AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA DISPONIBILIDADE ÓSSEA … · Por estar sempre pronto a me ouvir,...

Londrina 2013

ANTONIO CARLOS PEDRALLI CARIANI

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA DISPONIBILIDADE ÓSSEA PARA INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA

REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA E MANDÍBULA

Londrina 2013

AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA DISPONIBILIDADE ÓSSEA PARA INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA

REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA E MANDÍBULA

Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Ricardo de Lima Navarro

ANTONIO CARLOS PEDRALLI CARIANI

AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE

ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná

Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação

Cariani, Antonio Carlos P. Cariani. C275a Avaliação tomográfica da disponibilidade óssea para instalação de

mini-implate na região anterior de maxila e mandíbula / Antonio Carlos P. Cariani Londrina : [s.n], 2013.

vi; 61.p. Dissertação (Mestrado). Odontologia. Ortodontia. Universidade Norte

do Paraná. Orientador: Profº. PhD. Ricardo de Lima Navarro 1- Odontologia - dissertação de mestrado - UNOPAR 2-

Ortodontia 3- Ancoragem esquelética temporária 4- Implante ortodôntico 5- Tomografia computadorizada – feixe cônico 6- Mini-implante I- Navarro, Ricardo de Lima, orient. II- Universidade Norte do Paraná.

CDU 616.314-089.23

Dedico este trabalho a meus pais, grandes

incentivadores, que depositam em mim toda

credibilidade confiando e me apoiando em

todas minhas ações; a Michelle minha esposa

amiga e companheira de lutas e vitorias; aos

meus filhos Giovanni e Beatriz, que

comemoram minhas conquistas como sendo

suas.

Mais do que um trabalho individual, esta

dissertação é o resultado da colaboração e

contributos de várias pessoas um processo que

foi tudo, menos solitário.

AGRADECIMENTOS

A DEUS

Que me fortaleceu quando faltaram forças que, como pai zeloso,

carregou-me em seus braços nos momentos de desmaio, de desânimo e que nos

momentos desesperadores colocou-me no colo, não permitindo que eu me afastasse

de meu propósito.

Agradeço a Deus, porque é a luz, fortaleza, proteção e sabedoria

que dá sentido à minha vida

À FAMÍLIA

Agradeço, a meus pais, Cariani e Juildes, e meus irmãos, Grace e

João Paulo, pelo apoio e pela compreensão do pouco tempo de convívio, muitas

vezes sacrificado para a realização deste trabalho.

Agradeço especialmente à minha esposa Michelle e meus filhos

Giovanni e Beatriz que são o maior presente que Deus poderia ter me dado nesta

vida. Por toda felicidade, carinho, compreensão, apoio, incentivo, dedicação

encontrada na minha querida família que sempre farão parte de cada vitória.

Ao meu Orientador

Professor Dr. Ricardo de Lima Navarro

Agradeço ao meu orientador, Professor Dr. Ricardo de Lima Navarro

que, com carinho, aceitou a tarefa de me orientar. Sem a sua paciência de me

escutar, enxugar minhas lágrimas e ouvir minhas inquietações, certamente não teria

conseguido ordenar as ideias que borbulhavam na minha cabeça. Sabe que é muito

mais que um orientador, que além de sabedoria e competência, possui uma grande

determinação, dinamismo e carisma, que o tornam uma pessoa muito especial.

Ao professor Dr. Renato Rodrigues de Almeida

Agradeço também, e de modo muito especial ao professor Dr.

Renato Rodrigues de Almeida, porque a ele devo não apenas incontáveis estórias

de vida que me ensinaram a valorizar cada momento da minha vida, mas, sobretudo,

o fato de ter sempre sido um incansável e atencioso mestre. Como mestre, que

entende do ofício de pesquisador, de educador e de pai e que tem paixão pelo

conhecimento e que, permanentemente, acompanha os passos de seus aprendizes.

Foi o grande incentivador de minha vontade de pesquisar e de aprender. Gostaria de

agradecer a atenção generosa em dividir comigo seu tempo, suas experiências de

vida. Minha gratidão eterna.

Ao professor Dr. Márcio Rodrigues de Almeida

Pela confiança, oportunidade de trabalhar ao seu lado e por ser um

grande incentivador na superação dos meus limites. Por estar sempre pronto a me

ouvir, esclarecer minhas dúvidas neste meu caminhar. Pela sua objetividade e

modelo de clareza em dividir com todos nós seu conhecimento, pela visão impar e

colaboração inestimável, meu obrigado.

À professora Dra. Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti

É um privilégio poder ter estado ao seu lado neste período tão

importante da minha vida. Pela sua simpatia, gentileza e carinho com que nos

ensinava fazendo-nos encontrar sempre uma resposta para nossos problemas e

inquietações. Muito obrigado pela sua colaboração na minha formação.

À professora Dra. Paula Oltramari-Navarro

Professora Paula, que considero grande amiga e tive o imenso

prazer em conhecer. A sua objetividade e perspicácia, aliadas à sua bondade,

sabedoria e paciência em ouvir, falar e em orientar deram-me coragem e confiança

para concluir esta etapa da minha vida. Muito obrigado pela gentileza de me

conduzir na conquista de um sonho.

À professora Dra. Thais Maria Freire Fernandes

Pela infinita disponibilidade em ajudar e orientar, por todos os

ensinamentos e impecável conduta, acima de tudo, profissional e amiga. Verdadeira

companheira de pesquisa, sempre gentil, alegre e presente. Sem a sua ajuda não

conseguiria finalizar este trabalho. Muito obrigado.

À professora Dra. Karen Barros Parron Fernandes

Pela simplicidade em nos ensinar, paciência e muita sensibilidade

mostrada na forma carinhosa de nos acolher. Fica a lembrança de uma amiga que

está sempre pronta a ajudar.

Ao professor Adilson Luiz Ramos

Agradeço por ter aceitado participar deste momento tão importante

da minha vida. Por acreditar que ensinar vai além da sala de aula, é um investimento

contínuo no ser humano. Por ter acreditado neste projeto e por ter me proporcionado

a oportunidade do conhecimento. Saiba que você representa muito mais que um

colega, considero-o um profissional que admiro e estimo muito. Que esbanja

sabedoria e competência, que possui uma grande determinação, dinamismo e

carisma. Meu agradecimento e gratidão.

Aos amigos do curso de mestrado

Aos meus amigos, Laís, Natália, Joceli, Luzevandro e Ricardo, que

me ofereceram além da sua amizade, todo carinho e apoio durante este período em

que ficamos juntos. Por fazerem parte da minha vida e por permitirem ter vivido

momentos importantes ao lado de todos, tornando-os inesquecíveis, minha eterna

gratidão e amizade sincera.

À UNOPAR e seus funcionários

Por toda a ajuda e pela participação direta ou indireta de todos os

colaboradores desta instituição para a concretização deste mestrado, muito

obrigado. Tenham a certeza de que levo comigo a lembrança de todos com os quais

me relacionei e tenho muita satisfação e muito me honra ter sido aluno da UNOPAR.

Aos pacientes

Pela delicadeza e sensibilidade no compartilhamento deste meu

aprendizado.

CARIANI, Antonio Carlos Pedralli. Avaliação tomográfica da disponibilidade óssea para instalação de mini-implantes, na região anterior de maxila e mandíbula. 2013. 61 f. Dissertação (Mestrado em (Ortodontia) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2013.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi acrescentar informações sobre as áreas elegíveis na região anterior de maxila e mandíbula para a instalação de mini-implantes, por meio de analises tridimensionais das distâncias interradiculares, propiciando melhor conhecimento anatômico e tomográfico das regiões avaliadas. A amostra foi composta por 82 tomografias de pacientes da clínica da Unopar distribuídos em duas faixas etárias distintas: Faixa etária 1 (N=47 até 19 anos - adolescentes) e Faixa etária 2 (N=35, a partir de 20 anos), 82 indivíduos (média de idade 17,1 anos, ±6,4). A amostra ainda foi subdividida quanto ao tipo de má oclusão (Classificação de Angle): Classe I (n=45), Classe II (n=37), além de comparados quanto ao gênero: Masculino (n=36) 43,9% e Feminino (n=46) 55,1% sem tratamento ortodôntico prévio, com presença de todos os dentes irrompidos, com exceção de terceiros molares nas diferentes faixas etárias sendo portadores de má oclusão tipo 1 ou tipo 2. Tomografias volumétricas foram analisadas com programa de análises tridimensionais Dolphin imaging 11.5®, por meio das ferramentas que forneciam reconstruções panorâmicas (ortopantomográficas) e secções transversais. A distância entre as raízes de dentes anteriores da maxila e mandíbula (de canino do lado esquerdo ao canino do lado direito, superior e inferior) foi determinada a 7 mm da junção amelocementária, assim como a disponibilidade óssea em profundidade em diferentes ângulos de inserção (90o, 60 o, 45o). A influência das diferentes angulações, idade e má oclusão sobre a disponibilidade óssea foi avaliada pela análise de variância (ANOVA), seguida do pós-teste de Bonferroni. Na maxila, foi observada maior disponibilidade óssea entre as regiões dos incisivos centrais e dos incisivos laterais e caninos. Na mandíbula, foi observada maior disponibilidade óssea na região do incisivo lateral e canino, seguido pela região dos incisivos centrais e, por último, na região dos incisivos centrais e laterais. Foi observada influência da angulação sobre a disponibilidade óssea em profundidade nas diferentes regiões anteriores tanto da maxila quanto da mandíbula, apresentando maior disponibilidade óssea com a angulação de 45º em ambos os arcos dentários. Tanto na mandíbula como na maxila foi observada maior disponibilidade de espaço em pacientes portadores de má oclusão Classe II em regiões específicas. Desta forma espero contribuir para elaboração de planos de tratamento e determinação de áreas de escolha para instalação de mini-implantes com segurança.

Palavras-chave: Ortodontia. Ancoragem esquelética temporária. Implante ortodôntico. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Mini-implante.

CARIANI, Antonio Carlos Pedralli. Tomographic assessment of bone availability for mini-implant placement in the anterior region of the maxilla and mandible. 2013. 61 f. Dissertation (Masters in Orthodontics) – Biological Sciences and Health Center, University of North of Paraná, Londrina, 2013.

ABSTRACT

The objective of this study was contribute with new information on electable areas in the anterior region of the maxilla and mandible for the installation of mini-implants through the use of tridimensional analyses of inter-radicular distances, in order to obtain better anatomic and tomographic understanding of these regions. The sample was composed by 82 tomographic scans obtained from Unopar Dental Clinic patients allocated in two different age groups: Age Group 1 (N = 47, ≤19 years - teenagers) and Age Group 2 (N = 35, > 20 years), mean age among the 82 patients was 17.1 years ± 6.4. Besides 43.9% of the participants were male (n = 36) and 55.1% female (n = 46), with no previous orthodontic treatment and all teeth erupted, except for third molars in the different age groups. The sample was further subdivided according to malocclusion type (Angle’s classification): Class I (n = 45), Class II (n = 37). Volumetric tomographic scans were analyzed with a tridimensional analysis program (Dolphin imaging 11.5®), using tools that provided panoramic reconstructions (orthopantomographs) and transversal sections. The distance between the roots of the anterior maxillary and mandibular teeth (from the canine on the left side to the canine on the right side) at 7 mm from the dentin enamel junction, as well as bone availability in depth in different insertion angles (90o, 60o, 45o) were determined. The influence of different angles, age and malocclusion on bone availability was assessed through the analysis of variance (ANOVA), followed by Bonferroni post-hoc test. In the maxilla, it was observed increased bone availability between the regions between central incisors and lateral incisors and canines. In the mandible, increased bone availability was observed in the region between the lateral incisors and canines, followed by the region of the central incisors and, in the region between the central and lateral incisors. The influence of the angles on bone availability was observed in depth in the different anterior regions in both the maxilla and the mandible, presenting increased availability with the angle at 45º in both dental arches. Both in the mandible and the maxilla was observed increased availability of space in patients with malocclusion Class II in specific regions. Thus, it is hoped that this study may contribute in the elaboration of treatment plans and in the determination of areas of choice for the safe placement of mini-implants.

