Avaliação Neurológica

Revisão da Anatomia

Encéfalo: constituído por 3 fossas, que são:

Anterior: hemisférios cerebrais frontais; Média: lobos parietal, temporal e

occiptal; Posterior: tronco cerebral e bulbo

(tronco=mesencéfalo e ponte).

O exame neurológico faz parte da anamnese e do exame físico geral do paciente;

Durante a anamnese devem ser observadas as condições do meio ambiente do paciente, de seus comportamentos emocional, físico e cognitivo.

Em algumas situações é necessária a presença de algum membro da família ou amigo, que possa responder as perguntas.

O Exame Neurológico A avaliação neurológica compreende 5

etapas: Função cerebral Nervos cranianos Sistema motor Sistema sensitivo Reflexos

Função cerebral

Observar aspecto e comportamento do indivíduo, seu modo de se vestir e sua higiene pessoal. A postura, os gestos, a expressão facial e atividade motora; o discurso (a fala é coerente?). O indivíduo está responsivo e alerta, ou sonolento e torporoso?

Nervos cranianos São doze, e podem ser avaliados de

acordo com sua função: olfato, acuidade visual, sensação facial, mastigação, etc.

Sistema motor Avaliar tônus e força muscular,

coordenação e equilíbrio.

Sistema sensitivo Muito complexo, e exige a colaboração do

paciente. A avaliação envolve testes de sensibilidade tátil, dor superficial, sensibilidade vibratória e propriocepção.

Importante durante a avaliação que o indivíduo permaneça com os olhos fechados.

Reflexos Permite que o examinador avalie arcos

reflexos involuntários, que dependem da presença de receptores aferentes de estiramento. Os reflexos comuns que podem ser testados incluem o bíceps, o braquiradial, o tríceps, a região patelar e o calcanhar.

Avaliação da Consciência Percepção do indivíduo consigo mesmo e

com o meio ambiente em que vive. Significa que o mesmo responde às

perguntas e/ou comandos de forma clara, objetiva e orientada.

O nível de consciência expressa o grau de alerta comportamental do indivíduo, o estado de alerta e vigília.

Avaliação do conteúdo da Consciência

Necessária capacidade cognitiva preservada para a maior parte do exame;

No conteúdo são realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação.

Orientação É a consciência de tempo, espaço e

pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas sobre identificação pessoal, nome, profissão, etc.

Na avaliação temporal: perguntar mês, dia da semana, dia do mês.

Na avaliação espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereço de sua casa, etc.

Elementos básicos para a avaliação do nível de consciência: Perceptividade: corresponde a respostas

complexas, como gestos e palavras, ou mais simples, como piscamento à ameaça.

Reatividade: relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como visão, audição, reação de despertar, reação de orientação e reações focais e gerais à dor.

Estímulos Auditivos: inicialmente tom de voz normal,

se não houver resposta elevar tonalidade. Na presença de respostas, avaliar o grau de orientação do paciente.

Táteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se não ocorrer resposta, estímulos dolorosos devem ser aplicados.

Cont. Dolorosos: método mais indicado é a

aplicação de uma compressão perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mãos ou pés), com a ajuda de instrumentos (caneta, lápis ou a própria unha).

Outras áreas: região supra orbital, músculo trapézio e esterno.

Estímulos intensos e repetidos podem causar lesões na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicológicos.

Alterações no Nível de Consciência Rebaixamento do nível de consciência é o

parâmetro mais sensível de insuficiência encefálica.

Pode ter início com pequena confusão mental, com dificuldade de elaboração de frases e armazenamento de informações, podendo chegar à sonolência até o coma.

Alterações mais comuns Letargia ou sonolência: paciente acorda ao

estímulo auditivo, está orientado no tempo, espaço e pessoa, responde lenta e vagarosamente ao estímulo verbal, à elaboração de processos mentais e à atividade motora.

Cessado o estímulo verbal, retorna ao estado de sonolência.

Estado confusional agudo ou delirium: sintomas de início agudo, de caráter flutuante e com intervalos de lucidez.

Pode apresentar um ou + sintomas: inatenção aos estímulos, diminuição da capacidade de concentração, desorganização e incoerência do pensamento, desorientação em relação ao lugar e ao tempo, distúrbios de memória, rebaixamento do nível de consciência (sonolência), entre outros.

