Avaliação da adequação dos dados de saúde ...M827 Moraes, Flávia Franchini de Mattos....
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Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Instituto de Estudos em Saúde Coletiva FLÁVIA FRANCHINI DE MATTOS MORAES Avaliação da adequação dos dados de saúde, socioeconômicos e ambientais para a construção de indicadores de saúde ambiental para a população infantil brasileira. RIO DE JANEIRO 2015
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Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
FLÁVIA FRANCHINI DE MATTOS MORAES
Avaliação da adequação dos dados de saúde, socioeconômicos e ambientais para a construção de
indicadores de saúde ambiental para a população infantil brasileira.
RIO DE JANEIRO 2015
Flávia Franchini de Mattos Moraes
Avaliação da adequação dos dados de saúde, socioeconômicos e ambientais para a construção de indicadores de saúde ambiental
para a população infantil brasileira.
Tese de Doutorado apresentado ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.
Orientador: Carmen Ildes Rodrigues Fróes Asmus
Rio de Janeiro 2015
M827 Moraes, Flávia Franchini de Mattos.
Avaliação da adequação dos dados de saúde, socioeconômicos e ambientais para a construção de indicadores de saúde ambiental para a população infantil brasileira / Luís Felipe Leite Martins. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.
159 f.: il.; 30 cm. Orientadora: Carmen Ildes Rodrigues Fróes Asmus. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2015. Referências: f. 124-142. 1. Saúde ambiental. 2. Criança. 3. Adolescente. 4. Indicadores ambientais. I. Asmus, Carmen Ildes Rodrigues Fróes. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 613.1
Flávia Franchini de Mattos Moraes
Avaliação da adequação dos dados de saúde, socioeconômicos e ambientais para a construção de indicadores de saúde ambiental
para a população infantil brasileira.
Tese de Doutorado apresentado ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.
Aprovada em
____________________________________ Profa. Dra. Carmen Ildes Rodrigues Fróes Asmus, IESC, UFRJ
____________________________________ Prof. Dr. Carlos Machado de Freitas, ENSP, FIOCRUZ
____________________________________ Profa. Dra. Sandra de Souza Hacon, ENSP, FIOCRUZ
____________________________________ Prof. Dr. Antonio José Leal Costa, IESC, UFRJ
____________________________________ Prof. Dr. Volney de Magalhaes Camara, IESC, UFRJ
i
Este trabalho é dedicado às
crianças.
ii
Agradecimentos
À minha orientadora, Carmen Ildes Rodrigues Fróes Asmus. Suas
qualidades como inteligência, competência, dedicação, comprometimento e
elegância, tornaram este processo mais tranquilo e proveitoso. Guardarei para
sempre seus exemplos de postura ética e profissional.
Às minhas amiguinhas Carina e Nataly, simplesmente por existirem e
estarem por perto.
Aos colegas do Labead, pela compreensão e apoio nos momentos de
maior estresse. Em especial à Izabel, pela sua enorme e infindável capacidade
de acolhimento.
À Fátima e Nádia, eternas salvadoras dos alunos em apuros, da Pós-
Graduação.
Aos meus pais, Helena e Guilherme. Sem eles a minha infância e
adolescência não teriam sido cuidadas o suficiente para que eu pudesse, agora,
contribuir um pouquinho com o cuidado de outras crianças e adolescentes.
Aos meus dois maiores incentivadores, Paulo e Guilherme. O apoio
(quase um empurrão!) dos dois foi fundamental nesta fase da minha vida
acadêmica e pessoal.
Aos amigos da Souza Marques, pelo incentivo e companheirismo.
Aos meus companheiros da Vigilância em Saúde de Niterói, por arcarem
com os meus afazeres, durante a minha licença.
À Coordenação de Vigilância em Saúde Ambiental / Ministério da
Saúde, pelo apoio financeiro.
iii
É Bom Ser Criança
Toquinho
É bom ser criança
Ter de todos atenção
Da mamãe, carinho
Do papai, a proteção
É tão bom se divertir
E não ter que trabalhar
Só comer, crescer, dormir, brincar
É bom ser criança
Isso às vezes nos convém
Nós temos direitos
Que gente grande não tem
Só brincar, brincar, brincar
Sem pensar no boletim
Bem que isso podia nunca mais ter fim
iv
Resumo
A situação de vulnerabilidade característica da população infantil determina a
necessidade de um monitoramento contínuo das suas condições de saúde,
através do uso de indicadores, construídos com dados atualizados e fidedignos
que permitam aos gestores a adoção de ações específicas para cada intervenção
necessária. Para isso é necessário que seja investigada a existência de dados
cientificamente válidos que possam ser utilizados na construção de indicadores
de saúde ambiental para a população infantil. Desta forma, o objetivo deste
trabalho foi avaliar a adequação dos dados de saúde, socioeconômicos e
ambientais disponíveis no Brasil, para a construção de indicadores de saúde
ambiental específicos para a população de crianças e adolescentes, entre 0 e 14
anos. A seleção dos dados existentes nos Sistemas de Informação, de interesse
para a construção de indicadores de saúde ambiental infantil, foi realizada a partir
da revisão da literatura nacional e internacional específica sobre o tema. Eles
foram discutidos por um painel de especialistas, durante o TALLER SAÚDE
AMBIENTAL INFANTIL, realizado em novembro de 2013 em Brasília, pela
Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental da Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (CGVAM/SVS/MS). Foram também
avaliados segundo suas características como, facilidade de acesso, cobertura,
disponibilidade ao longo do tempo, captação no tempo oportuno, níveis de sub-
registro, fidedignidade e grau de precisão das medidas, com a finalidade de
classificá-los quanto à sua qualidade. Os dados selecionados foram utilizados em
análises para investigar correlações entre exposição e desfecho, compatíveis
com as descritas na literatura. Foi possível observar que os sistemas de
informações oficiais existentes no Brasil, disponibilizam dados com qualidade
adequada para a construção de indicadores de saúde ambiental infantil. Estes
indicadores permitem a identificação e o monitoramento da ocorrência de
doenças diarreicas, perinatais, respiratórias, neoplasias e injúrias relacionadas à
exposição à condições ou fatores ambientais específicos, na população de
crianças e adolescentes brasileiros.
Descritores: Indicadores; Crianças, Adolescentes; Saúde Ambiental
v
Abstract
The specific vulnerability situation of the child population requires a continuous
survey of its health conditions based on indicators, which should be constructed
with the latest and best representative data, and that will subsidize the
administrators’ actions and necessary interventions. To achieve the goal of
constructing environmental health indicators for the Brazilian child population, the
availability of valid scientific data was investigated. Our objective was to assess
the adequacy of current health, socioeconomic and environmental data to
construct specific environmental health indicators for children and teenagers (0 to
14 years old). The variables, present in the studied Information Systems, were
chosen based on an extensive and through literature review about child
environmental health, which were discussed by a specialist panel during
Environmental Health Workshop held in Brasilia in November 2013, sponsored by
the CGVAM/SVS. The available data were also evaluated regarding their
accessibility, spatial coverage, availability through time, adequate data collection
time, under-notification, reliability, precision and accuracy of measurements, and
were classified according to their quality. The selected data were used to
investigate correlations between exposures and health outcomes, as described in
the literature. It was observed that the existing Brazilian official information
systems provide data with necessary quality for the construction of child
environmental health indicators. These indicators allowed the identification and
surveillance of neoplasia, injuries, diarrheic, perinatal, and respiratory diseases,
associated with environmental conditions or specific factors, in the Brazilian child-
adolescent population.
Descriptors: Indicators; Child; Adolescent; Environmental Health
vi
Lista de Siglas e Abreviações
a.C. – antes de Cristo
AGROFIT – Sistema de Agrotóxicos Fitossanitário
CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia
CETESB – Companhia Ambiental do Estado de São Paulo
CGVAM – Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental
CNUMAD – Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o
Desenvolvimento
CNUDS – Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DN – Declaração de Nascidos Vivos
DO – Declaração de Óbito
DSS – Determinantes Sociais da Saúde
ESF – Estratégia Saúde da Família
FPSEEA – Modelo Força Motriz – Pressão – Situação – Exposição – Efeito –
Ações
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
HIPERDIA – Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e
Diabéticos
IARC – Agência Internacional para Pesquisa em Câncer
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDS – Indicadores de Desenvolvimento Sustentável
INCA – Instituto Nacional do Câncer
MEME – Modelo de Múltiplas Exposições – Múltiplos Efeitos
MS – Ministério da Saúde
OECD – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico
OMS – Organização Mundial de Saúde
PER – Modelo Pressão – Estado – Resposta
PEIR – Modelo Pressão – Estado – Impacto – Resposta
PM2,5 – Material Particulado < 2,5 µm
PM10 – Material Particulado < 10 µm
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
vii
PNSB – Pesquisa Nacional de Saneamento Básico
PNUMA – Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente
SIA-SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais
SI – Sistema de informação
SIS – Sistema de Informação em Saúde
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SIH-SUS – Sistema de Informações Hospitalares
SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SINIMA – Sistema Nacional de Informação sobre Meio Ambiente
SIPACS – Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde
SI-PNI – Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações
SIS – Sistemas de Informação em Saúde
SISAGUA – Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para
Consumo Humano
SISNAMA – Sistema Nacional do Meio Ambiente
SIS-PRENATAL – Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização
no Pré-Natal e Nascimento
SISSOLO – Sistema de Informação de Vigilância em Saúde Relacionado a Solos
Contaminados
SNC – Sistema Nervoso central
viii
Lista de Figuras
Figuras Pag.
Figura 1 – Modelo de Dahlgren e Whitehead. 4
Figura 2 – Relação entre os indicadores: de saúde, ambientais e de saúde ambiental.
15
Figura 3 – Modelo Pressão – Estado – Resposta 17
Figura 4 - Modelo Pressão – Estado – Impacto – Resposta 18
Figura 5: Modelo de organização de indicadores FPSEEA 19
Figura 6: Modelo Múltiplas Exposições – Múltiplos Efeitos (MEME) 20
ix
Lista de Quadros
Quadro Pag.
Quadro 1 – Propriedades desejáveis dos indicadores. 7
Quadro 2 – Classificação dos indicadores. 9
Quadro 3 – Indicadores recomendados pela Comissão para a Cooperação Ambiental, da América do Norte
55
Quadro 4 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no sitio do IBGE
74
Quadro 5 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no sitio do DENATRAN
76
Quadro 6 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no site do AGROFIT
76
Quadro 7 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no sitio do DATASUS
77
Quadro 8 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às doenças perinatais
111
Quadro 9 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às doenças respiratórias
113
Quadro 10 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às doenças diarreicas
115
Quadro 11 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às injúrias
117
Quadro 12 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às neoplasias
118
Quadro 13 – Indicadores disponíveis para serem utilizados como ferramenta da vigilância em saúde ambiental para a população infantil
122
x
Lista de Tabelas
Tabelas Pag.
Tabela 1 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados
81
Tabela 2 – Correlação entre o percentual de gestantes com baixo peso e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados
82
Tabela 3 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados
83
Tabela 4 – Correlação entre a renda e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados
84
Tabela 5 – Correlação entre o percentual de mães de acordo com os anos de estudo e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados
85
Tabela 6 – Correlação entre a comercialização/consumo de agrotóxicos e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados
86
Tabela 7 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados e os desfechos relacionados às doenças respiratórias estudados
87
Tabela 8 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados e os desfechos relacionados às doenças respiratórias estudados.
88
Tabela 9 – Correlação entre o percentual de moradores em domicílios particulares permanentes sem fogão e os desfechos relacionados às doenças respiratórias estudados
89
Tabela 10 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais e os desfechos relacionados às doenças diarreicas
89
Tabela 11 – Correlação entre o percentual de domicílios particulares permanentes em aglomerados subnormais em relação à forma de abastecimento de água e os desfechos relacionados às doenças diarreicas
90
Tabela 12 – Correlação entre o percentual de moradores em relação à forma de abastecimento de água e os desfechos relacionados às doenças diarreicas
92
Tabela 13 – Correlação entre o percentual de municípios com racionamento de água e os desfechos relacionados às doenças diarreicas
93
Tabela 14 – Correlação entre o percentual de municípios em relação à existência e número de banheiros de uso exclusivo do domicílio e os desfechos relacionados às doenças diarreicas
94
Tabela 15 – Correlação entre o percentual de municípios em relação existência de banheiro ou sanitário e tipo de esgotamento sanitário e os
95
xi
desfechos relacionados às doenças diarreicas
Tabela 16 – Correlação entre o percentual de domicílios particulares permanentes e moradores em domicílios particulares permanentes por situação e tipo do esgotamento sanitário e os desfechos relacionados às doenças diarreicas
96
Tabela 17 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais e a taxa de acidentes e violências, de acidentes por animais peçonhentos e de mortalidade por causas externas
97
Tabela 18 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados e as taxas de acidentes de trânsito e de mortalidade por acidente de trânsito
97
Tabela 19 – Correlação entre a renda e as taxas de violência por negligência/abandono, de acidentes de trânsito, de mortalidade por acidente de trânsito e de homicídios
98
Tabela 20 – Correlação entre o grau de instrução da população e as taxas de acidentes de trânsito, de mortalidade por acidente de trânsito e de homicídio
100
Tabela 21 – Correlação entre a taxa de trabalho infantil e a taxa de acidentes e violências relacionadas ao trabalho
100
Tabela 22 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados e as taxas de internação e de mortalidade por leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central
101
Tabela 23 – Correlação entre comercialização de agrotóxicos e as taxas de internação e de mortalidade por leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central
102
xii
Sumário
Nota Introdutória 1
Introdução 2
1. Relação Saúde e Ambiente 2
2. Indicadores 5
2.1. Indicadores de Saúde Ambiental 14
3. Sistemas de Informação 21
4. Condições Ambientais Relacionadas à Saúde da População Infantil 28
4.1. Características da população infantil e ambiente 28
4. 2. Condições ambientais relacionados às doenças diarreicas 34
4. 3. Condições ambientais relacionados às doenças respiratórias 37
4. 4. Condições ambientais relacionados às doenças perinatais 40
4. 5. Condições ambientais relacionados às injurias 45
4. 6. Condições ambientais relacionados às neoplasias 47
5. Indicadores de saúde ambiental para a população infantil 52
Justificativa 58
Objetivos 59
Metodologia 60
Identificação dos dados existentes nos Sistemas de Informação e classificação quanto a sua qualidade
60
Identificação de correlação entre dados de exposição ambientais e desfechos de interesse na população infantil
60
Fontes de dados 61
Análises de correlação 68
Resultados 73
Identificação e classificação dos dados existentes nos Sistemas de Informação selecionados quanto a sua qualidade
73
Identificação de correlação entre fatores de exposição ambientais e desfechos de interesse na população infantil
81
Discussão 103
Conclusão 123
Referências Bibliográficas 124
Anexo I 143
1
Nota introdutória
A necessidade de estabelecimento de indicadores de saúde ambiental
infantil, a partir da consolidação das informações existentes sobre a população,
se insere nos objetivos estratégicos do Ministério da Saúde no que diz respeito à
redução dos riscos e agravos à saúde da população por meio das ações de
promoção e vigilância em saúde. Sob esta ótica, o presente projeto foi
desenvolvido em resposta à solicitação do Ministério da Saúde/Coordenação de
Vigilância em Saúde Ambiental do Ministério da Saúde relacionada à construção
de Indicadores de Saúde Ambiental para a população infantil, sendo financiado
por este Ministério.
Para dar conta desta solicitação é necessário que seja investigada a
existência de dados cientificamente válidos que possam ser utilizados na
construção de indicadores de saúde ambiental para a população infantil.
2
Introdução
1. Relação Saúde e Ambiente
Dentre as várias definições de saúde existentes na literatura, podemos
encontrar a saúde como ausência de doenças, como estado de completo bem-
estar físico, mental e social e, ainda, como completo bem estar resultado do
equilíbrio dinâmico entre o indivíduo e o meio ambiente (ALMEIDA FILHO, 2000;
ALMEIDA FILHO & JUCÁ, 2002; CALIJURI et al., 2009).
A evolução deste conceito foi influenciada por diversos fatores que incluem
discussões filosóficas, a respeito da interpretação valorativa da saúde como base
para sua definição e questões de ordem social, com a incorporação de propostas
oriundas das Conferências de Saúde (ALMEIDA FILHO & JUCÁ, 2002;
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986). Como fator capaz de influenciar
a evolução do conceito de saúde também pode ser citada a incorporação de
outras disciplinas e campos de conhecimento, como a dimensão ambiental, no
momento em que surge a necessidade de abordagens multidisciplinares no
campo da saúde (PIGNATTI, 2004).
O estabelecimento de uma relação entre saúde e ambiente pode ser
evidenciada desde o século V a.C, com a publicação de “Ares, Águas e Lugares”
por Hipócrates, um tratado sobre a influência do meio físico e social na produção
de doenças (SOBRAL & FREITAS, 2010). Desde este primeiro estudo até os dias
atuais, a dimensão ambiental participa no desenvolvimento da área da saúde de
diferentes formas. Inicialmente, a influência do lugar no desenvolvimento das
doenças era reconhecida e responsável por estudos sobre o meio ambiente
como causa das doenças. As relações entre lugares, e suas condições
ambientais, e as doenças eram estudadas com base na teoria miasmática, que
explicava a origem das doenças pelas emanações resultantes dos dejetos
(miasmas) (PIGNATTI, 2004).
Esta teoria começa a ser reformulada em 1849, com os estudos de John
Snow sobre o cólera, a partir dos quais se considera a participação de seres
vivos microscópicos na origem das doenças (PIGNATTI, 2004). Entretanto,
somente no final do século XIX, com a contribuição de novos campos da ciência
como a bacteriologia, pôde-se evidenciar a existência de microrganismos e a sua
3
associação com as doenças. Neste contexto, cada doença tem uma causa
identificável e que pode ser curada, o que estabelece uma nova forma de lidar
com a relação saúde-doença. O foco principal da saúde deixa de ser o meio
ambiente como causa das doenças e passa a ser o controle de doenças
específicas. Com esta mudança do foco preventista para curativo, a contribuição
da questão ambiental para a saúde fica limitada ao controle de vetores e ao
saneamento (RIBEIRO, 2004; SOBRAL & FREITAS, 2010).
No Brasil, segundo Tambellini e Câmara (1998), até a década de 70 as
questões ambientais relacionadas à saúde eram aquelas referentes ao
saneamento, enquanto outras questões ambientais, como as associadas à
industrialização do país, eram objeto de discussão de instituições que não se
articulavam com a área da saúde. Somente a partir da implementação da área de
saúde do trabalhador, responsável, entre outras coisas, pela demonstração do
elo entre situações de risco presentes no ambiente de trabalho e alterações
ambientais oriundas do processo de produção e a saúde das populações, foi
possível incorporar uma visão diferenciada da questão ambiental à área da
saúde.
Ainda na década de 70, o enfoque dado ao ambiente começou a ser
alterado. Passou a ser enfatizada a compreensão de que as alterações no meio,
produzidas pelo homem, não somente as originadas dos processos de produção,
eram responsáveis pelo aparecimento e/ou agravamento de doenças
(TAMBELLINI &CÂMARA, 1998).
Neste mesmo período, em 1974, é publicado o Relatório Lalonde, que
introduz um novo conceito de “campo de saúde”, e incorpora ao mesmo, quatro
componentes – biologia humana; estilo de vida; organização dos serviços de
saúde; e ambiente – dentro dos quais estão os fatores que podem influenciar a
saúde. É introduzido o conceito de promoção da saúde e os aspectos biomédicos
que orientavam a prática da saúde, dão lugar às dimensões ambientais que
assumem maior importância. Dentro deste contexto, os fatores ou condições
ambientais são compreendidos como externos ao organismo humano, que não
podem ser controlados pelo indivíduo e que interferem positiva ou negativamente
na sua condição de saúde (BUSS, 2003; NETTO et al., 2009).
Como resultado destas novas abordagens, aliado ao novo conceito de
saúde proposto pela VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 –
4
Saúde como expressão das formas de organização da vida social – são
associadas as questões sociais ao enfoque ambiental, como capazes de
determinar as condições de saúde da população. Desta forma, o estudo e o
desenvolvimento de ferramentas para medir e melhor entender a relação entre os
determinantes sociais e ambientais e a saúde passam a fazer parte das políticas
nacionais e internacionais de saúde (SOBRAL & FREITAS, 2010).
Em consonância com o movimento internacional, o Brasil cria a Comissão
sobre Determinantes Sociais da Saúde com o objetivo de gerar conhecimento
sobre os determinantes sociais; subsidiar políticas que promovam a equidade em
saúde e mobilizar a população e o governo sobre o tema, apoiando-se em três
compromissos básicos: com a equidade, com a evidência científica e com a ação.
Para melhor estudar a relação entre os determinantes sociais e a saúde, e
orientar a organização de suas atividades, a comissão brasileira utilizou o modelo
de Dahlgren e Whitehead (Figura 1). Neste modelo, os determinantes sociais da
saúde (DSS), são dispostos em camadas cuja proximidade com os indivíduos,
que estão na sua base, evidenciam seu nível de abrangência. Desta forma, parte-
se da camada menos abrangente ligada aos indivíduos como, idade, sexo e
fatores hereditários; até a camada mais abrangente, onde são encontrados os
determinantes relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da
sociedade, que possuem grande influência sobre as demais camadas (CNDSS,
2008).
Figura 1 – Modelo de Dahlgren e Whitehead
Fonte: CNDSS (2008)
5
Dentre os DSS presentes na penúltima camada, podemos encontrar as
condições de vida e trabalho, responsáveis, entre outros, pelos fatores vinculados
ao ambiente de trabalho, à moradia e ao saneamento, que podem ser agrupados
em uma temática ambiental. Entretanto, segundo Sobral & Freitas (2010) apesar
de ter descrito brevemente as inter-relações entre a exposição a determinados
poluentes e as condições de saúde e de ter evidenciado a desestruturação de
ecossistemas naturais para o aparecimento de doenças, o relatório não apontou
um indicador para ser utilizado no acompanhamento dos determinantes
ambientais.
Paralelo a este movimento, no âmbito do Ministério da Saúde, tem início o
processo de estruturação e institucionalização da vigilância ambiental em saúde,
que tem no Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), então órgão específico
da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) a função de, entre outras, planejar,
coordenar e supervisionar a execução das atividades relativas à proposição de
políticas e de ações de educação em saúde pública, referentes às áreas de
epidemiologia e vigilância ambiental e a gestão do Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica e Ambiental em Saúde (FUNASA, 2000). Como resultado deste
processo, a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental, agora vinculada à
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, associa os
determinantes sociais e econômicos às mudanças ambientais e seus efeitos à
saúde e organiza, pela primeira vez, dados e indicadores em saúde ambiental
(NETTO et al., 2009).
2. Indicadores
Indicadores podem ser definidos como medidas, integradas a partir de
dados isolados, capazes de informar uma situação de interesse ao longo do
tempo (SOBRAL et al., 2011a). Desta forma, os dados podem ser considerados
uma parte integrante e fundamental de qualquer indicador e normalmente são
obtidos mediante a mensuração de fenômenos, o que resulta em um valor
quantitativo representativo do evento estudado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Entretanto, os mesmos também podem ser resultado de percepções de
indivíduos sobre a realidade investigada, sendo compostos então, por registros
6
de avaliações ou percepções de parte da população (SOBRAL et al., 2011a). O
que caracteriza um dado é a ausência de qualquer tratamento estatístico após a
sua coleta, o que resulta no armazenamento e disponibilização de valores na
forma bruta ou absoluta. Para que o dado possa ser transformado em informação
contextualizada sobre a realidade estudada, e, desta forma, subsidiar pesquisas
e decisões político-administrativas, é necessária que o mesmo seja associado a
um referencial explicativo sistematizado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Outras possibilidades de definição de indicadores compreendem: (i) a de
sinalização de fenômenos que não podem ser vistos de forma direta (WHO,
2003a) (ii) a de Corvalán e colaboradores (2000) como a de informação útil,
proveniente dos dados coletados e de valores atribuídos aos mesmos, que
podem ser utilizados por gestores, tomadores de decisão e sociedade e (iii) a de
modelos simplificados da realidade, sendo capazes, portanto, de facilitar o
entendimento e a percepção de tendências e/ou fenômenos, não facilmente
compreendidos a partir de dados brutos isolados. Por conta desta capacidade de
síntese e, consequentemente, de simplificação da informação, são essenciais
tanto para os gestores, como para a população em geral, principalmente no que
diz respeito à comunicação entre estes diferentes grupos (SOBRAL & FREITAS,
2010).
Diante do exposto, podem ser observadas várias vantagens na utilização
de indicadores, entretanto, deve-se ter em mente que a utilização de medidas
sintéticas também pode gerar incertezas na compreensão do fenômeno, uma vez
que, o processo de redução de determinado evento em medidas sintéticas, pode
levar à perda da totalidade e da diversidade do mesmo (SOBRAL et al., 2011a).
Desta forma é imprescindível que, ao utilizar um indicador, todas as suas
potencialidades sejam conhecidas mas, também, os seus limites (FREITAS,
2007).
Para cumprir esta função, algumas características devem estar presentes
na seleção dos indicadores. Maciel e colaboradores (2011) elencam algumas
características essenciais na elaboração e seleção dos indicadores. Estas
características incluem sua aplicabilidade que deve ser geral, a especificidade do
mesmo à questão tratada, a existência de associação conhecida entre os
elementos de interesse, a sua sensibilidade a mudanças nas condições
examinadas e sua relação com condições passíveis de controle. A utilização de
7
dados cientificamente sólidos para a sua construção é outra característica
imprescindível para um indicador. Dados consistentes e comparáveis entre si;
imparciais e representativos das condições de interesse são responsáveis pela
solidez científica de um indicador. Por fim, a utilização de dados disponíveis em
tempo oportuno e a um custo aceitável, e a facilidade na sua compreensão leva a
uma melhor capacidade de aplicação dos mesmos pelos usuários.
Ainda sobre as características dos indicadores, Sobral e colaboradores
(2011a) listam uma série de propriedades consideradas como desejáveis para
que um indicador seja considerado confiável, quais sejam: a relevância social; a
validade; a acurácia; a cobertura; a sensibilidade; a especificidade; a
inteligibilidade de sua construção; a comunicabilidade; a periodicidade de
atualização; a factibilidade para a obtenção; a desagregabilidade e a historicidade
(Quadro 1). Algumas destas propriedades podem ser comparadas às
características essenciais descritas por Maciel e colaboradores (2011) como a
confiabilidade relacionada à qualidade dos dados usados, e à credibilidade da
instituição produtora dos mesmos, que pode ser relacionada à utilização de
dados cientificamente sólidos. Outras características podem ser correlacionadas
a propriedades desejáveis nos indicadores, como a utilização de dados
resistentes e não vulneráveis a pequenas mudanças na metodologia usada para
sua construção que serão responsáveis pela historicidade dos mesmos.
Quadro 1 – Propriedades desejáveis dos indicadores
Propriedade Definição
Relevância Social Importância para a sociedade. Legitima o emprego no
processo de análise, formulação e implementação de
políticas.
Validade Grau de proximidade entre o conceito subjacente ao
indicador e a medida.
Acurácia Qualidade dos dados usados na construção de um
indicador e a credibilidade da instituição que produz as
estatísticas.
Cobertura Cobertura espacial e populacional do indicador.
8
Quadro 1 - Propriedades desejáveis dos indicadores (Cont.) Sensibilidade Capacidade de mostrar se ocorreram mudanças
significativas nos fatores que afetam as condições
estudadas ao longo do tempo. Relacionada à acurácia.
Especificidade Grau de associação existente entre os dados utilizados
para a construção de um indicador, que deve refletir as
alterações estritamente ligadas às mudanças
relacionadas à dimensão de interesse.
Inteligibilidade de
sua construção
Relacionada à transparência da metodologia empregada
na sua construção.
Comunicabilidade Propriedade importante no processo de decisão política
sobre programas em áreas específicas ou sobre as
formas de alocação de recursos públicos.
Propriedade Definição
Periodicidade de
atualização
Disponibilização regular dos indicadores.
Factibilidade para
obtenção
Acessibilidade aos indicadores disponíveis.
Desagregabilidade Possibilidade de ser relacionado aos grupos
populacionais de interesse, espaços geográficos
definidos, composições sociodemográficas ou
vulnerabilidades sociais específicas.
Historicidade Possibilidade de se dispor de séries históricas
comparáveis, de modo a permitir contrapor valores do
presente a situações do passado, inferir tendências e
avaliar os efeitos de políticas eventualmente
implantadas.
Fonte: Adaptado de SOBRAL et al., 2011a.
Ainda no que diz respeito às características necessárias a um bom
indicador, Neto e colaboradores (2009) citam a relevância, no sentido de ser
representativo e de fácil compreensão e comparação; a sua consistência, que se
relaciona à utilização de termos técnicos e científicos de consenso internacional;
e a sua mensurabilidade, devendo ser facilmente mensurável proporcionando um
9
monitoramento regular e com baixo custo. Já Kligerman e colaboradores (2007)
enfatizam alguns critérios que devem ser considerados na seleção dos
indicadores como: a existência de dados, a possibilidade de intercalibração, o
tipo de informação transmitida, o custo de implementação e a possibilidade de
atualização oportuna.
Os indicadores podem ser classificados segundo diferentes critérios,
desde a área temática de aplicação até a sua natureza, passando pela
complexidade metodológica utilizada na sua construção (Quadro 2) (SOBRAL et
al., 2011a).
Quadro 2 – Classificação dos indicadores
Classificação quanto: Tipos Exemplo
Complexidade metodológica
Simples Escolaridade média
Composto Índice de desenvolvimento humano
Incorporação de significados valorativos
Descritivos Rendimento médio do trabalho
Normativos Proporção de pobres
Fenômeno sintetizado Objetivos/Quantitativos Percentual de domicílios com acesso a saneamento básico
Subjetivos/Qualitativos Indicador de qualidade de vida
Natureza Insumo Quantidade de médico por habitante
Processo Número de consultas de pediatria por mês por total de crianças
Produto Taxa de mortalidade infantil
Temas Saúde Taxa de incidência de dengue
Ambiente Taxa de desmatamento anual
Educação Taxa de analfabetismo
Mercado de Trabalho Taxa de desemprego
Demografia Taxa de urbanização
Infraestrutura Urbana Proporção de domicílios adequados
Fonte: SOBRAL et al., 2011a.
10
Quando classificados quanto à complexidade metodológica envolvida na
sua construção, os indicadores podem ser divididos em simples e compostos. Um
indicador simples é definido como aquele construído a partir de uma estatística
específica, relacionada a apenas uma dimensão da realidade, enquanto o
composto vai ser construído a partir da reunião de dois ou mais indicadores
simples, podendo desta forma abranger diferentes dimensões da realidade.
Em relação à incorporação de significados valorativos em sua construção,
os indicadores podem ser classificados como descritivos ou normativos, sendo os
primeiros isentos de juízo de valor, responsáveis somente pela descrição das
características e aspectos da realidade. Em contrapartida, os indicadores
normativos exprimem de forma explicita critérios de valores ao utilizar conceitos
que dependem de padrões previamente determinados pela sociedade.
Outra classificação possível diz respeito às diferenças no fenômeno
sintetizado. Quando se utilizam indicadores para fornecer informações sobre
situações concretas, sendo utilizados dados/estatísticas de caráter público, estes
podem ser classificados como objetivos ou quantitativos. Quando, de outra forma,
os dados que subsidiam a construção dos indicadores são provenientes de
avalições individuais, sejam elas da população em geral ou de especialistas, eles
são classificados como subjetivos ou qualitativos.