Key words: Orthodontics. Temporary skeletal anchorage. Orthodontic implant. Cone beam computed tomography. Mini-implant.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DAE Dispositivos de Ancoragem Esquelética.

DAT Dispositivo de Ancoragem Temporária.

CEP Comitê de Ética em Pesquisa.

JAC Junção Amelo Cementária.

TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.

UNOPAR Universidade Norte do Paraná.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .................................................................................. 13

3 ARTIGO ................................................................................................................. 23

3.1 AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA DISPONIBILIDADE ÓSSEA PARA

INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA E

MANDÍBULA ............................................................................................................. 23

4 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 52

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 53

ANEXOS ................................................................................................................... 57

Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................... 58

Anexo 2 – Parecer Consubstanciado do CEP ........................................................... 60

11

1 INTRODUÇÃO

A ancoragem como resistência ao deslocamento indesejado de um

ou mais elementos dentários sempre foi um desafio para a ortodontia. Pesquisas

com este tema vêm aumentando com a própria evolução da ortodontia e na busca

da perfeição em sua prática1,2.

Uma terapia ortodôntica bem sucedida, na grande maioria das

vezes, depende de planejamento criterioso da ancoragem, não sendo exagero

afirmar que este fator é um dos determinantes quanto ao sucesso ou insucesso de

muitos tratamentos. A utilização dos implantes e mini-implantes introduziu um novo

conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual

não permite a movimentação da unidade de reação, preservando outras estruturas

bucais às quais tradicionalmente seriam aplicadas estas forças2,3.

A determinação de um dispositivo ideal que assegurasse a

movimentação da unidade dentária ativa e o estado de equilíbrio de forças incidindo

sobre as unidades de ancoragem ou reativa, foi fundamental na evolução das

mecânicas de ancoragem esqueléticas no planejamento do tratamento

ortodôntico1,4.

O uso da ancoragem convencional muitas vezes oferece riscos

inerentes às reações causadas pelas forças ortodônticas ou ainda, não estão de

acordo com as expectativas estéticas do paciente. Outro importante fator é a

dependência da colaboração do paciente em alguns modelos de ancoragem, como

os aparelhos extrabucais ou o uso de elásticos intermaxilares4,5.

Com o desenvolvimento dos mini-implantes como dispositivos

utilizados para controlar a ancoragem, eles se tornaram um método confiável na

prática ortodôntica como dispositivos de ancoragem temporários. Há um grande

número de vantagens nesta abordagem, que inclui a inserção fácil, diminui o

desconforto do paciente, o baixo preço, a carga imediata, diâmetro reduzido,

versatilidade das forças a serem utilizadas6,7.

Os mini-implantes foram desenvolvidos a partir da modificação de

parafusos de fixação de titânio utilizados em tratamento de fraturas faciais no final da

década de 1990. Apesar do o titânio ser descrito por Branemark et al. em 1969,

como o melhor material para esta finalidade, o uso clínico desta modalidade de

ancoragem já havia sido descrita por Creekmore e Eklund, em 1983, com parafusos

12

de vitalium (uma liga de aço modificada para fins cirúrgicos) utilizados para tratar um

paciente com sobremordida8.

Implantes de titânio osseointegráveis foram usados com sucesso

para substituir elementos dentários perdidos, mas sua utilização como ancoragem

ortodôntica é muito limitada. Além de exigirem um procedimento cirúrgico invasivo

causando um desconforto inicial. Por sua vez, os mini-implantes por suas dimensões

mínimas, exigem uma área de instalação pequena, podendo ser instalados em

qualquer área do osso alveolar, exigem um procedimento cirúrgico simples e são de

fácil remoção9.

A evolução da ancoragem fixa temporária (ou ancoragem

esquelética) e o aumento de sua área de abrangência no tratamento ortodôntico têm

ocorrido devido a sua praticidade. A enorme abertura comercial que este tipo de

produto vem alcançando, desde a sua introdução na década de 19903, incentivou o

presente estudo.

Os primeiros relatos quanto a possibilidade do uso de implantes com

a finalidade de auxiliar na ancoragem ortodôntica ocorreram em 19454. Pouco foi

descrito entre 1945 e 1970 devido à falta de biocompatibilidade dos materiais

empregados na confecção dos implantes. A descrição da osseointegração por

Branemark10 despertou a possibilidade de utilizar implantes de titânio com finalidade

de reabilitação protética e, posteriormente, despertou em outros pesquisadores a

sua utilização como dispositivos de ancoragem esquelética auxiliares no tratamento

ortodôntico11,12,13. Estabeleceu-se o ponto de partida para a utilização dos mini-

implantes nos tratamentos ortodônticos como dispositivos de ancoragem11.

Com o avanço tecnológico, tomografias computadorizadas,

programas com ferramentas que permitem mapear de forma precisa e segura, foi

criado um meio de se executar de forma segura e correta a utilização deste tipo de

ancoragem, minimizando danos às estruturas adjacentes e fonecendo conforto ao

paciente3.

Os Ortodontistas, visando a um tratamento mais funcional e estético,

vêm cada vez mais utilizando os mini-implantes como dispositivos de ancoragem

esquelética (DAE) temporária. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar os locais

disponíveis para a instalação dos mini-implantes, em áreas previamente

determinadas, na região anterior da maxila e mandíbula, variando o ângulo de

inserção e analisando diferentes faixas etárias e más oclusões.

13

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

A ancoragem como resistência ao deslocamento indesejado de um

ou mais elementos dentários sempre foi um desafio para a ortodontia. A pesquisa

envolvendo este fator vem crescendo com a própria evolução da ortodontia e na

busca da perfeição em sua prática1. Uma terapia ortodôntica bem sucedida, na

grande maioria das vezes, depende de planejamento criterioso da ancoragem, não

sendo exagero afirmar que este fator é um dos determinantes quanto ao sucesso ou

insucesso de muitos tratamentos. Com a utilização dos implantes, surge um novo

conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual

não permite a movimentação da unidade de reação2,3,14, preservando outras

estruturas bucais às quais tradicionalmente seriam aplicadas estas forças.

Desde 1945, a Literatura evidencia o uso de implantes com a

finalidade de auxiliar na ancoragem ortodôntica em diversas metodologias4. Pouco

foi descrito entre 1945 e 1970 devido à falta de biocompatibilidade dos materiais

empregados na confecção dos implantes. A descrição da osseointegração por

Branemark10 despertou a possibilidade de utilizar implantes de titânio com finalidade

de reabilitação protética e, posteriormente, despertou em outros pesquisadores a

sua utilização como dispositivos de ancoragem esquelética auxiliares no tratamento

ortodôntico11,12,13. Estabeleceu-se o ponto de partida para a utilização dos mini-

implantes nos tratamentos ortodônticos como dispositivos de ancoragem11.

Implantes de titânio osseointegrados foram usados com sucesso

para substituir elementos dentários perdidos, mas sua utilização como ancoragem

ortodôntica tem sido muito limitada. Além de exigirem um procedimento cirúrgico

invasivo causando um desconforto inicial. Por sua vez, os mini-implantes por suas

dimensões minímas, exigem uma área de instalação pequena, podendo ser

instalado em qualquer área do osso alveolar, e com um procedimento cirúrgico

simples, sendo de fácil remoção9.

A utilização de miniparafusos de titânio para fornecer ancoragem

ortodôntica se tornou cada vez mais popular. Uma pesquisa de 2008 com mais de

9000 ortodontistas e residentes ortodônticos, constatou que 80% dos 564

entrevistados tinham pelo menos um paciente ativo, envolvendo mini-implantes15.

Outro importante resultado deste estudo foi a de que miniparafusos com maiores

valores de torque de colocação (5 a 10 Ncm) apresentaram maior resistência média

14

ao movimento do que os com valores menores de torque de colocação15.

A determinação de um dispositivo ideal que assegurasse a

movimentação da unidade dentária ativa e o estado de equilíbrio de forças incidindo

sobre as unidades de ancoragem ou reativa foi fundamental na evolução das

mecânicas de ancoragem esqueléticas no planejamento do tratamento ortodôntico4.

O uso de mini-implantes como dispositivos de ancoragem

esquelética (DAE) temporária está cada vez mais frequente, facilitando o tratamento

ortodôntico e ampliando as possibilidades clinicamente viáveis. Suas principais

vantagens relacionam-se ao tamanho reduzido, o que aumenta as áreas disponíveis

para sua instalação, baixo custo, fácil instalação e remoção, e o fato de não

dependerem da colaboração dos pacientes16,17.

Os mini-implantes foram desenvolvidos a partir da modificação de

parafusos de fixação de titânio utilizados em tratamento de fraturas faciais no final da

década de 1990. Apesar do titânio descrito por Branemark et al. em 1969 ser o

melhor material para esta finalidade, o uso clínico desta modalidade de ancoragem

já havia sido descrita por Creekmore e Eklund, em 1983, com parafusos de vitalium

(uma liga de aço modificada para fins cirúrgicos) utilizados para tratar um paciente

com sobremordida8.

A evolução dos dispositivos de ancoragem fixa temporária (DAE) e

sua grande área de abrangência no tratamento ortodôntico têm ocorrido devido sua

praticidade. Com o avanço tecnológico, tomografias computadorizadas permitem

mapear de forma precisa, criando um meio de se executar de forma segura e

correta, a utilização deste tipo de ancoragem, minimizando danos às estruturas

adjacentes e fornecendo conforto ao paciente3.

As radiografias panorâmicas e periapicais podem ser utilizadas

antes e depois do tratamento ortodôntico para avaliar o alinhamento das raízes,

evidenciar reabsorções radiculares e possíveis patologias. No entanto, distorções

verticais e horizontais são inerentes a estas radiografias, trazendo limitações para o

estudo e trabalhos com mini-implantes17.

Ortodontistas dão importância às alterações de crescimento, além

das correções das más oclusões dentárias. O sucesso ortodôntico e dos

planejamentos cirúrgicos exige precisão e imagens confiáveis do complexo crânio

facial. Foi desenvolvida na década de 1990, como um processo evolutivo, a procura

de informações em 3D, obtidas por tomografias computadorizadas convencionais.

15

Reconstruções craniofaciais, a partir de Tomografia

Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), começaram a aparecer no mercado e

várias aplicações nas regiões de face e dentes vêm sendo estabelecidas. A precisão

e a confiabilidade das medidas TCFC não são afetadas pela mudança de orientação

do crânio18.

A tecnologia tridimensional proporcionada pelas Tomografias

Computadorizadas de Feixe Cônico (TCFC) permite uma melhor visualização dos

efeitos dos mini-implantes, nas áreas circundantes dentoalveolares, após sua

instalação8.

Os benefícios da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

(TCFC) são suas imagens tridimensionais e a sua baixa dose de radiação quando

comparadas a outras imagens tridimensionais. Desta maneira, este exame vem

ganhando popularidade nos diagnósticos e tratamentos ortodônticos19-21. Entretanto,

devido ao seu elevado custo e doses de radiação elevadas em relação à

documentação ortodôntica convencional, sua utilização tem sido limitada na

odontologia22.

Imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), ou

também denominadas de tomografias volumétricas, têm sido utilizadas na

odontologia desde 1998. Estas imagens tridimencionais não apresentam a distorção

vista em fotos, filmes, radiografias periapicais e panorâmicas23.

Durante a escolha do mini-implante, o profissional deverá levar em

consideração o seu comprimento. É muito importante avaliar a ancoragem e o risco

de complicações, assim como o de danos para os tecidos adjacentes. Mini-implantes

mais longos permitem uma maior ancoragem porém estão associados a um risco

maior de danos às estruturas vizinhas. A profundidade de inserção e a densidade do

osso no local e instalação do mini-implante são os melhores indicadores de

estabilidade primária24.

A estabilidade primária dos mini-implantes está diretamente

relacionada à mecânica de travamento, sendo seu sucesso relacionado a um

número de variáveis, incluindo diâmetro do parafuso, ângulo de inserção, fixação

monocortical ou bicortical, relação com os tecidos moles, presença ou ausência de

um furo piloto, inflamação peri-implantar e torque máximo15, 24.

Favero et al., usando análise de elementos finitos, relatou que o

diâmetro dos mini-implantes, comprimento da cabeça e o tamanho da rosca bem

16

como o módulo de elásticidade do osso esponjoso afetam as tensões na camada do

osso cortical ao redor do mini-implante e podem, portanto, afetar a sua

estabilidade25.

Os mini-implantes bicorticais (fixados na cortical vestibular e lingual),

fornecem ao ortodontista força de ancoragem superior, stress do osso cortical

reduzido e estabilidade superior, comparado com os mini-implantes monocorticais7.

Em seu trabalho de 280 mini-implantes de titânio, utilizando mini-

implantes autoperfura, cilíndricosntes e mini-implantes instalados com uma

perfuração inicial, inseridos em vários locais da maxila e mandíbula de pacientes em

tratamentos ortodônticos, Suzuki E. Y. e Suzuki B. constataram que os valores de

torque de instalação foram significantemente maiores para os dispositivos

autoperfurantes em todos os locais selecioandos. E, para as duas categorias de

mini-implantes os maiores valores de torque inicial encontravam-se na sutura

palatina mediana, seguido pelos ossos dentoalveolares da mandíbula e da maxila

respectivamente. Em contrapartida, os torques de remoção foram significativamente

maiores para os mini-implantes com perfuração inicial. Portanto, esse resultado

sugere que torque inicial com valores mais baixos eram mais favoráveis à

osseointegração de que valores mais elevados26.

Os mini-implantes, como ancoragem ortodôntica, demosntraram

serem eficientes. No entanto, sua aplicação clínica não garante o successo do

tratamento e sua estabilidade é essencial para que se possam ter bons resultados. É

importante assegurar a estabilidade inicial dos mini-implantes, já que a maioria das

falhas acontece durante esta fase. A maioria dos mini-implantes ortodônticos tem na

retenção mecânica a sua principal fonte de estabilidade20. A estabilidade dos mini-

implantes pode ser afetada pelo seu formato (design), procedimentos de instalação,

quantidade (espessura) e qualidade (densidade) do osso alveolar.27 20.

As características inovadoras destes dispositivos estão

transformando o planejamento do tratamento ortodôntico e sua biomecânica. Os

mini-implantes fornecem ancoragem absoluta com apenas um procedimento

cirúrgico simples. Estão disponíveis em uma variedade de formas e tamanhos,

podendo ser colocados em muitos locais da cavidade bucal, raramente trazendo

complicações para os pacientes24.

Apesar do uso frequente dos mini-implantes, há ainda um

conhecimento insuficiente sobre o padrão de posicionamento ideal, segurança e

17

características de ancoragem em relação ao osso no qual eles foram colocados.

Clinicamente, as informações sobre a espessura e densidade do osso podem

fornecer o mais forte indicador de estabilidade do mini-implante em qualquer local24.

Há uma correlação entre força inicial de fixação mecânica e

densidade óssea, espessura do osso e comprimento do mini-implante. A distância

entre o mini-implante e a raiz diminui com o aumento no diâmetro do mini-implante.

O aumento na profundidade de inserção dos mini-implantes mais longos está

associada a um risco maior de danos à raiz e estruturas adjacentes. Os fatores mais

importantes na determinação da máxima ancoragem mecânica foram encontrados

na correlação entre a profundidade de inserção combinada ao comprimento do mini-

implante, além de uma maior densidade óssea no local de inserção24.

O diâmetro do mini-implante tem um grande impacto no torque de

inserção e, portanto, na estabilidade primária dos mini-implantes ortodônticos. Para

conseguir um torque maior de inserção, um ângulo de inserção variando de 60º a

70º é aconselhável. Se o espaço disponível entre as duas raízes adjacentes for

pequeno, recomenda-se uma direção oblíqua para a colocação do mini-implante

para minimizar o risco de contato com a raiz28.

Segundo Motoyoshi et al. a profundidade de instalação, a densidade

óssea no local de eleição para colocação do mini-implante são os melhores

preditores da estabilidade primária, a espessura do osso cortical é diretamente

proporcional à taxa de sucesso dos mini-implantes24.

Já Wilmes (estudo em cadáveres) e Woodall (estudo em seguimento

de osso ilíaco de porcos) mostraram que o ângulo de inserção dos mini-implantes

tinha um impacto significativo sobre a estabilidade primária. Mostraram que a

resistência oferecida pela ancoragem para os mini-implantes colocados em 90º com

o osso alveolar foi, em média, maior do que a resistência de ancoragem dos mini-

implantes inseridos em 60º ou 30º. No entanto, as diferenças não foram

estatisticamente significantes28, 29.

Conseguir uma alta taxa de sucesso na colocação dos mini-

implantes é fundamental para a integração destes dispositivos de ancoragem

ortodôntica no tratamento clínico. Alguns fatores podem desempenhar papel

fundamental no sucesso do uso dos mini-implantes, tais como o tipo e a direção da

força aplicada, o período de espera antes da aplicação da carga, a qualidade e a

quantidade de osso no local de inserção2.

18

Recomenda-se que em áreas de dentes apinhados, devemos ter

uma distância de segurança de pelo menos 2 mm entre o dispositivo e a raiz para

evitar injúrias às raízes e ao periodonto30.

O comprimento do mini-implante é um fator fundamental na

estabilidade mecânica, quanto maior o comprimento do dispositivo maior será a

estabilidade mecânica31. Há uma correlação entre a força de ancoragem máxima e o

comprimento do mini-implante, quanto maior o seu comprimento maior será sua

força de ancoragem16.

A espessura da cortical óssea é diretamente proporcional à taxa de

sucesso dos protocolos de mini-implantes32.

Por outro lado, a saúde dos tecidos adjacentes à área de instalação

é um fator de relevante importância para o sucesso dos mini-implantes. O insucesso

pode estar relacionado, entre outros fatores, a falhas na interface entre implante e

tecidos moles, que poderá ocorrer em razão do acúmulo de placa bacteriana ao

redor do mini-implante e irritações mecânicas. Estes eventos poderiam gerar uma

situação de inflamação ou até infecção peri-implantar, comprometendo a saúde das

estruturas anatômicas adjacentes31, 33.

Pesquisando áreas seguras para instalação de mini-implantes,

observou-se que, na maxila a maior quantidade de osso mesiodistal está do lado

palatino entre o primeiro molar e o segundo pré-molar e a menor quantidade de osso

está na tuberosidade, podendo ser explicado pela presença do seio maxilar ou

presença dos terceiros molares, que evidencia a quantidade limitada de osso nesta

área. No lado vestibular, a quantidade maior de osso está entre o primeiro e o

segundo pré-molares, entre o primeiro pré-molar e o canino. No espaço inter-

radicular entre o primeiro molar superior e o segundo pré-molar, a maior quantidade

de osso mesiodistal foi a 5mm a partir da cirsta alveolar. O espaço mesiodistal entre

o primeiro e os segundos molares superiores, do lado vestibular, é o mais estreito do

arco. Portanto, há menos espaço mesiodistal disponível do lado vestibular do que no

palatino. Isto indica que mais locais estão disponíveis para uma inserção de mini-

implantes com segurança do lado palatino2.

Na dimensão vestibulopalatina, a maior quantidade de espaço é

entre os primeiros e segundos molares, 5mm a partir da crista alveolar. Na maxila, a

uma profundidade de 11mm, tanto as dimensões vestibulopalatinas como

mesiodistais são pequenas, devido à frequente presença do seio maxilar. Mas este

19

resultado tem uma aplicação fundamental na clínica, mostrando que as áreas entre o

dentes superiores posteriores, a mais de 8,0mm a partir da crista alveolar, estão fora

dos limites para qualquer tipo de mini-implantes2.

Na mandíbula, na dimensão vestibulolingual, a maior quantidade de

osso foi entre os primeiros e os segundos molares. Tanto na maxila como na

mandíbula as medições inter-radiculares mesiodistais são menores que as

vestibulolinguais. Portanto, essa informação representa um parâmetro importante

para definir um espaço inerradicular adequado para inserção dos mini-implantes2.

Na maxila a distância média inter-radicular varia de 1,6 a 3,3mm. O

espaço inter-radicular tende a tornar-se maior a partir da junção amelocementária

(JAC) para o ápice. O espaço inter-radicular entre os primeiros e segundos molares,

por vestibular, foi o menor, ao passo que entre o segundo pré-molar e primeiro molar

são maiores, 2,4 a 3,3mm. Entre os primeiros e segundos molares, houve maior

espaço inter-radicular disponível do lado palatino que do lado vestibular14.

Na mandíbula, as distâncias médias inter-radiculares foram de 2 a

4mm, aumentando a partir da JAC para o ápice. Em geral, os espaços inter-

radiculares na mandíbula são miores do que na maxila, exceto para as áreas entre o

canino e o primeiro pré-molar. O espaço inter-radicular entre o primeiro e o segundo

molares foram os maiores14.

A distância entre as raízes de dentes em movimentação ortodôntica

é um fator importante quando da instalação de um mini-implante com diâmetro entre

1,2 a 2 mm, uma folga de no mínimo 2 mm é necessária entre o dispositivo e a raíz

do dente 30.

A proximidade da raiz por si só não pode ser considerado um fator

de risco para a estabilidade do mini-implante. A maioria dos profissionais, em geral,

instalam mini-implantes sem guia cirúrgico utilizando apenas radiografias

panorâmicas ou periapicais para planejamento pré-cirúrgico estimando espaços

inter-radiculares 34.

A taxa de sucesso para instalação de mini-implantes de diferentes

marcas comerciais, de forma geral, foi de 91,6%, para um período médio de

aplicação de forças de 15 meses. Portanto, não houve diferenças significativas nas

taxas de sucesso entre os tipos de mini-implantes. Fatores relacionados ao paciente,

não mostraram diferenças significativas de acordo com a idade e sexo. Entretanto,

osteoporose, diabetes não controladas, tabagismo, hábitos parafuncionais

20

contribuem para o insucesso16.

Crismani et al. por meio de estudos em ensaios clínicos de 14

artigos avaliados, afirmou que as taxas de sucesso variaram de 59,4% a 100% com

uma média de 83,6% (com variação de 10,2%). Em razão do número de implantes e

cada artigo analisado, a taxa de sucesso foi de 83,8% (com variação de 7,4%)35.

Os mini-implantes colocados na maxila mostraram uma taxa de

sucesso significativamente maior do que os colocados na mandíbula. O lado

esquerdo teve significativamente maior sucesso do que o lado direito. Mini-implantes

instalados em áreas com inflamações mostraram menos sucesso. Técnicas

cirúrgicas inadequadas, falta de estabilidade inicial, superaquecimento durante a

colocação do mini-implante contribuem para o fracasso16.

