Avaliação in vitro do deslocamento do forame apical promovido

pelos instrumentos Hero 642 e Reciproc

Larissa Taís Soligo1, Caroline Solda

2, José Roberto Vanni

3,4, Mateus Siveira Martins

Hartmann 3,4

, Volmir Fornari 3,4

, Flávia Baldissarelli 3,4

.

1-Especialista em Endodontia CEOM, Passo Fundo/RS, Brasil (

2- Aluna de Especialização em Endodontia - CEOM, Passo Fundo/RS, Brasil e do Mestrado em

Odontologia, ULBRA, Canoas/RS, Brasil

3- Departamento de Endodontia da Escola de Odontologia da Faculdade Meridional (IMED),

Passo Fundo, RS, Brasil.

4- Departamento de Endodontia do Centro de Estudos Odontológicos Meridional (CEOM), Pós-

Graduação da Faculdade Meridional (IMED), Passo Fundo, RS, Brasil.

RESUMO

A instrumentação dos canais radiculares pode resultar em desgaste excessivo de suas paredes,

alterando o terço apical e causando danos ao forame apical. Este trabalho teve como objetivo

avaliar o deslocamento do forame apical em raízes mesiovestibulares de molares inferiores. 20

dentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. No grupo 1 (n = 10) os canais MV foram

preparados com o sistema rotatório de NiTi Hero 642 (IAF=#45/.02) com instrumento 1 mm além

do ápice e no grupo 2 (n = 10) preparados com o sistema reciprocante Reciproc R40 (IAF=

#40/.06) instrumento único, 1 mm além do ápice. Fotografias do forame apical foram feitas antes

e após o preparo dos canais radiculares, os centros dos forames foram marcados e

posteriormente sobrepostos com o auxílio do programa Adobe Photoshop (versão CS6). As

medidas ponto a ponto em pixels linear foi executada utilizando o programa software ImageJ

(versão 1.46r) e os valores registrados em tabelas do Excel 2010. Os testes estatísticos aplicados

foram o teste de Levene e o teste t. Os dois sistemas, rotatório (Hero) e reciprocante causam

deslocamento do forame apical, não havendo diferença estatisticamente significante (p = 0,347).

Palavras-chaves: Endodontia. Preparo de canal radicular. Molar. Forame apical.

ABSTRACT

The instrumentation of the root canals can result in excessive wear of the walls, changing the

apical and causing damage to the apical foramen. This work aimed to evaluate the displacement

of the apical foramen in mesiovestibulares roots of mandibular molars. 20 teeth were randomly

divided into two groups. Group 1 (n = 10) were prepared in the MV channels with NiTi rotary

system 642 Hero (LAI = # 45 / .02) with instrument 1 mm beyond the apex and group 2 (n = 10)

prepared in the system reciprocating Reciproc R40 (LAI = # 40 / .06) single instrument, 1 mm

beyond the apex. Photos of the apical foramen were made before and after root canal

preparation, the centers of the foramina were marked and subsequently overlaid with the aid of

Adobe Photoshop software (version CS6). The measures point to point linear pixels was

performed using ImageJ software (version 1.46r) program and the amounts recorded in Excel

2010 tables Statistical analyzes used Levene's test and t-test. The two systems, rotational (Hero)

and reciprocating cause displacement of the apical foramen, with no statistically significant

difference (p = 0.347).

Keywords: Endodontics. Root Canal Preparation. Molar. Apical forâmen.

1 INTRODUÇÃO

O elemento dental não é tão simples como se observa na visão externa. Ele

esconde diversas variações como suas ramificações, interligações e canais acessórios,

sendo extremamente importante esse conhecimento para obter-se o sucesso no tratamento

endodôntico. Devido à complexidade da anatomia interna do elemento dental, é

necessário conhecer essas particularidades dos canais radiculares. A cada revelação foi

despertando nos pesquisadores a necessidade de desenvolver técnicas aprimoradas para

instrumentação, irrigação e desinfecção dos canais radiculares (PÉCORA, 1986).

Por meio de um conhecimento amplo e detalhado da anatomia pulpar, conhecendo

a normalidade e suas variações, é possível alcançar um dos principais objetivos do

tratamento endodôntico: a limpeza e a desinfecção completa para a eliminação de micro-

organismos e restos orgânicos dos canais radiculares (SCHÄFER; ERLER;

DAMMASCHKE, 2006).