Quanto à sua natureza, os indicadores podem ser divididos em indicador-
insumo, indicador-processo e indicador-produto, sendo possível associá-los a
uma sequência de informações que podem ser utilizadas para conhecer todo um
processo. O indicador-insumo nos informa os insumos existentes que são
necessários para que o processo ocorra. O indicador-processo estima o esforço
operacional na utilização dos insumos existentes, enquanto o indicador-produto
vai informar o resultado efetivo da disponibilidade juntamente com a alocação
correta dos insumos.
E por fim, os indicadores também podem ser classificados quanto ao tema
relacionado à realidade estudada, podendo ser distribuídos em indicadores de
saúde, ambientais, de educação, de mercado de trabalho, demográficos, de
infraestrutura urbana, entre outros. Apesar de ser bastante didática e por isso
esclarecedora, esta classificação não pode ser considerada como absoluta ou
final. Informações de diferentes temas podem ser utilizadas em conjunto,
resultando em indicadores compostos como os socioeconômicos e o índice de
11
desenvolvimento humano. Além disso, um mesmo indicador poder ser
classificado em mais de um tema, dependendo da forma como ele é analisado.
Como exemplo, pode ser citada a taxa de incidência de dengue que, tanto pode
ser um indicador de saúde (adoecimento da população) quanto pode informar
sobre condições de saneamento básico relacionadas à proliferação do mosquito.
Dentre os diferentes temas relacionados à realidade estudada, os
indicadores de saúde têm seu desenvolvimento iniciado a partir da necessidade
de conhecer o padrão de vida das populações. Como forma de resposta a esta
necessidade, a Organização Mundial de Saúde (OMS) se debruçou sobre o
assunto e sugeriu uma lista de componentes capazes de influenciar o nível de
vida, que devem ser mensurados para avaliar a situação de saúde das
coletividades. Dentre os diversos componentes, que incluem, por exemplo;
alimentação e nutrição; condições de trabalho e segurança social, a saúde
aparece em posição de destaque. Desta forma, a saúde, considerada o item mais
importante do elenco de componentes, passa a ser mensurada através de
indicadores. Entretanto, a dificuldade metodológica de se medir saúde aliada à
necessidade de indicadores que permitissem comparações internacionais, levou
à OMS a recomendar o uso das informações sobre os óbitos, como medida
indireta da saúde. Como consequência, foram propostos o coeficiente de
mortalidade geral, o índice de Swaroop & Uemura e a esperança de vida, como
indicadores globais de saúde (KERR-PONTES & ROUQUAYROL, 2003).
Atualmente, além dos indicadores inicialmente propostos, e devido a novas
formas de pensar a saúde e seus determinantes sociais, novos indicadores de
saúde foram incorporados às análises da situação de saúde de uma população.
Estes indicadores refletem a morbidade, o acesso aos serviços de saúde, a
qualidade da atenção à saúde e as condições de vida, entre outros, sendo
capazes de refletir a situação sanitária de uma população quando analisados em
conjunto e incluindo os de mortalidade (RIPSA, 2008).
Desta forma, os indicadores de saúde podem ser definidos como fontes de
informação sobre as condições de saúde da população, e são utilizados para
monitorar esta condição. Este monitoramento, por sua vez, se relaciona
diretamente com as ações de vigilância em saúde, no momento em que permite o
contínuo acompanhamento da situação de saúde, bem como a interpretação e a
12
disseminação das suas informações para os responsáveis pelo planejamento,
organização e operacionalização dos serviços de saúde (FREITAS, 2003).
Com a interpretação e a disseminação das informações trazidas pelos
indicadores, não somente para os responsáveis pela gestão da saúde, mas
também à população em geral, a vigilância em saúde passa a oferecer uma
contribuição importante para a promoção da saúde. Neste contexto, as
informações que mostram a situação de saúde de forma ampliada focalizam a
saúde de forma multidimensional, ao invés de informações de agravos
específicos. Como consequência, pode-se ir além das ações de controle
específicas de agravos relacionadas à prevenção, para as ações de promoção da
saúde (CZERESNIA, 2003).
Segundo Buss (2003), a promoção da saúde procura identificar os
determinantes do processo saúde – doença, relacionados com as condições de
vida, para que os mesmos sejam analisados e possam orientar decisões
individuais e coletivas no sentido de favorecer a saúde e melhoria das condições
de bem-estar. Para tanto, a promoção da saúde propõe abordagens que visam
manter e melhorar as condições de saúde existentes, e se encontram dentro e
fora do setor saúde. A estratégia da promoção, social, política e cultural, implica
em uma ação combinada de políticas públicas, modificação de estilos de vida e
intervenção ambiental, sendo um dos seus objetivos a mudança na situação dos
indivíduos e de seu ambiente.
Como forma de subsidiar as ações de promoção da saúde relacionadas ao
meio ambiente, a FUNASA, apresentou, em 2002, os indicadores de saúde
ambiental como instrumentos necessários à vigilância em saúde ambiental. De
acordo com este documento, os indicadores de saúde ambiental devem permitir
uma visão integrada da relação saúde e ambiente, e utilizam ferramentas como a
estatística, a epidemiologia e os sistemas de informação geográfica (FUNASA,
2002). Além desta atribuição, Corvalán e colaboradores (2000) conferem a estes
indicadores a função de expressar o conhecimento científico sobre a relação
ambiente e saúde, como forma de melhor informar os atores responsáveis pelas
decisões, a fim de que os mesmos possam fazer a melhor escolha.
Na área ambiental, os indicadores vêm sendo desenvolvidos, como
resultado das conferências mundiais sobre o meio ambiente ocorridas desde
1972, em Estocolmo. Nesta primeira conferência, caracterizada pela pequena
13
participação de líderes mundiais, os países desenvolvidos propunham a
existência de mecanismos de conservação dos recursos naturais do planeta à
custa de uma diminuição no crescimento econômico, enquanto que os países em
desenvolvimento alegavam necessitar de crescimento econômico, vinculado à
industrialização, para enfim chegarem ao desenvolvimento. Como resultado da
mesma, foi possível observar a criação de órgão ambientais em vários países
(SCHÜTZ et al.; 2012).
A Rio 92, como ficou conhecida a Conferência das Nações Unidas sobre o
Meio Ambiente e o Desenvolvimento (CNUMAD), aconteceu no Rio de Janeiro,
20 anos após a de Estocolmo. Um dos produtos de destaque desta conferência
foi a elaboração da Agenda 21, documento cujo objetivo foi garantir a realização
dos acordos realizados durante a Rio 92 (CNUMAD, 1992). Este documento teve
como base os princípios do desenvolvimento sustentável. O termo
“desenvolvimento sustentável” foi cunhado pela primeira vez em 1980 e entra na
pauta das discussões mundiais sobre meio ambiente em 1987. Ele é definido no
relatório Relatório Brundtland elaborado pela Comissão Mundial sobre o Meio
Ambiente e Desenvolvimento ou Comissão Brundtland como desenvolvimento
capaz de suprir as atuais necessidades da sociedade sem comprometer a
capacidade das futuras gerações no suprimento de suas necessidades (SCHÜTZ
et al.; 2012; MALHEIROS et al.; 2008; IBGE, 2010).
Em resposta a este novo conceito, surge a necessidade de monitorar o
desenvolvimento não mais somente através do aspecto econômico, mas sim
através do aspecto econômico vinculado às dimensões social, ambiental e
institucional. Para isto, a Agenda 21, em seus capítulos 8 e 40, respectivamente,
estabelece a necessidade de integração entre meio e ambiente e a necessidade
de informação sobre esta relação para a tomada de decisão (CNUMAD, 1992;
IBGE, 2010). Desta forma, são pensados e criados os indicadores de
desenvolvimento sustentável (IDS), que devem ser específicos para cada país e
responsáveis por revelar seus problemas e necessidades. No Brasil, o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) publica pela primeira vez em 2002, o
documento “Indicadores de Desenvolvimento Sustentável”, onde além de
disponibilizar os IDS para o Brasil, inicia o debate sobre os mesmos em nível
nacional (IBGE, 2002; IBGE, 2010). Neste momento, os IDS são elaborados de
acordo com as especificidades brasileiras e com base nas orientações
14
estabelecidas pela Comissão para o Desenvolvimento Sustentável das Nações
Unidas, em seu documento “Indicators of sustainable development: framework
and methodologies”, de 1996 e na recomendação publicada em 2001, que
estabelece uma lista de 57 IDS (IBGE, 2010).
Em 2012, foi realizada, no Rio de Janeiro, a Rio + 20, como ficou
conhecida a Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável
(CNUDS). Nesta conferência, entra em cena a economia verde, que pode ser
definida como uma economia cujas consequências incluem a igualdade e o bem
estar social e a redução dos riscos e danos ambientais (PNUMA, 2011). Este
conceito de economia verde é incorporado ao documento elaborado ao final
desta conferência (The future we want), e definido como uma ferramenta capaz
de viabilizar o desenvolvimento sustentável e a erradicação da pobreza (UNITED
NATIONS, 2012).
2.1 Indicadores de Saúde Ambiental
Indicadores de saúde ambiental não devem ser vistos como indicadores de
saúde e indicadores ambientais apresentados de forma conjunta. Estes
indicadores devem ser a expressão da relação entre o ambiente e a saúde, onde
seja possível exprimir todo o conhecimento sobre as implicações à saúde
decorrentes do ambiente. O esquema elaborado por Corvalán e colaboradores
(2000) (Figura 2) representa a relação entre estes três tipos de indicadores.
No centro da figura (área A) estão os indicadores de saúde ambiental,
onde acontece a interseção de conhecimento sobre saúde e ambiente, de modo
que o conhecimento a respeito das associações entre saúde e ambiente pode ser
transformado em informação sob a forma de indicadores. À medida que nos
afastamos do centro, temos as informações mais específicas de cada área do
conhecimento, sendo os da área D referentes aos indicadores ambientais e os da
área E referente aos indicadores de saúde. Na porção intermediária estão as
áreas B e C, onde não se consegue mostrar uma relação direta de influência
entre ambiente e saúde. Na área B estão os conhecimentos acerca das
condições ambientais que, embora não tenham influência direta, podem contribuir
de forma sutil para alterações na saúde humana. Na área C temos o
conhecimento sobre agravos à saúde que não possuem uma causa ambiental
15
definida, porém, com alguma evidência que sugere a participação de fatores
ambientais na sua origem. Cabe ressaltar que este esquema não é estático, uma
vez que novos conhecimentos podem evidenciar novas associações, ou refutar
antigas associações, de modo que as áreas podem sofrer alterações no próprio
tamanho, resultando em áreas de maior ou menor interseção (CORVALÁN et al.,
2000).
Figura 2 – Relação entre os indicadores: de saúde, ambientais
e de saúde ambiental.
Fonte: Traduzido de CORVALÁN et al., 2000.
Desta forma, a construção deste tipo de indicador deve ser baseada no
conhecimento acerca das relações entre exposição ambiental e efeitos à saúde,
podendo ser obtidos dois tipos básicos de indicadores de saúde ambiental: (i)
indicador baseado na exposição e (ii) indicador baseado no efeito. No primeiro
caso, a informação obtida permite estimar o risco de uma exposição ambiental
sobre a saúde, prevendo as consequências á saúde (ex.: o aumento estimado na
morbidade relacionado a uma exposição ambiental), enquanto no segundo, a
informação sobre a saúde é que serve de base para indicar a causa ambiental
(ex.: proporção de casos de determinado agravo que pode ser atribuída a certa
exposição) (CORVALÁN et al., 2000).
No Brasil, os indicadores de saúde ambiental foram organizados e
disponibilizados pela primeira vez em 2006, pela Coordenação Geral de
Vigilância em Saúde Ambiental (CGVAM), vinculada ao Ministério da Saúde, com
16
foco nos efeitos à saúde causados por mudanças na situação ambiental.
Entretanto, como consequência da inserção da saúde ambiental, não só na
promoção da saúde, mas também no debate sobre os determinantes sociais da
saúde, estabeleceu-se a necessidade de definição e construção de indicadores
não mais focados nos efeitos à saúde, consequentes da situação ambiental, mas
também, capazes de incorporar a compreensão do quadro socioeconômico e das
mudanças ambientais (NETTO et al., 2009).
Com o objetivo de abranger o quadro socioeconômico e as mudanças
ambientais, o Brasil tem adotado o modelo denominado Força Motriz – Pressão –
Situação – Exposição – Efeito – Ações (FPSEEA), para a construção dos ISA.
Este modelo, utilizado internacionalmente, foi criado a partir do modelo Pressão –
Estado – Resposta (PER), desenvolvido pela Organização para a Cooperação e
Desenvolvimento Econômico (OECD), e do modelo Pressão – Estado – Impacto
– Resposta (PEIR), desenvolvido pelo Programa das Nações Unidas para o Meio
Ambiente (PNUMA), ambos utilizados para estudos na área ambiental (SOBRAL
&FREITAS, 2010).
O modelo Pressão – Estado – Resposta (Figura 3) foi desenvolvido pela
OECD com o objetivo de monitorar a integração entre as decisões econômicas e
ambientais, analisar as políticas ambientais e avaliar os resultados. Neste
modelo, a “Pressão” se refere às pressões sobre o ambiente derivadas direta ou
indiretamente da atividade humana, sendo relacionado diretamente aos padrões
de produção e consumo. O “Estado” se reporta à qualidade ambiental
relacionada aos efeitos ou impactos da “Pressão”, bem como à qualidade e
quantidade de recursos naturais, enquanto a “Resposta” se refere às ações
coletivas ou individuais induzidas pelos impactos ambientais ocorridos, tais como
mitigação, adaptação ou prevenção (OECD, 2012).
17
Figura 3 – Modelo Pressão – Estado – Resposta
Fonte: Traduzido de OECD, 2012
O modelo Pressão – Estado – Impacto – Resposta (Figura 4), foi
desenvolvido pelo PNUMA a partir do modelo PER, tendo como objetivo
adicional, monitorar os possíveis impactos sobre a saúde humana decorrentes
dos efeitos das pressões sobre as condições ambientais. Neste modelo, as ações
que não humanas deixam de integrar o componente “Pressão” e é adicionado o
componente “Impacto” como um desdobramento do “Estado”. Este modelo
expressa a relação causal entre as atividades humanas e os efeitos ao ambiente,
acarretando alteração do “Estado” ambiental, que implica em um impacto à saúde
humana e consequentemente em uma “Resposta” por meio de políticas para o
enfrentamento dos problemas ambientais ocorridos (SILVA, et al., 2012; SOBRAL
et al., 2011b).
18
Figura 4 - Modelo Pressão – Estado – Impacto – Resposta
Fonte: Sobra et al., 2011b.
Entretanto, Corvalán & Kjellström (1997), definiram uma nova forma de
tornar o modelo PER aplicável ao campo da saúde ambiental. Para tanto, foi
adicionado a “Força Motriz”, ao mesmo tempo em que o “Estado” foi subdividido
em “Exposição” e “Efeito”, e a “Resposta” foi substituída pela “Ação”. De acordo
com o modelo FPSEEA (Figura 5), as forças motrizes e as pressões que levam à
degradação ambiental constituem o ponto de onde o controle pode se dar de
forma mais efetiva. As forças motrizes geram diferentes formas de pressão no
ambiente, que, por sua vez, pode acarretar mudanças na situação do ambiente.
A situação do ambiente pode, então, interferir na saúde humana e causar um
efeito que é dependente do grau de exposição do ser humano a esta situação.
Neste modelo, as forças motrizes estão relacionadas às políticas que
determinam as formas de desenvolvimento econômico ou tecnológico, aos
padrões de consumo e ao crescimento populacional. A pressão sobre o ambiente
pode se dar através do acúmulo de resíduos oriundos do consumo humano ou da
emissão de poluentes originados dos processos de produção, entre outros. A
mudança da situação do ambiente, resultante das pressões sofridas, incluem a
poluição, o desmatamento e a diminuição dos recursos naturais. Em relação à
exposição, deve-se pensar que a mesma é resultante de vários fatores, como a
presença de seres humanos nas áreas onde a situação ambiental foi alterada e o
tempo de contato destes indivíduos com a situação perigosa. A exposição se
refere à interseção entre ser humano e ambiente modificado e pode ser medida
em níveis que variam entre aceitáveis e danosos, dependendo do potencial que o
19
ambiente modificado tem de produzir efeitos adversos. Similarmente ao que
ocorre com a exposição, os efeitos também podem ocorrer em diferentes níveis.
Esta gradação de efeitos é consequência das diferenças existentes em relação
ao tipo e ao nível da exposição, bem como da quantidade de pessoas expostas
(Corvalán & Kjellström, 1997).
Figura 5: Modelo de organização de indicadores FPSEEA
Fonte: SOBRAL & FREITAS (2010)
Entretanto, ao mesmo tempo em que os indicadores de saúde ambientais
são construídos e disponibilizados periodicamente pelo Ministério da Saúde
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008) tem início a preocupação com a população
infantil que, por possuir características próprias, precisa ser mais bem estudada.
Como forma de produzir estas informações, vários modelos têm sido
adotados para a construção de indicadores de saúde ambiental infantil. Dentre os
mesmos, podemos encontrar modelos mais simples, como o que apresenta três
componentes a serem avaliados em conjunto: os indicadores de exposição, os
indicadores de saúde e as ações que devem ser realizadas para reduzir os
20
riscos, e modelos mais complexos, como o modelo de múltiplas exposições –
múltiplos efeitos (MEME) (WHO, 2003a).
O modelo mais simples leva em consideração que um problema de saúde
pode estar relacionado com mais de um fator ambiental de exposição e que as
ações necessárias à solução dos problemas podem assumir medidas preventivas
ou de remediação. Já no modelo MEME (Figura 6) reflete-se a associação
“many-to-manny” existente entre saúde e ambiente. Neste modelo, a relação
entre os indicadores de saúde e ambiente não podem ser interpretados de forma
simples ou direta. Nesta concepção, a mesma exposição pode levar a diferentes
efeitos à saúde, bem como um mesmo efeito pode ser consequência de inúmeros
tipos diferentes de exposição. Além disto, este modelo considera que tanto a
exposição quanto o efeito, aí incluída a relação entre eles, são afetados pelos
contextos definidos por fatores sociais, econômicos e demográficos. Também são
incluídas as ações de prevenção e remediação que podem ter como alvo a
exposição e/ou os efeitos à saúde (WHO, 2003a).
Figura 6: Modelo Múltiplas Exposições – Múltiplos Efeitos (MEME)
Fonte: WHO, 2003a
21
3. Sistemas de Informação
Entretanto, independente do modelo adotado para a construção de
indicadores de saúde ambiental, ou da faixa etária considerada, são necessárias
informações sobre as condições de exposição e de saúde, que podem ser
obtidas junto aos sistemas de informação (SI) existentes no país.
Sistemas de informação podem ser definidos como um conjunto de
dispositivos utilizados de forma integrada e articulada, com o objetivo de gerar
informação a partir de dados selecionados. Como características inerentes ao
bom funcionamento de um sistema de informação podem ser citadas a
padronização e a cobertura dos dados. A padronização dos dados tem a sua
importância para a qualidade dos SI justificada pela necessidade de
comparabilidade das informações, enquanto que a cobertura se justifica pela
abrangência que se pretende alcançar nas análises e interpretações, ou, dito de
outra forma, pela representatividade das informações para a população em geral.
Além destas características, a coleta primária dos dados, realizada de forma
correta e completa também é responsável pelo aumento da qualidade das
informações geradas (MOTA & CARVALHO, 2003).
Na área da Saúde, o Brasil, através do Ministério da Saúde, gerencia um
conjunto de SI. Estes sistemas de informação em saúde (SIS) são alimentados
com dados relativos à assistência (ambulatorial e hospitalar) dados originados
das investigações epidemiológicas e dados resultantes das ações de vigilância
sanitária. O gerenciamento dos SIS é realizado pelo Departamento de Informática
do Sistema Único de Saúde (DATASUS), que foi criado com o objetivo de
informatizar as atividades do SUS, gerando informações para a gestão da saúde
em todos os níveis de governo. Neste contexto, compete ao DATASUS, entre
outras atividades, a manutenção do acervo das bases de dados necessários ao
sistema de informações em saúde e aos sistemas internos de gestão
institucional, e a garantia aos gestores do SUS e aos órgãos congêneres o
acesso aos serviços de tecnologia da informação e bases de dados mantidos
pelo Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012a).
Entretanto, a natureza das atividades alvos da informatização pelo
DATASUS faz com que os sistemas de informação em saúde construídos
possam ser utilizados com finalidade outras, como para o estabelecimento do
22
perfil de adoecimento da população, das condições de nascimento e de morte,
além de pesquisas que envolvam questões relacionadas à morbidade e à
mortalidade da população. Dentre os sistemas de informação mantidos pelo
DATASUS podem ser citados o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informações
de Agravos de Notificação (SINAN), Sistemas de Informações Hospitalares (SIH-
SUS), Sistemas de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e os Sistemas de
Informação da Atenção Básica (SIAB) (MOTA & CARVALHO, 2003).
Os dados que alimentam os dois primeiros sistemas são obtidos mediante
a utilização de formulário padronizado, a Declaração de Óbito (DO) e a
Declaração de Nascido Vivo (DN). Os dados da DO, que alimentam o SIM, são
capazes de descrever as características de pessoa, tempo e lugar, a causa
básica e as condições de assistência, entre outras. Já os dados da DN dizem
respeito às condições da gravidez, do parto e do recém-nato (FRIAS, et al., 2005;
SILVA et. al., 2011).
As informações constantes do SINAN são obtidas como consequência da
obrigatoriedade de notificação e investigação de casos de doenças
transmissíveis elencados pelos governos, federais, estaduais e municipais. Desta
forma, neste SIS são encontradas informações sobre a situação epidemiológica
de endemias, epidemias e surtos epidêmicos (LEIMANN & KOIFMAN, 2009).
O SIH-SUS e o SIA-SUS são sistemas de informação que se originaram
com finalidade administrativa. No primeiro, os dados sobre as internações, como
tempo de permanência, causa básica e procedimentos realizados, servem de
base para o repasse financeiro do MS aos estados e municípios, pela prestação
de serviços hospitalares (CANDIAGO & ABREU, 2007). No SIA-SUS, os dados
são coletados a partir dos procedimentos ambulatoriais realizados, como
consultas e exames, sendo possível obter informações sobre o motivo do
atendimento, mas não sobre o diagnóstico final (MOTA & CARVALHO, 2003).
Por fim, o SIAB compreende vários subsistemas que coletam dados dos
serviços relacionados às ações da atenção básica. Neste SIS podem ser
encontradas informações sobre as características da habitação, do nível social e
de instrução das famílias atendidas pela Estratégia Saúde da Família e pelo
Programa de Agentes Comunitários de Saúde – Subsistema SIPACS
(MARCOLINO & SCOCHI, 2010). Além das já citadas, o SIAB possui
23
informações sobre os pacientes com hipertensão e/ou diabetes (HIPERDIA),
sobre as ações desenvolvidas pela atenção pré-natal (SIS-PRENATAL) e sobre a
cobertura vacinal da população (SI-PNI) (MOTA & CARVALHO, 2003).
Dentre estes sistemas, o SINAN, o SIH-SUS, o SIA-SUS, o SIAB e o SIM,
podem ser utilizados para a obtenção de dados de morbidade e mortalidade da
população. Entretanto, devido ao objetivo primeiro de sua criação e,
consequentemente, às suas características como a forma de disponibilização e a
completude dos dados, existem vantagens e desvantagens em cada um deles
que devem ser levadas em consideração, na escolha do sistema de informação a
ser utilizado.
Em relação ao sistema que utiliza dados provenientes de instrumentos
imprescindíveis para registros civis como a DO, sem a qual os sepultamentos não
são realizados, pode-se esperar que o percentual de casos não informados seja
pequeno, fazendo com que a cobertura deste sistema seja bastante completa.
Entretanto, como se tratam de dados provenientes de óbito, ao analisar doenças
com baixa ou média letalidade, pode-se ter uma visão subestimada da situação
de saúde. Outra desvantagem deste sistema é o alto número de DO cuja causa
básica é descrita como “mal definida”, ou seja, não foi identificada a causa, o que
pode trazer problemas na estimativa de casos da doença, embora esta condição
venha apresentando diminuição.
No que diz respeito ao SINAN, mesmo considerando a obrigatoriedade da
informação à Secretaria Municipal de Saúde, da ocorrência de todos os casos de
doenças de notificação compulsória por parte de todas as unidades de saúde, a
inexistência de sanção relacionada a não notificação pode gerar um quadro de
subnotificação. Aliado a este fato, a existência de localidades onde a vigilância
epidemiológica não se encontra minimamente estruturada, agrava ainda mais os
problemas com a subnotificação. Outras limitações no uso dos dados deste
sistema são: (i) a grande quantidade de informações sem preenchimento,
principalmente em períodos de grandes epidemias; (ii) a existência de
informações somente sobre as doenças de notificação compulsória e (iii) a
existência de doenças que devem ser notificadas assim que exista uma suspeita,
devendo ser posteriormente confirmada ou descartada através da investigação
epidemiológica e/ou laboratorial. Em localidades sem infraestrutura adequada,
estes casos podem permanecer sem definição por muito tempo, interferindo na
24
real quantidade de casos. Como uma das vantagens da utilização das
informações deste sistema, pode ser citada a possibilidade de se calcular taxas
de incidências e elaborar séries históricas, pois fornece a informação dos casos
em função do tempo.
Como as informações constantes no SIH-SUS são imprescindíveis para o
repasse financeiro do Ministério da Saúde aos Municípios ou hospitais
particulares conveniados com o SUS, pode-se inferir que as mesmas apresentem
melhor qualidade dos dados e menor número de subnotificação. Entretanto, pelo
fato da informação ser referente à internação, existem algumas desvantagens
que devem ser levadas em consideração ao utilizar este sistema como fonte de
dados. A primeira diz respeito ao fato de que os dados são referentes somente a
casos de determinada doença que necessitaram de internação, não
contemplando todos os casos da doença. Também deve ser observado que os
dados existentes são referentes somente às internações ocorridas na rede
pública e conveniada ao SUS, deixando de fora aquelas ocorridas na rede
particular. Por fim, um mesmo caso de determinada doença poder ser
responsável por mais de um episódio de internação, não sendo possível
descrever o número exato de casos. Entretanto, mesmo com esta limitação, é
possível obter a quantificação do adoecimento da população decorrente da
doença em questão.
Outro sistema de informação também vinculado ao repasse financeiro, o
SIA-SUS também pode ser considerado um sistema com baixo nível de
subnotificação. Neste sistema os dados disponíveis se referem, entre outros, a
procedimentos clínicos e diagnósticos que podem ser relevantes na definição de
um perfil de morbidade da população. Entretanto, em relação aos procedimentos
diagnósticos, a informação disponível faz referência ao número de procedimentos
realizados, não havendo informação neste sistema dos resultados dos mesmos.
Outra desvantagem, similar ao SIH-SUS, é que os procedimentos clínicos e
diagnósticos realizados na rede privada de assistência à saúde não são inseridos
neste sistema e, consequentemente, não estão incluídos nas informações
fornecidas pelos mesmos.
Cabe ressaltar que, tanto para o SIH-SUS, quanto para o SIA-SUS, a
disponibilidade de unidades de assistência à saúde públicas ou conveniadas,
bem como o perfil sócio econômico da população, pode interferir de forma
25
considerável na utilização dos serviços pelos indivíduos, introduzindo distorções
nas informações à disposição nestes SIS.
Com o objetivo de permitir o monitoramento das ações da Estratégia
Saúde da Família (ESF), o SIAB reúne informações sobre cadastro das famílias
atendidas, condições de moradia e saneamento, situação de saúde e produção e
composição das equipes de saúde. Para atender a este objetivo, a forma como
as informações são coletadas e disponibilizadas, apesar de evidenciarem alguns
padrões de morbidade da população de determinada área, apresentam algumas
limitações, como a impossibilidade de obtenção de informações sobre
determinadas doenças como diabetes e hipertensão, por exemplo, por faixa
etária. Também deve ser levada em consideração a existência de informações
somente de indivíduos/territórios atendidos pela ESF, bem como a distribuição
desigual desta estratégia no território nacional.
Além dos sistemas acima expostos, o Ministério da Saúde também é
responsável por outros sistemas de informação relacionados à necessidade de
conhecer e monitorar os fatores ambientais envolvidos com a saúde da
população. Neste contexto, a Secretaria de Vigilância em Saúde coordena os
programas de vigilância em saúde ambiental relacionados à qualidade da água,
do ar e à exposição a substâncias químicas e ao solo contaminado. Dentre os
objetivos destes programas está o monitoramento sistemático da qualidade da
água, do ar; das áreas com populações expostas ou sob-risco de exposição a
solo contaminado e a substâncias químicas de reconhecido interesse à saúde,
em razão de seus efeitos prejudiciais. Este monitoramento é realizado por alguns
municípios elegíveis por suas características demográficas, que coletam
informações relacionadas à qualidade da água, como concentração de coliformes
totais, concentração de cloro residual livre e turbidez; e relacionadas à existência
de áreas com solo contaminado, como os contaminantes potenciais, a existência
de população susceptível nas proximidades e a existência de cursos d’água,
entre outras. Estas informações municipais são reunidas nos sistemas de
informação SISAGUA e SISSOLO, respectivamente, cujas informações são
consolidadas e disponibilizadas por meio de relatórios (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012b).
Na área ambiental, o Ministério do Meio Ambiente é o órgão responsável
pela gestão da informação nacional no âmbito ambiental (Lei no 6.938/1981).
26
Desta forma é o responsável pela manutenção do Sistema Nacional de
Informação sobre Meio Ambiente – SINIMA. Este sistema está inserido no
Sistema Nacional do Meio Ambiente (SISNAMA), e, consequentemente, observa
a lógica da gestão compartilhada entre as três esferas do governo, no que diz
respeito à gestão ambiental. Este sistema tem como função fortalecer o processo
de produção, sistematização e análise de estatísticas e indicadores ambientais;
recomendar e definir a sistematização de um conjunto básico de indicadores e
estabelecer uma agenda com instituições que produzem informação ambiental; e
propiciar avaliações integradas sobre o meio ambiente e a sociedade
(MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE, 2012). As informações contidas neste
sistema são disponibilizadas através de mapas interativos compostos por dados
geográficos do Brasil e de regiões específicas, e imagens de satélite (SOBRAL et
al., 2011c).
Além das já citadas, os dados, informações e estatísticas produzidas pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) constituem outra fonte de
informação de interesse para a saúde. O IBGE é responsável pelo fornecimento
de dados e informações de todo o país. Nos seus bancos de dados são
encontradas informações sociais, econômicas, demográficas e geográficas,
obtidas através de censos nacionais e pesquisas por amostragem (IBGE, 2011).
Os censos nacionais são realizados a cada 10 anos e suas informações
versam sobre as características demográficas da população brasileira, tais como
a população residente, distribuídas por sexo, raça e faixa etária, relacionadas à
escolaridade, religião, situação de domicílio, situação trabalhista, rendimento
familiar, existência de deficiência física/mental (IBGE, 2012a).
