto, os implantes já estariam aptos para serem carregados. Outrossim,

maxilares severamente atróficos podem, muitas vezes, serem tratados com doação

intra-oral de osso autógeno evitando acessos a áreas de maiores morbidades como

a crista ilíaca ou a calota craniana.

17

Apesar de constituir uma técnica operatória segura e cientificamente já

aceita, um acompanhamento específico e longitudinal de um grupo significativo de

pacientes submetidos a um mesmo protocolo técnico, operado por um mesmo

cirurgião e acompanhado por longos períodos ainda não foi apresentado de forma á

confrontar recursos, possibilidades e taxas de sobrevivência com uma análise

criteriosa de resultados.

Muito recentemente, Peleg et al. (2006) apresentaram resultados

encorajadores nessa exata problemática. Com um estudo longitudinal de nove anos,

avaliaram 2132 implantes em 731 seios humanos enxertados. Os autores reuniram a

amostra combinada de suas atividades clinicas e detalharam as falhas com suas

prováveis etiologias. Apesar de incluírem também os seios com mais de 5 mm de

osso residual, eles agruparam as condições anatômicas em: 1-2 mm, 3-5 mm e

maiores que 5 mm (até 7 mm) de osso residual sub-antral. Os autores obtiveram

98% de sucesso ao longo dos 09 anos e concluíram dentre outros aspectos, que

apesar de ter havido uma predominância de falhas sobre o grupo menos favorecido

de osso nativo (1-2 mm) ainda assim obtiveram isoladamente mais de 90% de

sucesso somente para esse grupo. Aspectos heterogêneos nos biomateriais

utilizados não nos permite concluir por um protocolo adotado pelos autores, porém a

alta taxa de sobrevivência encoraja sua aplicabilidade.

18

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 O osso maxilar

Figun & Garino (1989) definiram a maxila como o mais importante dos 13

ossos que se articulam firmemente à base do crânio, sendo responsáveis pela

intervenção na formação de diversas regiões comuns ao crânio e a face. Em seu

processo alveolar alojam os dentes e uma ampla cavidade escavada no seu interior:

o seio maxilar. Como origem derivam embriológicamente do esqueleto visceral por

dois esboços denominados maxilar e intermaxilar, que se fusionam entre si e não

são precedidos de cartilagem (ossificação intramembranosa). Seu crescimento é

verificado nos sentidos ântero-poserior, transversal e em altura. Para o sentido

antero-posterior destaca-se a participação da sutura palato-maxilar, no sentido

transversal a sutura inter-maxilar e no sentido vertical (altura ou crânio-caudal)

concorre com igual importância os processos alveolares e as erupções dentárias

(temporária e permanentes). Assim, os autores referem à idade aproximada de 20

anos como a época aproximada para a maxila possuir sua morfogênese completa.

A maxila, em sua osteologia, pode ser estudada anatomicamente em 8

partes:

a) base maior, base menor ou zigomática, face superior ou orbital, face

anterior, face posterior, processo frontal, processo palatino, processo

alveolar e seio maxilar;

b) base maior- forma retangular com o centro fenestrado pelo orifício de

comunicação com o seio maxilar; articula-se com a base do crânio

19

através do osso etmóide no aspecto superior, o osso lacrimal

anteriormente, a concha nasal no segmento inferior e finalmente o osso

palatino posteriormente. Na porção posterior ao hiato maxilar,

encontramos uma articulação com a lâmina perpendicular do osso

palatino dando origem à um canal - canal palatino maior - onde situa-se

a artéria palatina descendente e o nervo naso-palatino que caminharão

para os forames palatinos maiores e forame incisivo, respectivamente;

c) base menor ou zigomática - corresponde ao vértice da forma piramidal

(“apófise piramidal”) atribuída a maxila, constituindo uma superfície

triangular e rugosa que se articula com o osso zigomático;

d) face superior ou orbital - forma o assoalho da órbita onde estrutura um

sulco que depois se transforma em canal para se abrir na face anterior

(o canal infra-orbitário) alojando o feixe vásculo-nervoso de igual nome.

O canal alveolar anterior rodeia as fossas nasais e se divide em

numerosas ramificações para os alvéolos dos incisivos e caninos

superiores. Essa parte da órbita é triangular com um segmento

postero-lateral que participa da formação da fissura orbitária inferior,

uma porção medial que interfaceia o osso lacrimal, etmóide e palatino;

e a porção anterior que é a infra-orbital, livre e romba, formando a

margem da órbita;

e) face anterior- é um quadrilátero irregular, onde a margem superior é

limitada pela margem superior da órbita, abaixo pelo processo alveolar

e limitado atrás pela crista zigomática alveolar (que abrange

verticalmente o espaço entre o osso zigomático e as imediações do

20

dente primeiro molar). Anteriormente, essa face é margeada pelo

orifício nasal ou a abertura piriforme com a espinha nasal anterior

articulada com o lado oposto. Nessa face encontramos a eminência

canina e o forame infra-orbital (5 a 7 mm da margem orbital);

f) face posterior- corresponde a tuberosidade maxilar onde distingui-se 2

ou 3 forames alveolares muito pequenos que se transformam

lentamente em canais alveolares (alojando os feixes váculo-nervosos

alveolares superiores posteriores). É parte integrante da fossa pterigo-

palatina e pterigo-maxilar articulando-se com os ossos palatino e

esfenóide (pelo processo pterigóide);

g) processo frontal- se inicia no ângulo antero-superior da face anterior

descrita, e apresenta em sua face lateral a crista lacrimal anterior que

constitui o limite posterior do canal lacrimal completado pelo osso

lacrimal. Medialmente, aparece a crista etmoidal que se articula com a

concha nasal media e o limite superior da concha nasal inferior onde

forma-se um espaço: o atrium;

h) processo palatino- representa duas superfícies ósseas compactas com

maior extensão no aspecto antero-posterior. A porção superior compõe

o assoalho das fossas nasais; e a face inferior, com aspecto rugoso,

constitui o palato e possui 1 ou 2 canais por onde correm seus feixes

vásculo-nervosos. Medialmente, suas bordas se articulam com o lado

contra-lateral e ao encontrarem o processo alveolar, formam o canal

incisivo. Esse canal é único na sua porção mais inferior (palato) porém

é bifurcado acima onde se separa dividido e aberto pelo septo nasal e

21

as fossas nasais bilaterais, oferecendo os vasos e nervos naso-

palatinos para ambos os lados;

i) processo alveolar- vertical descendente, é escavado pelos alvéolos

dentais. É estruturado por duas lâminas, uma vestibular mais delicada

e outra palatina mais espessa. Os septos inter-alveolares ligam as

duas lâminas e ainda nos dentes molares e primeiros pré-molares,

observamos os septos inter-radiculares que estruturam o alojamento

das raízes: os alvéolos. Esses são perfurados por minúsculos forames

(forames alveolares) percorridos pelos vasos e nervos dentais;

j) seios maxilares- constitui uma ampla cavidade “escavada” no corpo do

osso maxilar e possui igual número de faces e paredes. Em sua base,

chamada de face nasal, encontramos ao nível do meato médio, uma

comunicação com as fossas nasais (o hiato maxilar ou ostium). Em seu

aspecto superior, o seio maxilar estrutura o próprio assoalho orbitário e

o eleva o canal infra-orbitário. Sua porção anterior é constituída de uma

estrutura óssea mais delgada onde ocorre a opção cirúrgica

convencional para seu acesso terapêutico. Finalmente seu limite

posterior é dado pelo tuber ou tuberosidade maxilar. Uma especial

atenção deve ser dada ao seu soalho e as possibilidades de relações

íntimas com as raízes dentárias de dentes molares e pré-molares

superiores. Essa relação pode variar de total fusão até distâncias de

muitos milímetros, dependendo da anatomia de cada seio e a fisiologia

presente onde divertículos zigomáticos, palatinos e alveolares podem

se fazer predominantes ou não.

22

2.2 Maxila Posterior Edêntula

2.2.1 Características anatômicas e estruturais

Lekholm & Zarb (1985) identificaram quatro tipos morfológicos presentes

nos maxilares edêntulos onde consideraram tanto a presença do osso cortical como

o medular:

a) tipo 1 - osso cortical homogênio e ausência de osso medular;

b) tipo 2 - osso cortical considerado espesso e um significativo porém

variável contingente medular;

c) tipo 3 - osso cortical fino comparado com o contingente medular de

maior densidade;

d) tipo 4 - osso cortical presente com uma camada muito fina comparada

a disponibilidade de osso medular que no entanto possui muito pouca

densidade.

Os autores apontaram os tipos 3 e 4 como os comumente encontrados na

maxila posterior edêntula.

Jaffin & Bermann (1991) atribuiram uma grande perda de implantes Nobel

Biocare® com superfície de titânio comercialmente pura quando instalados em

23

regiões maxilares com ossos tipo 4. Os autores referenciaram a maxila posterior

edêntula como uma área freqüentemente vítima dos insucessos.

Watzek et al. (1999) afirmaram que a qualidade estrutural do osso

medular somente pode ser obtida com o auxílio de medidas histomorfométricas uma

vez que radiografias, microradiografias ou tomografias computadorizadas não

possuem suficiente precisão para essas análises. Apresentaram um estudo

conduzido no Departamento de Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia na

Universidade de Viena onde analisaram 52 cadaveres (29 femininos e 23 masculinos

idade media 72,5 anos) de onde extraíram 134 amostras ósseas com 5 mm de

espessura obtidas dos processos alveolares de maxilas distribuidas entre as regiões

de incisivos laterais, pré-molares e molares. As amostras seccionais foram

impregnadas por prata oxidada de Kossa e imagens escaneadas foram obtidas para

análise. O volume trabecular em percentual e o “fator de padronização do

trabeculado” foram calculados respectivamente de acordo com Parfitt et al. (1983) e

Hahn et al. (1992). Esse fator atribui um valor ao trabeculado de acordo com sua

conectividade mensurada por computador usando como base a distinção de áreas

côncavas e convexas. Um fator menor representa grande conectividade e vice-

versa. O trabalho confirma histomorfometricamente a variação de mais de 45% entre

a região mais trabecular (região incisal com 51,93%) e a menos trabecular (região

molar com 6,73%). Mulheres mostraram uma menor conectividade do mesmo

trabeculado que homens e a região de molares idem em relação a incisivos e pré-

molares. Outro achado interessante do estudo é a comprovação de áreas tão

escassas de corticais que expõem, em certos momentos, vacúolos trabeculares. De

acordo com os autores, Nakamoto (1968) e Pietrovski (1975) já explicavam essas

24

“aberturas” como conseqüência da contínua reabsorção óssea que resulta em

exposição do osso trabeculado na crista alveolar.

Estudos microangiográficos em macacos mostram uma densa rede micro-

anastomótica dos vasos maxilares (Bell et al., 1995).

Bukhardt et al. (1987) exaltaram em seus estudos uma nítida correlação

entre o desenvolvimento de defeitos microvasculares, atrofia óssea e o avanço da

idade.

Kobayashi (1992), estudando os efeitos histomorfométricos da atrofia

óssea em atrites reumatóides, identificou que as mudanças estenóticas reduzem o

suprimento sanguíneo da medular óssea até um nível onde a atividade osteoblástica

é inibida levando ao retardo da mineralização óssea.

Solar et al. (1998) avaliaram a espessura da mucosa palatina nos

maxilares por histomorfometria computadorizada de 18 espécimes. Os autores

concluíram com segurança um padrão de aumento progressivo da espessura

tecidual quando caminhamos de anterior para posterior. Encontraram uma

espessura média de 4.4 mm na região anterior e 7.1 mm nas regiões posteriores.

Também concluíram que a maior concentração de gordura e glândulas ocorre

posteriormente. Os autores também avaliaram a mucosa vestibular e constataram

sua contrastante espessura mais delicada e com menor inserção ao osso alveolar

(espessura média de 1,5 a 3,5 mm).

Watzek et al. (1999) consideraram esses estudos suficientes para

concluírem que a atrofia do processo alveolar da maxila está associada com um

decréscimo no número de vasos.

25

2.2.2 Fisiopatología da atrofia por edentulismo

A perda dos dentes e o avanço da idade resulta numa nítida redução da

vascularização. A redução dos vasos é acompanhada por uma redução da luz dos

mesmos e um aumento na sua tortuosidade (Bert et al., 1989; Soiknonen, 1991).

Ulm et al. (1993) afirmaram que a extensão da reabsorção óssea da

maxila posterior edêntula depende diretamente da duração do edentulismo nessa

área e na dentição residual na região anterior aos seios maxilares, que reduzem a

reabsorção do espaço compreendido nessa área.

Watzek (1996) afirmou que raramente HA espaço suficiente para

instalação de implantes entre o seio maxilar e o rebordo residual após longo tempo

de edentulismo e reabsorção alveolar. Justificou que nessas situações a reparação

alveolar tem dificuldade em se expandir no rebordo residual.

De acordo com Gruber et al. (1993) e apud Watsek et al. (1998), dentre as

diversas causas para a reabsorção da crista alveolar a frequência, direção e

intensidade das forças atuantes no processo alveolar edêntulo pela estratégia

protética utilizada são de suma importância. Os autores destacaram que a

reabsorção pode ser acelerada e a densidade residual reduzida por fatores

sistêmicos como idade, sexo, desequilíbrios hormonais, alterações metabólicas e

inflamações.

Atwood et al. (1971) e Atwood (1971) mostraram que a reabsorção mais

severa acontece imediatamente após a perda do dente como conseqüência dos

processos remodelativos e inflamatórios (reabsortivos) que envolvem os alvéolos

26

vazios pela ausência de carga funcional. A perda vertical no processo alveolar

maxilar passa então a ocorrer numa taxa de 0.1 mm ao ano e pode variar muito de

um indivíduo para o outro.

Atwood (1963) foi o primeiro a apontar um padrão de comportamento para

o processo de reabsorção alveolar pós exodontia.

Fallschussel (1986) continuou os trabalhos de Atwood e apresentou uma

classificação própria de comportamento dessas situações involutivas que mais tarde

foi ligeiramente modificada e publicada por Cawood e Howell (1988, 1991). Em seus

trabalhos, os autores também apresentaram o conceito que HA diferentes padrões

de comportamento de acordo com a região dos maxilares consideradas

(principalmente se anterior ou posterior). Os autores subdividiram os padrões

involutivos nos seguintes níveis:

a) classe 1 - dentado (dente presente);

b) classe 2 - imediatamente após a extração com o alvéolo cicatrizado

satisfatóriamente;

c) classe 3 - rebordo bem contornado com altura e espessuras

adequadas;

d) classe 4 - rebordo residual em forma de “lâmina de faca” com altura

satisfatória e espessura inadequada;

e) classe 5 - rebordo achatado com altura e espessura óssea inadequada;

f) classe 6 - rebordo atrófico com graus variáveis de perda de osso basal

extensa porém sem um padrão comportamental previsível.

27

Figura 1 - Classificação dos estágios involutivos da maxila posterior edêntula.

Fonte: Cawood & Howell, 1988.

Watsek (1999) afirmou que devido uma forte correlação entre essa

classificação e a disponibilidade óssea horizontal e vertical para o planejamento de

instalação de implantes, a mesma se tornou mundialmente utilizada como

diagnóstico pré-cirúrgico.

2.3 Seio Maxilar

2.3.1 Anatomia

2.3.1.1 Vascularização e inervação

Solar et al. (1998) analisaram o suprimento vascular do seio maxilar e do

processo alveolar em 18 crânios secos para estudos anatômicos e concluíram que

as porções laterais dos antros são supridas por duas artérias: artéria póstero-

28

superior e a artéria infra-orbitária. Encontraram em todos os casos uma anastomose

intra-óssea entre as duas artérias. As porções intra-ósseas dessas anastomoses

originavam uma rede de vasos de tamanhos variados e muito finos, como um plexo,

especialmente no sentido caudal e ao redor do processo alveolar. Além disso,

anastomoses vestibulares extra-ósseas ainda foram encontradas em 44% dos

casos.

Segundo Sicher (1980), a artéria alveolar superior posterior e a artéria

infra-orbitária também suprem a membrana mucosa da parede lateral do seio assim

como a mucosa oral, como um duplo círculo arterial. O autor esclareceu ainda que a

porção mucosa no aspecto medial é suprida pelos ramos esfeno-palatinos. O seio

maxilar apresenta uma rede vascular mais espaçada que a membrana nasal e

apesar de uma origem dicotomizada, apresentam uma numerosa quantidade de

ramificações.

Artéria póstero-superior e a infra-orbitária além de suprirem a membrana

mucosa lateral do seio maxilar também suprem sua mucosa oral na forma de um

ciclo arterial duplo (Sicher, 1970).

Bonomi (1984) atribuiu aos ramos alveolares superiores posteriores a

quase totalidade da inervação sensitiva da membrana sinusal e ainda aos ramos

anteriores um remanescente da porção anterior da mesma. Os ramos Posteriores:

dois ou três ramos deixam a divisão maxilar do trigêmio, pouco antes dela penetrar

na fissura orbital inferior. Atravessam-na por baixo e continuam para a região

posterior da maxila. Uma ramificação interna do nervo alveolar posterior acompanha

um ramo da artéria maxilar interna, através do canal superior posterior, que se abre

na parte posterior da maxila. No osso, o nervo atravessa por trás da parede póstero-

29

superior ou póstero-lateral do seio maxilar, dando fibras sensitivas para a membrana

mucosa do seio. Fornece também inervação para os molares superiores e suas

gengivas. Nas partes mais profundas dos alvéolos dentários, alguns filamentos

nervosos dirigem-se para os ligamentos periodontais enquanto que outras, as fibras

pulpares, atravessam as foraminas apicais das raizes dos molares para inervar as

suas polpas.

2.3.1.2 Ramos no sulco e canal infra - orbitário

Nervo alveolar Superior Mediano: ramifica-se na mucosa do seio maxilar

para se unir com outros nervos alveolares, formando o plexo nervoso dental

superior. Em alguns casos o nervo alveolar superior mediano deixa o nervo infra-

orbitário e atravessa-o em sentido descendente e anterior em direção aos ápices dos

pré-molares inferiores. Em outros casos, o nervo alveolar superior mediano deixa o

tronco principal no assoalho do canal infra-orbitário, próximo ao forame infra-orbitário

e dirige-se para baixo, pela parede anterior ou antero-lateral do seio. Alguns

estudiosos afirmam que o nervo alveolar superior mediano pode estar ausente e que

os pré-molares superiores recebem sua inervação sensitiva do plexo dental superior.

A anestesia dos pré-molares superiores por injeção infra-orbitária ou por

injeção no alveolar superior posterior, depende do ponto onde o nervo alveolar

superior mediano deixa o nervo infra-orbitário. Em alguns casos, faz-se necessário a

anestesia por infiltração à volta dos pré-molares superiores.

Nervo alveolar Superior Anterior: o nervo alveolar superior anterior deriva-

se do nervo infra-orbitário, logo no interior do forame infra-orbitário, na porção

30

anterior do canal infra-orbitário. Os nervos alveolares superiores anteriores descem

por meio de delicados canais para a maxila e dirigem-se para as raízes dos incisivos

centrais, laterais e caninos superiores. Enviam também fibras que fazem conexão

com o plexo nervoso dentário superior dentro da maxila. Fibras dos nervos

alveolares superiores anteriores fornecem também a inervação sensitiva para a

membrana mucosa da porção anterior do seio maxilar bem como para a gengiva

labial dos incisivos e caninos.

2.3.1.3 Relações dos dentes com o seio maxilar

Garino (1989) definiu o seio maxilar (antro de Highmore) como uma ampla

cavidade escavada na espessura do processo zigomático da maxila. Seus esboços

embrionários aparecem entre o terceiro e o quarto mês de vida intra-uterina como

uma inavaginação ampolar da mucosa pituitária por trás do canal lácrimo-nasal ao

nível do sulco de separação entre as conchas nasais inferiores e média, ou seja, na

área do futuro meato médio. No feto ele é uma fenda horizontal de cerca de 10 mm

de largura situada entre a órbita e a base do processo frontal e limitada inferiormente

pelos germes dos dentes. O crescimento vertical do seio maxilar está condicionado à

erupção dos dentes enquanto antero-posteriormente é dependente do

desenvolvimento da tuberosidade maxilar. O autor resumiu uma sucessão de

eventos que relaciona a evolução do seio maxilar com a cronologia da erupção

dentária, conforme abaixo relacionado:

a) primeiro ano: está situado entre a órbita e o germe do canino e do

primeiro molar decíduo;

31

b) segundo ano: aos dois anos alcança o segundo molar decíduo;

c) sexto ao décimo ano: constitui uma miniatura do padrão adulto com as

seguintes relações: - distante do dente decíduo, - complexas com o germe

do canino permanente, como conseqüência dos complicados movimentos

de rotação e descida desse dente; - inicialmente íntimas com o germe do

primeiro pré-molar mas posteriormente cada vez mais distanciadas; -

muito próximos ao germe do segundo pré-molar; - muito íntimas com o

primeiro molar; - distantes do segundo molar;

d) aos 10 anos: o seio maxilar alcança o ápice do processo zigomático dos

16 aos 18 anos - adquire sua forma e tamanho definitivos.

O autor concluiu que como regra geral admite-se que entre sete e oito

anos de idade o seio maxilar tem o volume de uma noz, permitindo a punção

exploradora.

No adulto é precisamente nos seios que a camada óssea que recobre os

ápices dentais é extremamente fina e são chamados de “cúpulas alveolares” nos

ossos secos desprovidos de dentes. Ou seja, essas cúpulas correspondem às

circunvoluções dos alvéolos sobre os ápices que não mais existem e mantiveram

sua estrutura marcada no soalho sinusal. Dependendo do prazo de edentulismo, as

foramínulas (de onde provinham as entradas vasculares para os dentes) podem ser

visualizadas em uma dissecção. O autor descreveu o soalho de seio como sendo de

forma variável: triangular, riniforme, semilunar ou retangular. Refere que quando se

elimina em uma dissecção, as paredes externas do seio (lateral da maxila), observa-

se que o soalho segue geralmente uma curva cuja concavidade está voltada para

cima. Seus extremos correspondem aos alvéolos dos caninos (anteriormente) e

32

terceiro molar (posteriormente) enquanto o ponto mais baixo corresponde ao

primeiro ou segundo molar.

Figura 2 - Aspectos evolutivos da embriogênese do seio maxilar . A- feto de 4meses de vida

inra-uterina - corte frontal; B- criança de 04 anos - corte frontal; C- Adulto jovem - corte frontal em 1os molares.

Fonte: Garino et al., 1988.

2.3.2 Posicionamento estrutural do seio maxilar (Garino, 1988)

O seio maxilar pode ser comparado a uma pirâmide quadrangular cuja

base corresponde à parede lateral da fossa nasal e o vértice se estende até o osso

zigomático. Relações:

a) parede anterior: é convexa e corresponde à fossa canina. Aloja em sua

espesura o feixe vásculo-nervoso alveolar anterior-superior. Estende-se

33

da borda infra-orbital ao processo alveolar e é dividida em dois setores

pelo sulco gengivo-geniano. Essa parede é muito fina, peculiaridade que

posibilita a abordagem cirúrgica de acordo com a técnica de Caldwell-Luc,

evitando o nervo infra-orbital que emerge no forame homônimo a 5 mm

por baixo da borda orbital inferior;

b) parede posterior: é formada pela tuberosidade da maxila através da qual

corresponde-se com a fossa zigomática. Nela se observam os canais para

os vasos e nervos alveolares posteriores superiores que se ramificam

também na mucosa sinusal. Trepanando a parte alta dessa parede se

encontra o tronco da artéria maxilar que se pode ligar nos casos de

grandes hemorragias nasais;

c) parede superior: forma parte do soalho da órbita e apresenta,

particularmente no ângulo que forma com a parede anterior, o relevo de

um canal que aloja o nervo maxilar e os vasos infra-orbitários. Essa

parede excepcionalmente pode ser fenestrada por supurações sinusais e

destruídas pelas neoplasias das maxilas;

d) parede inferior: em certos casos alcançam notável expansão. Por suas

íntimas relações com os ápices das raízes dos molares e pré-molares é

denominada parede alveolar ou soalho do seio maxilar. Entre os ápices

radiculares e o seio encontram os vasos alveolares e o plexo nervoso

dental superior. O soalho do seio se encontra geralmente de 0,5 a 1,0 cm

por baixo do soalho das fossas nasais. Em media tem as seguintes

dimensões: comprimento de 30 a 40 mm, largura de 15 a 20 mm e

profundidade de 10 a 15 mm;

34

e) base: dividida em dois segmentos pela articulação da concha nasal

inferior: ântero-inferior e póstero-superior;

f) ântero-inferior-a mais ampla das duas pertence ao meato inferior e em

sua parte superior, onde o osso é fino (papiráceo) é praticada a punção

do seio maxilar;

g) póstero-superior-corresponde a uma pequena franja do meato médio

onde se abre o óstio do seio maxilar. É uma estreita abertura localizada

no fundo do canal do uncinato e oculta pela prega semi-lunar, condição

anatômica que torna difícil e perigoso tentar seu cateterismo;

h) vértice: prolonga-se algumas vezes até o osso zigomático.

A abertura nasal (óstio maxilar) por localizar-se no terço posterior e no

fundo do canal do uncinato com a cabeça em posição ereta, não favorece a

sondagem nem a drenagem dos exudatos patológicos.

Os Septos de Underwood

Smiler (1992), Betts & Miloro (1994), Ulm (1995) e Jensen (1999)

referiram os septos de Undewood como uma dificuldade à cirurgia de leventamento

do soalho dos seios maxilares.

Ulm et al. (1995), no departamento de anatomia da Universidade de

Vienna, analisaram 41 maxilas edêntulas para estudar a incidência dos septos. A

análise ocorreu por um corte horizontal a nível do soalho de órbita em todas as

amostras que variaram na faixa etária de 43 a 91 anos (media 76). Cada seio foi

35

dividido em 03 porções (anterior, media e posterior) e somente projeções com no

mínimo 2,5 mm foram considerados como septo. Resultados: 31,7% (13) possuíam

ao menos um septo, 26,8% (11 unidades) um septo único e 4,9% (duas unidades)

possuiam dois septos, 11 septos encontravam-se na região anterior, três na região

média e um na posterior - respectivamente 73,3%, 19,9% e 6,6%. A média de altura

dos septos foi de 7,9 mm e o maior mediu 17 mm. Septos sagitais ou ao longo do

rebordo não foram encontrados. Todos possuíam as bases mais largas nas

extremidades e nenhum tinha espessura suficiente para alojar um implante.

2.3.3 Fisiopatología do edentulismo e pneumatização sinusal

Garino (1988) afirmou que a profundidade e largura do soalho sinusal

dependem do grau de pneumatização da maxila. Nos seios de grandes extensões o

soalho é largo e profundo com prolongações e escavações alveolares e nos seios

pequenos o soalho é estreito situado num plano superior ao do soalho nasal.

Comumente se estende do primeiro pré-molar até a tuberosidade da maxila, porém

em alguns casos, são citados como se estendendo até os alvéolos de caninos e

incisivos laterais. Referem as dimensões medias como: comprimento 30 a 40 mm;

altura 15 a 20 mm; e profundidade 10 a 15 mm.

Bert et al. (1989) e Soikkonen (1991) concordaram que a perda dos

dentes maxilares e o avançar da idade são marcados por uma significativa redução

da vascularização. Essa redução é associada à uma diminuição do lumen e de um

aumento na tortuosidade dos vasos.

36

Nakamoto (1968) e Barker et al. (1974) consideraram que os diferentes

padrões de estímulos protéticos resultando em biomecânicas diferenciadas na

ocasião da presença dos dentes, podem ser uma das explicações para as variações

encontradas nas densidades medulares dos trabeculados, principalmente quando

compararam as configurações das porções palatinas com as bucais e cristais. Além

dessa hipótese, também consideram as cicatrizações incompletas dos alvéolos e

processos inflamatórios locais.

Atwood (1971) e Atwood & Coy (1971) afirmaram que a reabsorção mais

severa ocorre no período imediato à perda dentária como um resultado de um

processo remodelativo e reabsortivo que afeta o alvéolo vazio pela falta de cargas

funcionais. Após esse período, uma reabsorção vertical na taxa de 0.1 mm ao ano

se verifica, porém com grandes variações entre os indivíduos.

Ulm et al. (1993 apud Jensen, 1999) afirmaram que a extensão da

reabsorção óssea na maxila posterior depende da duração do edentulismo nessa

área e na dentição residual anterior ao seio maxilar que permitem menor reabsorção

nas áreas terminais dos espaços.

Com essa teoria podemos compreender os padrões diferenciados de

comportamento da pneumatização sinusal e a resistência imposta pela densidade

trabecular na direção do avanço expansivo do seio.

37

Figura 3 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um

paciente que se torna edêntulo total em um mesmo momento.

Fonte: Ulm et al., 1993.

Figura 4 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente

edêntulo parcial dos segmentos posteriores (formação das áreas de resistência).

Fonte: Ulm et al., 1993.

38

Figura 5 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente que

se torna edêntulo parcial e evolui posteriormente para o edentulismo total (manutenção das áreas de resistência).

Fonte: Ulm et al., 1993.

Vlassis & Fugazzotto (1999) consideraram a diferença de pressão no

interior do seio com aspecto positivo em relação a maxila, como um fator

responsável pela pneumatização do mesmo. Segundo os autores, o óstio é o

responsável por essa diferença de pressão e a perda do elemento dentário permite

uma atividade osteoclástica internamente pela membrana de Schneider.

Ajiri et al. (1994, 1996) comprovaram por estudos em tomografias

computadorizadas o aumento volumétrico progressivo dos seios maxilares de áreas

edêntulas, podendo abranger desde as regiões caninas anteriormente até as

tuberosidades posteriormente.

39

Velloso et al. (2006) apresentaram um estudo anatômico, por tomografias

computadorizadas, dos assoalhos sinusais de maxilas posteriores edêntulas

correlacionando-os às áreas que foram ocupadas pelos segundos pré-molares,

primeiros e segundos molares. O objetivo foi identificar pelos ângulos formados entre

o assoalho sinusal e o início da parede medial, possível regiões de maiores

dificuldades para os procedimentos de descolamento das membranas de Schneider

durante as cirurgias de levantamento do assoalho sinusal. Os autores concluíram

que as áreas correspondentes aos segundos pré-molares, apresentaram significativa

diferença de angulagem das demais (ângulos mais agudos) e, portanto as áreas de

maior dificuldade para o descolamento inicial da membrana de Schneider sem o seu

rompimento.

2.4 Classificações das condições sub-antrais

Cawood & Howell (1988), conforme detalhado anteriormente,

classificaram o processo involutivo dos maxilares desde a perda dos elementos

dentários. Assim, quando abordam a maxila posterior, os autores apresentam uma

clasificação de disponibilidade óssea do segmento nativo sub-antral: Classe 2,

Classe 3, Classe 4, Classe 5 e Classe 6. Jensen (1999) exaltou que essas

descrições de estados involutivos correspodem à uma nítida correlação da

disponibilidade óssea volumétrica nos planos verticais e horizontais para o

planejamento da instalação de implantes e que provou-se ser uma excelente

classificação para a avaliação diagnóstica pré-cirúrgica.

Misch (1987) apresentou uma classificação das disponibilidades ósseas

abaixo dos soalhos sinusais objetivando exclusivamente a possibilidade diagnóstica

40

de instalação de implantes. Chamou as variáveis de “condições sub-antrais” e

identificou 4 variações, a saber:

a) condição sub-antral 1 (SA-1): mínimo de 12 mm de osso nativo presente

entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo edêntulo (situação

normal);

b) condição sub-antral 2 (SA-2): mínimo de 8 e máximo de 12 mm de osso

nativo presente entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo

edêntulo;

c) condição sub-antral 3 (SA-3): mínimo de 5 e máximo de 8 mm de osso

nativo presente entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo

edêntulo;

d) condição sub-antral 4 (SA-4): menos de 05 mm de osso nativo presente

entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo edêntulo.

Figura 6 - Esquematização da classificação das condições sub-antrais.

Fonte: Misch, 1987.

41

Em outro trabalho, Misch (1993) acrescentou propostas de abordagens

terapêuticas agregando ao diagnóstico outra classificação com a análise horizontal

(espessura) onde nomeia com a letra “A” aqueles rebordos residuais com mais de 5

mm de espessura, e letra “B” os com 3 à 5 mm de espessura. O autor classificou

também rebordos C e D, porém para outros segmentos dos maxilares por já

envolverem perdas em espessura e altura à semelhança da classificação involutiva

de Cawood & Howell (1988), que seria redundante com as condições sub-antrais já

apresentadas anteriormente.

