Eu fui uma aluna e colaboradora de Alexander

Romaniovich Luria de 1967 até a sua morte em

1977. É a maior alegria da minha vida.

Durante os anos 20, Luria e Vygotsky

começaram a fazer os primeiros experimentos

em pacientes com lesão cerebral. Eles

formularam os princípios gerais da nova

abordagem para analisar o processo de

organização psicológica. Em primeiro lugar, eles

tentaram especificar o relacionamento entre

formas elementares e superiores de atividade

psicológica e sua organização cerebral em

adultos sadios. Em seguida Luria e Vygotsky

determinaram possíveis mudanças nos processos

psicológicos que podem aparecer em diferentes

formas de lesão cerebral, e aquelas que podem

ser esperadas no desenvolvimento ontogenético

patológico precoce.

Então, a abordagem principal de Luria começou

com a análise da estrutura psicológica da função

mental superior para depois descrever seus

distúrbios. Gostaria de mencionar que seu livro

mais importante intitula-se “ Funções Corticais

Superiores no Homem (primeiro, J.G.) e (depois)

Seus Distúrbios em Lesões Cerebrais Locais”

(Luria, 1966).

Esta abordagem permitiu que Luria revisasse os

princípios da avaliação neuropsicológica: “ Em

trabalhos experimentais um pesquisador

normalmente começa por escolher um problema

específico. Em seguida ele constrói uma hipótese

e seleciona métodos para testar a sua hipótese. O

pesquisador organiza questões no intuito de

facilmente focalizar sua atenção naqueles fatos

que irão provar ou refutar sua hipótese. O mesmo

poderá ignorar todos os dados que não vão

contribuir para sua análise do problema e que

não vão provar a sua hipótese. Em contraste, no

trabalho clínico, o ponto de partida não é um

problema claramente definido mas uma série de

problemas e de recursos desconhecidos, ou seja,

o próprio paciente. O investigador clínico

começa fazendo observações cuidadosas do

paciente no esforço de descobrir fatos cruciais.

No começo, ele não pode ignorar nada. Até os

dados que, em princípio, pareçam insignificantes

podem se tornar essenciais. Em algum ponto os

contornos vagos dos fatores que parecem

importantes começam a aparecer, e o

investigador forma uma hipótese experimental

sobre o problema. Mas ainda é cedo para o

mesmo falar definitivamente se os fatos que ele

selecionou são importantes para o problema ou

irrelevantes. Somente quando o investigador

achar um número suficiente de sintomas

compatíveis que juntos formam uma

“síndrome”ele tem o direito de acreditar que sua

hipótese sobre o paciente pode ser provada ou

rejeitada. (The Making of Mind, p. 132).

Cada processo cognitivo é abastecido por

atividades combinadas de várias áreas cerebrais,

sob a condição de que cada área introduza sua

própria contribuição específica para os processos

integrativos.

Para clarear, eu vou introduzir e explicar alguns

termos utilizados por Luria.

Funções Mentais Superiores – são processos

complexos de auto-regulação. São de origem

social, sendo que sua estrutura é mediada e a

forma de seu funcionamento é consciente e

voluntária. Este entendimento pressupõe que a

função mental superior é um sistema funcional

consistindo de muitos componentes, cada qual

baseia-se no trabalho de uma área especial do

cérebro e realiza seu papel especial no sistema.

“A presença de uma tarefa constante (invariável),

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DE LURIA E

OS PRINCÍPIOS DE REABILITAÇÃO

JANNA GLOSSMAN TRADUÇÃO: CARLA ANAUATE

executada por um mecanismo variável (variável)

, leva o processo a um resultado constante

(invariável), sendo este um dos aspectos básicos

distinguindo o trabalho de cada sistema

funcional. O segundo aspecto que distingue é a

composição complexa do sistema funcional que

sempre inclui uma série de impulsos aferentes

(de ajustamento) e eferentes.” (A . R. Luria, 1981

Fundamentos da Neuropsicologia: Editora da

USP) Como está descrito neste livro, que eu

estou muito feliz de apresentar à biblioteca do

IPAF, a comunicação humana pode ser

representada por um sistema funcional.

O próximo termo importante é Fator

Neuropsicológico – uma unidade estrutural-

funcional que é caracterizada por um princípio

definido da atividade e do funcionamento

(modus operandi) psico-fisiológico. Este fator

reflete, por um lado, um tipo definido de

funcionamento do cérebro quando em

funcionamento, proporcionado por redes neurais

de uma certa área do cérebro. Por outro lado, este

fator tem um significado psicológico, sendo um

importante elemento do sistema funcional

psicológico. O distúrbio do fator leva ao

aparecimento de uma determinada síndrome.