O limite apical de instrumentação sofreu alterações. Anos atrás, o preparo deveria

ser realizado 1 mm ou 0,5 mm aquém do ápice radiográfico. Hoje, com novas técnicas. O

preparo é realizado em toda a extensão do canal radicular, atingindo o ápice, onde se

acredita ter uma limpeza mais profunda e maior eliminação de micro-organismos e restos

orgânicos (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003).

Assim, nos últimos anos o preparo biomecânico foi a fase do tratamento

endodôntico que apresentou maiores transformações, na qual se substituiu a técnica

manual pela técnica mecanizada de modelagem do canal radicular (SEMANN et al.,

2009).

O preparo do canal radicular está cada vez mais sendo aprimorado. A introdução

do sistema rotatório com instrumentos de níquel-titânio que apresentam grande

flexibilidade, variação da conicidade, ponta inativa, memória elástica, aumento do ângulo

helicoidal, ângulo de corte neutro ou negativo foi um dos grandes avanços da Endodontia

(WU et al., 2002; PÉCORA; CAPELLI, 2006). Devido a essas características, por serem

mais calibrosos, é possível maior toque do instrumento nas paredes do canal radicular na

região apical, uma limpeza mecânica mais eficiente e uma melhor ação química e física

da solução irrigadora (PETERS; BARBAKOW, 2000; FORNARI et al., 2010;

BRUNSON et al., 2010).

No intuito de reduzir o número de instrumentos para o preparo do canal radicular

surgiu uma mudança de paradigma. O novo conceito utiliza apenas um instrumento,

independente do diâmetro do canal radicular, seguindo o caminho existente e natural,

evitando erros associados ao uso de instrumentos rotatórios. O primeiro artigo publicado

com preparo em movimento reciprocante, descreveu a utilização de um instrumento

ProTaper F2. O instrumento foi utilizado no canal em movimentos lentos e de “bicadas”

até encontrar resistência, retirando para fazer limpeza com uma gaze estéril, removendo

os detritos e novamente inserido no canal até atingir o comprimento de trabalho. O

instrumento ProTaper F2 foi capaz de cortar a dentina em ambas as direções, no sentido

horário e anti-horário (YARED, 2007).

Em virtude de novas técnicas com diferentes instrumentos e sistemas, questiona-se

a eficiência desses quanto à limpeza, desinfecção e principalmente a ação provocada na

anatomia interna do canal radicular, pois se sabe que um dos itens preconizados para o

sucesso endodôntico é alterar o mínimo possível a anatomia original do canal radicular,

tanto no terço cervical como no terço apical.

Por meio desse estudo foi avaliado o deslocamento do forame apical das raízes

mesiovestibulares (MV) em uma amostra de dentes humanos extraídas preparadas

mecanicamente por dois diferentes sistemas, o sistema rotatório Hero 642 (MicroMega) e

o sistema reciprocante Reciproc (VDW).

2 MATERIAIS E METODOS

Esta pesquisa experimental, in vitro, de natureza quantitativa, foi aprovada pelo

Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Meridional – IMED em Passo Fundo/RS,

segundo o processo/parecer número 653.825.

Foram utilizados 20 molares inferiores humanos obtidos através do Banco de

Dentes Humanos da Universidade do Oeste de Santa Catarina – Joaçaba.

2.1 Procedimentos

Os dentes foram radiografados e incluídos na amostra por meio dos seguintes

critérios: ápice fechado, patência apical, ausência de reabsorções e fraturas de

instrumentos, ausência de tratamento endodôntico e pinos intrarradiculares, grau de

curvatura das raízes (aproximadamente de 20º) seguindo o método de Schneider. Foram

lavados e enumerados de 1 a 20, armazenados em solução de timol 0,5% e novamente

lavados 24 horas antes do estudo, e então divididos aleatoriamente em dois grupos. Grupo

1- canal radicular MV preparado com o instrumento rotatório Hero 642® (MicroMega,

Besançon, França), e no grupo 2 os canais MV foram preparados com o instrumento

reciprocante – Reciproc® (VDW).

Incluiu-se cada amostra em uma porção de Silicona de Condensação (Perfil –

Vigodent) para que no momento da fotografia o ápice do dente estivesse posicionado

sempre no mesmo eixo direcional. Cada elemento dental teve o ápice da raiz MV

fotografado com uma máquina digital D 40 acoplada em um microscópio clínico (DF

Vasconcellos M900) em um aumento de 40x, identificando a fotografia inicial (Figura 1).

Figura 1: Forame apical observado no microscópio clínico, fotografia inicial. Fonte: O autor.

