AVALIAÇÃO DAS SEIS CHAVES DE OCLUSÃO DE ANDREWS … · All of them had normal dental occlusion...

ROSILAINE APARECIDA PACÍFICO

AVALIAÇÃO DAS SEIS CHAVES DE OCLUSÃO DE

ANDREWS EM ESTUDANTES BRASILEIROS DO

MUNICÍPIO DE MARÍLIA-SP

MARÍLIA

2004


AVALIAÇÃO DAS SEIS CHAVES DE OCLUSÃO DE

ANDREWS EM ESTUDANTES BRASILEIROS DO

MUNICÍPIO DE MARÍLIA-SP

Dissertação apresentada à Faculdade de

Ciências Odontológicas da Universidade de

Marília, como parte dos requisitos para

obtenção do título de Mestre em Clínicas

Odontológicas, área de Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy

Marília

2004

Pacífico, Rosilaine AparecidaP117a Avaliação das Seis Chaves de Oclusão de Andrews emestudantes brasileiros do município de Marília – SP./ Rosilaine Aparecida Pacífico -- Marília : UNIMAR, 2004. p.131

Dissertação (Mestrado). - Faculdade de Odontologia da Universidade de Marília, Marília, 2004.

l. Ortodontia 2. Oclusão normal 3. Avaliação I. Pacífico, Rosilaine Aparecida II. Avaliação das Seis Chaves de

Oclusão de Andrews em estudantes brasileiros do município de Marília-SP. CDD – 617.643

Universidade de Marília – UNIMAR

Reitor: Dr. Márcio Mesquita Serva

Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação

Pró-Reitor: Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti

Faculdade de Ciências Odontológicas

Diretor: Dr. Valdir Gouveia Garcia

Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica

Área de Concentração em Ortodontia

Coordenador: Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti

Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy

UNIMAR – UNIVERSIDADE DE MARÍLIA

NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO


“AVALIAÇÃO DAS SEIS CHAVES DE OCLUSÃO DE ANDREWS EM

ESTUDANTES BRASILEIROS DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA – SP”

Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça

Avaliação.....................................................Assinatura.......................................

Prof. Dr. Acácio Fuziy

Avaliação:....................................................Assinatura......................................

Prof. Dr. Paulo César Tukasan

Avaliação:....................................................Assinatura......................................

Data da Defesa

16/02/2004

DEDICO ESTE TRABALHO

Aos meus pais, Raymundo e

Iracema, e a minha tia Justina, que

me ajudaram a ser o que sou, como

pessoa e profissional, sem medir

esforços. Por todo apoio, carinho,

dedicação e amor em todos os dias.

Amo voceis!!!!

Ao meu marido, Sérgio, pelo eterno

amor que nos une

e

a nossa filha Thaís, que veio para

trazer luz, alegria, harmonia e

felicidade.

AGRADECIMENTOSESPECIAIS

A DEUS,

Que não somente segurou na minha mão...

mas realmente me carregou no colo, me provando que:

nos protege, nos ama e espera de nós o mesmo amor;

que é preciso ter Fé e paciência, pois é infinito o Seu Poder;

e que devemos ser felizes, para podermos levar alegria a outras pessoas também,

todos os dias!!!!!!!!

Sempre!!!!!!!!

Senhor,

pela luz, pela proteção, pelo corpo, pela sabedoria, pelas bênçãos, pelo amor,

por ter realizado este trabalho através de mim,

por todos os dias de minha vida,

muito obrigada!!!!

Ao Prof. Dr. ACÁCIO FUZIY,

Que ao longo deste curso pude conhecer melhor, cuja busca constante pelo

conhecimento, experiência, extrema habilidade, inteligência e determinação me

fizeram respeitá-lo e admirá-lo,

Agradeço pela amizade com a qual me tratou, pela paciência em me atender quando

solicitei e pela generosidade em querer ensinar.

A ANDREU

...pelo carinho com o qual me acolheu como filha em sua vida

...pelas ações, gestos, palavras e atitudes íntegras e amorosas para com todas as

pessoas

Andreu, meu sogro e amigo, deixou um exemplo de solicitude, carinho, paciência e

dedicação que também estará presente em todos os dias de minha vida.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Sosígenes Victor Benfatti, coordenador da pós-graduação da

Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília, por estar sempre

pronto a ouvir e ajudar.

Ao Professor Doutor Valdir Gouveia Garcia, diretor da Faculdade de Ciências

Odontológicas da Universidade de Marília, pela sua dedicação ao curso, procurando

melhorá-lo cada vez mais.

