MARCOS PAROLIM CECCATTO

AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL EM RECEM - NASCIDOS

PELA CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA FETAL.

Dissertação ao nível do Mestrado em Pediatria,

apresentado a Universidade Federal do Parana'.

DEPARTAMENTO DE P E D IA T R IA -------

Orientadora! Proí9 Dr9 Leide Parolin Marinoni.

C U R I T I B A

E s ta d o do Parana _ Brasil

- 1977 -

a meus pai s Oswaldo e

a minha esposa Regina

e filho Luiz Gustavo.

Esmerai d a ,

Celia

0 autor recebeu contribuições

de varias pessoas e instituições para a realização deste t r a ­

balho e expressa seu agradeciment o a todos e principalmente:

a Prof? Dr§ Leide Parol in Mari_

noni, pela orientação, atenção e estímulos dedicados a este

t r a b a l h o ;

ao Prof. Dr. Izrail Cat, c o o r ­

denador do Curso de PÕs-g ra du aç ão - Mestrado em Pediatria;

aos Profs» Drs. EurTpedes F e r ­

reira e Nelson Egydio de Carvalho, pela valiosa colaboração;

ao Prof. Juarez Gabardo e ao

Prof. Dr. Natal Antonio Vello, pela analise e s t a t T s t i c a ;

4* *5 ^

a S r . c Suzana Guimarães Castj_

lho e suas auxiliares, pela organizaçã o bibliográfica;

a Bioquímica Cecilia Midori líu

rokawa Tomizawa, pela orienta çã o nas determinações l a b o r a t o ­

riais;

aos Residentes do Departam en to

‘de Pediatria e a Sr? Terezinha Stocco Mondin, pela c o l a b o r a ­

ção na colheita do material;

ao Arquit. Luiz Eduardo Perry,

i" rla Sr. Tania Regina Moraes e ao Sr. Claudio Franco de Macedo

Filho, que se encarregaram das figuras e fotografias;

ao Dr. Ênio Rogacheski, pela

colaboração na revisão do vernáculo;

a Disciplina de Hema tolog i a e

ao Departamento de Genética, pela atenção e facilidades p r o ­

porcionadas a confecção deste trabalho.

Pagina

I N T R O D U Ç Ã O .................................. 01

O B J E T I V O ............. _ ......................................... 09

HE MO GLOBINA FETAL - GE NE RA LIDADES ..................... 11

C A S U Í S T I C A ...................................................... 19

MATERIAL E M É T O D O S ........................................... 25

1. COLHEITA DO MATERIAL ........................ 26

2. CONCENTRAÇA O DE HEMO GLOBINA FETAL ................. 26

3. ELETROFO RE SE DE HEMO GLOBINA ......................... 27

3.1- Instrumental ............................. 27

3.2- R e a t i v o s ........................................... 27

3.3- C o r a n t e ............................. 28

4. PREPARO DO M A T E R I A L ................................... 28

4.1- Preparação do h e m o l i s a d o ...................... 28

4.2- Preparação do gel de a m i d o .................... 29

5. T É C N I C A ................................................... 30

5.1- Determinaçã o qua li ta ti va das hemoglobinas . 30

6 . TRATA ME NTO EST AT ÍS TI CO ................................ 31

R E S U L T A D O S ...................................................... 38

D I S C U S S Ã O ...................................................... 46

CONCLUSÜES ............. . . . . . . 53

RESUMQ ........................................................ 55

SUMMARY ................................................ 58

ANEXO - DADOS O R I G I N A I S ................................... 61

REFERÊNC IAS BIBLIOGRÁFICAS ................................ 63

FIGURA Página

1. Desenv olv im ento das diferentes cadeias de gl£

bina das varias hemoglobinas durante os perTc)

dos pre e p Õ s - n a t a i s ................................. 08

2. Distribuição do peso de nascimento e idade ges_

tacional nos quatro grupos de rec ém -n as ci dos

do sexo masculi n o .

0 - Rec em -n asci dos pré-termo e a termo com p_e

so adequado para a idade gestacional .

0 - Recem-nascid os pré-termo e a termo com baj_

xo peso para a idade g e s t a c i o n a l ............. 23

3. Distrib uiç ão do peso de nascimento e idade ge_s

tacional nos quatro grupos de recém-nas ci dos

do sexo feminino.

0 - Recém- na sci dos pré-termo e a terrno com p_e

so adequado para a idade gestacional .

0 - Re cé m- na sci dos pré-termo e a termo comba_i_

xo peso para a idade g e s t a c i o n a l ............. 24

4. Foto n 9 1 - PIaca-su po rt e desmontada.

Foto n<? 2 - Placa-su po rt e m o n t a d a ............. 35

FIGURA Pagina

5. Placa-s up ort e com o gel de amido brasileiro

c o m e r c i a l ............................................... 36

6 . Plac a-s up ort e com o gel de amido brasil ei ro

comercial sobre as cubas de P.V.C. e as pon_

tes de pano "perfex". Embai xo ,fonte gerad_o

r a ........................................................ 37

7. Co ncentração de Hb-F ao nascimento em rel£

ção com a idade gestacional, em dias e sem_a

nas, dos 75 re ce m-nascidos estudados. A l i ­

nha cheia representa a reta de regressão . 45

8 . Eletr of ores e em amido brasileiro comercial,

mostrando a nítida separação das bandas de

vários tipos de hemoglobinas ....................... 52

VÜ

TABELA Pagina

1. Dados referentes ã perce nt ag em de hemoglobina

fetal nos quatro grupos e s t u d a d o s .............. 4 2

2. Distribuição dos dados em função do intervalo

de classe considerado, com a respectiva f r e ­

qüência observada (F.O.) e a freqüência e s p e ­

rada (F.E.) para posterior calculo do desvio

(d) e con seqüente valor de x ................... 43

3. Analise da variância relativa ã percentagem

de hemoglobina fetal nas quatro amostras co_n

s i d e r a d a s ............................................. 44

4. Dados referentes ã idade gestacional, c o n s i ­

derando o método de Dubowitz, a data da ú l t i ­

ma menstr uaç ão e a respectiva concentra çã o de

Hb-F no sangue do cordão umbilical dos quatro

grupos de recém-na sc id os e s t u d a d o s ............... 62

INTRODUÇÃO

A precisa avaliação da idade

gestacional ê importante, porquanto o prognostico, a incidê_n

cia de Óbitos, as alterações bioquTmicas e mesmo as doenças

que incidem no perTodo neonatal são peculiares a cada categjD

ria de recem-nasci d o s 1- 7 0 -) .

A determinação da idade gesta

cional baseada na historia menstrual e a maneira mais p r e c i ­

sa, porem alguns fatores como períodos menstr ua is i r r e g u l a ­

res, sangramentos no primeiro trimestre e o uso de a n t i c o n ­

cepcionais, podem diminuir a sua autenticidade.

Os dados obstétricos d e t e r m i ­

nados pelas mudanças que ocorrem na mãe durante a gestação

são inadequados para a avaliação da idade gestacional.

Entre os parâmetros peso, es_

t.atura e circunf er ên cia craniana do feto, os dois primeiros

sofrem influências de varias ocorrências i ntra- uteri nas s pr ijn

cipalmente da desnutrição. Assim, o perTmetro do crânio do

feto parece ser mais sensível na correla çã o com a idade ges-

t a c i onal^4 0 , podendo ser determinado "in utero" pelo método

do ultra-som.

A de terminação da idade gesta_

cional tornou-se mais segura quando passou a ser baseada no

próprio recém-nascido. Nos últimos anos surgiram vários mêto

dos de avaliação, utilizando o exame fTsico do concepto. A a_

valiação e feita através das caracter Ts ti cas externas do r e ­

cém-nascido, que estão relacionadas cr on ol og icamen te com o

(36 75)seu desenvolvimento ' . E de igual valor a avaliação da

maturação neurológica do rece m- nascido es tabelecida por

f S 1A miel- T i s o n , baseada nos estudos feitos em prematuros por

(62) —

um grupo de ne ur ol ogistas franceses em 1955 . Este método

estabelece relação entre o tÔnus e os reflexos primitivos do

rec ém -nascido e a idade gestacional.

f 3 s 1Em 1 970, Dubowitz et al-L-L

agruparam dez critérios neurológicos e onze característi cas

externas do recem-nasci do,em uma tabela, que atualmente e a

mais usada na avaliação da idade gestacional.