As pesquisas por amostragem tiveram início em 1967 com a criação da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) e contemplam informações
sobre características gerais da população, educação, trabalho, rendimento e
habitação, além de outras com periodicidade variável e dependente das
necessidades de informação para o País. Enquanto alguns dados específicos
estão disponíveis apenas para alguns anos, como os sobre trabalho infantil no
ano de 2001, os de segurança alimentar no ano de 2004 e os relacionados ao
acesso e utilização de serviços de saúde nos anos de 2003 e 2008, os dados da
pesquisa básica são disponibilizados anualmente desde 2001, sendo os últimos
referentes ao ano de 2011 (IBGE, 2012b).
27
As informações constantes da pesquisa básica, assim como as
provenientes dos censos, são disponibilizadas de forma agregada e por meio de
tabelas organizadas em grandes temas como: “Dados Gerais”; “Migração”;
“Instrução e Educação”; “Trabalho e Rendimento”; “Fecundidade”; “Famílias” e
“Domicílios” (IBGE, 2012b).
Além das já citadas, também podem ser encontradas informações sobre
abastecimento de água; esgotamento sanitário; manejo de resíduos sólidos,
manejo de águas pluviais, que fazem parte da Pesquisa Nacional de Saneamento
Básico (PNSB). Esta pesquisa, que tem por objetivo investigar as condições de
saneamento básico de todos os municípios brasileiros, para avaliação sobre a
oferta e a qualidade dos serviços prestados, bem como análises das condições
ambientais e suas implicações diretas com a saúde e a qualidade de vida da
população, foi realizada pela primeira vez em 1974. Desde então, vem sendo
realizada em intervalos de tempo não regulares, tendo ocorrido algumas
alterações na coleta dos dados ao longo do período (IBGE, 2012c).
Outra categoria de informações constante no site do IBGE, diz respeito
aos Indicadores de Desenvolvimento Sustentável, cuja elaboração e
disponibilização objetiva acompanhar a sustentabilidade de desenvolvimento do
país. Estes indicadores se constituem como uma das mais importantes fontes de
informações sistematizadas sobre os aspectos ambientais, sociais, econômicos e
institucionais do desenvolvimento brasileiro. Na dimensão ambiental podem ser
obtidas, entre outras, informações referentes aos temas “Atmosfera”; “Terra” e
“Oceanos, Mares e Áreas Costeiras” como concentração de poluentes no ar; uso
de agrotóxicos e balneabilidade, respectivamente. Estes dados também são
disponibilizados por meio de tabelas e, apesar de estarem quase sempre
disponíveis para os níveis Brasil, Região Geográfica e Unidade da Federação,
podem ser observadas lacunas espaciais e temporais nos mesmos (IBGE,
2012d).
28
4. Condições ambientais relacionadas à saúde da população infantil.
4.1. Características da população infantil e ambiente.
As preocupações específicas com o desenvolvimento de indicadores de
saúde ambiental para a população infantil se baseiam nas características desta
população, que as tornam mais susceptíveis a problemas de saúde originados a
partir de exposições ambientais quando comparadas com adultos.
As crianças e adolescentes compreendem um grupo populacional
distribuído entre as faixas etárias de 0 a 12 anos incompletos e de 12 a 18 anos,
respectivamente. Esta definição foi instituída pelo Estatuto da Criança e do
Adolescente, que trata de vários temas dentre os quais podem ser citados o
direito à liberdade e à dignidade, o direito à convivência familiar, o direito à
educação, cultura e lazer e o direito á vida e à saúde. Estes últimos
compreendem a efetivação de políticas públicas e atendimento integral à saúde,
voltados para a promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL, 1990).
Entretanto, por considerar que as diferenças existentes entre as fases de
crescimento e desenvolvimento da criança e o início da puberdade são capazes
de interferir nas questões relacionadas à saúde, o Ministério da Saúde classifica
como criança a pessoa de 0 a 9 anos e o adolescente a pessoa de 10 a 19 anos
(MINISTÉRIO DA SAUDE, 2010a).
Segundo a Agência Ambiental Federal Alemã, a subdivisão da infância e
adolescência em diferentes faixas de idades permite considerar, de forma mais
apropriada, os diversos estágios de desenvolvimento, tanto fisiológico quanto
comportamental, deste grupo etário em relação aos fatores relacionados à sua
saúde. Os grupos compreendidos por esta subdivisão são: (i) fetos e embriões;
(ii) recém – nascidos e bebês (menores de 1 ano); (iii) crianças (1 a 3 anos); (iv)
pré-escolar (3 a 6 anos); (v) escolar (6 a 16 anos); (v) adolescente (16 a 18 anos)
(Umweltbundesamt, 2004). Desta forma, para melhor compreender a saúde
destes grupos etários, é preciso conhecer as diferenças fisiológicas e
comportamentais, encontradas nas diferentes fases de crescimento e
desenvolvimento dos mesmos.
Em relação à fisiologia, vários aspectos influenciam, direta ou
indiretamente, na susceptibilidade destes diferentes grupos etários aos efeitos de
29
substâncias tóxicas. Uma primeira característica inerente a estes grupos
compreende a maior absorção dérmica proporcional ao peso, resultante da
relação superfície dérmica/peso corporal bem maior que os adultos. Cabe
ressaltar que em crianças, particularmente, recém-nascidos, a maior
permeabilidade cutânea também contribui para o aumento da absorção dérmica
(UMWELTBUNDESAMT, 2004; VALENZUELA et al., 2011).
Outra característica importante está relacionada à respiração. Comparada
a dos adultos, a taxa respiratória em crianças é maior, seus brônquios ainda não
estão completamente estruturados e seus alvéolos estão em quantidade e
tamanho menor. A elevada taxa respiratória pode determinar, em casos de
exposição a poluentes ambientais, uma maior absorção de poluentes pelas
crianças, tornando-as mais susceptíveis a este tipo de substâncias (WHO, 2003b;
MAZOTO et al., 2011). Além da elevada taxa respiratória, o pequeno tamanho
das vias aéreas das crianças facilita e torna mais rápido o aparecimento de
dificuldade respiratória, quando da exposição a partículas irritantes (WHO, 2010).
Por serem indivíduos ainda em crescimento e, consequentemente,
apresentarem uma alta taxa de replicação celular e não possuírem um sistema
imunológico totalmente maduro, os fetos, os embriões e as crianças, possuem
maior vulnerabilidade aos fatores físicos e químicos considerados
carcinogênicos. Além dos já citados, e especificamente para o grupo de
indivíduos até seis meses de idade, a imaturidade da barreira hematoencefálica é
uma importante característica que confere maior susceptibilidade a substâncias
neurotóxicas a este grupo etário, quando comparado aos demais
(UMWELTBUNDESAMT, 2004, WHO, 2010).
Aliado aos fatores fisiológicos, o comportamento infantil também interfere
na sua susceptibilidade às substâncias tóxicas. O hábito de colocar a mão na
boca, relacionado à necessidade de explorar o mundo a sua volta, implica na
possibilidade de exposição a substâncias tóxicas, por uma rota não encontrada
em adultos. Devido ao fato de brincarem no chão e também por conta da sua
pequena estatura, as crianças ficam mais expostas às substâncias tóxicas que
tendem a se acumular ao nível do chão, no solo propriamente dito, ou em
aerossóis que podem ser mais facilmente respirados pelas crianças. Note-se
ainda a falta de conhecimento das crianças sobre os riscos aos quais elas podem
30
estar expostas e, consequentemente, a dificuldade em se protegerem dos
mesmos (WHO, 2010; WHO, 2003b).
Segundo a OMS, as condições ambientais são responsáveis pela morte de
aproximadamente 3 milhões de crianças de até 5 anos, por ano, no mundo. As
infecções respiratórias e as doenças diarreicas são as principais causas
relacionadas a este elevado número de mortes, sendo as primeiras relacionadas
a problemas ambientais em 60% dos casos e as últimas em mais de 90%. Cabe
ressaltar que as crianças que sobrevivem, continuam sendo expostas às
condições ambientais adversas, o que pode resultar em problemas no seu
desenvolvimento e à ocorrência de doenças futuras (WHO, 2010; WHO, 2009).
Em estudo realizado com o objetivo de avaliar o impacto do ambiente na
saúde de crianças na Europa, Valente e colaboradores (2004) evidenciaram a
participação da poluição do ar, da água contaminada, da exposição ao chumbo e
das violências em aproximadamente 33% das doenças em indivíduos de 0 a 19
anos. Estes resultados serviram de base para a proposição de metas para
diminuição deste problema, relacionadas ao enfrentamento da falta de
saneamento adequado; à poluição atmosférica; à poluição química e às injúrias
relacionadas ao trânsito.
A água é vital para a manutenção da vida humana e sua qualidade está
associada às condições adequadas de saneamento, que incluem o tratamento
dos resíduos biológicos excretados pelo homem, a correta disposição dos
resíduos sólidos produzidos e o tratamento da água para consumo humano. A
falta de saneamento adequado, a água contaminada e a higiene inadequada
estão envolvidas em cerca de 90% dos casos de diarreia, sendo possível,
reverter esta situação com a garantia de fornecimento de água potável e de
saneamento básico e melhorando ás práticas de higiene (WHO, 2010). As
crianças são as principais vítimas das doenças diarreicas, que dependendo da
severidade podem levar à desnutrição, anemias, retardo no crescimento e até à
morte. Embora as mortes associadas às doenças diarreicas venham
apresentando diminuição, devido à melhoria das condições de saneamento e,
principalmente, da administração de reidratação oral, a morbidade não apresenta
a mesma tendência (UNEP, UNICEF & WHO, 2002).
As doenças diarreicas constituem o grupo de doenças mais associado à
falta de saneamento básico e às condições inadequadas da água. Entretanto,
31
outras doenças como as parasitoses intestinais, a hepatite A, a desnutrição, a
anemia, e a intoxicação por substâncias tóxicas como pesticidas e arsênio,
também são atribuídas a estes fatores (VALENZUELA et al., 2011; TEIXEIRA &
HELLER, 2004; MEDRONHO et al., 2003).
A poluição atmosférica pode ser dividida em poluição do ar no ambiente
interno, principalmente o domiciliar quando se trata de crianças, e em poluição do
ar no ambiente exterior. Os fatores que interferem na qualidade do ar no interior
do domicílio incluem as condições do ar exterior, as fontes poluidoras dentro da
casa, o hábito de fumar dos moradores, e as características da construção. As
fontes de poluição dentro de casa incluem a utilização de combustíveis sólidos no
cozimento de alimentos e no aquecimento, podendo resultar em aumento da
concentração de monóxido de carbono e dióxido de nitrogênio, associados à
hipóxia, fadiga, sonolência, cefaleia, tontura, desorientação, alteração da
consciência e morte (VALENZUELA et al., 2011, WHO, 2010).
A fumaça do cigarro, advinda do habito de fumar é o mais importante
poluente do ar interior. Os componentes da fumaça do cigarro causam problemas
às crianças desde a fase fetal. Como consequência da capacidade de atravessar
a barreira placentária e da afinidade pelo tecido adiposo, estes poluentes chegam
até o feto e o embrião ainda durante a gestação e podem causar baixo peso ao
nascer, prematuridade e aborto. A exposição passiva das crianças está
relacionada ao aumento no risco de ocorrência da Síndrome da Morte Súbita
Infantil, asma, bronquite, pneumonia e otite média. Também tem sido descrita
uma relação entre a condição de fumante passivo e a ocorrência de
comprometimento neurológico, distúrbios comportamentais, alguns tipos de
neoplasia e doenças cardiovasculares na idade adulta (VALENZUELA et al.,
2011; VORK, et al., 2008; UMWELTBUNDESAMT, 2004).
As características da construção estão relacionadas à utilização de tintas e
canos contendo chumbo, sendo as primeiras particularmente importantes para as
crianças, pelo seu hábito de levar a mão à boca com relativa frequência. A
intoxicação por chumbo pode causar anemia, hipertensão, polineuropatia e
recentemente tem sido associada a uma diminuição sutil da capacidade
intelectual na população infantil (VALENZUELA et al., 2011). Além do chumbo, a
presença de ácaros e mofo também depende das características da construção
do domicílio, uma vez que casas mais úmidas determinam o crescimento mais
32
rápido de mofos e a presença de tapetes favorecem a presença de ácaros. Estes
contaminantes biológicos são conhecidos agentes causadores de alergias
respiratórias, asma brônquica, rinite alérgica e dermatite atópica em crianças
(VALENZUELA et al., 2011; UNEP, UNICEF & WHO, 2002).
A poluição do ar externo está bastante associada às áreas urbanas,
principalmente às megacidades de países em desenvolvimento, onde o aumento
da utilização de combustíveis fósseis e os processos industriais lançam vários
poluentes na atmosfera, como dióxido de enxofre, óxido de nitrogênio, dióxido de
nitrogênio, monóxido de carbono, chumbo, dioxinas, materiais particulados e
compostos orgânicos voláteis (UNEP, UNICEF & WHO, 2002). Nas áreas rurais,
a queima de biomassa, acidental ou provocada durante o processo de cultivo
para a agroindústria, resulta em um aumento da emissão de material particulado
para a atmosfera. O aumento no número de internações por doenças
respiratórias, para a população em geral, tem sido descrito como uma
consequência da poluição atmosférica, tanto nas zonas urbanas quanto rurais
(LOPES & RIBEIRO, 2006; NASCIMENTO et al., 2004). Considerando a
imaturidade do seu sistema respiratório, a população infantil apresenta maior
vulnerabilidade à poluição do ar externo, quando comparada com a população
geral, tendo sido reportada a associação entre esta exposição e a ocorrência de
asma, de baixo peso ao nascer e de anomalias congênitas (WHO, 2010; Valente
et al., 2004).
A poluição química, que se estende pelos diferentes compartimentos
ambientais como água, ar e solo, é resultado de um aumento na produção e na
utilização de substâncias químicas tóxicas, relacionado aos processos de
industrialização, urbanização e intensificação da agricultura. Estes processos são
responsáveis pelo lançamento de diferentes poluentes como agrotóxicos, metais
pesados e substâncias radioativas, que podem se acumular no ambiente, e/ou
ser transportados para locais distantes da fonte de poluição. (UNEP, UNICEF &
WHO, 2002).
Dentro dos grupos dos agrotóxicos, os organoclorados são particularmente
maléficos para a população infantil. A afinidade dos mesmos pelo tecido adiposo
faz com que o leite de mães expostas apresente concentrações de
organoclorados capazes de interferir no processo de regulação do crescimento e
desenvolvimento das crianças. Além deste efeito, a relação entre a intoxicação
33
crônica por agrotóxicos e a ocorrência de alguns tipos de neoplasia como a
leucemia e alguns sarcomas; de danos ao sistema nervoso que podem resultar
em diminuição da inteligência e desvios de comportamento e danos ao sistema
imunológico, tem sido sugerida na literatura (UNEP, UNICEF & WHO, 2002).
Entre os metais, a exposição ao mercúrio no período embrionário está
associada a efeitos no desenvolvimento do SNC, como paralisia cerebral, retardo
mental e convulsões (DAVIDSON, et al., 2004). Problemas relacionados ao
desenvolvimento de crianças, como a diminuição nos valores de testes de QI e a
ocorrência de encefalopatias cujas consequências incluem sequelas neurológicas
e neuropsicológicas irreversíveis são descritos como resultado da exposição de
crianças ao chumbo (BARROCAS, 2013).
A poluição radioativa está relacionada a acidentes com materiais
radioativos, às usinas nucleares, aos radioisótopos utilizados no diagnóstico e
tratamento de doenças, consideradas ionizantes, e aos campos
eletromagnéticos, considerados não ionizantes. Em crianças, a exposição à
radiação ionizante tem sido associada à indução de neoplasia como leucemia,
má formação congênita e distúrbios psiquiátricos (MANGANO & SHERMAN,
2003; UNEP, UNICEF & WHO, 2002). Segundo Maslanyj e colaboradores (2010)
e Pelissari e colaboradores (2009), os estudos epidemiológicos sobre a
ocorrência de leucemia derivadas da exposição à radiação não ionizante ainda
são insuficientes para evidenciar uma relação de associação.
As injurias podem ser classificadas como não intencionais e intencionais,
sendo os acidentes de tráfego, queimaduras, quedas e intoxicações
representantes do primeiro grupo e as violências como guerras, homicídios e
suicídios, representantes do segundo grupo (WHO, 2010). Em relação ao grupo
das injurias não intencionais, excetuando os acidentes de trânsito, todas as
demais ocorrem, no caso das crianças, com mais frequência no ambiente
domiciliar. Considerando que os acidentes domiciliares têm uma grande
possibilidade de causar sequelas incapacitantes nas crianças, é fundamental que
a habitação seja estruturada com a finalidade de diminuir os riscos domiciliares
principalmente de quedas e queimaduras (VALENZUELA et al., 2011; WHO,
2010). As substâncias químicas presentes na casa da criança, como material de
limpeza, remédios e inseticidas, armazenados de forma indevida e ao alcance
34
das mesmas, estão normalmente associadas às intoxicações agudas nesta faixa
etária (VALENZUELA et al., 2011; WHO, 2003b).
As diferentes faixas etárias apresentam maior predisposição para
determinados tipos de injúria, tais como: (i) em crianças de 1 a 4 anos, os
afogamentos; (ii) entre 5 e 9 anos, os afogamentos, os acidentes de trânsito e os
envolvendo animais peçonhentos; (iii) de 10 a 17 anos, os acidentes de transito
são as principais causas de morte por injuria. Entretanto, cabe ressaltar que,
entre as crianças que vivem em situação de pobreza, as injúrias possuem maior
relevância para a sua saúde, tendo em vista a falta de proteção social das
mesmas (WHO, 2010).
Com base nestas características, estudos destinados a discutir as
especificidades deste grupo etário, ou que se debruçaram sobre os efeitos de
fatores ambientais sobre a saúde infantil, reconhecem que existe a necessidade
de geração de mais informações sobre o assunto. Eles concluem ainda que estas
informações devem estar disponíveis para os responsáveis pela gestão dos
serviços de saúde, para os profissionais de saúde que atendem este grupo
populacional (ex.: pediatras) e para a população como um todo (MAZOTO et al.,
2011; VALENZUELA et al., 2011).
4.2. Condições ambientais relacionados às doenças diarreicas
A relação entre doenças diarreicas e condições de saneamento é alvo de
estudos desde muito tempo, sendo possível identificar no trabalho de John Snow
a primeira referência à relação abastecimento de água e doença diarreica
(SNOW, 1990). Atualmente, vários trabalhos têm como objetivo investigar esta
relação sob diferentes aspectos e utilizando metodologias diversas, cujos
resultados e conclusões nos permitem estabelecer alguns vínculos entre doenças
diarreicas e saneamento (TEIXEIRA et al., 2011; YONGSI, 2010; TESCHKE, et
al., 2010; CALIJURI et al., 2009; TEIXIERA & GUILHERMINO, 2006; TEIXEIRA &
HELLER, 2005; JENSEN et al., 2004; HELLER et al., 2003; CIFUENTES et al.,
2002; WHO, 2002a).
Em estudo seccional sobre o tipo de fornecimento e a qualidade da água
potável, Yongsi (2010) discorre sobre os achados referentes ao menor número de
casos de diarreia entre os indivíduos cujas casas eram servidas pela água
35
fornecida pela companhia de abastecimento, em comparação com aqueles que
eram servidos por poços públicos, sendo os primeiros de melhor qualidade
quando comparados com os últimos. Os resultados deste estudo se mostraram
compatíveis com os obtidos em um estudo de coorte que avaliou o risco de
internações e consultas por doenças intestinais infecciosas endêmicas em
relação aos sistemas de fornecimento de água, de esgotamento sanitário, de
tempo de moradia na residência e condições sociodemográficas. Neste estudo, a
cloração da água se mostrou associada à quantidade de consultas por doenças
intestinais infecciosas e os sistemas de abastecimento de água com altas
proporções de água superficial apresentaram um risco aumentado para a
incidência da doença. Além disso, os resultados de um estudo de coorte,
realizado no Canadá, mostraram que os indivíduos servidos pelos sistemas de
esgotamento e abastecimento de água municipais, apresentavam maiores taxas
de doença, quando comparados com aqueles servidos pelo sistema de
esgotamento municipal, mas com sistema privativo (próprio) de abastecimento de
água. Os autores sugerem que o fato de os encanamentos dos dois sistemas
municipais estarem dispostos no mesmo espaço pode ser suficiente para a
ocorrência de contaminação da água servida. (TESCHKE, et al., 2010).
Em estudo caso-controle, cujo objetivo foi verificar se a densidade de
sistemas sépticos para tratamento de esgoto estava associada à doença
diarreica em crianças, Borchardt e colaboradores (2003) concluíram que a
ocorrência de diarreias estava associada ao número de tanques de retenção do
sistema séptico, mostrando aumento no número de casos em função do aumento
no número de fossas sépticas em determinada área. Diferentemente do exposto
por Borchardt e colaboradores (2003), que sugeriram que os tanques de retenção
do sistema séptico estariam envolvidos na contaminação do solo e da água,
Cifuentes e colaboradores (2002) não encontraram associação entre a
proximidade de poços contaminados com o número de casos de diarreia. Os
resultados deste estudo, entretanto, mostraram aumento no risco de diarreia em
crianças que moravam em casas sem instalações sanitárias adequadas quando
comparadas com as que moravam em casas com sistema de tratamento de
esgoto.
A influência das condições de saneamento sobre a ocorrência de doenças
diarreicas também foi objeto de estudo de Teixeira & Heller (2005). Neste estudo,
36
realizado com crianças residentes em áreas de assentamento subnormal, os
autores também investigaram o papel de fatores como consumo de água de mina
e acondicionamento inadequado do lixo, entre outros na ocorrência do agravo.
Como resultados, os autores identificaram que o consumo de água de mina, a
disposição de esgotos na rua ou no entorno domiciliar e o acondicionamento
inadequado de lixo se apresentavam como fatores de risco para o
desenvolvimento da doença diarreica nas crianças estudadas e sugeriram que o
número de doenças diarreicas pode ser diminuído com uma melhor e maior
cobertura dos serviços de saneamento ambiental.
Ainda sobre as condições de saneamento, Heller e colaboradores (2003)
realizaram estudo caso-controle com crianças menores de 5 anos residentes em
área urbana, cujos resultados evidenciaram associação estatisticamente
significativa entre a ocorrência de diarreia e a presença de esgoto a céu aberto,
armazenamento e disposição de resíduos sólidos, condições dos reservatórios
domiciliares de água e a presença de vetores nas casas, entre outros.
Com o objetivo de investigar a associação entre a qualidade bacteriológica
da água potável e a incidência de diarreia, Jensen e colaboradores (2004)
coletaram informações sobre episódios de diarreia e as fontes e a qualidade da
água consumida por crianças menores de 5 anos no Paquistão. Neste estudo, os
autores não observaram associação entre a incidência de diarreia com a
contaminação bacteriológica nas fontes de água potável, sendo somente
observada uma tendência de associação entre a qualidade bacteriológica da
água armazenada no domicilio e a ocorrência de diarreia, embora sem
significância estatística. Com estes resultados, eles questionaram o
monitoramento isolado da qualidade bacteriológica da água nas fontes públicas e
sugeriram que a melhoria na quantidade de oferta da água produza mais
impactos na ocorrência das doenças diarreicas.
Em um trabalho cujo objetivo era investigar a associação entre os
indicadores de saneamento básico e os de saúde nos estados brasileiros,
Teixeira e colaboradores (2011) concluíram que taxa de cobertura por
esgotamento sanitário pode ser associada com as taxas de mortalidade infantil e
que a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias também está associada
à menor cobertura por sistemas de abastecimento de água. Resultados estes
semelhantes aos encontrados por Teixeira e Guilhermino (2006) que sugerem
37
que a taxa de mortalidade infantil e a taxa de mortalidade proporcional por
diarreia aguda em menores de 5 anos podem ser reduzidas com o aumento do
percentual da população atendida por serviços de esgotamento sanitário, além de
evidenciarem a possibilidade de diminuição da mortalidade proporcional por
doenças infecciosas e parasitárias, com o aumento do percentual da população
com abastecimento de água. Cabe ressaltar que além destes fatores, tais
estudos também investigaram e evidenciaram a influencia de outros fatores como
renda e escolaridade nas alterações das taxas estudadas.
Seguindo a linha de estudos sobre indicadores de saúde ambiental e de
saneamento Calijuri e colaboradores (2009) almejavam compor um sistema
capaz de discriminar áreas segundo sua condição sanitária-ambiental e
relacionável à ocorrência de agravos ligados ao saneamento. Com os resultados
obtidos, os autores concluíram que, de modo geral, os melhores níveis de
saneamento e saúde ambiental estavam associados à ausência dos agravos
estudados, e os de piores níveis associados á presença de agravos.
4.3.Condições ambientais relacionados às doenças respiratórias
Segundo a OMS, a asma e as alergias estão entre as doenças
respiratórias que apresentam altas taxas de prevalência em crianças em muitos
países europeus, sendo possível verificar um aumento destas doenças em
países industrializados. Este fato pode ser explicado pelo importante papel que
os fatores ambientais, principalmente nas fases iniciais da vida, desempenham
no desenvolvimento das mesmas. Dentre os fatores ambientais envolvidos no
desenvolvimento da asma e de alergias respiratórias estão a poluição
proveniente da fumaça do tabaco e a presença de dióxido de nitrogênio, de
dióxido de enxofre, de óxido de nitrogênio, material particulado e ozônio, tanto no
ambiente interno quando externo e a presença de poeira, mofo, ácaros e
humidade no ambiente interno (WHO, 2002a; NASCIMENTO et al., 2004).
A relação poluição ambiental e doenças respiratórias, tem sido objeto de
vários estudos, cujos resultados, de forma geral, convergem na demonstração de
associações entre os mesmos (MASCARENHAS et al., 2008; CASAGRANDE et
al., 2008; MARTINS et al., 2001; MOURA, et al., 2009; AMÂNCIO &
38
NASCIMENTO, 2012; GIOVANNINI et al., 2010; KO et al., 2007; JALALUDIN et
al., 2008; LINARES et al., 2010; MUSTAPHA et al., 2011; IGNOTTI et al., 2010).
Com o objetivo de investigar o impacto da poluição atmosférica na função
pulmonar de crianças em uma área urbana no México, Linares e colaboradores
(2010) coletaram informações sobre a poluição do ar e a condição de saúde
relacionada às doenças respiratórias, em dois grupos de crianças reunidas em
duas escolas localizadas em duas áreas ambientalmente diferentes. Os
resultados evidenciaram um aumento na frequência de doenças alérgicas e
sintomas respiratórios nas crianças cuja escola se encontrava na área mais
próxima à fonte de poluição atmosférica em todas as estações do ano, com
exceção do inverno.
As mesmas evidências foram relatadas por Giovannini e colaboradores
(2010) em estudo cujas informações sobre as condições de saúde se referiam
aos dados de internação hospitalar relacionada à condição respiratória. Neste
estudo os autores concluíram que, na localidade estudada, a poluição
atmosférica por monóxido de carbono e dióxido de nitrogênio pode ser associada
às internações por doenças respiratórias em crianças menores de 14 anos.
No que se refere à população brasileira, Moura e colaboradores (2009)
estudaram a associação entre poluição atmosférica e sintomas respiratórios em
crianças na zona oeste do Rio de Janeiro. Neste estudo ecológico de séries
temporais, os autores observaram correlação positiva e estatisticamente
significativa entre a concentração de material particulado < 10 µm (PM10) e a
procura por serviço de emergência devido à obstrução das vias aéreas, em
crianças menores de 2 anos. Com objetivo similar, Nascimento e colaboradores
(2004) desenvolveram estudo cujo objetivo era estimar a associação entre
poluição atmosférica e número de internações por doença respiratória em
crianças na cidade de Taubaté, São Paulo. Neste estudo, os autores relataram a
existência de correlação positiva entre número de internações por doença
respiratória e poluentes atmosféricos como PM10 e dióxido de enxofre. Em estudo
sobre a exposição a PM10, proveniente de mineração a céu aberto, Braga e
colaboradores (2007) encontraram uma associação entre o aumento das
concentrações deste poluente e o aumento nos atendimentos por doenças
respiratórias em unidades de pronto atendimento de Itabira em Minas Gerais,
entre crianças e adolescentes.
39
Com o foco mais específico na asma, Ko e colaboradores (2007)
realizaram um estudo ecológico retrospectivo, cujo objetivo era avaliar a relação
entre os níveis de poluição atmosférica e as taxas de internação hospitalar por
asma. Os resultados descritos pelos autores demonstraram a existência de
associação entre a internação por asma e o aumento das concentrações dos
seguintes poluentes: dióxido de nitrogênio; ozônio; material particulado < 2,5 µm
(PM2,5) e PM10. A relação dos efeitos da poluição atmosférica e o número de
atendimentos de emergência ocasionados por asma em crianças foi objeto de
estudo de Jalaludin e colaboradores (2008) realizado na Austrália. Neste estudo,
os autores relataram a existência de associação entre os atendimentos de
emergência por asma e o aumento das concentrações dos poluentes
atmosféricos estudados (PM10; PM2,5; Ozônio; dióxido de nitrogênio; monóxido de
carbono e dióxido de enxofre) ressaltando que as mesmas foram mais
consistentes entre as crianças de 1 a 4 anos. No grupo de 5 a 9 anos, somente
os materiais particulados e o monóxido de carbono se mostraram associados aos
atendimentos de emergência por asma e no grupo de 10 a 14 anos, só o
monóxido de carbono apresentou igual resultado.
No Brasil, Amâncio & Nascimento (2012) estudaram a associação entre o
número de internações por asma brônquica na infância e a exposição a material
particulado, dióxido de enxofre e ozônio, encontrando associação
estatisticamente significativa nas análises envolvendo os dois primeiros
poluentes.
Também com foco na asma, Casagrande e colaboradores (2008)
encontraram evidencias da poluição decorrente do fumo como fator de risco para
a ocorrência da doença. Em estudo, realizado com crianças de 6 a 7 anos de
idade matriculadas em escolas públicas da cidade de São Paulo, os autores
observaram que, dentre outros, a presença de mãe fumante no primeiro ano de
vida da criança aumentava a chance de desenvolvimento de asma.
Especificamente sobre a poluição causada pelo tráfego de veículos,
Mustapha e colaboradores (2011) estudaram a associação entre a poluição
atmosférica originada pelo tráfego e a existência de sintomas respiratórios em
estudantes de 7 a 14 anos. Para estimar os níveis de exposição, os autores
usaram dados sobre a quantidade de carros em circulação, a distância entre as
estradas principais e a escola e as concentrações de monóxido de carbono e
40
material particulado, entre outros. Os resultados relatados pelos autores
demostraram haver associação entre a exposição a maiores concentrações de
PM2,5 e PM10 e o aumento de ocorrência de dificuldade respiratória.
A exposição a material particulado devido à queima de biomassa florestal
e sua relação com o atendimento médico por doença respiratória tem sido objeto
de estudos no Brasil, particularmente nas regiões amazônica e central do país.
Os resultados de Mascarenhas e colaboradores (2008) evidenciaram a
associação entre as concentrações de PM2,5 e o número de atendimentos de
emergência com diagnóstico de asma, ocorridos em uma localidade da região
amazônica. Resultados semelhantes foram observados em estudo realizado na
Amazônia subequatorial por Ignotti e colaboradores (2010). Neste estudo, os
dados referentes à internação por doenças respiratórias e à concentração de
PM2,5 foram coletados e analisados em dois municípios da região. Os resultados
das análises se mostraram diferentes entre as duas localidades estudadas.
