AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA

DO

PACIENTE COM DOR

Dr. João Paulo C. Solano

Equipe de Controle da Dor

ICHC-FMUSP

Quando indicar avaliação Pq? • Suspeita de presença de sintomas emocionais,

comportamentais ou transtornos psiquiátricos atuais (por ex.,

depressão, ansiedade, somatizações, hipocondria, estresse,

uso de drogas etc)

• História de transtornos psiquiátricos ou de tentativas de

suicídio

• Sintomas /queixas são maiores que os esperados

• Pacientes com uso excessivo do sistema de saúde

• Sintomas / dores que persistem por muitos anos

• Suspeita de uso abusivo de analgésicos opioides

(Adaptado de Angelotti & Sardá Jr., 2005)

Principais comorbidades psiquiátricas

da dor crônica • depressão • ansiedade • transtornos somatoformes - transtorno de somatização - hipocondria - transtorno doloroso somatoforme persistente • transtornos de personalidade

- Borderline - Narcisista - Antissocial

• histeria • transtorno factício • simulação • traços de personalidade que levam a desadaptações (como catastrofismo, comportamento doloroso crônico, autovitimização e histrionismo crônicos)

DOR: experiência subjetiva resultante de

múltiplas influências

• Tipo de lesão e área lesada

• Integridade das vias de neuromodulação

• Experiências prévias com eventos

dolorosos

• História familiar e relações atuais com o

ambiente

• Estado de humor (depressão, ansiedade,

medo)

• Ganhos primário e secundário

DOIS DADOS INTERESSANTES:

Por que qualquer médico precisa de uma boa

anamnese ?

• Num período de 6 m, 60% dos pacientes

com transtornos psiquiátricos consultam-

se com não-psiquiatras.

• Pacientes com transtornos psiquiátricos

têm uma tendência 2x maior de se

consultarem com clínicos gerais, em

comparação com pacientes não-

psiquiátricos.

(Kaplan, Sadock e Greb, 1998)

ANAMNESE EM PSIQUIATRIA

• gr. Anámnésis: 'ação de trazer à

memória, recordação';

• Identificação

• Encaminhamento

• QD

• HPMA

• ISDA

ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HPMA abrangente

• início e a evolução da dor

• alterações prévias ou concomitantes na vida

• associações com fatores estressores

• tratamentos/intervenções já feitos e

relacionados com a dor

• consequências dos sintomas sobre o

pragmatismo global

• atitude do paciente frente ao problema da dor

• atitude dos familiares coincidentes à condição

ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AP

• Psiquiátricos (incluindo tentativas de suicídio)

• Neurológicos

• Clínicos: doenças da infância, doenças transmissíveis e sequelas, imunizações, reações alérgicas e medicamentosas, doenças crônicas (DM, HAS, auto-imunes), idiopáticas, de transmissão genética, neoplasias, Aids, doenças com aspectos psicossomáticos relevantes

• Cirúrgicos: cirurgias, acidentes, traumatismos, lesões graves, internações, etc

• Medicações já utilizadas: uso prescrito ou não-prescrito, abuso, dependência

ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AF

• Doenças na família: inquirir antecedentes

psiquiátricos, neurológicos, clínicos,

cirúrgicos, etc.

• Medicamentos usados na casa.

• Hábitos familiares.

ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HISTÓRIA SOCIAL

• Condições de vida e moradia.

• Nível educacional.

• Características culturais.

• História ocupacional.

• Situação trabalhista ou previdenciária

• Ambiente social.

• Constituição do núcleo familiar atual: idade e

estado de saúde do cônjuge, filhos e

agregados.

Anamnese objetiva ou subjetiva?

• Objetiva: feita com familiares ou

amigos do paciente

• Subjetiva: feita com o próprio paciente

AMBAS SÃO NECESSÁRIAS!!!

Comunicação verbal e não verbal

Relação médico-paciente e a escuta ativa

• Comunicação verbal vs não verbal

• As contradições entre ambas

• Comunicação não verbal: o que observar?

- expressão facial

- movimento e desvios dos olhos

- movimentos da cabeça

- movimentos do corpo/postura

- voz: volume, entoação, ritmo, velocidade

- aparências

Relação médico-paciente e a escuta ativa

Rapport:

- compreensão;

- entendimento;

- aproximação entre duas pessoas com vistas

a um “entrelaçamento” de experiências

(ou ao estabelecimento de uma relação em

que há igualdade de condições para a

discussão).

Rapport

“Rapport é a capacidade de entrar no mundo de

alguém, fazê-lo sentir que você o entende e

que vocês têm um forte laço em comum. É a

capacidade de ir totalmente do seu mapa do

mundo para o mapa do mundo dele. É a

essência da comunicação bem-sucedida”

(Anthony Robbins, autor de livros nas áreas de

negócios e administração)

Relação médico-paciente e a escuta ativa

• Estabelecer um rápido rapport: lugar / momento / apresentações nominais

• Começar com perguntas abertas (se necessário)

• Atitude do médico: interessada, não-crítica, envolvida, gentil.

