Avaliação pré operatória no paciente CASO CLÍNICO...
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CASO CLÍNICOAvaliação pré operatória no paciente
cirúrgico com câncer de pulmão
Dra Sonia Maria Faresin
2011
� Ca pulmão não pequenas células
� Curativo: remoção tu com margem de segurança
+ retirada de linfonodos ⇒⇒⇒⇒ Lobectomia
� Ressecabilidade: Broncoscopia, TC tórax, PET
scan , Mediastinoscopia
� Operabilidade: Testes de função pulmonar
Tratamento cirúrgico
Morbidade - Mortalidade
Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232
Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830
Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974
Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:519
49% Complicações pulmonares
35% Complicações cardíacas
2 a 12% Mortalidade
� Idade do doente
� Co-morbidades
� Volume ressecção parênquima
� Ressecção ampliada
� Estadiamento do tumor
� QT ou RT neoadjuvante
� História e exame físico
� Espirometria
� Difusão de monóxido de carbono
�Teste de exercício cardiopulmonar
�Cintilografia
Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450
Colice G . CHEST 2007; 132:S161
Charloux A. Breathe 2011; 7:221
Avaliação pré-operatória
História e exame físico
� Idade
� Pneumopatia crônica ⇒⇒⇒⇒ melhor estado clínico
� Condição cardiovascular (10% Maiores; 50% menores)
� Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses
� Grau de dependência
� Alterações cognitivas e AVC prévio
� Tabagismo
Avaliação pré-operatória
Charloux A. Breathe 2011; 7:221
Colice G. CHEST 2007; 132:S161
Idade avançada, ECG anormal,
ritmo não sinusal, HAS não
controlada, AVC prévio, baixa
tolerância ao exercício
Menores
Angina moderada, IM prévio, IC
compensada, DM e IRC
Intermediários
Síndromes coronarianas instáveis,
arritmias e valvulopatias graves,
IC descompensada
Maiores
Avaliação pré-operatória
Avaliação pré-operatória
Charloux A. Breathe 2011; 7:221
Avaliação cardiológica pré-operatória
� Indíce risco cardíaco revisado ≥ 2
� Cirurgia alto risco
� Doença cardíaca isquêmica prévia - IAM ou angina
� AVC ou ataque isquêmico transitório
� DM insulino dependente
� História prévia ICC
� C sérica > 2,0 mg/dL
� Qualquer condição cardíaca requerendo medicação
� Suspeita de nova condição cardíaca
� Doente incapaz de subir 2 lances de escada
Passo 1: Espirometria
Michael et al. Chest 2003; 123:S105
VEF1 > 1,5L ⇒⇒⇒⇒ LobectomiaVEF1 > 2,0L ou > 80% previsto ⇒⇒⇒⇒ PneumonectomiaSem doença intersticial
RISCO ACEITÁVEL
VEF1 < 1,5L ⇒⇒⇒⇒ LobectomiaVEF1 < 2,0L ou < 80% previsto ⇒⇒⇒⇒ Pneumonectomia
PROSSEGUIR COM AVALIAÇÃO
� Integridade da membrana alvéolo-capilar
� Troca gasosa
� Valor DCO melhor prognosticador de morte
� Doentes com VEF1 normal e DCO alterado
� ACCP: VEF1 < 80% prev ou dispnéia ou DPI no RX
� ERS e BTS: TODOS CANDIDATOS
Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894
Liptay et al. J Surg Oncol 2009; 100: 703
Passo 1: DCO
Cálculo da função residual
Método simplificado
Pulmões = 19 segmentos
Cintilografia perfusão
TC de tórax
Michael et al. Chest 2003; 123:S105
LSD 3
LSE 3
LID 5
LM 2
LIE 4 Lingula 2
VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X n° de segmentos restantes
VEF1 pré-operatório = 2 L ou 76% prev
Ressecção LSD ⇒⇒⇒⇒ 3 segmentos funcionantes
19 seg ---------------------- 76%
16 seg ---------------------- X
Ressecção pulmão D ⇒⇒⇒⇒ 10 segmentos funcionantes