2.5 Técnicas cirúrgicas e biomateriais nos procedimentos de levantamento

de seios maxilares extremamente pneumatizados

Linkow (1977) foi o primeiro autor à descrever um procedimento

intencional de reposicionamento vertical da membrana sinusal ou soalho do seio

maxilar com o objetivo de instalar um implante dentário. O autor utilizou implantes

endósseos do tipo laminado (Laminas de Linkow) que ao ser introduzido pelo

rebordo edêntulo osteotomizado longitudinalmente, apoiava-se em ambas as

extremidades periféricas ao seio maxilar e simultaneamente promovia o

reposicionamento da membrana. Esta técnica foi considerada o primeiro resultado

do que futuramente seria chamado de levantamento fechado do seio maxilar,

reapresentado por Vasos (1981) com implantes ósseointegrados.

Tatum (1977) apresentou na Conferência do Grupo de Estudos do

Alabama - EUA, seu trabalho pioneiro onde desenvolveu a técnica de acesso

intencional à membrana de Schneider por um acesso lateral à semelhança da

osteotomia de Caldwell & Luc em 1893. A grande diferença estava na profundidade

42

parcial da osteotomia de Tatum que objetivava expor a membrana interna

(Schneider) sem seu rompimento, para que ela pudesse ser descolada e deslocada

medialmente a fim de ser preenchida por osso autógeno doado extra-oralmente

(ilíaco). A clássica osteotomia de Caldwell & Luc fenestra o seio rompendo sua

membrana e visa exclusivamente o acesso ao antro para curetagem, drenagem e

exérese de lesões patológicas. A genialidade do procedimento de Tatum permitiu o

restabelecimento do segmento vertical do osso sub-antral sem a penetração direta

na cavidade sinusal.

Geiger (1977) reportou perfurações no seio maxilar com os ápices de

implantes e que após 11 semanas se apresentavam bem cicatrizados e sem sinal de

agressão ao ambiente sinusal.

Boyne & James (1980) foram os autores do primeiro trabalho publicado

com resultados clínicos da técnica de Tatum. Os autores assim descreveram o

procedimento cirúrgico: a instalação de medula óssea e osso trabecular no seio

maxilar é recomendada para aumentar a maxila posterior em casos apropriados.

Este procedimento foi utilizado em 14 casos. Desses, 11 foram reconstruídos com

uma prótese convencional depois de enxertia e subseqüente redução da

tuberosidade e do rebordo posterior. Tres casos foram tratados com uso de

implantes laminados. Uma incisão horizontal é feita na mucosa extendendo-se

posteriormente do centro da fossa canina até a porção mediana do pilar zigomático

em um nível aproximadamente 6 mm superior da linha da mucosa inserida. O

mucoperiósteo é levantado superiormente, expondo o osso da porção inferior da

fossa canina. Uma antrostomia de aproximadadmente 1 cm de diâmetro é feita na

parede lateral do antro com uma fresa esférica larga, sem romper a mucosa sinusal.

Uma sombra cinza e rosada contornando a superfície da membrana do seio maxilar

43

pode ser vista através da lamina óssea com espessura de uma folha de papel que é

mantida no leito cirúrgico após o uso da fresa. Esta camada de osso é então

removida com uma pequena pinça hemostática “mosquito” sem lacerar o tecido mole

da membrana. Uma cureta de Molt larga é utilizada para gentilmente elevar a

cobertura do assoalho sinusal das bordas laterais e inferior. A membrana sinusal é

então elevada do assoalho inteiro do seio maxilar até a borda posterior da

tuberosidade usando um instrumento tipo cureta modificado. Se um septo é

encontrado no assoalho do seio, este é clivado com um cinzel delicado e removido

de tal forma que o enxerto ósseo possa ser colocado completamente através do

assoalho sinusal sem interrupções. A membrana do seio é elevada superiormente e

mantida nesta posição com a cureta enquanto um enxerto autógeno de osso

trabeculado medular finamente seccionado, retirado da crista ilíaca lateral, é calcada

no assoalho numa profundidade de aproximadamente 1 a 1,5 cm. Após este

procedimento, a membrana sinusal é liberada para gentilmente assentar no osso

enxertado. O mucoperiósteo é fechado acima da anstrotomia com suturas

interrompidas de nylon 4.0. A antrostomia nasal pode ser procedida para drenagem

se a quantidade de sangramento é severa ou se o tecido mole de revestimento

tenha sido perfurado durante o procedimento cirúrgico. Os autores referiram-se à um

período de espera entre 10 e 12 semanas para quando os implantes laminados

foram programados de serem instalados.

Branemark et al. (1984) mostraram que implantes poderiam ser instalados

dentro do seio maxilar sem consequências deletérias, desde que ocorresse a

satisfatória integração óssea entre o implante e o remanescente ósseo sub-antral.

Tatum (1986), ao descrever as indicações e metodologia de uso de um

sistema de implante que chamou de “Omnii Sinus Serie Implants” refere-se à

44

situações diversas que podem ser encontradas pelo profissional. Dentre elas, a falta

de osso sub-antral, orienta o autor pela escolha de duas metodologias: “o acesso

pela crista” e “o acesso pela janela lateral”. Nesta última, o autor apresenta toda a

metodologia onde recomenda a instalação simultânea dos implantes com o

reposicionamento vertical.

Misch (1987), ao apresentar a publicação da classificação das condições

sub-antrais descrita anteriormente, apresentou sugestões de modalidades

terapêuticas onde incluiu: levantamento de seio maxilar fechado (sem a osteotomia

lateral de Tatum) para as condições SA-2; acesso lateral de Tatum com instalação

simultaneamente dos implantes para as condições SA-3 (altura sub-antral de 5-8

mm) e abordagem estageada, ou seja, em um primeiro tempo apenas a

reconstrução óssea sinusal e em um segundo tempo, após 6 meses, a instalação

do(s) implante(s) para as condições mais precárias de osso nativo sub-antral

remanescente - condições SA-4. Apresentou 98% de taxa de sucesso em 170 seios

enxertados com uma mistura de trifosfato de cálcio, osso desmineralizado e sangue.

O autor refere ter apresentado pela primeira vez esse conceito durante

uma conferência no Alabama Implant Congress XII - em maio de 1985 (Misch,

1985).

Smiler & Holmes (1987) apresentaram pela primeira vez na literatura, o

uso de biomaterial diferente do osso autógeno como enxerto no levantamennto do

soalho sinusal após osteotomia lateral. Os autores operaram cinco seios em quatro

pacientes e utilizaram uma hidroxiapatita derivada dos corais (Interpore 200 -

Interpore International, Irvine, CA92714). Um total de 12 implantes foram utilizados

após confirmação clínica e histológica de boa reparação e integração óssea (quatro

45

meses após as biópsias) e todos foram considerados bem sucedidos ao serem

submetidos as cargas mastigatórias após mais quatro meses de espera. Segundo os

autores, esse trabalho já tinha sido apresentado parcialmente na Sessão de

Pôsteres Científicos da Américan Association of Oral and Maxillofacial Surgeons em

1986 (Smiler, 1986).

Wood & Moore (1988) descreveram a possibilidade de coletar osso intra-

oralmente para enxertar no seio maxilar e após seis meses proceder à instalação

dos implantes. Os autores apresentaram a descrição de dois casos clínicos onde no

primeiro o osso é coletado da região de ramo e no segundo da coronóide

mandibular. Os autores referiram 12 pacientes tratados pela metodologia de enxertia

sinusal, apenas oito receberam um total de 20 implantes endósseos onde destes, 7

encontravam-se carregados com próteses fixas e bem sucedidos clinicamente.

Kent & Block (1989) apresentaram 1 a 4 anos de controle de implantes

instalados em 3 mm de osso sub-antral. Os autores utilizaram como implantes,

cilindros revestidos de HA como implemento da técnica para conseguir estabilização

primária em condições mais desfavoráveis. Utilizaram osso autógeno medular de

crista ilíaca e obtiveram 100% de sucesso no período avaliado.

Block & Widner (1991) apresentaram uma proposta de técnica para

otimizar o posicionamento, com paralelismo e precisão, dos implantes simultâneos

em seios de extrema pneumatização. Os autores já se utilizavam de um bloco

cortico-esponjoso extraído do ilíaco colocado dentro do seio após descolamento da

membrana e transfixava-o através do rebordo residual sub antral com a broca guia

mantendo-o estabilizado anteriormente com um descolador. As perfurações iam

sendo ocupadas pelos pinos guias para permitir o paralelismo. Logo após os

46

implantes de prova eram estabilizados dando uma resistência ao conjunto para que,

de posterior para anterior, os implantes de prova fossem substituídos por implantes

com superfície de HA. Após cada implante ser instalado, uma quantidade de osso

autógeno particulado (ilíaco) ia sendo compactado para aumentar a estabilidade dos

posicionamentos alcançados.

Smiler et al. (1992) apresentaram uma sinopse de indicações de

abordagens terapêuticas e um histórico desses procedimentos. O trabalho foi

distinguido pelo ecleticismo dos autores que compuseram uma equipe multicêntrica

para sugerir protocolos e responder dúvidas significativas da ocasião como

indicações técnicas, escolha de biomateriais, critérios para simultaneidade na

instalação de implantes, que tipo de implantes e conduta nas complicações.

Jensen et al. (1992) propuseram uma modificação da técnica da

osteotomia lateral de Tatum, com um implemento final através de uma osteotomia

palatina onde o objetivo seria permitir um melhor acesso para acomodação do

biomaterial nas porções mediais dos implantes instalados simultaneamente. Os

autores na ocasião utilizaram osso mineralizado alógeno (FDBA) - Denver Tissue

Bank - como biomaterial de escolha e protegeram ambos os acessos por uma

membrana de PTFE (poli-tetra-fluor-etileno expandido). No trabalho relatam um caso

com instalação de cinco implantes.

47

Figura 7 - Modificação da téc cirúrgica proposta por Jensen. A- implante

instalado com enxerto pela osteotomia lateral, B- proteção da janela lateral com PTFE, C- acesso palatino para complementação medial de biomaterial + proteção com outra membrana de PTFE.

Fonte: Jensen et al., 1992.

Loukota (1992) apresentou uma modificação de técnica para instalação

de implantes simultaneamente ao levantamento dos seios maxilares com grandes

pneumatizações onde preconizou, pela primeira vez na literatura, o uso de um bloco

cortico-esponjoso extraído da crista ilíaca e instalado transversalmente dentro do

seio maxilar acessado pela osteotomia lateral com deslocamento da membrana sem

rompimentos. O autor reportou 27 implantes instalados no último ano (1991) que

consideraram em função satisfatória. Referiu ausência de episódeos infecciosos e

de implantes deslocados para dentro da cavidade sinusal. A membrana foi perfurada

em 3 mm em um paciente sem nenhuma consequência negativa.

48

Figura 8 - Um enxerto córtico-esponjoso em bloco é instalado transversalmente

no seio para aumentar a estabilidade dos implantes simultaneamente colocado.

Fonte: Loukota et al., 1992.

Moy et al. (1993) suportaram a teoria de que a presença de osso

autógeno na mistura utilizada para enxertos sinusais aumenta significativamente a

quantidade de novo osso presente. Em seus estudos por histomorfometria

analisaram a quantidade de osso neoformado após enxertos com apenas osso

autógeno doado do mento, hidroxiapatita pura, hidroxiapatita associada a osso

cortical (proporção 1:1) e hiroxiapatita associada com DBA (proporção 7:1). Cinco

pacientes foram operados pela técnica descrita por Kent & Block (1989) e tiveram os

implantes instalados em outro tempo cirúrgico. Apesar de referendarem as

vantagens da abordagem simultânea descrita por Block, consideram a abordagem

estageada mais segura para um melhor posicionamento dos implantes.

49

Oito biópsias de sete seios enxertados de cinco pacientes foram extraídas

no momento da implantação após seis meses de espera do procedimento de

enxerto. As taxas encontradas de osso neoformado nas amostras foram

respectivamente 59.4%; 20.3%; 44.4% e 4.6%. Os resultados substanciam uma

quantidade significativamente maior de neoformação óssea quando o osso autógeno

estava presente nas misturas dentro do seio maxilar após o período de 06 meses.

No entanto, os autores acreditam que após maiores tempos de espera a quantidade

de osso neoformado nas amostras de HA pura e/ou combinada com DBA

aumentariam.

Block (1993) relatou que utiliza blocos cortico-esponjosos em associação

aos implantes como forma adicional de estabilização dos mesmos. Referindo-se aos

protocolos rígidos de indicação do procedimento, considera fundamental o paciente

fumante parar de fumar dois meses antes da cirurgia e durante os primeiros seis

meses após. O autor considerou relevante para escolha do biomaterial à ser

utilizado os seguintes aspectos: sua capacidade de produzir osso dentro do seio;

sua capacidade de ajudar a estabilização satisfatória dos implantes quando

instalados simultaneamente, baixo risco de infecções, fácil disponibilidade, baixa

antigenicidade e alta confiabilidade (previsibilidade). Apresenta em seu protocolo o

uso rotineiro de osso autógeno extraído da crista ilíaca, sínfise mandibular ou

tuberosidade. Após extração do enxerto, ele o partícula com ajuda de ruginas

(quando necessário) e o insere dentro do seio após instalação dos implantes,

concentrando-o nas regiões mediais, anterior e posterior. Quando HA deficiência em

espessura, um bloco cortico-esponjoso é instalado primeiramente para dar mais

resistência aos implantes. O autor referiu que quando HA apenas 1 ou 2 mm de osso

disponível abaixo do seio (osso nativo), uma abordagem estageada pode ser optada

50

embora sua preferência pessoal é a estabilização simultânea com auxílio de blocos

mais volumosos. Com essa metodologia, o autor apresentou um total de 173

implantes instalados em 51 seios de 32 pacientes. Esses pacientes foram

acompanhados pelos últimos dois a dez anos da ocasião. Uma paciente com artrite

reumatóide teve seu enxerto perdido quando ela assuou o nariz no segundo dia pós-

operatório. Um enxerto infeccionou em um paciente que teve uma grande perfuração

de membrana coberta por membrana de colágeno. Após incisão e drenagem, esse

paciente reverteu o quadro e teve seus implantes bem sucedidos. Sete pacientes

tiveram enxertos apenas com osso desmineralizado alógeno (DBA). Dois desses,

apresentaram apenas tecido fibroso e cartilaginoso após 12 meses de espera, e

ainda 25% dos restantes faliram. Estas falências ocorreram cerca de quatro meses

após a instalação dos implantes e 16 meses após a enxertia (abordagem

estageada). O autor ainda relatou que 18 seios foram enxertados com osso

autógeno sozinho e 19 seios com uma mistura de osso autógeno com DBA. Dos 32

pacientes com enxertos, 7 receberam osso dos maxilares como fonte doadora

autógena. Quando comparado os resultados, osso de ilíaco X osso de

mento/ramo/tuber como componentes autógenos, nenhuma diferença qualitativa

clínica existiu no concernente a integração de implante ou manutenção óssea.

Block & Kent (1995) reportaram uma análise da literatura com suas taxas

de sucesso, ausência ou consistência de dados substanciados em

acompanhamentos longitudinais pelos autores de 20 trabalhos desde 1980 até 1993.

Concluiram que todos apresentaram excelentes taxas de sucesso e que mais de

50% eram falhos na exposição de suas metodologias de análise.

Manso (1996) apresentou uma modificação da osteotomia onde preconiza

uma anatomização do desenho para otimizar o osso nativo nos casos onde a cortical

51

do soalho sinusal encontra-se tortuosa ou em declive. Como recurso, preconizou o

que chamou de “Referência Intra-óssea Trans-Cirúrgica” auxiliada por tomadas

radiográficas que são comparadas com o aspecto clínico. Nesta, um instrumento

metálico como uma fresa ou um pino-guia é introduzido em uma primeira perfuração

óssea e ao ser radiografado utiliza sua posição clínica e sua imagem radiográfica

para “projetar o shape” da osteotomia.

Raghoebar (1997) apresentou um acompanhamento de 43 pacientes

onde 171 implantes foram instalados em 81 seios enxertados (1 estágio - 45 seios e

2 estágios - 36 seios). A escolha por um estágio (instalação simultânea) ou 2

estágios (estageada) se deu pela presença de no mínimo 5 mm de osso subantral

em altura e/ou um mínimo de 5 mm de osso residual em espessura. O autor utilizou

osso autógeno do ilíaco (156 implantes - 73 seios), da sínfise mandibular (14

implantes - 7 seios) e da tuberosidade (1 implante - 1 seio). Os acompanhamentos

foram realizados por dois operadores que faziam exames clínicos e por radiografias

periapicais (imediatamente após função protética e anualmente após). 31 pacientes

foram reabilitados por overdentures, 12 por próteses fixas. Resultados: Nove

implantes faliram (4 instalados em um estágio e 5 em dois estágios). Sete desses

implantes foram perdidos no período pré-carga (cicatrização) e outros dois após 2,5

anos após carga. Sete dos implantes perdidos foram instalados em enxerto ilíaco e

dois em mandibular. Setenta e seis implantes foram instalados em áreas não

enxertadas (maxila anterior) e três implantes faliram. O autor identificou que perda

óssea ao redor do pescoço dos implantes ocorreu de 1 a 3 mm no primeiro ano de

função em 36 implantes e após isso apenas um paciente mostrou-se com evolução

da perda perimplantar. Esse paciente, que era enxertado por osso de ilíaco, teve

52

três implantes perdidos pelo processo evolutivo. Nos outros pacientes não houve

perda adicional de osso perimplantar.

Avera et al. (1997) compararam clinica e histológicamente o

comportamento da reparação óssea na parede lateral da maxila após um período

médio de 10.7 meses de espera pós-cirurgia de levantamento do seio maxilar com

implantes instalados imediatamente (22 de 30) ou estageadamente (8 em 30). Os

autores compararam a eficácia entre o uso de membranas de poli-tetra-fluor-etileno

expandido (Gore-Tex, WL Gore, Flagstaff, AZ) e membranas de ácido poliglicólico

(Guidor USA, Bensenville IL). O material de enxertia sinusal utilizado foi 50%

hidroxiapatita bovina (Bio-Oss, Osteohealth, Shirley NY) e 50% DFDBA (Michigan

Tissue Bank - 300-500um). Como resultado consideraram ambas satisfatórias para o

reparo adequado da parede apesar de encontrarem maiores quantidades de tecido

conjuntivo fibroso nas amostras da membrana de acido poliglicólico. Entretanto,

havia ausência do material o que mostrava sua inteira absorção e ausência de

infiltrados inflamatórios reativos. Os autores reportaram 90% de sucesso dos

implantes no período avaliado e consideraram a inspeção clinica da porção externa

da parede lateral do seio um bom parâmetro para uma suposição do comportamento

interno uma vez que é a última parte à haver neo-formação substituição óssea.

Hanisch et al. (1997) analisaram o desempenho da proteína

morfogenética humana recombinada 2 (rhBMP-2) em seios maxilares de primatas.

Os autores analisam histológicamente biópsias extraídas de 4 primatas em 3 sítios

diferentes cada um e em tempos de espera diferentes. Cada primata teve um seio

implantado e enxertado com a proteína embebida em matriz de colágeno e do lado

contra-lateral, como controle, apenas matriz de colágeno. Após 3 meses, foram

instalados implantes nos seios bilateralmente sendo que em um deles, um implante

53

adicional foi instalado imediatamente antes (em osso nativo) como controle. Apesar

da densidade óssea não ter sido diferente entre a área estudada e os controles

(14.4%, 13.9% e 14.1%) assim como a área de contato osso/implante (41.4%, 38.9%

e 46.8%) os autores consideraram o desempenho da proteína estimulante para

maiores pesquisas visando a substituição do papel do osso autógeno.

Daelemans et al. (1997) apresentaram uma casuística de seios maxilares

bastante pneumatizados tratados satisfatoriamente pela técnica de levantamento

dos soalhos antrais e instalação imediata de implantes. Todos os casos

apresentados possuíam menos de 5 mm de osso sub-antral. Os autores utilizaram

exclusivamente osso autógeno doado da crista ilíaca. Trinta e três pacientes foram

tratados em um total de 44 seios e 121 implantes instalados. Os implantes foram

acompanhados por um mínimo de 3 e um máximo de 80 meses (media 40.2 meses).

Resultados: os autores referem que nenhum dos 44 seios teve seu enxerto falido

(sucesso para os seios de 100%). Oito implantes faliram no total onde 1 faliu no

período de ósseointegração; 4 foram identificados na ocasião da reabertura; 1 após

2 meses de função protética e 2 após 19 meses. Um paciente perdeu os implantes e

as próteses, porém o enxerto permaneceu estável. Relataram que das 44 próteses

instaladas apenas uma foi perdida - mencionando um sucesso protético longitudinal

de 97.7%. Complicações foram encontradas em três pacientes perfazendo um total

de três seios e oito implantes. Desses, o tratamento instituído com enfoque nos

sintomas conseguiu a integração dos implantes em dois pacientes (total de seis

implantes). Os autores utilizaram radiografias periapicais para os controles

subseqüentes principalmente para a avaliação das regiões em torno do pescoço. Os

autores concluíram que a terapia simultânea é válida e que a taxa de sucesso

registrada é ainda superior às descritas para implantes nessa região do maxilar sem

54

presença de enxertos. Consideraram que as maiores desvantagens da metodologia

aplicada é a morbidade da internação hospitalar e o leito extra-oral como sítio

doador.

Valentini & Abensur (1997) apresentaram resultados do acompanhamento

de 60 implantes instalados em 20 pacientes com um total de 28 seios tanto em

primeiro como em segundo estágios (abordagem simultânea se havia mais de 5 mm

de osso sub-antral - Grupo II e estageda se houvesse menos - Grupo I). Os autores

utilizaram uma mistura de DFDBA (Pacific Coast Tissue Bank) e hidroxiapatita

bovina (Bio-Oss - Geistlich) na proporção de 1:1. Nenhum caso de infecção ocorreu

e o sucesso foi estabelecido como ausência de mobilidade, infecção e/ou perda

óssea ao redor dos implantes de mais de 50%. Os autores encontraram uma taxa de

sucesso entre 90 e 96% para reabilitações em função a mais de dois anos. No

Grupo de estageamento (Grupo I) O1 implante em 32 foi perdido no período pré-

carga e 100% dos implantes carregados foram considerados ósseointegrados e bem

sucedidos. No Grupo II (simultaneamente instalados), dois implantes de 28 foram

perdidos no período pré-carga e um após carregamento. Dos 60 implantes

instalados 50 eram cilindros de plasma spray (4X15 IMZ, Friatec), dois eram cilindros

revestidos de HA (4X15 Omnilock - Calcitek), 04 eram parafusos Branemark de

titanio (3,75X15 - Nobel Biocare) e quatro eram parafusos de titânio 3.8X16 (Steri-

Oss). Concluiram pelos achados histológicos que a indução de novo osso pelo

DFDBA (indução de células indiferenciadas em osteoblasto) foi insuficiente e que a

promoção de novo osso se deu como resultado das propriedades osteocondutivas

da matriz mineral bovina. Nas amostras de seis e nove meses nunca havia novo

osso mineralizado em contato com partículas de DFDBA não reabsorvidas e sempre

era verificado tanto osso imaturo como tecido mineralizado em contato com a matriz

55

de Bio-Oss. Nas amostras de seis e nove meses não se encontrou qualquer sinal de

reabsorção de Bio-Oss. Dentre os implantes perdidos, os autores chamam atenção

para o fato de que os quatro eram parafusos de titânio (2 Steri-Oss e 02 Nobel) e

apenas um falhou após ser colocado em carga funcional. Representaram 50% da

amostra de parafusos de titânio e consideraram destoante para a literatura com

implantes Branemark e osso autógeno em seio maxilar (Raghoebar, 1993; Tulasne

et al., 1993). Consideraram assim, que o comportamento insatisfatório do DFDBA

nas amostras histológicas pode ser um fator de sensibilidade ao insucesso verificado

de quatro em oito implantes clássicamente estudados em condições semelhantes e

com taxas mais seguras. Reflexamente, concluíram os autores, que o osso autógeno

é o material de referência e previsibilidade e deve sempre ser utilizado quando os

seios forem largos e com uma pequena camada cortical na região do soalho.

Consideraram também que maiores tempos de espera que 6 a 9 meses pode ser

interessante para implantes de titânio tipo parafuso.

Block & Kent (1997) apresentaram três a onze anos (media 70 ± 22

meses) de acompanhamento de 173 implantes instalados simultaneamente em 53

seios maxilares de 33 pacientes reconstruídos por osso autógeno puro ou

associados com osso alógeno desmineralizado DMB (partículas com 500 μm a 1

mm de diametro). Pacientes com menos de três anos de reconstrução protética

foram excluídos desse estudo. Dos 33 pacientes, 20 receberam osso do ilíaco ou

tíbia (sendo 17 puro e três misturados 1:1 com DMB), três pacientes receberam osso

em bloco do ilíaco, 10 pacientes receberam osso mandibular (intra-oral) na

proporção de 1:1 com DMB e todos eram unilatrais. Do total da amostra, 21

pacientes receberam abordagem bilateral e 12 unilaterais. Resultados: referem

terem perdido, ao todo, 20 implantes em quatro pacientes, a saber: um mesmo

56

paciente perdeu 8 implantes e escondeu ser alcoólatra, um outro perdeu cinco de

oito implantes instalados após desenvolver uma periodontite agressiva pós infarto do

miocárdio com restrições físicas. Um terceiro paciente perdeu quatro implantes e era

portador de displasia ectodérmica com 17 anos de idade, tendo sido submetido a

osteotomia Le Fort I com abordagem sinusal bilateral. Além dos 4 perdidos,

permaneceram satisfatórios mais 04 implantes que foram reabilitados com uma

overdenture. Finalmente, uma quarta paciente perdeu mais três implantes por uma

infecção sinusal aguda que foi considerada conseqüente a ela ter voltado a fumar

após quatro semanas contra as recomendações do cirurgião. Sete pacientes não

foram contabilizados no estudo por não terem recebidos implantes

concomitantemente e foram operados utilizando-se apenas enxerto alógeno para

posterior implantação. Quatro desses pacientes tinham apenas tecido cartilaginoso

(visto por biópsia) após 12 meses de espera. Os demais receberam implantes e

após quatro meses de espera (16 meses após o enxerto) 25% não ósseointegraram.

Os autores enfatizaram que o osso autógeno tem sido o material de escolha na

Instituição deles desde 1983 (Departamento de Cirurgia Maxilofacial - Universidade

Louisiana - New Orleans - USA). Consideraram a mistura de DMB e osso autógeno,

um sinergismo satisfatório para se atingir o que chamaram de fase I da formação

óssea (osteogênese inicial pelo osso autógeno transplantado) e fase II (fruto da

indução do osso alógeno cortical com concentração de BMP na diferenciação de

células mesenquimais). Assim, concluíram o resultado dessa mistura como sendo

superior àqueles capazes de serem atingidos pelos próprios materiais isoladamente.

Contudo, ainda referiram péssimos resultados (não publicados) quando utilizaram

apenas o osso alógeno. Afirmaram que os resultados são imprevisíveis e com

grande quantidade de tecido fibroso.

57

Shulman et al. (1998, 1999) reportaram detalhadamente a Conferência

Consensual de Enxerto Sinusal ocorrida em 16 e 17 de Novembro de 1996. Como

objetivo, o evento reuniu cientificamente os dados de diversos cirurgiões orais e

pesquisadores da especialidade para deliberar sobre a viabilidade da terapia, suas

indicações, biomateriais viáveis e técnicas recomendáveis. Dentre os consensos

atingidos incluiu-se a indicação segura dos procedimentos de acesso pela

osteotomia lateral quando o ganho vertical necessitasse ser superior a 4 mm para

receber implantes maiores que 10 mm. Ainda consensuou-se a necessidade de

maiores estudos de protocolos com humanos para associação de biomateriais, mas

foi unânime a utilização do osso autógeno transplantado como material padrão para

resultados ideais. Para tal uma análise de sobrevida de mais de 600 implantes

instalados por 20 cirurgiões e um mínimo de cinco anos de acompanhamento somou

91% de sucesso. Ao se considerar todos os biomateriais apresentados, uma taxa de

sucesso acima de 80% por 5 anos foi considerada satisfatória uma vez que atendia

às expectativas de implantes instalados nessa região sem uso de enxertos conforme

publicado por Adell et al. (1981).

Dentre as principais condições inóspitas para receber a técnica foi um

consenso a presença local de patologias apicais nos dentes remanescentes e a

serem extraídos; doença periodontal; diabete mellitus descontrolada; uso crônico de

corticóides nasais; patologias sinusais (cistos/tumores), cirurgias sinusais prévias;

uso abusivo de álcool, cocaína, tabaco e drogas psicodepressivas e/ou habitos e

condições lesivas à capacidade cooperativa do paciente. O grupo também exaltou a

importância reflexiva dos resultados falso-negativos e falso-positivos. Como falso-

negativos exemplificam que é esperado 15% de falência na ósseointegração na

maxila posterior independente de enxerto sinusal o que significa que até esse limite

58

de falência não podemos atribuir à técnica de enxertia. Da mesma forma são falso-

positivos o sucesso de implantes onde o remanescente de osso nativo já seria

suficiente para o sucesso da terapia reabilitadora com implantes, ficando a

permanência ou perda do enxerto como secundário na análise de sucesso.

Outro aspecto de capital importância deste Consenso foi a definição de

falência. A falência é diagnosticada quando:

a) um implante se apresenta individualmente com mobilidade;

b) HA presença de radiolucência perimplantar;

c) HA presença de dor ou infecção no enxerto e/ou implante;

d) HA significativa perda óssea ao redor do implante ou em seu ápice;

e) o implante não pode ser carregado.

No que tange ao estageamento ou simultaneidade na instalação dos

implantes com o enxerto sinusal, foi consenso que o implante só deve ser instalado

se houver possibilidade de estabilidade primária satisfatória e se as dimensões

presentes na estrutura óssea e alveolar forem compatíveis com a restauração

funcional e estética do caso. De uma forma geral foi considerado pela experiência

clínica dos participantes ser pertinente a abordagem estageada toda vez que houver

dúvida na capacidade de estabilidade primária dos implantes, grandes

pneumatizações e uma extensa perda lateral e/ou vertical da estrutura óssea local.

Ainda no tema, foram considerados como únicas vantagens dos procedimentos

simultâneos: a conveniência para o paciente (menos intervenções) enquanto que

para o procedimento estageado: menos risco de perda do implante ou enxerto;

59

possibilidade de avaliação da maturação do enxerto antes da instalação do implante

e possibilidade de colocar mais enxerto se houver necessidade.

Tong et al. (1998) apresentaram um significativo trabalho por meta-análise

do desempenho de diversos biomateriais e técnicas cirúrgicas confrontando

superfícies de implantes, biomateriais associados e metodologias de tratamento de

maxilas posteriores atróficas. O aspecto simultaneidade na instalação de implantes

/enxerto ou estageamento nos mesmos foi desconsiderado para facilitar a

metodologia. Uma sobrevida de implantes de 90% para osso autógeno puro (484

implantes em 130 pacientes acompanhados por 6 a 60 meses); 94% para a

associação de hidroxiapatita (HA) e osso autógeno (363 implantes em 104 pacientes

acompanhados por 18 meses); 98% para a associação de osso alógeno seco e

desmineralizado (DFDBA) e HA (215 implantes em 50 pacientes acompanhados por

7 a 60 meses) e finalmente 87% para a hidroxiapatita sozinha (30 implantes em 11

pacientes acompanhados por 18 meses). Os autores esclarecem que os resultados

para análise de osso autógeno foram baseados em seis artigos, para a associação

osso autógeno/ HA três artigos e para os grupos HA/DFDBA e HA pura somente

foram utlizados um artigo de cada. Os autores reforçaram o conceito que apesar de

uma grande seleção nos conteúdos informativos e metodologias de pesquisa triadas

(28 artigos foram reduzidos para apenas 10 com conteúdos científicos satisfatórios),

as conclusões tiradas de um tema onde utilizou-se vários artigos (enxerto ósseo

autógeno somente) não podem ter o mesmo peso que os temas com apenas um

artigo (HA ou HA + DFDBA), mas que os resultados finais concluiram por uma

semelhança nas taxas de sucesso quando consideradas as diversas metodologias

de biomateriais. Dentre os critérios adotados para exclusão de 18 artigos

importantes da literatura estavam: número inadequado de pacientes tratados,

60

informações insuficientes, implantes diferentes dos ósseointegrados em forma de

raiz (“root form implants”) e dados duplicados.