O acesso à câmara pulpar foi realizado com irrigação e pontas diamantadas

esféricas 1012 e 1014 (KG-Sorensen) alta rotação (Kavo) e a forma de conveniência com

a broca Endo Z (DENTSPLY 21 mm FG). Para a irrigação utilizou-se 5 ml de água

destilada a cada troca de instrumento com uma seringa de plástico de 5ml (Ultradent

Products, USA) e agulha Endo Eze (Ultradent) acoplada. A aspiração foi realizada com

cânula suctora Capillary Tip (Ultradent) com ponteira de tamanho médio, posicionada na

entrada da abertura da câmara pulpar.

Após localizar o canal MV com sonda exploradora reta EXDG 16 (HuFriedy) e

limas K-file #08 e #10 explorou-se o canal radicular com uma lima K-file #15, com

movimentos de ¼ de volta delicadamente até atingir o forame apical, conforme o

comprimento aparente do dente pela imagem radiográfica e analisado clinicamente o

ápice do elemento dental.

Para a amostra preparada com instrumentos Hero 642/.02 utilizou-se para o

preparo cervical brocas de Gates Glidden (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) 1 e 2 de

32 mm acopladas ao contra-ângulo e micro-motor (Kavo) até 2/3 dos canais radiculares e

após brocas LA Axxess #20/.06 (SybronEndo®, Orange, CA, EUA). Após foi feita

irrigação com 5 ml de água destilada para eliminar detritos de dentina cervical.

Em seguida realizou-se o procedimento com os instrumentos na seguinte

sequência: instrumento #20/.02 1 mm além do ápice; instrumento #25/.02 1 mm além do

ápice; instrumento #25/.04 até o terço médio do canal radicular; instrumento #30/.02 1

mm além do ápice; instrumento #35/.02 1 mm além do ápice; instrumento #35/.06 até o

terço médio do canal radicular; instrumento #40/.02 1 mm além do ápice e instrumento

#45/.02 1 mm além do ápice.

Os instrumentos foram acoplados ao motor Endo-Mate (NSK – F16R), torque 3N

e velocidade de 350 rpm.

Para as raízes do grupo 2 utilizou-se apenas o instrumento R40 (40/.06) do sistema

Reciproc. Inicialmente, o instrumento manual Flexofile #15 (Denstply/Maillefer) foi

inserido 1 mm além do CT para realizar a manobra de patência. A irrigação, da mesma

forma que o outro grupo, com 5 ml de água destilada (por ser apenas um instrumento)

com uma seringa de plástico acoplada e aspiração com cânula posicionada na entrada da

abertura da câmara pulpar. O instrumento acoplado no motor VDW Silver ® Reciproc®,

estava no modo RECIPROC ALL.

Os canais radiculares foram secos com pontas de papel absorvente (#40). Em

seguida, os dentes estavam prontos para fotografia final (Figura 2). O preparo

biomecânico dos dentes da amostra de cada grupo realizou-se por um mesmo operador.

Figura 2: Forame apical observado no microscópio clínico em 40x de aumento, fotografia final.

Fonte: O autor.

Para analisar se houve deslocamento do forame apical, identificou-se a fotografia

inicial com o número 1 e a final com o número 2. A partir dos arquivos obtidos com a

fotografia microscópica foram feitas sobreposições utilizando o Software Adobe

Photoshop (versão CS6). Sobre a foto inicial sobrepôs-se à fotografia final utilizando a

ferramenta de multiplicação para realizar a visualização das duas imagens para

sobreposição (Figura 3).

Figura 3: Sobreposição de imagens pelo programa Software Adobe Photoshop (versão CS6). Fonte: O autor.

Sem visualizar o ápice, utilizando outras referências da foto, foi realizada a

coincidência para medir o desvio antes e depois da instrumentação. Depois de sobrepostas

ocultou-se a imagem final e sobre a imagem inicial (em vermelho), marcado o centro do

canal radicular em aumento de 200% (Figura 4).

Figura 4: Mensuração das medidas ponto a ponto em pixel linear pelo programa Software ImageJ (versão

1.46r). Fonte: O autor.

Sem visualizar a primeira marcação alterou-se a camada para marcação do centro

final. A partir dessa sobreposição foram gerados arquivos em JPEG para as medidas de

deslocamento.

Utilizando o software ImageJ (versão 1.46r) foram realizadas as medidas ponto a

ponto em pixels linear e os valores tabulados em Excel 2010 para cálculo de médias.

2.2 Análise estatística

A análise estatística se deu por meio do Teste t (SPSS 16.0) para comparar a

média de transporte entre os grupos 1 e grupo 2.

3 RESULTADOS

A análise descritiva de cada grupo, onde foi avaliado o transporte do forame apical

pelos diferentes sistemas de instrumentação está expresso na Tabela 1.