Somente em um dos municípios estudados foi possível observar um aumento no
número de internações por doença respiratória em crianças e idosos associado
ao aumento da concentração de PM2,5.
4.4. Condições ambientais relacionados às doenças perinatais
As doenças perinatais incluem anomalias cromossomiais, síndromes e
defeitos congênitos, que são caracterizados como anomalias estruturais ou
deformidades atribuíveis a falhas no desenvolvimento do concepto desde a
fertilização até a maturidade sexual (WHO, 2002a). Os defeitos congênitos são
originados por fatores ocorridos antes do nascimento e que podem ter como
causa agentes ambientais e/ou genéticos. Atualmente acredita-se que os agentes
ambientais sejam responsáveis por 8 a 12 % dos defeitos congênitos existentes,
o que corresponde à menor parcela dos casos. Os defeitos congênitos
ocasionados pelos agentes genéticos significam de 15 a 25 % do total de casos e
aqueles decorrentes da presença dos dois agentes perfazem de 20 a 25 %,
sendo o restante dos casos sem origem definida (GEREMIAS et al.; 2009).
Os fatores ambientais referentes ao estilo de vida da mãe, relacionados ao
consumo de álcool, café e cigarro e às condições de moradia têm sido
estudados. Em estudo sobre a relação do consumo materno de álcool e o
41
desenvolvimento de defeitos congênitos, Feldman e colaboradores (2012)
identificaram a associação entre a exposição a altas concentrações de álcool e a
ocorrência de microcefalia em uma população da Califórnia. Zhang e
colaboradores (2012) em estudo realizado com a população residente em
Mongólia, na China, observaram que a probabilidade de ocorrência de defeitos
congênitos em indivíduos nascidos de mães que consumiam álcool foi
aproximadamente 3 vezes maior do que naqueles cujas mães não consumiam.
Entretanto, nenhuma evidencia de associação foi observada pelos mesmos
autores em relação ao hábito de fumar. Resultados invertidos foram obtidos em
um estudo sobre a estenose anorretal, desenvolvido em 10 estados norte-
americanos. Para este defeito congênito específico, os autores não encontraram
evidencias de associação entre o consumo de álcool da mãe e a ocorrência do
defeito. Entretanto, relataram a ocorrência de associação com o consumo de café
e a exposição ao fumo, tanto ativa como passiva (MILLER et al., 2008).
A investigação de associação entre os defeitos congênitos e diversos
fatores ambientais, tais como a exposição à água contendo subprodutos da
cloração, às emissões provenientes de depósitos de lixo tóxico e à poluição do ar
no ambiente de trabalho da mãe e no ambiente externo de uma forma em geral
tem sido objeto de vários estudos (SRAM et al.; 2005; BOVE et al.. 2002;
VINCETI et al., 2009; HWANG & JAAKKOLA, 2003; LANGLOIS et al., 2009;
HWANG et al., 2008; HEEREN et al., 2003; CASTILLA et al., 2000; HANSEN et
al., 2009; LEITE &SCHÜLER-FACCINI, 2001).
Em relação à exposição materna à água tratada com cloro, utilizado na
desinfecção da água potável, Bove e colaboradores (2002) revisaram 19 estudos
publicados sobre o assunto. Como resultado desta revisão, os autores
identificaram a presença de associação entre os defeitos congênitos e a
presença de trialometanos na água. Entretanto, os autores ressaltaram que a
presença de erros na classificação da exposição podem ter subestimado os
riscos e distorcido a relação exposição-resposta. Já em um estudo de metanálise,
realizado com 5 artigos publicados no período de 1996 a 2001, Hwang &
Jaakkola (2003) encontraram evidências de associação entre a exposição aos
produtos resultantes da cloração da água e a ocorrência de defeitos congênitos
em tubo renal e sistema urinário. Resultados semelhantes forma encontrados por
Hwang e colaboradores (2008) em estudo seccional realizado em Taiwan. Neste
42
caso, a exposição ao trialometano foi classificada em 4 diferentes níveis, sendo
possível observar a associação entre o mais alto e a ocorrência de defeitos
congênitos como fenda palatina, anencefalia e defeitos no septo ventricular.
Sobre o mesmo assunto, Nieuwenhuijsen e colaboradores (2010) realizaram um
estudo de metanálise, onde foi possível observar um excesso de risco, para
todas as anomalias congênitas estudadas, associado à exposição ao
trialometano.
A relação entre a exposição às emissões de incinerador de resíduos
sólidos e a ocorrência de defeitos congênitos foi objeto de estudo caso controle
conduzido por Vinceti e colaboradores (2009). Neste trabalho, os autores
classificaram as áreas municipais em função das concentrações de dioxina em
baixa, média e alta exposição e mapearam os casos e os controles nestas áreas,
considerando o endereço materno nos primeiros 3 meses de gestação. Os
resultados das análises realizadas não evidenciaram a ocorrência de excesso de
risco relacionado à proximidade do incinerador. Neste caso, o aumento da
prevalência de defeitos congênitos só foi observado nas áreas de média
exposição, sem configurar uma associação estatisticamente significativa.
Segundo os autores, uma explicação para este achado pode estar relacionada à
ocorrência de erros na classificação da exposição.
A proximidade de depósitos de resíduos sólidos perigosos também foi
objeto de estudo de Langlois e colaboradores (2009). Neste caso, os autores
investigaram a associação entre a proximidade da moradia da mãe e a
ocorrência específica de defeitos congênitos na região conotruncal do coração.
Os resultados do estudo evidenciaram um aumento na chance de
desenvolvimento de tuncus arteriosus (persistência do canal arterial; conexão
ventriculoarterial anormal com via de saída única comum) entre os indivíduos que
viviam próximo aos depósitos.
Heeren e colaboradores (2003) estudaram a associação entre a exposição
a pesticidas e a ocorrência de defeitos congênitos em uma população rural da
África do Sul. Neste estudo caso-controle, as informações de exposição se
referiam às atividades no campo ou em jardins desenvolvidas pelas mães. Os
resultados apresentados pelos autores mostraram um aumento de 7 vezes na
ocorrência de defeitos congênitos entre os indivíduos nascidos de mães expostas
quando comparados com aqueles de mães não expostas e um aumento de 6,5
43
vezes na ocorrência dos mesmos defeitos entre as mães que utilizavam
embalagens plásticas, algumas delas embalagens de pesticidas, para transportar
água.
Em relação à exposição resultante de atividades industriais, Castilla e
colaboradores (2000) realizaram um estudo ecológico na Argentina onde 21
províncias foram classificadas segundo suas atividades industriais e todos os
nascimentos nestas províncias ocorridos no período de 1982 a 1994 foram
analisados. Os autores observaram uma associação estatisticamente significativa
entre a indústria têxtil e a ocorrência de anencefalia e entre a fabricação de
motores e turbinas e a ocorrência de microcefalia.
No Brasil, Leite & Schüler-Faccini (2001) realizaram estudo em uma
população residente em região de mineração de carvão na região sul do país.
Neste estudo, os autores investigaram a relação entre os resíduos da extração de
carvão e a saúde reprodutiva, através da observação da ocorrência de defeitos
congênitos. Neste caso, os autores afirmaram que não foi possível evidenciar
qualquer tipo de associação, mas relacionaram a existência de limitações no
estudo que podem ter contribuído para este resultado, como a impossibilidade de
determinação exata dos locais de moradia das mães e sua relação com as áreas
de mineração.
A poluição do ar no ambiente externo e a ocorrência de defeitos
congênitos foi alvo de estudo caso-controle desenvolvido na Austrália. Neste
estudo, os níveis médios de poluição atmosférica foram calculados para o
período de 3 a 8 semanas de gestação para todos os nascimentos. Os resultados
mostraram um aumento no risco de desenvolvimento de defeitos congênitos na
artéria pulmonar, na artéria aórtica, nas válvulas cardíacas e nas fendas labiais
entre os indivíduos expostos a maiores concentrações de poluentes atmosféricos
tais como O3 e SO2 (HANSEN et al., 2009).
Esta mesma relação também foi objeto de um estudo de revisão
desenvolvido por Sram e colaboradores (2005). Neste estudo, além dos defeitos
congênitos, cujas evidencias não foram suficientes para chegar a conclusões, os
autores também se debruçaram sobre a influência da poluição atmosférica sobre
a mortalidade infantil, o peso ao nascer, o nascimento pré-termo e o retardo no
crescimento intrauterino. Segundo os autores, as evidencias sugeriram a
existência de uma relação de causalidade entre a poluição do ar e o peso ao
44
nascer, entretanto, eles relataram a necessidade de mais investigações capazes
de confirmar este achado, bem como quantificar esta relação, identificar os
períodos de maior vulnerabilidade durante a gravidez e a participação de cada
poluente. Em relação ao nascimento pré-termo e o retardo no crescimento
intrauterino, não foi possível identificar evidencias suficientes para inferir
causalidade, sendo recomendada pelos autores a realização de mais estudos,
uma vez que estudos de epidemiologia molecular mostraram que existem
mecanismos biológicos plausíveis capazes de suportar uma relação de
causalidade entre estes eventos e a poluição do ar.
A relação entre viver próximo a um polo petroquímico e os riscos
reprodutivos foi estudada em uma região do sul do Brasil, por Oliveira e
colaboradores (2002). Neste estudo do tipo caso controle, os casos de defeitos
congênitos, baixo peso ao nascer e natimortos foram comparados aos controles,
tendo as diferentes distâncias entre a casa da mãe e o polo petroquímico sido
usadas como níveis de exposição. Os resultados obtidos não foram capazes de
mostrar associação entre os desfechos estudados e a proximidade ao polo
petroquímico.
No Brasil, alguns autores têm pesquisado o nascimento de crianças com
baixo peso como possível efeito da exposição ambiental a material particulado
(PM10), ozônio, dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e monóxido de carbono
sobre a saúde reprodutiva. Romão e colaboradores (2013) observaram que o
patamar mais alto de concentração de PM10 estudado, mesmo não ultrapassando
os padrões de qualidade do ar, era responsável pelo aumento no risco de
ocorrência de baixo peso ao nascer entre os filhos de mães expostas a esta
concentração no 3º trimestre gestacional. Seguindo a mesma tendência,
Medeiros & Gouveia (2005) observaram associação estatisticamente significativa
entre a diminuição no peso de recém-nascidos e a exposição da mãe, durante o
1º trimestre da gravidez, ao PM10, ao monóxido de carbono e ao dióxido de
nitrogênio. Em contrapartida, Junger & Ponce de Leon (2007) não obtiveram
resultados estatisticamente significativos sobre a associação entre estes
poluentes e o baixo peso de recém-nascido, embora seus resultados tenham sido
semelhantes aos descritos na literatura sobre o tema. Sobre este fato, os autores
relataram a existência de limitações, impostas pela utilização de dados
secundários incompletos, tanto sobre o desfecho quanto sobre a exposição, e
45
sugerem que as mesmas tenham sido as responsáveis pela ausência de
significância estatística.
A relação entre baixo peso ao nascer e as condições de vida maternas
também tem sido estudada. Sobre as condições de vida maternas, Vettore e
colaboradores (2010) realizaram um estudo caso controle com o objetivo de
investigar a influência das condições de moradia sobre o peso ao nascer. Neste
estudo, os casos foram compostos por recém-nascidos com baixo peso ao
nascer e os prematuros também com baixo peso, e as condições de moradia
foram definidas como adequadas, inadequadas e muito inadequadas. A situação
de inadequação na área interna se referia a existência de aglomeração, a
inexistência de revestimento no chão, a utilização de matérias como plástico,
metal, madeira, barro ou palha para construção da parede e a ausência de vaso
sanitário com descarga no banheiro. Para a área externa esta situação estava
relacionada à ausência de sistema de tratamento de esgoto e/ou fossa ou esgoto
a céu aberto. Como resultado, os autores observaram aumento na chance de
ocorrência dos dois desfechos estudados, tanto para as condições de moradia
inadequadas quanto para as muito inadequadas. Além disso, o baixo índice de
massa corporal materno também se mostrou associado ao baixo peso dos
recém-nascidos.
4.5 Condições ambientais relacionados às injúrias
Segundo a WHO (2002a) as injúrias constituem vários tipos de agravos à
saúde, associados a diferentes fatores, relacionados ao ambiente físico, social
e/ou emocional. Este grupo de agravos pode, primeiramente, ser dividido em
injúrias intencionais e em injúrias não intencionais. Dentre as primeiras podem
ser listadas as lesões decorrentes de maus tratos, agressões, guerras,
homicídios e suicídios, enquanto as últimas estão relacionadas às quedas,
queimaduras, intoxicações, afogamentos e envenenamentos, ocorridos no
ambiente doméstico e aos acidentes de trânsito.
Dados obtidos no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), do
DATASUS, revelam que as causas externas foram a segunda maior causa de
óbitos envolvendo a faixa etária de 1 a 14 anos na população brasileira, no
período de 2003 a 2011 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Em relação à
46
morbidade, dados internacionais estimam a ocorrência de 1 caso de injúria com
necessidade de cuidados médicos ou responsável por limitação de atividades
para cada 4 crianças (GASPAR, et al., 2004).
Como uma das mais importantes causas de injúrias não intencionais, que
acontecem fora do ambiente domiciliar, as lesões relacionadas ao tráfego de
veículos foram responsáveis pelo maior percentual de hospitalização em estudo
sobre o tema envolvendo crianças e adolescentes (GASPAR, et al., 2004). Ainda
sobre este tipo de injuria, Donroe e colaboradores (2008) desenvolveram um
estudo caso-controle com o objetivo de investigar os fatores de risco, pessoais e
ambientais, relacionados às lesões ligadas ao tráfego em crianças pedestres de
uma área urbana de Lima no Peru. Como conclusão, foi possível observar que a
presença de vias com grande volume de veículos, a falta de demarcação nas
pistas da rodovia, a alta velocidade veicular e a presença de vendedor ambulante
nas vias foram responsáveis pelo aumento da chance de ocorrência de injúrias.
Entretanto, as injúrias não intencionais ocorridas no ambiente doméstico
são reportadas na literatura como as que mais acometem as crianças,
principalmente as mais jovens (PAES & GASPAR, 2005; FATAMI et al., 2009;
BASHOUR & KHAROUF, 2008; HYDER et al., 2009). Em relação aos estudos
sobre fatores de risco para este tipo de injuria, LeBlanc e colaboradores (2006)
evidenciaram a pouca quantidade de estudos no âmbito internacional. A falta de
estudos sobre o assunto para a população brasileira também foi observada por
Fonseca e colaboradores (2002).
As características das injurias não intencionais no ambiente domiciliar
foram objeto de estudo de Paes & Gaspar (2005). Nesta revisão sobre o assunto,
os autores evidenciaram a maior chance de ocorrência deste tipo de injurias em
indivíduos que vivem em agrupamentos sociais em situação de vulnerabilidade,
sendo aqueles em condição de exclusão social e os portadores de deficiência os
mais afetados. Dentro das condições de exclusão, os autores relacionaram os
aspectos relacionados á condição de moradia, ao desemprego, à inexistência de
rede de apoio familiar e ao grande número de filhos, entre outros. Em relação aos
tipos de injúrias mais frequentes, foram relatadas as quedas, as queimaduras, as
intoxicações e o afogamento no meio urbano e os acidentes ofídicos e
escorpiônicos no meio rural.
47
Em relação aos fatores existentes dentro da casa, LeBlanc e
colaboradores (2006) realizaram estudo caso-controle multicêntrico, com crianças
com idade inferior a 7 anos. Os resultados deste estudo evidenciaram a presença
de andador, a presença de material com risco de engasgo ao alcance da criança,
ausência de tampa segura para crianças no vaso sanitário, ausência de alarme
de fumaça como fatores capazes de aumentar a chance de ocorrência de injurias
na população estudada.
Em estudo realizado em Damasco, com crianças em idade pré-escolar,
Bashour & kharouf (2008) observaram a existência de associação entre morar em
ambiente rural e o aumento do risco de injúrias, quando comparado com a área
urbana. Entretanto, ao investigar a relação entre o nível de desenvolvimento da
comunidade e a ocorrência de injúrias, Fatami e colaboradores (2009),
encontraram um risco 3 vezes maior de ocorrência destes tipos de lesões em
crianças que moravam em comunidades com menor nível de desenvolvimento.
Em relação à população brasileira, Fonseca e colaboradores (2002)
realizaram uma coorte prospectiva com crianças entre 4 e 5 anos de idade, cujo
objetivo era medir os principais fatores de risco relacionados à ocorrência de
injúrias acidentais (não intencionais). Dentre os fatores de risco estudados
encontravam-se variáveis socioeconômicas, biológicas, reprodutivas, perinatais,
infantis, de cuidado da criança e ambientais. Após análise multivariada dos
dados, as variáveis não ambientais que se mostraram associadas à ocorrência
de injurias foram sexo masculino e cor branca. Entre as variáveis ambientais, foi
possível evidenciar a existência de associação entre a moradia em casa de tijolo
e a presença de irmão menor na casa e a maior incidência de injurias.
4.6. Condições ambientais relacionados às neoplasias
As neoplasias podem ser definidas como um conjunto de patologias
resultantes de um crescimento desordenado de células que, por serem
normalmente muito agressivas e incontroláveis, formam tumores malignos. Como
características destas células também podem ser citadas a capacidade das
mesmas de invadir órgãos e tecidos e a possibilidade de se espalharem para
outras regiões do corpo, originando as metástases (INCA, 2012a).
48
Quando comparada com a incidência de neoplasias em adultos, a
neoplasia infanto-juvenil é considerada rara. Entretanto, a neoplasia é a segunda
causa de mortalidade na população infanto-juvenil. Como a primeira causa diz
respeito a violências e acidentes, a neoplasia é a primeira causa de morte por
doença nesta população, sendo também responsável pela maior perda de
potenciais anos de vida nesta faixa etária (INCA, 2012b; SILVA et al., 2002)
De acordo com estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), os
tumores mais frequentes na infância, no Brasil, são as leucemias, os do sistema
nervoso central (SNC) e os linfomas, havendo diferenças entre as posições dos
mesmos em função da faixa etária estudada. Além destes, também são
encontradas na população infantil o neuroblastoma, o tumor de Wilms, o
retinoblastoma, o tumor germinativo, o osteossarcoma e os sarcomas (INCA,
2012b).
Os linfomas compreendem a doença de Hodgkin, os linfomas não-
Hodgkin, o linfoma de Burkitt, as miscelâneas de neoplasias linfo-reticulares e os
linfomas não especificados, sendo os três primeiros os tipos mais frequentes.
Estudos apontam que este grupo de neoplasias é o terceiro mais comum em
crianças norte americanas e europeias, o segundo em crianças brasileiras e o
primeiro na população infantil africana. No que concerne aos estudos sobre
causalidade, existem evidencias de associação entre o linfoma de Hodgkin e
nível socioeconômico e infecção pelo vírus Epstein-Barr, sem, no entanto, haver
muitos estudos sobre a influência ambiental (INCA, 2008; WHO, 2002a).
Como característica importante das neoplasias, de uma forma geral, tem-
se que, independentemente da idade, esta é resultado de interações entre fatores
genéticos e ambientais.
A susceptibilidade genética apresenta importante papel no
desenvolvimento de vários tipos de neoplasias. Entretanto, a sua ação está
vinculada à existência de fatores ligados ao modo de vida e ao ambiente (INCA,
2012c). Em relação a estes últimos, independentemente de fatores genéticos,
alguns tipos de neoplasias em adultos já foram claramente associados aos
fatores ambientais, como a exposição ao tabaco e o câncer de pulmão. Em
crianças e adolescentes, ainda não foi possível evidenciar cientificamente uma
relação de causalidade entre fatores ambientais e a ocorrência de neoplasias
(INCA, 2012b; WHO, 2002a).
49
Entretanto, vários estudos sobre o tema vêm sendo realizados, com
fatores ambientais como a radiação não ionizante / campos eletromagnéticos, a
radiação ionizante, os poluentes provenientes do tráfego automotivo e os
pesticidas (MARCILIO et al., 2009; WENG et al., 2009, MASLANYJ et al., 2010;
TURNER et al., 2011; PELISSARI et al., 2009; BELSON et al., 2007; MANGANO
et al., 2002; WHO, 2002a, WARD et al., 2009; NASTERLACK, 2006).
A relação entre a exposição a campos eletromagnéticos e a ocorrência de
leucemia em crianças foi objeto de estudo de Pelissari e colaboradores (2009).
Estes autores realizaram uma revisão da literatura, utilizando estudos caso-
controle publicados entre 1960 e 2004. Segundo os autores, a dificuldade em
avaliar a exposição foi uma limitação dos estudos observados, o que pode ter
sido responsável pela observação de que a associação investigada, embora
existente, se mostrou de forma inconsistente. Marcílio e colaboradores (2009)
também abordaram as dificuldades relacionadas à avaliação da exposição aos
campos eletromagnéticos. Para estes autores, além da dificuldade de
quantificação da exposição, a inexistência de explicação fisiopatológica plausível
sobre a relação causal entre campos magnéticos e leucemia, atrapalha o
desenvolvimento das pesquisas nesta área. A ausência de um modelo biológico
que sustente a relação causal entre a exposição e a leucemia também foi citada
por Maslanyj e colaboradores (2010). Entretanto, a despeito de quaisquer
lacunas ainda existentes sobre a relação entre a ocorrência de leucemia em
crianças e os campos eletromagnéticos, estes são classificados como possível
carcinogênico humano (grupo 2B), pela Agência Internacional para Pesquisa em
Câncer (IARC) (WHO, 2002a).
Em relação à radiação ionizante, Mangano e colaboradores (2002)
puderam observar uma queda significativa na incidência de neoplasias em
crianças menores de 5 anos, que viviam em áreas próximas a instalações
nucleares, após suas desativações. Tais achados são compatíveis com os relatos
de Belson e colaboradores (2007) em artigo de revisão sobre os fatores de risco
para leucemia em crianças. Esta revisão abordou a exposição à radiação
ionizante e não ionizante, aos hidrocarbonetos, aos pesticidas e ao consumo de
álcool, tabaco e drogas ilícitas pela mãe. Segundo os autores, embora tenham
sido encontrados estudos que sugerem uma relação entre todos os fatores e a
50
leucemia, apenas a exposição à radiação ionizante se mostrou significativamente
relacionada á ocorrência de leucemia em crianças.
A poluição do ar proveniente do tráfego automotivo é considerada um
importante fator de exposição em crianças, entretanto, a mistura de compostos
poluentes existentes dificulta o estabelecimento de nexo de causalidade com
uma substância específica neste tipo de poluição (WHO, 2002a). Neste sentido,
Weng e colaboradores (2009) investigaram a existência de relação entre a
exposição à poluição proveniente do tráfego de veículos e o desenvolvimento de
leucemia em crianças menores de 14 anos. Para tal realizaram um estudo caso
controle, onde as mortes por leucemia foram comparadas com as mortes por
outras causas que não neoplasias e doenças respiratórias, levando em
consideração a quantidade de postos de combustíveis na área de residência da
criança. Como resultado, os autores relataram a existência de um aumento na
chance de ocorrência de morte por neoplasia entre os indivíduos que moravam
em áreas com maior quantidade de postos de combustíveis. Os autores também
fazem referência à existência de uma relação dose-resposta significativa entre
exposição e risco, entretanto, não utilizam uma medida de dose para dimensionar
a exposição, mas sim a concentração de postos de gasolina na área de
residência da criança.
Os pesticidas podem ser definidos como um grupo de substâncias
químicas usadas para prevenir, eliminar ou controlar pragas como fungos,
roedores, insetos e ervas daninhas. Entretanto, como os seus mecanismos de
ação tóxica não são específicos para as pragas que se deseja eliminar, os
pesticidas são responsáveis por muitos efeitos prejudiciais à saúde humana e
ambiental (JUREWICZ & HANKE, 2006; FARIA et al., 2007). Em relação à
população infantil, estudos já demonstraram efeitos nos sistemas imunológico,
endócrino, respiratório e neurológico. No entanto, dificuldades em relação à
quantificação da exposição ambiental a pesticidas, nesta população, têm sido
responsáveis pela falta de resultados conclusivos sobre o tema. Normalmente,
estudos neste sentido medem a exposição de crianças de forma indireta, através
de informações sobre a atividade dos pais e/ou ligadas à posição geográfica da
residência. Desta forma, mesmo levando em consideração a necessidade de
interpretações mais cuidadosas, alguns estudos já foram capazes de evidenciar
associações entre pesticidas e neoplasia, sem, no entanto, satisfazer os critérios
51
de causalidade. Turner e colaboradores (2011) realizaram uma revisão
sistemática e um estudo de metanálise sobre a exposição a pesticidas
domésticos e a ocorrência de leucemia em crianças. Neste estudo, realizado com
15 trabalhos selecionados, os autores puderam evidenciar a ocorrência de
associação positiva entre leucemia em crianças e a exposição de forma genérica
a pesticidas e inseticidas no ambiente doméstico. Os autores relatam que não foi
possível evidenciar tal associação, quando a exposição doméstica era específica
a herbicidas. Ainda no ambiente doméstico, Ward e colaboradores (2009)
estudaram a contaminação da poeira do tapete por várias substâncias
organocloradas, dentre as quais 5 pesticidas. Segundo os autores, os resultados
não foram capazes de evidenciar associação entre os pesticidas organoclorados
investigados e a ocorrência de leucemia em crianças.
Em trabalho de revisão, Nasterlack (2006) relatou a existência de vários
estudos, publicados em 1997 e 1998, que sugeriam, porém não eram
conclusivos, sobre a existência de associação entre a ocorrência de neoplasia
infantil e a exposição própria e dos pais a pesticidas. A partir de nova revisão
utilizando estudos publicados entre os anos de 1998 a 2004, o autor afirma que o
conhecimento científico disponível não era suficiente para determinar conclusões
sobre a relação pesticida e neoplasia infantil. Tal fato estaria associado a
problemas na definição da exposição, uma vez que, em muitos casos, a
exposição é medida somente pela atividade desempenhada pelos pais (ex.:
agricultor) e/ou categorizada de forma pouco plausível como “sempre exposto” ou
“nunca exposto”.
Associações entre a fumaça do tabaco e o consumo de álcool pelos pais
também vem sendo estudadas. Em relação ao tabaco, sabe-se que a sua fumaça
contém vários hidrocarbonetos aromáticos policíclicos capazes de atravessar a
barreira placentária e se acumular no sangue do feto. Embora não existam
resultados consistentes sobre associação entre mãe fumante e neoplasia na
criança, estudo realizado na China demonstrou que filhos de homens fumantes
em alto grau apresentavam aumento no risco relativo referente ao
desenvolvimento de leucemia linfoide aguda. Em relação ao consumo de álcool é
conhecida sua capacidade de atravessar a barreira placentária e produzir
malformações congênitas, sem, no entanto, haver estudos conclusivos sobre
associações com neoplasias (WHO, 2002a). Sobre o mesmo assunto, MacArthur
52
e colaboradores (2008) realizaram um estudo caso controle com o objetivo de
investigar a influência do fumo e do consumo de álcool dos pais sobre o risco de
leucemia infantil. Como resultado, os autores puderam observar um aumento,
estatisticamente significativo, no risco de ocorrência de leucemia, entre as
crianças cujas mães consumiram álcool durante a gestação. Já em relação ao
fumo, nenhuma associação entre o consumo materno e a ocorrência de leucemia
foi observada.
5. Indicadores de saúde ambiental para a população infantil
Muito vem sendo feito no sentido de disponibilizar informações capazes de
descrever a situação da saúde infantil relacionada aos aspectos ambientais. As
discussões ocorridas em âmbito internacional, sobre os fundamentos a serem
considerados no desenvolvimento de indicadores de saúde ambiental infantil
foram objeto de publicação da Organização Mundial da Saúde, no ano de 2003.
Nesta publicação são descritos os modelos a serem utilizados na definição dos
indicadores, os fatores ambientais de interesse para a saúde da população
infantil e listados os indicadores propostos por esta organização, que foram
agrupados em função dos agravos (WHO, 2003a).
Para as doenças diarreicas, os indicadores propostos pela OMS são:
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em situação de pobreza;
� Falhas na qualidade microbiológica da água;
� Pessoas vivendo em assentamentos informais;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em áreas afetadas por desastres;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em casas sem serviços de saneamento
básico e higiene;
� Taxa de mortalidade de crianças de 0 a 14 anos por diarreia;
� Taxa de morbidade de crianças de 0 a 14 anos por diarreia;
� Taxa de recorrência de surto de diarreia em crianças de 0 a 14 anos;
� Mudanças atribuíveis ao número de casas sem serviços básicos;
� Mudanças atribuíveis ao número de pontos de venda de comida sem
padrões de higiene; e
� Crianças (0 a 14 anos) aptas a receber terapia de reidratação oral no
período de 24 horas.
53
Os indicadores propostos pela OMS, relacionados às doenças
respiratórias, são os seguintes:
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em casas inseguras, insalubres ou
perigosas;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em aglomeração excessiva;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em locais próximos a vias com tráfego
intenso;
� Exposição média anual de crianças (0 a 14 anos) à poluição atmosférica
por material particulado;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em casas onde se utiliza álcool ou carvão
para cozinhar e aquecimento;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em casas com pelo menos 1 adulto
fumando;
� Taxa de mortalidade de crianças de 0 a 14 anos por doença respiratória;
� Taxa de morbidade de crianças de 0 a 14 anos por doença respiratória; e
� Prevalência de doenças respiratórias crônicas em crianças de 0 a 14 anos.
Já para as doenças perinatais, os indicadores propostos pela OMS são:
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo na pobreza;
� Risco de desnutrição;
� Pessoas vivendo em assentamentos informais;
� Mulheres em idade fértil em situação de desnutrição;
� Mulheres em idade fértil trabalhando em empregos informais;
� Nascimento de crianças de mães que vivem em casas inseguras ou
perigosas;
� Taxa de mortalidade perinatal;
� Retardo no crescimento intrauterino em recém nascidos;
� Malformações congênitas com necessidade de correção cirúrgica em
crianças menores de 1 ano de idade;
� Mulheres em idade fértil vivendo em locais distante 1 hora de serviços de
atenção perinatal ou maternidade;
� Mudanças atribuíveis no numero de casas sem acesso aos serviços
básicos; e
54
� Prevalência de crianças de 0 a 14 anos com atraso de crescimento.
E por fim, os indicadores relacionados às injúrias propostos são
apresentados abaixo:
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo na pobreza;
� Pessoas vivendo em assentamentos informais;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em áreas afetadas por desastres;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em locais próximos a vias com tráfego
intenso;
� Crianças (0 a 14 anos) envolvidas com trabalho rotineiro;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em casas inseguras, insalubres ou
perigosas;
� Crianças (0 a 14 anos) vivendo em casas sem acesso à agua encanada;
� Taxa de mortalidade de crianças de 0 a 14 anos por injurias;
� Incidência de injúrias em crianças de 0 a 14 anos que necessitam de
tratamento;
� Crianças de 0 a 14 anos vivendo próximo aos serviços médicos de
emergência; e
� Mudanças atribuíveis nas injurias físicas que requerem tratamento em
crianças de 0 a 14 anos.