Embora a utilização de mini-implantes de titânio, como ancoragem

esquelética temporária, tornou-se cada vez mais popular, de forma geral não há um

protocolo para colocação do parafuso. As variáveis incluem a presença ou ausência

de uma instrumentação piloto (quando é realizada uma perfuração inicial), a

instalação através do tecido mole, e do ângulo de inserção. A estabilidade primária

dos mini-implantes foi descrita como resultado de um travamento mecânico a ser

determinado por fatores como a qualidade da cortical, quantidade e saúde do tecido

mole, técnica de instalação e diâmetro do mini-implante29.

Como um sinal de estabilidade primária in vitro, Wilmes et al. em

pesquisa mediram a estabilidade de mini-implantes instalados com ângulos de 30º,

40º, 50º, 60º,70º, 80º, 90º. Além desses parâmetros, foram avaliados diferentes

diâmetros, de 1,6 e 2,0mm e comprimentos de 8,0 e 10,0 mm. Os dispositivos foram

instalados em segmento de osso ilíaco de porcos e concluiu-se que, para alcançar a

melhor estabilidade primária é aconselhável a inserção variando o ângulo de 60º a

70º. A associação que apresentou melhores resultados de inserção foram os

implantes de diâmetro 2,0 mm e comprimento de 10,0 mm. Ainda, os mini-implantes

com inserções mais oblíquas (30º) apresentaram baixa estabilidade, com diferenças

estatisticamente significativas28.

O diâmetro do mini-implante tem um grande impacto no torque de

inserção e, portanto, influencia diretamente na estabilidade primária dos mini-

implantes ortodônticos. Os torques muito altos de inserção podem levar a uma maior

taxa de falhas, causados por compressão óssea excessiva. A relação apropriada

entre o diâmetro do mini-implante e da perfuração inicial é crucial28. Mini-implantes

21

mais curtos e de menor diâmetro apresentaram taxas de sucesso menores que os

de maior diâmetro e maiores comprimento35.

Há a recomendação de colocação de mini-implantes na mucosa

gengival em uma angulação e 30º para 45º. Utilizando tomografia computadorizada

de feixe cônico para medir a espessura cortical, concluiu-se que a inserção do mini-

implante em angulação de 30º ao longo do eixo do dente aumenta o contato com a

cortical óssea em 50% comparado com a angulação de 90º. Além disso, esta

angulação aumentaria o contato ósseo e torque de inserção, propiciando um efeito

positivo sobre a estabilidade dos mini-implantes36.

Os mini-implantes com diâmetros de 2 mm e 10 mm de comprimento

apresentam um torque de inserção significativamente maior que os de 1,6 mm de

diâmetro e 0,8 mm de comprimento. O ângulo de inserção dos mini-implantes tem

um impacto significativo sobre a estabilidade primária destes dispositivos. Os

maiores valores de torque foram medidos em ângulos de 60º e 70º. Ângulos de

inserção muito oblíqua, 30º, reduziram a estabilidade primária28.

Estruturalmente a maxila apresenta uma cortical mais fina do que a

cortical da mandíbula, desta forma características anatômicas tais como a espessura

do osso cortical podem diferenciar a maxila da mandíbula. Pela angulação do mini-

implante, a espessura do osso cortical aumenta o contato com o mini-implante36.

As distâncias interradiculares são maiores na região dos molares do

que na região dos incisivos. A cortical mandibular, do lado lingual, apresenta maior

espessura que as da maxila (vestibular e palatina) e do que a mandíbula, lado

vestibular. A espessura da cortical vestibular maxilar é menor que a cortical da

mandíbula, do mesmo lado, na área dos molares. As distâncias interradiculares

maiores foram encontradas nos molares e as menores na região dos incisivos

inferiores37.

A quantidade de osso e a qualidade do osso circundante ao mini-

implante também podem ter um impacto na estabilidade do mini-implante. A partir da

espessura da cortical óssea, o melhor local disponível para instalação de mini-

implante é mesial ou distal do primeiro molar e a melhor angulação é de 30º a partir

do eixo longitudinal do dente, com mini-implantes de 6mm de comprimento e 1,3 mm

de diâmetro36.

Segundo Woodall et al., mini-implantes angulados podem criar um

problema, independente do ângulo de colocação. Um mini-implante deve ser

22

colocado com a cabeça posicionada perpendicular à superfície do osso, acima do

tecidos moles para permitir engajamento de força. Portanto, quando um mini-

implante é colocado em outro ângulo que não o de 90º, cria-se potencialmente um

braço mais longo para aplicação de forças, que poderá negativar qualquer efeito

positivo conferido pela angulação de colocação do mini-implante29.

Muitos estudos têm avaliado a espessura do osso cortical e a

densidade óssea para a instalação de mini-implantes, estando diretamente

relacionados com a estabilidade primária do mini-implante. Em relação ao osso

cortical, não houve diferenças estatisticamente significativas entre maxila e

mandíbula na região anterior, no entanto, há diferença significativa na região

posterior38.

Nas áreas cervicais superiores e inferiores, a distância inter-

radiculares dos molares é significativamente maior do que às dos incisivos. As

distâncias inter-radiculares na região apical são estatisticamente maiores do que a

cervical na região anterior37.

Com base nos resultados in vitro, é recomendada a colocação de

mini-implante, quando possível, com angulação de 90º, por oferecerem resistência

de ancoragem ligeiramente maior que os colocados com angulação de 30º e 60º.

Entretanto, análise de elementos finitos mostrou que o estresse ósseo realmente

aumentou dramaticamente com os mini-implantes colocados em 90º ao processo

osso alveolar29.

Uma estratégia comprovada para aumentar a taxa de sucesso é

acelerar a osseointegração e cicatrização. Segundo Buser e Thomas, modificações

na superfície dos mini-implantes de titânio e melhorias na sua topografia têm se

mostrado como fatores importantes para aumentar a osseointegração39.

23

3 ARTIGO

3.1 AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA DISPONIBILIDADE ÓSSEA PARA

INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA E

MANDÍBULA

RESUMO

O objetivo deste estudo foi acrescentar informações sobre as áreas elegíveis na região anterior de maxila e mandíbula para instalação de mini-implante, por meio de analises tridimensionais das distâncias interradiculares, variando o ângulo de inserção e verificando se existe diferenças na disponibilidade óssea quando analisamos diferentes faixas etárias, más oclusões e gênero. A amostra foi composta por 82 tomografias de pacientes da clínica da Unopar distribuídos em duas faixas etárias distintas: Faixa etária 1 (N=47 até 19 anos de idade – adolescentes) e Faixa etária 2 (=35 a partir de 20 anos – adultos) com média de idade 17,1 anos, ±6,4 anos. A amostra ainda foi subdividida quanto ao tipo de má oclusão (Classificação de Angle): Classe I (n=45) e Classe II (n=37), além de comparados quanto ao gênero: Masculino (n=36) 43,9% e Feminino (n=46) 55,1% sem tratamento ortodôntico prévio, com presença de todos os dentes irrompidos, com exceção de terceiros molares, na sdiferentes faixas etárias e portadores de má oclusão tipo 1 ou tipo 2. Tomografias volumétricas foram analisadas por meio de programa de análises tridimensionais Dolphin imaging 11.5®. Através das ferramentas deste programa foram obtidas as reconstruções panorâmicas (ortopantomográficas) e as secções transversais. A distância entre as raízes de dentes anteriores da maxila e mandíbula (de canino do lado esquerdo ao canino do lado direito, superior e inferior) foi determinada a 7 mm da junção amelocementária (JAC), assim como a disponibilidade óssea em profundidade em diferentes ângulos de inserção (90o, 60 o, 45o). A influência das diferentes angulações, idade e má oclusão sobre a disponibilidade óssea foi avaliada pela análise de variância (ANOVA), seguida do pós-teste de Bonferroni. Na maxila, foi observada maior disponibilidade óssea na região dos incisivos centrais e dos incisivos laterais e caninos. Na mandíbula, foi observada maior disponibilidade óssea na região do incisivo lateral e canino, seguido pela região dos incisivos centrais e, por último, na região dos incisivos centrais e laterais. Foi observada influência da angulação sobre a disponibilidade óssea em profundidade nas diferentes regiões anteriores tanto da maxila quanto da mandíbula, apresentando maior disponibilidade óssea com a angulação de 45º em ambos os arcos dentários. Não foi observada associação entre gênero e disponibilidade óssea na região anterior tanto da maxila quanto da mandíbula. Tanto na maxila como na mandíbula foi observada maior disponibilidade de espaço para os pacientes portadores de má oclusão Classe II em regiões específicas. Desta forma, esperamos contribuir para a elaboração de planos de tratamento e determinação de áreas de escolha para a instalação de mini-implantes com segurança.

Palavras-chave: Ortodontia. Ancoragem Esquelética Temporária, Implante Ortodôntico, Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, Mini-implante.

24

INTRODUÇÃO

A ancoragem como fator de resistência ao deslocamento indesejado de uma

ou mais unidades dentárias sempre foi uma preocupação constante dos

ortodontistas, um grande desafio para a Ortodontia. A utilização de ancoragens

convencionais tem sido um obstáculo para o sucesso dos tratamentos ortodônticos,

sobretudo por requerer uma colaboração por parte do paciente1, 2. Muitas tentativas

têm sido realizadas com o objetivo de desenvolver uma ancoragem adequada para

os tratamentos ortodônticos, no entanto, nenhum dos dispositivos intrabucais

fornecia ancoragem suficiente3.

A crescente demanda por uma ancoragem com melhor resultado clínico e

efeitos curativos máximos fez com que os dispositivos de ancoragem esqueléticos

(DAE) se tornassem uma excelente alternativa comparada à ancoragem ortodôntica

convencional. Implantes endósseos serviam, com êxito, como estruturas de fixação

para aparelhos ortodônticos4.

Desde 1945, a Literatura evidencia o uso de implantes com a finalidade de

auxiliar na ancoragem ortodôntica em diversas metodologias1. Pouco foi descrito

entre 1945 e 1970 devido à falta de biocompatibilidade dos materiais empregados na

confecção dos implantes. A descrição da osseointegração por Branemark5 criou a

possibilidade de utilizar implantes de titânio com finalidade de reabilitação protética

e, posteriormente, estimulou a sua utilização como dispositivos de ancoragem

esquelética auxiliares no tratamento ortodôntico6,7. Estabeleceu-se o ponto de

partida para a utilização dos mini-implantes nos tratamentos ortodônticos como

dispositivos de ancoragem6.

Implantes ortodônticos se tornaram um método confiável na prática

ortodôntica, como dispositivos de ancoragem temporários. Surgiram os mini-

implantes como dispositivos utilizados para controlar a ancoragem. Há um grande

número de vantagens nesta abordagem, que inclui a inserção fácil, diminui o

desconforto do paciente,o baixo preço, carga imediata, diâmetro reduzido,

versatilidade das forças a serem utilizadas8.

O uso de mini-implantes como dispositivos de ancoragem esquelética (DAE)

temporária está cada vez mais frequente, facilitando o tratamento ortodôntico e

ampliando as possibilidades clinicamente viáveis. Suas principais vantagens

relacionam-se ao tamanho reduzido, o que aumenta as áreas disponíveis para sua

25

instalação, custo acessível, fácil instalação e remoção, e o fato de não dependerem

da colaboração do paciente9-11.