A avaliação laboratorial, pro

vavelmente, se tornará o meio mais util na determinação da j_

dade gestacional. As analises citolÓgica, fTsi co-quTmica e

bioquímica do iTquido amniótico e do sangue do cordão umbilj

cal são utilizadas para tal fim.

Vários constituintes do 1 Tqu_i^

do amniÕtico m o dificam-se com a evolução da gestação, entre

eles as células e a creatinina. Ficou demonstrad o por

(34) (59)Droegemueller et alii e Pitkin e Zwtrek que a c o n c e n ­

tração da creatinina e a que mais se correlaciona com a ida­

de gestacional, porque a elevação de suas taxas e devida ao

aumento da massa muscular e a melhor capacidade de concentra_

çáo do rim, que ocorrem no final da gestação.

A ontogenia da eri tr op oe se h_u

mana e car ac terizada por uma série complexa de a c o n t e c i m e n ­

tos, durante os quais, o local de produção das células verme

lhas varia do saco embrionário para o fTgado, para o baço e

finalmente para a medula 5 s s ea 20 . Desta maneira, duran te a vida

intra-uter i n a , são produzidos no embrião e no feto, quatro

principais tipos de hemoglobina - Gowerl, Gower 2,fe

tal e tipo adulto - e a presença de cada um destes tipos e s ­

ta relacionada as diferentes necessidades de ox igenação nos

— — [26] vários estágios do desen vo lv im ento

A partir do 149 dia, quando

as células sangüíneas são formadas no mesenq ui ma do embrião,

surgem os tipos primitivos da hemoglobina formados por q u a ­

tro cadeias de polipeptTdeos e4 (Gower 1), a 2e 2 (^ower ^ ) 5

que são chamadas embriônicas. Na 6? semana de gestação, c o n ­

dicionada pela passagem da cadeia epsilon para a cadeia gama, i-f "1 Q *1

nicia-se a síntese da hemoglobina fetal, °c2y 2 e na 8? s e

mana o fTgado se torna a principal fonte de eritropoese

(71,72,7o) cQm nia-j0r prodiiçáo de hemoglobina fetal.

Existem muitas divergências

(45 , 56 , 76 , 7 7 ) sob re a £ p 0 ca do aparecime nt o da hemoglobina

tipo adulto, a 2 B ? , caracterizada pela presença da cadeia be-

r i 3 ] _ta, mas Basch " , fazendo culturas de tecidos hematopoeti-

cos de fetos e com hemoglobinas marcadas, detectou a p r e s e n ­

ça da hemoglobina tipo adulto no fígado de fetos com sete se

manas de vida.

A passagem sistemática de um

tipo para outro de cadeia de polipeptídeos das diferentes he_

moglobinas, ou seja,da epsi lon, gama, al fa , beta e delta, é c o n d i ­

cionada por genes. No homem existem sete a dez pares cie g e ­

nes estruturais para a hemoglobina: um ou dois pares de a l ­

fa, um de beta,um de delta,dois ou quatro de gama e um par

simples de genes epsilon e z e t a 1'6 9 '1.

Cada estágio do desenvolvime_n

to humano e ca ra cterizado por um tipo particular de h e m o g l o ­

bina, de monstrando que os vários genes são ativos durante i_n

tervalos es pe cíficos da vida. Os genes da cadeia epsilon sao ati

vos somente durante o estágio embrionário, os da cadeia gama

normalmente du rante o período fetal e pÕs-natal precoce e os

da cadeia beta no estágio pÕs-natal , enquanto os da cadeia

alfa tem atividade durante todos os períodos.

Esses estágios de desenvolvj_

mento mostram que existe um meio preciso de regulação da sín

tese das várias cadeias de hemoglobinas. 0 mecanismo pelo

qual se fazem as "mudanças" dos genes estr uturais de he m o gl£

bina nos estágios ap ro priados ê desconhecido. Tem-s e discutj_

do se a ativação e repressão dos genes no tempo específico e

devida a ação de genes reguladores ou de influencias de fato

res humorais ou de influências do m i c roambiente nos tecidos

h e m a t o p o ê t i c o s ^ 6 9 ^ .

Inicialmente, a hemogl o b i na ti

po adulto (Hb-A) ê sintetizada em pequena quanti da de e e x i s ­

tem evidências de que uma mesma célula produz ambas as h e m o ­

globinas, fetal e tipo adulto, nos vários tecidos hematopoê-

ticos, fígado, baço e medula Óssea - período mielÕ id e - que

tem início no 49 mês de vida i n tra-uter i na *■4 5 .

A er it rop oes e fetal apresenta

respostas di ferentes aos estímulos da eritropoetina, de aco£

[37 ]do com as determin ad as fases de produção das hemoglobinas ,

com resposta máxima entre a 6? e 8? semanas de gestação

(13)

Entre a 8 ? e 12? semanas de

gestação os quatro tipos principais de he moglobinas do perío^

do intra-uterino - embriônicas, fetal e tipo adulto - podem

ser encontrados no sangue fetal (Fig.l) e a partir da 1 0 ?

semana a hemoglobina fetal passa a constit ui r a maior fração

das hemoglobinas, ati ngindo conce nt ra çõ es de 90 a 95 % por

volta da 30? s e m a n a t44'4 5 ^ . Depois da 34? semana, a c o n c e n ­

tração de Hb-F diminui gradati v ã m e n t e , atingindo ao nascimeji

to valores entre 50 e 80% 12-’ 2 5 ' sa ’ 79 , quando determinada

(6 6 )pelo método da de sn at ur aç ão alcalina de Singer et alii

De acordo com Brody e Nils son

(771 ^ —, a menor concentraçã o de Hb-F ao nascimento nao e d e v i ­

da ã diminuição de sua produção e sim ã maior produção de

Hb-A com corre s p o n d e n te aumento de hemoglobina total corpo-

Í13] ~rea. Entretanto, para Basah existe uma diminu iç ão tanto

absoluta, como relativa, da síntese de Hb-F e portanto a

substituição deste tipo de hemoglobina pela Hb-A nao é um fe

nõmeno "di 1 uicional " causado pela expansão da massa de c é l u ­

las vermelhas no rãpido cresc im en to fetal.

Em 1926, pela primeira vez,

f 1 fl 1 —Bischoff e Schulte cha ma ra m a atenção para a importancia

da hemoglobina fetal do sangue do cordão na avaliação da ida_

de gestacional. Outros autores tem confirmado esta assertiva

( 2,11,12,19,27,29,32,38,64)^ alguns tem verificado o seu com

portamento nos recém-nas ci dos com baixo peso para a idade gesta

- (41)cional" dos grupos a termo e pre-termo , assim como suas

variações em determ in ad as doenças m a t e r n a s 1"1 1 ' 2 3 ' 3 8 '1 e fe-

t a i s ( 9 , 4 2 , 7 8 , 7 9 ) _

CADE

IAS

PO

UP

EPTI

DIC

AS

F I G U R A 1 . D e s e n v o l v i m e n t o das d i f e r e n t e s c a d e i a s de g l o b i n a das

v a r i a s h e m o g l o b i n a s d u r a n t e os p e r í o d o s pre e p o s - n a -C R 1 1

tais. S e g u n d o Pearson

OBJETIVO

Sabo-se que a presença

da HEMOG LO BI NA FETAL esta relacionada com as ne­

cessidades biológicas do feto na vida intra-ute-

ri n a .

Este trabalho prop õe-

se a c o r reiacionar a idade gestacional, d e t e r m i ­

nada pela data da ultima menstruação, com a c o n ­

centração de hem og lo bi na fetal, no sangue do co_r

dão umbilical de re cé m- na sc id os pre-termo e a

termo com peso adequado para a idade gestacio -

nal e baixo peso para a idade gestacional.

HEMOGLOBINA FETAL • GENERALIDADES

HEMOGLOBINA FETAL • GENERALIDADES

Foi von K o r b e r t 4 6 '1 , ha mais

de 1 0 0 anos, quem detectou uma fração alca l i - r e s i s te n t e da he_

moglobina no sangue do cordão umbilical e sua importância, des^

de então, tem sido salientada por bioquímicos, i m u n o l o g i s t a s ,

g e n e t i c i s t a s , clínicos, pediatras e, entre estes, os neonato-

1 og i s t a s .

Mais tarde, em 1887 , Krüger

^4 7 ‘1 confirmou os achados de von Korber em sangue de animais

e, em 1 926 , a fração al cal i-resi stente foi chamada de hemoglo_

f 1 fí 1bina fetal por Bischoff e Schulte

A hemo globina fetal, a,2Y 2 > ®

um tetrâmero co ns tituído por quatro cadeias de p o l i p e p t í d e o s ,

duas cadeias alfa e duas gama, ligadas a quatro grupos heme.