Os autores exaltaram também o aspecto positivo de que as taxas de

sucesso relatadas para todas as modalidades são semelhantes às atingidas pelos

autores nas áreas não enxertadas e superiores a taxa de sucesso publicada pelo

clássico trabalho de Jafin & Berman (1991), onde encontraram 40% de falência nas

regiões posteriores de maxila sem enxertia associada.

Froum et al. (1998) compararam resultados histológicos de amostras

ósseas coletadas da parede lateral da maxila onde foram realizadas cirurgias de

“sinus lifts” com e sem o uso de membranas de poitetrafluoretileno expandido

(GORE-TEX). Compararam também o desempenho de um material de enxertia

xenógeno (Osteograf /N) quando utilizado sozinho ou associado com osso autógeno

e/ou DFDBA, 113 seios operados foram incluídos nesse estudo onde 15 receberam

Osteograf somente; 38 associados com osso autógeno; 22 associados apenas com

DFDBA e 38 associados com ambos (osso autógeno e DFDBA). As biópsias eram

coletadas nas reaberturas após nove meses nos casos onde os implantes eram

instalados simultaneamente e após seis meses e/ou quinze meses nos casos

estageados (coleta na reentrada do enxerto para instalação do implante e/ou na

reabertura do implante). Dentre diversos aspectos que puderam ser confrontados foi

nítido a maior concentração de osso vital quando o osso autógeno era acrescido na

mistura em somente 20%. Também foi nítido o aumento dessa concentração com o

passar do tempo, identificado em 9 amostras coletadas do mesmo paciente aos 6 e

15 meses (respectivamente na reentrada do enxerto para implantação e após o

período de ósseointegração). A introdução de DFDBA na mistura foi correlacionada,

em todas as amostras, à uma maior presença (pouca) de osso vital. Entretanto, essa

61

diferença só ocorria nas amostras de maior tempo de duração. Os autores atribuíram

esse efeito ao longo tempo para início da substituição do DFDBA. Chamam atenção

para a necessidade de componentes orgânicos toda vez que uma matriz

exclusivamente inorgânica (como o Osteograf/N) é utilizada, sugerindo que o sangue

do hospedeiro, área receptora, outros biomateriais como o osso autógeno ou o

acréscimo de fatores de crescimento são muito importantes, principalmente quando

a área sinusal é extensa e os limites de osso receptor ficam distantes do centro da

massa enxertada. Os autores concluiram que apesar de uma maior concentração de

osso vital após a cicatrização inicial de enxertos com implantes em função, seja

sempre desejada (como ocorreu com o uso de membranas e também quando osso

autógeno foi acrescido na mistura), uma correlação direta com taxa de sucesso dos

implantes não pôde ser correlacionada pelo alto índice de sucesso encontrado em

todas as modalidades, 215 implantes acompanhados por três anos apresentaram

apenas quatro insucessos (98.2% de sucesso) onde três eram de seios que não

foram utilizados membranas (total de 82) e um de seio com utilização de membrana

na parede lateral (total de 133). Os autores correlacionaram sua taxa de sucesso

como sendo compatível com as descritas para a mesma região sem o uso de

enxerto. As membranas presentes ou não, não influenciaram as taxas de sucesso.

Tabela 1 - Formação óssea entre 6-9 meses aferidas por histomorfometria e correlacionada às diversas composições de biomateriais.

Material No of sinuses Range (%) Mean (%)

OG/N alone 15 2-33 14.2

62

OG/N+ autogenous bone 38 10-45 27.1

OG/N + DFDBA 22 9-32 19.7

OG/N autogenous boné + DFDBA 38 12-35 27.8

Fonte: Tarnow et al., 1998.

Tabela 2 - Taxa de sucesso dos implantes com e sem membranas utilizados na parede lateral da maxila - área osteotomizada e enxertada e correlacionada às diversas composições de biomateriais

Without membrane With membrana Material Implant

placed Implant failure

Suvival (%)

Implant placed

Implant failure

Survival (%)

OG/N alone 9 0 100 16 0 100

OG/N+ autogenous bone

16 0 100 48 1 97

OG/N + DFDBA 20 3 85 28 0 100

OG/N autogenous boné + DFDBA

37 0 100 41 0 100

Total 82 3 133 1

Fonte: Tarnow et al., 1998.

2.6 Análise da literatura pela ótica dos biomateriais de uso nos enxertos

sinusais

Watsek et al. (1998) apresentaram um acompanhamento de 155 cilindros

de titanio (85-IMZ e 70 Frialit - ambos FRIATEC/ Alemanha) instalados em 20

pacientes com seios maxilares extremamente pneumatizados (media de 2.1 mm de

osso sub-antral) tratados por reconstrução prévia com osso autógeno doado da

crista ilíaca (19 pacientes) e osso do mento (1 paciente). 15 pacientes receberam

overdentures e 5 receberam próteses fixas. Somente 10 dos 155 implantes foram

instalados anteriormente ao seio maxilar. Após um período de acompanhamento de

70 meses, sete implantes foram perdidos sendo quatro antes do carregamento

protético. Os autores esclarecem que desses, três implantes foram em um mesmo

63

paciente e que pôde ser solucionado com uso de membranas. Os outros três falidos

após carga protética foram vítimas de perimplantites (dois em um mesmo paciente).

Peleg et al. (1998) enfatizaram a possibilidade e indicação para a

instalação de implantes simultaneamente com o procedimento de levantamento do

seio maxilar em situações anatômicas onde só exista 1 a 2 mm de osso sub-antral,

55 implantes revestidos de HA (Calcitek - Sulzer Medical, Carlsbad, CA) foram

instalados em 20 seios maxilares de 20 pacientes diferentes operados nas clinicas

particulares dos 4 autores (Dr. Michael Peleg, Dr. Ziv Mazor, Dr. Gavriel Chaushu e

Dr. Arun K Garg). Todos os pacientes possuíam 1 ou 2 mm de osso residual no

espaço subantral como pré-requisito para o estudo. As idades dos pacientes

variaram entre 39 anos e 65 anos (media 54). A técnica cirúrgica foi a descrita por

Block & Kent (1993). Dentre outros aspectos, os autores consideraram essencial três

características da técnica: uma larga abertura da janela óssea lateral (osteotomia da

parede lateral de maxila) uso de trituradores ósseos para homogenizar o enxerto

autógeno coletado e medições clínicas para assegurar o paralelismo entre os

implantes. Essas medidas consistiram de verificar com um compasso cirúrgico as

distâncias entre os ápices dos implantes entre si e comparando com suas porções

cervicais (para assegurar uma proporcionalidade mesio-distal); e mediram as

distâncias entre a parede óssea lateral e o corpo do implante tanto no ápice como no

pescoço (para assegurar uma proporcionalidade latero-medial).

64

Figura 9 - Metodologia preconizada por Peleg et al. para possibilitar um paralelismo de

implantes não rosqueados através de mensurações com compassos cirúrgicos e sondas milimetradas

Fonte: Peleg et al., 1998.

Todos os pacientes receberam um enxerto misto de 50% de osso

autógeno (mento) e 50% de DFDBA com partículas entre 500 a 1000 um (Pacific

Coast Tissue Bank - Los Angeles - CA) inserido incrementalmente onde o osso

autógeno puro representou as camadas mais íntimas (em contato com os implantes)

e uma progressiva associação com o DFDBA foi sendo aplicada nas camadas mais

externas até um predomínio absoluto do biomaterial. Uma membrana óssea também

de DFDBA (Lambone, Pacific Coast Tissue Bank - Los Angeles- Califórnia) com

tamanho 20 X 20 mm e espessura 300 μm foi utilizada para revestir o enxerto na

parede lateral osteotomizada. Os autores relataram terem conseguido, sem

dificuldades, a estabilidade primária dos implantes em todos os casos. Os autores

esclareceram que a estabilidade primária alcançada era no sentido vestíbulo-

palatino, mesio-distal e vertical (apico-coronal), entretanto, uma imobilidade

rotacional não pôde ser conseguida. Aguardaram um período de nove meses e

fizeram uma avaliação radiográfica e tomográfica dos implantes/enxertos antes de

efetuarem o segundo tempo cirúrgico para reabertura dos implantes e instalação de

65

cicatrizadores. Como critérios de sucesso na ocasião da reabertura os autores

utilizaram: estabilidade em todas as direções, reabsorção óssea na crista e ausência

de qualquer tipo de dor ou desconforto. Em 10 pacientes foram feitas biópsias com

trefinas na ocasião da reabertura dos implantes. Um acompanhamento de 15 a 39

meses foi apresentado (media 26.4m). Resultados: Todos os implantes se

apresentaram clinicamente ósseointegrados, assintomáticos e com normalidade

perimplantar nas reaberturas, e ainda, todos foram reabilitados satisfatoriamente

com próteses fixas sem registro de falências após carregamento. As biópsias

avaliadas histologicamente mostraram-se ricas em osso imaturo com alto grau de

celularidade, osteócitos volumosos escavados por osteoblastos achatados.

Haas et al. (1998) testaram e compararam a força de resistencia à tração

de implantes cilindricos (Friatec/Alemanha) instalados em ovelhas montanhesas que

receberam procedimentos de levantamento de seus seios maxilares. Compararam

os resultados de 3 grupos de biomateriais: osso autógeno puro, Bio-Oss (Geistlich/

Suíça), e implantes instalados sem enxerto - seio vazio (controle). Avaliaram com

diversos intervalos de semanas (12, 26 e 16). Os autores encontraram uma

significativa maior resistência media do Bio-Oss nas primeiras amostras com 12

semanas (325N contra 223 e 248 N para os grupos de osso autógeno e controle

respectivamente). Entretanto ao longo das semanas seguintes, a resistência do Bio-

Oss aumentou em uma proporção bem menor que as de osso autógeno puro que

obtiveram uma proporção media de 21,4 N por semana até atingirem o mesmo das

amostras finais de Bio-Oss (media de 521.8 N). Quando compararam o enxerto de

osso autógeno puro e as áreas controles vazias, as resistências iniciais com 12

semanas eram semelhantes e se distanciaram sobremaneira desde então. Os

resultados contrastaram com as análises histomorfométricas dos autores em outra

66

publicação (Haas, 1998) que revelaram uma intimidade tecidual do novo osso vital

com os implantes bem superior para as amostras de enxerto com osso autógeno

quando comparadas às do Bio-Oss.

Block et al. (1998) avaliaram por tomografias, 27 seios de 16 pacientes

submetidos a cirurgia de levantamento de seios maxilares à um período médio de 75

meses (mínimo de 63 e máximo de 126 meses). 70 implantes foram instalados

sendo 47 cilindros e 23 rosqueados, todos com revestimento de HA. Os autores

mensuraram dois aspectos na análise da manutenção dos enxertos: a altura do

limite superior do enxerto até o ápice de cada implante (BL 2); e a altura do limite

superior do enxerto até a crista óssea (BL 1). Na BL 2 consideraram ideal um score

positivo que indicava a presença de osso acima dos ápices. A amostra total incluiu

diversas metodologias de uso dos enxertos de crista ilíaca particulado, associado ou

não com blocos inteiriços cortico-esponjosos, associado ou não com osso

desmineralizado (DMB), e osso particulado do mento associado ou não com DMB.

Os autores encontraram uma media total de BL 2 em 3,3 mm e consideraram um

excelente desempenho. Os autores puderam correlacionar a presença de DMB 1:1

nas amostras com uma menor manutenção das alturas de osso, porém não

influenciou no sucesso desses implantes.

Buchmann et al. (1999) estudaram nos Departamentos de Periodontia e

Cirurgia Maxilo-facial na Universidade de Munster - Alemanha, 50 pacientes tratados

com levantamento do seio maxilar e instalação simultânea de implantes em

condições de extrema atrofia e menos de 5 mm de osso sub-antral. A idade media

da população era de 52,4 anos na última consulta controle. Um total de 167

implantes entre Branemark, IMZ e Frialit-2 foram consecutivamente instalados entre

1991 e 1994. Os autores referiram auxilio na estabilização dos implantes com osso

67

autógeno mandibular doados da sínfise e região retro-molar. Após cinco anos da

instalação, os 167 implantes sinusais e 60 implantes em osso nativo (controle) foram

avaliados individualmente (sem as próteses) nos aspectos: higiene oral, inflamação

perimplantar, fluxo gengival crevicular, profundidade perimplantar à sondagem (0,25

N - sonda periodontal rígida com 0,4 mm de espaçamento - HuFriedy, Chicago,

USA), valores de imobilidade com o “perio-test”, recessão perimplantar e gengiva

queratinizada.

Resultados: Os valores encontrados foram semelhantes ao da área sem

enxerto em seio (controle). A sondagem perimplantar media foi de 2,9 mm, índice de

placa satisfatório (0,4-0,5). A exudação perimplantar foi considerada aumentada

(63.9) no momento da rechamada. A gengiva queratinizada apresentou valores

favoráveis com 4.2 mm em média. A recessão perimplantar apresentou valor médio

de 0,4 mm com níveis máximos de 3,1 mm.

Resultados com o Perioteste: O resultado médio para os implantes

instalados simultaneamente ao levantamento de seio maxilar foi de -3.1 (- 1.5 para

os implantes IMZ, - 3.2 para os Branemark e -4.0 para os Frialit-2) que indica

integração funcional dos abutments. Os autores exaltam os trabalhos de Teerlinck et

al. (1991) que preconizam o Perioteste como um parâmetro de sucesso. Salonen et

al. (1993,1997) concluíram que os valores entre -1 e -5 indicaram excelentes

condições de integração para implantes ITI. Buser et al. (1990) mostraram

correlação entre sucesso clinico de implantes ITI e perioteste entre -2 e +2 na maxila

e Quirynem et al. (1992) correlacionaram que 65% de implantes Branemark bem

sucedidos clinicamente HA 06 anos possuíam valores de Periotest menores que +1.

68

Por fim, os autores concluiram que, levando-se em consideração todos os

parâmetros avaliados, a instalação de implantes simultaneamente ao levantamento

de seios maxilares mostraram resultados perimplantares, após cinco anos de

acompanhamento, comparáveis à terapias de implantes em áreas com osso nativo

(sem enxertos). Enfatizaram ainda que esses resultados podem ser obtidos

mediante programas normais de manutenção periodontal e protética comumente

aplicados a qualquer paciente.

Khoury et al. (1999) acompanharam 467 implantes instalados em 216

seios maxilares de 216 pacientes com idades entre 22 e 69 anos por um período

médio de 49 meses (mínimo de 24 e máximo de 72 meses). Os autores utilizaram a

técnica modificada de utilização de um bloco cortico-esponjoso doado da sínfise

mandibular para ajudar na estabilização dos implantes em áreas com menos de 5

mm de osso sub-antral. Consideraram esse recurso como importante para viabilizar

a estabilidade primária e muitas vezes necessitou que o parafuso oclusor fosse o

ponto de fixação final. Os autores se referiram aos trabalhos de Hirsch et al. (1991) e

Blomquivist et al. (1996) como bases para a técnica utilizada. Como modificação da

execução utilizaram parafusos de fixação óssea longos com 2 mm de diâmetro nas

regiões à serem instalados os implantes para manterem o bloco estável dentro do

seio e poderem executar as fresagens e a sucessiva substituição de cada parafuso

pelo implante ósseointegrado da região. O estudo contemplou também uma

comparação de desempenho clínico entre diversas metodologias de biomateriais

para preenchimento dos espaços remanescentes entre o bloco, implantes e leito

receptor após deslocamento vertical da membrana de Schneider. As metodologias

foram: 10 dos 216 pacientes foram mantidos sem qualquer outro enxerto (espaços

vazios); 10 foram apenas cobertos com uma membrana Gore-Tex externamente à

69

parede lateral; 10 tiveram os espaços preenchidos com blocos de colágeno; 11

receberam osso medular da maxila; 12 receberam uma mistura 1:1 de osso

autógeno mandibular e hidroxiapatita (Algipore), 30 pacientes receberam a mesma

mistura anterior mais uma proteção com um adesivo de fibrina; 31 pacientes idem,

porém tiveram as paredes laterais cobertas por uma membrana Gore-Tex; 39

pacientes tiveram todo o espaço preenchido apenas por osso autógeno mandibular

puro; 32 pacientes receberam também apenas osso autógeno mandibular puro e

recobrimento pela membrana Gore-Tex e finalmente outros 32 pacientes receberam

osso mandibular com adesivo de fibrina. Os autores se referiram a uma curva de

aprendizado com os resultados iniciais que os levaram a uma maior quantidade de

pacientes com determinados protocolos que acabaram adotando como rotina.

Utilizaram tomadas radiográficas periódicas como complemento aos exames de

rotina. Sistematicamente radiografavam os seios com uma, duas e quatro semanas

e após isso, a cada 02 meses. Dos implantes utilizados, 62 foram IMZ (Friadent), 24

Branemark standards (Nobel Biocare, Goteborg,Suécia), 39 Branemark MKII, e 342

Frialit-2 (Friadent). Em 51 pacientes (23,6%) houve rompimento da membrana de

pelo menos 3 mm tratados com adesivo de fibrina ou sutura Vicryl 5.0. Em apenas

01 caso (ao longo de seis anos) houve um largo rompimento da membrana que

necessitou ser abortado o procedimento sem enxertia ou impantação. Resultados:

28 implantes faliram (6%) onde 19 foram entre um e seis meses de carregamento e

nove foram considerados por grande perda marginal perimplantar - superiores a 3

mm. Em todas as regiões de perdas foi possível a instalação de um novo implante 2

mm menor e estes evoluíram satisfatoriamente em suas ósseointegrações. Não

houve correlação entre as perdas e as diversas metodologias aplicadas, porém foi

significativo o fato de 14 dos 28 implantes falidos (50%) terem sido instalados em

70

seios vítimas de perfuração da membrana de Schneider. Também foi considerado

relevante pelos autores que o aspecto clinico macroscópico (visualização direta) e

radiográfico dos pacientes que receberam enxerto complementar de osso autógeno

mandibular independente do uso de membranas externamente. Os pacientes que

tiveram os espaços vazios não preenchidos ou apenas cobertos por membrana

(Gore-Tex) foram clinicamente menos satisfatórios e os segundos melhores que os

primeiros. Os demais 439 implantes foram considerados bem sucedidos e não

apresentaram qualquer evidência de comprometimento perimplantar no

acompanhamento. Os autores exaltaram que nenhum paciente apresentou

complicação pós-operatória sinusal exceto epistaxe nas primeiras duas semanas.

Concluiram que a metodologia é válida e encorajadora por ter provido excelentes

resultados e viabilizado a reabilitação dos pacientes com próteses fixas sem a

necessidade de remoção de osso da crista ilíaca. Concluíram também que o osso

autógeno com alto teor de resistência à reabsorção se provou ser um excelente

material de aumento para esse tipo de cirurgia e reforçam os resultados de Ludgren

et al. (1996) e Lorenzetti et al. (1998).

Hanisch (1999) estudou o desempenho de um material inorgânico de

origem bovina com particulas de 225 a 400 um (Osteograf N, Ceramed, Lakewood,

CO) misturado 1:1 com osso alógeno humano desmineralizado congelado e seco

(DFDBA - Musculoskeletal Transplant Foundation, Holmdel, NJ) - partículas de

tamanho 250 a 420 um. A mistura era introduzida durante cirurgias de levantamento

do seio maxilar onde menos de 5 mm de osso residual sub-antral estava presente

sem associação com implantes. Análises histomorfométricas foram realizadas de

amostras biopsiadas por trefina de 2 mm de diâmetro dos 20 pacientes com idade

media de 55.9 anos em intervalos diferentes de seis, oito, dez e doze meses. As

71

biópsias receberam uma técnica standartizada na mesma direção de um implante,

ou seja, da crista até as porções mais altas do enxerto. Dessa forma, os

pesquisadores puderam analisar o comportamento dos biomateriais em diversos

pontos como o osso nativo (residual), as áreas cervicais, centrais e apicais. A

população foi submetida à ingestão de marcadores fluorescentes compatíveis com

um protocolo de prazos entre as tomadas e as biópsias. Assim constituíram 04

grupos de cinco pacientes cada. Resultados: Os autores encontraram em todas as

amostras um fenômeno que chamaram de remineralização do DFDBA confirmado

pela análise de fluorescência. As lacunas vazias de osteócitos tinham, em pequenas

partes, aumento da incorporação periférica de mineral. Em todas as amostras

também foi identificado novo osso em contato com as partículas de HA bovina e uma

quantidade de osso medular vitalizado neoformado. A microscopia de luz polarizada

mostrou nas amostras de seis, oito e dez meses uma mistura de osso imaturo e

trabecular próximo das partículas de HA bovina e do DFDBA remineralizado. Nas

amostras de 12 meses, entretanto, houve nítido predomínio de osso lamelar. As

partículas não integradas e não remineralizadas do DFDBA não puderam ser

distinguidas do tecido conjuntivo adjacente. A análise histomorfométrica mostrou

uma quantidade progressiva de novo osso formado nas áreas livres: 8,1% nas

biópsias de seis meses, 9,0% nas de oito meses e 20,7% nas amostras de 12

meses. A quantidade de novo osso integrados as partículas de HA e DFDBA

remineralizados não apresentaram significativa variação nas diferentes amostras. Os

autores relataram que não encontraram diferenças de comportamento das amostras

quando compararam os locais de suas remoções como superior, centro ou inferior

da parede lateral sede da osteotomia. Os autores consideraram a mistura utilizada

como capaz de formar novo osso de forma satisfatória, porém quando consideraram

72

uma comparação com a quantidade de tecido ósseo presente nas amostras

referentes às áreas residuais sub-antrais, a quantidade encontrada foi bem menor.

Consideraram esse fator como preocupante e necessário de mais estudos para se

estabelecer qual a quantidade mínima de novo osso formado que deve estar

presente para a função mastigatória de implantes nessa região.

Fugazzotto & Vlassis (1999) apresentaram uma significativa taxa de

sucesso de implantes instalados em seios maxilares submetidos à aumentos

verticais. Os autores utlizaram abordagens estageadas e simultâneas para

instalação de implantes. Nas estageadas, menos de 5 mm de osso nativo sub-antral

tinha que estar presentes e eram selecionados para duas abordagens: um acesso

pela crista com reposicionamento vertical do segmento osteotomizado quando havia

menos de 2 mm de osso presente e um acesso pela parede lateral (tecnica de

Tatum) quando o remanescente ósseo era de 2 a 5 mm de osso. Quando mais de 5

mm de osso estava presente e não ocorria perfuração da membrana de Schneider,

os implantes eram instalados no mesmo procedimento. 181 pacientes foram tratados

em idades que variaram de 31 a 72 anos. 510 implantes IMZ (Interpore International

- Irving, CA) foram instalados. Utilizaram como enxertia, uma das seguintes

combinações de biomateriais:

a) parte iguais (1:1) de DFDBA (Muskuloskeletal Foundation, Holmoel, NJ

- 500 a 800 um de tamanho de partículas) + Fosfato Tricalcio (TCP)

reabsorvível (Augmen, Milter & Co, Warsau,IN) - 84 pacientes;

b) partes iguais (1:1) de DFDBA (idem com partículas de 1200 a 1500

um) e TCP - 21 pacientes;

73

c) 1FDBA (não mineralizado) com partículas de 500 a 800 um

(Muskuloskeleton Foundation) e TCP - 1:1 - 13 pacientes;

d) FDBA e DFDBA - ambos de 500 a 800 um - 1:1 - 11 pacientes;

e) Matriz Óssea Bovina (Bio-Oss, Osteohealth, Shirley, NY) somente - 53

pacientes;

f) DFDBA e Osteogen (Stryker, Kalamazoo,MI) - 40 pacientes.

Os autores somente utilizaram membrana (Gore-Tex - WL Gore &

Associates, Flagstaff, AZ) quando houve fenestração óssea durante a instalação de

implantes concomitante ao procedimento (19 pacientes) ou quando houve

necessidade de aumento de volume do rebordo residual (41 pacientes). Aguardaram

para todos os casos um período de sete a dez meses com dependência no

acompanhamento radiográfico. Para os casos onde os implantes não eram

instalados, um período adicional de mais seis meses era aguardado. Resultados:

dos 222 seios tratados, 217 foram considerados bem sucedidos (97,7%). Desses, os

28 tratados por acesso pela crista obtiveram êxito (100%); 110 dos 113 tratados pela

osteotomia lateral sem implantes associados (97,3%) e 79 dos 81 tratados

simultaneamente com a instalação dos implantes (97,5%). Os autores utilizaram um

critério rígido de análise de sucesso para os tratamentos estageados que foi o de ter

que receber um implante com no mínimo 11 mm de altura e 4 mm de diâmetro após

a integração do enxerto. Se o implante viável foi de 10 mm ou menos, a

reconstrução de seio (vertical e horizontal) foi considerada mal sucedida. Dentre as

várias combinações de biomaterias utilizadas, a taxa de sucesso variou entre 90.9 e

100% e não houve diferenças estatisticamente significativas. Dos 510 implantes

instalados, 495 foram considerados bem sucedidos (97%) após um período mínimo

74

de 73 meses e utilizados os critérios de Albrektsson et al. (1986). Os autores

esclareceram ainda que dos 15 falidos, dois ocorreram em conseqüência a

complicações pós-operatórias; mais dois ocorreram no momento de suas

reaberturas com falência também do seio maxilar; outros dois ocorreram da mesma

forma, porém com os seios bem sucedidos; finalmente os outros 09 ocorreram com

menos de seis meses de função protética provisória. Os autores enfatizaram que

apesar das cirurgias terem sido todas realizadas por apenas dois profissionais, as

restaurações foram realizadas por diversos clínicos diferentes que acabam por

apresentar culturas e experiências de graus variados.

McAllister et al. (1999) descreveram um satisfatório comportamento da

matriz inorgânica de osso bovino (Bio-Oss - Osteohealth, Shirley, NY) em primatas.

Os autores operaram 04 cobaias com levantamentos de seios maxilares unilaterais

pela técnica do acesso pela parede lateral e reposicionamento superior da

membrana de Schneider. Amostras foram colhidas por biópsias aos 7,5 meses e 18

meses. Duas cirurgias tiveram rompimento de membrana com menos de 3 mm de

extensão e foram reparadas com o auxílio de uma membrana de colágeno

reabsorvível (Colla-Cote - colla -Tec, Plainsboro, NJ). Utilizaram tomografias

computadorizadas pré e pós operatórias padronizadas para calcular o desempenho

da densidade por unidades de Hounsfields e compara-los à histomorfometria das

biópsias. Resultados: a densidade óssea por imagem tomográfica mostrou um

aumento nos primeiros 2,5 meses significativo e um incremento deste nos 4,5

meses, após isso manteve-se praticamente estável até 18 meses. A análise

histomorfométrica mostrou uma percentagem de osso vitalizado de 63% aos 7,5

meses e 70% aos 18 meses. A percentagem media de osso bovino ainda presente

com 7,5 meses era de 19% e aos 18 meses tinha reduzido para 3% em media. Os

75

autores consideraram a manutenção volumétrica e de densidade pelas imagens

tomográficas bastante satisfatórias para 18 meses e concluíram como uma

vantagem desse biomaterial. Elucidaram e ratificaram o trabalho de Boyne (1990)

que confrontou a estabilidade dimensional de enxertos com osso autógeno do ilíaco

e enxertos mistos 1:1 com osso autógeno e osso bovino inorgânico em longo prazo.

Boyne teve depois de quatro anos 60% de perda volumétrica do enxerto autógeno

puro contra apenas 20% de perda nos casos onde usou da mistura com a matriz

bovina.

Landi et al. (2000) apresentaram histomorfometria de cinco pacientes

operados de levantamento do seio maxilar pela técnica da janela lateral. Os autores

utilizaram uma mistura 2:2:1 de DFDBA (American Red Cross - 300 a 500 μm) e

hidroxiapatita bovina (Osteograf N 300 e 700 - Ceramed) e pó antibiótico de

cefalexina (Cefotaxime, Smithkline Beecham). Biópsias de 8X2 mm foram extraídas

em prazos diferentes em cada paciente (seis, nove, dez, doze e treze meses) e

confrontadas histomorfometricamente quanto aos valores presentes de biomateriais

e de novo osso vitalizado. Resultados: as partículas de HA estavam sempre

rodeadas e/ou encapsuladas por tecido fibroso enriquecidos por células

inflamatórias mononucleares constituindo um infiltrado inflamatório típico. Em áreas

limitadas das amostras de seis e nove meses, partículas porosas de HA eram

encontradas adjacentes a osso imaturo e lamelar. Partículas do DFDBA foram vistas

somente nas amostras seis a nove meses e não mais encontradas nas amostras de

10,12 e 13 meses. O material também não se apresentou com infiltrados

inflamatórios e aos seis meses não foi encontrado áreas de novo osso formado

adjacentes à ele. Aos nove meses, entretanto, as poucas partículas ainda visíveis

pareciam estar em contato com novo osso formado. As amostras com seis meses

76

apresentaram a menor quantidade de novo osso vital formado (5.85%) e a maior

quantidade de biomateriais (34.55% de DFDBA e 15.16% de Osteograf/N). As

amostras com 12 meses mostraram a maior quantidade de novo osso vital (43.62%)

e uma das menores de biomateriais (0% de DFDBA e 8.57% de Osteograf/N). O

paciente com amostra biopsiada de 10 meses, por exemplo, apresentou um

remanescente de biomaterial com 0% de DFDBA; 6.09% de Osteograf/N e 37.27%

de novo osso vital. Os autores concluíram, dentre outros aspectos, que a mistura

utilizada foi capaz de promover novo osso vitalizado e pode ser uma alternativa

válida para substituir o uso do osso autógeno em seios maxilares. Entretanto, os

autores também concluíram que maiores estudos são necessários e que um mínimo

de 10 a 12 meses deve ser aguardado antes de se instalar os implantes.

Tarnow et al. (2000) apresentaram uma terceira parte de seus estudos

histológicos comparando o uso ou não de barreiras de politetrafluoretileno como

coadjuvante no sucesso de cirurgias de levantamento de seio maxilar pela técnica

da janela na parde lateral. Os autores compararam em 12 pacientes a quantidade de

osso vital neo-formado e o sucesso final da ósseointegração dos implantes

instalados simultaneamente ou estageadamente. Utilizaram diferentes metodologias

de mistura de biomateriais associando osso autógeno, FDBA, DFDBA, matriz

mineral bovina de duas empresas (Osteograf-N e Bio-Oss) e hidroxiapatita

inabsorvível (Interpore 200). O objetivo dos autores foi de diversificar os materiais de

forma que os resultados não pudessem ser considerados individualmente nessa

etapa do estudo de longo prazo, porém aplicaram como única variável o fato de

cada paciente receber procedimentos cirúrgicos bilaterais nos seios maxilares,

obrigatoriamente com a mesma composição de biomateriais sendo que de um lado

utilizaram a barreira e do outro não. O resultado, no que diz respeito a quantidade de

77

novo osso vital formado, foi significativamente superior para o uso das barreiras

onde 11 dos 12 pacientes responderam com mais osso vital formado. A media

encontrada foi 25.5% de novo osso vital para áreas com membrana contra 11.9%

para áreas sem membrana. 55 implantes foram instalados simultâneo ou

estageadamente onde 28 foram em áreas tratadas com membrana e 27 em áreas

sem membranas. Dois implantes faliram e ambos eram de áreas sem membranas.

Os autores consideraram razoável correlacionar a falência à uma menor quantidade

de osso vital e compararam com resultados anteriores (parte dois desse trabalho) já

estudado anteriormente nessa revisão (Froum et al., 1998). Concluíram que o uso de

membranas de politetrafluoretileno expandido recobrindo a janela lateral

osteotomizada em procedimentos de levantamento do seio maxilar, tendem a

aumentar o percentual de osso vital neoformado e que parecem ter um efeito

positivo na taxa de sucesso de implantes quando instalados nesses enxertos.

Concluíram ainda que o uso dessas membranas devem sempre ser consideradas

para procedimentos de levantamento dos seios maxilares.

Valentini et al. (2000) estudaram a eficácia do Bio-Oss (Bio-Oss,

Osteohealth) como biomaterial para enxertia em reconstruções de seios maxilares.

20 seios em 15 pacientes foram operados e após seis meses um total de 57

implantes foram instalados. Os autores estudaram biópsias perpendiculares de seis

meses e doze meses com análises histomorfométricas. Novo osso vital foi

encontrado em uma taxa media de 21.08% após seis meses e 27.55% após doze

meses. Bio-Oss permanecia presente nessas amostras em uma media de 39.17%

aos seis meses e 27.01% aos doze meses. Somente um implante foi perdido após

um acompanhamento clínico por um tempo médio de quatro anos. Os autores

confirmaram o Bio-Oss como um bom material osteocondutivo e que as áreas

78

enxertadas de seios maxilares com ele, apresentaram a mesma composição mineral

que áreas não enxertadas (osso nativo sub-antral) e proveram a mesma capacidade

de resistência às cargas.