19 seg ---------------------- 76%
9 seg ---------------------- X
Cálculo do VEF1ppo
64%
36%
Edwards JG. Thorax 2001Nakahara K. Ann Thorac Surg 1984
Cálculo do VEF1ppo
VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – a/b)
a = n°°°° segmentos não obstruídos a serem ressecados
b = n°°°° total de segmentos não obstruídos
Patência do brônquio
Segmento preservado
BroncoscopiaTC tórax
PD = 55% PE = 45%
Passo 2: Cintilografia perfusão
Pneumonectomia
VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – FP)
FP = fra;ao de perfusao do pulmao a ser retirado
> 20 mL/Kg/min ou
> 75% prev
⇒⇒⇒⇒ Risco aceitável
10 – 20 mL/kg/min ou
40 a 75% prev
⇒⇒⇒⇒ Risco x benefício
< 10 mL/Kg/min ou
< 40% prev
⇒⇒⇒⇒ Alto risco
Passo 3: TECP máximo
VO2 máximo
TC6M - Não se presta para fins de avaliação pré-operatória
Teste de “Shuttle”
ACCP: < 25 voltas em 2 testes ⇒ VO2máx < 10mL/kg/min
ERS: < 400 m ⇒ VO2máx < 20mL/kg/min
BTS : > 400 m ⇒ Boa reserva
Teste da escada
ACCP: 5 lances ⇒ VO2máx > 20mL/kg/min
< 1 lance ⇒ VO2máx < 10mL/kg/min
ERS: galgar > 22 m ⇒ VO2máx >15mL/kg/min
velocidade > 15 m/min ⇒ VO2máx >20mL/kg/min
Testes simplificados de tolerância ao exercício
� BTS - Thorax 2001;56:89
� Bolliger et al - Curr Opin Pulm Med 2003;9:321
� Michael et al - Chest 2003; 123:S105
� Cárdenas et al - Neumol y Cir Tórax 2006; 65:68
� Colice et al - Chest 2007; 132:S161
� Brunelli et al - Eur Respir J 2009; 34:17
� Lim et al – Thorax 2010; 65: iii1
Avaliação pré-operatória
ESPIROMETRIA
VEF1 > 1,5L LobectomiaVEF1 > 2,0 L PneumonectomiaVEF1 > 80% previsto
VEF1 < 1,5L LobectomiaVEF1 < 2,0 L PneumonectomiaVEF1 < 80% previsto
Suspeita de doença intersticial
Não Sim
Medição Dco
Dco > 80% Dco < 80%
CintilografiaVEF1ppoDcoppo
VEF1ppo E Dcoppo > 40%
VEF1ppo OU Dcoppo < 40%
VO2pico > 15 ml/kg/min
VO2pico 10-15 ml/kg/min
VO2pico < 10 ml/kg/min
TECP
RISCO ACEITÁVEL
RISCO ELEVADO DESCONSIDERAR PROCEDIMENTO
Figura 3: Algoritmo proposto pela ACCP em 200722
ACCP - 2007
AvaliaçãoCardiológica OK
CintilografiaVEF1ppo DCOppo
< 35% prev< 10 ml/kg/min
ERS - 2009
VEF1DCO + Ambos >
80%
Liberado para PNEUMONECTOMIA
Um < 80%
TECPVO2 pico
> 75% prev> 20 ml/kg/min
35 - 75% prev10 - 20 ml/kg/min
Ambos > 30%
Um < 30%
VO2pico ppo
Liberado atécalculado
Não aconselhavel lobectomia ou ressecçoes maiores
< 35% prev< 10 ml/kg/min
> 35% prev> 10 ml/kg/min
Preparo pré-operatório
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
L
CVF VEF1
D0
D15
81%73%
p < 0,01
*
*
*
*
*
Kobayashi et al. Respirology 2009
N = 102 Ca + DPOC ⇒⇒⇒⇒ 21 Tiotrópio
N = 40 DPOC + RM ⇒⇒⇒⇒ Corticóideoral
Bingol et al. Anesthesiology 2002
CirurgiaAdmissão
Grupo IPrednisolona - 20 mg 10d
Grupo IIPlacebo
Alta 3°mes
R
Preparo pré-operatório
VEF1 pós Bd
Preparo pré-operatório
*
52%
54%
56%
58%
60%
62%
64%
Grupo I Grupo II
Admissão
Pré-op
* * 63 *
5657
58
Bingol et al. Anesthesiology 2002
12,9 + 2,98,3 + 1,2 *Hospital (d)
5,2 + 3,21,4 + 0,68 * UTI (d)
14,9 + 3,76,8 + 1,7 * Intubação (d)
40 *Reintubação
Grupo IIGrupo I
VE
F1
pós
Bd
Resumindo
� Avaliação de operabilidade é multidisciplinar
� Pneumologista - Papel central
� Idade não é fator limitante
� Avaliação cardiológica direcionada a sub grupos de
doentes
� Avaliação pulmonar segue fluxograma variável de
acordo com a disponibilidade de exames
� Fluxograma de 2009: DCO obrigatória, TECP antes
função regional e valores de corte do VEF1 ppo e
DCO ppo cairam para 30%
OBRIGADA