A estrutura, a função da Hb-F,

bem como suas c a racterísticas físicas, químicas, eletroforétj_

cas, c r o m a t o g r a f i c a s , imunologicas e genéticas, são d e t e r m i ­

nadas pela porção globina da molécula, uma vez que o heme e

idêntico ao dos grupos das demais hemoglobinas.

A p Õ s a d e s c o b e r t a d a r e s i s t ê n ­c i a a d e s n a t u r a ç ã o a l c a l i n a , i n ú m e r a s d i f e r e n ç a s f o r a m d e t e c ­t a d a s e n t r e a H b - F e a H b - A , t o d a s d e v i d a s a p r o p r i e d a d e s i n e ­r e n t e s a c a d e i a g a m a . E n t r e e s s a s p r o p r i e d a d e s , d e s t a c a - s e a c o m p o s i ç ã o d e a m i n o a c i d o s d a s c a d e i a s d a g l o b i n a . A c a d e i a al_ fa e i d ê n t i c a a da H b - A , e m s e u n ú m e r o d e a m i n o a c i d o s - 141 - e na su a e s t r u t u r a , ou s e j a , p o s i ç ã o d o s m e s m o s na c a d e i a . A c a d e i a g a m a , q u e c o n f e r e a e s p e c i f i c i d a d e q u í m i c a e f u n c i o n a l a H b - F , e c o m p o s t a p o r 1 4 6 a m i n o a c i d o s c o m a i s o l e u c i n a s e n d o e s p e c i f i c a d e s s a c a d e i a ^ 2 8 ’ 5 4 .

( 8 )Armstrong et ali-i c o n s i d e r a m a c r o m a t o g r a f i a u m m é t o d o b a s t a n t e s e n s í v e l p a r a a d e t e r m i n a , ç ã o d o s c o m p o n e n t e s da h e m o g l o b i n a d o s a n g u e d o c o r d ã o ( H b - F , H b - A e H b - A 2 . A m o l é c u l a da H b - F n ã o e h o m o g ê n e a e p e l a c r orna t o g r a f i a e s e p a r a d a em d o i s c o m p o n e n t e s : a H b - F j c a r a c t e r i z a ­da p e l a p r e s e n ç a da g l i c i n a e a H b - F j j p e l a p r e s e n ç a da a 1 a n_i_

~ ( 4 )na na p o s i ç ã o 1 3 6 d a c a d e i a

A h e m o g l o b i n a f e t a l e m a i s s o ­l ú v e l q u e a do t i p o a d u l t o e m s o l u ç ã o - t a m p ã o f o s f a t o f o r t e em a i s f a c i l m e n t e o x i d a d a p a r a m e t a - h e m o g l o bi na *■1 7 ' 49 . E s t a úl_t i m a p r o p r i e d a d e p a r e c e s e r f u n ç ã o da c a d e i a g a m a , u m a v e z quea Hb de B A R T - h e m o g l o b i n a a n o r m a l do p e r í o d o n e o n a t a l - compo_s ta p o r q u a t r o c a d e i a s g a m a , a p r e s e n t a a c e n t u a d a s t a x a s d e foj^ m a ç ã o d e m e t a - h e m o g l o b i n a .

0 e s p e c t r o d e a b s o r ç ã o d a H b - F e c a r a c t e r i z a d o p o r a p r e s e n t a r a f a i x a do t r i p t o f a n o e m c o m -

13

primento de onda menor que aquele da Hb-A, podendo c o n s t i ­

tuir-se num método fTsico de determinação da H b - F í 1 4 ^.

A hemoglobina fetal e r e s i s ­

tente a "eluição" ácida e quando amostras de sangue do c o r ­

dão umbilical são submetidas a ação da solução -t am pão citra-

to-fosfato ácido (pH=3,3 a 3,4) e em seguida coradas com o

corante de lJright^5 0 \ os eritrocitos que contem Hb-F retem

mais corante do que aqueles que aprese nt am maiores concentra_

ções de Hb-A. Pelas várias intensidades de coloração dos er_i_

trocitos no sangue do cordão umbilical, ver if ic a- se que a m ­

bas as hemoglobinas, fetal e tipo adulto, são sintetizada snu

ma mesma c é l u l a 1'8 0 ^, e, portanto, e inconsistente a teoria

~ - „ (1 3 )de que elas sao formadas em orgaos diferentes

Essa pro pr ie da de e s p e c T f i c a d a

Hb-F não deve ser confundida com a resistência a d e s n a t u r a ­

ção alcalina, que é a dissociaçã o da molé cu la da globina em

unidades de peso molecular menor.

A hemoglobina fetal, como as

demais hemoglobinas, apresen ta pr opriedades an ti genicas e

Heller et aZi-z^3 9 "1, fazendo estudos com os componentes isol_a

dos da hemoglobina e usando a técnica de imunoeletroforese,

verificaram, no hemolisado de sangue de adulto, que os compone_n

tes menores - Hb-F e H b - A 2 - são fortemente antigênicos, mas

os componentes maiores - Hb-A, S e C não.

A razão dessa diferença é

desconhecida, mas poderia ser devida ao fato de as cadeias aj_

fa e beta,que co ns ti tuem a H b - A 9variarem pouco de especie p a ­

ra espécie, não provocando assim formação de anti corpos *■28 .

Os amin oãc idos que caracterizam

as cadeias gama e deitada Hb-F e Hb-A , r e spectivamente , são

diferentes daqueles da cadeia beta e, pr ov avelmente, alteram

alguns grupos ant ig en ic os da moléc ul a de te rm in an do difer en ça s

imunolÕgicas es pe cificas entre Hb-F, Hb-A e H b - A 2 .

(63)ScheneideT e Avat em e s t u ­

dos com anti-soros obtidos pela injeção de hemolisados de saji

gue total de adultos normais e sangue de cordão umbilical em

coelhos, mo straram que as hemoglobina s fetal, Hb-A e H b - A 2 são

im un ol og icamente heterogêneas, todas possuindo grupos antigê-

nicos em comum, mas cada uma com grupos que lhe são proprios.

Os dados por eles obtidos sugjs

rem ainda que os grupos anti gênicos em comum estão nas cadeias

beta, gama e delta e que são elas os elementos mais antigenicameji

te reativos da molécula.

A hemo globina em sol ução , expo_s

ta a um campo elétrico sob condições especiais, e separada em

frações de acordo com seus pontos isoeletricos e mobil i dade

de cada uma. A Hb-F d esloc a - s e para o polo posi ti vo ,m ai s len-

tamente que a Hb-A e somente em soluções com elevadas c o n c e n ­

trações de Hb-F existe uma perfeita separação entre as bandas

das duas hemoglobinas. A eletrofores e pode, ainda, detectar ojj

tros tipos de hemoglobinas anormais no sangue do cordão u m b i ­

lical 67 -1 .

Nos últimos anos muitas i n f o r ­

mações foram acumuladas sobre as alterações da afi ni da de da

hemoglobina pelo oxigênio em diferentes situações e sobre a

capacidade da hemacia em regular essas mudanças.

AnseZminno e H o f f m a n 7 observa_

ram pela primeira vez que o sangue fetal apresentav a uma a f i ­

nidade pelo oxigênio, maior que aquela apre sentada pelo s a n ­

gue materno, evidenci an do uma das propriedades fisiolog ic as

mais importantes da hemoglobina fetal. Essa maior af in idade

do sangue fetal pelo oxigênio e uma vantagem para o feto du-f cr o 1

rante a vida i ntra-uter i na , fac il it an do a captaçao do ox_i_

genio liberado pelo sangue materno ao nTvel das vilosidades

- r 5 5 1placentarias

r 3 ]A l l e n et alii mostra ra m que,

apesar de o eritroc it o fetal possuir maior afin id ad e pelo ox_i_

genio, quando comparado com o do adulto, as soluções dialisa-

das das he moglobinas fetal e tipo adulto mostram idênticas a-

finidades ao oxigênio.

Esse fato demonstra a existê_n

cia de mais uma substância interferindo na relação hemoglobi-

na-oxigênio e B e nesch e B e nesch , em 1967, demonstraram que

a afinidade da he mo globina pelo oxigênio era diminuída por sua

interação com os fosfatos orgânicos, pr in cipalmente com o

2, 3- dif osfoglicerato (2,3-DPG) e o adenosino-trifosfa to (ATP).