Yildrim et al. (2001) apresentaram resultados clínicos e

histomorfométricos de seios maxilares tratados estageadamente (implantação em

um segundo tempo) com uma mistura de Bio-Oss (Geistlich Biomaterials, Wolhusen,

Switzerland) e osso autógeno extraído intra-oralmente (sínfise, ramo, tuber). 13

seios de 12 pacientes foram operados pela técnica da janela lateral de Tatum. O

osso autógeno após colhido era triturado e misturado ao Bio Oss. A mistura era

levada para dentro da cavidade criada e externamente os autores protegiam com

uma membrana Bio-Gide (Geistlich Biomaterials). Após um período médio de 7,1

meses (mínimo de 6,0 e máximo 9,5 meses), 36 implantes Branemark System

(Nobel Biocare AB, Goteborg, Suécia) foram instalados. Neste tempo cirúrgico, 23

biópsias ósseas longitudinais foram extraídas com trefinas de 2,1 mm de luz. Os

autores puderam avaliar as densidades ósseas no osso residual e no material

enxertado fazendo uma comparação. Resultados: A media de novo osso vital na

área enxertada foi de 18.9%, com uma permanência de Bio-Oss media de 29,6% e

51,5% de tecidos moles. Os autores consideraram a individualidade de

comportamento biológico como um fator crucial e relataram que encontraram uma

variação de 12.9% a 36.1% na quantidade de novo osso vital. Em uma das amostras

compararam a densidade óssea média encontrada no osso residual (sub-antral) -

27%, com o da área enxertada - 28%. Todos os implantes apresentaram-se

ósseointegrados após 06 meses. Finalmente, os autores concluíram que as

propriedades osteocondutivas do Bio Oss com as osteoindutoras do osso autógeno

79

mostraram-se válidas e consideraram apropriadas para o tratamento de implantes

em seios pneumatizados.

Manso & Velloso (2001) apresentaram uma modificação de técnica para

viabilizar a instalação de implantes rosqueados durante os procedimentos de

levantamento do assoalho sinusal em áreas com 1, 2 ou 3 mm de osso sub-antral

remanescente. Preconizaram a osteotomia inferior da janela óssea na parede lateral

da maxila (técnica Tatum) à uma altura media de 7 mm do assoalho sinusal (mais

alta) ao invés dos clássicos 2 ou 3 mm. Essa estratégia, segundo os autores,

objetiva um melhor armazenamento do biomaterial enxertado e mais distante da

crista do rebordo onde localiza-se a sutura tecidual (menor possibilidade de

intercorrências com perdas de biomateriais por descência de suturas). A modificação

principal ocorreu na fresagem, onde a última fresa do sistema utilizado (Nobel

Biocare - Steri-Oss System - implante de diâmetro 3,8 mm), com 3.25 mm de

diâmetro, foi substituído pelo formador de rosca de 3.25 mm seguido de apenas ½

volta do formador de rosca de 3.8 mm. O uso de contra-angulos de alta precisão

foram considerados fundamentais tanto para o uso de formadores de roscas como

para introdução dos implantes. Os autores esclareceram que esse recurso permitiu a

estabilidade primária dos implantes em todos os casos com a angulagem correta.

Utilizaram como enxerto, um composto de osso autógeno particulado doado da

região retro-mandibular em 50 a 60% da mistura e o restante era hidroxiapatita

sintética reabsorvível (Osteogen - Impladent/USA) e FDBA (Banco de Ossos Life-

Net/USA). Explicaram que quando o osso autógeno atingia 60% da mistura, apenas

a HA era acrescida na composição. Preconizaram um prazo de espera de 11 meses

para a incorporação e substituição aposicional do composto utilizado. Os autores

compararam o desempenho da técnica com a metodologia apresentada por Peleg et

80

al. (1998) e exaltaram a manobra descrita por esses autores no alcance da

estabilidade primária à custas da compacção progressiva dos biomateriais e uso

sempre de implantes sem roscas (cilindros). Com o recurso modificado da fresagem,

os implantes rosqueados foram viabilizados sem o auxílio do enxerto e com eles a

segurança de um melhor paralelismo. Entretanto, o trabalho consistiu em uma

apresentação de técnica e não apresentou casuística ou acompanhamento de

pacientes.

Hallman et al. (2002), em um acompanhamento clinico e radiográfico de

108 implantes Branemark (Nobel Biocare AB, Gothemburg, Suécia) instalados em 20

pacientes e carregados por 1 ano em seios maxilares tratados por uma mistura de

20% de osso autógeno com 80% de Bio-Oss, relataram 10 falencias em um total de

6 pacientes (sobrevida de 90.7%) sendo nove no período pré-carga e um após um

ano de função. Os implantes foram instalados em um outro tempo cirúrgico após um

período mínimo de seis meses depois da enxertia. Como intercorrências, os autores

relataram nove perfurações acidentais da membrana de Schneider. Os autores

correlacionaram falência dos implantes e o fator fumo. Dos 20 pacientes operados,

nove eram fumantes, sete disseram ser ex-fumantes e quatro não-fumantes. Dos 9

implantes falidos, quatro eram de um mesmo paciente (fumava 15 cigarros ao dia

HA mais de 30 anos) que os perdeu antes do carregamento; dois implantes eram de

um outro com edentulismo total e fumante de mais de 20 cigarros/dia HA mais de 30

anos - foi perdido no momento da instalação dos ciatrizadores - 2º tempo cirúrgico.

Os outros três implantes falidos restantes eram de três outros pacientes onde dois

eram fumantes e um ex-fumante. Os autores destacaram que os quatro pacientes

não fumantes não tiveram falências.

81

Fugazzotto & Vlassis (2003) apresentaram uma segunda publicação

sugerindo uma organização de metodologias com classificação e condutas de

tratamento para uma complicação trans-operatória frequente das cirurgias de

levantamento do seio maxilar: a perfuração acidental da membrana de Schneider. A

primeira publicação dos autores foi em 1999 (Fugazzotto, Vlassis, 1998).

Classificaram inicialmente quanto a localização da perfuração:

a) classe I - quando ocorre em qualquer lugar apical (superior) à janela

óssea osteotomizada. Os autores sugerem evitar a manipulação dessa

área e procurar soltar o máximo possível a membrana, deslocando-a

para cima. Assim promove-se uma dobra sobre ela mesma que acaba

por selar a perfuração. Uma membrana adicional de colágeno é

indicada para otimizar o selamento e podemos proceder com a

aplicação do enxerto com ou sem implantes;

b) classe II - quando ocorre nos aspectos laterais ou na crista da janela

osteotomizada. Os autores dividem essa classe em duas sub-classes à

saber;

- classe II A - se após a perfuração acidental ainda HA a necessidade

de se estender internamente no mesmo sentido da perfuração, ou

seja, a janela osteotomizada era menor antero-posteriormente do que

a dimensão do seio. Quando isso ocorre, os autores aconselham

aumentar a osteotomia na direção desejada a fim de expor

membrana íntegra e termos a possibilidade de fazer o descolamento

final sem exacerbar a área rompida. Se a perfuração tiver até 3 mm,

uma membrana de colágeno de curto tempo de absorção pode ser

82

usada, porém se for maior que 3 mm sugerem o uso de uma

membrana de absorção mais lenta. Após esse procedimento, o

enxerto com ou sem implantes, se planejados, podem ser

executados;

- classe II B - quando o local da perfuração acidental já representa o

final da loja sinusal e não é possível a extensão da osteotomia. Os

autores recomendam para essas situações a criação de uma

membrana artificial. Utillizam uma membrana óssea bioabsorvível

(Bio Oss, Osteohealth Co, Shirley, NY) que é modelada para a região

e fixada na parte externa da parede óssea por auxílio de taxas de

fixação (Freos Tacks, Nobel Biocare, Loma Linda, CA). Contra-

indicam os implantes simultaneamente e procedem somente a

enxertia com biomateriais;

c) classe III - quando ocorre em qualquer parte do corpo central

osteotomizado. Consideram essa perfuração como pré-existente como

conseqüência do trauma da extração dentária, infecções passadas,

etc. Consideram que podem ocorrer durante a osteotomia da janela

mas que é muito rara se realizada por um cirurgião experiente. Os

autores referem que independentemente da etiologia, devem ser

tratadas da mesma forma que as Classe II-B.

Os autores apresentaram 19 casos consecutivos de perfurações

utilizando a metodologia preconizada e obtiveram sucesso em todas as situações

com os implantes integrados e carregados satisfatoriamente.

83

Toffler et al. (2004) apresentaram um resultado de 08 anos tratando

pacientes com pneumatizações sinusais menos severas através do uso de

osteótomos e evitando-se o acesso direto pela janela lateral. Sua metodologia

seguiu as já descritas e consagradas na literatura para condições com um mínimo

de 6 a 8 mm de osso sub-antral que foge ao escopo dessa revisão (Summers, 1994;

Summers, 1994; Summers, 1994; Summers, 1995; Yldrim et al., 1998; Rose et al.,

1999; Toffler, 2001; Fugazzotto, 2002). Entretanto, sua metodologia incluiu pacientes

com um mínimo de até 3 mm de osso residual nativo (sub-antral), embora com uma

media de 7,1 mm. Os autores obteviram 93.5% de sucesso com 36 falencias em 276

implantes acompanhados por um período médio de 27.9 meses. Na análise das

falhas, os autores consideraram falência na ósseointegração, infecção e perda após

carga. Exaltaram uma relevância para etiologia das falências nos seguintes

aspectos:

a) implantes de um estágio (não ficam sepultos)- falha na

ósseointegração pré-carga;

b) implantes maquinados (lisos) - falha na ósseointegração pré-carga;

c) quadros infecciosos em implantes instalados em alvéolos frescos onde

haviam dentes contaminados ou perfurações de seio - infecção pós

operatória;

d) pacientes fumantes (mais de um maço por mais de 20 anos).- perdas

ósseas progressivas no período pós-carga;

e) execução da técnica em condições com menos de 4 mm de osso

subantral - perdas ósseas progressivas no período pós-carga.

84

Este último item, quando analisado isoladamente, apresentou 27.7% de

falência, com quatro implantes perdidos em 15 instalados. Os autores mencionaram

que nessas situações, os implantes viabilizados para instalação eram os mais curtos

(7,0 a 8,5 mm de comprimento).

Zijderveld et al. (2005) avaliaram clinica, radiográfica e histológicamente

um biomaterial constituido de B-Tricalcio Fosfato (Cerasorb), comparando seu

desempenho com o osso autógeno em seios maxilares de pacientes tratados

bilateralmente e unilateralmente, porém sem a instalação simultânea de implantes.

16 seios maxilares em 10 pacientes, foram acompanhados por um ano. Fumantes

tinham que parar o habito no mínimo dois meses antes e durante todo o período

terapêutico. Os pacientes receberam abordagens bilaterais ou unilaterais sendo que

quando era bilateral, um lado foi tratado com 100% de osso autógeno extraído da

sínfise mentoniana e o outro lado com 100% de B-TCP - partículas 1000 a 2000um.

Quando o tratamento era unilateral utilizaram sempre o B-TCP. Após um período de

seis meses, ambos os lados receberam a instalação dos implantes (Straumann -4.1

diameter). Nessa ocasião, uma biópsia da área a ser implantada (longitudinal) e

outra transversal (perpendicular) foram colhidas para análise histomorfométrica.

Resultados: 6 seios tiveram perfurações nas membranas de Schneider e foram

tratados com lamina óssea com 100 a 300um de espessura (Ultimatics, springdale,

Arkansas; Pacific Coast Tissue Bank, Los Angeles - CA) e bem sucedidos. Todos os

seios apresentaram dimensões e densidades satisfatórias nas análises

tomográficas. Entretanto nas imagens radiográficas, panorâmicas das áreas teste

(B-TCP) apresentaram redução na altura e radiopacidade. Nas análises histológicas,

as áreas controle (com osso autógeno) apresentaram tanto o tecido do osso residual

(sub-antral) como o tecido ósseo neo-formado, com aspectos de osso lamelar

85

predominantemente. Nas áreas testes, o tecido do osso residual era semelhante ao

da área controle, no entanto, o novo osso formado presente em todas as biópsias

era do tipo imaturo e muito escasso em alguns casos. Sua maior atividade estava

presente sempre nas áreas próximas ao osso nativo hospedeiro o que os autores

consideraram uma característica fortemente osteocondutora. Na histomorfometria, a

media de novo osso formado nas áreas controle era de 41% e apenas 17% nas

áreas teste. Os autores encontraram uma quantidade razoável de biomaterial ainda

presente com seis meses. Em dois pacientes, praticamente não se identificou

reabsorção do B-TCP em uma análise macroscópica (clinica). Consideraram que um

maior tempo de espera deve ser investigado para melhores resultados e que a

associação com osso autógeno também pode ser benéfica em analogia com os

satisfatórios resultados já discutidos de Froum et al. (1998) associando Osteograf-N

(matriz bovina mineral) com e sem osso autógeno.

Vitkov et al. (2005) apresentaram uma variação da técnica por acesso

fechado para condições sub-antrais com um mínimo de 6 a 9 mm (condições SA-3).

Apesar de fugir ao escopo dessa revisão no concernente ao grau de pneumatização

sinusal tratado, o conceito apresentado onde uma elevação da membrana de

Schneider pelo que os autores chamaram de “deslocamento hidráulico” torna-se de

especial interesse pelo pioneirismo. Através de uma osteotomia por trefinas de 4.1 X

8 mm (Straumann), os autores proveram uma fratura desses cilindros

osteotomizados à uma distancia de 2 mm do soalho sinusal e introduziram

progressivamente e lentamente, osteótomos do mesmo diâmetro depois da cavidade

ser preenchida por sangue. Com esse movimento, conseguiram um deslocamento

apical da massa líquida de sangue que promoveu por pressão hidráulica um

descolamento da membrana sinusal até limites de 3 a 4 mm. Os autores

86

compararam esse movimento hidráulico ao de um “pistão”. Após isso, introduziram

uma mistura de osso autógeno (obtido a partir dos próprios cilindros osteotomizados

e extraídos inicialmente) acrescido de matriz bovina mineralizada (Bio Oss ®) e

instalaram os implantes no mesmo momento a uma altura 4 mm mais apical que a

osteotomia por trefina inicialmente realizada (implantes SLA ITI - wide neck - 4.8 X10

mm - Straumann, Waldenburg, Switzerland). Os autores aguardaram apenas três

meses e instalaram próteses com 35N de torque em oito pacientes acompanhados

radiograficamente até a instalação das mesmas. Não houve mobilidade dos

implantes e nem sensação dolorosa ou de desconforto pelos pacientes.

Stavropoulos et al. (2006) estudaram a variável da menor estabilidade

biológica (retenção óssea após ósseointegração) que implantes com as primeiras

roscas constituídas de titânio maquinado (sem micro-rugosidades) podem

apresentar em áreas submetidas à levantamento de seios maxilares, uma vez que

justamente essa área é a de osso nativo para a função do implante. Os autores

apresentaram um estudo clinico comparativo entre implantes de superfície

microtexturizada (rugosa) em todo o corpo do implante (todas as roscas) com

implantes apenas parcialmente texturizados (roscas mais cervicais lisas) em

levantamento do assoalho de seios maxilares. Na metodologia utilizaram os

implantes 3i (Ósseotite Surface - 3i Implant Innovations Inc) de ambas as

modalidades de tal forma que os implantes totalmente rugosos (FR) eram

randomicamente instalados 1 em cada paciente de um total de 13 pacientes. Todos

os demais eram parcialmente rugosos (PR), porém foram escolhidos desses,

somente 13 randômicamente para servirem de controle. Os pacientes foram

submetidos à procedimentos de levantamento dos soalhos sinusais com os

osteótomos de Summers (3i - Implant Innovations Inc - Palm Beach Garden, FL,

87

USA), auxílio de martelos e sem o uso de fresas. Enxerto com biovidro Biogram

(Orthovita, Malven, PA, USA) e osso autógeno particulado proveniente da sínfise

mentoniana foram utilizados. Os implantes foram instalados em um outro tempo

cirúrgico alguns meses depois contemplando uma abordagem estageada. Os

pacientes seguiram protocolo de espera com reabilitação por próteses cimentadas

em abutments UCLAS e um acompanhamento radiográfico foi conduzido com

rechamada após um ano de função protética. O parâmetro estabelecido para a

eficácia da avaliação radiográfica da perda óssea marginal, foi o comparativo entre a

imagem da radiografia e o tamanho real dos implantes por seu comprimento ápico-

coronal pré-conhecido. Esse parâmetro foi considerado de grande eficácia.

Resultados: Dentre os 26 implantes acompanhados no estudo, um total de 6

implantes falharam até um ano de controle (26.0% de falência). Desses, 4 eram

totalmente rugosos- FR (30.8% dos FRs) e dois eram parciais -PR (15.4% dos PRs).

Dos quatro FRs, um foi perdido na cirurgia de reabertura, dois “rodaram” durante o

torqueamento final dos abutments na colocação das próteses e o outro após 05

meses de função protética. Dos dois PRs perdidos, um foi encontrado não

ósseointegrado na cirurgia de reabertura e o outro foi perdido após 6 meses de

função protética. Nenhum dos outros implantes PR instalados (não incluídos nas

amostras randômicas) foram perdidos e assim um total de seis implantes em 35

instalados faliram perfazendo uma taxa de sucesso de 82,9%. Os autores

identificaram que as perdas ósseas marginais à crista, apresentaram-se sempre

levemente mais largas e profundas nos implantes PRs comparados aos FRs. Os

autores não encontraram significância estatística dos insucessos para as variáveis:

rugosidades nas roscas, quantidade de osso sub-antral presente pré-

operatóriamente ou na magnitude do ganho vertical alcançado. Também não

88

consideraram significativo nos resultados os pacientes serem ou não serem

fumantes. Todos os parâmetros foram apresentados com confrontos estatísticos.

Entretanto, reconheceram uma baixa taxa de sucesso dos implantes em geral, em

comparação com a literatura para esse tipo de cirurgia. Discutiram parâmetros

possíveis para o insucesso alcançado e abordaram a possibilidade do remanescente

escasso de osso sub-antral em alguns casos ou ainda o desempenho do biovidro

serem fatores relevantes. Apesar de não terem encontrado correlação estatística na

amostra estudada para o grupo com pouco osso sub-antral remanescente (menos

de 5 mm), com duas falências em oito implantes, referendaram os trabalhos de

Rosen et al. (1999) e Cavicchia et al. (2001) que encontraram essa correlação.

Confrontaram também os trabalhos de Furusawa & Mizunuma (1997) e Cordioli et al.

(2001) com resultados bem sucedidos do biomaterial Biogram e ainda de Schepers

et al. (1991, 1998) que sugeriram neo-formação óssea pelo Biogram contra os

trabalhos de Wheeler et al. (1998), Al Ruhaimi (2001), Stavropoulos et al. (2003,

2004) que questionaram a habilidade desse material em otimizar a formação óssea.

Os autores concluiram que a presença de micro-texturização nas roscas por

completo ou parcialmente não mostrou significado estatístico nas taxas de sucesso

de implantes submetidos à técnica de levantamento do assoalho do seio maxilar no

protocolo adotado.

Suba et al. (2006), também estudaram o desempenho de enxertos de B-

tricalcio fosfato em seios maxilares humanos através de histomorfometria. 17

pacientes, edêntulos, foram operados bilateralmente, de forma à receber em um dos

lados apenas enxerto de osso autógeno colhido da região ilíaca e, do outro, apenas

enxerto de B-tricalcio fosfato com partículas de 500 a 1000 um de diâmetro

(Cerasorb- Curasan AG - Kleiostheim,Alemanha). Os autores colheram 68 cilindros

89

de biópsias realizadas por trefinas com 2 mm de diâmetro, após um período médio

de espera de seis meses e meio. Nesse momento implantes Ankylos (Degussa,

Friadent, Alemanha) foram instalados. Nas análises histomorfométricas, as

densidades do novo osso vital formado e do biomaterial presente foram calculadas.

Resultados: A média de ganho vertical, por análise radiográfica, nos seios

enxertados foram de 15 mm para os seios com Cerasorb e 14.5 mm para os seios

com osso ilíaco. A media da densidade óssea para os 17 pacientes foi de 32.4% nos

lados experimentais (Cerasorb somente) e 34.7% nos lados controles (osso

autógeno somente). Os autores ressaltaram nas análises histológicas a presença de

osso organizado nos poros das partículas de Cerasorb em diversas amostras, porém

sem indícios de osteoclasia significativa. Nas amostras de osso autógeno, uma

grande parte do material enxertado foi reabsorvido, vários segmentos do osso

trabecular enxertado faziam uma transição contínua com o novo osso formado.

Algumas trabéculas mostravam o alge de uma remodelagem ativa, com uma cadeia

de osteoblastos volumosos de um lado e lacunas de reabsorção com osteoclastos

multinucleados no outro lado. A densidade dos enxertos presentes foram

significativamente diferentes com 13.1% para o lado experimental e 8.2% para o

controle. Os autores concluíram que após um período de 06 meses, ambos os lados

de todos os pacientes apresentaram excelentes condições físicas e histológicas para

a instalação segura de implantes ósseointegrados tanto quando tratados com

Cerasorb ou com enxerto autógeno de osso ilíaco.

Peleg et al. (2006), em um trabalho recente, avaliaram especificamente a

instalação de implantes simultaneamente à reconstrução de maxilas posteriores

severamente atrofiadas e com pneumatizações extensas dos seios maxilares. O

trabalho representou um acompanhamento longitudinal de até 9 anos de 2132

90

implantes onde 1374 eram rosqueados microtexturizados (Zi mmer Dental, Carlsbad,

CA) e 758 eram cilindros revestidos de HA (Spline MP-1) instalados em 731

pacientes com idade media de 53 anos. Todos os implantes utilizados tinham 15 mm

de comprimento e diâmetros variáveis de 3.25 a 4.7 mm. Os autores utilizaram como

material de enxertia em 21 seios o osso autógeno puro extraído da crista ilíaca, em

16 outros utilizaram somente cimento ósseo (Bone Source, Pfizer Howmedica,

Parsippany, NJ) e nos demais 721 seios, um enxerto composto por 50% de osso

autógeno doado de regiões intra orais (mento, ramo, tuber, zigomático) e 50% de

DFDBA (Miami Tissue Bank, Miami, FL) ou enxerto xenógeno bovino (Bio-Oss,

Geistlich Pharma, Wolhusen, Suíça). De 1993 à 1998 preparavam o osso autógeno

com trituradores ósseos (BioComp Mini Mill, BioMedical Composites, Ventura, CA) e

à partir de 1999 referem terem passado à utilizar raspadores ósseos (MXGrafter -

Maxillon Laboratories, Hollis, NH). Adicionalmente revestiam a membrana de

Schneider com membrana colágena hemostática (Colla Tape - Zi mmer Dental/USA)

para facilitar a contenção do enxerto e, externamente, optavam por outras

membranas com tempos de reabsorção prolongados. Para esse último objetivo,

optaram por uma das 3 membranas à saber: BioMend ou BioMend Extend (Zi mmer

Dental), DFDBA Strip (Lambone, Pacific Coast Tissue Bank, Los Angeles, CA) ou

dura-mater congelada e seca (University of Miami Tissue Bank - Miami/USA).

Resultados: os autores relataram uma taxa de sobrevivência acumulada de 97,9%

após nove anos com 44 implantes perdidos. Quando as falências foram analisadas

pela quantidade de osso sub-antral presente, 41% (n=18) delas ocorreram em áreas

com 1 ou 2 mm de osso remanescente no espaço subantral (4,1% do total de

implantes instalados); 34% (n=15) em áreas com 3 a 5 mm (1,5% do total) e os

demais 25% (n=11) naqueles com mais de 5 mm (1.6% do total). Com relação à

91

etiologia das falências, 61.4% (n= 27) foi devido à infecções, 13.6% (n=6) por falha

na ósseointegração e 25% (n=11) foi por perda óssea severa. Os autores concluíram

uma excelente previsibilidade da técnica e atribuíram o sucesso alcançado à alguns

conceitos cirúrgicos utilizados como: a criação de uma larga janela lateral, o uso de

pelo menos 50% de osso autógeno nos enxertos compostos, a condensação

meticulosa do biomaterial apoiando a estabilidade dos implantes, utilização de

implantes longos, seleção de superfícies micro-texturizadas ou revestidas de HA,

uso de membranas para revestimento do enxerto, uso de antibiótico e higiene oral

minuciosa, uso de implantes provisórios (em algumas situações onde teve que evitar

o uso de próteses móveis) e restrições no uso de dentaduras. Os autores

consideraram que esses recursos somados, representaram um diferencial técnico

que compensou deficiências do passado associadas à estudos com maiores taxas

de insucesso em situações semelhantes.

Herzberg et al. (2006), também recentemente estudaram a perda óssea

marginal (MBL) em implantes instalados em seios maxilares reconstruídos por

enxertos. 160 implantes de 70 seios em 60 pacientes foram acompanhados por um

período médio de 21.7 meses (6 a 56.5 meses). Os autores além da taxa de sucesso

dos implantes confrontaram suas MBL anuais com as seguintes variáveis:

biomateriais utilizados nos seios, simultaneidade ou estageamento da instalação dos

implantes com a enxertia sinusal, quantidade de osso sub-antral residual

(menor/igual a 4 mm e maior/igual a 4 mm), natureza dos antagonistas, relação

biomecânica do tamanho coroa/implante e fumo. Utilizaram implantes revestidos de

HA e não mencionaram o(s) fabricante(s). Como metodologia para análise da MBL

utilizaram o parâmetro de Haas et al. (1995) utilizaram a relação das roscas dos

implantes e as suas relações com a crista óssea como parâmetro matemático para

92

uniformizar as análises. De acordo com os autores, a quantidade de espiras

nitidamente exteriorizadas na crista óssea pelas imagens radiográficas eram

registradas tanto no aspecto mesial como no distal do implante. O maior valor

predominava como desempenho e era subtraído do ano anterior. Essa referência foi

transformada em milímetros pelas especificações dos implantes em estudo (medida

dos passos de rosca). Resultados: os autores obtiveram 95.5% de taxa de

sobreviência acumulada em quatro anos e meio. Tecnicamente, 46% (30 em 74)

sofreram perfuração trans-operatória da membrana sinusal que foram reparadas

sem consequências negativas. Como resultado radiográfico para análise de

sucesso, os autores consideraram os critérios definidos por Albrektsson et al. (1986)

onde após o primeiro ano de função um máximo de 0,2 mm de perda óssea marginal

é aceitável anualmente. Com esse parâmetro, a taxa de sucesso caiu para 83,8%

que consideraram compatível com outros trabalhos do gênero. As implantações

simultâneas à enxertia em seios extremamente pneumatizados (com menos de 4

mm de osso remanescente sub-antral) apresentaram 94% de sucesso (44 com

menos de 0,2 mm de perda óssea anual em 47 instalados) e as implantações

estageadas (tempos cirúrgicos distintos) apresentaram, com o mesmo critério, 74%

de sucesso (20 com menos de 0,2 mm de perda anual em 27 instalados). Dentre as

variáveis confrontadas, os autores consideraram como fatores que mais afetaram a

perda óssea marginal (MBL): momento da implantação (simultâneo melhor que

estageado), fumo (pacientes fumantes tiveram maiores perdas marginais), área total

de superfície do implante (implantes com maiores dimensões obtiveram melhores

desempenhos que os menores). Concluíram que o parâmetro estabilidade primária

deve ser preponderante na decisão de instalar ou não os implantes simultaneamente

e que se houver essa possibilidade, a instalação simultânea parece apresentar

93

melhor desempenho. Exaltaram também que o índice de 83,8% na avaliação com

parâmetros radiográficos contra o índice clínico de 95,5%, deixa bem destoante os

aspectos taxa de sucesso e taxa de sobrevivência. Clamam para que resultados

longitudinais envolvendo análises radiográficas devam ser standartizados.

Figura 10 - Confrontando perdas ósseas marginais quando as quantidades de osso sub antral disponível são maiores ou menores que 4 mm e se os implantes foram instalados simultaneamente ou não.

Fonte: Herzberg et al., 2006.

Krennmair et al. (2007) avaliaram 51 pacientes que receberam 54

implantes unitários com levantamento do soalho sinusal. Dentre os aspectos

avaliados, compararam biomateriais, estageamento ou simultaneidade, sucesso da

técnica (exequibilidade) e longevidade. Os autores utilizaram como implantes 10

cilindros (Frialit-2 - Friatec, Manheim, Germany) e 44 rosqueados (Camlog - Alltec,

Germany), como biomateriais o Bio-Oss (Geistlich, Switzerland) e osso autógeno

(tuber e coletado das fresas). Todos os casos avaliados tinham que ter no mínimo 02

94

anos de função. Os seios com menos de 5 mm de osso residual sub-antral

receberam abordagem estageada (n= 25 pacientes e 28 implantes) enquanto que os

casos que só necessitassem de até 3 mm de avanço vertical na área pneumatizada,

a técnica com osteótomos foi a eleita (n=14 pacientes e 14 implantes). Resultados:

Todos os implantes avaliados foram considerados satisfatórios e não houve

diferenças entre os sistemas utilizados ou as estratégias de abordagens se

estageadas ou simultâneas. Relataram o rompimento ou perfuração de membrana

Schneider como a intercorrência mais crítica (58%) e justificaram pelo aspecto

estreito e consequentemente mais tenso da área manipulada nas condições

unitárias. Utilizaram em todos os casos reparação com membranas de colágeno. Os

autores que também mensuraram perda óssea marginal, concluíram que os

implantes unitários apresentam a mesma previsibilidade que as abordagens

múltiplas e sua utilização deve ser considerada segura.

Mardinger et al. (2007) apresentaram um estudo comparativo de

desempenho entre implantes instalados simultaneamente (grupo de estudo onde

n=25) ou estageadamente (grupo controle onde n=30) em seios maxilares

pneumatizados com espaços sub-antrais de 1 a 4 mm (grupo estudo) e maiores que

4 mm (grupo controle) operados de 2001 a 2005. Os autores utilizaram como

bimaterial o Bio Oss puro e instalaram um total de 164 implantes de três sistemas

diferentes (97 Zi mmer Dental/USA; 18 MIS, Shlomi/Israel; 49 Steri-Oss, Nobel

Biocare/Suecia). Os autores correlacionaram as alturas subantrais por sitio de

implante operado. Obtiveram após um período médio de acompanhamento de 36,8

meses, uma taxa de sobrevivência de 92% para o grupo de estudo e 98,7% para o

grupo controle. Relataram falência de 8 implantes onde 5 era de um mesmo sistema

(Zi mmer Dental/USA-total de 97) e representou 5,1% da amostra total do sistema e

95

os outros 3 de outro fabricante (MIS/Israel - total de 18 instalados) que representou

16,6% do total do sistema. Os autores relataram que nenhum implante de HA (Seri-

Oss) foi perdido. Também identificaram que das 08 falências, sete ocorreram no

grupo estudado e ainda que todas, exceto uma, ocorreu antes dos implantes serem

carregados (mobilidade no momento do desparafusamento do parafuso de

cobertura). Dois pacientes no grupo controle e um paciente no grupo de estudo

evoluíram com um quadro infeccioso de médio porte e foram tratados apenas

medicamentosamente. Os autores consideraram que a simultaneidade é uma opção

válida para tratamentos de seios extremamente pneumatizados e que o valor de um

mínimo de 4 ou 5 mm sub-antrais de osso nativo trata-se de um valor arbitrado por

protocolos técnicos para o alcance da estabilidade primária.

96

3 PROPOSIÇÃO

Esse trabalho se propõe: avaliar longitudinalmente indivíduos que

apresentaram severa atrofia da maxila posterior tratados e reabilitados por meio do

levantamento dos seios maxilares com enxertia de osso autógeno mais biomateriais

e instalação simultânea de implantes ósseointegrados.

97

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Materiais

4.1.1 A amostra

Cento e sessenta implantes instalados em 57 seios maxilares de 45

pacientes acompanhados por um tempo médio de 61,7 meses (mínimo de 20 e

máximo de 132 meses).

Tabela 3 - Quantitativo geral de pacientes, seios maxilares e implantes instalados

AMOSTRA

ASPECTO NUMERO

Pacientes 45

Seios 57

Implantes 160

A amostra consistiu do total de pacientes consecutivamente operados

pelo mesmo cirurgião no período de jun/1995 à jun/2005 que atendessem aos

critérios estabelecidos de inclusão e se excetuassem dos de exclusão à saber.