Ao Professor Doutor Paulo CésarTukasan, pelos conhecimentos transmitidos.

Ao Professor Doutor Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, pela atenção em me

ajudar a realizar a análise estatística deste trabalho.

Aos colegas do Mestrado:

Renata e Vera, pelo carinho, apoio, pela compreensão, amizade, pelas mãos

estendidas, pelos gestos, palavras e pensamentos sempre para o meu bem.

Roberto, Silvio e José Walmer, pela grande ajuda e apoio.

Tânia, Edmilson, José Badaui, Danilo, Thomas e Marcos, pela convivência

agradável e amizade demonstrada.

Aos funcionários da Pós – Graduação, Andréia e Gustavo, pela atenção e eficiência

com que sempre me atenderam.

Aos funcionários da Biblioteca, pela ajuda sempre que necessária.

A Roseley, minha irmã, pelo amor e apoio, pelo carinho, pelos abraços, pela

dedicação, pela paciência de todos os dias, pelas palavras ditas e pelas que não

disse, por tudo e tudo o mais!!!!

A Zuleika, minha sogra, que também me acolheu como filha, cuidando de mim e de

todos de nossa família com um amor que só poderia vir de uma pessoa com um

grande coração!!!!

A Diná Mara e Nádia Esteves, minhas alegres e joviais cunhadas, pelo amor, apoio,

carinho e amizade em todos os momentos!!!!

Ao Sr. Moacir e Sra. Miriam, pelos ensinamentos.

Enfim, a todos que, direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste

trabalho

Muito obrigada!

Meus lábios,

vou enfeitá-los com sorrisos,

para oferecer alegria todos os dias!!!!

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE FIGURAS

Figura 4.1 – Fotografia intrabucal (vista frontal) de uma menina pertencente à

amostra...................................................................................................................... 75

Figura 4.2 – Fotografia intrabucal (vista lateral) direita de uma menina pertencente à

amostra.......................................................................................................................75

Figura 4.3 – Fotografia intrabucal (vista lateral) esquerda de uma menina

pertencente à amostra................................................................................................75

Figura 4.4 – Fotografia intrabucal (vista oclusal superior) de uma menina pertencente

à amostra....................................................................................................................76

Figura 4.5 – Fotografia intrabucal (vista oclusal inferior) de uma menina pertencente

à amostra....................................................................................................................76

Figura 4.6 – Material utilizado para avaliação dos

modelos.......................................77

Figura 4.7 – Paquímetro e régua protactor................................................................77

Figura 4.8 – Traçado do EVCC ( Eixo Vestibular da Coroa Clínica) do dente e ponto

EV (Eixo Vestibular). Rakosi, Jonas e Graber (1993)................................................79

Figura 4.9 – Fotografia do dente representado no esquema da Figura 4.6. Rakosi,

Jonas e Graber (1993)...............................................................................................79

Figura 4.10 – Traçado do EVCC na região anterior em um dos modelos da

amostra.......................................................................................................................80

Figura 4.11– Traçado do EVCC na região posterior em um dos modelos da

amostra.......................................................................................................................80

Figura 4.12 – Placa de acrílico no plano oclusal em um dos modelos da

amostra.......................................................................................................................80

Figura 4.13 – Relação da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior com o

sulco mesio-vestibular do primeiro molar inferior e da crista marginal distal do

primeiro molar superior com a crista marginal mesial do segundo molar inferior.

Gregoret, J.(1999)..................................................................................................... 81

Figura 4.14 - Relação do primeiro molar superior com dentes antagonistas em um

dos modelos da amostra............................................................................................81

Figura 4.15 e 4.16 Relação da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior com

a fossa do primeiro molar inferior em dois modelos da amostra................................82

Figura 4.17– Interdigitação de pré-molares e canino. Rakosi, Jonas e Graber

(1993).........................................................................................................................82

Figura 4.18 – Interdigitação de pré-molares e caninos em um dos modelos da

amostra......................................................................................................................82

Figura 4.19 – Sobreposição de incisivos e linha mediana.........................................83

Figura 4.20 – Esquema de angulação das coroas. Rakosi, Jonas e Graber

(1993).........................................................................................................................83

Figura 4.21 – Avaliação da angulação em um modelo da amostra...........................84

Figura 4.22 – Avaliação da angulação em um dos modelos da amostra...................84