Ver ificaram ainda que essa interação era feita com a forma de_

s o x i - h e m o g l o b i na , em proporção e q u i m o l e c u l a r , sob condições

fisiológicas de pH e o s m o l a r i d a d e .

0 2,3-DPG e um fosfato o r g â n i ­

co resultante da glicõl is e an aeróbia e cuja principal função

parece ser a diminuiç ão da afin id ad e da hemoglobina pelo o x i ­

gênio, controlando, assim, a liberação do mesmo para os tec_i_

dos em diferentes con dições fisiológicas.

A explicação da diferença na

interação entre a Hb-F e Hb-A com o 2,3-DPG foi facilitada p_e

lo conhecimento dos possíveis locais de ligação desse fosfato

na molécula da hemoglobina.

( 1 6 )Benesch et a l ü , testando

isoladamente as cadeias da hemo globina humana tipo adulto,cons_

tataram que o 2,3-DPG ligava-se na cadeia beta da d e s o x i - h e m £

globina. Perutz e L e h m a n n sugeriram que o local mais p r o ­

vável da ligação seria a cavidade central do eixo de simetria

da molécula. Sendo o 2,3-DPG, um anion forte, poderia formar

pontes eletrostãticas com os aminoacidos carregados p o s i t i v a ­

mente e situados naquela cavidade. 0 conhecimento de que a ejn

trada da cavidade central da hemoglobina e maior na forma de

desoxi-hemoglobina do que na forma oxi-h e m o g l o b in a explica o

porque da diferença entre as duas f o r m a s t 5 1 í .

(33)Para De Verdiev e Garby a

histidina beta-143 ê o local mais provável da ligação da hemo

globina com o 2,3-DPG porque esta localizada na entrada da

cavidade central e , sendo carregada positivamen te, poderia li

gar-se e l e t r ostaticamen te com o anion 2,3-DPG. Na Hb-F essa

posição na cadeia gama e ocupada pela serina, um aminoacido

neutro que se liga em men or proporção conr os compostos ca rr£

gados negativam ent e como o 2,3-DPG.

Outros investigadores t5 2 » 5 0 )

acham que os aminoãcidos citados não são os unicos pontos

de ligação com o 2,3-DPG, mas também grupos de amino N-termj_

nais das cadeias gama que estão livres na fração Hb- F n , pri_n

cipal compone nte da hemo gl obina fetal.

0 m ec anismo pelo qual o 2,3-

DPG altera a af inidade da hemo globin a pelo oxigênio parece

ser o seguinte: a molécula de 2, 3 - DPG , 1 i gan do -s e a hemoglobj_

na em sua cavidade c e n t r a l ,força-a a adotar uma conformação

semelhante a d e s o x i - h e m o g l o b i n a , expulsand o o oxigênio. Por

outro lado, a elevação da p0 2 do sangue aumenta a oxigenação

— f ? 1 1da molécul a provocando a saTda do 2,3-DPG . A o x i - h e m o g l £

bina não se liga ao 2,3-DPG em quantidades con sid er ad as f i ­

siológicas, devido a confo rm aç ão e st er eo qu Tm ica da cavidade

central da molécula, que não permite a ligação.

CASUÍSTICA

CASUÍSTICA

A hemoglobina fetal foi d e t e r ­

minada em r ecém-nascidos do Departamento de Pediatria do S e ­

tor de Ciências da Saude da Universid ad e Federal do Paraná e

da Casa de Saude Paciornik.

A seleção dos casos obedeceu

aos seguintes critérios:

A - recé m-nascidos a termo e

pré-termo

Foram estudados 75 recém -

nascidos, 42 a termo, com idade gestacional compreend id a e n ­

tre 38 e 41 semanas e 6 dias e 33 pre-termo, com idade g e s t a ­

cional igual ou menor que 37 semanas e 6 dias, contados a pa£

tir do primeiro dia do último período menstrual *■1 .

A idade gestacional foi

ainda determina da pela tabela das características externas e

— — (35) —maturidade neurol ogi ca dos re ce m-nascidos , apos 24 horas

de vida, para verifica r sua correlação com a idade g e s t a c i o ­

nal determinada pela data da última mens tr ua çã o.

Em relação ao estado nu-

tricional, os re ce m- na sc id os dos grupos a termo e pré-termo

foram cla ss ificados em: recé m- na sc id os de peso adequado pa_

ra a idade gestacional , quando o peso estava entre o 1 0 9 e

90Ç> percentil e re cé m- na sc id os de baixo peso para a idade gestja

cional os de peso abaixo do 109 percentil, de acordo comas

curvas de pesos isoladas para o sexo mascu li no e feminino em

_ ^ ( 3 1 " ) .relaçao a idade gestacional, segundo Davies et alii (Fig.

2 e 3), devi do ã diferença de peso entre os sexos, evidencia_

da a partir da 33? semana de ges t a ç ã o 1' 1 0 ’ 74 .

B - foram excluídos os recém

nascidos:

1 . de mães que receberam

a nt ic on cepcionais até 6 meses antes da data da concepção, dje

vido a dif ic ul da de em avaliar a idade gestacional pelo cri-

- - • f R fl 1terio da historia menstrual ;

2 . de mães portadoras de

"diabetes mellitus", por ter sido constatado que seus recém

nascidos pré-termo apresentavam menor conc en tr aç ão de Hb-F,

quando comparados com os re ce m- na sc id os pré-termo em geral

í 38) .9

3. de mães portadoras de

car diopatias com insuficiência cardíaca, asma brÔnquica, a-

nemia acentuada e outras doenças que determ in am hipoxia in-

tra-uterina crônica, ocasi on an do maiores con ce nt ra çõ es de

hemoglobina fetal f23,7 1 5 ;

4. de parto gemelar, po£

que, embora não tenha sido relatada diferença nas concentra-

~ — — (rçoes de hemoglobina fetal entre gêmeos mono ou dizigoticos ,

existe a possibilidad e de haver transfusão f e t o - f e t a l ;

5. com alterações cromossômi-

cas, por ter sido verificado que a conc en tr aç ão de hemoglobj_

na fetal e mais baixa nos recem-nascidos portadores de Sin -

[ 7 0 1 _

drome de Down (Trissomia G) e mais elevadas em recem-na_s

f 7 R 1eidos com Trissomia D ;

6 . com incompatibilidade ma-

terno-fetal por Rh, por apresentarem nTveis menores de Hb-F

( 9 4 2 ) — ~ ^ ^devido a regene raça o rapida das células sangtl vnea s , com

maior sTntese de Hb-A, como resposta a hemÕlise acentuada no

r R 5 )fi nal da gestação ;

7. com infecção intra-uterina

crônica, pela presença de anemia.

PCSO

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F I G U R A 2 . D i s t r i b u i ç ã o do peso de n a s c i m e n t o e id ad e

g e s t a c i o n a l nos q u a t r o g r u p o s de r e c é m - n a ^

eidos do sexo m a s c u l i n o .

0 - R e c é m - n a s c i d o s p r é - t e r m o e a te rm o com

p e so a d e q u a d o p a r a a id ad e g e s t a c i o n a l

0 - R e c é m - n a s c i d o s p r é - t e r m o e a t e r m o com

baixo peso p a r a a i d a d e g e s t a c i o n a l . S e g u n d on , • -A 7 • • c 31 )D a v ^ e s e t a l v i

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s e k a n a s ve er.smçtoI PRH - TFTÎMO i TüliMO I

. D i s t r i b u i ç ã o do p e s o de n a s c i m e n t o e id ad e

g e s t a c i o n a l nos q u a t r o g r u p o s de r e c e m - a a s

eidos do sexo f e m i n i n o .

0 - R e c é m - nascidos, p r ê - t e r m o e a te rm o co m

p e so a d e q u a d o p a r a a id ad e g e s t a c i o n a l

0 - R e c é m - n a s c i d o s p r e - t e r m o e a te rm o com

baixo peso para a id a d e g e s t a c i o n a l * S e g u n d o

n , • + 7 • • c31 )Dav%es et ai%'i

MATERIAL E MÉTODOS

1- COLHEITA DO MATERIAL

0 sangue foi colhido diretamen te

da veia do cordão umbilical, logo apõs a laqueadura e antes

da dequitação, utilizando-se seringa descartãvel de 1 0 ml e

agulha de 27x8. Em seguida, 3 ml desse sangue foram colocados

em frascos de vidro, contendo 0,3 ml de E.D.T.A. dipo tassico

a 1 % como ant ic oa gu la nte.