Critérios de Inclusão

a) exclusivamente àqueles portadores de edentulismos na região

posterior de maxila com atrofias ósseas e pneumatizações severas de

98

um ou dos dois seios maxilares, de forma à existir um remanescente

ósseo nativo no espaço sub-antral, de no máximo 4 mm ; e que tenham

recebido ou tenham sido submetidos à tentativa de receberem,

implantes ósseointegrados simultaneamente ao procedimento de

levantamento do soalho do seio maxilar;

b) os implantes instalados já tenham sido submetidos à cargas funcionais

protética por um período mínimo de 6 meses até o momento da

avaliação.

Critérios de exclusão

a) portadores de patologias sinusais agudas ou crônicas;

b) portadores de alterações sistêmicas debilitantes por si ou pelo uso dos

medicamentos terapêuticos à elas inerentes;

c) pacientes que não atendessem aos prazos dos critérios de inclusão.

Dos 57 seios maxilares operados, 22 (38,59%) eram de pacientes

portadores de edentulismos totais, 33 (57,89%) portadores de edentulismos parciais

e 2 (3.5%) eram portadores de edentulismos unitários.

Tabela 4 - Distribuição quantitativa de seios maxilares pela extensão do edentulismo (unitário, parcial ou total).

SEIO NO CONTEXTO DA REABILITAÇÃO

EDENTULISMO QUANT (seios)

UNITARIO 2 (3.5%)

99

PARCIAL 33 (57.89%)

TOTAL 22 (38.59%)

Total de SEIOS 57

4.1.2 Implantes

Os implantes utilizados foram originados de duas empresas assim

distribuídos.

Empresa Nobel Biocare (Nobel Biocare AB, Goteborg/Suécia):

a) de 1995 a 1997 - Steri-Oss System - CYL/HA (cilindros NÃO

rosqueados e revestidos por plama de hidroxiapatita - 9 implantes

(5.5% do total);

b) 1997- 2003 - Steri-Oss System - THD/HA/HL (rosqueados e revestidos

por plama de hidroxiapatita - 132 implantes (81.9% do total);

c) à partir de 2004 até jun/2005 - Branemark System - MKIII - TiUnite -

(rosqueados e microtexturizados por aumento da camada de óxido de

titanio) - 11 implantes (6.8% do total).

Empresa 3i (Implant Innovation Inc, Palm Beach, FL/USA):

a) à partir de 2004 até jun/2005 - 3i Standard - Ósseotite - (rosqueado e

micro-texturizado por jateamento e ataque ácido) - 9 implantes(6.8%).

Tabela 5 - Distribuição quantitativa de implantes de acordo com suas formas de inserção e

superfícies. ROSQ= implante com rosca; CILINDRO= implantes sem roscas (fixados por fricção); HA= impante revestido com hidroxiapatita; MTX-TU= microtexturizado “TiUnite”; MTX-OT= microtexturizado “Ósseotite”.

IMPLANTES

CARACT QUANT ROSQ HÁ 131 (81.8%)

100

ROSQ MTX-TU 09 (5.6%) ROSQ MTX-OT 11 (6.8%) CILINDRO HA 09 (5.6%) TOTAL 160

Os implantes protocolados foram obrigatoriamente de superfície rugosa

sendo os da empresa Nobelbiocare os de primeira escolha pela disponibilidade do

revestimento de HA. As variáveis na escolha do modelo do implante, entretanto, se

deu inicialmente pelo desenvolvimento da metodologia técnica, onde de 1995 à 1997

não se tinha desenvolvido a modificação protocolar que viabilizaria o uso dos

implantes rosqueados e assim eram cilindros revestidos de HA. A partir de 1997,

todos os implantes instalados passaram à ser rosqueados com revestimento de HA.

No ano de 2003, a empresa substituiu a tecnologia do plasma de HA pela superfície

com aumento da camada de óxido (TiUnite®) e passou então à ser o implante

adotado. Nesse período, durante os anos de 2003 e 2004, por várias vezes houve

dificuldades na disponibilização em quantidade suficiente dessa nova tecnologia,

ocasiões em que foi utilizado os implantes da empresa Implant Innovations com a

tecnologia de duplo ataque-ácido (micro-texturização) disponibilizada por eles

(Ósseotite®).

Cada modalidade de implante utilizado foi mapeado e mensurado nos

aspectos: colar cervical, pescoço, passos de rosca e intervalo entre os as espiras

nas roscas. Para esse fim foram utilizados uma câmera digital SONY CYBERSHOT

H-9 com 8000000 de pixels, fixada em tripé fotográfico e escala de precisão

milimétrica. Os segmentos mensurados de cada implante foram calculados por

decomposição digital com auxílio do software Ulead PhotoImpact - 4.2

101

(Cannon/Japan) e catalogadas em sistema JPG pelo software Power Point -XP 2000

(Microsoft/USA) conforme metodologia descrita adiante.

4.1.3 Biomateriais

Os biomateriais utilizados seguiram um protocolo único em todos os seios

operados e durante todo o tempo considerado.

Enxerto Ósseo Autógeno (EOA): colhido sempre da região póstero-lateral

do corpo mandibular, na linha oblíqua externa, lateral às áreas de segundos molares

(região para-molar) e terceiros molares (região retro-molar). O enxerto era colhido

como cilindros por trefinas ou em pequenos blocos, ambos para serem particulados

(até 2003 - particulador Neodent/PR - Brasil) ou triturados (à partir de 2003 -

triturador Neodent/PR-Brasil). Protocolarmente eram colhidos o suficiente para

compor um mínimo de 50% da quantidade total necessária.

Hidroxiapatita Reabsorvível Sintética (HA) - foi utilizado em todos os seios

um mínimo de 25% e um máximo de 40% da quantidade total de biomateriais. Em

todos os casos o material escolhido foi o Osteogen (Osteogen HA Resorb, Impladent

Ltd, Holiswood/NY-USA). Como critério, se a quantidade de osso autógeno atingisse

60% da necessidade, o restante era completado com a HA e sempre um mínimo de

25% era utilizado (EOA não ultrapassava 80%). Quando o EOA era limitado a uma

quantidade de 50%, o restante era dividido 25% de HA e 25% FDBA (Life Net Tissue

Bank / USA).

Osso Mineralizado Congelado e Seco (FDBA) - foi utilizado apenas

quando o EOA limitou-se a 50% da mistura de biomateriais. Em todos os casos

102

utilizados, esse biomaterial foi proveniente do Banco de Ossos Life-Net (Life Net

Tissue Bank - USA).

Membrana de Colágeno-Todos os seios receberam externamente uma

membrana colágena de proteção (Colla-Cote, Zi mmer Dental, Integra Life Sciences

Corporation, NJ/USA). A mesma membrana foi a de eleição para o tratamento das

perfurações da membrana de Schneider de até 3 mm.

4.1.4 Equipamento para documentação digital

Todas as cirurgias foram documentadas de forma protocolar com registro

da parede lateral osteotomizada na ocasião da instalação dos implantes e da

mesma região após reparação óssea (cirurgia de segundo estágio). Os

equipamentos utilizados para os registros foram:

a) 1995 a 1997 - câmera fotográfica ótica Nikon modelo F-550 (medical),

otimizado por duplicador e lente Zennit /macro 90 mm acoplado a “ring

flash” Nikon - com procesador TTL e filtro Nikon densidade 3. As imagens

eram capturadas e processadas em películas diapositivas FUJI com ASA

100. Após reveladas as imagens foram digitalizadas por Scanner de

slides MINOLTA SCAN DUAL II - com resolução máxima e tamanhos de

5000 000 de pixels;

103

b) 1997 a 2001 - câmera fotográfica digital Sony Cyber-Shot modelo D-770

com ring-flash Vivitar automatizado, filtro Toshiba ND-5 acoplado à

sistema “close-up” de 2X - com resolução de impressão de 300 dpi e

tamanhos de aprox 2000 000 de pixels;

c) 2001 a 2004 - câmera fotográfica digital Sony Cyber-Shot modelo D-717

com ring-flash Vivitar automatizado, filtro Toshiba ND-6 acoplado à

sistema “close-up” de 4X - com resolução de impressão de 300 dpi e

tamanhos de aprox 5000 000 de pixels;

d) 2004 e 2005 - câmera fotográfica digital Sony Cyber-Shot modelo 828

com ring-flash Vivitar automatizado, filtro Toshiba ND-5 acoplado à

sistema “close-up” de 4X - com resolução de impressão de 300 dpi e

tamanhos de aproximadamente 8000000 de pixels.

Todas as imagens foram standartizadas e dimensionadas através do

software Ulead PhotoImpact - 4.2 (Cannon USA) e catalogadas pelo software

ACDSee 32 v2.3 em um computador portátil Toshiba Satellite processador Pentium

4 com 3.2GHZ / 15.4 WXGA.

4.1.5 Tomadas radiográficas

As imagens radiográficas intra-orais periapicais foram obtidas por

aparelho com 0,95KVA - 50/60HZ (Spectro 70X, Dabi Atlante, Ind Medico

Odontológica/BR) nas consultas de avaliação pelo operador e digitalizadas pelo

scanner MINOLTA SCAN DUAL II - com resolução máxima e tamanhos de 5000 000

de pixels.

104

4.2 Métodos

4.2.1 Protocolo cirúrgico adotado

4.2.1.1 Primeiro tempo cirúrgico

A técnica foi protocolar em todos os casos e rigorosamente de acordo

com a descrição do autor em 2001 (Manso, Velloso, 2001):

a) acesso e Descolamento da Membrana: após bloqueio anestésico tronco-

regional à niveis de tuberosidade alta e forames infra-orbitários acrescido

de bloqueio infiltrativo em região bucal e palatina da hemi-maxila em

tratamento, uma lâmina No15 (Medblade, Medgoldman/AM/BR) montada

em cabo circular (H&H Company, Ontário, CA-USA) foi utilizada para

proceder uma incisão de Newman com extensões que envolviam dois

elementos à mais que o espaço edêntulo considerado. Uma fresa

metálica delicada era então introduzida (1 a 2 mm) no rebordo edêntulo

da região sub-antral e realizado uma tomada radiográfica periapical que

serviu como parâmetro para o desenho da osteotomia o mais semelhante

possível com a forma do seio maxilar (referência intra-óssea trans-

cirúrgica). Para essa osteotomia utilizou-se uma fresa esférica N 8 ou 10

(ref H1.316.023 - Komet Brasseler Gmb H&Co, KG,Lemgo/Alemanha). A

porção mais inferior da osteotomia foi feita sempre 5 a 7 mm acima da

crista óssea mesmo que o assoalho do seio estivesse em níveis bem

abaixo (1 a 2 mm da crista). A osteotomia foi aprofundada delicadamente

até que aparecesse um aspecto azulado indicando grande proximidade

105

da membrana. O rompimento final da parede óssea foi procedido com o

auxílio de cinzéis delicados (H&H Co- Ontário, CA/USA) e pontas rombas

próprias para esse fim (Sinus Punch Handle 10-5126 - H&H Co- Ontário,

CA/USA). A janela era então deslocada de modo a ficar retida apenas

pela inserção da membrana de Schneider. A membrana foi descolada por

uma sucessão de curetas sinusais com tamanhos progressivos e

angulagens diversas (Sinnus Curettes - H&H Co /Ontário CA/USA) que

melhor atendessem à cada anatomia. Iniciou-se pela porção central e

inferior da janela criada, depois para posterior (porção distal) e finalmente

para anterior (porção mesial). Após relaxado toda parte inferior da janela,

iniciava-se o deslocamento da membrana para cima com descolamento

das porções laterais anterior e posterior do revestimento das osteotomias.

O limite medial desse deslocamento da janela osteotomizada era o

espaço mínimo para conter o diâmetro do implantes na angulagem

necessária para cada caso (de acordo com o guia cirúrgico). Como limite

superior, utilizou-se a referência do tamanho do implante pretendido não

ultrapassando a crista maxilo-malar;

b) fresagem e Instalação dos Implantes: após a janela deslocada nas

extensões pretendidas, passou-se para a fresagem e instalação dos

implantes. Para tal, foi utilizado um motor municiado com 02 micro-

motores distintos (Sistema DEA028 Control Unit/DEA 020 Torque

Controllers and Drill Controller DEA 030 - Nobel Biocare/Branemark

System/Goteborg/Sweden) sendo um para fresagem do leito ósseo e o

outro para uso de formadores de roscas e instalação dos implantes. A

fresagem iniciou com a perfuração central do leito, apenas à nível cortical,

106

através da broca 170XXL (Dentsply/Caulk/USA) em alta rotação, com

irrigação profusa de soro resfriado na área prevista pelo guia cirúrgico

para instalação dos implantes. Logo após, seguiu-se com a seqüência de

fresas preconizada pelo fabricante para o implante em uso conforme

especificado. Como modificação da seqüência clássica, foi protocolar a

substituição da última fresa preconizada nos sistemas fabricantes, pelo

formador de rosca do mesmo diâmetro daquela fresa sucumbida, e

seguida por ½ volta do formador de rosca com o diâmetro do implante

pretendido. Os implantes foram introduzidos sempre com o uso de contra-

ângulos e a parede lateral osteotomizada (janela óssea) era deslocada

concomitantemente com o auxílio de um descolador tecidual de Molt

modificado N 9 (H&H Company, Ontário - CA/USA) para evitar o contato

direto do ápice do implante em movimento rotacional com a membrana de

Schneider. Os implantes obrigatoriamente tiveram que mostrar-se

estáveis à pressão digital com a chave pelo operador nos aspectos látero-

mediais, antero-posteriores e verticais;

c) obtenção, preparo e inserção do enxerto composto: após bloqueio

anestésico tronco-regional à nível de língula e infiltrativo na região retro e

para molar da hemi-mandíbula eleita, uma incisão linear de

aproximadamente 10 mm de extensão foi executada cerca de 3 mm

abaixo do sulco gengival dos molares (em pacientes dentados) à nível da

linha oblíqua externa. A incisão foi seguida de dissecção e desinserção

das fibras musculares bucinadoras até ter-se acesso ao tecido ósseo.

Fresa trefina com 4.0 ou 5.0 mm de diâmetro (Komet Brasseler GmbH &

Co, KG, Lemgo/Alemanha) foram utilizadas, montadas em peça de mão

107

reta (Kavo do Brasil/ SC/BR) acoplada em motor para osteotomia (modelo

6100 -Steri Oss Dental Care Company/ Yorba Linda - CA/ USA) para

extração de 02,03 ou 04 cilindros de osso autógeno dependendo da

dimensão do edentulismo sub-antral em tratamento. Os cilindros foram

preparados com particulador ou triturador ósseo conforme já

especificado. O contingente de osso autógeno (EOA) foi colocado em um

recipiente e acrescido, sem misturar, à uma porção de hidroxiapatita (HA)

sintética (mínimo de 60%EOA + até 40% HA). Nos casos em que houve

necessidade de acréscimo de FDBA à mistura (quando o osso autógeno

consistia de 50% do total), a porção desse enxerto também era acrescido

no recipiente sem mistura-lo com os demais (60% EOA + 20% HA + 20%

FDBA).

Em situações onde havia necessidade de coleta de enxertos em blocos

para reconstruções de rebordos atrésicos na mesma cirurgia, os acessos eram mais

amplos e a coleta do enxerto foi procedida da seguinte forma:

Uma osteotomia superior (crista) foi realizada após ter sido procedido

marcações perfurantes que foram unidas com broca tronco-conica N700 (H

33.316010 Komet-Brasseler GmbH&Co,KG™,Lemgo/Alemanha) para peça de mão,

aprofundando até o rompimento cortical. A extensão ântero-posterior dessa

osteotomia foi ditada pela extensão da área edêntula que estava sendo reabilitada

em espessura no leito receptor. Em seguida, osteotomias laterais foram realizadas

anterior e posteriormente à osteotomia superior em direção à basilar da mandíbula,

na proporção da altura à ser reabilitada na área receptora. Finalmente, uma

osteotomia apical era procedida na parede lateral do corpo mandibular, próximo à

reagião basilar unindo-se às duas osteotomias laterais. Para essa osteotomia apical,

108

uma fresa diamantada “em roda”, montada em peça de mão, N19 (ref 818.104.050 -

Komet-Brasseler GmbH&Co,KG™, Lemgo/Alemanha) foi utilizada de forma que ela

ficasse o mais paralelo possivel à parede lateral da mandíbula e de tal forma que

penetrasse o suficiente para promover o rompimento da camada cortical dessa

região. O enxerto era então, extraído com auxílio de elevadores apicais retos

serrilhados (Elevator 104040-S - H&H Company - Ontário- CA/USA). Uma parte

desse enxerto era preparado e formatado para fixação no leito receptor atrésico

(enxerto em bloco córtico-esponjoso) e uma parte excedente era triturada ou

particulada para acréscimo na mistura que compunha o enxerto composto para o

seio maxilar conforme o protocolo já explicado.

Após preparado e disponibilizado as partes que compuseram o enxerto

composto, os mesmos foram inseridos no leito sinusal incrementalmente de forma

que o osso autógeno particulado puro ficava na intimidade do leito em contato direto

com o corpo dos implantes. À medida que o enxerto era inserido, as camadas mais

externas recebiam lentamente uma quantidade maior de HA ou HA/FDBA

(associado ao EOA) até que somente HA ficava presente nas camadas mais laterais.

109

Figura 11 - Paciente N29: Exemplo de sequencia cirúrgica quando o enxerto doado

associava a técnica em bloco cortico-esponjoso e trefina. A - Osteotomias superior, anterior e posterior; B- deslocamento do enxerto; C- osteotomia adicional por fresa trefina (aspecto circular); D- parte do enxerto em bloco foi triturado e a outra parte foi fixada com micro-parafuso para aumento do rebordo em espessura; E- enxerto particulado de osso autógeno à partir do bloco e do cilindro trefinado; F- suplemento com biomaterial em excesso (Osteogen); G- revestimento do enxerto por membrana de colágeno (Colla-Cote); H- síntese tecidual.

Revestimento do enxerto e síntese tecidual

Após todo biomaterial instalado, uma membrana de colágeno (Colla Cote

- Zimmer Dental, Integra Life Sciences Corporation, NJ/USA) era aplicada como

revestimento final, com o objetivo de isolar provisoriamente as partículas do

mucoperiósteo. A síntese tecidual foi procedida com pontos em “U” horizontal

(colchoeiro horizontal) e complementada por pontos isolados - fios de seda 3.0 e/ou

4.0 (Ethicon - Johnson & Johnson - SP/BR). Nas áreas interproximais a dentes

presentes, pontos colchoeiros verticais simples ou suspensos eram utilizados para

110

otimizar a manutenção vertical dos contornos cervicais desses dentes e suas

papilas.

111

Figura 12 - Seqüência passo a passo do tempo cirúrgico1 - hemi-maxila . Caso clínico - Paciente N 13 - lado direito. A- Aspecto

clinico pré-op B- radiografia periapical trans-operatório com instrumento metálico para localização e projeto da osteotomia. C- osteotomia estruturada. D- aspecto do cinzel delicado em função; E- Utilização do formador - rosca mais delicado 3.25 mm; F- Primeiro inmplante instalado. Fixando a janela osteotomizada; G,H- implantes instalados com o contra-ângulo; I- Acesso e remoção de enxerto autógeno com trefinas; J- Aspecto do osso autógeno puro dnetro da loja antes dos biomateriais; K- Revestimento do enxerto com membrana de colágeno; L- Sutura tecidual.

106

Protocolo Medicamentoso Adotado (Primeiro Tempo Cirúrgico)

Anestésico Local

Mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000 - tubetes anestésicos

tronco-regionais e infiltrativos.

Ansiolítico

Diazepan 5 mg - 01 ou 02 comprimidos uma hora antes.

Midazolan 5 mg/ml (ampola de 3 ml) - ½ à 1 ml via IM trans-

operatoriamente.

Antibiótico

Clindamicina 300 mg - 1 comprimido de 06/06 horas por 14 dias iniciando

02 horas antes do procedimento.

Pacientes intolerantes ou com histórico negativo ao sal

Amoxacilina 500 mg com Acido Clavulânico 125 mg - 1 capsula de 6 em

06 horas por 2 semanas iniciando 2 horas antes do procedimento com dose

dobrada.

Antiinflamatório Não Esteroidal / Analgésicos Não Narcóticos

Paracetamol 500 mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias, iniciando

uma hora antes do procedimento.

107

Ibuprofeno 400 mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias após a

cirurgia.

Antiinflamatório Esteroidal

Dexametasona 4mg/ml - 2,5ml - Infiltração tecidual local periférica à área

operada 20 minutos antes do procedimento.

Dexametasona 4mg- 2 comprimidos 10:00 am do dia seguinte ao

procedimento + 1 comprimido 24 horas depois.

Anti-histamínico

Descongestionante Nasal:

Cloridrato de Nafazolina associado à maleato de mepiramina 0,5/0,5mg

(apresentação pediátrica) - 2 gotas em cada narina 02X ao dia (manhã e noite)

durante 20 dias iniciando no dia seguinte ao procedimento.

Colutório

Clorexidine 0,12% - enxágües leves 3X ao dia com 20 mls de solução por

20 dias iniciando 48 horas após o procedimento

Cuidados Físicos Especiais Recomendados após o Primeiro Tempo

Cirúrgico:

108

a) não falar por 48 horas;

b) alimentação líquida e pastosa, fria ou gelada, por 48 horas;

c) alimentação macia à partir do terceiro dia até 20 dias;

d) não ingerir alimentos crocantes e farináceos por 30 dias;

e) não assoar o nariz por 30 dias;

f) não fazer bochechos após a cirurgia e até 20 dias depois de removido

as suturas;

g) não fazer exercícios físicos por 20 dias;

h) não tomar sol direto por 30 dias;

i) não fumar por no mínimo 20 dias (ideal 60 dias).

4.2.1.2 Tempo de espera

Protocolarmente, um tempo mínimo de 11 meses foi aguardado para

integração e substituição aposicional de uma parte significativa do enxerto composto

utilizado de forma que pudesse atender às forças mastigatórias à serem solicitadas

pela região.

4.2.1.3 Segundo tempo cirúrgico

109

Após um bloqueio anestésico tronco-regional e infiltrativo local,

semelhante ao descrito para o primeiro tempo cirúrgico, uma incisão linear sobre a

crista, cerca de 2 mm mais palatinizada e biselada na direção palato-bucal era

realizada de forma à expor os parafusos de cobertura dos implantes instalados. Uma

dissecção apical era conduzida em direção aos tecidos bucais (vestibulares) de

forma à manter um tecido conjuntivo subjacente, inserido no periósteo dos 4 a 6

primeiros milímetros dos implantes (próximo às suas porções cervicais) visando não

desnudar o tecido ósseo circunjacente aos pescoços dos implantes. Logo acima, na

área correspondente à osteotomia da janela óssea promovida no primeiro tempo

cirúrgico, a incisão era aprofundada de forma à se tornar de espessura total, para

que a área pudesse ser visualizada a assim diagnosticada externamente quanto ao

potencial reparador. Os parafusos de cobertura eram removidos, cicatrizadores com

5 mm de diâmetro e 4 mm de altura eram instalados em acordo com o fabricante. A

síntese tecidual era procedida com fios de seda 3.0 e/ou 4.0 priorizando-se a função

e a estética tecidual da região (quando envolvida). Pontos suspensórios eram dados

de forma a manter um leve recobrimento parcial das cápsulas de cicatrização.

Protocolo Medicamentoso Adotado (Segundo Tempo Cirúrgico)

Anestésico local

Mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000 - tubetes anestésicos

tronco-regionais e infiltrativos

Ansiolítico: Diazepan 5mg- 1 ou 2 comprimidos uma hora antes

110

Antibiótico: Amoxacilina 500mg - 1 cápsula de 6 em 6 horas por 7 dias

iniciando 2 horas antes do procedimento com dose dobrada.

Pacientes com histórico de hipersensibilidade à penicilinas

Azitromicina 500mg - 1 cápsula à cada 24 horas por 5 dias iniciando 2

horas antes do procedimento.

Antiinflamatório Não Esteroidal / Analgésicos Não Narcóticos:

Paracetamol 500mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias, iniciando

uma hora antes do procedimento.

Ibuprofeno 400mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias após o

procedimento.

Colutório

Clorexidine 0,12% - enxágües leves 3X ao dia com 20 mls de solução por

15 dias iniciando 48 horas após o procedimento.

4.2.2 Reabilitação protética

A reabilitação protética foi iniciada após um período mínimo de 04 à 06

semanas após o segundo tempo cirúrgico. Os pacientes submetidos à reabilitação

protética cimentada, eram moldados por transferentes diretamente aplicados sobre a

111

plataforma protética dos implantes e munhões (abutments) para próteses

cimentadas em titânio eram fresados para receberem uma sobre-estrutura protética

em métalo-cerâmica. Ao final, esses munhões foram instalados sobre as plataformas

protéticas dos implantes com um torque mínimo de 32N e as próteses eram

mantidas por cimentos provisórios (DYCAL- Dentsply-RJ/BR) diluído em vaselina

pastosa 1:1. Aqueles submetidos à reabilitação protética parafusada, receberam

inicialmente pilares intermediários cônicos torqueados à 32N e foram moldados por

transferentes que reproduziam as duas partes (implante + intermediário) de modo

que a supra-estrutura métalo-plástica ou métalo-cerâmica repousava sobre esses

pilares antes de receberem os micro-parafusos de fixação retidos à um torque

máximo de 10 ou 15N.

4.2.3 Registros, avaliação clínica e imaginológica de acompanhamento

Os implantes foram avaliados clinica e radiograficamente para

identificação de seu estado funcional assim como seu desempenho no sistema

estomatognático apurando-se saúde perimplantar clínica, ausência/presença de dor

à mastigação, ausência/presença de sensibilidade tátil ao toque digital e

perimplantar e estabilidade radiográfica do osso perimplantar através de tomada

radiográfica periapical pela técnica da bissetriz. Paralelamente, todos os pacientes

da amostra que foram submetidos à reconstrução total da maxila atrófica foram

submetidos ao exame tomográfico computadorizado padronizado para verificação do

comportamento sinusal frente ao estímulo mastigatório.

Para fidelidade de resultados conclusivos somente foram incluídos nesse

estudo os pacientes que no referido período já se encontravam com pelo menos 06

112

meses de carregamento funcional dos implantes através do uso de próteses fixas,

excluindo-se da análise, com a devida justificativa, aqueles que porventura não

tenham evoluído terapeuticamente para esse critério.

Dentre os dados coletados incluiu-se:

a) registros

− empresa fabricante do implante;

− dimensões do implante;

− idade e sexo do paciente;

− número de implantes instalados no seio maxilar;

− superfície do implante (Nobelbiocare HA, Nobelbiocare TiUnit ou 3i

Ósseotite).

b) clinico

− tempo do implante instalado (no momento do exame);

− tipo de prótese em uso (natureza de fixação e material);

− ausência/presença de sintomatologia álgica ou desconforto;

− ausência ou presença de sangramento ou exudações.

c) radiográfico

− estabilidade e saúde perimplantar;

113

− pesquisa da saúde sinusal pela densidade e transparência

(Radiografias Panorâmicas);

− perda óssea marginal pela localização da crista óssea perimplantar

(medida pelas espiras de cada implante).

Para esse propósito, os implantes utilizados nos pacientes incluídos na

amostra, foram previamente mapeados computadorizadamente (fator de precisão

0,5 mm) através da seguinte metodologia:

Implantes originais das empresas fabricantes, idênticos aos utilizados,

foram submetidos à digitalização fotográfica com escala milimétrica. Uma câmera

Sony modelo Cybershot 810 com 8000000 de pixels, acoplada à flash circular

Vivitar, otimizada por uma lente “close-up” Toshiba 4X e filtro Nikon 5D foi mantida

em ângulo de 90º com o corpo fixado do implante ao lado de uma escala milimétrica.

As imagens obtidas foram fracionadas pelo software Ulead PhotoImpact -

4.2 (Cannon USA) que duplicou cada segmento à ser mensurado.

Os segmentos foram transportados para a escala milimétrica da própria

imagem (obtida na digitalização) e suas mensurações foram registradas.

114

Figura 13 - Exemplo da caracterização do implante NobelBiocare MKIII -

3,75 mm de diâmetro. A- digitalização do implante; B- segmentação com duplicação na escala milimétrica; C- ampliação para cálculo do intervalo entre espiras.

115

Figura 14 - Comparação das mensurações dos implantes Nobel Biocare / Steri Oss

System de 3,8 mm e 5,0 mm de diâmetros. Os valores são idênticos exceto na altura dos hexágonos.

116

Tabela 6 - Mensurações segmentadas obtidas por implante utilizado MKIII - Nobel Branemark System; ST= Nobel/SteriOss; 3i= Implant Innovation.

MENSURAÇÃO DOS IMPLANTES (mm)

IMPLANTE HEX COLAR PESCOÇO INTERVALO

MKIII 3.75 0,7 0,7 1,0 0,60

ST 3.8 0,7 1,0 1,0 0,66

ST 5.0 1,0 1,0 1,0 0,66

ST 3.25 1,0 1,0 1,0 0,66

3i 3.75 0,7 0,7 1,0 0,60

Tomografia computadorizada

Uma parte dos pacientes da amostra foi avaliada por esse tipo de exame

para checar a correspondência entre a sintomatologia clínica de sucesso com a

tomográfica computadorizada de precisão. Alguns pacientes foram tomografados

com cortes faciais coronais visando especificamente a qualidade dos tecidos

componentes dos seios da face de forma abrangente TC de seios da face). Outros,

foram submetidos à análise milimétrica do comportamento volumétrico dos enxertos

após longos períodos de função mastigatória. Nesses exames pôde-se obter;

a) - diagnóstico médico da avaliação tomográfica sinusal;

b) - o limite vertical do enxerto em relação ao implante;

c) - avaliação da homogeneidade do enxerto em função.

Os dados colhidos foram armazenados, as imagens radiográficas e

tomográficas foram digitalizadas e submetidas à uma análise crítica determinando-se

estatisticamente taxas de sobrevivência e inter-relações de funcionalidade da técnica

e os materiais utilizados.

117

As falências de implantes encontradas foram analisadas e classificadas

pelo:

a) momento da ocorrência:

- PC- pré-carga, desde a instalação até antes de ser submetido a carga

mastigatória direta;

- C1- no primeiro ano de função;

- C2- do segundo ano de função em diante.

b) provável etiologia:

- Infecção;

- carga inadequada;

- baixa ósseointegração.

c) nível ósseo na crista ao redor do pescoço do implante:

- todos os implantes foram avaliados radiográficamente e um

diagnóstico do estado de manutenção do nível ósseo ao redor da

porção cervical de cada um deles foi estabelecido. Cada implante foi

analisado individualmente por uma radiografia periapical sempre de

forma à permitir a visualização e distinção das espiras. Assim o

diagnóstico ocorreu de acordo com a seguinte classificação de perda

óssea cervical: nível 0 (zero) - nível ósseo na base do colar cervical

polido; nível 1 - nível ósseo na base do pescoço porém a primeira

espira encontrava-se coberta por tecido ósseo; nível 2 - nível ósseo

118

abaixo do limite da primeira espira. A quantidade de espiras sem

cobertura de tecido ósseo foi caracterizada por um número adicional

ao lado do “2” (Ex: 2.1; 2.2;... que representam respectivamente perda

óssea nível 2 com 01 espira extra-óssea; ou 02 espiras extra-óssea e

assim sucessivamente).

Os resultados foram agrupados em tabelas e um estudo estatístico

(método exato de Fisher com nível de significância em 5%) foi aplicado para

identificação de aspectos conclusivos.

Registros Fotográficos Digitais

Todas as cirurgias foram documentadas e catalogadas com imagens

fotográficas digitalizadas conforme equipamentos já especificados. Protocolarmente,

os seguintes momentos foram registrados:

a) aspecto clínico pré-operatório;

b) aspecto trans-opertório (primeiro tempo cirúrgico) imediatamente após a

abertura da janela osteotomizada (na parede lateral da maxila);

c) aspecto clínico da área cicatrizada antes do 2 tempo cirúrgico com

identificação de cada implante que porventura tenha ficado com o

parafuso de cobertura exposto na cavidade oral;

d) aspecto clínico trans-operatório (segundo tempo cirúrgico) da janela

osteotomizada, após 11 meses de pós-operatório, com um diagnóstico

macroscópico da reparação óssea.