Tabela 1 - Valores das médias do transporte do forame apical, desvio padrão dos grupos, máximas

e mínimas.

Grupos Número Significancia Desvio padrão Média Min Max

Medidas Hero 642 10 14.9838 7.34076 2.32135 4.74 27.92

Reciproc® 9 18.2879 7.53179 2.51060 8.30 27.96

Fonte: o autor

A Tabela 2 mostra que não houve significância estatística nos resultados, sendo

que o valor de p = 0.347 foi maior do que 0,05.

Tabela 2 – Resultados do Teste de Levene e do Teste t.

Teste de Levene para

Igualdade de Variâncias teste t de igualdade de médias

F Sig. T DF Sig. (2-tailed)

diferença média

Std. erro Diferença

Medidas Variâncias iguais alcançadas .127 .726 -.968 17 .347 -3.30409 3.41443

Igualdade de variâncias não alcançadas

-.966 16.686 .348 -3.30409 3.41932

Tabela 2- veja na coluna do Sig. (2-tailed) ao valor do p são maiores de 0,05. No caso p=0.347. Fonte: o autor

4 DISCUSSÃO

O transporte do forame apical é um dos acidentes que mais causam insucesso

endodôntico, pois contribui com danos aos tecidos periapicais e influencia na adaptação

do material obturador (HIZATUGU et al., 2007; BORLINA et al., 2010). Para alcançar

um tratamento endodôntico de sucesso o cirurgião-dentista tem que ter a capacidade de

limpar, modelar e manter a anatomia do canal radicular. Por isso, esse estudo comparou a

qualidade (deslocamento de forame) de duas formas de preparo dos canais radiculares –

rotatória e reciprocante.

Com a evolução da Endodontia os padrões de comprimento de trabalho foram

alterados, sendo introduzida uma nova forma de instrumentação utilizando o forame

apical como limite de trabalho, acreditando assim que a limpeza e desinfecção do canal

radicular seriam mais precisas (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003; BORLINA et al., 2010).

Outros autores passaram a defender o uso da patência foraminal, controlando deste modo

o acúmulo de debris na porção apical prevenindo transportes, perfurações ou desvios

(TSESIS et al., 2008). Desta forma, no presente trabalho foi instrumentado 1 mm além do

forame apical, seguindo os conceitos de patência apical e ampliação do forame apical com

instrumentos mais calibrosos (SOUZA, 2006).

Foram utilizados canais radiculares mesiovestibulares de molares inferiores por

serem considerados os dentes com maior frequência de tratamento endodôntico e por

apresentarem curvatura acentuada aumentando o risco de iatrogenias (COHEN; BURNS,

1998).

As coroas dos dentes foram mantidas, simulando in vitro a prática clínica, uma vez

que a dentina cervical cria tensões nos instrumentos durante o preparo químico-mecânico

que poderiam influenciar na modelagem dos canais radiculares, assim como observado no

trabalho de Hartmann et al. (2007).

No entanto, a simulação da instrumentação nos canais simulados não representa a

ação dos instrumentos nos canais radiculares de dentes naturais. Por outro lado, desde que

as condições sejam as mesmas para ambos os instrumentos, a técnica realizada pelo

mesmo operador ou a anatomia original de um dente natural, a técnica se torna válida para

estudo (YOO; CHO, 2012).

Para avaliar o transporte do forame apical, foram realizadas fotografias com o

auxílio de uma máquina digital acoplada em microscópio clínico, permitindo deste modo

a visualização aumentada do forame apical, assim como Bonaccorso et al. (2009). O Uso

do microscópio clínico vem sendo utilizado na Endodontia com o intuito de minimizar a

obscuridade do campo operatório, pois proporciona alta magnificação e luminosidade,

favorecendo os procedimentos realizados e proporcionando um resultado de maior

qualidade (FEIX et al., 2010).

A irrigação foi feita com água destilada, pois não havia o objetivo de avaliar a

eficiência de limpeza do canal radicular pelos instrumentos e sim apenas o transporte do

forame apical, assim como no estudo de Loizides et al. (2007), onde os autores utilizaram

água destilada para irrigação.

Para iniciar a instrumentação do canal radicular, inicialmente foi realizado preparo

cervical com brocas de Gates-Glidden 1 e 2 até o início da curvatura para minimizar as

interferências do ombro cervical que causam tensões nos instrumentos endodônticos

(PETERS et al., 2001; HARTMANN et al., 2007; TSESIS et al., 2008; ARIAS et al.,

2009).