A Organização Pan-Americana da Saúde também vem participando destas
discussões desde 2004, quando foram identificados os primeiros indicadores de
saúde ambiental infantil para a região da América Latina e Caribe, em reunião
realizada com os países desta região. Já em 2006, juntamente com a Comissão
para a Cooperação Ambiental da América do Norte, publicou uma relação de
indicadores relacionados à qualidade do ar, exposição a substâncias químicas e
à qualidade da água, listados no Quadro 3 (OPAS, 2007).
55
Quadro 3 – Indicadores recomendados pela Comissão para a Cooperação Ambiental da América do Norte Área prioritária Indicador Asma e outras doenças respiratórias
Percentagem de crianças que vivem em zonas urbanas onde os níveis de contaminação atmosférica ultrapassam as normas de qualidade do ar Qualidade do ar em lugares fechados Incidência de caso de asma
Efeitos do chumbo e outras substâncias tóxicas na saúde infantil
Níveis de chumbo no sangue Crianças que vivem em locais com fonte de chumbo Pesticidas (concentração corporal, concentrações nos alimentos ou vendas) Dados dos “Registros de Emissões e Transferências de Contaminantes”
Doenças transmitidas pela água e saúde infantil
Percentagem de crianças (famílias) que recebem água tratada Percentagem de crianças (famílias) que contam com sistema de saneamento ou de drenagem Morbidade de crianças atribuídas às doenças causadas pela contaminação da água Mortalidade de crianças atribuídas às doenças causadas pela contaminação da água Percentagem de crianças que utilizam água potável fora dos padrões locais
Fonte: Reproduzido de CCA, 2006.
Segundo Montoya e colaboradores (2011), este tema também foi objeto de
estudos preliminares em seis países da região das Américas, cujas principais
metas diziam respeito à construção de indicadores capazes de informar, de forma
padronizada, a situação de saúde ambiental infantil na região. Tendo como base
estas metas, foi realizado um estudo piloto em seis países desta região, dentre
os quais o Brasil, com a finalidade de padronizar as fontes e os dados a serem
coletados, bem como a forma de análise dos mesmos para a construção de
indicadores de saúde ambiental infantil. Como resultado do estudo, foram
elencados 39 indicadores, relacionados abaixo:
� População infantil nas Américas
� Projeção do número de menores em zonas urbanas
� População de menores em idade escolar
� Taxa de mortalidade infantil
56
� Coeficiente de Gini e taxa de mortalidade infantil
� Taxa de mortalidade por infecções respiratórias agudas e doenças
diarreicas agudas em pessoas de 0 a 19 anos
� Mortalidade proporcional por doenças diarreicas agudas e infecções
respiratórias agudas em pessoas de 0 a 19 anos
� Mortalidade proporcional em menores de 19 anos por doenças causadas
pela contribuição de fatores ambientais conhecidos
� Prevalência de infecções respiratórias agudas em menores de 5 anos
� Carga de morbidade atribuível a exposições ambientais em menores de 19
anos
� Prevalência de lactência materna exclusiva até os 6 meses
� Prevalência da desnutrição em menores de 5 anos
� Mortalidade por carências nutricionais em crianças
� Correlação entre alfabetização feminina, pobreza e desnutrição em
menores de 19 anos
� Incidência de anomalias congênitas de acordo com a lisa da OPAS (Q-
Q99) (ácido fólico)
� Proporção de crianças em idade escolar (5 a 14 anos) com sobrepeso ou
obesidade (UNICEF)
� Relação entre acesso a fontes de água melhoradas e mortalidade infantil
� Relação entre acessibilidade a melhores sistemas de saneamento e
mortalidade infantil
� População urbana sem acesso a água potável, saneamento e desnutrição
por nível de pobreza
� Taxa de parasitismo infantil (helmintos, Entamoeba)
� Proporção de menores que vivem em casas onde se usam combustíveis
de biomassa ou carvão
� Proporção de jovens de 13 a 15 anos expostos ao fumo passivo
� Vigilância da poluição do ar em interiores e probabilidade de sintomas
respiratórios em determinados lugares, em menores de 19 anos
� Porcentagem de menores (13 a 15 anos) expostos ao fumo em casa
� Estudantes que apoiam a proibição de fumar em lugares públicos
(proporção)
� Prevalência atual do hábito de fumar em jovens (de 13 a 15 anos)
57
� Numero estimado de pessoas menores de 19 anos que vivem em cidades
onde se excedem as normas nacionais de poluição do ar (concentração
anual média de PM10)
� Prevalência de menores de 1 a 5 anos com níveis e chumbo no sangue ≥
10 microgramas/dl
� Taxa de incidência de intoxicação infantil por pesticidas e importações
desses produtos
� Incidência infantil de malária e dengue
� Proporção de crianças que vivem em moradias de qualidade inferior
� Proporção de crianças que vivem em condições de superlotação
� Número de óbitos infantis por desastres naturais, por tipo
� Número de crianças matriculadas em escolas primárias
� Escolas com acesso a instalações de água e saneamento
� Mortalidade infantil por acidentes de transporte terrestre
� Mortalidade infantil proporcional por traumatismos não intencionais
� Numero de menores de 14 anos que estão trabalhando
� Progresso em direção aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
58
Justificativa
Segundo a OMS (2009), as doenças relacionadas ao ambiente acarretam
a morte de cerca de 3 milhões de crianças de até 5 anos de idade por ano. Neste
contexto, o ambiente está relacionado à 60 % das doenças respiratórias que são
responsáveis por cerca de 2 milhões destas mortes e à 90 % das doenças
diarreicas que são responsáveis por outros 1,5 milhões de mortes. Dados de
2000, indicaram a ocorrência de 1,3 milhões de mortes por diarreia e 2 milhões
por infecções respiratórias agudas, sendo as mesmas, em sua maioria,
associadas a práticas inadequadas de higiene e contaminação de água e comida,
no primeiro caso, e à poluição do ar intradomiciliar no segundo. Além destas,
foram observadas 1 milhão de mortes por doenças infeciosas e/ou transmitidas
por vetores, como malária, dengue, leishmaniose e hepatites e 400 mil mortes
por injúrias, tais como acidentes de trânsito, afogamentos, queimaduras e
intoxicações (WHO, 2002b).
Aliado a este fato, a realização deste estudo tem íntima relação com a
Política Nacional de Promoção de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) cujo
objetivo inclui a promoção da qualidade de vida e a redução de vulnerabilidades e
riscos relacionados, entre outros, ao ambiente. Para desenvolver ações de
promoção da saúde que visem à redução dos riscos e agravos à saúde
decorrentes de exposições ambientais, é de extrema importância que existam
informações que possam ser consolidadas em medidas integradas, capazes de
informar a situação de morbimortalidade decorrente da exposição a poluentes
ambientais ao longo do tempo.
Desta forma, considerando que medidas integradas sobre a relação
ambiente e saúde infantil ainda não foram suficientemente bem desenvolvidas no
Brasil, surge a necessidade de avaliar as informações existentes, quanto a sua
aplicabilidade na construção de indicadores de saúde ambiental infantil.
59
Objetivos
Geral
• Avaliar a adequação dos dados de saúde, socioeconômicos e ambientais
existentes para a construção de indicadores de saúde ambiental
específicos para a população de crianças e adolescentes brasileiros.
Específicos
• Identificar os dados de interesse para a construção de indicadores de
saúde ambiental infantil, existentes nos diversos sistemas de informações
oficiais no país.
• Classificar os dados identificados em relação à sua qualidade no que se
refere à acessibilidade, cobertura, periodicidade, fidedignidade, e captação
no tempo oportuno.
• Investigar a existência de correlações entre dados de exposição ambiental
e desfecho de interesse na população infantil, compatíveis com as
descritas na literatura.
60
Metodologia
Identificação dos dados existentes nos Sistemas de Informação e
classificação quanto a sua qualidade
Os dados descritos como de interesse para a construção dos indicadores
de saúde ambiental infantil, a partir da revisão da bibliografia realizada e do
padrão de adoecimento da população infantil brasileira, foram identificados nos
sistemas de informação existentes no país. Características como facilidade de
acesso, cobertura, disponibilidade ao longo do tempo, captação no tempo
oportuno, níveis de sub-registro, fidedignidade, e grau de precisão das medidas
foram avaliadas e descritas, com a finalidade de classificação quanto à qualidade
e à possibilidade de uso para a construção dos indicadores.
Identificação de correlação entre dados de exposição ambientais e
desfechos de interesse na população infantil
Com base nos dados disponíveis nos sistemas de informações oficiais
existentes e nos indicadores de saúde ambiental infantil referenciados pela
literatura foi construída uma matriz de indicadores de saúde ambiental de
relevância para a população infantil.
Esta matriz foi discutida e revisada por um painel de especialistas da área
de saúde ambiental infantil, durante o TALLER SAÚDE AMBIENTAL INFANTIL,
realizado em novembro de 2013 em Brasília, pela Coordenação Geral de
Vigilância em Saúde Ambiental da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde (CGVAM/SVS/MS) (ANEXO I).
Para investigar associações entre a exposição a condições ou fatores
ambientais e os desfechos de interesse selecionados, foram realizadas análises
de correlação.
61
Fonte de dados
IBGE
As informações sobre a densidade demográfica foram coletadas no site do
IBGE no dia 19/02/2015. Para a coleta, foi consultada a tabela 156 que apresenta
“Domicílios particulares ocupados, moradores em domicílios particulares
ocupados e média de moradores em domicílios particulares ocupados”. Nesta
tabela foi selecionada a variável “Média de moradores em domicílios particulares
ocupados (Pessoas)”, nas áreas urbana e rural, para os sexos feminino e
masculino, por unidade da federação e ano.
Para a coleta de informações referentes ao indicador “pessoas vivendo em
assentamentos informais”, realizada em 30/03/2013, foram utilizados os dados da
“Tabela 3380 do IBGE” proveniente do Censo Demográfico 2010, cuja variável
medida é a “média de moradores em domicílios particulares ocupados em
aglomerados subnormais”. Aglomerado subnormal é definido pelo IBGE como
“cada conjunto constituído de, no mínimo, 51 unidades habitacionais carentes,
em sua maioria, de serviços públicos essenciais, ocupando ou tendo ocupado,
até período recente, terreno de propriedade alheia (pública ou particular) e
estando dispostas, em geral, de forma desordenada e densa. A identificação
atende aos seguintes critérios: (a) Ocupação ilegal da terra, ou seja, construção
em terrenos de propriedade alheia (pública ou particular) no momento atual ou
em período recente (obtenção do título de propriedade do terreno há dez anos ou
menos); e (b) Possuírem urbanização fora dos padrões vigentes (refletido por
vias de circulação estreitas e de alinhamento irregular, lotes de tamanhos e
formas desiguais e construções não regularizadas por órgãos públicos) ou
precariedade na oferta de serviços públicos essenciais (abastecimento de água,
esgotamento sanitário, coleta de lixo e fornecimento de energia elétrica) (IBGE,
2013).
As informações sobre a renda foram coletadas no site do IBGE no dia
29/01/2015. Para a coleta destas, foi consultada a tabela 1860 da PNAD que
apresenta “Pessoas de 10 anos ou mais de idade e Valor do rendimento médio
mensal, por sexo, situação e classes de rendimento mensal”. Nesta tabela foi
selecionada a variável “Valor do rendimento médio mensal das pessoas de 10
62
anos ou mais de idade (Reais)”, nas áreas urbana e rural, para os sexos feminino
e masculino, por unidade da federação e ano.
As informações sobre a ausência de fogão no domicílio foram coletadas no
site do IBGE no dia 16/10/2014. Para a coleta foi utilizada a Tabela 1954
“Domicílios particulares permanentes e Moradores em domicílios particulares
permanentes, por classes de rendimento mensal domiciliar, situação do domicílio
e alguns bens duráveis existentes no domicílio”. Nesta tabela foi utilizada a
variável “moradores em domicílios particulares permanentes (Percentual)”
segundo existência de fogão no domicílio. Estes dados estão disponíveis
segundo presença e ausência de fogão, por região e unidade da federação, nos
anos de 2001 a 2009 e 2011 a 2012.
As informações disponíveis no site do IBGE, relacionadas às doenças
diarreicas, foram coletadas no dia 30 de março de 2013. A coleta de informações
sobre falhas no sistema de abastecimento de água foi feita a partir de três
tabelas. A tabela 3382 – “Domicílios particulares permanentes em aglomerados
subnormais, por forma de abastecimento de água” apresenta o percentual de
domicílios particulares permanentes em aglomerados subnormais segundo a
forma de abastecimento de água, por UF no ano de 2010. A tabela 1436 –
“Domicílios particulares permanentes e Moradores em Domicílios particulares
permanentes por situação e abastecimento de água” apresenta o percentual de
moradores em domicílios particulares permanentes, segundo a forma de
abastecimento de água, por UF no ano de 2000. A tabela 1369 –“Número de
municípios, total e os com racionamento de água, por periodicidade do
racionamento” apresenta a variável percentual de municípios com racionamento
de água segundo a periodicidade do racionamento por UF no ano de 2008.
A coleta de informações sobre serviços de saneamento básico e higiene
foi feita a partir de três tabelas. A tabela 1437 – “Domicílios particulares
permanentes e Moradores em Domicílios particulares permanentes por situação
e tipo do esgotamento sanitário” apresenta a variável percentual de moradores
em domicílios particulares permanentes, segundo tipo de esgotamento sanitário,
por UF no ano de 2000. A tabela 3155 – “Domicílios particulares permanentes,
por existência e número de banheiros de uso exclusivo do domicílio” apresenta a
variável percentual de domicílios particulares permanentes, segundo existência e
número de banheiros de uso exclusivo do domicílio, por UF no ano de 2010. A
63
tabela 3154 – “Domicílios particulares permanentes, por existência de banheiro
ou sanitário e tipo de esgotamento sanitário” apresenta a variável percentual de
domicílios particulares permanentes segundo a existência de banheiro ou
sanitário e esgotamento sanitário, por UF no ano de 2010.
As informações sobre a taxa de trabalho infantil foram coletadas no site do
IBGE no dia 13/11/2014. Para a coleta foi utilizada a opção “séries estatísticas”
dentro do “Banco de Dados”. Esta série estatística apresenta os dados sobre o
percentual da população residente de 10 a 15 anos de idade que se encontra
trabalhando ou procurando trabalho na semana de referência, em determinado
espaço geográfico, nos anos de 1992 a 2008.
As informações sobre a escolaridade foram coletadas no site do IBGE no
dia 30/01/2015. Para a coleta destas, foi consultada a tabela 1856 da PNAD que
apresenta “Estudantes de 5 anos ou mais de idade, por situação, sexo e grau e
série que frequentavam”. Nesta tabela foi selecionada a variável “Estudantes de 5
anos ou mais (Percentual)”, segundo grau de instrução, nas áreas urbana e rural,
para os sexos feminino e masculino, por unidade da federação e ano.
DENATRAN
As informações sobre a frota veicular foram coletadas no site do
DENATRAN no dia 20/07/2014. Para a coleta destas, foram consultadas as
bases de dados referentes à frota acumulada de veículos emplacados, por ano
de fabricação. Estes dados estão disponíveis segundo o tipo de veículo, as
regiões brasileiras, as unidades da federação.
Ministério da Saúde - DATASUS
Para as informações referentes às doenças perinatais, foram utilizados o
sistema de informação sobre mortalidade (SIM) e o sistema de informação sobre
nascidos vivos (SINASC). Os dados foram coletados no dia 20 de julho de 2014.
No primeiro sistema foram coletados os dados para o cálculo da taxa de
mortalidade perinatal, através da coleta do número de casos de óbitos fetais,
número de óbitos até crianças de 0 a 6 dias, número de nascidos vivos por
residência, por unidade da federação e ano. A taxa foi calculada utilizando a
fórmula: {número de óbitos fetais (22 semanas de gestação e mais) + número de
óbitos de crianças de 0 a 6 dias completos de vida} / {número de nascimentos
64
totais de mães residentes (nascidos vivos mais óbitos fetais de 22 semanas e
mais de gestação)} x 1000.
No SINASC foram coletadas as informações para o cálculo das taxas de
malformação congênita, malformação neurológica congênita e baixo peso ao
nascer e escolaridade da mãe. A taxa de malformação congênita foi estimada
através da coleta do número de nascidos vivos que apresentavam algum tipo de
anomalia congênita, utilizando para a busca a ocorrência de nascimentos por
residência da mãe, unidade da federação e ano. O número de casos absolutos foi
relativizado por 100.000 nascimentos por residência da mãe por unidade da
federação e ano, obtido no site do DATASUS. A taxa de malformação
neurológica congênita foi calculada através da coleta do número de nascidos
vivos que apresentavam anomalia neurológica congênita, utilizando para a busca
a ocorrência de nascimentos por residência da mãe, unidade da federação e ano,
considerando como tipos de anomalia neurológica congênita os casos
classificados como espinha bífida e as outras malformações congênitas do
sistema nervoso. O número de casos absolutos foi relativizado por 10.000
nascimentos por residência da mãe por unidade da federação e ano, obtido no
site do DATASUS. A taxa de nascidos vivos com baixo peso ao nascer foi
calculada utilizando para a busca a ocorrência de nascimentos por residência da
mãe, unidade da federação e ano, considerando os casos com peso menor que
2.500 g. O número de casos absolutos foi relativizado por 100 nascimentos por
residência da mãe por unidade da federação e ano, obtido no site do DATASUS.
Os dados sobre a escolaridade da mãe foram coletados por ocorrência de
nascimentos por residência da mãe, unidade da federação e ano. A escolaridade
da mãe foi estratificada em menos de 3 anos de estudo, de 4 a 11 anos e mais
de 12 anos de estudo. O número absoluto de nascidos vivos com mães nestas
três faixas de escolaridade foi relativizado por 100 nascidos vivos por residência
da mãe, unidade da federação e ano.
As informações sobre o estado nutricional das gestantes foram obtidas no
sistema de informação sobre estado nutricional dos usuários da atenção básica
(SISVAN). Neste sistema, a classificação em baixo peso, peso adequado,
sobrepeso e obesidade é realizada de acordo com os valores do Índice de Massa
Corporal e a idade gestacional. O percentual de gestantes com baixo peso,
65
acompanhadas pela atenção básica, por unidade da federação e ano, foi
coletado diretamente do relatório disponível neste site.
Para as informações referentes às doenças respiratórias foram utilizados o
sistema de informações sobre mortalidade (SIM) e o sistema de informações
hospitalares (SIH-SUS). Os dados foram coletados no dia 14 de outubro de 2014.
No primeiro sistema foram coletados os dados para o cálculo das taxas de
mortalidade por infecções das vias aéreas inferiores e por asma, através da
coleta do número de casos de óbitos de indivíduos de 0 a 14 anos, por infecções
das vias aéreas inferiores (Pneumonia e Bronquiolite) e por asma, por residência,
por unidade da federação e ano. Estes valores foram relativizados por 100.000
habitantes de 0 a 14 anos, por residência, unidade da federação e ano.
No SIH SUS foram coletadas as informações para o cálculo das taxas de
internação por asma, por infecções das vias aéreas inferiores e por infecções das
vias aéreas superiores. Estas taxas foram estimadas através da coleta do
número de casos de internação de indivíduos de 0 a 14 anos, respectivamente,
por asma, por infecções das vias aéreas inferiores (Pneumonia, Bronquite aguda
e bronquiolite aguda) e por infecções das vias aéreas superiores (Outras
infecções agudas das vias aéreas superiores, Sinusite crônica, Outras doenças
do nariz e dos seios paranasais, Outras doenças do trato respiratório superior). O
número de casos absolutos foi relativizado por 100.000 habitantes de 0 a 14
anos, por residência, unidade da federação e ano.
As informações sobre a ocorrência de casos de doenças diarreicas foram
retiradas do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) no dia 30 de março de
2013, usando como parâmetros de busca as internações por residência, por
região e ano, ocorridos entre a população de 0 a 14 anos e considerando como
causa da internação os agravos Cólera, Febres tifoide e paratifoide, Shiguelose,
Amebíase, Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível e Outras
doenças infecciosas intestinais. O número de casos absolutos foi relativizado por
100.000 residentes de 0 a 14 anos por região e ano, obtido no site do DATASUS.
As informações sobre a ocorrência de óbitos por doenças diarreicas foram
retiradas do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) no dia 30 de março de
2013, usando como parâmetros de busca os óbitos por residência, por região e
ano, ocorridos entre a população de 0 a 14 anos e considerando como causa de
óbito as Doenças infecciosas intestinais, Cólera, Diarreia e gastroenterite de
66
origem infecciosa presumível, Outras doenças infecciosas intestinais, Febres
tifoide e paratifoide. O número de casos absolutos foi relativizado por 100.000
residentes de 0 a 14 anos por região e ano, obtido no sitio do DATASUS.
Para as informações referentes aos acidentes e violências relacionados ao
trabalho e de trânsito, foram utilizados os dados do inquérito “Vigilância de
violências e acidentes” realizados nos anos de 2006 e 2007 e nos anos de 2006,
2007, 2009 e 2011, respectivamente. Este inquérito foi realizado em uma amostra
de hospitais de urgência e emergência, em um único mês durante o ano
(DATASUS, 2014). Os dados foram coletados no dia 13/11/2014. Para o cálculo
da taxa de violências e acidentes relacionados ao trabalho, foram considerados
os casos notificados como “evento relacionado ao trabalho” entre os indivíduos
de 10 a 14 anos por unidade da federação de residência e ano. Estes valores
foram relativizados por 100.000 habitantes de 10 a 14 anos por unidade da
federação de residência e ano. Para o cálculo da taxa de violências e acidentes
de trânsito, foram considerados os casos notificados como “acidentes de trânsito”
entre os indivíduos de 0 a 14 anos por unidade da federação de residência e ano.
Estes valores foram relativizados por 100.000 habitantes de 0 a 14 anos, por
unidade da federação de residência e ano.
As informações referentes aos acidentes e violências e aos acidentes por
animais peçonhentos foram obtidas no sistema de informação de agravos de
notificação (SINAN) no dia 13 de novembro de 2014. Neste sistema foi coletado o
número de casos notificados de acidentes e violência e de acidentes por animais
peçonhentos (serpente, aranha e escorpião) sofridos por indivíduos de 0 a 14
anos, por unidade da federação de residência, no ano de 2010. Estes valores
foram relativizados por 100.000 habitantes de 0 a 14 anos, por unidade da
federação de residência, e ano.
As informações referentes aos casos de violência por
negligência/abandono foram obtidas no sistema de informação de agravos de
notificação (SINAN) no dia 30 de janeiro de 2015. Neste sistema foi coletado o
número de casos notificados de violência por negligência/abandono sofridos por
indivíduos de 0 a 14 anos, por unidade da federação de residência, nos anos de
2009 a 2012. Estes valores foram relativizados por 100.000 habitantes de 0 a 14
anos, por unidade da federação de residência, e ano.
67
Para as informações referentes à mortalidade por causas externas,
mortalidade por acidentes de trânsito e homicídio, foi utilizado o sistema de
informação sobe mortalidade (SIM). Os dados referentes aos dois primeiros
foram coletados no dia 16 de novembro de 2014 e ao último no dia 30 de janeiro
de 2015. O cálculo da taxa de mortalidade por causas externas foi realizado
através da coleta do número de casos de óbitos, de indivíduos de 0 a 14 anos,
classificados como “causa externa”. O cálculo da taxa de mortalidade por
acidentes de trânsito foi realizado através da coleta do número de casos de
óbitos, de indivíduos de 0 a 14 anos, classificados como “Pedestre traumatizado
em um acidente de transporte”, “Ciclista traumatizado em um em um acidente de
transporte”, “Motociclista traumatizado em um acidente de transporte”, “Ocupante
triciclo motorizado traumatizado em um acidente de transporte”, ”Ocupante
automóvel traumatizado em um acidente transporte”, “Ocupante caminhonete
traumatizado em um acidente transporte”, “Ocupante veículo de transporte
pesado traumatizado em um acidente transp.”, “Ocupante ônibus traumatizado
em um acidente de transporte” e “Outros acidentes de transporte terrestre”. O
cálculo da taxa de homicídio foi realizado através da coleta do número de casos
de óbitos, de indivíduos de 0 a 14 anos, classificados como “Agressão disparo de
arma de fogo de mão”, “Agressão disparo arma fogo de maior calibre”, “Agressão
disparo outra arma de fogo ou NE”, “Agressão objeto cortante ou penetrante”,
“Agressão p/meio de um objeto contundente”, “Agressão p/meio projeção de um
lugar elevado”, “Agressão p/meio de forca corporal”. Todos os dados foram
coletados por residência, por unidade da federação e ano. Estes valores foram
relativizados por 100.000 habitantes de 0 a 14 anos, por residência, unidade da
federação e ano.
Para as informações referentes à leucemia e neoplasia do sistema nervoso
central, foram utilizados o sistema de informação sobe mortalidade (SIM) e o
sistema de informações hospitalares (SIH-SUS). Os dados foram coletados no
dia 23 de janeiro de 2015. No primeiro sistema foram coletados os dados para o
cálculo da taxa de mortalidade por leucemia e por neoplasia do sistema nervoso
central, através da coleta do número de casos de óbitos de indivíduos de 0 a 14
anos, respectivamente por “leucemia” e por “Neoplasia maligna mening, encéf e
out partes SNC”, por residência, por unidade da federação e ano. Estes valores
68
foram relativizados por 100.000 habitantes de 0 a 14 anos, por residência,
unidade da federação e ano.
No SIH-SUS foram coletadas as informações para o cálculo da taxa de
internação por leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central. A primeira
taxa foi calculada através da coleta do número de casos de internação de
indivíduos de 0 a 14 anos, por “leucemia”, por residência, por unidade da
federação e ano. A segunda foi calculada através da coleta do número de casos
de internação de indivíduos de 0 a 14 anos, por “neoplasia maligna do encéfalo”
e “Neoplasia maligna outras partes sistema nervoso central”, por residência, por
unidade da federação e ano. Para as duas taxas, o número de casos absolutos
foi relativizado por 100.000 habitantes de 0 a 14 anos, por residência, unidade da
federação e ano.
Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento - AGROFIT
As informações sobre a comercialização de agrotóxicos, presentes no
Sistema de Agrotóxicos Fitossanitário (AGROFIT), foram obtidas junto à
Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental/MS. As informações são
referentes à comercialização de agrotóxico por região e unidade da federação no
período de 2007 a 2014 e estão expressas em toneladas de ingrediente ativo.
Análises de correlação
O tipo de desenho de estudo realizado de forma preferencial foi o estudo
analítico de Desenho Misto, onde foi possível avaliar a associação entre os níveis
de exposição e as taxas de doenças entre diferentes grupos populacionais e em
diferentes momentos de tempo.
Nos casos onde não foi possível dispor dos dados em diferentes
momentos de tempo, foi realizado o estudo analítico de Desenho de Múltiplos
Grupos. Neste tipo de estudo foi possível avaliar a associação entre o nível de
exposição e a taxa de doença entre diferentes grupos populacionais.
Em todas as situações os valores relacionados às exposições ambientais
ou socioeconômicas foram considerados variáveis independentes e os valores
relacionados aos desfechos como variáveis dependentes.
69
Doenças perinatais
Para as análises de correlação entre a média de moradores em domicílios
ocupados (densidade demográfica) e todos os desfechos foi realizado um estudo
analítico de desenho de múltiplos grupos. Para tanto foram considerados os
valores da média de moradores nos estados e DF, como variável independente, e
as taxas relacionadas aos desfechos nos estados e DF como variável
dependente, somente no ano de 2010.
Para as análises de correlação envolvendo os fatores “percentual de mães
com até 3 anos de estudo”, “percentual de mães com 4 a 11 anos de estudo”,
“percentual de mães com mais de 12 anos de estudo”, “percentual de gestantes
com baixo peso” e “frota acumulada de veículos emplacados”, foi realizado um
estudo analítico de desenho misto. Para tanto, os valores percentuais de mães
nas diferentes faixas de anos de estudo e de gestantes com baixo peso, bem
como de frota acumulada de veículos emplacados nos estados e DF, foram
utilizados como variável independente e as taxas relacionadas aos desfechos nos
estados e DF como variável dependente, nos anos de 2004 a 2012 e de 2008 a
2012, respectivamente.
Para as análises de correlação entre renda e todos os desfechos foi
realizado um estudo analítico de desenho misto. Para tanto, os valores de renda
média foram utilizados como variável independente e as taxas relacionadas aos
desfechos nos estados e DF como variável dependente, nos anos de 2004 a
2011, exceto 2010.
Para as análises de correlação entre comercialização/consumo de
agrotóxicos e todos os desfechos foi realizado um estudo analítico de desenho
misto. Para tanto, os valores de comercialização/consumo de agrotóxicos foram
utilizados como variável independente e as taxas relacionadas aos desfechos nos
estados e DF como variável dependente, nos anos de 2008 a 2012.
Doenças respiratórias
Para as análises de correlação entre a média de moradores em domicílios
ocupados (densidade demográfica) e todos os desfechos foi realizado um estudo
analítico de desenho de múltiplos grupos. Para tanto foram considerados os
valores da média de moradores nos estados e DF, como variável independente, e
70
as taxas relacionadas aos desfechos nos estados e DF como variável
dependente, somente no ano de 2010.
Para as análises de correlação envolvendo os fatores “percentual de
moradores em domicílios particulares permanentes sem fogão” e “frota
acumulada de veículos emplacados”, foi realizado um estudo analítico de
desenho misto. Para tanto, os valores percentuais de domicílios particulares
permanentes sem fogão e de frota acumulada de veículos emplacados nos
estados e DF, foram utilizados como variável independente e as taxas
relacionadas aos desfechos nos estados e DF como variável dependente, nos
anos de 2004 a 2012 (exceto 2010) e de 2008 a 2012, respectivamente.
Doenças diarreicas
Para as análises de correlação entre todos os fatores ambientais
estudados e todos os desfechos foi realizado um estudo analítico de desenho de
múltiplos grupos. Para tanto foram consideradas as taxas relacionadas aos
desfechos nos estados e DF como variável dependente os valores referentes aos
fatores ambientais nos estados e DF, como variável independente nos anos de
2000, 2008 ou 2010, de acordo com a disponibilidade de cada um destes últimos.
Injúrias
Para as análises de correlação entre a média de moradores em domicílios
particulares ocupados em aglomerados subnormais e as taxas de todos os
acidentes e violências ocorridos, dos acidentes por animais peçonhentos
(serpente, aranha e escorpião), da taxa de violência por negligência/abandono,
de mortalidade por causas externas e de homicídios foi realizado um estudo
analítico de desenho de múltiplos grupos. Para tanto foram considerados os
valores da média de moradores em domicílios particulares ocupados em
aglomerados subnormais nos estados e DF, como variável independente, e as
taxas relacionadas aos acidentes e violências ocorridos e à mortalidade por
causas externas nos estados e DF como variável dependente, somente no ano
de 2010.
Para as análises de correlação envolvendo os fatores “taxa de trabalho
infantil” e “acidentes e violências relacionadas ao trabalho” foi realizado um
estudo analítico de desenho misto. Para tanto, as taxas de trabalho infantil nos
71
estados e DF, foram utilizadas como variável independente e as taxas
relacionadas aos acidentes e violências relacionadas ao trabalho nos estados e
DF como variável dependente, nos anos de 2006 e 2007.