119

120

5 RESULTADOS

5.1 Análise crítica da amostra

Os 45 pacientes consecutivamente operados representaram 57 seios e

um total de 160 implantes instalados acompanhados por um período medio de

61.7meses (mínimo de 20 e um máximo de 132 meses). A amostra consistiu de 16

homens (35.5%) e 29 mulheres (64.4%), em uma idade média de 54,6 anos (mínimo

de 26 e máximo de 80anos). Desses, 20% eram fumantes (N= 09) e 80% não

fumantes (N=36). Todos puderam ser avaliados desde a instalação dos implantes

com o reposicionamento vertical dos seios maxilares (primeiro tempo cirúrgico) até a

reabertura 11 meses depois (segundo tempo cirúrgico); remoção de suturas e

checagem de ósseointegração clinica inicial.

Tabela 7 - Os dados demográficos incluindo gênero, idade e o habito de fumar estão sumarizados.

DEMOGRAFIA DOS PACIENTES

CARACTERISTICA QUANTIDADE

SEXO Masc 16 (35.5%) Fem 29 (64.4%) FUMO Fumantes 10 (22.2%) Não Fumantes 35 (77.7%) IDADES (anos) 20-30 01 (2.2%) 30-40 02 (4.4%) 40-50 12 (26.6%) 50-60 17 (37.7%) 60-70 08 (17.7%) 70-80 05 (11.1%) MEDIA 54.6 ( min=26 e max=80)

121

Entretanto, apenas 44 pacientes puderam ser avaliados com continuação

nos protocolos restauradores uma vez que 01 paciente (paciente nº 16) foi

considerado como tendo abandonado o tratamento por negligência aos recursos

preconizados. Esse paciente (sexo masculino, não fumante e com 45 anos de idade)

foi atendido 2,5 anos depois do primeiro tempo cirúrgico (cerca de 1,5 anos após a

instalação dos cicatrizadores) utilizando uma prótese acrílica provisória cimentada

irresponsavelmente sobre as cápsulas cicatrizadoras. Os implantes foram avaliados

pelo cirurgião na ocasião e considerados clinicamente estáveis e ósseointegrados.

Apesar de não haver sinais clínicos ou radiográficos deletérios de insucesso, os

resultados para as análises longitudinais foram desprezados da amostra.

Assim a análise foi realizada em 02 fases distintas do tratamento:

a) fase I - análise clínica/radiográfica inicial dos implantes, seios e enxertos.

Desempenho da técnica cirúrgica com respeito à viabilidade de

estabilidade primária dos implantes (durante a cirurgia de instalação),

infecção sinusal pós operatória, desempenho radiográfico inicial do

enxerto e alcance da ósseointegração clinica inicial verificada no segundo

tempo cirúrgico através da resistência ao acoplamento das cápsulas

cicatrizadoras sob torqueamento de 10 à 15 N. Nesse último aspecto, uma

reavaliação clínica até 30 dias depois foi realizada para alta cirúrgica e

início dos protocolos para reabilitação protética.

122

Tabela 8 - Fase II: Análise clínica / radiográfica longitudinal dos implantes, seios e enxertos. Desempenho da terapia após instituído o protocolo reabilitador protético.

AMOSTRA

ASPECTO FASE I FASE II

Pacientes 45 44

Seios 57 56

Implantes 160 154

5.2 Resultados fase I

Todos os pacientes obtiveram êxito nos objetivos das cirurgias. Apenas

foram contabilizados os implantes que efetivamente se encontravam nas regiões

sub-antrais, desprezando-se do quantitativo àqueles que se localizaram em osso

nativo anterior ao seio mesmo que presente nas reabilitações. 160 implantes foram

instalados com estabilidade primária que variou de 10 à 35N e puderam receber os

enxertos de forma satisfatória. Uma paciente (paciente nº 44) evoluiu na 2ª semana

pós -operatória com um quadro de infecção de porte moderado e foi identificado

como enfizema tecidual por esforço. Foi tratada medicamentosamente através da

extensão do uso do antibiótico por mais uma semana e um debridamento tecidual foi

procedido após completado 15 dias de operada para facilitar a reacomodação

conjuntiva nas camadas mais superficiais do retalho. O enxerto foi mantido intacto e

os tecidos não foram penetrados na intimidade.

Cinco dos 57 seios operados (8,77% da amostra), tiveram suas

membranas perfuradas e foram tratadas com o uso de membranas colágenas

conforme especificado anteriormente. As reparações promovidas viabilizaram a

123

continuidade do procedimento cirúrgico com êxito na retenção dos enxertos em

todos os casos, 37 implantes de 18 pacientes estavam expostos na avaliação pré-

operatória para a cirurgia de 2º estágio (reabertura) e não apresentaram mobilidade

apesar do grande risco para tal. Os 37 implantes em 18 pacientes representaram

respectivamente 25% do total de implantes e 41% do total de pacientes da amostra

nesse aspecto, pois 2 pacientes (total de 6 implantes) não foram registrados quanto

à exposição dos parafusos de cobertura.

No segundo tempo cirúrgico, todos os implantes encontraram-se

satisfatoriamente ósseointegrados. A análise diagnóstica inicial foi feita pelo

desacoplamento dos parafusos de cobertura e acoplamento das cápsulas

cicatrizadoras com torqueamento de 15 a 20 N. Em diversos casos, a reabertura foi

acompanhada de osteoplastia, pois havia tecido ósseo neoformado sobre os

parafusos de cobertura, impedindo suas remoções.

Todos os seios, exceto um, apresentaram nítido aspecto de reparação

óssea da parede lateral da maxila que recebeu a osteotomia na forma de “janela” de

acesso à membrana de Schneider no primeiro tempo cirúrgico. A inspeção foi feita

visualmente durante descolamento de retalho de espessura total nessa região para

esse fim. Um paciente (paciente nº 21), com 80 anos de idade, sexo masculino e

não fumante, apresentou falha parcial na porção superior e posterior da área

submetida à osteotomia e recebeu complemento de biomaterial puro durante o

procedimento. Como dado sistêmico relevante, tratou-se do indivíduo mais idoso da

amostra e foi submetido à um tratamento de quimioterapia e radioterapia para um

câncer de próstata diagnosticado no período de ósseointegração. Como

conseqüência, o segundo estágio de reabertura dos implantes só ocorreu após 20

meses do primeiro tempo cirúrgico. Este paciente foi submetido à reconstrução

124

bilateral com 3 implantes simultâneos em cada seio maxilar, ambos portadores das

mesmas condições anatômicas (SA-4). As cápsulas de cicatrização foram instaladas

normalmente, os implantes encontraram-se estáveis e ósseointegrados ao exame

clinico e a reabilitação protética ocorreu sem intercorrências tendo apresentado-se

bem sucedido na avaliação longitudinal de 42 meses com índices de níveis ósseos

cervicais perimplantares “0” para os 06 implantes (3 de cada lado). O mesmo

paciente apresentou, na ocasião da reabertura, reparação completa do seio contra-

lateral (direito) que por coincidência foi o único seio da amostra que teve sua parede

lateral após osteotomizada, “extraída” involuntariamente pelo cirurgião. Esse lado

(contra-lateral) foi completamente preenchido pelo enxerto composto, sem a

“eversão” habitual da tábua óssea vestibular osteotomizada para formar a base do

novo soalho e apresentou, paradoxalmente, reparação óssea ideal (figura 15).

Figura 15 - Paciente N 21. Aspectos reparadores das paredes laterais direita e esquerda

durante o segundo tempo cirúrgico. A- Osteotomia lado direito onde houve perda completa da porção osteotomizada no primeiro tempo cirúrgico. B- Osteotomia do lado esquerdo com a parede lateral “evertida”para formar o novo soalho sinusal; C- Parede Lateral do lado direito completamente reparada durante o

125

segundo tempo cirúrgico; D- Defeito na reparação óssea do lado esquerdo também no segundo tempo cirúrgico.

5.2.1 Perfuração da membrana Schneider

Dos 57 seios maxilares operados, 5 (8,77%) seios em cinco pacientes

foram vítimas de perfuração da membrana de Schneider. Todas as perfurações

foram bem reparadas pelo protocolo descrito com tapizamento de membranas

colágenas e evoluíram satisfatoriamente nos períodos pós-operatórios. Os implantes

correlatos à esses seios maxilares apresentaram-se ósseointegrados na ocasião da

reabertura e responderam satisfatoriamente ao carregamento funcional (protético).

5.2.2 Exposição de parafuso de cobertura durante o período de

ósseointegração

Dos 45 pacientes (160 implantes) estudados, 43 (148 implantes) puderam

ser analisados quanto à exposição dos parafusos de cobertura, pois dois pacientes

tiveram seus registros fotográficos dessa etapa um tanto duvidosos e preferiu-se

desconsidera-los para esse fim. Desses, 18 pacientes (25%) portadores de 36

implantes (24,3%) evoluiram com exposição precoce dos parafusos de cobertura.

Tabela 9 - Os resultados sumarizados da análise na Fase I da terapia. ANÁLISE FASE I

ASPECTO AMOSTRA ANALISADOS ENCONTRADO PERCENTUAL paciente com exposição precoce de implante 45 43 18 25% implante exposto precocemente 160 148 36 24.3% falencia na ósseointegração - 2o estágio 160 160 0 0 infecção 57 57 1 1.75% perda do enxerto 57 57 0 0

126

falha no reparo externo da parede 57 57 1 1.75% perfuração de membrana 57 57 5 8.77%

5.3 Resultados fase II

Nesta fase, 154 implantes instalados em 55 seios maxilares de 44

pacientes (idade media de 54,5 anos), foram acompanhados por um tempo médio

de 62,92 meses (mínimo de 20 e máximo de 132 meses) após a alta cirúrgica para

receberem o protocolo de procedimentos restauradores. Um implante de um

paciente (paciente nº 20) faliu durante a etapa protética quando o protesista foi

proceder o torqueamento final do abutment antes da instalação da prótese definitiva.

Este paciente, (sexo masculino, fumante e sem perfuração de membrana) era

portador de um total de 3 implantes consecutivos (regiões 25,26 e 27) nas mesmas

condições sub-antrais (SA-4). Apesar da quantidade satisfatória de osso

remanescente na área do implante perdido, o paciente preferiu não proceder a

reimplantação pela ausência de antagonista direto. Os outros dois implantes

permaneceram estáveis com excelente comportamento perimplantar (índice

perimplantar região 24= 2.1 e 25=0) após a reabilitação protética métalo-cerâmica e

análise clínica / radiográfica de 30 meses (figura 16).

127

Figura 16 - Paciente N 20. Perda do implante 26. A- radiografia periapical pré-operatória, B-

aspecto trans-operatório da janela óssea osteotomizada; C- aspecto da qualidade óssea no 2º tempo cirúrgico após 14 meses; D- radiografia controle com 14 meses no dia da reabertura; E- aspecto radiográfico 02 meses após a perda do implante durante os procedimentos protéticos com presença satisfatória de tecido ósseo para reimplantação. F- aspecto radiográfico com 2,5 anos de acompanhamento em uso da prótese métalo-cerâmica; G- Aspecto clinico com 2,5 anos (30 meses)

Todos os demais implantes evoluíram para o carregamento funcional pelo

protocolo protético estabelecido e puderam ser avaliados nos aspectos definidos da

pesquisa. Os dados coletados estão sumarizados na tabela 10.

128

Tabela 10 - N=numero do paciente na amostra; NIOIs= quantitativo de implantes instalados, TOp= tempo de operado desde a cirurgia tempo I; EDT= tipo de edentulismo (P=parcial e T=total); TC= tomografia computadorizada continua

DADOS GERAIS DA AMOSTRA DE PACIENTES

N NOME IDADE SEX NIOIs TOp SUPERF REGIÃO EDT TC STATUS

1 AB 68 F 3 23 HA 24,25,26 P OK

2 AMSF 49 F 3 24 MTX-TU 24,25,26 P X OK

3 AMPGO 67 M 3 22 MTX-OT 24,25,26 T OK

3 AMPGO M 3 20 MTX-OT 14,15,16 T OK

4 A MMJ 55 M 3 26 HA 14,15,16 P OK

5 A 52 F 3 84 HA 24,25,26 P OK

6 BC 60 F 1 60 HA 26 U OK

7 CNR 56 F 3 48 HA 14,15,16 T X OK

7 CNR F 3 48 HA 24,25,26 T X OK

8 CAF 46 F 3 78 HA 14,15,16 P OK

9 DLMS 72 F 2 60 HA 15,16 P OK

10 DSR 44 F 3 72 HA 14,15,16 P OK

11 EAM 66 F 4 60 HA 13,14,15,16 T X OK

11 EAM F 4 60 HA 24,25,26,27 T X OK

12 EPS 65 F 2 72 HA 26,27 P X OK

13 EPS 26 F 3 84 HA 14,15,16 T X OK

13 EPS F 3 80 HA 24,25,26 T X OK

14 EM 59 F 3 24 MTX-TU 25,26,27 T OK

15 FR 53 M 3 27 MTX-TU 25,26,27 P OK

16 F 58 M 3 30 HA 24,25,26 T NAO

16 F M 3 30 HA 14,15,16 T NAO

17 GB 73 M 2 78 HA 15,16 P OK

18 JM 58 F 2 132 HA 25,26 P X OK

19 JDBF 43 F 2 90 HA 14,15 P OK

20 JEAS 47 M 3 36 2MTX-OT/1HA 24,25,26 P -1

21 JMB 80 M 3 42 HA 14,15,16 P OK

21 JMB M 3 42 HA 24,25,26 P OK

22 JRF 49 M 4 72 HA 14,15,16,17 T X -2

23 JCSC 64 F 3 96 HA 24,25,26 P OK

24 LMTGC 71 F 2 54 HA 26,27 P OK

25 LB 56 F 3 72 HA 15,16,17 P OK

26 LAN 37 M 3 38 MTX-TU 14,15,16 T OK

27 LCSC 55 M 1 80 HA 26 U OK

28 MAO 52 F 3 54 HA 14,15,16 P OK

129

Tabela 10 - N=numero do paciente na amostra; NIOIs= quantitativo de implantes instalados, TOp= tempo de operado desde a cirurgia tempo I; EDT= tipo de edentulismo (P=parcial e T=total); TC= tomografia computadorizada conclusão

DADOS GERAIS DA AMOSTRA DE PACIENTES

N NOME IDADE SEX NIOIs TOp SUPERF REGIÃO EDT TC STATUS

29 MSPS 42 F 2 84 HA 25,26 T X OK

29 MSPS F 2 82 HA 15,16 T X OK

30 MYC 57 F 2 120 HA 24,25 P OK

31 MAH 55 M 3 60 HA 14,15,16 P X OK

32 MTM 43 F 2 24 HA 25,26 P OK

33 ML 58 F 2 90 HA 25,26 P OK

34 PB 47 F 2 38 HA 25,26 P OK

35 PR M 3 84 HA 14,15,16 T OK

35 PR M 3 78 HA 24,25,26 T OK

36 PL 72 M 3 48 HA 14,15,16 P OK

37 RDD 51 F 4 96 HA 14,15,16,17 P X OK

38 SMP 49 F 2 129 HA 15,16 T OK

39 SMPD 50 F 4 84 HA 24,25,26,27 T OK

39 SMPD F 4 82 HA 14,15,16,17 T OK

40 SB 56 M 3 24 MTX-TU 25,26,27 P OK

41 SO 47 M 3 72 HA 24,25,26 P OK

42 TP 32 F 3 96 HA 14,15,16 P OK

42 TP 37 F 3 42 HA 23,24,25 P OK

43 VL 62 F 3 42 HA 24,25,26 P OK

43 VL F 3 36 HA 14,15,16 P OK

44 VLPN 54 F 3 60 HA 14,16,17 P X OK

45 WN 64 M 3 72 HA 23,24,25 T X OK

45 WN M 3 66 HA 13,15,16 T X OK

MEDIA 54.6 T=160 M=61.7

5.3.1 Comportamento do nível ósseo perimplantar

O nível ósseo perimplantar foi analisado conforme o protocolo

estabelecido. A análise se deu pelo exame radiográfico periapical e a relação da

anatomia do implante com a crista óssea perimplantar (cervical). Os índices

utilizados variaram em “0”; “1”, e “2”. Respectivamente representaram: osso à nível

do colar cervical (perda óssea desprezível em relação ao nível inicial); osso à nível

130

da base do pescoço (perda de até 1 mm em relação ao nível inicial) e perda com

exposição de espira,ou seja, ao menos uma rosca encontrou-se radiograficamente

fora do tecido ósseo (perda de 1.6 mm em diante). Neste último nível, a quantidade

de roscas do implante que apareciam acima do nível ósseo foi contabilizado como

um dígito anexo ao número “2”. Ou seja, se 01 rosca encontrava-se acima do nível

ósseo classificou-se como “2.1”, se 02 roscas encontravam-se nessa situação sua

classificação era “2.2”, se eram três classificou-se como “2.3”e assim

sucessivamente. Um paradoxo entre os índices e uma quantidade de mm foi traçado

pelo simples somatório dos valores mensurados na caracterização dos diversos

implantes. De uma forma geral unificamos os valores em:

a) índice 0= 0 mm de perda;

b) índice 1= 1 mm de perda;

c) índice 2.1= 1.6 mm de perda;

d) índice 2.2= 2.2 mm de perda;

e) índice 2.3= 2.8 mm de perda;

f) índice 2.4= 3.4 mm de perda;

g) índice 2.5= 4.0 mm de perda.

O cálculo dos índices da série “2” se deu pelo acréscimo de 0,6 mm como

incremento de cada espira identificada como acima do nível ósseo.

Os implantes foram analisados individualmente e confrontados com os

aspectos:

131

a) exposição precoce do parafuso oclusor durante o período de

ósseointegração;

b) fumo;

c) falência de implante.

Os índices identificados como “0” e “1” foram considerados normalidade

completa e alta estabilidade da crista óssea perimplantar. Os índices classificados

como “2.1” também foram considerados como normais com estabilidade da crista

óssea dentro dos padrões esperados para o primeiro ano de função. Os implantes

com índices de “2.2”em diante, foram adicionalmente analisados radiograficamente

no período “pré-carregamento” e identificado seu índice naquela ocasião. O valor

encontrado foi subtraído do índice da avaliação final para obtermos um real

comportamento frente às cargas mastigatórias. Dessa forma um implante que

porventura tenha perdido osso cervical durante seu período de ósseointegração,

seja pelo trauma cirúrgico no primeiro tempo ou por ter se mantido com parafuso de

cobertura exposto, caso seu índice inicial (antes de ser submetido à carga funcional)

tenha sido semelhante ao da avaliação longitudinal isso representou uma

estabilidade compatível com os níveis de normalidade. Somente as variações de 3

unidades em diante foram consideradas um comportamento insatisfatório e não

enquadrável nos critérios consensuais de sucesso longitudinal estabelecidos por

Albrektsson et al. (1986).

A tabela 11 apresenta a coleta de dados como resultado dessa avaliação.

Dos 154 implantes avaliados, 129 obtiveram índices “0” e “1” (83,7%)

enquanto 25 implantes obtiveram índices “2” (16,2%). Desses, 11 (7,1%) obtiveram

132

índice 2.1 (1 rosca extra-óssea); 6 (3,8%) obtiveram 2.2 (2 roscas extra-óssea); 3

(1,9%) obtiveram o índice 2.3 (3 roscas extra-óssea); 3 (1,9%) com índice 2.4 (4

roscas extra-óssea) e 2 (1,2%) implantes obtiveram índice 2.5 (05 roscas extra-

óssea). Apenas cinco implantes (3,2%) em um total de três pacientes, obtiveram

uma diferença de mais de três pontos nos índices comparados com os níveis pré-

carregamento e foram analisados em seus históricos:

a) primeiro paciente (No 1) - sexo feminino, 68 anos de idade, não

fumante, sem perfuração de membrana. Portadora de 3 implantes do

total da pesquisa, com abordagem unilateral (1 seio) regiões 24,25 e

26. O implante 24 involuiu do índice “0” para “2.2” e constituiu um dos

cinco implantes dessa análise. Os demais implantes obtiveram os

seguintes índices: região 25 de 2.1 para 2.4; e região 26 se manteve

com “0”. Não houve exposição precoce dos implantes envolvidos.

Como dado relevante, a paciente se manteve com a prótese provisória

acrílica sem ferulização metálica interna durante todo o tempo até a

análise longitudinal de 23 meses, negligenciando a indicação de

substituição por prótese fixa métalo-cerâmica HA mais de 18 meses. O

clínico foi orientado e esclarecido dos riscos;

b) segundo Paciente (No 7) - sexo feminino, 56 anos de idade, não

fumante, sem perfuração de membrana. Portadora de 06 implantes do

total da pesquisa, com abordagem bilateral (2 seios) regiões 14, 15, 16

e 24, 25, 26. Os implantes 14 e 24 involuiram respectivamente dos

índices “0” para “2.5” e “0” para “2.2” e constituíram mais 2 dos 5

implantes dessa análise. Os implantes 15 e 25 involuiram de “0” para

“2.1” e os 16 e 26 permaneceram com “0”. Em seu histórico não houve

133

nenhum fator relevante a ser considerado e não houve exposição

precoce dos implantes envolvidos. A análise longitudinal ocorreu aos

48 meses;

c) terceiro paciente (No 22) - sexo masculino, 48 anos de idade, não

fumante, sem perfuração de membrana. Portador de 4 implantes do

total da pesquisa com abordagem unilateral (1 seio) regiões 14, 15, 16,

17. Os implantes 14 e 17 involuiram respectivamente dos índices “0”

para “2.4” e “0” para “2.3” e consistiram os 2 últimos dos 5 implantes

dessa análise. Como dado relevante, os 4 implantes tiveram seus

parafusos de cobertura expostos precocemente durante o período de

ósseointegração, e os outros dois implantes (regiões 15 e 16) foram

perdidos por evolução de um quadro tardio de perimplantite. Ambos os

implantes perdidos iniciaram com um índice de 2.1 mm e involuiram

para a explantação após 5 anos. O quadro de perimplantite atingiu os

implantes 14 e 17 e seu tratamento cirúrgico contribuiu para a

involução dos índices dos referidos implantes. Uma análise detalhada

desse paciente é apresentada mais adiante na análise das falências.

134

Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua

ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA

PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)

NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2

1 24 ROSQ 3.25x16 HA NAO 23 0 2.2

1 25 ROSQ 3.8X16 HA SIM 23 2,1 2.4

1 26 ROSQ 3.8X14 HA SIM 23 0 0

2 24 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 24 0 0

2 25 ROSQ 3.8X14 HA SIM 24 0 0

2 26 ROSQ 3.25X10 MTX-TU NAO 24 0 0

3 14 ROSQ 3.8X12 HA NAO 22 0 0

3 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 22 0 0

3 16 ROSQ 3.75X10 MTX-OT NAO 22 0 0

3 24 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 20 0 0

3 25 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 20 0 0

3 26 ROSQ 3.75X10 MTX-OT NAO 20 0 0

4 14 ROSQ 3.8X16 HA NAO 26 0 0

4 15 ROSQ 3.8X14 HA SIM 26 0 0

4 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 26 0 0

5 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 84 0 1

5 25 ROSQ 3.25X12 HA NAO 84 0 1

5 26 ROSQ 3.8X12 HA SIM 84 0 1

6 26 ROSQ 5.0X12 HA NAO 60 0 0

7 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 48 0 2,5

7 15 ROSQ 3.8X14 HA NAO 48 0 2,1

7 16 ROSQ 4.5X12 HA NAO 48 0 0

7 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 48 0 2,2

7 25 ROSQ 3.8X14 HA NAO 48 0 2,1

7 26 ROSQ 3.8X10 HA NAO 48 0 0

8 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 78 0 0

8 15 ROSQ 3.25X14 HA NAO 78 0 0

8 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 78 0 0

9 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 38 0 0

9 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 38 0 1

10 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 72 0 0

10 15 ROSQ 3.25X14 HA NAO 72 0 0

10 16 ROSQ 3.25X12 HA NAO 72 0 2,1

11 13 ROSQ 3.25X16 HA NAO 60 0 0

11 14 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 0 0

11 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 0 0

11 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 0 0

11 24 ROSQ 3.25X12 HA NAO 60 0 0

135

Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira,sucessivamente ...) continua

ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA

PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)

NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2

11 25 ROSQ 3.25X14 HA NAO 60 0 0

11 26 ROSQ 3.8X14 HA NAO 60 0 0

12 27 ROSQ 3.8X12 HA NAO 72 0 0

13 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 84 1 2.1

13 15 ROSQ 3.8X14 HA SIM 84 1 2.1

13 16 ROSQ 3.8X14 HA SIM 84 1 2.1

13 24 ROSQ 3.8X14 HA NAO 80 0 0

13 25 ROSQ 3.8X12 HA SIM 80 1 1

13 26 ROSQ 3.8X12 HA SIM 80 0 0

14 25 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 10 0 0

14 26 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 10 0 0

14 27 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 10 0 0

15 25 ROSQ 3.75X13 MTX-TU NAO 27 0 0

15 26 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 27 0 0

15 27 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 27 0 0

16 14 ROSQ 3.25X14 HA ? 30 0 ABD

16 15 ROSQ 3.8X14 HA ? 30 0 ABD

16 16 ROSQ 3.8X12 HA ? 30 0 ABD

16 24 ROSQ 3.25X16 HA ? 30 0 ABD

16 25 ROSQ 3.25X14 HA ? 30 0 ABD

16 26 ROSQ 3.8X14 HA ? 30 0 ABD

17 15 ROSQ 3.8X14 HA NAO 54 0 1

17 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 54 0 1

18 25 CIL 3.8X16 HA NAO 132 0 0

18 26 CIL 3.8X14 HA NAO 132 0 0

19 14 ROSQ 3.25X14 HA SIM 90 0 1

19 15 ROSQ 3.25X14 HA SIM 90 0 1

20 24 ROSQ 3.25X15 HA NAO 36 1 2,1

20 25 ROSQ 3.75X13 MTX-OT NAO 36 0 0

20 26 ROSQ 3.25X11.5 MTX-OT NAO 30 0 EXP

21 14 ROSQ 3.8X14 HA SIM 42 0 0

21 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0

21 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0

21 24 ROSQ 3.8X14 HA NAO 42 0 0

21 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0

21 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0

22 14 ROSQ 3.8X14 HA SIM 72 0 2,4

22 15 ROSQ 3.8X14 HA SIM 72 2,1 EXP

136

Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua

ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA

PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)

NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2

22 16 ROSQ 3.8X14 HA SIM 72 2,1 EXP

22 17 ROSQ 3.8X12 HA SIM 72 0 2,3

23 24 ROSQ 3.25X16 HA SIM 96 0 0

23 25 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 2,5 2,5

23 26 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 0 0

24 26 ROSQ 4.5X12 HA SIM 54 0 1

24 27 ROSQ 3.8X10 HA NAO 54 0 1

25 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 60 0 0

25 15 ROSQ 3.8X16 HA NAO 60 0 0

25 16 ROSQ 3.8X14 HA NAO 60 0 0

26 14 ROSQ 3.75X13 MTX-TU SIM 38 2,3 2,3

26 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU SIM 38 2,3 2,3

26 16 ROSQ 3.75X10 MTX-TU NAO 38 0 0

27 26 ROSQ 4.5X14 HA NAO 80 0 0

28 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 54 0 0

28 15 ROSQ 3.25X14 HA NAO 54 0 0

28 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 54 0 0

29 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 82 2,1 2.2

29 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 82 2,1 2.1

29 25 ROSQ 3.8X12 HA SIM 84 0 0

29 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 84 2,2 2.2

30 24 CIL 3.8X16 HA NAO 120 0 0

30 25 CIL 3.8X14 HA NAO 120 0 0

31 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 54 0 0

31 15 ROSQ 3.8X14 HA NAO 54 0 0

31 16 ROSQ 3.8X10 HA NAO 54 0 0

32 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 24 0 0

32 26 ROSQ 5.0X12 HA NAO 24 0 0

33 25 CIL 3.75X12 MTX-TI NAO 90 0 0

33 26 CIL 3.8X16 HA NAO 90 0 0

34 25 ROSQ 3.25X16 HA SIM 38 0 0

34 26 ROSQ 3.25X14 HA NAO 38 0 0

35 14 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 0

35 15 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 0

35 16 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 0

35 24 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 2.1

35 25 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 2.1

35 26 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 2.1

137

Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua

ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA

PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)

NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2

36 14 ROSQ 3.25X13 MTX-OT NAO 48 1

36 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 48 0

36 16 ROSQ 3.8X10 HA NAO 48 1

37 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 96 0

37 15 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 0

37 16 ROSQ 3.25X16 HA SIM 96 0

37 17 CIL 3.8X14 HA NAO 96 0

38 15 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0

38 16 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0

39 14 ROSQ 3.8x14 HA NAO 84 0

39 15 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0

39 16 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0

39 17 ROSQ 3.8x12 HA SIM 84 0

39 24 ROSQ 3.8x16 HA NAO 82 0

39 25 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0

39 26 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0

39 27 ROSQ 3.8x12 HA NAO 82 0

40 25 ROSQ 3.75X13 HA NAO 24 0

40 26 ROSQ 3.75X11.5 HA NAO 24 0

40 27 ROSQ 3.75X10 HA NAO 24 0

41 24 ROSQ 3.25X16 HA SIM 72 2,4 2,4

41 25 ROSQ 3.8X10 HA NAO 72 1 1

41 26 ROSQ 4.5X10 HA NAO 72 0 1

42 14 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0

42 15 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0

42 16 ROSQ 3.25X10 HA NAO 42 0 0

42 23 ROSQ 3.8X14 HA NAO 96 0 0

42 24 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 1 1

42 25 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 2,1 2,1

43 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 36 0

43 15 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0

43 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0

43 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 42 1

43 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0

43 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0

44 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 60 1

44 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1

44 17 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1

138

Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua

ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA

PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)

NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2

45 13 ROSQ 3.8X14 HA NÃO 66 0 0

45 15 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 0 1

45 16 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 1 2,1

45 23 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 0 0

45 24 ROSQ 3.8X10 HA NÃO 72 1 1

45 25 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 1 1

36 14 ROSQ 3.25X13 MTX-OT NAO 48 1

36 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 48 0

36 16 ROSQ 3.8X10 HA NAO 48 1

37 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 96 0

37 15 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 0

37 16 ROSQ 3.25X16 HA SIM 96 0

37 17 CIL 3.8X14 HA NAO 96 0

38 15 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0

38 16 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0

39 14 ROSQ 3.8x14 HA NAO 84 0

39 15 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0

39 16 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0

39 17 ROSQ 3.8x12 HA SIM 84 0

39 24 ROSQ 3.8x16 HA NAO 82 0

39 25 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0

39 26 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0

39 27 ROSQ 3.8x12 HA NAO 82 0

40 25 ROSQ 3.75X13 HA NAO 24 0

40 26 ROSQ 3.75X11.5 HA NAO 24 0

40 27 ROSQ 3.75X10 HA NAO 24 0

41 24 ROSQ 3.25X16 HA SIM 72 2,4 2,4

41 25 ROSQ 3.8X10 HA NAO 72 1 1

41 26 ROSQ 4.5X10 HA NAO 72 0 1

42 14 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0

42 15 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0

42 16 ROSQ 3.25X10 HA NAO 42 0 0

42 23 ROSQ 3.8X14 HA NAO 96 0 0

42 24 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 1 1

42 25 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 2,1 2,1

43 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 36 0

43 15 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0

43 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0

139

Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) conclusão

ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA

PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)

NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2

43 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 42 1

43 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0

43 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0

44 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 60 1

44 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1

44 17 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1

45 13 ROSQ 3.8X14 HA NÃO 66 0 0

45 15 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 0 1

45 16 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 1 2,1

45 23 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 0 0

45 24 ROSQ 3.8X10 HA NÃO 72 1 1

45 25 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 1 1

5.3.2 Falências tardias

Um total de 153 implantes instalados em 55 seios de 44 pacientes foram

avaliados longitudinalmente após submetidos às cargas mastigatórias pelas próteses

reabilitadoras. Desses, apenas um paciente (paciente No 22) do sexo masculino, 48

anos de idade, não fumante, não vítima de perfuração de membrana perdeu um total

de 2 implantes após 5 anos de operado com o diagnóstico de perimplantite

avançada. Era portador de 4 implantes em abordagem unilateral (1 seio) nas regiões

de 14, 15, 16, 17 e constituiu o terceiro paciente descrito como portador de dois dos

cinco implantes que evoluíram com perda óssea perimplantar, acima de 3 níveis, na

análise longitudinal. Uma análise comparativa na ocasião, com radiografias-controle

anteriores, mostraram uma progressão muito rápida colocando em risco os demais

implantes vizinhos. Nesta, 9 e 7 espiras já se encontravam extra óssea

respectivamente nas regiões de 15 e 16 e um tratamento cirúrgico com explantações

140

desses elementos e instalação de 1 novo implante com diâmetro 4,0 X 11,5 mm

Nobel Biocare / Breanemark System - MKIII - TiUnite (NobelBiocare - Goteborg -

Suécia) foi executado. Adicionalmente, foi instituído terapia coadjuvante com

raspagem e descontaminação superficial nos implantes 14 e 17. O mesmo paciente

tinha sido submetido também à cirurgia de seio maxilar do lado esquerdo e

instalação simultânea de outros 03 implantes. Entretanto, havia uma maior

quantidade de osso sub-antral nativo e foi classificado como condição anatômica

SA-3 (Misch, 1987), não tendo sido, portanto, incluído na pesquisa atual. Os

implantes removidos estavam ainda ósseointegrados ao osso residual (apenas no

terço apical), tendo sido necessário o auxílio de trefinas, fórceps e alavancas retas

para suas explantações. Os registros longitudinais deste paciente neste estudo se

deu 1 ano após as explantações com um total de 6 anos (72 meses) de operado

onde os demais implantes (14 e 17) foram diagnosticados conforme descrito

anteriormente. Eram portadores de um nível ósseo perimplantar de “2.4”e “2.3”

(respectivamente os 14 e 17) e ambos possuíram índices “0” na ocasião da cirurgia

de 2º estágio apesar de terem permanecidos com os parafusos de fixação expostos.