Figura 4.23 – Esquema de inclinação negativa das coroas superiores de canino a

molares. Rakosi, Jonas e Graber (1993)....................................................................85

Figura 4.24 - Esquema de inclinação negativa das coroas inferiores de canino a

molares.Rakosi, Jonas e Graber (1993).....................................................................85

Figura 4.25 – Avaliação da inclinação positiva de um incisivo central superior em um


Figura 4.26 – Avaliação da inclinação negativa de um pré-molar inferior em um dos

modelos da amostra...................................................................................................85

Figura 4.27 – Representação da rotação acentuada de um dente. Rakosi, Jonas e

Graber (1993).............................................................................................................86

Figura 4.28 – Traçado da linha de união dos pontos de contato em um dos modelos

da amostra..................................................................................................................87

Figura 4.29 – Traçado do contorno vestibular das coroas em um dos modelos da

amostra.......................................................................................................................87

Figura 4.30 – Colocação da placa transparente no Diagrama de Interlandi..............87

Figura 4.31 – Representação da curva de Spee. Orthlieb, J-D et al. (2002)............88

Figura 4.32 – Posicionamento do paquímetro para avaliar a curva de Spee em um


Figura 5.1 - Freqüência do número de itens da Chave I presentes na

amostra.......................................................................................................................93

Figura 5.2 - Itens da Chave I que apresentaram problemas maior número de vezes

na amostra..................................................................................................................94

Figura 5.3 - Freqüência da Chave II – Angulação das coroas .................................96

Figura 5.4 - Freqüência da Chave III – Inclinação satisfatória das coroas

................98

Figura 5.5 - Freqüência dos dentes com inclinação não satisfatória ........................99

Figura 5.6 - Freqüência da Chave IV – Rotação dos

modelos.................................101

Figura 5.7 - Número de chaves presente na amostra..............................................105

Figura 5.8 - Chaves mais freqüentes na amostra....................................................106

LISTA DE TABELAS

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Presença da Chave I – Relação Interarcos nos modelos............. 92Tabela 5.2 – Angulação das coroas na arcada superior.................................. 95Tabela 5.3 – Angulação das coroas na arcada inferior.....................................

Tabela 5.4 - Inclinação vestíbulo-lingual das coroas na arcada superior.........

Tabela 5.5 - Inclinação vestíbulo-lingual das coroas na arcada inferior...........

96

97

98Tabela 5.6 –Presença de rotação na arcada superior......................................

Tabela 5.7 – Presença da rotação na arcada inferior.......................................

100

101Tabela 5.8 – Presença da Chave V nos modelos............................................. 102Tabela 5.9 – Maior freqüência de contatos justos............................................. 103Tabela 5.10 – Medidas das curvas de Spee..................................................... 103Tabela 5.11 – Presença das Seis Chaves de Oclusão de Andrews................. 104

SUMÁRIO

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 302. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 383. PROPOSIÇÃO................................................................................................. 714. MATERIAL E MÉTODO.................................................................................. 735. RESULTADOS................................................................................................. 896. DISCUSSÃO.................................................................................................... 1077. CONCLUSÃO................................................................................................. 118REFERÊNCIAS.................................................................................................... 120ANEXO.............................................................................................................. 130

RESUMO

RESUMO

O presente estudo avaliou a oclusão dentária de uma amostra de 20 estudantes

brasileiros do município de Marília - São Paulo, com idade variando de 12 a 16 anos,

de ambos os gêneros, portadores de oclusão dentária normal, que possuiam relação

molar de classe I e pelo menos três chaves de oclusão das propostas por Andrews

(1972). De cada estudante foram feitos exames clínicos, modelos de estudo e

registros oclusais, verificando-se a presença das Seis Chaves de Oclusão de

Andrews (relações interarcos, angulação da coroa, inclinação da coroa, ausência de

rotações, contatos interproximais justos e curva de Spee ) uma vez que nelas

encontramos características mais abrangentes que as de Angle (1899) para a

definição de uma oclusão normal. Apesar das divergências que existem na

delimitação dos limites da normalidade em oclusão dentária, seu significado é

fundamental para o trabalho em Ortodontia, e as pesquisas têm buscado parâmetros

cada vez mais seguros para que o profissional consiga fazer diagnósticos mais ágeis

e corretos. Na amostra avaliada neste estudo, percebemos a inexistência do ideal,

mas encontramos características similares presentes e ausentes nos modelos.