Síndrome é obrigatoriamente uma constelação de

sintomas, causadas por um certo déficit primário

(fator psicológico). Há sintomas primários,

secundários e terciários (compensatórios)

definidos dentro de uma síndrome.

- Sintoma Primário é o distúrbio da função

mental, imediatamente associada a lesão de uma

determinada área do cérebro conectada com o

distúrbio de um fator particular.

- Sintoma Secundário é o distúrbio da função

mental, aparecendo como uma conseqüência

sistêmica do sintoma primário (ou do déficit

primário) em função das suas relações dentro do

sistema.

- Sintoma Terciário (compensatório) é uma

mudança no trabalho de uma função mental,

conectada com a reorganização do sistema que

trabalha de forma patológica.

Análise da síndrome (sinônimo: análise fatorial)

é uma análise dos sintomas observados com o

objetivo de achar uma base comum (fator) que

explique sua origem. Supõe um procedimento

passo a passo que inclui a comparação de todos

os sintomas observados, uma estimativa

qualitativa destes sintomas, a descoberta de suas

bases comuns, detectando, assim, o déficit

primário e suas conseqüências sistêmicas e sua

reorganização compensatória.

Para clarear eu darei um exemplo, o mesmo que

Luria deu para mim, quando eu era sua aluna.

Ele descreveu o sistema funcional da atividade

que estava sendo realizada na sala de

conferência. Vocês percebem que há uma

atividade verbal de expressão (minha palavra) e

uma atividade de impressão (a sua escuta).

O primeiro fator é um nível suficiente de

ativação, relacionado com o tronco cerebral,

gânglios da base e sistema límbico. Um distúrbio

destas 3 regiões do cérebro reflete na fala, na

espontaneidade, exaustão, atenção flutuante,

micrografia e outros sintomas sub-corticais.

Então, cada um de nós precisa de boa motivação

e regulação voluntária relacionada ao córtex pré-

frontal. Sua lesão provoca distúrbio verbal

secundário devido a falta de intenção,

programação e seletividade do comportamento.

O próximo passo é discriminar fonemas e

entender o significado da palavra pronunciada.

Isto está comprometido nas afasias sensoriais

(acústico-gnóstico de acordo com a classificação

de Luria) pós-lesões na região temporal superior

esquerda. Uma não compreensão se revela nas

parafasias e paragrafias literais da fala

expressiva. É importante enfatizar que em cada

afasia, a fala está comprometida como um

sistema, incluindo ambas as funções expressivas

e impressivas, em cada forma da atividade verbal

(fala oral, leitura, escrita, compreensão,

nomeação, repetição e etc.)

Seguindo, a percepção de som inclui ambas

discriminações fonemática e sinestésica. Em

lesões da região pós-central esquerda, o paciente

com afasia motora eferente, também apresentará

parafasias e paragrafias literais, porém de

natureza diferente: confundem sons não

contrastantes (como: lê-nê-dê) e fonemas

contrastantes (como: dê-tê) como acontecem nas

afasias sensoriais.

O próximo passo é organizar os sons (ou letras)

na seqüência certa (para distinguir “palm” de

“lamp”). A organização sinestésica fica

comprometida pós-lesões da região pré-motora

esquerda, provocando afasia motora eferente e

perseveração nas esferas verbal e motora.

Para falar ou entender uma série de palavras uma

pessoa precisa de certo volume e memória

auditiva que estará reduzida depois de lesões da

região temporal média esquerda. A síndrome da

afasia acústico-mnésica inclui compreensão,

problemas de nomeação e repetição, parafasias

verbais e a fala.

Outro mecanismo necessário para compreensão e

realização de sentenças é a síntese simultânea

das palavras em estruturas gramaticais. Fica

comprometida depois de lesões da região

temporo-parieto-occipital do hemisfério

esquerdo. Um paciente com afasia semântica

compreende bem palavras isoladas mas o sistema

inteiro de conexões de palavra fica

profundamente comprometido (especialmente

conexões quasi-espaciais como : em cima /

embaixo, antes / depois e etc.). Problemas da

análise e síntese espacial podem também ser

revelados em praxias, gnosias, desenhos e outras

atividades mentais, sendo esta, portanto, a

Análise de Síndrome do Luria.