5.4 Resultados fase I e II

A análise acumulativa de ambas as fases permitiu avaliar o desempenho

de 154 implantes instalados em 44 pacientes tratados consecutivamente em um total

de 55 seios maxilares. A amostra de 45 pacientes estava compreendida em um

período total de 132 meses entre os anos de 1995 e 2005 e os pacientes obtiveram

um prazo médio de 61,7 meses de operados no momento de suas análises. Durante

os anos de 1995 e 1996 apenas oito implantes (5% da amostra), em um total de

quatro pacientes, haviam sido instalados e todos foram cilindros (não rosqueados).

141

No ano de 1997 um total de sete implantes foram instalados em apenas dois

pacientes onde dois desses implantes foram cilindros (nas áreas de maior

reabsorção sub antral) e os outros 05 constituiram os primeiros implantes

rosqueados. Durante o ano de 1998 nenhum implante foi instalado pela espectativa

de resultado dos cinco primeiros implantes rosqueados de 1997 (11 meses de

espera para ósseointegração). Assim, 90,6% dos implantes foram instalados entre

1999 e 2005 e o período de três anos constituído de 1995 até 1998 foi considerado

como o Período de Desenvolvimento do protocolo final da técnica.

Apenas um paciente, que representou seis implantes e dois seios

maxilares, não pôde ser acompanhado satisfatoriamente e, portanto descartado do

estudo. 03 implantes faliram sendo um na fase pré-carregamento e dois após seis

anos de operado por evolução de um quadro de perimplantite (um seio de um

mesmo paciente). Uma taxa de sobrevivência foi calculada em 98,05% para os

implantes. Conforme detalhado anteriormente, cinco implantes do total obtiveram um

desempenho do nível ósseo perimplantar aquém daquele estabelecido por

Albrektsson et al. (1986) e com o rigor daqueles critérios, suas exclusões concluem

uma taxa de sucesso final de 94,8%.

Doze pacientes (27,2%) foram avaliados por tomografias

computadorizadas e representaram 17 seios maxilares (30.3%) portadores de 51 do

total de implantes (33,1%). Os pacientes tomografados apresentaram um tempo

médio de 72 meses de operados (mínimo de 24 e máximo de 132 meses). Todos os

seios foram diagnosticados como saudáveis e foi possível identificar-se os níveis

ósseos margeando a totalidade do corpo dos implantes em todas as análises.

142

5.4.1 Análise estatística aplicada

Metodologia estatística

Foram avaliadas as associações entre a perfuração de membrana e o

insucesso do implante com o hábito de fumar. O teste utilizado foi o Exato de Fisher

com nível de significância de 5%. O programa estatístico utilizado foi o Bioestat 4.0*.

Tabela 12 - Freqüência (%) de perfuração de membrana e de insucesso em função do hábito de fumar.

Variável Fumante Não fumante p*

Perfuração de membrana 1 de 10 (10,0%) 4 de 35 (11,4) 0,6943

Insucesso 1 de 10 (10,0%) 1 de 35 (2,8%) 0,3990

* teste Exato de Fisher

0

2

4

6

8

10

12

perfuração de membrana insucesso

%

fumante não fumante

* Bioestat 4.0 Statistical Program (Mamirauá Maintainable Development Institute, Belém, Pará, Brazil, 2005).

Gráfico 1 - Porcentagem de perfuração de membrana e de insucesso em função

do hábito de fumar.

143

6 DISCUSSÃO

A maxila posterior edêntula foi unanimemente considerada como uma

área desafiadora para as taxas de sucesso com implantes ósseointegrados. Em uma

das análises comportamentais primordiais e mais preocupantes, Jaffin & Bermann

(1991) consideram conclusivamente que essa região deva ser evitada nas

implantações. Os autores estudaram uma população de pacientes edêntulos e

submetidos à implantes de titânio puro e encontraram na ocasião uma taxa de

sucesso inferior à 80% para essa região e portanto incompetente aos parâmetros

estabelecidos por Albrektsson et al. (1986), onde um mínimo de 85% de sucesso

deve ser mantido após 05 anos de acompanhamento. Varias são as causas

biológicas e fisioiológicas para esse desempenho e ha uma concordância dos

autores em aspectos etiológicos como a maior atrofia do processo alveolar com

decréscimo do numero de vasos, de seus diâmetros e aumento de suas

tortuosidades (Bert et al., 1989; Soikononen, 1991; Watzek et al., 1999).

A diversidade de padrões encontrados na maxila posterior, incluindo a

disponibilidade óssea sub-antral, deve ser confrontada com o histórico patológico

pregresso de cada indivíduo, onde o tempo de edentulismo, sua cronologia de

instalação, a idade em que esse edentulismo se iniciou assim como a etiopatogenia

das condições que levaram às exodontias, são determinantes para um prognóstico

terapêutico das etapas à serem instituídas (Atwood, 1971; Ulm et al., 1993).

Entretanto, paradoxalmente, as áreas submetidas aos enxertos sinusais

com instalação concomitante ou estageada de implantes mostraram-se

144

satisfatoriamente compensadoras para as taxas de sucesso da maxila posterior,

elevando o êxito global da implantodontia. A extensa meta-análise apresentada por

Tong et al. (1998) e as conclusões da Conferência Consensual de Enxerto Sinusal

de 1996, apresentadas por Shulman et al. (1998), são concordantes em uma taxa de

sucesso superior a 90% para essas terapias envolvendo diversos biomateriais e

suas asssociações. Posteriormente, identificamos que esses dados puderam ser

corroborados pelos resultados alcançados por diversos pesquisadores em

significativas amostragens longitudinais apresentadas com parâmetros clínicos e

científicos importantes (Daelemans et al., 1997; Froum et al., 1998; Peleg et al.,

1998; Watsek et al., 1998; Buchmann et al., 1999; Vlassis, Fugazotto, 1999; Tarnow

et al., 2000; Valentini et al., 2000; Yildrim et al., 2001; Hallman et al., 2002; Vlassis,

Fugazzotto, 2002; Herzberg et al., 2006; Peleg et al., 2006; Stavropoulos et al.,

2006; Mardinger et al., 2007). No presente trabalho uma taxa de sobrevivência de

98,0% e uma taxa de sucesso de 94,8% pôde ser comprovada após um tempo

médio de mais de 5 anos envolvendo mais de 150 implantes onde somente àqueles

instalados em extremas atrofias da maxila posterior foram considerados (4 mm ou

menos de osso sub-antral).

Dentre os biomateriais, HA um consenso na superioridade

comportamental do enxerto de osso autógeno sobre os demais e uma concordância

no desempenho semelhante quando considerados as diversas áreas doadoras (intra

ou extra-orais) - (Moy et al., 1993; Block, Kent, 1997; Daelemans et al., 1997).

Entretanto, uma notória ênfase no sucesso foi atribuída às associações do osso

autógeno com substâncias como as hidroxiapatitas sintéticas e bovinas e/ou o

DFDBA (Block, Kent, 1997; Valentini, Abensur, 1997; Tong et al., 1998; Peleg et al.,

2006). Em um desses trabalhos (Block, Kent, 1997), os autores enfatizaram o

145

desempenho o desempenho da mistura do osso congelado e seco (alógeno)

proporcionando resultados superiores ao próprio osso autógeno puro. Entretanto,

um péssimo desempenho foi atribuído pelos autores ao mesmo biomaterial quando

usado isoaladamente. Em 173 implantes, os autores perderam 20 em 4 pacientes.

Enfatizaram o aspecto crítico do uso de álcool (1 mesmo paciente perdeu 8

implantes) e do desenvolvimento de perimplantites (outro paciente perdeu mais 5 da

amostra). O estudo envolveu apenas implantes instalados concomitantemente em

seios com menos de 4 mm de osso subantral e por isso não considerou as

instalações estageadas. Os autores citaram 4 fibrosamentos de 7 implantes

instalados em 2 tempos cirúrgicos (abordagem estageada) onde somente o osso

alógeno foi utilizado. Afirmaram que os resultados são imprevisíveis e com grande

quantidade de tecido fibroso mesmo após 1 ano de espera. Valentini & Abensur

(1997) misturaram HA bovina (BioOss) com osso desmineralizado congelado e seco

(DFDBA) e obtiveram resultados de 90 a 96% de sucesso. Os autores, que usaram

abordagem estageada quando menos de 5 mm de osso remanescente estava

presente, também criticaram e desaconselharam o osso alógeno puro. Chamaram

atenção para suas análises histológicas onde as partículas desse material sempre

encontravam-se encapsuladas sem reabsorção nem contato com osso vital neo-

formado. Atribuíram os resultados positivos de neo-formação óssea exclusivamente

à osteoconduçào da matriz mineral bovina que, no entanto, permaneceram

presentes, sem sinal de reabsorção tanto nas análises histológicas de 6 como de 9

meses. Assim, se reportaram à falta do osso autógeno como uma provável causa

para as falências de 4 dos 8 implantes de titânio comercialmente puro utilizados

(NobelBiocare - Branemark System) em suas pesquisas e consideraram esse

resultado pobre, destoante da literatura para casos similares (Raghoebar, 1993;

146

Tulasne et al., 1993). Concluíram que o osso autógeno deve ser valorizado na

mistura sempre que seios mais amplos e com corticais mais finas estiverem

presentes e que prazos mais longos que 6 a 9 meses devam ser aguardados pelo

menos quando implantes com superfícies de titânio puro (maquinados) são

utilizados. A preocupação pela presença de osso autógeno nas misturas quando

áreas sinusais mais amplas estão sendo abordadas, também foi exaltada por

Herzberg et al. (2006). Fortaleceram a ideia que as maiores quantidades de osso

vital sempre presente nas amostras que continham o osso autógeno pode mostrar-

se um diferencial de sucesso nesses tipos de situações onde a osteopromoção do

leito receptor encontra-se mais distante de algumas partes do enxerto.

Hallman et al. (2002) avaliando uma amostra de seios operados com 80%

de Bio-Oss e 20% de osso autógeno, consideraram que a não reabsorção do

material bovino pode ser preocupante para casos extensos, pois reduz a

disponibilidade de espaço para a formação de novo osso em contato com a

superfície do implante. Nas análises de resistência à tração de Haas (1998 e 1998-

2), um paradoxo entre o alto desempenho do enxerto de Bio-Oss, identificado logo

nas primeiras 12 semanas (325N) e de pouco crescimento nas análises de 26

semanas (521.8N), foi estabelecido contra uma menor intimidade com novo osso

vital nas análises histomorfométricas quando comparados com o osso autógeno. As

amostras de enxerto puro de osso autógeno evoluiram de uma baixa resistência ao

arrancamento do implante por tração (223.8N) até uma resistencia ligeiramente

superior às amostras de Bio-Oss puro após 26 semanas (523.7N). Esse

desempenho do enxerto de osso autógeno puro mostrou-se também proporcional à

sua substituição por novo osso vital e em maior intimidade de contato com as

superfícies dos implantes. Os resultados supõem que uma associação dos materiais

147

como um enxerto composto é bastante interessante. Peleg et al. (2006) utilizaram-se

desse enxerto composto com uma mistura de 50% de osso autógeno com 50% de

matriz óssea bovina mineralizada (Bio-Oss) ou DFDBA, e consideraram terem

promovido formação óssea previsível sem exporem os pacientes à procedimentos

invasivos para coletas de osso. Consideraram que os biomateriais alógenos e

xenógenos que utilizaram tiveram estritamente a função de um “andaime

osteocondutivo” na osteoindução. Afirmaram que o uso do osso autógeno em um

mínimo de 50% e o fato de colocarem-no diretamente adjacente ao tecido ósseo

receptor através de um acesso amplo, são aspectos que melhoram a previsibilidade

da segunda fase da formação óssea dentro desse “andaime” intra-ósseo enquanto o

enxerto era gradativamente reabsorvido. Esses autores avaliaram multi-

centricamente (4 serviços de clinica privada) 732 pacientes (de 42 a 81 anos - media

53) onde um total de 2132 implantes instalados simultaneamente à levantamentos

de seios maxilares extremamente pneumatizados (1 à 7 mm de osso residual sub-

antral) com um período acumulativo de 9 anos de acompanhamento. Relataram

2,1% de falência acumulativa (n=44) onde 75% se deu antes do término do primeiro

ano de função.

Em nosso estudo, um tempo mínimo de 11 meses foi aguardado para

todos os pacientes e o uso de osso alógeno mineralizado, congelado e seco -FDBA,

nunca ultrapassou a proporção de 25% dos enxertos. O uso da hidroxiapatita

reabsorvível (Osteogen- Impladent -NJ/ USA) constituiu um aspecto relevante da

metodologia e atendeu ao exato papel de “andaime intra-ósseo” descrito por Peleg

et al. (1998), pois sempre que o osso autógeno esteve presente em 60% do

quantitativo, o restante do volume foi complementado apenas por esse biomaterial.

Cafesse (1999) ao ser solicitado para descrever sua experiência longitudinal com

148

biomateriais, relata que na categoria de aloplásticos, a hidroxiapatita reabsorvível

OSTEOGEN mostrou excelentes resultados em seus estudos. Disse ser sintética,

altamente cristalina, não cerâmica, hidrofílica, microporosa e com cristais pequenos

e regulares, atribuindo à essas propriedades uma capacidade de homogenização

física imediata e uma otimização química no processo de substituição aposicional do

enxerto composto com o osso autógeno. Nas palavras do autor: “Assim como o Bio-

Oss, ela é bem aceita pelos tecidos, demonstra osteocondutividade e com implantes

tem promovido ósseointegração satisfatória possibilitando quando usada com

barreiras, um aumento da área de contato osso-implante”. Uma característica

vantajosa identificada é a propriedade de ser acompanhada radiograficamente em

seu processo de mineralização, pois sua presença da à mistura, inicialmente, uma

imagem radiográfica difusa, menos densa e menos radiopaca que o tecido ósseo

natural. A medida que a substituição aposicional ocorre e a deposição mineral evolui

progressivamente, os aspectos radiográficos se tornam de nítido diagnóstico positivo

com homogenização da imagem e aumento da radiopacidade. Inversamente, se um

quadro desfavorável se instala como perda do material, fibrosamentos ou infecções

de baixo potencial de virulência, mesmo que assintomáticos, os aspectos

radiográficos se tornam patognomônicos conforme exemplo 1 do anexo E.

Nesse contexto, todos os seios foram considerados satisfatoriamente

tratados e os 160 implantes instalados apresentaram-se clinicamente integrados no

segundo tempo cirúrgico (100%). Das 3 falências identificadas ao longo de todo o

estudo, apenas uma ocorreu antes do carregamento funcional do implante (prótese).

Esse implante constituiu 1 de 3 instalados no mesmo paciente e nas mesmas

condições (PAC N20) onde os outros 2 evoluiram satisfatoriamente com uma

reabilitação métalo-cerâmica e foram considerados satisfatórios após 3 anos. Dentre

149

os fatores estudados, dois aspectos merecem ser discutidos com relação a esse

implante e paciente:

a) o mesmo consistiu de um implante de 3,75 X 11,5 mm com suas

primeiras roscas não texturizadas (3i - Implant Innovation-Palm Beach,

FL/USA - modelo Standard com superfície Ósseotite) o que poderia

conferir uma menor resistência na ósseointegração inicial justamente

na única localização de osso nativo pré-existente. Entretanto, esse

aspecto foi estudado recentemente por Stavropoulos et al. (2006), que

não encontraram a devida correlação em condições semelhantes

utilizando o mesmo sistema de implantes. Os autores se utilizaram

tanto dos implantes totalmente rugosos (TR) como os parcialmente

rugosos (PR). Como aspecto contrastante, destaca-se uma relevante

taxa de insucesso para a amostra como um todo, onde 6 de 20

implantes falharam até um ano de acompanhamento, sendo 4

totalmente rugosos e 2 parcialmente rugosos. Os autores atribuíram

probabilidades ao biomaterial utilizado (Biogram - Orthovita/USA) e ao

pouco osso residual subantral, apesar desse último fator não ter

apresentado relevância estatística nos resultados. Em nosso estudo,

um total de 3 pacientes receberam 9 implantes semelhantes e nas

mesmas condições sendo essa a única falha identificada em um

período médio de acompanhamento de 35,3 meses (22, 36 e 48

meses). A quantidade de osso sub-antral residual nativa, não se

mostrou restritiva em todos os trabalhos longitudinais estudados e uma

taxa media de sobrevivência superior a 90% foi apresentada em

períodos variados de acompanhamento funcional desde um tempo

150

médio de 2 anos até 6 ou 7 anos tanto para abordagens simultâneas

como estageadas (Kent, Block, 1989; Loukota, 1992; Block, 1993;

Block, Kent, 1997; Daelemans et al., 1997; Raghoebar, 1997; Valentini,

Abensur, 1997; Peleg et al., 1998; Shulman et al., 1998; Buchmann et

al., 1999; Fugazzotto, 1999; Hanish, 1999; Vlassis, Khoury et al., 1999;

Tarnow et al., 2000; Yildrim et al., 2001; Hallman et al., 2002; Herzberg

et al., 2006; Peleg et al., 2006; Mardinger et al., 2007;

b) o paciente era fumante de mais de 02 maços /dia HA mais de 20 anos.

Hallman et al. (2002) consideraram uma forte relação entre fumantes

intensos e um mal comportamento da ósseointegraçào identificada

como insucesso no período pré carregamento em seios maxilares

pneumatizados. Em sua amostra dos 108 implantes Branemark (Nobel

Biocare), instalados em 20 pacientes e carregados por apenas 1 ano,

10 implantes faliram em 6 pacientes onde 9 foram no período pré-

carga. Desses, 4 eram de um mesmo paciente que citou fumar 15

cigarros/dia HA mais de 30 anos; outros 2 eram de um edêntulo total

fumante de mais de 20 cigarros/dia HA mais de 30 anos. Os outros 3

implantes falidos pertenceram à 2 pacientes fumantes e 1 ex-

fumante.Os autores utilizaram um enxerto composto onde apenas 20%

de osso autógeno era associado a 80% de matriz mineral bovina (Bio-

Oss). Toffler et al. (2004), em sua amostra com 8 anos de

acompanhamento em um total de 276 implantes instalados por

osteótomos em condições menos severas de pneumatizações sinusais,

também atribuem ao fumo uma correlação com suas 36 falências.

Outro autor (Block, 1995), ao relatar a técnica de utilização de blocos

151

córtico-esponjosos no auxílio à estabilização de implantes para

instalação simultânea nos procedimentos de levantamento de seios

maxilares, considera fundamental o paciente parar de fumar 2 meses

antes da cirurgia e durante os primeiros 06 meses após. Por outro lado,

Stravopoulos et al. (2006), não encontraram relevância estatística no

aspecto fumo em seus resultados. Em nosso estudo, apenas 2

pacientes perderam um total de 3 implantes, sendo 1 no período pré-

carregamento conforme descrito e outros 2 após 72 meses com um

quadro de perimplantite. Este outro paciente (N20) era ex-fumante

intenso e ex-alcólatra, porém ambos tiveram os demais implantes

mantidos satisfatoriamente (total de 3 implantes no paciente N20 e 4

implantes no paciente N26). Outros 9 pacientes fumantes (22,2% da

amostra) não apresentaram qualquer problema com a mesma

metodologia aplicada, ou seja, 32 implantes foram instalados em 10

pacientes fumantes e acompanhados por um período medio de 53

meses (mínimo de 24 e máximo de 84 meses) com registro de apenas

1 falência no período pré-carregamento (taxa de sobrevivência de

96,9%). Quando considerado o aspecto infecção, nenhum dos seios de

fumantes apresentou evolução insatisfatória nos períodos pós-

operatórios de curto e médio prazo.

Apesar de um número não expressivo (n=1), a falência não possuiu

significância estatística para o hábito de fumar quando o teste de Fisher foi aplicado

com tolerância de 5% (p=0,399). O mesmo também não ocorreu para a correlação

entre fumo e perfuração de membrana (p=0,694).

152

A perfuração da membrana de Schneider não representou uma

intercorrência preocupante, 5 de 57 seios foram vítimas da intercorrência

representando 8,77% da amostra estudada. Nenhum dos seios evoluiu

insatisfatoriamente para perda do biomaterial ou infecção subseqüente. Os 5 seios

receberam um total de 12 implantes simultaneamente às suas reconstruções e foram

avaliados com um tempo médio pós-operatório de 78 meses (mínimo de 54 e

máximo de 120 meses). As pacientes vítimas do incidente tinham idade media de

57,6 anos (mínimo de 47 e máximo de 71 anos) e tiveram todos os seus implantes

clinicamente ósseointegrados e com resposta funcional ideal (tabela 13).

Tabela 13 - Comportamento da amostra com relação à incidência de perfuração de membranas de Schneider. N(iois)= número de implantes ósseointegrados; T(op)= tempo de operado em meses; T=total; m= media

PERFURAÇÃO DE MEMBRANA

PAC N Nde iois T op (m) idade status

24 2 54 71 OK

30 2 120 57 OK

31 3 54 55 OK

33 2 90 58 OK

41 3 72 47 OK

T=05 T=12 m=78 m=57,6

As perfurações foram sempre tratadas imediatamente pelo descolamento

mais amplo das extremidades e um tapizamento com uma membrana de colágeno

após a instalação dos implantes conforme a metodologia descrita. Entretanto um

cuidado extremo para evitar a extensão da perfuração e/ou seu rompimento

completo foi de crucial importância para o êxito dos resultados. Vlassis & Fugazzotto

(2003) ao classificarem as perfurações de membrana em cirurgias de levantamento

153

dos seios maxilares, preocuparam-se com suas localizações iniciais e a necessidade

ou não de se continuar com o procedimento de descolamento após a intercorrência

(Classes 2 - A e B). Em nossa amostra, as intercorrências permaneceram entre as

Classes 1, 2A e 2B, respectivamente: as de localizações superiores, as

inferiores/laterais com necessidade/possibilidade de continuar com o descolamento

e as inferiores/laterais sem necessidade e impossibilidade de se continuar com o

descolamento. As perfurações até 3 mm foram tratadas pelos autores com as

membranas de colágeno de rápida absorção e as de dimensões maiores,

localizadas inferiormente ou lateralmente, foram tratadas por membranas de ácido

poliglicólico fixada por “taxas” externamente de forma a acomodar um excesso

central dentro do seio. Os autores chamaram de “criar uma nova membrana”. Na

amostra de nosso estudo as perfurações foram tratadas exclusivamente pelo

tapizamento com as membranas colágenas (CollaCote - Zimmer Dental/USA) até um

diâmetro de 5 mm.

Krennmair et al. (2007) conseguiram 100% de taxa de sobrevivência, em

implantes unitários com levantamento do seio maxilar. Demonstraram resultados

satisfatórios independente dos implantes utilizados ou do tipo de abordagem. Um

tempo de espera de 6 a 9 meses foi aguardado respectivamente para abordagens

estageadas ou simultâneas, porém 58% tiveram perfuração da membrana de

Schneider. Apesar disso, todas as areas foram bem contornadas e obtiveram êxito

na avaliação. Em nossa pesquisa, 5 de 57 seios (8,7%) sofreram perfuração de

membranas e não houve correlação significativa com insucessos. De toda amostra,

apenas 2 seios foram tratados com implantes unitários (pacientes N 6 e N 27).

Ambos evoluíram satisfatóriamente em todos os índices, não sofreram perfuração de

154

membranas e se encontravam em função HA mais de 5 anos (60 e 80 meses

respectivamente) conforme exemplo 2 do anexo E.

Hallman et al. (2002) relataram 30% de perfurações de membranas em 30

seios de 20 pacientes que receberam 108 implantes. Utilizaram como discutido

acima, enxertos compostos de 20% de osso autógeno e 80% de Bio-Oss e

obtiveram 9,3% de falências (n=10) sendo que 09 foram na ocasião da reabertura

(não integrados) e 1 após 1 ano de função. Os autores não encontraram nenhuma

correlação das perfurações com insucessos, mas enfatizaram que os 2 pacientes

que evoluíram com infecções pós-operatórias estavam entre aqueles que sofreram

perfurações de membranas. Mardinger et al. (2007) em 164 implantes instalados em

60 seios onde 30 possuiam menos de 4 mm de osso sub-antral residual e foram

tratados com instalação simultânea de implantes, relataram 2 perfurações nesse

grupo e 3 perfurações no grupo controle (mais de 4 mm de osso residual sub-antral

e receberam os implantes em 2 estágeos). Os autores não encontraram relação das

perfurações com falências ou perdas de enxerto. Herzberg et al. (2006)

apresentaram uma taxa de sobrevivência de 95,5% de 160 implantes

acompanhados por um período médio de 4,5 anos (9 falencias). Nesse trabalho, os

autores registraram 46% de membranas perfuradas que responderam

satisfatoriamente ao procedimento reparador. Apesar de não terem encontrado

relação com insucessos ou perda óssea marginal dos implantes, enfatizaram que as

perfurações foram fortemente relacionadas à complicações pós-operatórias. Khoury

et al. (1999) relatam 23,6% de perfurações (51 pacientes) em uma significativa

amostra de 417 implantes em 216 seios maxilares. Os autores consideraram uma

forte relação entre o índice da intercorrência e as falências. No estudo, um total de

28 implantes faliram onde 14 (50%) eram de seios que sofreram perfurações. Apesar

155

de uma taxa alta de sobrevivência a correlação foi alarmante. Um aspecto

importante à se considerar é a etiologia da incidência das intercorrências correlatas

às perfurações. Os autores apresentaram com essa amostragem, o desempenho de

uma modificação de técnica para alcançar a estabilização primária dos implantes em

condições tão atróficas visando a simultaneidade do procedimento. Utilizaram de

blocos autógenos transplantados de regiões da mandíbula, fixados no interior do

seio depois do descolamento da membrana e complementaram com fragmentos

triturados. Os autores não utilizaram outros biomateriais e referiram que 19 das 28

falências ocorreram entre 1 e 6 meses, sugerindo correlação direta com a técnica.

Outros autores também discutiram resultados reflexivos com esse recurso de

estabilização primária dos implantes. Loukota (1992) descreveu pela primeira vez a

idéia do recurso, apresentando seus resultados com 27 implantes instalados e um

acompanhamento pequeno de um ano. Entretanto o autor referiu ausência de

quadros infecciosos ou implantes deslocados para dentro do seio e reportou apenas

uma intercorrência de perfuração em um dos seios (5%). Block (1993) também

corrobora com a idéia dos blocos cortico-esponjosos na estabilização primária

simultânea dos implantes no seio maxilar que tiveram seus soalhos reposicionados

verticalmente. O autor, entretanto, apresentou uma significativa amostragem onde

173 implantes foram instalados em 51 seios de 32 pacientes e acompanhados por 2

a 10 anos.

Ambos os pesquisadores utilizaram do bloco ósseo doado da crista ilíaca

porém Block mencionou que 7 de seus 32 pacientes (16 eram edentulos parciais e

16 edentulos totais) tiveram suas áreas doadoras nos próprios maxilares. Sete seios

fibrosaram pelo uso de DFDBA puro e um paciente com artrite reumatóide perdeu

seu enxerto no 2º dia de pós-operatório após assuar o nariz. Finalmente o autor

156

refere que os demais seios receberam os implantes simultaneamente, porém 25%

foram perdidos. As perdas ocorreram cerca de 4 a 16 meses meses após a enxertia

também sugerindo uma seqüela da técnica. Apesar disso, o autor referiu que os

resultados foram encorajadores pelo beneficio de poder promover a eliminação da

prótese removível de muitos pacientes. Peleg et al. (2006) afirmaram que em seus

trabalhos uma estabilidade axial e lateral dos implantes foi alcançada mediante uma

condensação meticulosa das partículas de enxerto em torno dos mesmos de forma a

otimizar o contato direto osso-implante e aumentando a densidade celular. Os

autores relataram nessa amostragem e em outra publicada no início de suas

pesquisas clinicas (Peleg et al., 1998) que a estabilidade rotacional não pôde ser

alcançada, mas que seus resultados corroboraram com pesquisas de Ivanoff et al.

(1996) que identificaram que implantes com esse tipo de instabilidade no momento

da implantação, alcançaram ósseointegração satisfatória após o período de espera

adequado.

Na técnica adotada protocolarmente em nossa pesquisa (Manso, Velloso,

2001), a estabilidade primária ocorreu pela estratégia de se fazer uma rosca interna

no leito ósseo de diâmetro mais delicado que o do implante que era instalado. A

rosca, produzida pela fresa formadora de rosca com 3.2 mm em contra-ângulo, foi

seguida de ½ volta da fresa formadora de rosca, de diâmetro semelhante ao

implante pretendido (3,75 mm). A estratégia era permitir que o mesmo encontrasse o

“caminho” de penetração. Assim, a medida que penetra, ele expande lentamente a

“rosca” já executada, permitindo a estabilização no osso residual. O uso de contra-

angulos e motores de precisão com controle de torque são fundamentais para o

êxito da manobra. Com essa metodologia a intercorrência de perfuração da

membrana foi minimizada e todos os implantes puderam ser estabilizados

157

verticalmente e horizontalmente nos dois planos, com resistências iniciais de pelo

menos 10 a 45N que permitiu evoluírem satisfatoriamente com boa resistência ao

contra-torque identificado durante as cirurgias de reentrada.

A exposição precoce dos parafusos de cobertura foi uma intercorrência

freqüente. 37 implantes de 18 pacientes representaram 25% dos implantes e 41%

dos pacientes avaliados nesse aspecto (dois pacientes não tiveram esse aspecto

registrado de forma confiável e foram desconsiderados). Apesar dos diversos

autores que estudaram especificamente metodologias para seios extremamente

pneumatizados em maxilas posteriores atróficas não terem feito menção à esse tipo

de intercorrência, uma correlação com a perda da estabilidade primária ou um

fibrosamento da interface por carga precoce e/ou ainda o desenvolvimento de

perimplantite antes da função protética, são fatores preocupantes que foram

correlacionados em nosso estudo. Barboza et al. (2002) estudando mandíbulas,

compararam pacientes humanos que foram operados bilateralmente de forma à

permanecerem de um dos lados com os implantes sepultos e do lado contra-lateral

propositalmente com parafusos de cobertura expostos. Compararam medidas

radiográficas por tomadas standartizadas e analisaram cepas bacterianas no período

pré-carga. Os autores identificaram em todos os casos uma pequena perda óssea

dos lados que ficaram com os parafusos de cobertura expostos quando comparados

com os sepultos. A análise de cultura bacteriana das amostras colhidas nos

parafusos de cobertura expostos, indicou a predominância de micro-flora compatível

com a região (Prevotella SP, Streptococcus beta-hemolitcus e Fusobacterium SP.).

Entretanto um estudo quantitativo não foi realizado. Das 26 áreas com parafusos

deixados expostos, um evoluiu com uma perda óssea agressiva que envolveu quatro

espiras e nas demais apenas uma discreta diferença para o lado contra-lateral foi

158

identificada. Entretanto, uma análise com os implantes carregados não foi

apresentada. Ericsson et al. (1996) estudando esse mesmo comportamento em

cães, encontrou uma diferença media de 2,1 mm para implantes submersos contra

2,6 mm para os deixados expostos durante a ósseointegração. Por outro lado,

Abrahamsson et al. (1999) encontraram uma media radiográfica acumulada em cães

de 0,4 mm de perda óssea perimplantar para implantes mantidos submersos e de

0,3 mm para implantes de 1 estágio (não permaneceram submersos) após um

tempo de função. Em nosso trabalho, a presença de exposições precoces não

mostrou correlação com falências ou perdas ósseas perimplantares diferenciadas.