Foram feitas determinações quantj_

tativas da hem og lo bi na fetal e qual itativa das hemoglobin as

do sangue do cordão, esta para verifi ca r a presença de h e m o ­

globinas anômalas do perTodo n e o n a t a l .

2- CONC EN TR AÇ ÃO DE HEMOG LO BI NA FETAL

A co ncentração da hemo globina fe ­

tal foi det er mi na da pelo método da desnaturação alcalina de

Singer et a l i i ^ Q Q ^.

3- ELETROFORESE DE HEMOG LO BI NA

3.1- Instrumental

Foram utiliz ad as duas cubas de

P.V.C. rígido com base de 24,5 cm de compr im en to por 9,5cmde

largura e 7,0 cni de altura; uma placa de vidro de 16x23 cm ,

duas barras de vidro de 1,5 cm de largura por 23 cm de c o m ­

primento e 6 cm de espessura, para a montagem da placa- s u p o £

te (Fig.4 ). Para a mo ntagem da p l a c a - s u p o r t e , as barras

de vidros eram untadas com vaselina solida.

3.2- Reativos

S o l u ç a o - e s t o q u e : Tampão tris - E.D.T.A. - bora

to, p H =8 , 6

Tris (Merck) ............................... 1 0 9 , 00g

E.D.T.A. dissÕdico ( R e a g e n ) ............ 5,84g

ficido bÕrico (Reagen) ................... 30,90g

Agua des tilada q . s . p ..................... l.OOOml

0 pH da solução foi determinad o pelo pH-meterE.

520 (Metrohn Heirison).

A s o l u ç ã o - e s t o qu e - t a m p ã o de tris-E.D.T.A. - b o ­

rato foi diluída com agua de stilada na pr oporção de 1 / 2 0 p a ­

ra o preparo do gel e na pr oporção de 1/7 para ser usada

nas cubas.

3.3- Corante

Benzidina (Merck) ....................... 0,2 g

Ni troprussi ato de sodio (Cario Erba) . 0,2g

Solução aquosa de acido acético 1% . lOOml

Todos os sais foram pesados na balança ana-

litica (OHA L a b o r ) .

4- PREPARO DO MATERIAL

4.1- Preparaç ão do hemol isado

0 sangue foi centrifugado em tubos de vidro

a 2.510 g durante 5 minutos e em seguida o plasma e a cji

mada de glóbulos brancos foram separados com pipeta Pasteur.

As hemãcias foram lavadas 3 vezes com solução salina.

A hemÓlise foi realizada mi st ur a n d o - s e igual

volume de hemãcias e água dei on iz ad a e 0,4 do volume total de

tolueno num tubo de cent ri fu ga çã o aberto, o qual foi agitado

manual e v i g orosamente durante 2 minutos. Em seguida, a mistjj

ra foi centrifugada a 2.510 g durante 20 minutos, após o

que, o tolueno foi removido com pipeta Pasteur. A camada con_s

tituída pelo estroma de hemãcias foi perfurada com pipeta Pas_

teur e foi aspirada a solução de hemoglobina.

Esta solução foi filtrada em papel-fil tr o

Whatmann nQ 1 e determi na da sua conc en tr aç ão através do conta_

dor de hemãcias (Coulter Elec tro nics Inc. e H e m o g l o b i n o m e t e r )

com padrão interno.

Poster io rm en te, a solução de hemo globina de

concentração conhecida foi diluída com agua deionizada para

ajustar a solução em 1 0 g/dl de hemoglobina.

4.2- Preparaçã o do gel de amido

0 gel de amido foi preparado de acordo com

- C 24)a técnica de C a w a l h o et alii e modificado por Petzel e

Primo-Parmo^Q 0 \ que utilizou somente amido de milho b r a s i ­

leiro industrializ ado (Maizena - Refinação de Milho Brasil

L t d a .).

Esta prepar aç ão constou da mistura de 30g

de maizena com 300 ml da s o lução-estoque do tampão tris -E.

D.T.A. - borato, diluída a 1/20, num balão de Erlenme ye r de

500 ml. 0 balão foi colocado diret am en te na chama do bico de

Bunsen durante 15 minutos, sob agitação manual constante, sem

haver pre oc up aç ão com a formação de bolhas de a r t 6 0 '1, pois

as mesmas d e s a p a r e c e m apos resfriamento.

Imedia ta me nt e apds cozida, a mi st ur a foi co

locada na placa- s u p o r t e de vidro, enchendo-a e ultrapassando

1 mm de sua altura, perfazendo deste modo uma espessura de 7

mm ( F i g . 5 ) . Apõs o esfriamento, o gel foi recoberto por uma

folha de plástico e colocado no re fr igerador durante 12 a 24

horas.

5- TÉCNICA

5.1- Determina çã o qu al itativa das he moglobinas

por eletroforese horizontal em gel de a m i ­

do

No gel foi feito, com uma lamina cortante,

plana e de aço inoxidável, um corte de 1 mm de profundidade,

paralelo ao seu maior eixo e a 4 cni de um dos seus bordos.

As amostras do hemolisado a 0,5 g/dl foram

embebidas por pequenos retângulos de papel-fil tr o Whatmann

n9 3, medindo 7x5 cm e inseridos no gel com o auxilio de uma

pinça anatômica e uma pequena placa de alumínio, t o m a n d o - s e

como linha-base o corte feito no gel.

A plac a- su po rt e de vidro com o gel foi c o ­

locada sobre as duas cubas de P.V.C. contendo a sol ução-esto_

que do tampão tris - E.D.T.A - borato diluída a 1/7. A s e ­

guir, com pano "Perfex" (Johnson & J o h n s o n ) .dobrado em 8 , fo

ram feitas pontes entre o líquido de cada uma das cubas e as

extremidades do bloco de gel (Fig. 6 ). 0 conjunto assim f o r ­

mado foi coberto com folha de plástico e com uma placa de vj_

dro para evitar evaporação.

A corrida das amostras foi feita em r e f r i ­

gerador durante seis horas ut il iz ando-se corrente de 2mA/cm

e 300V na fonte geradora (Proteion Mod.300). Apôs a corrida,

a plac a- su po rt e foi desmontada e o bloco foi seccionado no

ponto de ap licação das amostras e a 7 cm além deste ponto .

Em seguida col oc ou -s e um papel-fil tr o sobre o gel e esse foi

cortado em duas partes.de igual espessura com fio de "nylon"

fino no sentido longitudinal e paralelo ã superfície.

Com o auxilio do papel-filtro, que foi adjs

rido a superfície do gel, as duas partes foram separadas. A

parte superior, com a superf íc ie de corte voltada para cima,

foi colocada em uma travessa "Pyrex" juntamente com o c o r a n ­

te, a c rescentando-se em seguida 3 ml de água oxigenada a 20

V., agitando-se levemente durante 5 a 10 minutos, tempo em

que as bandas das hemoglobinas se evidenciavam.

Posteriormente, o gel foi lavado com ãgua

de torneira para a retirada do corante e depois fixado com

solução aquosa de ãcido acético a 7,5% para a leitura a t r a ­

vés de inspeção.

6- TRATAMENTO ESTATÍSTICO

A normalidade dos dados referentes ãs concein

2trações de Hb-F foi testada pelo teste do x .

A analise da variância foi feita adotando o

delineamento inteiramente casualizado, e foi cons iderada a

presença de quatro tratamentos (grupos) com repetições (ca­

suística) variando de 15 a 26.

0 efeito do tratamento foi desdobrado f a z e n ­

do com que cada causa de variação ficasse apenas com um grau

de liberdade, d i spensando desta maneira o uso de um teste

de média.

Na anãVise de regressão simples foi utilizada

a equaçáo da reta :

" y = a + bx" , considera nd o a idade gesta -

cional como variável de pe ndente (y) e a concen tr aç ão da Hb-F

como variável indepe nd en te (x).

As es ti mativas de b e a foram obtidas pela

f õ r m u l a :

íxy - - ( » i m ir- Nb = ---------------

Zx 2 - (£*)

á = y - 6x

De posse de tais estimativas e atribu in do d_i_

ferentes valores a (x), foram calculados os valores corresponi

dentes de (y) e obtida a reta de regressão.