A.R. Luria descreveu 2 grupos principais de

síndromes neuropsicológicas: pós-lesões das

regiões anterior e posterior do cérebro (Slide 9).

O primeiro grupo inclui:

I. Síndrome Pré-motor (pós-frontal)

- Afasias e agrafias motoras eferentes

- Apraxia dinâmica

- Afasia dinâmica

- Apatia no funcionamento cognitivo

II. Síndrome Pré-frontal

- Nenhuma reclamação ativa

- Perda de atitude crítica frente aos próprios erros

- Comportamento dependente do ambiente

- Comprometimento da regulação voluntária do

comportamento

- Reações impulsivas (desinibição de respostas

imediatas)

- Apraxia e agnosia secundária

III. Síndrome Frontal Médio-basal

- Perda da espontaneidade

- Exaustão

- Atenção e atividade flutuante

- Defeitos de orientação no tempo e na situação

- Comprometimento da seletividade

- Micrografia

Vamos passar agora às síndromes

neuropsicológicas em lesões de regiões

posteriores do cérebro.

I. Síndrome Occipital ou Occipito-parietal

- Agnosia do objeto

- Agnosia simultânea

- Agnosia para cor

- Agnosia óptico-espacial

- Hemi-negligência espacial esquerda

- Desenho

- Apraxia espacial e construtiva

II. Síndrome TPO

- Desordens polimodais na análise e síntese

espacial

- Acalculia primária

- Afasia semântica

- Apraxo-agnosia espacial

III. Síndrome Parietal

- Agnosia tátil

- Aesterognosia

- Agnosia digital

- Alexia tátil

- Afasia aferente motora

IV. Síndrome Temporal

- Afasia sensorial (acústica-gnóstica)

- Afasia acústico-mnésica

- Agnosia acústica

- Amusia

Luria criou uma bateria de testes conhecida em

todo mundo para revelar estas síndromes.

A avaliação neuropsicológica de Luria inclui:

I. Características gerais dos pacientes

- Atividade geral do cérebro

- Orientação no tempo e no espaço

- Atitude crítica e de auto-consciência

- Adequação do comportamento

- Estado da esfera emocional

II. Atividade Motora

- Coordenação Recíproca

- Praxia Digital

- Praxia Dinâmica

- Praxia Espacial

- Praxia Construtiva

- Praxia Oral

- Reações Convencionais

- Desenho

III. Funções Gnosticas

- Percepção Acústica

- Reconhecimento do Objeto

- Gnosia Espacial

- Percepção Cutânea-sinestésica

- Gnosia para Rostos

- Percepção da Cor

IV. Funções Verbais

- Fala Automática

- Fala Espontânea

- Nomeação

- Repetição

- Entendimento de Palavras

- Entendimento de Construções Lógicas

Gramaticais

- Leitura

- Escrita

V. Memorização, reprodução direta e com

interferência

- 10 Palavras Isoladas

- Uma Série de Palavras

- Sentenças

- Estórias

- Série de Imagens (Objetos Reais e Desenhos

Abstratos)

- Série de Movimentos

VI. Inteligência

- Cálculos

- Solução de Problemas

- Compreensão do Significado de Histórias

Verbais

- Entendimento de Estórias em Quadrinhos

- Seleção de Analogias

A teoria de Luria das 3 unidades funcionais

(blocos) do cérebro é de grande utilidade na

análise dos dados do exame Neuropsicológico. A

participação de todas as três unidades é

necessária para qualquer tipo de atividade

mental.

- A primeira unidade inclui o tronco cerebral,

os gânglios da base e o sistema límbico.

Proporciona um nível ótimo de ativação de

outras estruturas cerebrais através de uma relação

dupla recíproca com o córtex, ambas

influenciando o tônus (condições de atividade) e

regulando a própria experiência.

- A segunda unidade inclui os lobos temporal,

parietal e occipital do córtex. Sua função

primaria é a recepção, análise, e armazenamento

da informação.

- A terceira unidade inclui o lobo frontal.

Envolve a programação, regulação e controle das

ações humanas.

Como já foi citado anteriormente, a abordagem

de Luria pressupõe a análise qualitativa dos

sintomas que estão sendo estudados, baseados no

entendimento dos fatores, sublinhando as

atividades psicológicas complexas. A avaliação

quantitativa dos comprometimentos é de grande

valor para determinar as dinâmicas das mudanças

do funcionamento cognitivo durante o follow-up

neuropsicológico, e para medir a evolução dos

procedimentos de reabilitação e compensação.