Por conta das vantagens e possibilidades oferecidas pela tomografia

computadorizada de feixe cônico (TCFC), muitos ortodontístas estão utilizando este

método para avaliação dos seus pacientes. Imagens tridimensionais são

provavelmente desnecessárias para todos os pacientes ortodônticos, deve-se

abordar o valor clínico de diagnóstico da imagem tridimencional para avaliar a

relação risco-benefício no uso de TCFC rotineiramente para pacientes

ortodônticos12.

Com o desenvolvimento da Tomografia Computadorizada de Feixe

Cônico(TCFC), e a maior eficiência das ferramentas oferecidas pelo programas

específicos para análises destes exames, ficaram mais seguros os procedimentos

para instalação dos mini-implantes. Ficou mais preciso mensurar a espessura das

corticais, a distância entre elas, medir o espaço inter-radicular9, 13.

O comprimento do mini-implante é um fator fundamental na estabilidade

mecânica, quanto maior o comprimento do dispositivo maior será a estabilidade

mecânica14. Há uma correlação entre a força de ancoragem máxima e o

comprimento do mini-implante, quanto maior o seu comprimento maior será a força

de ancoragem9.

O diâmetro do mini-implante tem um grande impacto sobre o torque de

inserção e a estabilidade do dispositivo. Se o espaço disponível entre as duas raízes

adjacentes for reduzido, pode ser recomendada uma direcção oblíqua de inserção,

sendo mais favorável com a finalidade de minimizar os riscos de contato com a

raiz15.

A espessura da cortical óssea é diretamente proporcional à taxa de sucesso

dos protocolos de mini-implantes16.

Levando em conta a necessidade de estudos tridimensionais em relação às

distâncias interradiculares, o objetivo deste estudo é propiciar um melhor

conhecimento anatômico e tomográfico da região anterior da maxila e mandíbula,

por meio de TCFC. Tais conhecimentos podem auxiliar nas áreas de escolha para

instalação dos DAEs com menores riscos e maior eficiência acerca da

disponibilidade óssea para a instalação dos mini-implantes, variando o ângulo de

inserção destes dispositivos.

26

MATERIAL E MÉTODOS

O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) (P.P. n. 73750-20/08/12).

Inicialmente foi executado um período de treinamento finalizado com o teste

de calibração. Seguiu-se com a fase de coleta de dados e posterior conferência do

erro do método (intra-examinador).

Amostra

Foram analisadas 82 TCFC provenientes de um Centro de Radiologia, de

pacientes não submetidos a tratamento ortodôntico prévio. As imagens tomográficas

foram geradas utilizando um tomógrafo i-Cat (Imaging Sciences, Kavo), Protocolo:

22x16 cm fov, 40 sec, 0,4 voxel, 120 KVP e 36 mA). As imagens geradas foram

exportadas para o progama Dolphin Imaging 11.5® em formato DICOM. Os

indivíduos foram divididos em subgrupos, 1) Faixa etária: adolescentes até 19 anos

(n=47) e a partir de 20 anos (n=35) ; 2) Tipo de má Oclusão (classificação de Angle):

Classe I (n=45), Classe II (n=37) e 3) Gênero: masculino (n=36) 43,9% e feminino

(n=46) 55,1%.

Os critérios de inclusão foram: presença de todos os dentes permanentes

(exceto terceiros molares), ausência de tratamento ortodôntico prévio, ausência de

lesões periapicais e indicação de tratamento ortodôntico. Os voluntários foram

informados dos objetivos do estudo, como também de todos os procedimentos de

avaliação clínica, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),

devidamente explicados pela equipe participante do estudo (Anexo1).

Método

Por meio de programa de visualização e análises tridimensionais Dolphin

imaging 11.5TM (Patherson, Chatsworth, California, E.U.A.) foram realizadas as

análises utilizando-se a reconstrução panorâmica e a do plano perpendicular ao

rebordo alveolar (Figura 1).

27

As imagens foram obtidas com a ferramenta de reconstrução seccional do

rebordo alveolar com as quatro visualizações disponíveis neste recurso (Figuras 2 e

3)

Inicialmente utilizou-se o crânio em norma lateral para seleção dos limites a

serem reconstruídos (linhas brancas) e delimitação da posição do plano axial (linha

vermelha). A visão axial foi utilizada para delimitação da linha de referência de

reconstrução panorâmica bem como os parâmetros para definição das imagens

reconstruídas (espessura da panorâmica, espessura das reconstruções,

espaçamento entre as reconstruções, largura das reconstruções e quantidade de

imagens reconstruídas). Com estas definições foram obtidas as reconstruções

panorâmicas (ortopantomográficas) das áreas entre raízes dos dentes anteriores da

maxila e mandíbula. As áreas interradiculares, anterior da maxila e mandíbula,

foram determinadas a uma distância inicial de 7 mm da Junção Amelocementária

(JAC). Por se tratar da região anterior dos maxilares, é fato que se trata de uma área

onde há pouco espaço entre raízes. Baseado nos artigos que relatam distância de

5mm da JAC para inserção dos DAEs17, 18 para região interradicular para as áreas

posteriores por conta de ser uma região de maior espaço interradicular. Como

referências para executar as medidas nas regiões anterior da maxila e mandíbula,

serão usadas a Junção Amelocementária (JAC) e crista óssea, por se tratar de

referências de fácil identificação e visualização nas tomografias. No entanto, ficou

convencionado, para a regiões interradiculares anterior de maxila e mandíbula, que

esta distância seria de 7 mm da JAC, visando uma inserção dos mini-implantes mais

apical, sendo uma área mais segura. Foi realizada uma medida entre a crista óssea

até a JAC, obtendo um valor. À distância de 7 mm foi subtraído o valor obtido entre a

crista óssea e a JAC, resultando no valor efetivo usado a partir da crista óssea em

direção apical, correspondendo ao ponto de inserção do mini-implante.

A partir deste ponto, foram realizadas as medidas entre as raízes, no sentido

mesio-distal e vestíbulo-lingual, variando os ângulos de inserção dos mini-implantes.

Foram realizadas aproximadamente quatro mil medidas.

28

Figura 1 - Esquema de imagem tomográfica com desenho simulando o plano de reconstrução panorâmico (verde) e o plano perpendicular ao rebordo alveolar (azul). Fonte: Arquivo UNOPAR

Figura 2 - Posicionamento para medidas realizadas na mandíbula-região incisivos. Imagem obtida do programa Dophin imaging 11.5

® com a ferramenta de reconstrução

seccional do rebordo alveolar com as 4 visualizações (quadros) disponíveis neste recurso: 1º quadro superior esquerdo – crânio em norma lateral para seleção dos limites a serem reconstruídos (linhas brancas) e delimitação da posição do plano axial (linha vermelha); 2º quadro inferior esquerdo– visão axial para delimitação da linha de referência de reconstrução panorâmica e abaixo dele os parâmetros para definição das imagens reconstruídas (espessura da panorâmica, espessura das reconstruções, espaçamento entre as reconstruções, largura das reconstruções e quantidade de imagens reconstruídas); 3º quadro superior direito– imagem panorâmica reconstruída; 4º quadro inferior direito – imagem de reconstrução perpendicular ao rebordo alveolar com 0,5 mm de espessura. Fonte: Arquivo UNOPAR

29

Figura 3 - Posicionamento para medidas realizadas na maxila - região dos incisivos. Imagem obtida do Programa Dophin imaging 11.5

® com a ferramenta de reconstrução

seccional do rebordo alveolar com as 4 visualizações (quadros) disponíveis neste recurso: 1º quadro superior esquerdo – crânio em norma lateral para seleção dos limites a serem reconstruídos (linhas brancas) e delimitação da posição do plano axial (linha vermelha); 2º quadro inferior esquerdo– visão axial para delimitação da linha de referência de reconstrução panorâmica e abaixo dele os parâmetros para definição das imagens reconstruídas (espessura da panorâmica, espessura das reconstruções, espaçamento entre as reconstruções, largura das reconstruções e quantidade de imagens reconstruídas); 3º quadro superior direito– imagem panorâmica reconstruída; 4º quadro inferior direito – imagem de reconstrução perpendicular ao rebordo alveolar com 0,5 mm de espessura. Fonte: Arquivo UNOPAR

Os arquivos de cada paciente foram padronizados quanto ao

posicionamento da cabeça para ser obtido um maior índice de confiabilidade (Figura

4 A e B). As áreas inter-radiculares foram quantificadas em milímetros, assim como

a profundidade disponível para seleção do comprimento do mini-implante a ser

instalado. Além disso, foram realizadas as simulações de inclinação para instalação

dos mini-implantes, com subsequente análise da disponibilidade espacial em

profundidade.

30

A B Figura 4 – A - Ferramenta para posicionamento da cabeça com a orientação nos planos Axial e Sagital; B - Ferramenta para posicionamento da cabeça com a orientação nos planos Axial e Coronal Fonte: Arquivo UNOPAR

A B Figura 5 - A - Posição lateral da cabeça, com o segmento de linha unindo os pontos Pório e Orbital para reposicionar a cabeça de acordo com o plano de Frankfurt aproximado; e, B –Posição lateral da cabeça, orientada de acordo com o plano de Frankfurt Fonte: Arquivo UNOPAR

Após estabelecer o posicionamento da cabeça, foi realizado o registro das

medidas inter-radiculares anteriores da maxila (Figuras 6, 7 A, B, C) e da mandíbula

(Figuras 8, 9 A, B, C) Estas posições obtidas foram salvas para que todas as

posições sejam mantidas registradas sendo sempre as mesmas para a conferência

das medidas.

31

Figura 6 - Posicionamento para as medidas da maxila, usando o longo eixo dos incisivos superiores. Fonte: Arquivo UNOPAR

Figura 7 - Posicionamento para as medidas da maxila A – Visão frontal oblíqua, para medirmos os espaços entre as raízes do incisivo lateral e canino do lado direito superior; B – Visão frontal, para medirmos os espaços entre as raízes dos incisivos superiores; e, C – Visão frontal oblíqua, para medirmos os espaços entre as raízes do incisivo lateral e canino do lado esquerdo superior. Fonte: Arquivo UNOPAR

7A 7B 7C

32

Figura 8 – Posicionamento para as medidas da mandíbula, usando o longo eixo dos incisivos inferiores. Fonte: Arquivo UNOPAR

Figura 9 - Posicionamento para as medidas da mandibular. A – Visão frontal oblíqua, para medirmos os espaços entre as raízes do incisivo lateral e canino do lado direito inferior; 9B – Visão frontal para medirmos os espaços entre as raízes dos incisivos inferiores; e, 9C – Visão frontal oblíqua, para medirmos os espaços entre as raízes do incisivo lateral e canino do lado esquerdo inferior. Fonte: Arquivo UNOPAR

Nesta etapa foram realizadas as reconstruções panorâmicas, a partir da

tomografia de cada paciente (Figura 10, A, B).

9A 9B 9C

33

Figura 10 – Reconstrução panorâmica 10A – Definição dos limites superior e inferior a serem usados para maxila e mandíbula (linha branca) e escolha do plano axial próximo à região cervical dos dentes anteriores (linha vermelha); 10B – Imagem axial escolhida pelo posicionamento da linha vermelha da figura “10A”.

Fonte: Arquivo UNOPAR

Como referências para executar as medidas foram usadas a JAC e a crista

óssea, por se tratar de uma referência de fácil identificação e visualização (Figura

11).