Obnubilação: paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com associação de estímulo auditivo mais intenso e estímulo tátil.

Pode responder a comandos simples (p. ex.: quando solicitado para colocar a língua para fora da boca).

Responde apropriadamente ao estímulo doloroso.

Estupor ou torpor: mais sonolento, não responsivo, necessitando de estimulação dolorosa para responder.

Responde apropriadamente ao estímulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou com abertura ocular.

Coma: estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do meio ambiente, com ausência do nível de alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo com o meio e com os estímulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo.

Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade.

Escala de Coma de GlasgowAvaliação Pontuação

1. Abertura ocular Espontânea 4 pontosPor Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto

2. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensíveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto

3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontosLocaliza Dor 5 pontosReage a dor mas não localiza 4 pontosFlexão anormal – Decorticação 3 pontosExtensão anormal - Decerebração 2 pontosSem Resposta 1 ponto

Escala de Coma de Glasgow

Coma ScoreGrave < 8Moderado 9 – 12Leve >12

Classificação do paciente A escala de coma serve para classificar os pacientes em coma.

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

Em que anoestamos?

2002 1972

Solta!Almoço!Não

Hugh! Ahrr!

Escala de Coma de Glasgow

Considerações Quando a pontuação for inferior ou igual 8,

faz-se necessário a avaliação dos demais parâmetros: Pupilas Motricidade ocular Padrão respiratório Padrão motor

Exame pupilar Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e

reflexo fotomotor; Comparar uma pupila à outra; Diâmetro normal: em média 3,5mm; O diâmetro pode ser medido com uma

régua ou por pupilômetro.

Exame da movimentação ocular extrínseca Realizado em pacientes em coma; Avaliados os movimentos dos nervos

cranianos (oculomotor, troclear e abducente);

Avaliação realizada em 5 etapas: Movimentos oculares espontâneos; Manobra dos olhos de boneca Manobra vestíbulo-ocular; Reflexo córneopalpebral; Pálpebras.

Avaliação da força muscular

Motricidade: capacidade de contração e relaxamento do músculo esquelético, controlada por fibras do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar.

Sistema piramidal Responsável pela motricidade voluntária e

integra os movimentos que exigem habilidade, movimentos delicados ou complicados.

Sistema extrapiramidal Responsável pela manutenção do tono

muscular e pelo controle dos movimentos corporais, principalmente a deambulação.

A lesão extrapiramidal não causa ausência de força motora, mas leva a um aumento no tono muscular, a alterações na postura e na marcha, à lentidão ou abolição dos movimentos involuntários.

Sistema cerebelar Responsável pela movimentação

automática, involuntária e por correções e modulações dos movimentos voluntários.

Proporciona um movimento mais preciso e coordenado;

A lesão no sistema cerebelar conduz a alterações na coordenação, na marcha, no equilíbrio, como também reduz o tônus muscular.

A avaliação motora é realizada para identificar o grau de incapacidade e/ou de dependência do paciente em realizar um movimento ou de movimentar-se.

Durante a avaliação da força muscular, observa-se: a postura, o tono muscular, os reflexos, os tipos de movimentos e a coordenação dos grupos musculares.

Drenos e Catéteres Cerebrais

Comum em pacientes neurológicos na UTI; Uso de cateteres em região cefálica ou

lombar; Necessário equipe de enfermagem

conhecer os diversos tipos de cateteres, sua função e indicação.

Espaço Subgaleal Espaço virtual situado logo acima da tábua

óssea externa do crânio e fáscia pericrânia, sendo um local freqüente de hematomas em TCE.

Geralmente são utilizados em PO, do tipo suctor, e servem para evitar coleções de sangue ou serosanguinolentas neste espaço.

Espaço Epidural Espaço virtual entre a duramater e a tábua

óssea interna do crânio, onde ocorrem os hematomas epidurais ou extradurais no TCE.

Pode ser usado em PO, do tipo suctor, para evitar coleções serosangüinolentas;

As coleções podem levar à óbito, dada a gravidade dos hematomas epidurais.

Espaço Subdural Espaço situado imediatamente abaixo da

duramater, e abriga os chamados hematomas subdurais, que podem ser pós-traumáticos ou pós ruptura de malformações vasculares do SN ou espontâneos.