Combinar a análise qualitativa com a quantitativa

se torna muito importante na atual fase do

desenvolvimento neuropsicológico.

Existem duas possibilidades para combinar as

duas abordagens. Uma é aplicar a ênfase

qualitativa de Luria na análise da síndrome para

medidas psicométricas (Glozman & Tupper,

1995). Outra possibilidade é trabalhar no critério

de avaliação para a bateria de Luria. Esta tarefa

foi utilizada pelo próprio Luria: no seu “Tópicos

do Exame Psicológicos” (1973) sendo que a

magnitude de cada sintoma deverá ser avaliada

numa escala de 3 pontos: “ausente”,

“moderado”e “severo”. Os discípulos de Luria

tentaram trabalhar critérios de avaliações mais

diferenciados, para crianças e adultos, baseados

em avaliações psicológicas de cada estrutura de

tarefa e na análise qualitativa dos tipos de erros e

suas condições, podendo, então, viabilizar a sua

correção (Pylayeva, 1978; Tsvetkova et al.,

1981; Krotkova et al., 1983; Wasserman et al.,

1987; Glozman, 1999).

Nós propusemos um sistema generalizado de

quantificação do método do exame de Luria,

discutidos acima, em 6 esferas do funcionamento

cerebral. Este sistema de quantificação está

descrito em um livro que eu, também, trouxe

para o IPAF. O Dr. Quintino tentará possibilitar a

tradução deste livro que está em Russo

(Glozman, 1999).

A particularidade da nossa abordagem consiste

em trabalhar o sistema duplo de avaliação da

performance do paciente: o primeiro passo é

fazer uma lista de possíveis defeitos em cada

tarefa completando todas as 6 esferas mentais

(avaliação qualitativa). O examinador coloca o

sinal mais ou menos para cada item da lista.

Resultando em: 1) um padrão neuropsicológico

de desordens cognitivas para cada paciente

examinado; 2) um típico padrão

neuropsicológico de desordens cognitivas para

cada grupo estudado de pacientes; 3) uma

dinâmica de padrões pós-tratamento, ou seja, o

desaparecimento de alguns sintomas (dinâmicas

positivas) ou o aparecimento de novos

(dinâmicas negativas). O segundo passo é avaliar

quantitativamente a magnitude de cada sintoma e

a severidade do distúrbio em cada área funcional.

Avaliando, também, o resultado resumido dos

distúrbios cognitivos em um dado paciente para

compor um exame completo de cada esfera

funcional. Tornando-se, portanto, uma expressão

quantitativa do padrão dos distúrbios e do nível

da performance do paciente.

Nós trabalhamos em um sistema de teste de 6

pontos objetivados por referências normativas,

(testagem preliminar de sujeitos sadios

combinados por idade e educação), levando em

consideração a qualificação dos sintomas

(defeitos primários e secundários), condições de

correções de erros e a possibilidade de realizar o

teste com sucesso com ou sem assistência

externa.

Vamos passar agora para a segunda parte do

artigo: abordagem de Luria para reabilitação.

Luria formulou os principais princípios da

reabilitação: a desinibição de funções

temporariamente inibidas, proporcionando o

funcionamento das habilidades funcionais de

áreas simétricas preservadas de outro

hemisfério e a utilização de componentes

preservados do sistema funcional

comprometido.

O primeiro princípio indica, que distúrbios

funcionais aparentemente similares pós-lesão

cerebral podem ter naturezas diferentes: uma

dissolução estável de uma função ou a sua

inibição temporária. Esta última é fortemente

influenciada pela restauração espontânea. Não só

um tratamento farmacológico ativador bem como

uma mudança de atitudes através da psicoterapia

podem ser métodos eficientes de desinibição.

Dois últimos princípios (proporcionando o

funcionamento de áreas preservadas de outro

hemisfério ou componentes preservados do

sistema funcional comprometido) compõe a

reconstrução ativa do sistema funcional de Luria.

Pode ocorrer através de uma reconstrução

intrasistema e intersistema que se dá por uma

utilização de componentes preservados ou

reservados do mesmo sistema funcional,

substituindo o componente comprometido. Pode

também ocorrer pela inclusão da atividade

comprometida em um novo sistema funcional,

pelo uso de algumas novas formas e jeitos de

mediação, pela transferência da atividade de

nível subcortical (involuntário) para um nível

cortical (voluntário) ou pela substituição de

operações sucessivas por operações simultâneas

e vice-versa. Por exemplo, a pronuncia de sons

(análise sinestésica) é o componente reserva do

sistema funcional da escrita, importante para a

formação da escrita na criança, porém não é

mais necessário para a escrita de adultos sadios,

sendo eficiente somente no suporte de agrafia.