Figura 11 – Visão interradicular e posicionamento para obtermos as medidas em profundidade e medidas angulares (sentido vestíbulo/lingual). Fonte: Arquivo UNOPAR

Como forma de aplicação clínica dos dados obtidos, foram realizadas as

medida a partir de estruturas de fácil identificação clínica e radiográfica: da JAC até

a crista óssea, obtendo-se um valor expresso em milímetros. Este valor foi diminuído

de 7mm (medida média definida como segura para instalação dos DAEs), obtendo a

distância a partir da crista óssea em sentido apical, onde provavelmente poderá ser

instalado o mini-implante (Figura 12). Realizou-se então as medidas inter-

10A 10B

34

radiculares, além das medidas em profundidade variando as angulações escolhidas

para simulação de instalação dos mini-implantes.

(A) (B) (C) Figura 12 – Medida para a instalação do mini-implante a partir da JAC até a crista óssea, mandíbula região de incisivos Neste exemplo é de 1,1mm. Inserir 12ªA-medida da crista ássea até o ponto onde será obtido a distância entre as raízes. B-medida da distância entre as raízes.é ponto de inserção do mini-implante, descontado o valor da medida realizada anteriormente C medida da distância inter-radicular. Fonte: Arquivo UNOPAR

Figura 13 - Imagem de reconstrução perpendicular ao rebordo alveolar 13A – Transferência da medida de 7,0mm a partir da JAC (descontada a distância medida até a crista, neste exemplo de 1,0mm), com ângulo de 90º ; 13B – Medida realizada a 6mm da crista óssea com ângulo de 60º em relação ao longo eixo do incisivo; 13C – Medida realizada a 6mm da crista óssea com ângulo de 45º em relação ao longo eixo do incisivo; 13D – Todas as medidas juntas realizada a 6mm da crista óssea com ângulos de 90º, 60º e 45º em relação ao longo eixo do incisivo inferior. Fonte: Arquivo UNOPAR

13A 13B 13C 13D

35

A B C Figura 14 – Medida para a instalação do mini-implante a partir da JAC até a crista óssea, maxila região de incisivos. A - Inserir 13ªA-medida da JAC a crista ássea B-medida da crista óssea até ponto de inserção do mini-implante, descontado o valor da medida realizada anteriormente C medida da distância inter-radicular. Fonte: Arquivo UNOPAR

Figura 15 - Imagem de reconstrução perpendicular ao rebordo alveolar Figuras 15A – Transferência da medida de 7,0mm a partir da JAC (descontada a distância medida até a crista, neste exemplo de 1,1mm), com ângulo de 90º ; 15B – Medida realizada a 5,9mm da crista óssea com ângulo de 60º em relação ao longo eixo do incisivo; 15C – Medida realizada a 5,9mm da crista óssea com ângulo de 45º em relação ao longo eixo do incisivo; 15D – Todas as medidas juntas realizada a 5,9mm da crista óssea com ângulos de 90º, 60º e 45º em relação ao longo eixo do incisivo inferior. Fonte: Arquivo UNOPAR

Treinamento e Calibração

As avaliações desta pesquisa foram realizadas por um único examinador

(A.C.P.C.). O processo de calibração foi conduzido por um examinador padrão,

sendo as atividades de treinamento, teórico-práticas e de calibração. Na primeira

etapa de treinamento foram ministradas três aulas teórico-práticas com duração de

15B 15A 15C 15D

36

quatro horas, com a padronização inicial quanto aos aspectos examinados. Na

próxima etapa, foram desenvolvidos exercícios práticos, avaliando e discutindo o

programa utilizado (Dolphin Imaging 11.5®

). Durante a terceira etapa deu-se a

calibração final, onde 15 tomografias foram examinadas.

Após os registros dos dados, foi realizada uma discussão, certificando-se

que o examinador encontrava-se familiarizado com os parâmetros do estudo.

Coleta de Dados

Os procedimentos referentes às coletas de dados foram realizados de

acordo com a descrição abaixo:

- Ambiente controlado com iluminação reduzida e computador com monitor

Panorâmico LED Samsung série SA300 21,5’’, formato 16:9, com resolução de

1920x1080 e contraste dinâmico;

- Após cada período de coleta (máximo de três horas), os dados eram

inseridos em planilha própria para estudos estatísticos;

- Ao se completarem as análises de 87 pacientes, exames de 15 pacientes

foram reavaliados para conferência da concordância intra-examinador.

Todas as TCFC utilizadas nesta pesquisa foram realizadas no mesmo centro

de radiologia, por um único radiologista, utilizando o mesmo tomógrafo i-Cat

(Imaging Sciences International, Hatfield, Pennsylvania, E.U.A.). Protocolo: 22x16

cm fov, 40 sec, 0,4 voxel, 120 KVP e 36 mA).

As imagens geradas foram exportadas para o progama Dolphin Imaging

11.5®

(Patterson Dental Supply Inc, Chatsworth, California, E.U.A.) em formato

DICOM.

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada utilizando-se os programas GraphPad

Prism 5.0, Bioestat 5.0 e G Power 3.0. Adotou-se um intervalo de confiança de 95%

e nível de significância de 5% (p<0,05) para todos os testes aplicados.

Para evitar o erro inter-examinador, todas as medidas foram realizadas por

um único investigador previamente calibrado. Para avaliar o erro intra-examinador,

37

foram repetidas as medidas de 15 pacientes, selecionados aleatoriamente, com

intervalo médio de 30 dias para avaliação do erro sistemático e casual. Para verificar

o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste “t” pareado. Na determinação

do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg.

Após teste de normalidade de Shapiro-Wilk, os dados foram descritos pelos

parâmetros de média e desvio padrão. Inicialmente, comparou-se a disponibilidade

óssea em diferentes regiões da maxila do lado direito e esquerdo, pelo teste t

pareado.

Com o objetivo de comparar a influência de diferentes angulações sobre a

disponibilidade óssea, foi utilizada análise de variância a um critério (one way

ANOVA de medidas repetidas), seguida de pós-teste de Bonferroni. Adicionalmente,

utilizou-se procedimento similar (one way ANOVA) para avaliar a influência da idade

e tipo de má oclusão sobre a disponibilidade óssea. Objetivando avaliar possível

efeito da interação destes fatores na disponibilidade óssea, utilizou-se análise de

variância a dois critérios (two way ANOVA).

RESULTADOS

Erro do Método

Em relação ao erro sistemático, avaliado pelo teste “t” pareado, não foi

observada diferença entre as duas medições. Além disso, na avaliação do erro

casual, não houve valor representativo quando aplicada a fórmula de Dahlberg. Os

resultados das avaliações do erro sistemático e do erro casual indicaram,

respectivamente, que não houve diferença estatisticamente significante entre as

duas medições, confirmando uma boa calibração do examinador para avaliação dos

dados. Os dados referentes à descrição das médias, diferenças e erro casual são

apresentados na tabela 1.

38

Tabela 1 – Distribuição da disponibilidade óssea na região anterior da maxila e mandíbula (média ± desvio-padrão) e valor do p referente ao erro sistemático (teste t pareado) e erro casual (erro de Dahlberg).

Disponibilidade óssea (mm) 1ª. Medida 2ª. Medida Diferença p

Erro de Dahlberg

12-13 2,34 ± 0,68 2,38 ± 0,75 0,04 0,06 n.s. 0,22

22-23 2,17 ± 0,69 2,15 ± 0,71 - 0,03 0,10 n.s. 0,04

11-12 1,29 ± 0,43 1,24 ± 0,42 - 0,02 0,19 n.s. 0,04

21-22 1,43 ± 0,73 1,41± 0,75 - 0,02 0,27 n.s. 0,05

11-21 2,47 ± 0,84 2,45 ± 0,87 - 0,02 0,19 n.s. 0,04

31-32 41-42

0,96 ± 0,28 1,13 ± 0,44

0,91 ± 0,29 1,11 ± 0,47

- 0,05 0,10 n.s. 0,09

- 0,02 0,42 n.s. 0,07

32-33 42-43

1,74 ± 0,57 1,88 ± 0,67

1,74 ± 0,61 1,81 ± 0,67

- 0,02 0,27 n.s. 0,05

- 0,07 0,05 n.s. 0,08

31-41 1,91 ± 1,47 1,88 ± 1,46 - 0,03 0,21 n.s. 0,07

n.s. – diferença estatisticamente não significativa Fonte: Do autor

Comparação da disponibilidade óssea nas diferentes regiões anteriores da

maxila e mandíbula

Não foram observadas diferenças quanto à disponibilidade óssea em relação

ao lado direito e esquerdo da maxila ou mandíbula (Teste t de Student não pareado,

p>0,05). Desta forma, os dados foram agrupados para facilitar a análise.

Foram observadas diferenças na disponibilidade óssea nas diferentes

regiões anteriores tanto da maxila quanto da mandíbula, segundo teste one-way

ANOVA de medidas repetidas (p=0,0001). Na maxila, foi observada maior

disponibilidade óssea entre os incisivos centrais (2,36 mm) e dos incisivos laterais e

caninos (2,29 mm). Na mandíbula, foi observada maior disponibilidade óssea na

região do incisivo lateral e canino (1,73 mm), seguido pela região dos incisivos

centrais e, por último, na região dos incisivos centrais e laterais. Os dados referentes

à disponibilidade óssea nas diferentes regiões anteriores estão apresentados na

tabela 2.

39

Tabela 2 - Avaliação da disponibilidade óssea (média ± DP), espaços Inter radiculares na região anterior da maxila e mandíbula.

Disponibilidade óssea Média ± DP p

Poder do Teste

Maxila

12-13/ 22-23 2,29 ± 0,89a

0,0001* 1,00 11-12 / 21-22 1,35 ± 0,52b

11-21 2,36 ± 0,88a

Mandíbula

32-33 / 42- 43 1,73 ± 0,62a

0,0001* 0,99 31-32/41- 42 1,14 ± 0,39b

31-41 1,39 ± 0,77c

* Estatisticamente significante, one-way ANOVA de medidas repetidas. Letras diferentes indicam que os grupos são diferentes estatisticamente (Pós-teste: Bonferroni). Fonte: Do autor

Influência da angulação sobre a disponibilidade óssea nas diferentes regiões

anteriores da maxila e mandíbula

Foi observada influência da angulação sobre a disponibilidade óssea nas

diferentes regiões anteriores tanto da maxila quanto da mandíbula, apresentando

maior disponibilidade óssea com a angulação de 45º, seguida pela angulação de 60º

e por último 90º em ambos os arcos dentários (one-way ANOVA de medidas

repetidas, p=0,0001). Os dados referentes à disponibilidade óssea nas diferentes

regiões anteriores estão apresentados na tabela 3 e Gráfico 1.

Tabela 3 – Avaliação em profundidade da disponibilidade óssea (média ± DP) em diferentes regiões e com diferentes angulações.

Região 45º 60º 90º p

Poder do teste

12-13/ 22-23

12,18 ± 3,32a 9,44 ± 1,83b 7,55 ± 1,15c 0,0001* 1,00

11-12 / 21-22

13,45 ± 3,61a 9,67 ± 1,82b 7,18 ± 0,99c 0,0001* 1,00

11-21 10,49 ± 3,20a 8,15 ± 1,71b 6,54 ± 1,04c 0,0001* 1,00

32-33 / 42- 43

9,44 ± 2,15a 7,97 ± 1,56b 6,83 ± 1,10c 0,0001* 1,00

31-32/ 41- 42

9,28 ± 1,66a 7,43 ± 1,28b 6,22 ± 0,91c 0,0001* 1,00

31-41 8,82 ± 1,83a 6,97 ± 1,32b 5,79 ± 1,07c 0,0001* 1,00

* Estatisticamente significante, ANOVA de medidas repetidas (Pós- teste: Bonferroni). Letras diferentes indicam que os grupos são diferentes estatisticamente. Fonte: Do autor

40

Gráfico 1 - Avaliação em profundidade da disponibilidade óssea (média ± DP) em diferentes regiões e com diferentes angulações. Fonte: Do autor

Influência da idade sobre a disponibilidade óssea

Não foi observada influência da idade sobre a disponibilidade óssea, exceto

para a região entre os incisivos centrais e laterais no arco inferior, estando estes

dados apresentados na tabela 4.