Para as análises de correlação envolvendo os fatores “frota acumulada de
veículos emplacados” e as taxas de acidentes de trânsito ocorridos e de
mortalidade por acidente de trânsito foi realizado um estudo analítico de desenho
misto. Para tanto, os valores de frota cumulada de veículos emplacados nos
estados e DF, foram utilizadas como variável independente e as taxas
relacionadas aos acidentes de trânsito ocorridos e á mortalidade por acidente de
trânsito nos estados e DF como variável dependente, nos anos de 2006, 2007,
2009 e 2011.
Para as análises de correlação envolvendo os fatores “renda” e as taxas
de acidentes de trânsito ocorridos, de mortalidade por acidente de trânsito e de
homicídios foi realizado um estudo analítico de desenho misto. Para tanto, os
valores de renda nos estados e DF, foram utilizadas como variável independente
e as taxas relacionadas aos acidentes de trânsito ocorridos, á mortalidade por
acidente de trânsito e aos homicídios nos estados e DF como variável
dependente, nos anos de 2006, 2007, 2009 e 2011, para o primeiro e de 2001 a
2012 (exceto 2010), para os dois últimos.
Para as análises de correlação envolvendo os fatores “renda” e a taxa de
violência por negligência/abandono foi realizado um estudo analítico de desenho
de misto. Para tanto, os valores de renda nos estados e DF, foram utilizadas
como variável independente e as taxas relacionadas violência por
negligência/abandono nos estados e DF como variável dependente, nos anos de
2009, 2011 e 2012.
Para as análises de correlação envolvendo os fatores “escolaridade” e as
taxas de acidentes de trânsito ocorridos, de mortalidade por acidente de trânsito
e de homicídios foi realizado um estudo analítico de desenho misto. Para tanto, o
percentual de indivíduos segundo grau de instrução foi utilizado como variável
independente e as taxas relacionadas aos acidentes de trânsito ocorridos, à
mortalidade por acidente de trânsito e aos homicídios nos estados e DF como
variável dependente, nos anos de 2006, para o primeiro e de 2001 a 2006, para
os dois últimos.
72
Neoplasias
Para as análises de correlação envolvendo os fatores ambientais “frota
acumulada de veículos emplacados” e “comercialização de agrotóxicos” e todos
os desfechos relacionados às neoplasias (taxas de internação e de mortalidade
por leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central) foi realizado um estudo
analítico de desenho misto. Para tanto, os valores de frota cumulada de veículos
emplacados e de comercialização de agrotóxicos nos estados e DF, foram
utilizadas como variável independente e as taxas de internação e mortalidade por
leucemia e por neoplasia do Sistema nervoso central nos estados e DF como
variável dependente, nos anos de 2008 a 2012.
Para todas as análises de correlação realizadas, foram consideradas
significativas as que apresentaram p<0,05. As análises estatísticas dos dados
serão realizadas utilizando o programa Excel versão 2010.
73
Resultados
Identificação e classificação dos dados existentes nos Sistemas de
Informação selecionados quanto a sua qualidade
Com o objetivo de avaliar a capacidade de fornecer dados pertinentes para
a construção de indicadores de saúde ambiental infantil, foi realizada a
identificação e classificação das informações constantes nos sistemas de
informação existentes. As informações constantes no site do IBGE, DENATRAN,
AGROFIT e DATASUS bem como as suas características como facilidade de
acesso, cobertura, disponibilidade ao longo do tempo, captação no tempo
oportuno, níveis de sub-registro e fidedignidade estão apresentadas nos Quadros
4, 5, 6 e 7, respectivamente.
74
Quadro 4 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
sitio do IBGE.
Fonte Tipo Características
Tabela 1860 - Pessoas de 10 anos ou mais de idade e Valor do rendimento médio mensal, por sexo, situação e classes de rendimento mensal.
Valor do rendimento médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade (Reais).
Positivas: fácil acesso; captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: dados não disponíveis em anos censitários.
Tabela 156 - Domicílios particulares ocupados, moradores em domicílios particulares ocupados e média de moradores em domicílios particulares ocupados
Média de moradores em domicílios particulares ocupados (Pessoas)
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: disponível somente no ano de 2010.
Tabela 1954 - Domicílios particulares permanentes e Moradores em domicílios particulares permanentes, por classes de rendimento mensal domiciliar, situação do domicílio e alguns bens duráveis existentes no domicílio.
Percentual de moradores em domicílios particulares permanentes, segundo existência de fogão no domicílio.
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional; captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: dados não disponíveis em anos censitários.
Tabela 3380 - Média de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais.
Média de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: disponível somente no ano de 2010
Tabela 3382 - Domicílios particulares permanentes em aglomerados subnormais, por forma de abastecimento de água.
Percentual de domicílios particulares permanentes em aglomerados subnormais segundo a forma de abastecimento de água
Tabela 1369 - Número de municípios, total e os com racionamento de água, por periodicidade do racionamento.
Percentual de municípios com racionamento de água segundo a periodicidade do racionamento.
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno e fidedignidade. Negativas: disponível somente no ano de 2008.
OBS: Dados expressos em nº de municípios.
75
Quadro 4 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
site do IBGE (Cont.).
Fonte Tipo Características
Tabela 1436 - Domicílios particulares permanentes e Moradores em Domicílios particulares permanentes por situação e abastecimento de água.
Percentual de moradores em domicílios particulares permanentes, segundo a forma de abastecimento de água.
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: disponível somente no ano de 2000 e classificação quanto à forma de abastecimento diferente da realizada em 2010, para o universo “Aglomerado Subnormal”.
Tabela 1437 - Domicílios particulares permanentes e Moradores em Domicílios particulares permanentes por situação e tipo do esgotamento sanitário
Percentual de moradores em domicílios particulares permanentes, segundo tipo de esgotamento sanitário.
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: disponível somente no ano de 2000 e classificação quanto à situação e tipo do esgotamento sanitário diferente da realizada em 2010.
Tabela 3155 - Domicílios particulares permanentes, por existência e número de banheiros de uso exclusivo do domicílio.
Percentual de domicílios particulares permanentes, segundo existência e número de banheiros de uso exclusivo do domicílio.
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno e fidedignidade. Negativas: disponível somente no ano de 2010.
OBS: Dados expressos em domicílios Tabela 3154 - Domicílios particulares permanentes, por existência de banheiro ou sanitário e tipo de esgotamento sanitário.
Percentual de domicílios particulares permanentes segundo a existência de banheiro ou sanitário e esgotamento sanitário.
Séries Estatísticas Taxa de trabalho infantil Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1992 a 2008.
Tabela 1856 - Estudantes de 5 anos ou mais de idade, por situação, sexo e grau e série que frequentavam.
Estudantes de 5 anos ou mais (Percentual) Positivas: fácil acesso; captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: dados disponíveis somente de 2001 a 2006
76
Quadro 5 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
sitio do DENATRAN.
Fonte Tipo Características
Estatística – Frota Frota acumulada de veículos emplacados, por ano de fabricação.
Positivas: fácil acesso; captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: dados somente de veículos emplacados.
Quadro 6 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
site do AGROFIT.
Fonte Tipo Características
Séries Estatísticas Comercialização de agrotóxico (toneladas de ingrediente ativo)
Positivas: cobertura nacional, captação no tempo oportuno.
Negativas: difícil acesso, disponível nos anos de 2007 a 2012.
77
Quadro 7 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
sitio do DATASUS.
Fonte Tipo Características
Informações de Saúde – Estatísticas Vitais – SINASC
Número de casos de malformação congênita
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: não há Número de casos de malformação neurológica congênita
Número de casos de baixo peso ao nascer
Escolaridade Materna
Informações de Saúde – Estatísticas Vitais – SIM
Número de casos de óbitos fetais Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1979 a 1995 pela CID 9 e de 1996 a 2010 pela CID 10; número considerável de indefinição da causa básica do óbito.
Número de óbitos até o 7º dia de vida
Informações de Saúde – Vigilância Alimentar e Nutricional - Estado Nutricional - Usuários da Atenção Básica
Percentual de gestantes com baixo peso Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno.
Negativas: informações disponíveis somente para os usuários do SUS; possibilidade de sub-registro.
Informações de Saúde – Epidemiológicas e de Morbidade
Número de internações por asma Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1998 a 2012, dados referentes às internações ocorridas na rede pública e conveniada ao SUS (não são contados casos de internação ocorridos na rede particular); um mesmo caso de doença poder ser responsável por mais de um episódio de internação (casos podem ser superestimados).
Número de internações por infecção das vias aéreas inferiores
Número de internações por infecção das vias aéreas superiores
78
Quadro 7 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
site do DATASUS (Cont.).
Fonte Tipo Características
Informações de Saúde – Estatísticas Vitais – SIM
Número de casos de óbitos por asma Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1979 a 1995 pela CID 9 e de 1996 a 2010 pela CID 10; número considerável de indefinição da causa básica do óbito.
Número de óbitos por infecção das vias aéreas inferiores
Informações de Saúde - Assistência à Saúde - Atenção Básica Saúde da Família
Situação de saneamento Positivas: fácil acesso; captação no tempo oportuno e fidedignidade.
Negativas: disponível somente nos meses de dezembro para os anos de 1998 a 2011 e meses de julho, agosto e setembro de 2012; informações disponíveis somente para as áreas atendidas pela Estratégia Saúde da Família; possibilidade de sub-registro.
OBS: Dados expressos em nº de famílias (dificuldade em fazer comparações entre as unidades da federação e regiões).
Informações de Saúde – Estatísticas Vitais Mortalidade por diarreia Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1979 a 1995 pela CID 9 e de 1996 a 2010 pela CID 10; número considerável de indefinição da causa básica do óbito.
79
Quadro 7 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
sitio do DATASUS (Cont.).
Fonte Tipo Características
Informações de Saúde – Epidemiológicas e de Morbidade
Morbidade por diarreia Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1998 a 2012, dados referentes às internações ocorridas na rede pública e conveniada ao SUS (não são contados casos de internação ocorridos na rede particular); um mesmo caso de doença poder ser responsável por mais de um episódio de internação (casos podem ser superestimados).
Informações de Saúde – Epidemiológicas e de Morbidade – SINAN
Casos notificados de violências e acidentes Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno.
Negativas: dados dependentes de notificação, possibilidade de sub-registro.
Casos notificados de acidentes por animais peçonhentos
Informações de Saúde – Inquéritos e Pesquisas – Vigilância de violências e acidentes
Número de acidentes e violências relacionados ao trabalho
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno.
Negativas: dados provenientes de pesquisa, com utilização de amostra. Dados coletados em um único mês dos anos de 2006, 2007, 2009 e 2011. Possibilidade de sub-registro
Número de acidentes de trânsito
Informações de Saúde – Estatísticas Vitais – SIM
Número de casos de óbitos por causas externas
Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1979 a 1995 pela CID 9 e de 1996 a 2010 pela CID 10; número considerável de indefinição da causa básica do óbito.
Número de casos de óbitos por acidentes de transporte terrestre
Número de casos de óbitos compatíveis com situação de homicídio
80
Quadro 7 – Informações com potencial para utilização na construção dos indicadores de saúde ambiental infantil, disponíveis no
site do DATASUS (Cont.).
Fonte Tipo Características
Informações de Saúde – Epidemiológicas e de Morbidade – SIH-SUS
Número de internações por leucemia Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1998 a 2012, dados referentes às internações ocorridas na rede pública e conveniada ao SUS (não são contados casos de internação ocorridos na rede particular); um mesmo caso de doença poder ser responsável por mais de um episódio de internação (casos podem ser superestimados).
Número de internações por neoplasia do sistema nervoso central
Informações de Saúde – Estatísticas Vitais – SIM
Número de casos de óbitos por leucemia Positivas: fácil acesso; cobertura nacional, captação no tempo oportuno, sem sub-registro.
Negativas: disponível nos anos de 1979 a 1995 pela CID 9 e de 1996 a 2010 pela CID 10; número considerável de indefinição da causa básica do óbito.
Número de óbitos por neoplasia do sistema nervoso central
81
Identificação de correlação entre fatores de exposição ambientais e
desfechos de interesse na população infantil
Doenças Perinatais
As análises de correlação realizadas entre a média de moradores em
domicílios ocupados e os desfechos relacionados às doenças perinatais
mostraram uma correlação positiva e estatisticamente significativa com a taxa de
mortalidade perinatal (r = 0382; p<0,05) e correlação negativa e estatisticamente
significativa (p<0,05) com as taxas de nascidos vivos com baixo peso (r = -0,534)
e nascidos vivos com malformação congênita (r = -0,570) (Tabela 1).
Tabela 1 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados no ano de 2010.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade perinatal1 0,382 0,049
Taxa de nascidos vivos com baixo peso2 -0,534 0,004
Taxa de nascidos vivos com malformação congênita3 -0,570 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação neurológica congênita4
-0,248 0,211
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE 1 - óbitos fetais mais óbitos até o 7º dia de vida, por 1.000 nascidos vivos mais os óbitos fetais. 2 - número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer por 100 nascimentos. 3 - número de nascidos vivos com anomalia congênita, por 100.000 nascimentos. 4 - número de nascidos vivos com anomalia neurológica congênita, por 100.000 nascimentos. Em relação ao fator “percentual de gestante com baixo peso”, foi possível
observar correlação estatisticamente significativa com todos os desfechos
relacionados às doenças perinatais estudadas (p<0,05). Quando a análise foi
realizada entre este fator e a taxa de mortalidade perinatal, observou-se uma
correlação estatisticamente positiva indicando que quanto maior o percentual de
gestantes com baixo peso, maior a taxa de mortalidade perinatal. No entanto, ao
se correlacionar o percentual de gestantes com baixo peso e a taxas de nascidos
vivos com baixo peso, nascidos vivos com malformação congênita e nascidos
vivos com malformação neurológica congênita observou-se uma correlação
negativa para todos estes desfechos. Para as taxas de malformações a
correlação negativa observada pode ser considerada fraca. No entanto, em
82
relação ao desfecho “nascidos vivos com baixo peso” a correlação observada é
moderada (-0,504) (Tabela 2).
Tabela 2 – Correlação entre o percentual de gestantes com baixo peso por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados no período de 2008 a 2012.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade perinatal1 0,555 0,001
Taxa de nascidos vivos com baixo peso2 -0,504 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação congênita3 -0,431 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação neurológica congênita4
-0,204 0,017
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS 1 - óbitos fetais mais óbitos até o 7º dia de vida, por 1.000 nascidos vivos mais os óbitos fetais. 2 - número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer por 100 nascimentos. 3 - número de nascidos vivos com anomalia congênita, por 100.000 nascimentos. 4 - número de nascidos vivos com anomalia neurológica congênita, por 100.000 nascimentos. As análises de correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados
e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudadas, mostraram que
quanto maior a frota de veículos maiores são as taxas de nascidos vivos com
baixo peso; nascidos vivos com malformação congênita e com malformação
neurológica congênita. Para estes desfechos, foi possível observar uma
correlação positiva com os coeficientes de correlação iguais a 0,585; 0,457 e
0,205 (p<0,05), respectivamente. O inverso foi observado quando a análise foi
realizada considerando a frota acumulada e a taxa de mortalidade perinatal.
Neste caso, o coeficiente de correlação foi igual a -0,365 (p<0,05), indicando uma
correlação negativa, porém fraca (Tabela 3).
83
Tabela 3 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados no período de 2004 a 2012.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade perinatal1 -0,365 0,001
Taxa de nascidos vivos com baixo peso2 0,585 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação congênita3 0,457 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação neurológica congênita4
0,205 0,001
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sítios do DATASUS e DENATRAN 1 - óbitos fetais mais óbitos até o 7º dia de vida, por 1.000 nascidos vivos mais os óbitos fetais. 2 - número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer por 100 nascimentos. 3 - número de nascidos vivos com anomalia congênita, por 100.000 nascimentos. 4 - número de nascidos vivos com anomalia neurológica congênita, por 100.000 nascimentos.
As análises de correlação entre a renda e os desfechos relacionados às
doenças perinatais estudadas, mostraram que quanto maior a renda, maiores são
as taxas de nascidos vivos com baixo peso e nascidos vivos com malformação
congênita. Para estes desfechos, foi possível observar uma correlação positiva
com os coeficientes de correlação iguais a 0,585 e 0,366 (p<0,05),
respectivamente. O inverso foi observado quando a análise foi realizada
considerando a renda e a taxa de mortalidade perinatal. Neste caso, o coeficiente
de correlação foi igual a -0,646 (p<0,05), indicando uma correlação negativa e
estatisticamente significativa (Tabela 4). Com exceção da taxa de malformação
neurológica congênita, que não apresentou correlação estatisticamente
significativamente com a renda, os outros desfechos apresentaram
comportamento semelhante ao encontrado com a análise entre os mesmos e a
frota veicular.
84
Tabela 4 – Correlação entre a renda por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados no período de 2004 a 2009 e de 2011 a 2012.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade perinatal1 -0646 0,001
Taxa de nascidos vivos com baixo peso2 0,585 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação congênita3 0,366 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação neurológica congênita4
0,101 0,137
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGEN 1 - óbitos fetais mais óbitos até o 7º dia de vida, por 1.000 nascidos vivos mais os óbitos fetais. 2 - número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer por 100 nascimentos. 3 - número de nascidos vivos com anomalia congênita, por 100.000 nascimentos. 4 - número de nascidos vivos com anomalia neurológica congênita, por 100.000 nascimentos.
Na tabela 5 podem ser observados os valores dos coeficientes de
correlação para as análises realizadas entre os anos de estudo da mãe e os
desfechos relacionados às doenças perinatais estudados. Pode-se observar que
quanto maior o percentual de mães com menos de três anos de estudo maior a
taxa de mortalidade perinatal (r = 0,626, p<0,05), ocorrendo o inverso com as
taxas de nascidos vivos com baixo peso (r = -0,576, p<0,05), com malformação
congênita (r = -0,538, p<0,05) e com malformação neurológica congênita (r =
0,337, p<0,05). Para estes três desfechos, quanto maior o percentual de mães
com até três anos de estudo, menores as taxas dos desfechos estudadas. Já a
análise do comportamento destas taxas relacionado ao percentual de mães com
4 a 11 anos e acima de 12 anos de estudo mostrou o oposto do descrito acima. A
taxa de mortalidade perinatal se mostrou negativamente correlacionada com as
duas faixas de anos de estudos, enquanto que as demais se mostraram
positivamente correlacionadas.
85
Tabela 5 – Correlação entre o percentual de mães de acordo com os anos de estudo por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados no período de 2001 a 2012.
Desfecho < 3 anos 4 a 11 anos > 12 anos
r P r p r p
Taxa de mortalidade perinatal1 0,626 0,001 -0,513 0,001 -0,567 0,001
Taxa de nascidos vivos com baixo
peso2 -0,576 0,001 0,330 0,001 0,653 0,001
Taxa de nascidos vivos com
malformação congênita3 -0,538 0,001 0,463 0,001 0,422 0,001
Taxa de nascidos vivos com
malformação neurológica congênita4 -0,337 0,001 0,401 0,001 0,131 0,018
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas no site do DATASUS 1 - óbitos fetais mais óbitos até o 7º dia de vida, por 1.000 nascidos vivos mais os óbitos fetais. 2 - número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer por 100 nascimentos. 3 - número de nascidos vivos com anomalia congênita, por 100.000 nascimentos. 4 - número de nascidos vivos com anomalia neurológica congênita, por 100.000 nascimentos.
As análises realizadas entre a comercialização/consumo de agrotóxicos e
os desfechos relacionados às doenças perinatais estudadas, mostraram
correlação positiva e estatisticamente significativa entre este fator ambiental e as
taxas de nascidos vivos com baixo peso e nascidos vivos com malformação
congênita (respectivamente, r = 0,420; 0,435, p<0,05). O inverso foi observado
quando a análise foi realizada considerando a comercialização/consumo de
agrotóxicos e a taxa de mortalidade perinatal. Neste caso, o coeficiente de
correlação foi igual a -0,364 (p<0,05), indicando uma correlação negativa e
estatisticamente significativa (Tabela 6).
86
Tabela 6 – Correlação entre a comercialização/consumo de agrotóxicos por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças perinatais estudados no período de 2008 a 2012.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade perinatal1 -0,364 0,001
Taxa de nascidos vivos com baixo peso2 0,420 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação congênita3 0,435 0,001
Taxa de nascidos vivos com malformação neurológica congênita4
0,168 0,051
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sítios do DATASUS e AGROFIT 1 - óbitos fetais mais óbitos até o 7º dia de vida, por 1.000 nascidos vivos mais os óbitos fetais. 2 - número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer por 100 nascimentos. 3 - número de nascidos vivos com anomalia congênita, por 100.000 nascimentos. 4 - número de nascidos vivos com anomalia neurológica congênita, por 100.000 nascimentos.
Doenças Respiratórias
As analises realizadas entre a média de moradores em domicílios
ocupados e os desfechos relacionados às doenças respiratórias não mostraram
correlação estatisticamente significativa quando os desfechos investigados foram
as taxas de mortalidade ou internação por asma e as taxas de internação por
infecção das vias aéreas superiores e por infecção das vias aéreas inferiores. O
único desfecho que apresentou uma correlação positiva e estatisticamente
significativa com este indicador ambiental foi a taxa de mortalidade por infecção
das vias aéreas inferiores (r = 0,651; p <0,05) (Tabela 7).
87
Tabela 7 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças respiratórias estudados no ano de 2010.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade por infecções das vias aéreas inferiores1
0,651 0,001
Taxa de mortalidade por asma2 -0,134 0,504
Taxa de internação por asma 3 -0,028 0,889
Taxa de internação por infecções das vias aéreas inferiores 4
-0,081 0,687
Taxa de internação por infecções das vias aéreas superiores 5
-0,266 0,178
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE 1 – óbitos por infecção das vias aéreas superiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – óbitos por asma de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 – internação por asma de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 4 – internação por infecção das vias aéreas inferiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 5 – internação por infecção das vias aéreas superiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
A tabela 8 apresenta as análises de correlação entre a frota acumulada de
veículos emplacados e os desfechos relacionados às doenças respiratórias
estudadas. Não foi observada correlação entre este indicador ambiental e as
taxas de internação por estas doenças. Em relação às taxas de mortalidade,
tanto por asma, quanto por infecções das vias aéreas inferiores, as análises
evidenciaram uma correlação negativa e estatisticamente significativa, porém
fraca (-0,298 e -0,170, respectivamente).
88
Tabela 8 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças respiratórias estudados no período de 2004 a 2012.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade por infecções das vias aéreas inferiores1
-0,298 0,001
Taxa de mortalidade por asma2 -0,170 0,007
Taxa de internação por asma 3 -0,114 0,187
Taxa de internação por infecções das vias aéreas inferiores4
0,047 0,581
Taxa de internação por infecções das vias aéreas superiores5
-0,146 0,089
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e DENATRAN 1 – óbitos por infecção das vias aéreas superiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – óbitos por asma de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 – internação por asma de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 4 – internação por infecção das vias aéreas inferiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 5 – internação por infecção das vias aéreas superiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
Em relação ao fator “percentual de moradores em domicílios particulares
permanentes sem fogão”, foi possível observar correlação positiva, moderada e
estatisticamente significativa com as duas taxas de mortalidade estudadas e a
taxa de internação por asma. As análises de correlação resultaram em
coeficientes iguais a 0,397 (p<0,05) para mortalidade por infecção das vias
aéreas inferiores, 0,265 (p<0,05) para mortalidade por asma e 0,348 (p<0,05)
para internação por asma. A correlação entre o percentual de moradores em
domicílios particulares permanentes sem fogão e a taxa de internação por
infecção das vias aéreas inferiores não evidenciou correlação estatisticamente
significativa. Quando a análise foi realizada tendo como desfecho a taxa de
internação por infecção das vias aéreas superiores, foi possível observar uma
correlação negativa e estatisticamente significativa, porém fraca (r = -0,195
p<0,05) (Tabela 9).
89
Tabela 9 – Correlação entre o percentual de moradores em domicílios particulares permanentes sem fogão por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças respiratórias estudados no período de 2008 a 2012.
Desfecho r p
Taxa de mortalidade por infecções das vias aéreas inferiores1
0,397 0,001
Taxa de mortalidade por asma2 0,265 0,001
Taxa de internação por asma 3 0,348 0,001
Taxa de internação por infecções das vias aéreas inferiores4
0,077 0,425
Taxa de internação por infecções das vias aéreas superiores5
-0,195 0,042
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE 1 – óbitos por infecção das vias aéreas superiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – óbitos por asma de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 – internação por asma de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 4 – internação por infecção das vias aéreas inferiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 5 – internação por infecção das vias aéreas superiores de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
Doenças Diarreicas
Considerando as análises realizadas, foi possível observar uma correlação
estatisticamente significativa entre a média de moradores em domicílios
particulares ocupados em aglomerados subnormais com as taxas de mortalidade
por doença diarreica, o que não aconteceu quando as análises foram realizadas
com a taxa internação por doença diarreica (Tabela 10).
Tabela 10 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças diarreicas no ano de 2010.
Desfecho r p
Internação1 0,094 0,602
Óbito2 0,453 0,008
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE
1 – internação por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos.
2 – óbitos por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
A Tabela 11 mostra os resultados obtidos com a análise de correlação
entre o percentual de domicílios particulares permanentes em aglomerados
90
subnormais em relação à forma de abastecimento de água e as taxas de
internação e mortalidade. Considerando todas as fontes de abastecimento e
internação, foi verificada correlação negativa e estatisticamente significativa
quando a água era proveniente da rede geral de abastecimento (r = -0,401,
p<0,05) e positiva e estatisticamente significativa quando a água era proveniente
de poço ou nascente na propriedade (r = 0,385, p< 0,05). Quando os mesmos
dados sobre forma de abastecimento foram analisados em relação às taxas de
mortalidade, também foi encontrada correlação negativa e estatisticamente
significativa entre estas e o abastecimento de água proveniente da rede geral (r =
-0,528, p<0,05). Além desta, a correlação entre a taxa de mortalidade e o poço
ou a nascente fora da propriedade, como forma de abastecimento de água,
também se mostrou positiva e estatisticamente significativa (r = 0,602, p<0,05).
Tabela 11 – Correlação entre o percentual de domicílios particulares permanentes em aglomerados subnormais em relação à forma de abastecimento de água por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças diarreicas no ano de 2010.
Forma de abastecimento de água Internação1 Mortalidade2
r p r p
Rede geral de distribuição -0,401 0,020 -0,528 0,001
Poço ou nascente na propriedade 0,385 0,026 0,289 0,102
Poço ou nascente fora da propriedade 0,250 0,159 0,602 0,001
Carro-pipa -0,061 0,732 0,103 0,565
Água da chuva armazenada em cisterna -0,179 0,317 0,012 0,944
Água da chuva armazenada de outra forma
-0,146 0,416 0,323 0,066
Rio, açude, lago ou igarapé -0,068 0,703 0,281 0,112
Outra 0,052 0,770 0,271 0,127
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE
1 – internação por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos.
2 – óbitos por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
As informações constantes na Tabela 12 mostram que o percentual de
moradores abastecidos pela rede geral como um todo e que possuíam
canalização desta fonte em pelo menos um cômodo se mostrou correlacionado
negativamente com a taxa de internação (r = 0,630 e -0,597, p<0,05,
respectivamente). Em contraposição, o percentual de moradores que utilizavam
91
água proveniente de poço ou nascente na propriedade como um todo e que não
dispunham de canalização desta fonte mostrou correlação positiva e
estatisticamente significativa com a taxa de internação (r = 0,449 e 0,540, p<0,05,
respectivamente). O mesmo aconteceu ao analisar as informações sobre o
percentual de moradores que utilizam outras fontes que não rede geral ou
poço/nascente. De forma geral, o abastecimento por outras formas se mostrou
correlacionado de forma positiva e estatisticamente significativa com as taxas de
internação, tanto quando analisadas as informações referentes a este tipo de
fonte de forma geral (r = 0,442, p<0,05) canalizada só na propriedade ou terreno
(r = 0,385, p<0,05) e não canalizada (r = 0,441, p<0,05).
Ao realizar as mesmas análises considerando as taxas de mortalidade ao
invés das de internação, o mesmo padrão de correlação foi observado para o
percentual de moradores que utilizavam outra forma de abastecimento de água
que não a rede geral e poço/nascente. Os valores do coeficiente de correlação
para as formas de abastecimento “outra forma” e “outra forma não canalizada” se
mostraram maiores nestas análises com as taxas de mortalidade e foram iguais a
0,6555 e 0,6616 (p<0,052), respectivamente. A correlação entre o percentual de
moradores com abastecimento pela rede geral canalizada em pelo menos um
cômodo e a taxa de mortalidade também se mostrou negativa e estatisticamente
significativa para aqueles que são abastecidos pela rede geral, embora, quando a
canalização só chega até a propriedade ou ao terreno, a correlação tenha se
mostrado positiva e significativa. De forma similar, a utilização de poço ou
nascente canalizada em pelo menos um cômodo se mostrou correlacionada
negativamente com a taxa de mortalidade (r = -0,409 p<0,05), enquanto a mesma
fonte (poço ou nascente) não canalizada se mostrou correlacionada
positivamente (r = 0,365, p<0,05). Com os resultados obtidos pode-se perceber
que, de modo geral, as informações sobre a canalização da água, além das
referentes à fonte/forma de abastecimento, podem compor uma matriz de
indicadores de saúde ambiental para a população infantil, relacionados às
doenças diarreicas (Tabela 12).
92
Tabela 12 – Correlação entre o percentual de moradores em relação à forma de abastecimento de água por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças diarreicas no ano de 2000.
Forma de abastecimento de água Internação1 Mortalidade2
r p r p
Rede geral -0,630 0,001 -0,340 0,052
Rede geral - canalizada em pelo menos um cômodo
-0,597 0,001 -0,398 0,021
Rede geral - canalizada só na propriedade ou terreno
0,281 0,111 0,397 0,021
Poço ou nascente (na propriedade) 0,449 0,008 -0,002 0,990
Poço ou nascente (na propriedade) - canalizada em pelo menos um cômodo
0,097 0,589 -0,409 0,017
Poço ou nascente (na propriedade) - canalizada só na propriedade ou terreno
0,340 0,052 0,018 0,918
Poço ou nascente (na propriedade) - não canalizada
0,540 0,001 0,356 0,041
Outra forma 0,442 0,010 0,655 0,001
Outra forma - canalizada em pelo menos um cômodo
-0,013 0,940 -0,024 0,891
Outra forma - canalizada só na propriedade ou terreno
0,385 0,026 0,398 0,021
Outra forma - não canalizada 0,441 0,010 0,661 0,001
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE
1 – internação por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos.
2 – óbitos por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
As informações referentes à ocorrência e à periodicidade do racionamento
de água foram analisadas em relação às taxas de internação e de óbito e estão
apresentadas na tabela 13. Os resultados obtidos nas análises envolvendo as
taxas de internação evidenciaram uma correlação, estatisticamente significativa,
negativa entre estas e o percentual de municípios sem racionamento de água (r =
-0,345, p<0,05). Ao utilizar a taxa de mortalidade nas análises, o mesmo
resultado de correlação negativa foi observado considerando o percentual de
municípios sem racionamento de água (r = -0,509, p<0,05). Em contrapartida, os
dados referentes aos percentuais de municípios com racionamento constante,
independentemente da época do ano, e os com racionamento todos os anos na
93
época da seca, se correlacionaram positivamente com as taxas de mortalidade (r
– 0,562 e 0,367, p<0,05, respectivamente).
Tabela 13 – Correlação entre o percentual de municípios com racionamento de água por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças diarreicas no ano de 2008.