Um bom exemplo de reconstrução intersistema é

o uso do sistema visual (pisando nos pedaços de

papéis no chão) como forma de ajudar pacientes

com Doença de Parkinson a andar. Este método

foi proposto por Luria e Vygotsky nos anos 20.

Também mostraram, que os movimentos fracos

da mão de um paciente com Doença de

Parkinson se tornam intensos, quando a atividade

motora de pressionar um bulbo é mediada pela

contagem. Este princípio de reconstrução de

processos psicológicos transferidos para outro

nível de regulação, foi utilizado muito por Luria

e seus seguidores em trabalhos de reabilitação.

Portanto, a principal abordagem da

reabilitação é a seguinte: Depois de determinar

qual das ligações da atividade estão

comprometidas, o neuropsicólogo determina

quais ligações permaneceram intocáveis. No

tratamento do distúrbio, Luria tentou usar o

restante das ligações, as quais ele suplementou

com auxílio externo para reconstruir a atividade,

como base no novo sistema funcional.

COMPONENTES RESTANTES DO

SISTEMA FUNCIONAL

+

AUXÍLIOS INTERNOS E EXTERNOS

=

NOVO SISTEMA FUNCIONAL

Um período considerável de treinamento talvez

seja necessário para construir e manter o novo

sistema funcional, mas no final deste período,

deve ser possível para o paciente realizar a

atividade sem assistência externa.

Tal possibilidade é o resultado do processo de

interiorização – princípios fundamentais de

desenvolvimento da mente, descritos por Luria

e Vygotsky em primeira instância no modelo

histórico-cultural (mediado por signos)

proporcionando o desenvolvimento das funções

mentais na criança (Vygotsky & Luria,

1930/1993) e em seguida analisados pelo

processo de reabilitação.

O processo de interiorização faz a função

mediada por meios externos se tornar a função

auto-regulada. Uma atividade partilhada entre

paciente e psicólogo é transformada em um

comportamento próprio, possível de ser

reproduzido em diferentes situações.

A. R. Luria escreveu, que “a reeducação e a

orientação da atividade possibilita ao paciente

um sistema com meios eficientes sendo esta a

principal forma de restaurar a função

comprometida.” (Luria, 1948, p.222).

Para dar um outro exemplo de como este

princípio de mediação pode ser usado em

reabilitação, eu descreverei alguns métodos para

restaurar o significado lexical e a compreensão

da palavra, ambos em afasias e em crianças com

deficiência de linguagem, ou seja, com

problemas de nomeação. O primeiro passo é

restabelecer (para formar) uma relação entre a

imagem, a escrita e a palavra ouvida. O sujeito

tem que classificar as figuras quando as palavras

forem escritas e lidas pela professora, em seguida

deve copiar o nome da imagem no arranjo de

palavras fornecido. Nós gradualmente

aumentamos o número de figuras e reduzimos a

mediação externa. De um arranjo de palavras

para uma escrita não mediada, de uma cópia para

uma escrita independente e assim por diante. Um

número considerável de exercícios é necessário

para estabelecer e para internalizar a relação

entre a palavra e sua imagem, transformando em

imagem externa a sua representação interna.

Um exeemplo é a classificação no que se refere a

aspectos semânticos.

O último passo é o chamado “método de

processamento semântico de palavras”. A

imagem, as questões propostas, os

procedimentos de análise e o uso destas palavras

em sentenças e textos são mediados e

restabelecidos nas relações semânticas das

palavras. Estes métodos provaram sua alta

eficiência tanto em crianças quanto em adultos.

Três tipos principais interrelacionados de

mediação podem ser usados como reabilitação:

dicas visuais (incluindo marcas externas para

andar, arranjos de escrita, números

externalizados para contar e treino de atenção)

dicas semânticas (incluindo a análise lógica ao

contar e resolução de problemas, relações

semânticas para memorização de palavras,

relação de imagem e palavra para vocabulário e

memorização) e dicas emocionais (incluindo

métodos de computador, jogos especiais, criação

de situações de competição para treinar funções

espaciais e vocabulário).