O dreno é utilizado em PO de hematomas subdurais crônicos, com uso de cateteres maleáveis e delicados, conectados a sistemas de drenagem ventricular externa.

Cont.

Nestes casos, a drenagem se faz por ação da gravidade, sendo importante manter a bolsa coletora em nível abaixo da cabeça do paciente;

Também não deve permitir a entrada de ar no sistema, o que levaria ao acúmulo de ar no espaço subdural, condição conhecida como pneumoencéfalo, ocasionando aumento na PIC e exigir que seja feita cirurgia de urgência.

Cont.

Cateteres lombares podem ser colocados no espaço subdural, porém em coluna espinhal lombar. São também conhecidos como drenagens ou derivações lombares;

Indicados para diminuir a pressão do LCR acima do local de sua introdução, para tratar fístulas liquóricas espontâneas ou adquiridas de coluna espinhal ou cefálica;

Pode ainda ser utilizado para administração de fármacos.

Sistema Ventricular Estruturas cavitárias profundas do SN, revestidas

por epitélio e plexo coróide (estrutura especializada em produzir LCR);

LCR: produzido por células epiteliais do plexo coróide do III e IV ventrículos, indo para espaço subaracnóide pelos forames específicos;

LCR é reabsorvido pelas granulações aracnoideas, junto aos seios venosos do encéfalo.

LCR O volume total de LCR no adulto é de

cerca de 150ml, com produção contínua, sendo a cada 8h, aproximadamente, este total é renovado.

Derivações Ventriculares Externas - DVE

O sistema fechado de drenagem de LCR consiste em uma cateterização cirúrgica do sistema ventricular, exteriorização do cateter pela pele e acoplamento do mesmo a um sistema coletor (bolsa de drenagem).

Indicações

Utilizado no controle do volume e da pressão liquórica, por intermédio da drenagem temporária externa de LCR, quando não houver indicação de sistema de derivação interna permanente (DVP – derivação ventrículo-atrial ou peritoneal).

Indicações mais comuns Hidrocefalia por meningite; Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE

hemorrágico hipertensivo ou por ruptura de aneurisma cerebral ou outra formação cérebro-vascular);

Em PO de neurocirurgia quando pode haver hidrocefalia pós-op;

Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rápida e progressiva deterioração neurológica, pela facilidade e rapidez do procedimento;

Acoplar sistema transdutor para monitorização da PIC;

Aspectos Técnicos

O sistema de drenagem externa consiste em uma bolsa coletora + extensão, que permite a drenagem do LCR sem contato com o meio exterior.

Vários modelos, que basicamente são compostos por: Cateter proximal ou ventricular Sistema de tubagem (extensão) Bolsa coletora

Aspectos técnicos

Cateter de aproximadamente 23cm, de silicone e radiopaco;

Sistema de tubagem possui conexão macho do tipo luer-lock em uma extremidade, para adaptar ao cateter ventricular;

Na outra extremidade: torneira de 3 vias, em que se pode adaptar uma conexão com transdutor para aferição da PIC;

Bolsa coletora descartável e exclusiva para drenagem de LCR;

A maioria possui câmara de gotejamento;

Cont. Bolsa possui escala em mmHg ou em cm H2O; Drenagem do LCR é feita contra um gradiente de

pressão hdrostática, ou seja, depende da altura em que se coloca a bolsa coletora aberta;

PIC normal=20mmHg, colocar bolsa ao nível do forame de Monroe;

A orelha pode corresponder mais aproximadamente a este elemento;

Podem haver variações individuais, para mais ou menos, de acordo com o tipo de patologia;

Cuidados imprescindíveis devem ser tomados quando da mudança de decúbito, alteração da altura da cabeceira e transporte do paciente, para se evitar a hipo ou hiperdrenagem de LCR.

Monitorização da PIC O volume craniano de um adulto é de,

aproximadamente, 1900ml e é ocupado com 80% de cérebro, 10% de sangue e 10% de LCR.

O volume dos componentes deve ser compensado se houver aumento de um dos componentes ou aparecimento de outro elemento “que ocupe espaço”,pois o crânio é uma caixa inextensível.

Efeitos da PIC sobre o fluxo sangüíneo cerebral

O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é = à relação entre a pressão de perfusão cerebral (PPC) e a resistência vascular cerebral (RVC).