• Interrupções à entrevista: espaço físico, telefone, anotações, música.

• “Hum...”; “Ah, sim...”; “E o que mais?...”(facilitação verbal e não verbal)

• Evitar linguagem técnica demais

15 dicas para um bom rapport

1. Priorizar a fala espontânea inicial do paciente

2. Não interromper o paciente até que o rapport esteja estabelecido

3. Interromper somente para clarificar (durante todo o contato)

4. Evitar mudanças de assunto

5. Não fingir que está compreendendo o relato (não fingir em momento nenhum...)

6. Explorar mais as áreas de interesse do paciente e aquelas que o abalaram emocionalmente

7. Não escrever durante a entrevista (impossibilita observação de expressões faciais: choro, irritação, nojo, alegria, interesse, gratificação)

8. Observar mudanças bruscas de humor, de tom e volume da voz, desvios do olhar etc

9. Permitir ao paciente expressão de suas emoções sem demonstrar surpresa, espanto, reações irônicas

10. Evitar interromper bruscamente o relato em busca de informações que faltam

11. Evitar julgamentos morais (suas opiniões sobre religião e política também não interessam)

12. Evitar discussões, evitar mostrar-se ansioso, impaciente ou irritado

13. Evitar perguntas que envolvam mais de um tema simultaneamente (cuidado com as anamneses feitas em grupo)

14. Deixar as perguntas fechadas (objetivas) para o final

15. Lembrar que a avaliação inicial não precisa ser completada no primeiro encontro

Além da anamnese detalhada, o que

mais faz o psiquiatra?

Exame Psíquico

• Apresentação

• Atitude

• Contato

• Consciência

• Atenção

• Orientação

• Memória

• Senso-percepção

• Pensamento

• Inteligência

• Linguagem

• Humor e Afeto

• Volição e

Pragmatismo

• Psico-motricidade

• Juízo crítico

Dificuldades para a avaliação “objetiva”

• Confusão mental

• Demência

• Deficits intelectivos

• Quadros psicóticos

Alternativas:

• Desenho da relação corpo-dor

• Comunicação não-verbal: choro, gemidos, agitação, observação do comportamento (sono e apetite, inclusive), mímica, padrão respiratório de desconforto

Transtornos depressivo-ansiosos e dor

crônica

• 65% dos pacientes com depressão

relatam uma ou mais queixas de dor

• 5-85% dos pacientes com dor podem

apresentar depressão

• 30% dos pacientes com dor intratável têm

transtornos ansiosos

F45.0 - Transtorno de somatização

• Mais comum em mulheres

• Queixas físicas múltiplas, recorrentes e usualmente mutáveis,

que ocorrem por um período de vários anos (mínimo de 2 a)

• Resulta em longa e complicada história de tratamentos

médicos e investigações / intervenções infrutíferas

• Sintomas comuns: Trato GI; sensações cutâneas (prurido,

sensibilidade, erupções/manchas, parestesias); queixas

sexuais; queixas menstruais

• Curso crônico e flutuante

• Paciente geralmente nega causação não-médica

• Prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras

áreas importantes de funcionamento do indivíduo

F45.2 – Hipocondria • Preocupação persistente com a possibilidade de ter

um ou mais transtornos físicos sérios e progressivos

causando os sintomas

• Preocupações persistentes com supostas

deformações e desfiguramentos

• Recusa em aceitar reasseguramentos por parte dos

médicos de que os sintomas não têm base física

• Pacientes aceitam mal encaminhamento ao psiquiatra

• Histrionismo

• Duração mínima para o diagnóstico: 6 meses

F 45.4 - Transtorno doloroso

somatoforme persistente

• Dor persistente, grave e angustiante, sem

bases etiológicas orgânicas

• Comportamento histriônico

• Associação causal com conflitos

emocionais ou problemas psicossociais

• Exemplos:

– lombalgia psicogênica;

– fibromialgias obscuras etc

Catastrofismo • Tipo de viés cognitivo em que o paciente interpreta

distorcidamente a experiência de dor

• Está relacionado à cronificação da dor

• Ruminações sobre a sensação álgica

• Amplificação da intensidade e/ou duração da dor

• Sentimentos de desesperança

• Tendência viciosa à autovitimização

• Em pacientes com dor crônica, é preditor de intensidade da dor, grau de incapacidade e carga de sintomas psicológicos, independente do tipo de dor

(de Boer MJ et al., 2012, Eur J Pain 16: 1044–52;

Severeijns R et al., 2001, Clin J Pain 17, 165–72.)

Um bom rapport entre

médico e paciente é o prenúncio da

cura ou do alívio dos sintomas

- Lown, Bernard. A Arte Perdida de Curar. 3a. Ed, Plantarum, 2009.

A confiança em seu médico é, muitas vezes, o primeiro e mais poderoso comprimido de remédio que o paciente irá experimentar em todo o tratamento.