Também deve ser colocado, que durante o

processo de reabilitação, o neuropsicólogo tenta

dar ao paciente o máximo de feedback possível

referente a ambos o defeito e o efeito das ações

do paciente. Este feedback dá ao paciente

informações que são cruciais para a

reorganização do requerido sistema funcional e

sua consecutiva interiorização.

Outro ponto importante são as conseqüências

sociais da lesão cerebral. “A tragédia das vítimas

de lesões cerebrais é mais a perda de transações

na vida, do que a perda de habilidades físicas”

(Christensen & Uzzell, 1987, p. XV). O

problema da Qualidade de Vida, está

relacionado ao tópico mais crucial da psicologia,

no caso: a auto-percepção, relações familiares,

efeitos do stress e como lidar com a situação,

interface da saúde mental e física e assim por

diante. Qualidade de Vida é um novo e

importante conceito na avaliação de deficiências.

Pode ser considerada como um resultado dos

cuidados de saúde e reabilitação ou um status de

saúde e um sinal de deficiência funcional,

progressão da doença ou regressão ou a

manifestação de circunstâncias sociais e

condições externas bem como a construção

interna subjetiva de auto-avaliação e bem-estar

psicológico (Glozman, 1991, 2002; Murell,

1999; Phillips, 1993).

Em outras palavras: Qualidade de Vida é uma

construção subjetiva ou objetiva? É evidente,

que Qualidade de Vida é um fenômeno

multidimensional que necessita de uma

abordagem integrada para conceitualização. A

Qualidade de Vida é determinada basicamente

pela severidade da doença e pela eficiência da

reabilitação ou pela personalidade do sujeito?

A última resposta para esta questão determina a

abordagem centrada no paciente em reabilitação,

ou seja, o foco primário na experiência de

indivíduos, suas interpretações subjetivas e seu

conhecimento pessoal de saúde e doença, suas

estratégias de lidar com a realidade, auto-estima,

bem-estar emocional e interação social. A

abordagem centrada na pessoa tem sido

considerada como não tendo rigor científico, mas

está se tornando mais e mais reconhecida. Ela

permite explicar, porque pessoas que

aparentemente estão expostas a algum dano, que

até lidam com a realidade de maneira similar e

tem suporte social equivalente tendo diferentes

graus de exaustão e depressão evoluem

diferentemente após a reabilitação. Do ponto de

vista da abordagem centrada na pessoa a

Qualidade de Vida “significa a percepção e

avaliação do paciente (ele ou ela) do impacto da

doença e as conseqüências produzidas na vida

dele ou dela.” [Martinez, 1997, p. 6 ] A ideal

Qualidade de Vida exige a auto-satisfação do

paciente com aspectos mentais e físicos de sua

vida e o resultado do programa de reabilitação.

Eu considero que a Qualidade de Vida do

paciente e a sua satisfação com o tratamento

deve ser calculado, não tanto pelo grau absoluto

da habilidade preservada (“quantidades”de vida),

mas pela preservação relativa comparada ao

nível pré-morbido da habilidade. Fatores

emocionais e sociais, funcionamento familiar e

de lazer estão intimamente associados com a

Qualidade de Vida de uma pessoa. Por exemplo,

habilidades em ajudar os outros ou fazer

contribuições significativas a família foram

trazidas pelos sujeitos entrevistados como

essenciais para manter a qualidade de suas vidas

(Phillips, 1993). Um inventário especial também

provou que atividades relacionadas a família são

tão importantes para o sujeito como atividades

profissionais (Glozman, 1991).

O próximo problema é que pessoas cronicamente

deficientes podem com freqüência desorganizar a

vida de uma família inteira, mudar o estilo de

vida geral e desequilibrar o equilíbrio

estabelecido dentro da família.

Apesar das famílias serem o recurso mais valioso

e vulnerável para pacientes deficientes, os

membros da família executam um papel

importante ao apoiar seus parentes

comprometidos. A ênfase da pesquisa foi na

pessoa com a doença e no processo da doença e

não nos cuidadores.

Cuidar não deve ser um evento transitório que

vai e vem: é uma situação que exerce permanente

pressão cotidiana e transforma a vida do

cuidador e a do doente. Pode limitar as condições

do cuidador em proporcionar ajuda aos

familiares comprometidos de maneira mais

completa e mais longa como o mesmo gostaria

ameaçando o seu bem-estar físico e emocional. A

depressão do cuidador pode também resultar de

testemunhar o declínio e antecipar a morte do ser

amado.