O fluxo sangüíneo cerebral é mantido estável à custa de adaptações da RVC, que é modificada por mecanismos de auto-regulação.

Para efeitos práticos, a pressão no interior das veias cerebrais é igual à PIC;

A pressão venosa cerebral deve ser mantida pouco acima da PIC, para impedir o colapso das veias;

Quando a PIC sobe, a pressão nas veias cerebrais de paredes finas aumenta na mesma proporção. Isto ocorre para evitar o colapso das veias e consequente interrupção do fluxo sangüíneo cerebral.

Por isso, a PPC, que consiste na diferença entre a pressão arterial e a venosa, tem valor aproximado da diferença entre as pressões arterial e intracraniana.

Estas relações podem ser sistematizadas na seguinte equação:

PPC= PAM – PIC Deve-se ficar atento à gasometria arterial:

CO2= vasodilatador cerebral O2 e pH altos= vasoconstricção

Considerações básicas para a monitorização da PIC

O procedimento deverá causar lesão ou irritação mínima às estruturas intracranianas;

O risco de infecção deverá ser mínimo; Manter a conexão entre o sistema ventricular ou

subaracnoideo e os sistemas transdutores sem nenhum vazamento de líquido;

O equipamento deverá ser de fácil manuseio, confiável e de simples adaptação para o pessoal de enfermagem.

Indicações de monitorização da PIC

Pacientes sem abertura ocular, ausência de resposta verbal e postura motora inadequada (pacientes com Glasgow≤ 7);

Pacientes com estudo tomográfico de lesão expansiva e com resposta motora de descerebração e/ou decorticação;

Pacientes com lesões difusas, para seguimento de tratamento da HIC e alterações das medidas terapêuticas (swelling);

Pacientes politraumatizados, com alteração do nível de consciência;

Seguimento após procedimentos neurocirúrgicos para tratamento de lesões expansivas intracranianas.

Contra-indicações (relativas)

Pacientes conscientes; Pacientes com coagulopatias,

frequentemente observadas em pacientes politraumatizados graves.

Considerações A monitorização da PIC permite uma

abordagem terapêutica adequada; Elevações da PIC podem ocorrer com a

tosse, espirro, durante aspiração de secreções, rotação excessiva da cabeça (por compressão unilateral da jugular), cadarços fixadores de TOT (por compressão da jugular bilateral).

Complicações

Infecção superficial no local da inserção (pouco frequente);

Meningite, encefalite e ventriculite (graves); Hemorragia intracerebral ou intraventricular.

Atualmente pode-se considerar que a monitorização da PIC diminui a mortalidade e a morbidade, facilita a orientação terapêutica, melhora o prognóstico e os riscos do procedimento não excedem os benefícios.

Pressão de Perfusão CerebralPPC = PAM – PIC

PPC normal: 70 mmHg PPC abaixo de 60-70: aumento de

mortalidade e seqüelas neurológicas.

Monitorização: saturação venosa do bulbo jugular.

Extração Cerebral de Oxigênio A ECO2 identifica o grau de acoplamento

entre o consumo e a oferta de O2. A ECO2 é calculada através da equação:

ECO2=Sata O2- Satj O2

Valores normais= entre 24 à 42%

O aumento destes valores significa maior extração, e portanto indicando uma situação anóxica-isquêmica.

Cuidados: manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para

coleta de sg, e com identificação em local visível; Manter infusão contínua de SF 0,9% em BI de 5 à

10ml/h, para manutenção da permeabilidade.

Fluxo Sangüíneo Cerebral

Cérebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do consumo de O2 cerebral.

FSC normal: 50-60 ml/100g/min

Se o FSC cai: diminui função neuronal e depois, há lesão cerebral irreversível.

Se o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia.

Temperatura 30-40% do O2

consumido pelo cérebro é para manter a integridade celular.

Declínio de 10°C ↓ consumo de O2 em 50%.

Sedação Depressão

profunda da atividade cerebral.

Diminui o consumo de O2.

Auto-regulação Mecanismos que mantém o FSC

constante mediante a flutuação da PAM.

↓ PPC = compensado por vasodilatação ↑ PPC = compensado por

vasoconstricção

O2

PaO2<50 mmHg ↑ FSC por vasodilatação

Pode haver hiperemia, edema, evoluir com aumento da PIC e diminuir PPC, causando isquemia e lesão neuronal secundária.