0 intervalo de confiança foi dete rminado p e ­

la seguinte formula:

_ _ ~iy = y±t

\( C n + C 22 x + 2C-|2 x ) resíduo )

onde :

y = limites superiores e inferiores da varijã

vel y (idade gesta cional) a um determina_

do nTvel de probabilidade;

t = valor dado pela tabela, de acordo com o

nível de probabil id ad e preestabelecid o;

C11 "

x =

termo da matriz invertida cujo Tndice, a-

baixo, indica a linha e coluna, r e s p e c t i ­

vamente ;

media da variante x;

Q.M. = quadrado medio.

Foi det er mi na do ainda o valor da correla çã o en

tre a de te rm in aç ão da idade gestacional pela data da última

menst ru aç ão e a dosagem das conce nt ra çõ es de Hb-F, utilizando_

se a formula abaixo:

r =

\

Exy

£ x ‘

(Ex) (Ey)

N

(£x) (sy)

onde:

r = coeficient e de correlação ;

x = variavel ( % de hemoglobina);

y = variavel (idade ge stacional, em dias);

N = número de casos.

manei r a :

t = o \ N - 21

1 - r 2

onde :

r = coeficiente de correlação;

N = número de casos.

0 mesmo procedimento foi executado entre a i-

dade gestacional determinad a pela data da última me ns trua ção

— ~ (35)e o método de av aliaçao de Dubowitz et alii representado

em dias.

FIGURA 4 . Foto N9 - Placa~suporte desmontada.

Foto N9 2 - Placa-suporte montada.

Foto

N91

Foto

N92

FIGURA 5 . Placa-suporte com o gel de amido brasileiro

comercial.

FIGURA 6 . Placa-suporte com o gel de amido brasileiro

comercial sobre as cubas de P.V.C. e as po~

tes de pano 11 perfex 11• Embaixo,fonte gerad~

ra.

RESULTADOS

As concentr aç õe s de Hb-F o b t i ­

das entre os re ce m-nascidos dos quatro diferentes grupos, a n ­

teriormente cla ss ifi ca do s, estão expressas na Tab.l.

No grupo de recém-nascidos a

termo, vinte e seis eram de peso adequado para a idade gestji

cional e a p r esentaram conc entração media de Hb-F de 63,77% ±

2,67 e dezesseis eram de baixo peso para a idade gestacional ,

com media de Hb-F de 65,12% ± 3,85, enquanto que no grupo prji

termo dezoito eram recem-nas ci dos de peso adequado para a

idade gestacional , com media de Hb-F de 74 ,28% ± 5,15 e qui_n

ze eram de baixo pesD para a idade gestacional , com média de

Hb-F de 73,30% ± 4,32.

Na Tab.2, referente aos dados

de concentrações de Hb-F utiliza do s para testar a nor ma li da de

_ 2através de x , foi encontra do o valor de 6,22, estati sticame_n

te n ã o - s i g n i f i c a t i v o , dispensando, desta maneira, a correção

dos dados.

A análise de variância r e p r e ­

sentada na Tab.3 mostra que existe uma diferença significatj_

va, ao nível de 1%, em relação as conc entrações de Hb-F nos

quatro grupos considerados. A diferença observada está rela_

cionada a idade gestacional entre recém-nas ci dos dos grupos

a termo e pré-termo, enquanto os recé m- na sc id os de baixo peso

para a idade gestacional e de peso adequado para uma

mesma idade gestacional não aprese nt am diferença estatisticji

mente significativa.

Em função do interesse em e s ­

timar a idade gestacional através da concentração de Hb-F,

foi feita a análise de regressão simples, com a utilização da

equação da reta, en co nt rando-se os seguintes valores:

a = 411 ,69,

b = -2,13,

ficando a equação da reta a s ­

sim representada:

y = 411,69 - 2 , 1 3x .

Dando valores a (x), e possível, através desta equação, c a l ­

cular os valores corr es po nd en tes de (y) e obter a reta reprjs

sentada na Fig.7.

Ut ilizando-se a estimativa da

variável (y) a partir do valor médio da Hb-F, os intervalos

de confiança enc on tr ad os foram:

ao nível de 1% de pr ob abilidade: y = 265,81 ± 18,36,

ao nível de 5% de probabilidade: y = 265,81 ± 13,82,

demonstrand o que a det erminação da idade gestacional, através

do uso dessa equação, está sujeita a uma margem de erro de ±

18 dias, ao nível de*l% de probabilidade e de ± 13 d-ias ao nT

vel de 5% de probabilidade.

0 valor da correlação entre a

idade gestacional determinada pela data da última menstr u a ç ã o

e as con ce ntrações de Hb-F foi de 0,84 e,quando t e s t a d o , m o s ­

trou valor de t = 13,04, altamente si gn ificativo.

A correlação feita entre a id_a

de gestacional, avaliada pela data da última me ns truação e pe

lo método de Dubowitz et alii mostrou valor de 0,79, que, quando te_s

tado de maneira idêntica a anterior, resultou em um valor de

1 0 ,88, também altame nt e significativo.

Na e l etroforese de hemoglobina

do sangue do cordão umbilical dos 75 recém-nascidos estudados,

não foi det ectada nenhuma hemog lo bi na anormal do período neo-

natal .

T. P. A . T .B .P . P. T.P .A. P . T . B .P .

67,00 65,36 70,00 68 ,8 264,15 64,80 65, 24 71,9063,00 62, 30 73, 08 66,9962,3 0 72,26 82,06 70 , 2363,11 60 ,9 0 78,15 69 , 8368,13 60 ,90 67 , 29 75,1163,50 65 , 36 75,11 83 ,1164 , 20 62 , 3 2 74,56 80 ,6968,60 67,75 67 ,00 74 , 7063, 20 61,91 71 , 25 73,4 868 , 2 8 65, 16 85 , 26 71,0563 , 80 63 ,94 78,00 76,5361,9 6 67 ,8 2 78 ,00 73 ,4861,89 73,8 9 74 ,50 72,4760,30 66,17 72 ,06 71,0566,99 61 ,1 2 74,7060 ,00 77,1460,90 73,6 863, 7467 ,8263 ,1365,7761,0061 ,5559 ,8063,94

T O T A I S :1 .658,06 1 .041,96 1 .337,08 1 .099,44

7 : 63,77 ± 2 , 67 65,12 ± 3,85 74,28 ± 5,15 73,30 í 4,32

X G e r a l = 68,49

O n d e : T .P . A . =

T . B . P . =

P . T . P . A .

P . T . B . P .

t e r m o p e s o

t e r m o b a i x o

= p r é - t e r m o

= p r e - t e r m o

a d e q u a d o ;

p e s o ;

p e s o a d e q u a d o ;

b a i x o p e s o .

T A B E L A 2. D i s t r i b u i ç ã o dos dad os em f u nç ao do i n t e r v a l o de c l a s s e c o n s i d e r a d o , co m a

r e s p e c t i v a f r e q ü ê n c i a o b s e r v a d a (F.O.) e a f r e q ü ê n c i a e s p e r a d a (F.E.) p a r a

p o s t e r i o r ca l c u l o do d e s v i o (d) e c o n s e q ü e n t e v a l o r de x.

I N T E R V A L O DE C L A S S E PO N T O M É D I O F.O. F.E. d d 2 d 2 / F . E .

C5 9 , 8 0 - 6 2 , 3 5 ) 6 1 , 0 8 15 12 ,08 2,92 8,53 0, 71

( 6 2 , 3 5 - 6 4 , 9 0 ) 63 ,63 12 8,99 3,01 9,06 1,01

( 6 4 , 9 0 - 6 7 , 4 5 ) 66 ,1 8 11 11,36 -0 , 36 0,13 0,01

( 67 ,45-70,00) 68,73 08 12,32 - 4 , 3 2 18,66 1,51

( 7 0 , 0 0 - 7 2 , 5 5 ) 71, 28 09 11,06 -2 ,0 6 4, 24 0 , 38

( 7 2 , 5 5 - 7 5 , 1 0 ) 73,83 09 8,51 0,49 0,24 0, 03

( 7 5 , 1 0 - 7 7 , 6 5 ) 76, 38 04 5,47 -1 ,4 7 2,16 0, 40

( 7 7 , 6 5 - 8 0 , 2 0 ) 78 ,9 3 03 3,02 -0 , 0 2 0 , 00 04 0 , 000

( 8 0 , 2 0 - 8 2 , 7 5 ) 81,64 02 1,40 0 , 60 0,36 0 , 26

( 8 2 , 7 5 - 8 5 , 3 0 ) 84,03 02 0, 78 1,22 1,49 1,91

...... X 2 . 6,2 2 (n . s .)