Tabela 4 - Avaliação da distribuição da faixa etária sobre a disponibilidade óssea (média ± DP) interradicular na região anterior da maxila e mandíbula.

Disponibilidade óssea Faixa Etária I Faixa Etária II p

Maxila

12-13/ 22-23 2,37 ± 0,86 2,10 ± 0,93 0,06

11-12 / 21-22 1,32 ± 0,50 1,41 ± 0,58 0,32

11-21 2,35 ± 0,88 2, 39 ± 0,94 0,84

Mandíbula

32-33 / 42- 43 1,77 ± 0,58 1,65 ± 0,72 0,27

31-32/41- 42 1,12 ± 0,39 1,18 ± 0,40 0,001*

31-41 1,42 ± 0,87 1,31 ± 0,46 0,53

* Estatisticamente significante, Teste t não pareado, p< 0,05. Fonte: Do autor

Foi avaliada a influência das diferentes faixas etárias na disponibilidade

óssea na região anterior de maxila e mandíbula, levando-se em conta as diferentes

angulações. Foram observadas diferenças entre os grupos em relação à angulação

(p=0,0001) e faixa etária (p=0,0001) tanto no arco superior quanto inferior. Além

41

disso, foi também observada significância na associação destes fatores (p=0,0001)

tabela 5.

Tabela 5 – Avaliação em profundidade da disponibilidade óssea (média ± DP) em diferentes regiões e com diferentes angulações nas diferentes faixas etárias.

Faixa etária 90º 60º 45º

12/13

Até 19 anos 7,65 ± 1,13 9,44 ± 1,80 12,13 ± 3,21

≥ 19 anos 7,34 ± 1,20 9,44 ± 1,92 12,30 ± 3,57

11/12

Até 19 anos 7,27 ± 0,99 9,75 ± 1,90 13,53 ± 3,82

≥ 19 anos 6,95 ± 0,96 9,46 ± 1,63 13,26 ± 3,09

11/21

Até 19 anos 6,67 ±1,08 8,35 ± 1,82 10,97 ± 3,50

≥ 19 anos 6,23 ± 0,90 7,69 ± 1,35 9,38 ± 2,07

32/33

Até 19 anos 6,98 ± 1,13 8,16 ± 1,64 9,68 ± 2,35

≥ 19 anos 6,46 ± 0,91 7,52 ± 1,27 8,90 ± 1,50

31/32

Até 19 anos 6,35 ± 0,92 7,59 ± 1,28 9,44 ± 1,67

≥ 19 anos 5,91 ± 0,83 7,06 ± 1,21 8,90 ± 1,58

31/41

Até 19 anos 5,87 ± 1,07 7,13 ± 1,34 9,03 ± 1,79

≥ 19 anos 5,60 ± 1,08 6,63 ± 1,26 8,34 ± 1,88

* Estatisticamente significante, Two-way ANOVA, seguido de pós-teste de Bonferroni. Fonte: Do autor

Influência do gênero sobre a disponibilidade óssea nas diferentes regiões

anteriores da maxila e mandíbula

Não foi observada associação entre gênero e disponibilidade óssea na

região anterior tanto da maxila quanto da mandíbula (Teste t de Student não

pareado, p>0,05), estando estes dados apresentados na tabela 6 .

Foi relacionado à disponibilidade óssea em profundidade na região anterior

da maxila e mandíbula, nos diferentes ângulos de inserção (90º , 60º, 45º), em

relação ao gênero tabela 7.

42

Tabela 6 - Avaliação da distribuição do gênero sobre a disponibilidade óssea (média ± DP) na região anterior da maxila e mandíbula.

Disponibilidade óssea Feminino Masculino p

Maxila

12-13/ 22-23 2,28 ± 0,79 2,29 ± 0,99 0,96 n.s.

11-12 / 21-22 1,41 ± 0,50 1,27 ± 0,54 0,09 n.s.

11-21 2,41 ± 0,85 2,30 ± 0,92 0,44 n.s.

Mandíbula

32-33 / 42- 43 1,71 ± 0,54 1,75 ± 0,72 0,69 n.s.

31-32/41- 42 1,18 ± 0,33 1,09 ± 0,45 0,14 n.s.

31-41 1,45 ± 0,92 1,31 ± 0,51 0,24 n.s.


Foram observadas diferenças entre os grupos em relação à angulação

(p=0,0001) e em relação ao gênero (p=0,0001) tanto no arco superior quanto

inferior. Contudo, não foi observada associação entre gênero e angulação (p=0,06).

Tabela 7 - Avaliação da disponibilidade óssea (média ± DP) em diferentes regiões e com diferentes angulações nos diferentes gêneros.

Gênero 90º 60º 45º

12/13

Feminino 7,38 ± 1,15a 9,20 ± 1,60b 11,80 ± 2,68c Masculino 7,77 ± 1,13a 9,73 ± 2,04b 12,66 ± 3,92c

11/12

Feminino 6,87 ± 0,85a 9,17 ± 1,45b 13,01 ± 3,24c Masculino 7,56 ± 1,03a 10,28 ±2,04b 13,98 ± 3,98c

11/21


32/33


31/32


31/41


Letras diferentes indicam que os grupos são diferentes (Two-way ANOVA, Pós-teste: Bonferroni, p<0,05). Fonte: Do autor

43

Influência do tipo de má oclusão sobre a disponibilidade óssea nas diferentes

regiões anteriores da maxila e mandíbula

Não foi verificada influência do tipo de má oclusão (Classe I e Classe II)

sobre a disponibilidade óssea, exceto para as regiões dos dentes 12/13-22/23

(p=0,003), 31/32-41/42 (p=0,01) e 31/41 (p=0,005). Na maxila na região entre os

incisivos laterais e caninos, foi observada maior disponibilidade para os pacientes

portadores de má oclusão Classe II. E na mandíbula houve maior disponibilidade em

pacientes portadores de má oclusão tipo Classe II. Os dados referentes à

distribuição da disponibilidade óssea nos diferentes tipos de má oclusão são


Tabela 8 - Avaliação da distribuição do tipo de má oclusão sobre a disponibilidade óssea (média ± DP) na região anterior da maxila e mandíbula.

Disponibilidade óssea Classe I Classe II p

Maxila

12-13/ 22-23 2,14 ± 0,83 2,55 ± 0,92 0,003*

11-12 / 21-22 1,35 ± 0,53 1,34 ± 0,52 0,88

11-21 2,31± 0,92 2,40 ± 0,79 0,49

Mandíbula

32-33 / 42- 43 1,70 ± 0,67 1,70 ± 0,67 0,47

31-32/41- 42 1,06 ± 0,34 1,20 ± 0,39 0,01*

31-41 1,25 ± 0,47 1,59 ± 1,04 0,005*


Influência do tipo de má oclusão sobre a disponibilidade óssea nas diferentes

regiões anteriores da maxila e mandíbula com diferentes angulações

Foi analisada a disponibilidade óssea em diferentes regiões da maxila e

mandíbula, com diferentes angulações de inserção, considerando o tipo de má

oclusão, conforme tabela 9.

Foram observadas diferenças entre os grupos em relação à angulação

(p=0,0001) tanto para maxila como para a mandíbula. Entretanto não foram

observadas diferenças entre os grupos em relação ao tipo de má oclusão (p=0.64) e

interação entre os fatores (p=0.46).

44

Tabela 9 - Avaliação da disponibilidade óssea (média ± DP) em diferentes regiões e com diferentes angulações nos diferentes tipos de má oclusão.

Má oclusão 90º 60º 45º

12/13

I 7,63 ± 1,14a 9,55 ± 1,96b 12,36 ± 3,55c II 7,32 ± 1,13a 9,23 ± 1,67b 11,96 ± 3,12c

11/12

I 7,16 ± 1,06a 9,62 ± 1,98b 13,39 ± 3,72c II 7,12 ± 0,82a 9,61 ± 1,51b 13,56 ± 3,54c

11/21

I 6,50 ± 1,08a 8,12 ± 1,65b 10,34 ± 2,79c II 6,5 ± 1,02a 8,15 ± 1,83b 10,71 ± 3,80c

32/33

I 6,75 ± 1,14a 7,88 ± 1,63b 9,28 ± 2,12c II 6,95 ± 1,03a 8,07 ± 1,50b 9,63 ± 2,29c

31/32

I 6,27 ± 0,86a 7,49 ± 1,21b 9,40 ± 1,58c II 6,15 ± 0,94a 7,33 ± 1,30b 9,11 ± 1,66c

31/41

I 5,88 ± 1,02a 7,06 ± 1,24b 8,93 ± 1,70c II 5,61 ± 1,04a 6,83 ± 1,30b 8,70 ± 1,84c

Letras diferentes indicam que os grupos são diferentes (Two-way ANOVA, Pós-teste: Bonferroni, p<0,05). Fonte: Do autor

DISCUSSÃO

A ancoragem em ortodontia é definida como a resistência ao movimento

indesejado de um ou mais elementos dentários. O controle de ancoragem é

essencial para o sucesso na obtenção de resultados na prática ortodôntica. Os mini-

implantes têm crescido em popularidade como uma ferramenta importante para

facilitar a máxima ancoragem, sem a utilização de aparelhos extra-orais que

dependem da cooperação dos pacientes. Por suas dimensões, os mini-implantes

podem ser instalados em muitas regiões da cavidade oral, minimizando assim os

riscos de por em perigo as estruturas anatômicas adjacentes à área de inserção

durante a sua instalação e remoção4, 19

Apesar do uso frequente dos mini-implantes, há ainda um conhecimento

insuficiente sobre o padrão de posicionamento ideal, segurança e características de

ancoragem em relação ao osso no qual eles foram colocados. Clinicamente, as

informações sobre a espessura e densidade do osso podem fornecer o mais forte

45

preditor de estabilidade do mini-implante em qualquer local20.

Algumas complicações podem ocorrer durante a instalação dos mini-

implantes incluindo danos às raízes adjacentes, nervos, vasos sanguíneos, seios

maxilares, fratura do mini-implante, inflamação dos tecidos moles e infecções 21, 22.

Estimulados pela dificuldade de encontrar espaços adequados entre as

raízes para inserção dos mini-implantes, muitos pesquisadores começaram a

explorar diferentes áreas interradiculares que seriam mais ricas na disponibilidade

de espaço para receberem este dispositivo23.

Um planejamento cirúrgico seguro, considerando os espaços disponíveis

para inserção dos mini-implantes, regiões anatômicas adjacentes, é sem dúvida um

fator para o sucesso da utilização destes dispositivos. A análise de imagens

tridimensionais, o uso de programas modernos que nos ofereçam ferramentas

importantes para estudo, diagnóstico e planejamento da disponibilidade óssea para

instalação dos mini-implantes são elementos imprescendíveis. Estas imagens

tridimencionais não apresentam a distorção vista em fotos ou filmes e radiografias

periapicais e panorâmicas24-26.

Em relação à idade, um de cinco estudos com pacientes com mais de 30

anos de idade mostrou uma diferença significativa na taxa de sucesso27. A amostra

foi dividida em duas faixas etárias que avaliou a influência da idade sobre a

disponibilidade óssea nas regiões avaliadas, constatando-se uma diminuição óssea

com o aumento da idade28.