Apesar dos dois implantes falidos tardiamente (por evolução de um quadro de

perimplantite) terem permanecidos expostos durante o período de ósseointegração e

seus adjacentes terem sofridos seqüelas por derivação, os demais 33 implantes nas

mesmas condições (expostos precocemente) não foram correlacionados à efeitos

deletérios nem diferença comportamental quando considerado a estabilidade

dimensional da crista óssea perimplantar. Os resultados destoantes daqueles

identificados por Barboza et al. (2002) podem ser explicados como uma

consequencia do comportamento longitudinal dos implantes estimulados

funcionalmente, onde aqueles que permaneceram sepultos também se

reorganizaram em seus espaços perimplantares na acomodação do espaço

biológico funcional. Aqueles que permaneceram expostos já propiciaram o início da

acomodação desses espaços pela migração epitelial e a reatividade conjuntiva

imunológica sem a instalação de quadros infecciosos (perimplantites). Assim os

dados corroboram com os achados de Ericsson et al. (1996) ou Abrahamsson et al.

(1999).

159

A análise do comportamento perimplantar por meios de radiografias foi

standartizado pela utilização de parâmetros fixos pré-conhecidos que são os

próprios implantes presentes no local exato da avaliação, minimizando distorções

por projeções de imagens. Haas (1995) foi o primeiro a descrever esse caminho

metodológico para o acompanhamento de 76 implantes unitários. Hallman (2002)

utilizou esse parâmetro em seu estudo de seios maxilares e considerou como

“baseline” para as mensurações o nível ósseo na base do colar cervical dos

implantes. Stavropolous et al. (2006) explicaram em suas metodologias que

mensuraram a distância entre a linha de encontro “abutment-implante” com os

ápices dos mesmos, e calcularam uma proporção com o tamanho real dos

implantes. Em nosso estudo optamos por um maior detalhamento nas dimensões de

cada implante, promovendo um mapeamento de cada um dos três modelos de

implantes utilizados ao longo do estudo (10 anos). Através do tamanho exato da

altura dos hexágonos externos, do colo cervical, do pescoço e do intervalo de

espiras pudemos obter automáticamente a correlação em milímetros. Entretanto

uma classificação inicial pela análise morfológica da mensuração, ou seja, uma

nomenclatura pela visualização direta da imagem avaliada, mostrou-se de grande

valia para o intercâmbio de informações. Assim o nível “0” correspondeu à base do

colar cervival, pois todos os implantes após reexpostos cirurgicamente terão no

mínimo seus níveis ósseos imediatos nesse patamar. Este nível representa 0,7 ou

1,0 mm (dependendo do implante utilizado - ver especificações das mensurações)

abaixo daquele em que se encontra a interface com o conector protético ou o

ciatrizador. O nível “1” corresponde ao pescoço do implante que vai da base cervical

do colar até o limite da primeira espira antes de sua exteriorização e mediu 1 mm em

todos os modelos de implantes utilizados. Finalmente os diversos níveis “2”

160

representam as espiras quando expostas pela perda marginal de osso. 83,7%

obtiveram índices “0”e “1” e foram considerados de altíssimo desempenho com

perda óssea desprezível desde a execução da técnica até a função longitudinal. Os

demais índices calculados em 7,1%, 3,8%, 1,9%, 1,9% e 1,2% foram

respectivamente os de nível “2.1” até “2.5”. Observamos uma queda progressiva nos

percentuais mensurados de perdas de osso marginal no sentido dos piores

resultados, representando um nítido aspecto positivo de desempenho. Entretanto,

em uma análise um pouco mais detalhada procuramos identificar o diferencial do

montante de osso presente na ocasião da instalação da prótese e no momento do

controle da pesquisa fazendo uma subtração dos valores para encontrar o

verdadeiro status de desempenho. Assim, pudemos identificar e distinguir as perdas

evolutivas pela atividade mastigatória (cargas funcionais). Dessa forma podemos

considerar índices mais altos (“2.1”em diante) como condições tão satisfatórias

quanto os índices de normalidade (“0”e “1”), mesmo que 2, 3 ou 4 espiras

estivessem descobertas pela crista óssea. Esse conceito foi muito bem discutido por

Roos et al. (1997) que afirmaram que os critérios radiográficos de sucesso de

Albrektsson et al. (1986) deveriam ser apurados na dependência da qualidade do

“follow-up”. De acordo com os autores, implantes que se apresentam com perdas

ósseas no momento da análise, também podem ser considerados bem sucedidos se

um parâmetro inicial for considerado como base. Um exemplo significativo desse

aspecto é o paciente N 23 onde uma significativa perda óssea cervical ocorreu antes

do carregamento (durante o período de ósseointegração) como seqüela necrótica de

uma expansão avançada do rebordo ósseo na região 25. A paciente foi classificada

desde o início com o nível “2.5” e após 08 anos o índice continuou o mesmo

conforme exemplo 3 do anexo E.

161

Outro exemplo bastante expressivo ocorreu com a paciente N 10. O

resultado alcançado inicialmente foi excelente com mensuração “0” entretanto a

manutenção de uma prótese acrílica sem estrutura metálica de reforço para prover

uma ferulização entre os três implantes instalados, permitiu uma sucetibilidade à

contatos prematuros excêntricos durante uma terapia ortodôntica instituída 3,5 anos

depois. Uma perda óssea significativa em apenas um dos implantes permitiu por

oportunismo a instalação de um quadro de perimplantite. A paciente foi operada na

ocasião para curetagem, debridamento e aplainamento das espiras extra-ósseas na

espectativa de paralisar o quadro progressivo de perda óssea pela perimplantite. A

intervenção foi realizada pelo mesmo cirurgião que procedeu a reconstrução do seio

maxilar com instalação dos implantes e um registro pôde ser obtido, elucidando

satisfatóriamente o exemplo. Durante o controle 6 anos depois, na coleta de dados

da presente pesquisa, uma melhora do nível ósseo da crista perimplantar foi

surpreendentemente registrado visto no exemplo 4 do anexo E.

Apenas cinco implantes foram considerados com perdas ósseas

importantes que transgrediram os parâmetros de Albrektsson et al. (1986), onde até

1,5 mm de perda é aceito para o primeiro ano de função e após isso apenas 0,2 mm

ao ano. Dessa forma, os cinco implantes foram estudados e pertenceram a três

pacientes diferentes. Uma abandonou o tratamento restaurador definitivo e manteve-

se com uma prótese acrílica sem ferulizaçào eficaz por falta de estrutura metálica

interna (pac N 01). Dos três implantes instalados apenas um se comportou com

níveis ósseos indesejáveis (implante 24 que evoluiu de “0” para “2.2”) e todos se

encontraram integrados e saudáveis aos parâmetros clínicos. Uma outra (pac N 5)

foi reabilitada bilateralmente pela mesma metodologia com um total de oito implantes

sendo que desses, seis pertenceram ao estudo e os outros dois foram instalados

162

fora dos seios maxilares. Dois dos implantes obtiveram um desempenho radiográfico

insatisfatório, porém estavam saudáveis nos aspectos clínicos avaliativos. O terceiro

paciente tratou-se do mesmo que teve 2 falências por perimplantite avançada (pac N

22) e os dois implantes que permaneceram obtiveram um resultado aquém do

desejado (implante 14 de “0” para 2.4 e implante 17 de “0”para 2.3). Todos os

implantes também se encontraram saudáveis clinicamente e as regiões

correspondentes às explantações receberam um novo implante que evoluiu

satisfatóriamente tanto no leito ósseo trans-operatório quanto na constatação da

ósseointegraçào após 06 meses. No histórico desse paciente encontramos ser ex-

alcoólatra e fumante intenso. Outro fator relevante foi o histórico de ter sido vítima de

falências dentárias por periodontite crônica e ainda que se mantivesse com a

prótese provisória parafusada durante todos os anos até o controle da pesquisa

(seis anos) e que nesse tempo realizou lentamente a substituição da reabilitação

protética métalo-cerâmica de todo o arco antagonista.

Na análise global, os cinco implantes de comportamento indesejável

(3,2% da amostra total - n=154) e os dois implantes perdidos (1,29% da amostra

total - n=154) foram correlacionados à outros fatores etiológicos não correlatos à

técnica cirúrgica em estudo. O impante falido do paciente N 26, antes do

carregamento protético representou 0,62% da amostra total (n=160) e pôde ser

correlacionado à um insucesso da técnica (baixa ósseointegração). Diversos

trabalhos estudados apresentaram resultados longitudinais promissores para a

exequibilidade das instalações simultâneas dos implantes durante os procedimentos

de levantamento dos soalhos sinusais em condições de extremas pneumatizações e

menos de 5 mm de osso residual sub-antral (Kent, Block, 1989; Loukota, 1992;

Block, 1993; Block, Kent, 1997; Daelemans et al., 1997; Peleg et al., 1998;

163

Buchmann et al., 1999; Khoury et al., 1999; Herzberg et al., 2006;Peleg et al., 2006;

Mardinger et al., 2007). Entretanto em todos os trabalhos, exceto um (Mardinger et

al., 2007), a quantidade de implantes instalados nem sempre foi clara se tratou-se da

amostragem exclusivamente nos seios maxilares ou se por vezes os implantes

periféricos ao seio (em áreas de osso nativo) foram também considerados. Shulman

et al. (1998) chamaram atenção para esse aspecto considerado na Conferência

Consensual de 1996 para cirurgias de levantamento dos seios maxilares. O comitê

chamou atenção para o que classificaram como resultados “falso-positivos” quando

mais implantes eram contabilizados do que aqueles que realmente encontravam-se

relacionados aos seios maxilares reconstruídos. Por outro lado também

classificaram como “falso-negativos” quando falências ocorrem por etiologias

compatíveis com os implantes ósseointegrados sem correlação com um risco da

técnica operatória (perdas tardias por perimplantites, sobrecargas, etc). No estudo

em tese, somente foram considerados os implantes instalados nos seios

reconstruídos e foram eliminados todo e qualquer implante adicional nas áreas

periféricas mesmo que tenham sido instalados e reabilitados simultaneamente.

Mardinger et al. (2007), ao comparar implantes instalados simultaneamente (grupo

de estudo) com implantes estageados (grupo controle) em procedimentos de

levantamento de seios maxilares em condições que variaram de SA-3 e SA-4

encontraram para o grupo de estudo (implantes simultaneamente instalados com

menos de 4 mm de osso sub-antral) uma taxa de sobrevivência (após 36,8 meses

em media) de 92% contra o grupo controle (implantes instalados em dois estágios

com mais de 4 mm de osso sub-antral) com 98,7%. Entretanto os autores

compararam situações diferentes onde um paradoxo entre implantes instalados

estageadamente em áreas com menos de 4 mm de osso sub-antral não foi

164

estudada. Relataram que dos implantes no grupo de estudo (n= 88) apenas 43

(44%) estavam em altura de 1 a 3 mm e tiveram em 21% desses, uma dificuldade

significativa para remoção dos montadores de forma à não perder a estabilidade

primária. Consideraram, ao contrario de Peleg et al. (1998, 2006), que a realização

de uma janela pequena que confine mais o enxerto e permita uma maior proteção do

osso da crista, é preferível às janelas amplas. Nos trabalhos de Peleg et al. (1998,

2006), uma janela ampla que permita uma boa visualização e principalmente uma

compacção minuciosa do enxerto foi considerada fundamental. Ambos os trabalhos

encontraram taxas de sobrevivência satisfatórias e a divergência paira pela

metodologia utilizada para o alcance da estabilidade primária dos implantes de

instalações simultâneas. Em nosso estudo, a estabilidade foi alcançada

mecanicamente sem a necessidade coadjuvante de compacção do enxerto

composto utilizado. Uma janela de menor porte realizada com suas osteotomia

anatomicamente proporcionais ao seio de cada indivíduo e tendo em seu aspecto

inferior cerca de 5 a 7 mm de altura do soalho pneumatizado, foi o recurso adotado

visando o melhor confinamento das bio-partículas do enxerto composto (Manso,

1996; Manso, Velloso, 2001). A remoção dos montadores também representou um

aspecto de risco na exeqüibilidade da técnica em nossa amostragem e foi superado

no período inicial quando foram executados os primeiros casos. Os montadores

passaram à ser afrouxados antes da instalação de forma que após fixados,

pudessem ser desparafusados com um mínimo de contra-torque.

A simultaneidade na instalação de implantes em condições SA-4 mostrou-

se com alta confiabilidade para os autores estudados a partir de suas diversas

amostragens e o confronto com os dados quantitativos do presente estudo tornou-se

relevante. Dentre as amostragens mais significativas estudadas encontramos Block

165

& Kent (1997) que apresentaram um resultado acumulativo de 14 anos, porém com

28% de insucesso acumulado (20 falencias) onde a grande maioria ocorreu nos

períodos de integração dos implantes ou nos primeiros meses de função nos

primórdios de sua experiências. Os autores utilizaram blocos doados da mandíbula e

transfixados pelos implantes como forma de estabilização adicional. Khoury et al.

(1999) instalaram 467 implantes em 216 pacientes que corresponderam a 216 seios.

Obtiveram 94% de sucesso na avaliação após um período médio de 49 meses (28

falencias). Também observaram a maioria das falências nos períodos iniciais de pré-

carga ou carga inicial (primeiros meses). Peleg et al. (1998, 2006) iniciaram seus

primeiros resultados (multicêntricos de três serviços privados) com 55 implantes em

20 seios de 20 pacientes avaliados após um período médio de 26,4 meses com

100% de sucesso e posteriormente aumentaram sua amostragem para 1458

implantes em 403 seios onde encontraram 33 falencias (2,2%). Os autores também

identificaram um predomínio absoluto das falências no período pré-carga até os

primeiros meses de função. Exaltaram que a possibilidade de instalação simultânea

dos implantes resulta em uma grande redução na quantidade de biomateriais e

consequentemente 50% de osso autógeno, o que proporcionou que muitos

pacientes pudessem ser tratados sem ter que utilizar áreas doadoras extra-orais.

Herzberg et al. (2006), em seus estudos de perda óssea perimplantar (nível da

margem óssea - BML) avaliaram o comportamento de 70 pacientes, 81 seios e 212

implantes instalados em seios maxilares reformatados em 1 e em 2 estágeos. Dentre

outros aspectos, os autores exaltaram um melhor comportamento da crista óssea

perimplantar quando os implantes foram instalados simultaneamente. Os autores

referiram que os pacientes foram operados entre 1995 e 2000 por um único cirurgião

experiente, e que os exames finais de controle da pesquisa conduzida, ocorreu após

166

um período médio de 21,7 meses (6 à 56,5). Recentemente, Mardinger et al. (2007)

avaliaram 88 implantes instalados (por um mesmo cirurgião em um período de 4

anos), em 30 seios de 25 pacientes e obtiveram 7 falências (92% de taxa de

sobrevivência) nas análises após um tempo médio de 34,8 meses. Em unanimidade

com os demais, esses autores também descreveram que 6 das 7 falências

ocorreram no período pré-carga relatando que “falharam em ósseointegrar e

apresentaram-se com mobilidade na reabertura”. No presente estudo em tese, 160

implantes foram instalados por um mesmo cirurgião ao longo de 10 anos em 45

pacientes, porém nos primeiros 2,5 anos apenas 10 implantes clindricos não

rosqueados foram instalados em seis pacientes. Esses implantes representaram o

alicerce para o desenvolvimento e curva de aprendizado da técnica que viabilizou o

início do uso de implantes rosqueados nas mesmas condições preconizando-se um

tempo de espera de 11 meses para a revacularização, incorporação e predomínio da

substituição aposicional do enxerto composto utilizado. Assim, os 05 primeiros

implantes rosqueados foram instalados no final de 1997 em dois pacientes e só

foram reabertos ao final de 1998. Durante esse ano não houve instalação de novos

implantes simultaneamente em condições SA-4. 145 implantes adicionais

rosqueados foram instalados de 1999 a 2005 e perfizeram um total de 150 implantes

rosqueados. A busca pela estabilidade primária de implantes rosqueados nas

condições anatômicas da pesquisa (SA-4) era um aspecto fundamental para

viabilizar posicionamentos tridimensionais ideais e consequentemente uma

otimização dos resultados reabilitadores. Os trabalhos de Block (1993, 1997),

Valentini & Abensur (1997), Peleg et al. (1998) e Watsek et al. (1998), se utilizaram

de implantes cilíndricos para alcançar a estabilidade primária dos implantes quando

menos de 5 mm de osso sub antral estava presente. Os cilindros permitem uma sub-

167

instrumentação do leito receptor em um diâmetro cerca de 0,1 ou 0,2 mm mais

estreito que o diâmetro do implante e sua entrada se dá por leve fricção que o

mantém estável mesmo com escassas quantias de osso residual. Entretanto,

durante a trajetória de entrada, a falta de osso no leito para conduzir seu caminho

pode permitir um “desvio de rota” e com isso um posicionamento não ideal. Além

disso, a ausência de um montador nesses implantes, impossibilita no momento da

inserção, uma perfeita noção do posicionamento adequado. Em um dos trabalhos

(Valentini, Abensur, 1997), os autores relatam que dos 60 implantes instalados, 52

foram cilindros e apenas 8 foram rosqueados. Referiram a perda de quatro implantes

dos 28 instalados simultaneamente onde três tratavam-se de rosqueados. Conclui-

se que três dos oito implantes rosqueados instalados faliram. Peleg et al. (1998) se

referindo à dificuldade de posicionamento ideal em sua amostragem de cilindros de

HA, preconizam a mensuração dos ápices dos implantes e de seus colares cervicais

assim como uma medida com sonda milimétrada entre essas partes e a parede

lateral da maxila osteotomizada. Essa manobra visou promover uma

proporcionalidade de distâncias e com isso uma maior previsibilidade do

posicionamento final. Block & Widner (1991), também publicou um trabalho

especificamente com a preocupação de orientar técnicas que otimizasse o alcance

do paralelismo dos implantes nas instalações simultâneas que faziam desde 1983

com auxílio dos blocos cortico-esponjosos doados da crista ilíaca e às vezes do

mento. Assim, o alcance da estabilidade primária nas mesmas condições, com

implantes rosqueados e através de instrumentos rotatórios apropriados, permitiu-nos

a facilitação do alcance do posicionamento ideal (Manso, Velloso, 2001). Entretanto,

esse alcance se deu também pela disponibilização de implantes rosqueados com

alta rugosidade de superfícies que aumentam sobremaneira o imbricamento

168

mecânico trans-operatório e consequentemente a estabilidade primária além do

consagrado desempenho microscópico na ósseointegração. Uma relação positiva

com esse aspecto, também se mostrou unânime na literatura estudada. Todos os

implantes do presente estudo foram de alta rugosidade superficial com superfícies

de comprovada eficácia, não tendo havido diferenças de comportamento entre os

mesmos. O tempo aguardado para integração atendeu aos parâmetros estudados

para enxertos compostos onde um tempo maior de espera deve ser considerado

quando a amplitude da área reconstruída supera muito a área do leito receptor

circundante como nas condições de extrema pneumatização e escassez de osso

residual. Nesse aspecto, Tadjoedin et al. (2002) comparando

histomorfometricamente biomateriais e osso autógeno em seios maxilares afirmou

que o tempo aguardado é mais importante que a composição do enxerto e que após

um longo período de reparação (15 a 16 meses), a quantidade e caracterização do

osso formado no seio elevado é semelhante ao osso nativo. O mínimo de 11 meses

aguardados foram extremamente satisfatórios e possibilitou uma integração com os

implantes utilizados com alta resistência ao contra-torque. Outro aspecto importante

foi a visualização no segundo tempo cirúrgico, da reparação da janela

osteotomizada na primeira intervenção. Avera et al. (1997) valorizaram esse

procedimento como uma forma de diagnóstico do comportamento do enxerto como

um todo, uma vez que o processo de ciatrização se dá centrípetamente onde as

porções centrais e mais externas da janela criada seriam as últimas partes à se

regenerarem. Nos 45 pacientes operados, somente um apresentou aspecto de falha

parcial na reparação da parede lateral e não houve conseqüência nos implantes

funcionalmente. Da mesma forma, a análise tomográfica pode ser vista como uma

auditoria tridimenssional nos seios operados para um prognóstico comportamental

169

da relação das intervenções simultâneas e a saúde sinusal. Assim, 27% dos

pacientes foram tomografados e representaram 30% dos seios operados (n=17). A

metodologia teve a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade e Centro de Pós

Graduação São Leopoldo Mandic e somente foi solicitada aos pacientes com mais

de dois anos de operados facultando-lhes a decisão de serem ou não submetidos ao

exame. Dos 12 pacientes avaliados, um tempo médio de operado de 72 meses

(mínimo de 24 e máximo de 132) tornou-se significativo no desempenho

comportamental do protocolo técnico adotado, pois representou seis anos em média.

Todos os seios foram considerados saudáveis com normo-transparências e

laudados medicamente como isentos de patologias. Os implantes foram identificados

como bem contornados pelos novos limites alcançados nas reconstruções.

Nenhuma análise tomográfica de acompanhamento ou de diagnóstico sinusal foi

utilizada na maioria dos trabalhos estudados. Pelleg et al. (2006), citaram seu uso,

mas não relataram o quantitativo da amostra que foi submetida. Em um trabalho

(Block et al., 1998), os autores avaliaram por tomografias, a manutenção óssea de

uma amostragem de 27 seios em 16 pacientes que haviam sido submetidos à

instalaçào imediata de implantes durante cirurgias de levantamento dos seios

maxilares no período de 5 a 10 anos. Os 16 pacientes também representaram uma

parcela de um grupo de 31 pacientes que estavam sendo estudados para o

desempenho da metodologia de técnicas e biomateriais em uso. Desses, 15

pacientes não quiseram ser submetidos aos exames tomográficos por acharem um

risco radiológico desnecessário. Os autores avaliaram o comportamento de diversas

metodologias de biomateriais e usaram como parâmetro ideal a manutenção dos

níveis apicais do enxerto (ou novo osso já substituído) acima dos ápices dos

implantes nos cortes coronais seccionais. Encontraram uma media de 3.3 mm de

170

osso residual acima dos ápices dos implantes e puderam correlacionar o uso de

osso desmineralizado na mistura (DMB) com menores taxas manutenção óssea

nessas regiões. Apesar de terem correlacionado essas menores taxas, os autores

observaram que o desempenho clinica não foi comprometido. Entretanto, esses

pacientes já haviam passado pelo período critico onde unanimemente os autores

consideraram que os insucessos ocorreram. Em outras publicações (Block et al.,

1997; Block et al., 1993) os mesmos autores correlacionaram o DMB à piores

desempenhos clínicos e histológicos. Em nossa amostragem, 17 seios em 12

pacientes puderam ser analisados tomograficamente e todos estavam em acordo

com os achados ideais considerados por Block et al. (1998), onde os ápices dos

implantes se apresentaram cobertos pelo novo limite ósseo. Os dados tomográficos

também corroboraram com os resultados clínicos e radiográficos identificados.

171

7 CONCLUSÃO

Com base nos dados extraídos na pesquisa realizada, podemos concluir

que os indivíduos que se apresentaram com atrofia severa da maxila posterior

quando tratados e reabilitados por meio do levantamento dos seios maxilares com

enxertia de osso autógeno mais biomateriais e instalação simultânea de implantes

ósseointegrados, conforme o protocolo técnico adotado nessa pesquisa apresentou

uma satisfatória taxa de sucesso que atendeu aos principais critérios adotados

internacionalmente.

172

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183

ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado senhor (a), Para fins de estudo pormenorizado estou avaliando, por Tomografia Computadorizada, o desempenho funcional dos implantes ósseointegrados instalados juntamente com enxertos ósseos em casos extensos como foi o de VSa, e que já se encontrem satisfatoriamente em atividade mastigatória HA mais de 06 meses. O exame por esse método permite-nos um apurado diagnóstico de sua estrutura facial nos segmentos maxilares envolvidos pela reabilitação executada de forma mais segmentada e detalhada que as radiografias convencionais. Apesar de um excelente meio de visualização diagnóstica e de avaliação do desempenho clinico do tratamento instituído ao longo do tempo, torna-se importante esclarecer que sua execução pode ser relevada tendo em vista sua normalidade clinica e radiográfica apurada em nosso exame. Esse estudo tem finalidade científica e compõe parte de minha tese em nível de doutorado junto ao Centro de Pós Graduação São Leopoldo Mandic em Campinas - São Paulo. Em caso de sua execução gostaria de utilizar seus dados obtidos para minha análise comparativa afim de acrescentar subsídios científicos para nossa especialidade. Será garantido o sigilo, sendo que VSa poderá abandonar a pesquisa em qualquer momento sem sofrer qualquer tipo de penalidade. Fico, desde já, agradecido pela sua cooperação e esclareço que terminada a pesquisa, os resultados, que são de minha inteira responsabilidade, estarão a sua disposição. Atenciosamente, Marcelo Corrêa Manso,CD - CRO: 15516-4 Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Implantodontia PARA SER PREENCHIDO PELO PACIENTE Declaro que concordo em participar da pesquisa do Dr. Marcelo C Manso por livre e espontânea vontade, entendendo que não representará qualquer despesa de minha parte e que da mesma forma não perceberei qualquer remuneração. Ass: ___________________________________________________________________ NOME: RG:

184

ANEXO B - DIVULGAÇÃO DE TORNAR PÚBLICO OS RESULTADOS

Eu, Marcelo Corrêa Manso, regularmente matriculado no Curso de Doutorado em

Ciências Odontológicas, área de Implantodontia no C.P.O. São Leopoldo Mandic -

Centro de Pós Graduação, declaro que tornarei público, pelos meios científicos, os

resultados de minha dissertação de Doutorado, intitulada de “AVALIAÇÀO

FUNCIONAL DE ATROFIAS SEVERAS DE MAXILAS POSTERIORES EDÊNTULAS

TRATADAS PELA TÉCNICA DE LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM

INSTALAÇÃO CONCOMITANTE DE IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS

ROSQUEADOS: UM ESTUDO LONGITUDINAL”

Marcelo Corrêa Manso, CD Aluno - Doutorado CPO - SLM

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ANEXO C - AUTORIZAÇÀO DE PESQUISA E DIVULGAÇÃO DE DADOS

INSTUCIONAL

Declaro para fins acadêmicos junto a Comissão de Ética do Centro de Pesquisa

Odontológica São Leopoldo Mandic - Centro de Pós Graduação, que autorizo o Prof.

Marcelo Corrêa Manso à utilizar e divulgar cientificamente através de sua Tese de

Doutorado - área de Implantodontia, os dados por ele obtidos em registros

arquivados em nossos acervos da melhor forma que por seu julgamento se faça

conveniente.

Declaro ainda que o referido professor compõe nosso quadro docente desde 1991,

ocupando atualmente o cargo de professor Titular - Coordenador dos Cursos de

Especialização e Residência em Implantodontia e assim a presente autorização se

faz pela certeza de sua atenção e respeito aos princípios básicos da ética

profissional e científica..

Paulo Roberto Baptista de Oliveira, CD Presidente do INSTITUTO BRAS DE IMPLANTODONTIA - IBI

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ANEXO D - EXEMPLOS DE DOCUMENTAÇÃO DIGITAL DA AMOSTRA

Exemplo 1 - Maxila Total - Radiografias Intra Orais + TC Seios da Face Paciente No 45 - Fotos Cirúrgicas Lado Esquerdo

RX PRÉ OPERATÓRIO

TC PRÉ OP TC PRÉ OP

TRANS OPERATÓRIO JANELA ABERTA

TRANS OPERATÓRIO APÓS 01 ANO – REABERTURA – JANELA ÓSSEA

REPARADA

TC – SEIOS DA FACE APÓS 05 ANOS

PANORAMICA APÓS 06 ANOS

INTRAORAL APÓS 06 ANOS

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Exemplo 2 - Radiografias Intra Orais Simples Maxila Posterior Unilateral - Paciente No 9

RX PRÉ OPERATÓRIO

JANELA ÓSSEA TRANS OPERATÓRIO TEMPO 1

TRANS OPERATÓRIOAPÓS 01 ANO – REABERTURA – JANELA ÓSSEA REPARADA E ROG BEM SUCEDIDA

RX PERIAPICAL – 2 ANOS RX PERIAPICAL – 3 ANOS

Exemplo 3 - Radiografias Intra Orais + TC Seios da Face + TC Volumétrica Maxila Posterior Unilateral - Paciente No 12

RX PERIAPICAL – 06 ANOS APÓS

RX PERIAPICAL – 15 MESES APÓS TRANS OPERATÓRIOAPÓS 11 MESES – REABERTURA JANELA ÓSSEA REPARADA

PANORAMICA PRÉ OPERATÓRIA

JANELA ÓSSEA TRANS OPERATÓRIO TEMPO 1

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Continuação ... Maxila Posterior Unilateral – Paciente No 12

Análise por TC de Seios da Face com 06 anos pós-operatório. Mostrando ser possível identificar com nitidez a saúde sinusal e o aspecto volumétrico do enxerto até a porção mais posterior do último implante. A- primeiro implante em região 26; B- limite posterior do ápice do segundo implante em região 27; C- limite posterior da coroa do implante 27

A B

C

184

Continuação ... Maxila Posterior Unilateral – Paciente No 12

Análise por TC volumétrica com 06 anos pós-operatório. Cortes antero=posteriores (coronais). A- 05 cortes seqüenciais da porção anterior do implante 26 até o centro do mesmo implante; B- 06 cortes seqüenciais aos anteriores passando pela transição dos 02 implantes (26,27); C- 03 cortes seqüenciais mostrando ser possível a identificação da presença do enxerto até apenas o limite posterior do último implante(27)

A

B

C

185

Continuação ... Maxila Posterior Unilateral – Paciente No 12

Análise por TC volumétrica com 06 anos pós-operatório. Cortes látero-mediais (sagitais).. A- 06 cortes seqüenciais desde a porção mais lateral da janela ostetomizada reparada até o início do corpo dos implantes; B- 06 cortes seqüenciais aos anteriores permitindo a análise do enxerto em proporção com a presença do corpo dos implantes até seus desaparecimentos nos aspectos mais mediais.

B

A

185

186

ANEXO E – Aspecto Radiográfico de Acompanhamento

Figura 17 - Acompanhamento simples da homogenização e mineralização do enxerto

durante a substituição aposicional. A- aspecto radiográfico pré-operatório; B- instalação de 04 implantes sendo que 03 no seio maxilar (SA-4); C- aspecto radiográfico inicial; D- aspecto da reparação óssea na reabertura após 11 meses (retalho de espessura parcial sobre os implantes); E- aspecto radiográfico dos implantes distais 3,5 anos após (observar a homogenização da medular óssea).

Figura 18 - Pacientes N 6 e 29 - Implantes unitários da população estudada. A, B,

C - paciente # 6 respectivamente radiografia pré operatória, janela óssea alta no 1º tempo com implante simultâneo e controle radiográfico de 5 anos. D, E, F- paciente # 29 respectivamente radiografia pré operatória, janela óssea alta no 1º tempo com implante simultâneo e controle radiográfico de 6,5 anos

Figura 19 - Pac N 23- Perda Óssea 2.5 desde o início de função, A- aspecto clinico

antes da reabertura; B- Aspecto radiográfico do mesmo momento de A; C- aspecto trans-operatório da reabertura com inspeção da janela óssea, D- aspecto radiográfico 2,5 anos; E- aspecto radiográfico 8 anos após (observar manutenção do nível ósseo na crista perimplantar)

Figura 20 - Paciente N10. Sequencia catalogada com intercorrência de perimplantite e

perda óssea perimplantar. A. radiografia inicial pré-operatória; B- aspecto trans-operatório na instalação dos implantes após osteotomia e deslocamento da membrana de Schneider; C- radiografia controle com 8 meses; D- aspecto trans-operatório da reabertura aos 13meses com inspeção direta da reparação óssea na janela osteotomizada (comparar com imagem B; E- radiografia controle após 02 meses da reabertura logo antes da conexão da prótese - 15 meses de operado; F- Aspecto da prótese acrílica temporária; G- aspecto radiográfico com 3,5 anos com diagnóstico de pperimplantite e contato prematuro excêntrico somente no implante 15; H- aspecto trans-operatório da curetagem, debridamento e tratamento das roscas ; I- aspecto radiográfico controle após 2,5 anos da intercorrência e 6 anos de operada (comparar com aspecto radiográfico em G).

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