Periodicidade do racionamento Internação1 Mortalidade2
r p R p
Constante, independente da época do ano
0,259 0,144 0,562 0,001
Todos os anos na época da seca 0,325 0,064 0,367 0,035
Esporadicamente 0,120 0,503 -0,024 0,890
Outra -0,030 0,866 -0,302 0,087
Não existe racionamento -0,345 0,049 -0,509 0,002
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE
1 – internação por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos.
2 – óbitos por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
Em relação às condições de saneamento, as informações disponíveis nos
sites IBGE se referiam à existência e número de banheiros de uso exclusivo do
domicílio e a existência de banheiro ou sanitário e tipo de esgotamento sanitário
de 2010; e referentes aos domicílios particulares permanentes e moradores em
domicílios particulares permanentes por situação e tipo do esgotamento sanitário
de 2000.
Os resultados das análises referentes às informações sobre a existência e
o número de banheiros estão apresentados na Tabela 14, em relação às taxas de
internação e mortalidade. Pode-se perceber que, com exceção da correlação
entre e o percentual de domicílios que possuía 1 banheiro de uso exclusivo e a
taxa de internação que se mostrou sem significância estatística, as outras
correlações se mostraram significativas e negativas quanto à presença de
banheiros, independentemente da quantidade. Em relação ao percentual de
domicílios sem banheiro, as correlações com a taxa de mortalidade e de
internação se mostraram positivas e estatisticamente significativas. Os resultados
obtidos sugerem que as informações sobre a existência de banheiro de uso
exclusivo apresentam grande potencial como indicador de saúde ambiental
infantil.
94
Tabela 14 – Correlação entre o percentual de municípios em relação à existência e número de banheiros de uso exclusivo do domicílio por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças diarreicas no ano de 2010.
Existência e número de banheiros de uso exclusivo do domicílio
Internação1 Mortalidade2
r p r p
Tinham -0,591 0,001 -0,602 0,001
Tinham - 1 banheiro -0,287 0,105 -0,378 0,030
Tinham - 2 banheiros -0,680 0,001 -0,618 0,001
Tinham - 3 banheiros -0,640 0,001 -0,545 0,001
Tinham - 4 banheiros ou mais -0,405 0,019 -0,401 0,020
Não tinham 0,591 0,001 0,602 0,001
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE
1 – internação por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos.
2 – óbitos por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
A tabela 15 apresenta os resultados das análises de correlação realizadas
entre o tipo de esgotamento sanitário do banheiro e as taxas de internação e
mortalidade por diarreias. Observando os resultados, pode-se perceber um
padrão semelhante ao dos resultados acima. O percentual de domicílios sem
banheiro ou sanitário se mostrou correlacionado positivamente, de forma
significativa, com as taxas estudadas e o percentual de domicílios com banheiro
ou sanitário se mostrou correlacionado negativamente, também de forma
significativa. Entretanto, ao analisar as informações sobre o tipo de esgotamento
para aqueles que tinham banheiro ou sanitário, foi verificado que o percentual de
domicílios com o sistema ligado à rede geral ou pluvial se correlacionou
negativamente com as taxas de internação e mortalidade (r = -0,631 e -0,451,
p<0,05, respectivamente), ocorrendo o inverso em relação ao percentual de
domicílios com banheiro que não utilizavam nem a rede geral de esgoto ou
pluvial nem a fossa séptica como sistema de esgotamento.
95
Tabela 15 – Correlação entre o percentual de municípios em relação existência de banheiro ou sanitário e tipo de esgotamento sanitário por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças diarreicas no ano de 2010.
Existência de banheiro ou sanitário e tipo de esgotamento sanitário
Internação1 Mortalidade2
R p r p
Tinham banheiro ou sanitário -0,6052 0,0012 -0,4514 0,0084
Tinham banheiro ou sanitário - rede geral de esgoto ou pluvial
-0,6310 0,0011 -0,6247 0,0011
Tinham banheiro ou sanitário - fossa séptica
0,0740 0,6825 0,0744 0,6806
Tinham banheiro ou sanitário - outro 0,6256 0,0011 0,6539 0,0010
Não tinham banheiro ou sanitário 0,6053 0,0012 0,4515 0,0084
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE
1 – internação por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos.
2 – óbitos por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
Também em relação ao tipo de esgotamento sanitário, foram realizadas
análises de correlação entre as taxas de internação e mortalidade e as
informações sobre o percentual de moradores em domicílios particulares
permanentes por situação e tipo de esgotamento sanitário, referentes ao Censo
de 2000 (Tabela 16). Embora a informação tenha sido coletada de forma
diferente da realizada no Censo de 2010, algumas comparações podem ser
realizadas.
Assim como visto no resultado imediatamente anterior, o percentual de
moradores com rede geral de esgoto ou pluvial se mostrou correlacionado
negativamente com as taxas de internação e mortalidade (r = -0,620 e -0,448,
p<0,05, respectivamente), e o percentual de moradores sem banheiro ou
sanitário se mostrou correlacionado de forma positiva e estatisticamente
significativa com as taxas de internação e de mortalidade por diarreia (r = 0,571 e
0,540, p<0,05, respectivamente). Mesmo considerando que a informação sobre a
existência de banheiro é bastante relevante, que houve alteração na forma de
coleta das informações e que não temos uma grande quantidade de informações
ao longo do tempo, tais resultados, permitem sugerir a utilização das informações
“percentual de moradores/domicílios servidos pela rede geral de esgoto ou
pluvial” e “percentual de moradores/domicílios sem banheiro ou sanitário” na
96
construção de um indicador de saúde ambiental para a população infantil,
relacionados às doenças diarreicas.
Ainda sobre estas análises, foi possível observar que diferentemente da
fossa séptica, cujos resultados das análises não mostraram correlação com as
taxas estudadas, a presença de fossa rudimentar se mostrou correlacionada
positivamente e estatisticamente significativa com as taxas de internação e
mortalidade (r = 0,456 e 0,365, p<0,05, respectivamente).
Tabela 16 – Correlação entre o percentual de domicílios particulares permanentes e moradores em domicílios particulares permanentes por situação e tipo do esgotamento sanitário por unidade da federação e os desfechos relacionados às doenças diarreicas no ano de 2010.
Situação e tipo do esgotamento sanitário Internação1 Mortalidade2
r p r p
Rede geral de esgoto ou pluvial -0,620 0,001 -0,448 0,008
Fossa séptica -0,001 0,992 -0,126 0,483
Fossa rudimentar 0,456 0,007 0,365 0,036
Vala -0,059 0,744 -0,145 0,420
Rio, lago ou mar -0,209 0,241 -0,244 0,170
Outro escoadouro 0,297 0,092 0,164 0,360
Não tinham banheiro ou sanitário 0,571 0,001 0,540 0,001
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE
1 – internação por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos.
2 – óbitos por doenças diarreicas de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
Injúrias
As análises de correlação realizadas entre a média de moradores em
domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais e a taxa de
acidentes e violências, de acidentes por animais peçonhentos, de violência por
negligência/abandono, de mortalidade por causa externa e de homicídios não
mostraram correlação estatisticamente significativa. Os valores do coeficiente de
correlação são apresentados na tabela 17.
97
Tabela 17 – Correlação entre média de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais por unidade da federação e a taxa de acidentes e violências, de acidentes por animais peçonhentos e de mortalidade por causas externas no ano de 2010.
Desfecho r P
Taxa de acidentes e violências 1 0,1321 0,510
Taxa de acidente por animais peçonhentos2 -0,169 0,398
Taxa de violência por negligência/abandono3 0,020 0,918
Taxa de mortalidade por causas externas4 0,188 0,345
Taxa de homicídio5 -0,117 0,558
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE 1 – número de acidentes e violências sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – número de acidentes por animais peçonhentos (serpente, aranha e escorpião) sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 - número de casos de violência por negligência/abandono sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 4 – óbitos por causa externa de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 5 – número de casos de óbitos compatíveis com situação de homicídio entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
A tabela 18 apresenta os resultados das análises de correlação entre a
frota acumulada de veículos emplacados e as taxas de acidentes de trânsito e de
mortalidade por acidentes de trânsito terrestre. Para os dois desfechos foi
possível identificar uma correlação fraca, negativa e estatisticamente significativa,
sendo os valores de r, respectivamente -0,257 (p = 0,007) e -0,153 (p = 0,001).
Tabela 18 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados por unidade da federação e as taxas de acidentes de trânsito e de mortalidade por acidente de trânsito. no período de 2004 a 2012.
Desfecho r P
Taxa de violências e acidentes de trânsito1 -0,257 0,007
Taxa de mortalidade por acidente de trânsito2 -0,153 0,001
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e DENATRAN 1 – número de acidentes de trânsito sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – número de mortes por acidente de trânsito de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
A tabela 19 apresenta os resultados das análises de correlação entre a
renda e as taxas de violência por negligência/abandono, de acidentes de trânsito,
de mortalidade por acidentes de trânsito terrestre e de homicídios. Não foi
98
possível observar correlação entre as taxas de acidentes de trânsito e de
mortalidade por acidentes de trânsito terrestre e a renda, sendo os valores de r
iguais a -0,036 e 0,094, respectivamente. A análise realizada entre a renda e a
taxa de homicídios, resultou em uma correlação positiva e estatisticamente
significativa, apresentando valor do coeficiente de correlação igual a 0,310
(p<0,05). Quando a análise foi realizada envolvendo a renda e a taxa de violência
por negligência/abandono, foi observada uma correlação positiva e
estatisticamente significativa (r = 0,375; p<0,05).
Tabela 19 – Correlação entre a renda por unidade da federação e as taxas de violência por negligência/abandono, de acidentes de trânsito, de mortalidade por acidente de trânsito e de homicídios no período de 2001 a 2009 e 2011 a 2012.
Desfecho r P
Taxa de violências e acidentes de trânsito1 -0,036 0,711
Taxa de mortalidade por acidente de trânsito2 0,094 0,104
Taxa de violência por negligência/abandono3 0,375 0,001
Taxa de homicídio4 0,310 0,001
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e DENATRAN 1 – número de acidentes de trânsito sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – número de mortes por acidente de trânsito de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 - número de casos de violência por negligência/abandono sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 4 – número de casos de óbitos compatíveis com situação de homicídio entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
A tabela 20 apresenta os resultados das análises de correlação entre o
grau de instrução da população e as taxas de acidentes de trânsito, de
mortalidade por acidentes de trânsito terrestre e de homicídios. Não foi possível
observar correlação estatisticamente significativa entre a taxa de violência e de
acidentes de trânsito e o grau de instrução da população. Em relação à taxa de
mortalidade por acidentes de trânsito, pode-se verificar uma correlação negativa
fraca e estatisticamente significativa quando a análise envolveu o percentual de
indivíduos que cursaram o 1º grau (r = -0,223; p<0,05, respectivamente). Em
relação ao percentual de indivíduos que cursaram o 2º e o 3º graus e a taxa de
mortalidade por acidente de trânsito, observou-se uma correlação positiva e
significativa com valores de r iguais a 0,242 e 0,301 (p<0,05), respectivamente.
99
Resultados semelhantes foram encontrados quando a escolaridade foi analisada
em relação à taxa de homicídio. Foi observada uma correlação negativa fraca e
estatisticamente significativa quando a análise envolveu o percentual de
indivíduos que cursaram o 1º grau (r = -0,231; p<0,05) e uma correlação positiva
e estatisticamente significativa quando a análise envolveu o percentual de
indivíduos com 3º grau (r = 274; p<0,05). A única diferença se deu na análise
realizada entre o percentual de indivíduos com 2º grau e a taxa de homicídio que
não resultou em correlação estatisticamente significativa (r = 0,150; p>0,05).
Desta forma, os resultados obtidos com os dados utilizados permitem perceber
que quanto maior a proporção de indivíduos com maiores níveis de instrução,
maiores são as taxas de mortalidade por acidente de trânsito e de homicídios.
Entretanto, é possível que a diferença entre os níveis de instrução existente entre
as áreas urbana e rural, seja responsável por este resultado. Quando a análise
foi realizada, utilizando a taxa de mortalidade e os dados de escolaridade
referentes somente à área urbana foi possível observar, para todos os níveis de
instrução, correlação positiva e estatisticamente significativa. Os valores dos
coeficientes de correlação foram iguais a 0,184 (p<0,05) para o percentual de
indivíduos com 1º grau; 0,237 (p<0,05), para o percentual de indivíduos com 2º
grau e 0,294 (p<0,05), para o percentual de indivíduos com 3º grau. Quando a
análise foi realizada, utilizando a taxa de homicídios e os dados de escolaridade
referentes somente à área urbana foi possível observar, para todos os níveis de
instrução, correlação positiva e estatisticamente significativa. Os valores dos
coeficientes de correlação foram iguais a 0,302 (p<0,05) para o percentual de
indivíduos com 1º grau; 0,247 (p<0,05), para o percentual de indivíduos com 2º
grau e 0,288 (p<0,05), para o percentual de indivíduos com 3º grau. Entretanto,
cabe ressaltar que a falta de disponibilidade de dados de mortalidade
classificados por área urbana ou rural, impossibilita a análise correta dos dados.
100
Tabela 20 – Correlação entre o grau de instrução da população por unidade da federação e as taxas de acidentes de trânsito, de mortalidade por acidente de trânsito e de homicídio no período de 2001 a 2006.
Desfecho 1º grau 2º grau 3º grau
r p r p r p
Taxa de violências e acidentes de
trânsito1 0,194 0,350 -0,199 0,338 -0,040 0,848
Taxa de mortalidade por acidente de
trânsito2 -0,223 0,004 0,242 0,001 0,301 0,001
Taxa de homicídio3 -0,231 0,003 0,150 0,055 0,274 0,001
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e DENATRAN 1 – número de acidentes de trânsito sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – número de mortes por acidente de trânsito de indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 – número de casos de óbitos compatíveis com situação de homicídio entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
A análise de correlação realizada entre a taxa de trabalho infantil e a taxa
de acidentes e violências relacionados ao trabalho, não evidenciou a existência
de correlação entre as variáveis estudadas. Entretanto deve-se levar em conta
que as informações sobre o número de acidentes de trabalho são provenientes
de observação de uma amostra, referente a um único mês de cada um dos dois
anos estudados (Tabela 21).
Tabela 21 – Correlação entre a taxa de trabalho infantil por unidade da federação e a taxa de acidentes e violências relacionadas ao trabalho no período de 2006 a 2007.
Desfecho R p
Taxa de acidentes e violências relacionados ao trabalho1
-0,208 0,201
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e IBGE 1 – número de acidentes de trabalho sofridos por indivíduos entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
Neoplasias
A tabela 22 apresenta as análises de correlação entre a frota acumulada
de veículos emplacados, utilizada como uma forma de estimar a poluição
proveniente do tráfego automotivo, e as taxas de internação e de mortalidade por
leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central. Quando estas análises
foram realizadas com os desfechos relacionados à leucemia, não foi possível
identificar correlação estatisticamente significativamente. Em relação aos
desfechos referentes à neoplasia do sistema nervoso central, foi possível
101
identificar uma correlação positiva e estatisticamente significativa, com valores de
coeficiente de correlação iguais a 0,354 (p<0,05) para a taxa de internação e de
0,199 (p<0,05) para a taxa de mortalidade.
Tabela 22 – Correlação entre a frota acumulada de veículos emplacados por unidade da federação e as taxas de internação e de mortalidade por leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central no período de 2008 a 2012.
Desfecho r P
Taxa de internação por leucemia1 0,139 0,105
Taxa de internação por neoplasia do sistema nervoso central2
0,354 0,001
Taxa de mortalidade por leucemia3 -0,045 0,477
Taxa de mortalidade por neoplasia do sistema nervoso central 4
0,199 0,020
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e DENATRAN 1 – número de internação por leucemia entre indivíduos de 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – número de internação por neoplasia do sistema nervoso central entre indivíduos de 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 – número de mortes por leucemia entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 4 – número de mortes por neoplasia do sistema nervoso central entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
Os resultados das análises de correlação realizadas entre a
comercialização de agrotóxico e as taxas de internação e de mortalidade por
leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central estão expressos na tabela
23. A comercialização de agrotóxicos se mostrou correlacionada de forma
positiva e significativa com a taxa de internação por leucemia (r = 0,216; p >0,05).
Não houve correlação com a taxa de mortalidade por leucemia (r = -0,082; p
>0,05). A análise realizada entre este fator e as taxas de internação e de
mortalidade por neoplasia do sistema nervoso central evidenciou uma correlação
positiva e estatisticamente significativa (r = 0,343 e 0,199; p<0,05,
respectivamente).
102
Tabela 23 – Correlação entre comercialização de agrotóxicos por unidade da federação e as taxas de internação e de mortalidade por leucemia e por neoplasia do sistema nervoso central no período de 2008 a 2012.
Desfecho r P
Taxa de internação por leucemia1 0,216 0,011
Taxa de internação por neoplasia do sistema nervoso central2
0,343 0,001
Taxa de mortalidade por leucemia3 -0,082 0,343
Taxa de mortalidade por neoplasia do sistema nervoso central 4
0,199 0,020
Fonte: Informações utilizadas nas análises coletadas nos sites do DATASUS e DENATRAN 1 – número de internação por leucemia entre indivíduos de 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 2 – número de internação por neoplasia do sistema nervoso central entre indivíduos de 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 3 – número de mortes por leucemia entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos 4 – número de mortes por neoplasia do sistema nervoso central entre 0 e 14 anos por 100.000 habitantes entre 0 e 14 anos
103
Discussão
Doenças Perinatais
A existência de correlação negativa entre a média de moradores em
domicílios ocupados e a taxa de nascidos vivos com baixo peso, não está de
acordo com os resultados de Vettore e colaboradores (2010), que observaram
um aumento na chance de ocorrência de baixo peso e prematuridade entre
indivíduos que viviam em condições inadequadas de moradia, dentre as quais a
existência de aglomeração. Entretanto, pode-se pensar que moradias com maior
aglomeração reflitam piores condições sociais, como a falta de acesso aos
serviços de saúde, tanto os básicos quanto aos especializados e piores
condições de renda e instrução, condições estas responsáveis pela morte de
fetos que não estão se desenvolvendo de forma adequada, seja por baixo
crescimento ou por malformação. Desta forma, à medida que a média de
moradores aumenta, vemos o aumento na taxa de mortalidade perinatal e a
diminuição das taxas de nascidos vivos com baixo peso e com malformação
congênita, pelo fato de que fetos nestas duas últimas condições não chegam a
nascer.
Em relação aos resultados das análises realizadas, a observação de uma
correlação negativa entre o percentual de gestantes com baixo peso e a taxa de
nascidos vivos com baixo peso não pode ser corroborado pela literatura existente
(DIOUF et al., 2011; FURLAN et al., 2003). Entretanto deve-se ressaltar que o
dado utilizado para a classificação de baixo peso é o IMC, que não
necessariamente é capaz de traduzir estado nutricional. Batista Filho e
colaboradores (2008) identificaram o crescimento conjunto de carência nutricional
e obesidade na população brasileira. Além disso, apesar de ser classificado como
um índice de fácil obtenção, devido à facilidade da medição e do cálculo, o IMC
vem sendo questionado quanto a sua capacidade de estimar o estado nutricional
(CLEMENTE et al., 2011; BENEDETTI et al, 2012; BRAMBILLA et al, 2013).
A correlação negativa encontrada entre a frota acumulada de veículos e a
taxa de mortalidade perinatal pode estar relacionada a ao fato de que localidades
com maior frota de automóveis sejam também as localidades com maior
desenvolvimento econômico e maior oferta e acesso aos serviços de saúde, o
104
que pode resultar em menores taxas de óbito. Tal fato pode ser corroborado pela
correlação negativa encontrada na análise entre a renda e a taxa de mortalidade
perinatal. Mais uma vez pode-se inferir que localidades com a maior renda média
por habitante apresentam maior desenvolvimento econômico e maior oferta e
acesso aos serviços de saúde. Tais achados são compatíveis com dados
descritos na literatura. Leal e colaboradores (2004), observaram percentuais de
óbitos perinatais 3 vezes maiores entre usuárias dos SUS, com menor nível
socioeconômico, quando comparados com usuárias do setor privado. Resultados
semelhantes foram encontrados por Martins e colaboradores (2013), em estudo
que demonstram maiores taxas de mortalidade perinatal por asfixia/hipóxia e
causa não especificada, nas localidades com maior vulnerabilidade social, em
Belo Horizonte e por Aquino e colaboradores (2007) cujos resultados
evidenciaram risco de morte perinatal 1,45 vezes maior em moradoras de bairros
de baixa e intermediária condição de vida, quando comparados com residentes
de bairros com alta condição de vida no Recife, Pernambuco.
A correlação positiva encontrada entre o percentual de mães com menos
de três anos de estudo e a taxa de mortalidade perinatal, bem como a correlação
negativa entre a mesma taxa e o percentual de mães com 4 anos ou mais de
estudo, está de acordo com o descrito por Aquino e colaboradores (2007), que
calcularam um risco 2,09 vezes maior de morte no período perinatal entre os
nascidos de mães com menos de 4 anos de estudos, quando comparados com
mães com 4 ou mais anos de estudo. Segundo os autores, a escolaridade da
mãe, dentre outros fatores (ex.: condições socioeconômicas, hábitos de vida,
etc.), pode influenciar negativa ou positivamente sobre a sobrevivência de recém-
nascidos prematuros ou com baixo peso.
A existência de correlação positiva entre a taxa de malformação congênita
e a comercialização/consumo de agrotóxicos é compatível com os resultados de
Heeren e colaboradores (2003), que evidenciaram um aumento de 7 vezes na
ocorrência de defeitos congênitos entre os indivíduos nascidos de mães expostas
a agrotóxicos em atividades no campo ou em jardins.
Diante do exposto, pode-se afirmar que os dados relativos à média de
moradores em domicílios particulares ocupados, à renda, à escolaridade
materna; e à comercialização/consumo de agrotóxicos se mostram úteis para a
construção de indicadores de saúde ambiental relacionados às doenças
105
perinatais. Os dados referentes à frota acumulada de veículos emplacados
devem ser utilizados com cautela, uma vez que podem refletir não somente uma
variação na poluição atmosférica, mas também maior desenvolvimento e
consequentemente mais acesso a serviços de saúde. Em relação aos dados
sobre o percentual de gestantes com baixo peso, a possibilidade de que os
mesmos não estejam refletindo o estado nutricional das gestantes pode interferir
na validade do indicador, uma vez que o conceito subjacente ao indicador se
afasta da sua medida.
Doenças Respiratórias
A relação inversa evidenciada pelos resultados das análises realizadas
entre a frota acumulada e as taxas de mortalidade por asma e por infecção das
vias aéreas são contrários aos existentes na literatura (MUSTAPHA et al., 2011).
Tal fato pode ser explicado pelas limitações do desenho de estudo utilizado,
como por exemplo, a incapacidade de investigar a ocorrência de fatores de
confundimento na associação observada. Neste caso, pode-se inferir que
localidades com maior frota de automóveis sejam também as localidades com
maior desenvolvimento econômico e maior oferta e acesso aos serviços de
saúde, o que pode resultar em menores taxas de óbito.
A partir das análises realizadas pode-se perceber que, os dados referentes
aos fatores “média de moradores em domicílios particulares ocupados” e
“percentual de moradores em domicílios particulares permanentes sem fogão”, se
mostraram úteis para compor uma matriz de indicadores de saúde ambiental
infantil relacionados às doenças respiratórias. Cabe ressaltar que a
disponibilidade dos dados referentes à média de moradores em domicílios
particulares ocupados durante somente um ano, faz com que este indicador
perca a sua capacidade de inferir tendências e avaliar efeitos de acontecimentos
e fatos relacionados ao mesmo (historicidade). O indicador “percentual de
moradores em domicílios particulares permanentes sem fogão”, foi utilizado como
uma forma de quantificar o percentual de moradores que utilizam a lenha para
cozinhar. Entretanto, não é específico, embora também possa refletir uma
condição de extrema pobreza. Em contrapartida, os dados relacionados a “frota
acumulada de veículos emplacados”, não se mostraram úteis como um indicador
de exposição a poluentes atmosféricos.
106
Doenças Diarreicas
Em relação aos dados sobre abastecimento de água, utilizados nas
análises referentes às doenças diarreicas, cabe ressaltar que existem alterações
na forma de disponibilização dos mesmos. Quando as informações foram
coletadas durante o censo de 2000, deixaram de ser disponibilizadas
informações sobre as fontes “carro-pipa”; “água da chuva” e “Rio, açude, lago ou
igarapé”, disponibilizadas para o recorte territorial “aglomerados subnormais”, no
ano de 2010. Estas alterações podem ser consideradas como um fator limitante
na utilização destes dados na construção de indicadores, uma vez que
impossibilita a comparação da situação em diferentes situações e momentos de
tempo e a avaliação de efeitos de políticas que tenham sido ou venham a ser
implementadas.
A correlação positiva encontrada entre o percentual de municípios com
racionamento constante de água e a taxa de mortalidade por diarreia é
compatível com os achados de Jensen e colaboradores (2004) sobre o impacto
que a melhoria na quantidade de oferta da água conseguiria produzir na
ocorrência das doenças diarreicas.
As informações sobre a situação de saneamento disponíveis no sítio do
DATASUS não foram utilizadas, uma vez que as informações são referentes às
áreas atendidas pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e são expressas em
número de famílias. O fato de não haver homogeneidade na abrangência desta
estratégia e não haver possibilidade de relativizar as informações sobre número
de famílias dificulta, e por vezes impossibilita, a utilização das mesmas em
estudos deste tipo. Além disso, deve ser levado em consideração que o fato de
ser beneficiária da ESF pode interferir no padrão de adoecimento e de
mortalidade de uma população, no que diz respeito ao acesso á saúde, podendo
desta forma, ter influência nos resultados.
Os resultados encontrados nas análises referentes às doenças diarreicas
se mostraram compatíveis com os dados da literatura que evidenciaram a
existência de vínculos entre a ocorrência destas doenças e as condições
referentes à oferta de água tratada, ao serviço de coleta e tratamento de esgoto e
à condição de higiene (TEIXEIRA et al., 2011; YONGSI, 2010; TESCHKE, et al.,
2010; CALIJURI et al., 2009; TEIXIERA & GUILHERMINO, 2006; TEIXEIRA &
107
HELLER, 2005; JENSEN et al., 2004; HELLER et al., 2003; CIFUENTES et al.,
2002; WHO, 2002a).
Por fim, convém evidenciar que embora algumas informações tenham se
mostrado úteis e adequadas para a construção destes indicadores, a
disponibilidade das informações somente em um ponto no tempo, compromete a
construção dos mesmos. Caso não existam informações ao longo do tempo, o
indicador perde algumas de suas propriedades desejáveis, tais como a
disponibilização regular (Periodicidade de Atualização), que afeta a
comparabilidade dos valores apresentados pelos mesmos, impossibilitando
também a capacidade de inferir tendências e avaliar impactos de ações de
saúde.
Injúrias
Considerando as injúrias, a relação inversa evidenciada pelos resultados
obtidos, que sugerem que quanto maior a frota acumulada de veículos
emplacados, menores são as taxas de acidentes de trânsito e de mortalidade por
acidentes de trânsito terrestres são contrários ao que se esperaria encontrar.
Entretanto, esta relação inversa pode ser resultado de limitações do desenho do
estudo utilizado, como por exemplo, a incapacidade de investigar a ocorrência de
fatores de confundimento na associação observada. Neste caso, pode-se inferir
que localidades com maior frota de automóveis podem ser localidades com maior
desenvolvimento econômico e maior oferta e acesso aos serviços de saúde, o
que pode resultar em menores taxas de óbito. Corroborando a possível
implicação do desenvolvimento econômico na associação observada, Sauer, &
Wagner (2003), encontram uma correlação positiva e estatisticamente
significativa entre o índice de mortos em acidentes de trânsito e a taxa de
mortalidade infantil. Neste estudo, os autores utilizaram a taxa de mortalidade
infantil como indicador do nível socioeconômico e discutem os seus achados com
dados da literatura que indicam a participação de vários fatores na ocorrência de
mortes no trânsito, dentre os quais o desenvolvimento econômico. Além disso,
deve ser levado em consideração o fato de que a entrada em vigor de uma
legislação mais rigorosa relacionada ao consumo de álcool e direção (“Lei Seca”)
seja responsável pela diminuição de acidentes e mortes. Em relação aos
impactos de ações governamentais nas taxas de internação e de mortalidade por
108
acidente de trânsito, Bacchieri & Barros (2011), em artigo de revisão sobre
acidentes de trânsito no Brasil, relacionam estudos que demonstraram queda
nestas taxas após a implementação da “Lei Seca”. Da mesma forma, os
resultados obtidos com a análise entre renda e taxa de violência por
negligência/abandono, que mostraram correlação positiva entre estes dois
fatores, não são compatíveis com os dados da literatura. Em estudo de revisão
sobre injúrias não intencionais ocorridas no ambiente domiciliar Paes & Gaspar
(2005), verificaram que existe uma maior chance de ocorrência deste tipo de
injurias entre os indivíduos que vivem em moradias em condições de exclusão,
como desemprego, e condições inadequadas de moradia. Um risco aumentado
para a ocorrência de injurias entre crianças que moravam em comunidades com
menor nível de desenvolvimento também foi observado por Fatami e
colaboradores (2009), em estudo com dados provenientes do Inquérito Nacional
de Saúde do Paquistão. No entanto, municípios que apresentam maiores valores
de rendimento são os mesmos que atraem uma parcela da população em busca
de melhores condições de vida e emprego, mas que acabam por integrar áreas
de pobreza e de exclusão social.
A partir das análises realizadas, nenhum dos dados disponíveis sobre os
fatores ambientais estudados se mostraram úteis para a construção de
indicadores de saúde ambiental infantil, relacionados às injúrias. A inexistência
de correlação encontrada com a análise dos dados disponíveis sobre a média de
moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais e
com a análise dos acidentes de trabalho não é compatível com a literatura (PAES
& GASPAR, 2005; FATAMO et al., 2009; CASTRO et al., 2005; COOPER &
ROTHSTEIN, 1995; CASTILLO et al., 1994). Este achado pode ser devido à
disponibilidade temporal e ou ao tipo de informação disponível, no caso da média
de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais
e dos acidentes de trabalho, respectivamente. Por fim, a implicação de múltiplos
fatores na ocorrência de acidentes e mortes relacionadas ao trânsito, faz com
que os dados isolados sobre a frota acumulada de veículos não sejam capazes
de indicar variações nestes desfechos. Da mesma forma, por se tratar de
desfechos que podem apresentar diferentes fatores associados, com igual nível
de importância, como o nível de instrução e a quantidade de filhos para análise
da negligência e abandono e a área de moradia e condição social para a análise
109
de homicídio, os valores de renda e de escolaridade obtidos de forma agregada
não se constituem um bom indicador para estes desfechos.
Neoplasias
A observação de correlação positiva entre a frota cumulada e as taxas de
mortalidade e de internação por neoplasia do sistema nervoso central está de
acordo com os resultados do estudo caso-controle realizado em 2009 por Weng e
colaboradores. Neste estudo, os autores utilizaram a quantidade de postos de
combustíveis por área, para estimar a poluição proveniente do tráfego automotivo
e evidenciaram um aumento na chance de ocorrência de morte por neoplasia
entre os indivíduos que moravam em áreas com maior quantidade de postos.