Os benefícios da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) a

sua baixa dose de radiação e suas imagens tridimensionais, ganham popularidade

nos diagnósticos e tratamentos ortodônticos12, 13, 29. Entretanto há alguns fatores que

contribuem para que os profissionais deixem de usar as tomografias como recurso

para seus planejamentos de tratamento, o custo elevado e a falta de acesso à

TCFC, fazendo com que os trabalhos realizados nesta área tenham carência de

amostras25, 26, 30.

Nas áreas cervicais superiores e inferiores, a distância inter-radiculares dos

molares é significativamente maior do que às dos incisivos. As distâncias inter-

radiculares na região apical são estatisticamente maiores do que a cervical na região

anterior31.

Na maxila, foi observada maior disponibilidade óssea na região dos incisivos

centrais e dos incisivos laterais e caninos. Na mandíbula, foi observada maior

46

disponibilidade óssea na região do incisivo lateral e canino, seguido pela região dos

incisivos centrais e, por último, na região dos incisivos centrais e laterais. Os dados

referentes à disponibilidade óssea nas diferentes regiões anteriores estão


Não houve diferença estatisticamente significante na disponibilidade óssea

entre as raízes quando comparados os lados direito e esquerdo do mesmo paciente

nas regiões estudadas, corroborando com Kim et al28. Desta forma, os dados foram

agrupados em relação à região dos grupos dentários para facilitar a análise dos

dados, conforme demonstrado na Tabela 1 32.

Os resultados das avaliações do erro sistemático e do erro casual indicaram,

respectivamente, que não houve diferença estatisticamente significante entre as

duas medições, confirmando uma boa calibração do examinador para avaliação dos

dados. Os dados referentes à descrição das médias, diferenças, erro sistemático e

erro casual são apresentados na tabela 1.

Como referências para executar as medidas nas regiões anterior da maxila e

mandíbula, foram usadas a Junção Amelocementária (JAC) e crista óssea, por se

tratar de referências de fácil identificação e visualização nas tomografias. No

entanto, ficou convencionado, para a regiões interradiculares anterior de maxila e

mandíbula, que esta distância seria de 7mm da JAC, visando uma inserção dos mini-

implantes mais apical, sendo uma área mais segura, devido a própria convexidade

óssea característica da região anterior da maxila e mandíbula. Quanto mais apical

maior será a disponibilidade óssea interradicular.

Com base nos resultados in vitro, é recomendada a colocação de mini-

implante, quando possível, com angulação de 90º, por oferecerem resistência de

ancoragem ligeiramente maior que os colocados com angulação de 30º e

60º.Entretanto análise de elementos finitos mostrou que o estresse ósseo realmente

aumentou dramaticamente com os mini-implantes colocados em 90º ao processo

osso alveolar, apresentando resistência à fixação 33.

Com o objetivo de procurar manter a segurança das raízes, tecidos

adjacentes, garantindo a inserção dos mini-implantes em mucosa ceratinizada, pode

ser feita uma variação no ângulo de inserção deste dispositivo, mais oblíquo, mais

apical, assegurando sucesso desta indicação10,32.


diferentes regiões anterior tanto da maxila quanto da mandíbula, apresentando

47

maior disponibilidade óssea com a angulação de 45º, seguida pela angulação de 60º

e por ultimo 90º em ambos os arcos dentários (one-way ANOVA de medidas

repetidas, p=0,0001), apresentadas na tabela 3 e no gráfico 1.

Há a recomendação de colocação de mini-implantes na mucosa gengival em

uma angulação de 30º para 45º para a maxila e mandíbula. Utilizando tomografia

computadorizada de feixe cônico para medir a espessura cortical, concluiu-se que a

inserção do mini-implante em angulação de 30º ao longo do eixo do dente aumenta

o contato com a cortical óssea em 50% comparado com a angulação de 90º. Além

disso, esta angulação aumentaria o contato ósseo e torque de inserção, propiciando

um efeito positivo sobre a estabilidade dos mini-implantes34.

Em estudos realizados em tomografias de pacientes dentados e

desdentados, constatou-se que tanto na maxila como na mandíbula a relação do

osso trabecular foi maior em homens do que em mulheres. Entretanto com

diferenças estatisticamente significantes apenas na região do canino. A relação do

osso trabecular é mais reduzida com o aumento da idade no grupo dentado do que

no grupo de desdentados, na região de incisivos. No grupo de desdentados a

relação do osso trabecular diminui com o aumento da idade apenas na região dos

molares e primeiros pré-molares28.


região anterior tanto da maxila quanto da mandíbula (Teste t de Student não

pareado, p>0,05), estando estes dados apresentados na tabela 6. Foram

observadas diferenças entre os grupos em relação à angulação (p=0,0001) e em

relação ao gênero (p=0,0001) tanto no arco superior quanto inferior. Contudo, não foi

observada associação entre o gênero e angulação (p=0,06) tabela 7.

Na maxila na região entre os incisivos laterais e caninos, foi observada maior

disponibilidade para os pacientes portadores de má oclusão Classe II. Além disso,

foi também observada na região da mandíbula, maior disponibilidade em pacientes

portadores de má oclusão tipo Classe II. Os dados referentes à distribuição da

disponibilidade óssea nos diferentes tipos de má oclusão são apresentados na

tabelas 8 e 9.

CONCLUSÃO

Baseando-se em um ponto de inserção do mini-implante a 7 mm da junção

48

amelocementária (JAC), pode ser concluído:

Na maxila, foi observada maior disponibilidade óssea na região entre os

incisivos centrais e na região entre os incisivos laterais e caninos.

Na mandíbula, foi observada maior disponibilidade óssea na região entre o

incisivo lateral e canino, seguido pela região entre os incisivos centrais e, por último,

na região entre os incisivos centrais e laterais.


diferentes regiões anteriores tanto da maxila quanto da mandíbula, apresentando

maior disponibilidade óssea com a angulação de 45º em ambos os arcos dentários.


região anterior tanto da maxila quanto da mandíbula.

Similarmente, também não foi verificada influência do tipo de má oclusão

(Classe I e Classe II), exceto para as regiões dos dentes 12/13-22/23. Na maxila na

região entre os incisivos laterais e caninos, foi observada maior disponibilidade para

os pacientes portadores de má oclusão Classe II. Além disso, foi ainda observada na

região da mandíbula, maior disponibilidade em pacientes portadores de má oclusão

tipo Classe II.

Há disponibilidade em profundidade para todos os ângulos avaliados (90o,

60 o, 45o),, considerando um comprimento médio de 6 mm de um mini-implante. Mas

a 45o houve maior disponibilidade óssea em profundidade. Não houve espaço

interradicular para uma distância de 7 mm da JAC suficiente para um mini-implante

de medida de 1,5 mm de diâmetro.

Portanto, seria razoável sugerir que para a altura de 7 mm da JAC (que

permite, em geral, a inserção na mucosa inserida) utilizando-se 45o, para que

possamos encontrar mais espaço interradicular. Porém, mais trabalhos são

necessários para avaliar este espaço com maior precisão.

REFERÊNCIAS

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52

4 CONCLUSÃO

Baseando-se em um ponto de inserção do mini-implante a 7 mm da

junção amelocementária (JAC), pode ser concluído:

Na maxila, foi observada maior disponibilidade óssea na região entre

os incisivos centrais e na entre os incisivos laterais e caninos.

Na mandíbula, foi observada maior disponibilidade óssea na região

entre o incisivo lateral e canino, seguido pela região entre os incisivos centrais e, por

último, na região entre os incisivos centrais e laterais.

Foi observada influência da angulação sobre a disponibilidade óssea

nas diferentes regiões anteriores tanto da maxila quanto da mandíbula,

apresentando maior disponibilidade óssea com a angulação de 45º em ambos os

arcos dentários.

Não foi observada associação entre gênero e disponibilidade óssea

na região anterior tanto da maxila quanto da mandíbula.

Similarmente, também não foi verificada influência do tipo de má

oclusão (Classe I e Classe II), exceto para as regiões dos dentes 12/13-22/23. Na

maxila na região entre os incisivos laterais e caninos, foi observada maior

disponibilidade para os pacientes portadores de má oclusão Classe II. Além disso,

foi também observada na região da mandíbula, maior disponibilidade em pacientes

portadores de má oclusão tipo Classe II.

Com o desenvolvimento da Tomografia Computadorizada de Feixe

Cônico(TCFC), da eficiência das ferramentas oferecidas pelo programas

específicos, Dolphin imaging 11.5®, para análises destes exames com as

avaliações tridimencionais (3D) ficaram mais seguros os procedimentos para

instalação dos mini-implantes.

53

REFERÊNCIAS

1. Rohde AC. Fundamentals of anchorage, force, and movement. Am J Orthod. 1948 Oct;34(10):860-7.

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35. Crismani AG, Bertl MH, Celar AG, Bantleon HP, Burstone CJ. Miniscrews in orthodontic treatment: review and analysis of published clinical trials. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 jan;137(1):108-13.

36. Deguchi T, Nasu M, Murakami K, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano-Yamamoto T. Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Jun;129(6):721 e7-12.

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37. Martinelli FL, Luiz RR, Faria M, Nojima LI. Anatomic variability in alveolar sites for skeletal anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Sep;138(3):252 e1-9; discussion -3.

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57

ANEXOS

58

Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de consentimento livre e esclarecido para participação na

pesquisa intititulada: “Avaliação tridimensional de espaços para a instalação de

dispositivos de ancoragem esquelética temporários, na região anterior de maxila e

mandíbula” (de acordo com a Resolução 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional

de Saúde).

Eu,____________________________________________________

____________, RG nº___________________, livremente, consinto em participar da

pesquisa “Avaliação tridimensional de espaços disponíveis para ancoragem

esquelética temporária na maxila” sob responsabilidade do professor Ricardo de

Lima Navarro, docente da Universidade do Paraná, localizada à Av. Paris, 675,

Jardim Piza, Londrina/PR.

Objetivo da pesquisa:

Este estudo pretende avaliar áreas disponíveis para instalação de dispositivos

auxilares para tratamento ortodôntico, por meio de exames de tomografia

computadorizada.

Procedimentos que serão necessários:

A pesquisa será conduzida por meio de avaliações odontológicas das

documentações ortodônticas obtidas em clínica radiológica. Estes procedimentos

não causam nenhum dano físico e nem mental.

Privacidade:

Os dados individualizados serão confidenciais. Os resultados coletivos serão

divulgados apenas em eventos e revistas científicos e não é possível a sua

identificação.

Benefícios:

As informações obtidas nesta pesquisa poderão ser úteis cientificamente e de ajuda

para todos, porém não será oferecida nenhuma compensação financeira pela

participação no estudo.

Riscos:

Não haverá nenhum risco para a integridade física, mental ou moral em função da

participação neste estudo.

59

Desistência:

Será possível desistir a qualquer momento deste estudo, sem qualquer

conseqüência. O(a) senhor(a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a

pesquisa que considerar necessário e de se recusar a participar ou interromper a

sua participação a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo.

Contato com os pesquisadores:

Caso haja necessidade de esclarecimento de dúvidas ou reclamações ligue para o

Centro de Pesquisa em Saúde da UNOPAR, (43) 3371-7991, nos seguintes

horários: 8h às 12h, e 14h às 17h.

Declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento livre e

esclarecido e concordo em participar desta pesquisa.

Londrina, _____ de ______________ de ________.

________________________________ Assinatura do entrevistado

60

Anexo 2 – Parecer Consubstanciado do CEP

AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA DISPONIBILIDADE ÓSSEA … · Por estar sempre pronto a me ouvir,...

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