C A U S A DA V A R I A Ç Ã O G.L . S.Q. Q.M. F

EN T R E G R UP OS 3 1 . 7 1 0 , 6 6 5 7 0 , 2 2 3 6 , 4 1 * *

TERM O vs. P R Ê - T E R M O 1 1 . 6 8 4 , 6 3 1 . 6 8 4 , 6 3 1 0 7 , 5 8 * *

T.P.A. vs. T.B.P. 1 18, 08 18 ,0 8 1,15 n.s.

P . T.P.A. vs. P . T.B. P. 1 7,95 7,95 0, 51 n.s.

D E N T R O DE GRUP OS 71 1 . 1 1 1 , 8 7 15,66

T O T A L 74 2 . 8 2 2, 53

x = 6 8,49 c.v. = 9,02%

onde: G.L. = gra us de l i b e rd ad e;S.Q. = soma de qu a d r a d o s ;Q.M. = q u a d r a d o medi o;F, = te st e de s ignif icanci a; x = medi a;c.v. = c o e f i c i e n t e de v a r i a ç ã o ;T.P .A . = termo peso ade qu a do ;T.B .P . = termo ba i x o peso;P . T.P .A. = p r e - t e r m o peso a d eq ua do ;P . T.B. P. = p r e - t e r m o ba i x o peso;** = s i g n i f i c a t i v o a 1% de p r o b a b i l i d a d e ;n.s. = nao s i g n i f i c a t i v o ; vs. = "v ers u s" .

IDADE

GESTAC!ONAL, EM

SEMANAS

C DlAS

% DE HEMOGLOBINA FETAL

F I G U R A 7 . C o n c e n t r a ç õ e s de H b - F ao n a s c i m e n t o em r e l a ç ã o com a

id a d e g e s t a c i o n á l , em dias e s e m a n a s , dos 75 r e c e m -

n a s c i d o s e s t u d a d o s . A l i n h a c h e i a r e p r e s e n t a a r e t a

de r e g r e s s ã o .

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

A concentração da Hb-F no c o r ­

dão umbilical tem sido deter mi na da por diferen te s métodos, u-

tiliza nd o- se as pr op ri ed ad es a ela inerentes.

0 uso da espectrofotome tria

requer grande experiência no seu manejo para a obtenção de rjs

sultados precisos, pois, quando as concentrações de Hb-F são

muito baixas, os erros são freqüentes.

A H b - F ê d e t e r m i n a d a pelo método

da "eluição" acida, cuja técnica, de grande sensibilidade, e

capaz de dete ct ar qua nt id ad es mí nimas deste tipo de hemoglobj_

na, mas somente é utilizada para eviden ci ar o numero de c é l u ­

las sangüíneas fetais que a c o n t ê m 1-6 ' 8 0 -1 .

0 uso de r a d i o i s õ t o p o s , como a

i ncor poração da isoleucina radioa ti va na cadeia globina, p r o p o r ­

ciona resultados mais sensíveis para a correla çã o com a idade

gestacional, porém este método não pode ser usado como rotina

pela complexidade e alto custo, enquanto o método baseado no

compo rt ame nt o imunolõgico da hemo globina fetal ê usado apenas

para deter min ar pequenas quantidades da mesma.

Pela eletroforese e possível

obter-se uma nítida separação das faixas da Hb-F e Hb-A bem

como dos demais tipos (F i g .8),mostr an do que este método é

bastante sensTvel para a dete rm in aç ão qua li ta ti va das h e m o ­

globinas e util para a exclusão de possTveis hemoglobinas a-

normais do período neonatal .

0 método da desnatura çã o a l c a ­

lina foi escolhido pela sua sensibilidade na determinação de

altas concent ra çõe s de Hb-F, pela facili da de e rapidez da

técnica, tornando-o um meio pratico para dosagens de rotina.

Conforme jã foi relatado n es ­

te trabalho, a maior concentra çã o de hemoglobina fetal enco_n

trada no grupo de re cé m- nascidos pré-termo, em relação a q u e ­

la do grupo a termo, foi também verifi ca da por Schul m a n n et

ali-i*-64) enl 1 954 e por C o t t o m ^ ® ^ em 1 955 .

Os dados verif ic ad os por Delia

f O O 1 ^Torre e Meroni , em revisão da literatura feita em 1969 e

nos 184 re cé m-nascidos por eles estudados, e ainda os a c h a ­

dos de Gerbie et a l i i í38:i reforçam os resultados por nos en­

contrados .

Cook et a l i i ^ ^ ^ , em 1 959 ,

concluTram que a concentração de Hb-F no recém-nascido n o r ­

mal estava rel ac io na da com a idade gestacional e não era afe

tada por ocor rê nc ia s i n t r a - u t e r i n a s , entretanto, eles encon-

traram taxas de IHb-F acima de 90% em recém-nascidos com idade

gestacional menor que 36 semanas, concentrações estas su pe­

riores as enc on tr ad as em nossas determina çõ es, pr ov avelm ente

devido ã técnica e m p r e g a d a ^ 4 3 .

[29]Cotter e Prystowsky , por te

rem verifica do amplas variações nas concentr aç õe s de Hb-F

nos rec ém -nascidos entre os grupos a termo e prê-termo, c o n ­

cluíram não haver correla çã o entre hemoglobina fetal e idade

gestacional, o mesmo a contecendo nos estudos feitos por Agüero

( 2 )

Em nossa investigação, os re-

cé m-nascidos de baixo peso para a idade gestacional , dos grupos

a termo e pré-te rm o oriundos de gestação sem i n t e r c o r r ê n c i a s ,

não aprese n t a r a m diferença s nas concentr aç õe s de hemoglo bina

fetal, quando comparados com os de peso adequado para a ida­

de gestacional .

As mesmas conclusões chegaram

r 3 7 1 f 2 7 ] ~Delia Torre e Meroni e Cook et alii em relaçao a g r u ­

pos semelhantes de recém-nascidos; no entanto, Humbert et álii

^4 1 \ e m 1 969 , uti li za nd o o método de incorp or aç ão da leucina

f i i ] í i ?)C 1 4 , Bard em 1 970 e Bard et al-íi em 1 974 , encontraram

conce nt ra çõ es mais elevadas nos recém-nasci dos de baixo peso para

a idade gestacional no grupo a termo.

Os resultados co nf li ta nt es o b ­

servados na literatura e citados acima podem ser decorrentes

das diferentes m e t odologias aplicadas e da falta de maiores

critérios na seleção dos casos e na definição dos diferentes

grupos de r e c e m - n a s c i d o s . As dive rg ên ci as ve ri ficadas ,por e-

xemplo, entre os achados de Humbert e Bard, em relação aos

dos demais autores, inclusive o nosso, estão relaci on ad as a

inclusão de re cé m- na sc id os de mães com enferm id ad es capazes

de levar a hipoxia in tr a-uterina crônica, determinando poli-

citemia e cons eqü en te aumento das concentr aç õe s de Hb-F no

c o n c e p t o .

Nos casos em que a idade ges-

tacional do recé m- na sci do não puder ser det er mi na da pela hi_s

toria menstrual materna, o método de avaliação de Dubowitz et

í 3 5 1 —alii pode determina-la com uma marge m de erro de a p r o x i ­

ma damente 2 semanas.

Com os resultados obtidos nes_

te nosso trabalho, ficou evidenciad o que a de terminação das

concentrações de Hb-F em recém-nascidos permite avaliar a

idade gestacional com uma aproximaçã o de 18 dias, para uma

probabilida de de 99%, e de 13 dias, para uma p r o b a b i 1 idade de

95%, o que torna este método equi valente ao de D u b o w i t z , que

apresenta, como ja foi visto, uma margem de erro de 14 dias.

Isto é reforçado pelo fato de que ambos os métodos, quando

relacionados com a idade gestacional determinada pela data

da última menstruaçã o, através de correla çã o citada no c a p i ­

tulo dos Resultados, ap re se ntam valores semelhantes.

Desta maneira, a de te rm in aç ão

da concen tr açã o da Hb-F no sangue do cordão umbilical para a

avaliação da idade gestacional apresenta eficiência semelhajn

te ao método de Dubowitz e, por não estar sujeita as v a r i a ­

ções inerentes a quem examina os recém-nasc id os, bem como as

condições do proprio recém-nascido, e pela sensibil id ad e e

fácil execução, é dado complementar importante na determina_

ção da idade gestacional.