Cuidar é portanto representativo de muitas

situações podendo resultar em um estresse

crônico. Cuidadores correm grandes riscos de

depreciar sua qualidade de vida por causa do

tempo e energia que envolve proporcionar os

cuidados necessários. Muitos cuidadores deixam

seus empregos ou reduzem seu horário para

desenvolver tarefas de cuidado. É importante

perceber que mesmo em casos, em que pacientes

estão bem controlados com medicação de

maneira a fazer poucas, se alguma, demanda ao

cuidador, estes podem experimentar estresse

emocional. O cuidador apresenta disposição para

dar o apoio necessitado, inabilidade de

compartilhar atividades, planos e problemas

domésticos prazerosos, para os quais não há

tempo, sensação de estar, sem querer, preso a

atividade de cuidado e uma incerteza sobre o

prognóstico da doença. Apoio emocional, que é

manter a interação social e animar o paciente, é

uma das tarefas universais do cuidador,

demandando “doação emocional” do mesmo.

Doação emocional exerce uma sobrecarga

emocional sobre o cuidador, perigosa para a sua

saúde mental e seu bem-estar emocional.

Freqüentemente parece ser uma experiência de

grande fardo devido aos aspectos físicos de

cuidados proporcionados que podem irradiar a

outras áreas da vida.

Para generalizar eu gostaria de propor o seguinte

esquema de fardo familiar:

FARDO FAMILIAR

Bem-Estar Económico:

. decréscimo da atividade profissional

. gastos do paciente com medicação e consultas

médicas

. estresse e perda de entradas financeiras

. necessidade de tratamento

Saúde Física:

. fadiga e exaustão

. depressão

Funcionamento Social:

. conflito quanto ao cuidador não ter um emprego

. menos contatos sociais

. raras possibilidades de saídas para lazer

. raras possibilidades de férias

Bem-Estar Psicológico:

. mudança de papéis dentro da família

. privação afetiva e doação emocional

. decréscimo na habilidade de cuidar de outros

parentes

. conflito familiar

É possível identificar três grupos principais de

determinantes possíveis de decréscimo na

Qualidade de Vida do cuidador.

Fatores Relacionados Ao Decréscimo De

Qualidade De Vida Do Cuidador

Clínico:

. Forma da doença

. Estágio da doença

. Duração da doença

. Desordens cognitivas e comportamentais

Fatores Psicológicos:

. Relação familiar

. Estratégias de como lidar melhor com a

situação

. Percepção da disponibilidade para apoiar

. Duração do casamento

Fatores Sócio-Demográficos:

. Idade do paciente e do cuidador

. Seus níveis de educação

. Seus status financeiro

. Posição que o cuidador ocupa na família

Por exemplo, cuidadores mais velhos são mais

suscetíveis a sobrecarga do que mais novos, mas

os mais novos sofrem mais do ponto de vista do

isolamento e da alienação de um mundo social,

resultado de uma constrição das atividade sociais

e de lazer. Cuidadores femininos ficam

significativamente mais perturbados do que os

masculinos. Porém, cuidadores masculinos

aparentam um acréscimo significativo de

sintomas depressivos com o tempo.

Dois processos (avaliação cognitiva e a

capacidade de lidar com a situação e os próprios

recursos) foram identificados como importantes

mediadores entre situações estressantes, tais

como, cuidar e as consequências psicológicas

para o indivíduo. O fardo que um cuidador

carrega é menos afetado pelos atuais sintomas,

do que pela percepção que o mesmo tem dos

sintomas da pessoa cuidada, da atitude ou

resposta emocional do paciente em relação ao

cuidador; da percepção da própria adequação

para lidar com o estresse e de até que ponto o

cuidar tem um impacto adverso na sua própria

vida. O conhecimento que o cuidador tem

referente a doença de um familiar, ou seja sua

preparação para cuidar, bem como sua previsão

de situações de cuidado, influenciam muito na

Qualidade de Vida do cuidador.

Nós trabalhamos com um questionário

compreensivo, que não consome muito tempo,

cobrindo as atividades do cuidador em várias

diferentes perspectivas: profissional, relacionado

a família, social e outras (Glozman, 2002).