O preparo mecânico foi realizado com dois sistemas diferentes, Sistema Rotatório

Hero 642 e Sistema reciprocante Reciproc®. Durante a técnica de instrumentação foi

utilizado o instrumento final #45 para o grupo Hero 642 e #40 para o Reciproc® 1 mm

além do ápice, pois possuem conicidade diferentes #45/.02 e #40/.06, respectivamente.

Alguns autores relatam que quanto maior a conicidade do instrumento menor é a sua

flexibilidade, o que poderia contribuir com um maior transporte apical (YOSHIMINE;

ONO; AKAMINE, 2005; ULLMANN et al., 2008; BONACCORSO et al., 2009). A

diferença de limite apical também deve ser observada, já que na maioria dos estudos, a

instrumentação é feita aquém do forame apical.

Por isso, o objetivo desse estudo foi de avaliar se essa diferença de conicidade dos

dois sistemas tem significância, já que até o momento não foram encontrados artigos

comparando os dois tipos de instrumentos.

Comparando as diferentes conicidades de instrumentos, alguns autores

consideravam o instrumento número #30/.02 um ponto final de instrumentação. O uso de

instrumentos de NiTi #40/.02 tornou-se comum devido a maior elasticidade e menor

rigidez bem como oferecer a possibilidade de uma maior irrigação no terço apical

(BERGMANS et al., 2001).

Assim, em um grupo deste estudo foram utilizados instrumentos de NITI da

conicidade 02 (Hero) e no outro grupo com conicidade 06 (Reciproc #40).

O conceito do movimento reciprocante com base na força balanceada de Roane

(1986) foi introduzido por Yared em 2007 utilizando somente um instrumento ProTaper

F2 apresentando uma nova perspectiva em relação aos instrumentos de NiTi. A partir do

estudo de Yared em 2007, vários estudos acreditavam que o movimento reciprocante teria

maiores vantagens sobre os movimentos rotatórios convencionais, sobretudo em canais

curvos (PLOTINO et al., 2012).

O movimento reciprocante diminui o stress do instrumento pelo movimento

especial counter-clockwise (ação de corte no sentido anti-horário) e clockwise (liberação

do instrumento no sentido horário). Esse tipo de movimento reduz o risco de fadiga

cíclica (DE-DEUS et al., 2010). O ângulo de rotação no sentido anti-horário é designado

para ser menor do que o limite elástico do instrumento. Por outro lado, esses instrumentos

completam uma rotação de 360º com vários ciclos de movimentos reciprocantes

(PLOTINO et al., 2012).

Até o momento, nenhum estudo foi publicado comparando os dois sistemas

utilizados nesse estudo. Vários autores estão comparando outras marcas de instrumentos

rotatórios versus reciprocantes e entre os próprios sistemas de instrumentação.

Neste trabalho foram selecionados elementos dentais com ângulo de curvatura

próximos a 20º (Schneider) e para avaliar o cálculo de médias foi utilizado o software

ImageJ (versão 1.46r), e análise estatística por meio do Teste t.

Chen; Qiao e Li (2013), avaliaram 88 elementos dentais divididos aleatoriamente

em três grupos. No grupo A os canais radiculares foram instrumentados com o

instrumento Reciproc® e lima Pathfile. No grupo B, utilizou-se os instrumentos ProTaper

e PathFile. O grupo C foi instrumentado apenas com instrumento ProTaper. Os resultados

para o grupo A, onde foi utilizado o instrumento Reciproc obteve um menor transporte de

forame apical. Também Yoo e Cho (2012), os quais avaliaram os instrumentos

Reciproc®s (VDW) e WaveOne (Dentsply Maillefer), em comparação com ProTaper,

ProFile e limas manuais tipo K durante o preparo de canais radiculares. Concluíram que

os instrumentos Reciproc® e WaveOne mantiveram a curvatura do canal original em

canais curvos melhor do que com ProTaper e ProFile, que tenderam a transportar o

forame apical. Resultados antagônicos ao encontrado neste estudo possivelmente pela

conicidade excessiva dos instrumentos ProTaper utilizados.

5 CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos nesta pesquisa e conforme a metodologia

empregada pode-se concluir que:

- Houve transporte do forame apical ao utilizar os Sistemas Hero 642 e

Reciproc®;

- Não houve diferença no grau de deslocamento do forame apical entre os sistemas

utilizados;

- Desta forma, clinicamente sugere-se que os preparos apicais com instrumentos

Hero #45/.02 e Reciproc #40/.06 possam ser realizados em raízes mesiovestibulares de

molares inferiores além do limite apical.

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