Entretanto, a inexistência de correlação entre este fator e os desfechos
relacionados à leucemia pode estar relacionada aos dados utilizados. De acordo
com os dados de óbitos por leucemia obtidos junto ao SIM, inexistem óbitos em
uma unidade da federação nos anos de 2004, 2005, 2008, 2009 e 2010, apesar
da existência de casos de internação.
Os resultados das análises realizadas entre o consumo de agrotóxicos e
as taxas de mortalidade e de internação por leucemia se mostraram semelhantes
aos encontrados nas análises que envolveram o fator “frota acumulada de
veículos emplacados”, sendo possível suspeitar que a ausência de óbitos citada
acima seja responsável pela incapacidade de evidenciar correlação. A
observação de correlação positiva entre o consumo de agrotóxicos e as taxas de
internação e de mortalidade por neoplasias do sistema nervoso central estão de
acordo com dados da literatura que identificaram a existência de associação
entre a ocorrência de neoplasia em crianças e a exposição própria e dos pais a
agrotóxicos (TURNER et al, 2001; NASTERLACK, 2006).
Tanto a frota acumulada de veículos emplacados quanto a
comercialização de agrotóxicos se mostraram úteis como indicadores de saúde
ambiental infantil, relacionados à ocorrência de leucemia e neoplasia do sistema
nervoso central. É importante ressaltar que, a inexistência de correlação
encontrada com a análise dos dados disponíveis sobre as taxas de mortalidade
não é compatível com a literatura (Turner et al.,2011; Weng et al., 2009;
Nasterlack, 2006). Este achado pode ser devido a problemas relacionados à
fidedignidade dos dados utilizados, normalmente originados a partir de falhas no
110
preenchimento da declaração de óbito cuja principal consequência é o grande
número de declarações com indefinição da causa básica do óbito.
Em resumo, como resultado final das análises realizadas, foi possível
verificar que das informações disponíveis para a construção dos indicadores de
saúde ambiental infantil, algumas se mostraram úteis, adequadas e com
disponibilidade de acesso ao longo do tempo. No entanto, outras informações se
mostraram úteis e adequadas, porém sem disponibilidade ao longo do tempo, e
ainda outras se mostraram inadequadas devido à forma de disponibilização, ou
mesmo inexistentes.
Em relação às doenças perinatais, os resultados deste estudo
evidenciaram a existência de dados ambientais, demográficos, sociais e de
saúde adequados para a sua utilização como ferramentas da vigilância em saúde
ambiental, por meio da construção de indicadores sobre a densidade domiciliar, a
renda, a densidade veicular, a comercialização de agrotóxicos, a escolaridade
materna, a taxa de mortalidade perinatal, a taxa de recém-nascidos com baixo
peso ao nascer, a taxa de recém-nascidos com malformação congênita e a taxa
de recém-nascidos com malformação neurológica congênita. Verificou-se
também a inexistência de dados adequados à construção de indicadores sobre
insegurança alimentar, mulheres em idade fértil em condição de desnutrição,
mulheres em idade fértil vivendo em áreas de queimada e mulheres em idade
fértil vivendo em áreas com poluição atmosférica (Quadro 8).
111
Quadro 8 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às doenças perinatais.
Indicador Componente FPSEEA
Origem dos Dados
Densidade domiciliar Situação Média de moradores em domicílios particulares ocupados– Censo Demográfico - IBGE
Mulher em idade fértil, trabalhando em empregos irregulares
Exposição Valor do rendimento médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade – PNAD – IBGE.
Densidade veicular Exposição Frota acumulada de veículos emplacados, por ano de fabricação - DENATRAN
Consumo de agrotóxicos Exposição AGROFIT – MAPA*
Escolaridade da mãe Exposição Escolaridade Materna – SINASC - DATASUS
Taxa de mortalidade perinatal Efeito Número de casos de óbitos fetais e Número de óbitos até o 7º dia de vida – SIM - DATASUS
Taxa de recém-nascidos com baixo peso ao nascer
Efeito Número de casos de baixo peso ao nascer – SINASC - DATASUS
Taxa de recém-nascidos com malformação congênita
Efeito Número de casos de malformação – SINASC - DATASUS
Taxa de recém-nascidos com malformação congênita neurológica
Efeito Número de casos de malformação neurológica congênita – SINASC - DATASUS
* dados disponibilizados pelo MAPA, entretanto de difícil coleta. Disponibilizados pelo Ministério da Saúde, por meio de solicitação pessoal da autora.
Cabe ressaltar que as informações sobre a densidade domiciliar não estão
disponíveis ao longo do tempo, o que inviabiliza a capacidade do indicador de
inferir tendências e avaliar os efeitos de ações eventualmente implantadas,
comprometendo a sua historicidade. A dificuldade de obtenção dos dados
referentes à comercialização de agrotóxicos deve ser destacada, uma vez que
afeta uma das características essenciais de um indicador, que se refere à
factibilidade para obtenção. Além deste, os dados sobre a densidade veicular
devem ser utilizados com cautela, uma vez que não se mostraram específicos
para a situação estudada, uma vez que podem refletir não somente a poluição
atmosférica, como também a situação de desenvolvimento do local.
Quando comparados com os indicadores de saúde ambiental infantil
relacionados às doenças perinatais já desenvolvidos em âmbito internacional,
pela OMS (WHO, 2003a), verifica-se que a taxa de mortalidade perinatal e a taxa
de recém-nascidos com malformação congênita também são utilizadas pela
112
OMS. As informações referentes a recém-nascidos com baixo peso podem ser
relacionadas ao indicador referente ao retardo no crescimento intrauterino em
recém nascidos utilizado pela OMS. É possível também relacionar-se os
indicadores de densidade domiciliar, renda e escolaridade materna com aqueles
utilizados pela OMS referentes a crianças vivendo na pobreza, pessoas vivendo
em assentamentos informais e mulheres em idade fértil trabalhando em
empregos informais, uma vez que as condições estudadas são capazes de
refletir a pobreza e as piores condições sociais. As informações sobre a condição
e o risco de desnutrição, preconizadas pela OMS, também são importantes para
a população infantil brasileira, entretanto, não foram identificados dados capazes
de refletir tais informações.
Também foram consideradas importantes as informações sobre a poluição
atmosférica e a existência de queimadas, entretanto, os dados nacionais
disponíveis, além de preliminares, são de difícil coleta e consolidação. Tais dados
são disponibilizados por ano e por munícipio, vinculado à unidade da federação e
região, em ordem alfabética da unidade da federação seguida pela ordem
alfabética do município. Desta forma, torna-se necessária a reconfiguração da
planilha disponibilizada para que os dados apresentem a configuração necessária
para a análise realizada. A existência de mais de 5.500 municípios, que se traduz
na mesma quantidade de linhas da planilha, dificulta a manipulação destes
dados. Aliado a este fato, a construção de uma série temporal com os dados,
inclui uma nova manipulação dos mesmos. Cabe ressaltar que também foi
realizada uma tentativa de obtenção dos dados sobre poluição atmosférica,
disponibilizados pela Companhia Ambiental do Estado de São Paulo (CETESB),
referente ao estado de São Paulo. Entretanto, a falta de sincronia entre a
disponibilidade espacial dos dados de saúde e a dos dados ambientais,
impossibilitou a realização das análises. Como exemplo, pode ser citada a
diferença observada entre o DATASUS e a CETESB na abrangência espacial de
uma mesma região. Pelo DATASUS, a região do Alto Tietê compreende as
localidades de Arujá, Biritiba-Mirim, Ferraz de Vasconcelos, Guararema,
Guarulhos, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Salesópolis, Santa Isabel e
Suzano. Pela CETESB, a mesma região compreende as localidades de Santana,
Mauá, Parque D. Pedro II, Congonhas, Ibirapuera, Mooca, São Caetano do Sul,
Cerqueira César, Diadema, Nossa Senhora do Ó, Parelheiros, Pinheiros, S.
113
André-Capuava, S. Bernardo-Paulicéia, Taboão da Serra, Osasco e S. André-
Paço, quando o parâmetro é PM10.
Em relação às doenças respiratórias, os fatores ambientais cujos dados se
mostraram adequados à construção de indicadores de saúde ambiental para a
população infantil foram a densidade domiciliar, as taxas de morbidade por
doenças respiratórias das vias aéreas superiores e de morbidade por asma e a
taxa de mortalidade por infecção das vias aéreas inferiores (Quadro 9).
Quadro 9 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às doenças respiratórias.
Indicador Componente FPSEEA
Origem dos Dados
Densidade domiciliar Situação Média de moradores em domicílios particulares ocupados– Censo Demográfico - IBGE
Crianças vivendo em casas onde se utiliza álcool ou carvão para cozinhar
Exposição Percentual de moradores em domicílios particulares permanentes, segundo existência de fogão no domicílio. - PNAD
Morbidade por doenças respiratórias das vias aéreas superiores
Efeito Internação por doenças respiratórias das vias aéreas superiores – SIH-SUS - DATASUS
Mortalidade por infecção das vias aéreas inferiores
Efeito Mortalidade por infecção das vias aéreas superiores – SIM - DATASUS
Taxa de morbidade por asma Efeito Internação por asma – SIH-SUS - DATASUS
Da mesma forma que o descrito para as doenças perinatais, as
informações sobre a densidade domiciliar não apresentam a característica de
historicidade, o que compromete a utilização do indicador. A utilização das
informações sobre a existência de fogão no domicílio deve ser realizada com
cautela, uma vez que a mesma não necessariamente representa a utilização de
lenha e pode refletir pior condição econômica.
No que diz respeito às doenças respiratórias, os dados disponíveis nos
permitem construir alguns dos indicadores compatíveis com os preconizados no
âmbito internacional. Tanto a OMS (2003a) quanto a OPAS (2007) apresentam
indicadores relacionados à qualidade do ar em ambientes internos. A primeira
apresenta o indicador “Crianças vivendo em casas onde se utiliza álcool ou
carvão para cozinhar e aquecimento”, enquanto a segunda apresenta juntamente
114
com a Comissão para a Cooperação Ambiental da América do Norte o indicador
“Qualidade do ar em lugares fechados” e o indicador “Proporção de menores que
vivem em casas onde se usam combustíveis de biomassa ou carvão” como
relevante para a região das Américas (MONTOYA et al., 2011), o que pode ser
comparável ao indicador relacionado à ausência de fogão no domicílio, caso este
seja capaz de indicar a utilização de lenha para cozinhar. Além deste, a
densidade demográfica também é apontada pela OMS (2003a), como um
indicador capaz de refletir condições ambientais relacionadas às doenças
respiratórias. Em se tratando de indicadores de efeito, a utilização das taxas de
mortalidade por vias aéreas inferiores e de morbidade por infecção das vias
aéreas superiores está de acordo com o preconizado pela OMS (2003a)
enquanto que a utilização das taxas de morbidade por asma se encontra em
consonância com o recomendado tanto pela OMS (2003a) quanto pela OPAS
(2007). Cabe ressaltar que a exposição à poluição atmosférica é recomendada
como um indicador pelas duas organizações e que a impossibilidade de utilização
de dados sobre a poluição atmosférica se constitui em uma importante limitação
no monitoramento das condições ambientais capazes de interferir na saúde
respiratória das crianças. Seguindo o mesmo raciocínio, a inadequação dos
dados sobre a densidade veicular, indicador recomendado pela OMS (2003a),
também traz limitações a este monitoramento.
Os dados que se mostram úteis para a construção de indicadores, de
saúde ambiental infantil, relacionados às doenças diarreicas foram os
relacionados a falhas no sistema de abastecimento de água, a existência de
pessoas vivendo em assentamentos informais, a existência de pessoas vivendo
em casas sem serviço de saneamento básico e higiene e as taxas de mortalidade
e de morbidade por doenças diarreicas (Quadro 10). Entretanto, apesar da
existência de dados adequados para a construção destes indicadores, a falta de
disponibilização dos dados em anos não censitários, faz com que a historicidade
do indicador seja prejudicada. Aliado a este fato, a alteração na forma de coleta e
disponibilização dos dados em anos censitários diferentes prejudica ainda mais a
capacidade do indicador de registrar alterações na situação que se quer
monitorar.
115
Quadro 10 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às doenças diarreicas
Indicador Componente FPSEEA
Origem dos Dados
Falhas no sistema de abastecimento de água
Situação Percentual de moradores abastecidos pela rede de abastecimento de água – Censo Demográfico - IBGE Percentual de municípios com racionamento de água – PNSB - IBGE
Pessoas vivendo em assentamentos informais
Exposição Média de moradores em domicílios particulares ocupados em aglomerados subnormais – Censo Demográfico - IBGE
Crianças vivendo em casas sem serviços de saneamento básico e higiene
Exposição Percentual de municípios em relação à existência e número de banheiros de uso exclusivo do domicílio– Censo Demográfico - IBGE Percentual de domicílios particulares permanentes e moradores em domicílios particulares permanentes por situação e tipo do esgotamento sanitário– Censo Demográfico - IBGE
Taxa de mortalidade por diarreia Efeito Mortalidade por diarreia – SIM - DATASUS
Taxa de morbidade por diarreia Efeito Internação por diarreia – SIH-SUS - DATASUS
No tocante às doenças diarreicas, as duas organizações internacionais de
saúde concordam em apontar que indicadores de exposição relacionados à
quantidade e à qualidade da água utilizada e ao saneamento, bem como
indicadores de efeito referentes ás taxas de morbidade e mortalidade de crianças
atribuídas às doenças causadas pela contaminação da água são importantes
ferramentas para o monitoramento da situação de saúde relacionada às doenças
diarreicas (OMS, 2003a;OPAS, 2007). No que se refere ao Brasil, a
disponibilidade dos dados ao longo do tempo garante somente a construção dos
indicadores de efeito preconizados, de forma contínua. Para a construção dos
indicadores de exposição acima descritos, é necessário que os dados sejam
disponibilizados de forma contínua e sem alteração na forma de coleta e/ou
disponibilização.
116
Ainda sobre as doenças diarreicas, a construção de um indicador
relacionado a pessoas vivendo em assentamentos informais está de acordo com
o preconizado pela OMS (2003a) e, dados devem ser disponibilizados de forma
contínua para que possam ser utilizados para a população infantil brasileira.
Cabe ressaltar que, apesar da ocorrência de desastres capazes de afetar a
disponibilidade de água e saneamento e do fato de que a OMS (2003a)
recomenda a utilização de um indicador referente a crianças afetadas por
desastres, a indisponibilidade de dados sobre o assunto impede a construção
deste indicador para a população brasileira.
Em se tratando das injúrias, a OMS (2003a) recomenda a utilização de
indicadores tanto de exposição quanto de efeito. Os primeiros são relacionados à
condição de pobreza, à ocorrência de desastres, à proximidade de vias com
tráfego intenso, ao envolvimento com trabalho regular e à moradia em condições
inadequadas, enquanto que os últimos se referem às taxas de mortalidade e
morbidade por injúrias. Os dados disponíveis nos sistemas de informação
utilizados somente permitiram a construção de indicadores de efeito semelhantes
aos preconizados pela OMS (2003a), onde as taxas de morbidade e de
mortalidade são construídas utilizando os diferentes tipos de injúrias somados.
Quanto aos indicadores de exposição, os dados disponíveis não se mostraram
úteis para a construção de indicadores (Quadro 11). Esta incapacidade dos
dados pode ser explicada por diferentes motivos, dependendo do tipo de
indicador. A incapacidade de englobar os múltiplos fatores que interferem na
ocorrência de acidentes faz com que os dados isolados de densidade veicular
não se mostrem correlacionados com as taxas de morbidade nem de mortalidade
por acidentes de trânsito. O mesmo pode ser observado em relação aos dados
sobre os valores de renda e de escolaridade, que influenciam e são influenciados
pelo nível de instrução, quantidade de filhos e condição social dentre outros. A
falta de correlação encontrada quando as taxas de acidentes de trabalho foram
utilizadas como desfecho pode estar associada à utilização de dados
provenientes de uma pesquisa, onde os valores referentes a um único mês
representariam um ano. Ainda sobre os dados utilizados na construção de alguns
desfechos como as taxas de negligência/abandono, de acidentes e violências e
de acidentes por animais peçonhentos, deve-se observar que eles são obtidos
em um sistema de informação cuja alimentação dos dados, apesar de obrigatória,
117
não é passível de penalidade em caso de não notificação e que pode ser
influenciada pela estrutura da vigilância epidemiológica municipal.
Quadro 11 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às injúrias
Indicador Componente FPSEEA
Origem dos Dados
Taxa de mortalidade violência Efeito Mortalidade por violência – SIM - DATASUS
Taxa de morbidade por violência Efeito Internação por violência – SIH-SUS - DATASUS
Diferentemente do que acontece com os outros agravos, nenhuma das
duas organizações de saúde estabelecem como prioridade a construção de
indicadores relacionados à ocorrência de neoplasia na população infantil.
Entretanto, como neoplasia é a segunda causa de mortalidade na população
infanto-juvenil brasileira, e o responsável pela maior perda de potenciais anos de
vida nesta faixa etária (INCA, 2012b; SILVA et al., 2002), este trabalho buscou
dados adequados para a construção de indicadores de exposição relacionados à
comercialização de agrotóxicos e à densidade veicular, este último como forma
indireta de poluição atmosférica, uma vez que, como descrito anteriormente, os
dados sobre a poluição atmosférica, além de preliminares são de difícil coleta e
consolidação. Além destes indicadores de exposição, também foram procurados
dados adequados para a construção de indicadores de efeito, como as taxas de
mortalidade e morbidade, tanto por leucemia quanto por neoplasia do sistema
nervoso central. A escolha destes indicadores de efeito e de exposição está de
acordo com dados da literatura que evidenciaram a associação existente entre os
mesmos (Turner et al., 2011; Weng et al., 2009; Nasterlack, 2006; WHO, 2002a).
A partir dos resultados obtidos foi possível verificar que os dados sobre a
comercialização de agrotóxicos, a densidade veicular e a morbidade e
mortalidade por leucemia e neoplasia do sistema nervoso central se mostraram
úteis para a construção de indicadores de saúde ambiental infantil relacionados à
ocorrência de neoplasia (Quadro 12). Como já descrito anteriormente, os dados
sobre a comercialização de agrotóxicos são de difícil obtenção, situação esta que
deve ser alterada para que os mesmos possam ser úteis e adequados para a
construção do indicador. Ainda sobre este tema, cabe ressaltar que, apesar de
não vincular a sua utilização ao monitoramento das condições ambientais
118
relacionadas às neoplasias, a OPAS (2007) preconiza a utilização de um
indicador sobre a concentração corporal, a concentração nos alimentos ou a
comercialização de pesticidas, com o monitoramento dos efeitos de substâncias
tóxicas na saúde infantil.
Quadro 12 – Origem de dados úteis para a construção de Indicadores de saúde ambiental infantil relacionados às neoplasias
Indicador Componente FPSEEA
Origem dos Dados
Consumo de agrotóxicos Exposição AGROFIT – MAPA*
Densidade veicular Exposição Frota acumulada de veículos emplacados, por ano de fabricação - DENATRAN
Taxa de mortalidade por leucemia Efeito Mortalidade por leucemia – SIM - DATASUS
Taxa de mortalidade por neoplasia do sistema nervoso central
Efeito Mortalidade por neoplasia do sistema nervoso central – SIM - DATASUS
Taxa de morbidade por leucemia Efeito Internação por leucemia – SIH-SUS - DATASUS
Taxa de morbidade por neoplasia do sistema nervoso central
Efeito Internação por neoplasia do sistema nervoso central – SIH-SUS - DATASUS
* dados disponibilizados pelo MAPA, entretanto de difícil coleta. Disponibilizados pelo Ministério da Saúde, por meio de solicitação pessoal da autora.
Em resumo, o quadro 13 apresenta os indicadores ambientais,
demográficos, sociais e de saúde, que podem ser utilizados como ferramentas da
vigilância em saúde ambiental para a população infantil, e são capazes de serem
construídos com os dados existentes.
A utilização destes indicadores no monitoramento das condições
ambientais e sociais relacionadas à saúde da população infantil é de grande
importância, uma vez que tais condições são responsáveis pelo adoecimento e
pela mortalidade de crianças e adolescentes que são na sua maioria evitáveis.
Levando em consideração o fato de que, segundo a OMS (2009), o ambiente é
responsável por cerca de 90% da ocorrência de doenças diarreicas e que uma
grande parcela destas pode ser relacionada às condições de saneamento, o
monitoramento das condições ambientais, por meio do acompanhamento dos
indicadores sobre a situação do esgotamento sanitário, por exemplo, é de grande
valia no conhecimento da situação atual de cobertura, na elaboração de
119
propostas que visem melhorar esta cobertura e no acompanhamento das
melhorias efetivamente implementadas. Cabe ressaltar que, de acordo com as
informações disponíveis no DATASUS, estas doenças, juntamente como as
doenças respiratórias, se constituem nas principais causas de mortalidade e
morbidade das crianças brasileiras de 0 a 5 anos (DATASUS 2013). Sobre estas
últimas, o conhecimento sobre as condições de moradia, principalmente sobre a
densidade domiciliar existente nas diferentes regiões, unidades da federação,
municípios e localidades dentro destes últimos, pode auxiliar no planejamento de
políticas públicas específicas para as localidades com maiores densidades
domiciliares e no acompanhamento dos impactos provocados por estas políticas
ao longo do tempo.
O uso de indicadores sobre a escolaridade e rendimento da mãe, assim
como a densidade veicular e o consumo de agrotóxicos, como forma de
acompanhamento das condições sociais e ambientais capazes de influenciar a
morbidade e a mortalidade perinatal, se justifica, uma vez que, no Brasil, a taxa
de mortalidade perinatal, apesar de apresentar declínio, ainda é considerada alta
e se apresenta de forma desigual entre as diferentes regiões brasileiras, muito
provavelmente devido a diferenças no desenvolvimento econômico e social
destas regiões (FONSECA & COUTINHO, 2008; MARTINS et al., 2013). A
utilização do conhecimento sobre as condições sociais existentes nas diferentes
regiões, por meio da construção de indicadores referentes à escolaridade e à
renda materna, deve ser encarada como uma oportunidade de estabelecimento
de políticas públicas voltadas para o enfrentamento de problemas relacionados à
formação educacional, de forma diferenciada e apropriada para cada situação
encontrada. Por outro lado, os indicadores de densidade veicular e o consumo de
agrotóxicos, se mostram importantes para o acompanhamento da evolução
temporal e regional destas condições que afetam as taxas de ocorrência de baixo
peso ao nascer e malformação congênita. Tal acompanhamento deve ser
pensando não somente na possibilidade de prever mais ou menos casos em
função do aumento ou diminuição das taxas, mas principalmente na possiblidade
de ajustes nas políticas de desenvolvimento e de produção de alimentos
utilizadas no país.
A importância destes dois indicadores aumenta uma vez que os mesmos
também são úteis no monitoramento da ocorrência de leucemias e neoplasias do
120
sistema nervoso central na população infantil brasileira que, juntamente com os
linfomas, são os três tumores mais frequentes na infância, no Brasil (INCA,
2012b). Desta forma, estes indicadores poderão propiciar o conhecimento capaz
de subsidiar ajustes em políticas relacionadas à taxa de mortalidade por afecções
originadas no período perinatal (< 1 ano) igual a 8,21 por 1.000 no ano de 2011 e
à taxa de internação por leucemia igual a 37,93 por 100.000, entre os indivíduos
de 1 a 4 anos, no ano de 2012 (DATASUS, 2013).
Como pode ser observado no quadro 13, não foi possível identificar dados
adequados para a construção de indicadores de exposição relacionados às
injúrias. Tal fato merece atenção, uma vez que, de acordo com as informações
disponíveis no site do DATASUS, os acidentes e violências se constituíram na
primeira causa de mortalidade entre os indivíduos de 10 a 14 anos e do sexo
masculino, no ano de 2012. Neste caso, é necessário que sejam disponibilizados,
de forma contínua e oportuna, dados sobre crianças vivendo em casas inseguras,
perigosas ou insalubres, bem como em condições inadequadas no entorno da
moradia e em áreas afetadas por desastres.
A falta de disponibilização de dados sobre o saneamento ambiental de
forma contínua prejudica o acompanhamento da evolução temporal e a avaliação
da eficácia da adoção das medidas pertinentes, características essenciais a um
indicador. Outro fator importante que prejudica a factibilidade para obtenção de
um indicador foi observado na disponibilização de forma inadequada dos dados
sobre a comercialização de agrotóxicos e sobre a poluição atmosférica. Em
relação ao primeiro, a única possibilidade de acesso público aos dados de
comercialização se dá por meio da coleta dos valores por ingrediente ativo e
semestre do ano, o que torna esta coleta extremamente longa e passível de erro.
De outra forma, os dados disponibilizados, mediante pedido da autora, são
consolidados pelo total de agrotóxico (ingrediente ativo), por semestre do ano.
Tendo em vista que estes dados se mostraram adequados para a construção de
indicadores relacionados às doenças perinatais e às neoplasias, a
disponibilização dos mesmos de forma consolidada deve ser praticada.
No que se refere aos dados sobre a poluição atmosférica, além da
disponibilização de forma inadequada que também dificulta a coleta, conforme
descrito acima, o caráter preliminar dos dados é capaz de afetar a acurácia de
um indicador construído a partir dos mesmos. Cabe ressaltar que, pelo fato deste
121
tipo de indicador poder trazer informações essenciais à vigilância e
consequentemente às ações de promoção de saúde relacionadas às doenças
respiratórias, às doenças perinatais e às neoplasias, a disponibilização de dados
que não preliminares e de mais fácil coleta deve ser considerada essencial.
122
Quadro 13 – Indicadores disponíveis para serem utilizados como ferramenta da vigilância em saúde ambiental para a população infantil.
Agravo Indicador Componente FPSEEA
Doenças Perinatais
Densidade domiciliar Situação
Mulher em idade fértil, trabalhando em empregos irregulares
Exposição
Densidade veicular Exposição
Consumo de agrotóxicos Exposição
Escolaridade da mãe Exposição
Taxa de mortalidade perinatal Efeito
Taxa de recém-nascidos com baixo peso ao nascer
Efeito
Taxa de recém-nascidos com malformação congênita
Efeito
Taxa de recém-nascidos com malformação congênita neurológica
Efeito
Doenças Respiratórias
Densidade domiciliar Situação
Crianças vivendo em casas onde se utiliza álcool ou carvão para cozinhar
Exposição
Morbidade por doenças respiratórias das vias aéreas superiores
Efeito
Mortalidade por infecção das vias aéreas inferiores
Efeito
Taxa de morbidade por asma Efeito
Doenças Diarreicas
Falhas no sistema de abastecimento de água Situação
Pessoas vivendo em assentamentos informais Exposição
Crianças vivendo em casas sem serviços de saneamento básico e higiene
Exposição
Taxa de mortalidade por diarreia Efeito
Taxa de morbidade por diarreia Efeito
Injúrias Taxa de mortalidade violência Efeito
Taxa de morbidade por violência Efeito
Neoplasias Consumo de agrotóxicos Exposição
Densidade veicular Exposição
Taxa de mortalidade por leucemia Efeito
Taxa de mortalidade por neoplasia do sistema nervoso central
Efeito
Taxa de morbidade por leucemia Efeito
Taxa de morbidade por neoplasia do sistema nervoso central
Efeito
123
Conclusão
A partir dos resultados descritos, pode-se concluir que os sistemas de
informações oficiais existentes disponibilizam dados com qualidade adequada
para a construção de indicadores. Alguns destes dados foram capazes de refletir
as associações, descritas na literatura, entre exposição ambiental e a ocorrência
de doenças na população infantil brasileira, o que os torna aptos a serem
utilizados como indicadores de saúde ambiental para a população infantil
brasileira. Entretanto, apesar da existência de problemas relacionados à
disponibilização de alguns dados no que se refere à forma e temporalidade, é
possível construir indicadores de saúde ambiental infantil necessários para o
conhecimento e monitoramento das condições de saúde relacionadas às
doenças diarreicas, perinatais, respiratórias, às neoplasias e às injúrias, com os
dados existentes.
124
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143
Anexo I
Indicadores de saúde ambiental infantil, validados pelos Especialistas presentes
no Taller Saúde Ambiental Infantil - Brasília 27 e 28/11/2013.
Agravo Indicador Componente FPSEEA
Doenças Perinatais
Densidade domiciliar Situação
Insegurança alimentar Situação
Mulher em idade fértil em condição de subnutrição Exposição
Mulher em idade fértil, trabalhando em empregos irregulares
Exposição
Mulher em idade fértil vivendo em áreas de queimada Exposição
Mulher em idade fértil vivendo em áreas com poluição atmosférica
Exposição
Densidade veicular Exposição
Consumo de agrotóxicos Exposição
Escolaridade da mãe Exposição
Taxa de mortalidade perinatal Efeito
Taxa de recém-nascidos com baixo peso ao nascer Efeito
Taxa de recém-nascidos com malformação congênita neurológica
Efeito
Doenças Respiratórias
Densidade domiciliar Situação
Crianças vivendo em locais próximos a vias com tráfego intenso
Exposição
Crianças vivendo em áreas com poluição por PM10 e PM 2,5
Exposição
Crianças vivendo em áreas de queimadas Exposição
Morbidade por doenças respiratórias das vias aéreas superiores
Efeito
Mortalidade por infecção das vias aéreas inferiores Efeito
Taxa de morbidade por asma Efeito
Taxa de morbidade por pneumonia Efeito
Taxa de morbidade por otite média Efeito
Taxa de morbidade por bronquite Efeito
Taxa de morbidade por alergias respiratórias Efeito
Taxa de morbidade por rinite alérgica Efeito
144
Indicadores de saúde ambiental infantil, validados pelos Especialistas presentes
no Taller Saúde Ambiental Infantil - Brasília 27 e 28/11/2013 (Cont.).
Agravo Indicador Componente FPSEEA
Doenças Diarreicas
Falhas no sistema de abastecimento de água Situação
Pessoas vivendo em assentamentos informais Exposição
Crianças vivendo em áreas afetadas por desastres Exposição
Crianças vivendo em casas sem serviços de saneamento básico e higiene
Exposição
Taxa de mortalidade por diarreia Efeito
Taxa de morbidade por diarreia Efeito
Taxa de morbidade por parasitoses intestinais Efeito
Taxa de morbidade por hepatite A Efeito
Taxa de morbidade por desnutrição Efeito
Acidentes e Violências
Crianças envolvidas em trabalho regular Situação
Pessoas vivendo em assentamentos informais Exposição
Crianças vivendo em condições inadequadas no entorno da moradia
Exposição
Crianças vivendo em casas inseguras, perigosas ou insalubres
Exposição
Crianças vivendo em áreas afetadas por desastres Exposição
Crianças vivendo em locais próximos a vias com tráfego intenso
Exposição
Taxa de mortalidade violência Efeito
Taxa de morbidade por violência Efeito
Taxa de morbidade por queimaduras Efeito
Taxa de morbidade por quedas Efeito
Taxa de morbidade por intoxicações Efeito
Taxa de morbidade por exposição às forças da natureza Efeito
Taxa de morbidade por acidentes de transporte Efeito
Neoplasias Consumo de agrotóxicos Exposição
Crianças vivendo em áreas com poluição Exposição
Densidade veicular Exposição
Taxa de mortalidade por leucemia Efeito
Taxa de morbidade por leucemia Efeito