Este método adqui re maior im­

portância, ainda, por poder ser utilizado mesmo naqueles re-

cém-nascidos que, por determ in ad as c i r c u n s t â n c i a s ,não podem

ser avaliados n e u r o l o g i c a m e n t e .

FIGURA 8 . Eletroforese em amido brasileiro comercial,

mostrando a n1tida separação das bandas de

vãrios tipos de hemoqlobinas.

CONCLUSÕES

CONCLUSÕES

1 - OS RECEM-NASCI DOS DO G R U ­

PO PRE-TERMO POSSUEM MAIORES CONCENTRAÇDES DE HEMOGLOBINA FE

TAL QUE OS DO GRUPO A TERMO.

2 - A DESNUTRIÇÃO DO FETO, 0-

RIUNDO DE GESTAÇAO SEM INTERCORRENCIA NAO ALTERA A CONCEN -

TRAÇAO DA HEMOGL O B I N A FETAL NO SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL.

3 - A D E T E R M I NAÇAO DA CONCEN-

TRAÇAO DE HEMOGL O B I N A FETAL NO CORDÃO UMBILICAL E DADO C O M ­

PLEMENTAR DE VALOR NA A V A L IAÇAO DA IDADE GESTACIQNAL.

4 - AS C O N CENTRAÇDES DE H E M O ­

GLOBINA FETAL PODEM DETERMINAR A IDADE GESTACIONAL EM RECEM

NASCIDOS QUE NAO TEM CONDIÇOES DE SEREM A V A L IADOS NEUROLOGI-

CAMENTE E CUJA HISTORIA MENSTRUAL MATERNA NAO E PRECISA.

RESUMO

A importância do conh ec im en to

da idade gestacional do recém-na sc id o fez com que, na falta

de dados precisos de historia menstrual materna, surgissem

vãrios métodos para sua avaliação. Dentre estes métodos, a

tabela das característi cas externas e avaliação neurológica

do recém-n as cid o tem sido um dos mais utilizados.

As idades ges-tacio n a i s de se­

tenta e cinco recém-n as ci dos foram determina da s pela data da

última menst ruação e a correlação dessas idades gestac io na is

com aquelas obtidas pelo método de Dubowitz et ali-i foi alta_

mente significativa.

Vãrios métodos laboratoriais

baseados nas alterações do liquido amniõtico também têm sido

usados na av aliação da idade gestacional.

0 d e s e n v o lviment o do feto a-

presenta estágios em que as ne cessidades de oxi ge na çã o são

diferentes e 9como cada um deles ê caracterizado pela p r e s e n ­

ça de um tipo especial de hemoglobina, a determi na çã o da coji

Baseado nos dados obtidos no

estudo de setenta e cinco rece m-nascidos dos grupos a termo e

pre-termo, com peso adequado para a idade gestacional e de baj_

xo peso para a idade gestacional , o autor julga que este meto_

do ê dado com plementar de valor na d e t erminação da idade g e s ­

tacional .

Com as apro xi ma çõ es de 18 dias

para uma pr ob ab ilidade de 99%, e 13 dias para uma probabilida_

de de 95%, en co ntradas na correlação entre a idade g e s t a c i o ­

nal determinada pela data da ultima m e nstruação e c o n c e n t r a ­

ções de hemoglobina fetal ao nasci mento, o autor considera

este metodo de eficiência semelhante ao de Dubowitz e r e s s a l ­

ta sua importância quando aplicado em rece m- na sc id os sem co_n

dições de serem avaliados n e u r o l o gicamen te .

SUMMARY

The importance of the knowledge

of the gestational age of the newborn infant, in the absence

of precise data of the maternal menstrual history, led to

various methods for its evaluation. Among these methods, the

table of the external ch ar acteristic s and neurologic e v a ­

luation of the neonate has been one of the most widel y used.

The gestational ages of seventy

five newborn babies were determ in ed by the date of the last

menstruation. The cor re la ti on of these gestational ages with

those obtained by the Dubcwitz et alii method was highly significant.

Various laboratorial methods ba^

ed on the amniotic fluid alt er at io ns have also been used in the

evaluation of the gestational age.

As the oxigen needs of the dev £

loping fetus varie ac cording to its particular stages of de-

velopment and there is a. special kind of hem og lo bi n for each

of these stages, the de te rm ination of the fetal hemogl obin

Based on the data ob tained in

the study of se venty-five newborn babies of the full term

and pre-term groups, with adequate w eight for the g e s t a ­

tional age and s m a l 1 -for-dates , the author cons id er s that

this is a valuable c o m plementary method in the determin a t i on

of the gestational age.

With the a p p r o x i m a t i o ns of 18

days for a proba bi li ty of 99%, and 13 days for a probability

of 95% found in the corr el at io n between the gestational age

determined by the date of the last m e n s t r u a t i o n and c o n c e n ­

trations of fetal hem og lo bi n on the day of birth, the author

considers this meth od of similar effi ciency to the Dubowitz

table and calls attention to its importance when applie d to

newborn babies under cond it io ns that do not permit n e u r o l o ­

gical evaluation.

ANEXO DADOS ORIGINAIS

ANEXO DADOS ORIGINAIS

TABELA 4. Dados referentes 3 idade gestacional, considerando o método de Dubowitz, a data da ultima raenstruaçao e a respectiva concentração de Rb-F no ssn gue do cordão umbilical dos quatro grupos de recea-nascidos estudados.

RECÊM-NASCIDOS A TERMO RECÉM- NA SC ID OS PRÜ-TERM0

Pe so A d e q u a d o B a i x o Pe so P e s o A d e q u a d o B a i x o Pe so

D u b o w i t z( d i a s )

D . U . M .( d i a s )

Hb-F

(%)D u b o w i t z

( d i a s )D . U . M .( d i a s )

Hb - F(%)

D u b o w i t z ( d i s s )

D . U . M.( d i a s )

Hb-F(%)

Dubow i t z ( d i a s )

D . U . X .( d i a s )

Hb - F(%)

27? 237 6 7 , 0 0 270 287 6 5 , 3 6 259 259 7 0 , 0 0 266 259 6 8 , 8 2266 267 6 4 , 1 5 277 2 73 6 4 , 8 0 277 259 65 , 24 249 256 71 . & 0291 280 6 3 , 0 0 277 283 6 2 , 3 0 25 9 259 7 3 , 0 8 266 263 6 6 , 9 9284 280 6 2 , 30 266 266 72 , 26 245 2.3 8 8 2 , 0 6 249 262 70 , 23259 273 6 3 , 1 1 266 280 6 0 , 9 0 245 238 7 8 , 1 5 24 5 25 7 ■59 , 83265 266 6 8 , 1 3 273 2 73 6 0 , 9 0 231 250 6 7 , 2 9 245 252 7 5 , 1 1291 276 6 3 , 5 0 266 234 65 , 36 24 5 238 7 5 , 1 1 259 25 6 8 3 , 1 12 SO 266 6 4 , 2 0 277 280 6 2 , 3 2 25 6 245 7 4 , 5 6 224 250 8 0 , 6 9270 266 6 3 , 6 0 259 26 6 6 7 , 7 5 252 24 5 67 , 00 249 243 74 , 70287 273 6 3 , 2 0 291 287 6 1 . 9 1 270 260 71 , 25 259 259 7 3 , 4S291 267 6 8 , 2 8 273 266 65 , 1 6 221 238 85 , 26 256 2 59 7 1 , 0 5270 280 6 3 , 80 263 274 6 3 , 9 4 245 233 7 8 , 0 0 242 253 7 6 , 5 3273 287 6 1 , 9 6 256 26 6 6 7 , 8 2 233 234 7 8 , 0 0 235 254 7 3 , 4 82 73 273 6 1 , 8 9 238 2 70 73, 89 245 245 7 4 , 5 0 259 250 7 2 , 4 7284 275 6 0 , 3 0 256 26 6 6 6 , 1 7 223 245 7 2 , 0 6 249 259 7 1 . 0 5280 267 66 , 99 277 287 6 1 , 1 2 252 25 9 74 , 70287 293 6 0 , 0 0 24 5 242 77 , 14287 293 6 0 , 9 0 259 252 7 3 , 5 327 7 280 6 3 , 7 4291 287 6 7 , 8 22 84 280 6 3 , 1 3270 269 6 5 , 7 727 3 273 6 1 , 0 0277 292 6 1 , 5 5270 287 5 9 , 8 0273 280 6 3 , 9 4

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