Outros resultados revelaram, que 100% dos

cuidadores examinados que cuidavam de

pacientes com a Doença de Parkinson

manifestaram algum grau de desordem de

adaptação, tendo um decréscimo nas suas

Qualidades de Vida. Os principais aspectos da

diminuição da Qualidade de Vida foram:

dificuldade em ou impossibilidade de lidar com

responsabilidade de emprego (todos os

cuidadores que não estão aposentados,

apresentaram falta de adaptação moderada ou

severa tendo que deixar o emprego ou reduzir

seus horários de trabalho para exercer as tarefas

de cuidador); perda da possibilidade de sair para

atividades de lazer ou férias; problemas no

gerenciamento da casa; aumento da necessidade

de tomar conta; sensação de falta de tempo

permanente e dificuldades em atender as

necessidade de seus filhos ou outros parentes que

eram executadas anteriormente, com, as vezes,

conseqüências negativas na atividade escolar

destas crianças. Também houveram sintomas de

distúrbio nas relações familiares,

predominantemente esposas, que reclamaram

que, agora, raramente discutem planos e

problemas familiares com os seus parentes tendo

que decidir tudo sozinhas enquanto que, antes da

doença, o marido era o líder da família e a pessoa

que tomava as decisões.

Nossos dados também sugerem que a Qualidade

de Vida está relacionada não ao resultado

resumido das desordens cognitivas da pessoa

cuidada, mas a desordens específicas. São estas:

desordens da atividade mental, instabilidade

emocional, exaustão, perda de crítica quanto aos

seus próprios defeitos e desordens de orientação

quanto ao tempo e espaço, que foram reveladas

referentes ao grau de diminuição na Qualidade

de Vida do cuidador.

Portanto, o lar deve ser reconhecido como um

centro de cuidado e a díade cuidador-paciente

deve ser vista como uma unidade no sentido de

detectar situações problemáticas almejando

intervenção apropriada e eficiente pelos

profissionais, pois pacientes e cuidadores

reciprocamente afetam um ao outro e ao

profissional. Estas intervenções devem ser

ajustadas constantemente, como mudanças

funcionais ocorrem, e devem ser incorporadas,

tanto quanto possível, no estilo de vida da

família.

Para concluir, deixe-me citar os pontos teóricos

principais da abordagem de reabilitação de

Luria:

. Funções corticais superiores são concebidas

originalmente como sociais, mediadas pela fala e

consciência na sua execução.

. Uma qualificação cuidadosa do sintoma e uma

avaliação individualizada dos distúrbios é

herdada no programa de reabilitação. O principal

objetivo da avaliação é revelar os pontos fortes

do paciente, que são os componentes preservados

no sistema funcional comprometido e as formas

preservadas na atividade do paciente sendo

usadas na reconstrução deste sistema funcional.

. O último passo da reabilitação é internalizar e

automatizar um novo sistema funcional, de

acordo com os procedimentos treinados, que

possibilitem ao paciente executar a atividade sem

auxílio externo.

. O processo de reabilitação é orientado pelos

objetivos pessoais do paciente e de sua família.

. O resultado da reabilitação inclui funções

cognitivas, psico-sociais, emocionais e

comportamentais.

Eu espero, que o meu artigo prove com evidência

que “o Lurianismo representa hoje um corpus

doctrinae compreensivo em neuropsicologia,

uma espécie de flamma perpétua com seus

pontos fortes e fracos. Porém esta abordagem

imaginativa, inteligente e criativa sempre gerará

discussões frutíferas e novas idéias...” ( Peña-

Casanova, 1989, p.167).

Nota da tradutora: É com imensa honra e prazer

que realizei a tradução desta conferência.

Procurei ser fiel ao texto original preservando

tanto o conteúdo quanto o seu caráter

discursivo.

References:

E.D. Homskaya “Alexander Romanovich Luria. Scientific biography” Moscow: Voenizdat, 1992; English

translation: Kluwer Academic / Plenum Publishers 2001

A. R. Luria “The making of mind”, Harvard University Press, 1979

Elena Luria “The story of the life of Alexander Romanovich Luria” In: Luria Lectures. Soviet contributions

of 1990” Hans Reitzels Forlag, Copenhagen, 1991

Elena Luria “Moi Otets, A.R. Luria” [My Father, A.R. Luria], Moscow: Gnozis,1994

L.I. Moskivich, Dmitri Bougakov, Philip DeFina, Elkhonon Goldberg “ A. R. Luria: Pursuing

Neuropsychology in a Swiftly Changing Society” In: PATHWAYS TO PROMINENCE. Reflections of

20th Century Neuropsychologists. Kluwer Academic / Plenum Publishers 2002