Verificamos que nenhum modelo apresentou seis chaves simultaneamente, no

entanto, mais da metade apresentou quatro chaves. Em menores freqüências

encontramos modelos com cinco chaves, sendo que apenas quatro modelos

apresentaram três chaves. Em ordem decrescente de presença, tivemos: a

angulação da coroa e curva de Spee, igualmente satisfatórias em todos os modelos;

a Chave I (relação interarcos), composta por sete itens, foi encontrada em quase

todos os modelos, com exceção de quatro; a inclinação também se apresentou

adequada em mais da metade da amostra, sendo a rotação a chave que

demonstrou os maiores problemas.

Descritores: Ortodontia. Oclusão Normal. Avaliação.

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study evaluated the dental occlusion of 20 Brazilian students in Marília,

state of São Paulo. Their ages ranged from 12 to 16 years old and they were of both

genders. All of them had normal dental occlusion and at least three occlusion keys

proposed by Andrews (1972). Not only each patient did undergo clinical exams, but

also study cast models were made. Also occlusal records were takem. It was

observed the prevalence of Andrews’ Six Occlusion keys (inter-arch relationship,

crown angulation, crown inclination, absence of rotation, close interproximal contacts,

Spee’s curve) because in Andrews Keys it was found characteristics for a definition

of normal occlusion in a larger scale than in Angle`s (1899). In spite of the deviations

existing in the delimitation of normal boundaries in dental occlusion, their meaning is

fundamental for Orthodontic work and researchers have been looking for more

accurate parameters, so that the professionals con have a quicker and more

accurate diagnosis. In the sample evaluated in this study, we’ve notice the absence

of the ideal. However, we find similar characteristics present and absent in the

models. We have found out that no models presented six keys simultaneously.

Models with five keys were found less frequentely and only four models presented

three keys. In decreasing degree of presence, crow angulation and Spee’s curve

were found equally adequate in all models: the key I compound by seven itens was

found in most of models, except four; the inclination was also adequate in more than

half of the sample. The key rotation presented the biggest problems.

Key words: Orthodontics Normal occlusion. Evaluation.

1 INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO

Desde a antigüidade o posicionamento dentário incorreto se

apresentou como um problema para muitas pessoas, e tentativas de correção datam

pelo menos de 1000 a.C. Etmologicamente o vocábulo oclusão significa fechar para

cima: “oc”= para cima, “cludere”= fechar. O conceito original refere-se a uma ação

executada, literalmente a uma aproximação anatômica, a uma descrição de como se

encontram os dentes quando em contato.

A princípio prestava-se pouca atenção à oclusão dentária, sendo que a

ênfase permanecia no alinhamento dentário e na correção das proporções faciais.

As extrações eram freqüentes para se tentar resolver problemas odontológicos,

como apinhamentos ou desalinhamentos, sendo que os detalhes de relações

oclusais eram considerados sem importância.

À medida que a Odontologia se desenvolveu nos séculos XVIII e XIX,

um grande número de dispositivos para a regularização dos dentes foi descrito por

vários autores.

Em 1890, Edward A. Angle, começou a se destacar por realizar

pesquisas na área da oclusão. Inicialmente o maior interesse de Angle foi a prótese,

mas a sua crescente dedicação à oclusão dentária e ao tratamento necessário para

31

INTRODUÇÃO

se obter uma oclusão normal o levou ao desenvolvimento da Ortodontia como uma

especialidade, sendo ele então considerado como o pai da Ortodontia moderna.

A publicação em 1899 da classificação das más oclusões foi um passo

importante, porque não apenas subdividiu os principais tipos de má oclusão, como

também incluiu a primeira definição clara e simples da oclusão normal na dentadura

natural.

O postulado de Angle (1899) se baseava nos primeiros molares

superiores, sendo eles descritos como a chave da oclusão, de maneira que os

molares superiores e inferiores deveriam se relacionar de forma que a cúspide

mésio-vestibular do molar superior ocluísse no sulco mésio-vestibular do molar

inferior. Associado a esta característica, os dentes deveriam estar posicionados em

uma linha de oclusão com uma curva suave, sendo então caracterizada uma

oclusão normal.

A linha de oclusão é uma curva catenária suave que passa através da

fossa central de cada molar superior e através do cíngulo dos caninos e incisivos

superiores. A mesma linha passa pelas cúspides vestibulares dos dentes inferiores,

desta forma especificando o relacionamento oclusal e interarcos quando a posição

dos molares está estabelecida. Portanto, o arco inferior deve ser um pouco menor

que o superior de forma que, em oclusão, as superfícies vestíbulo-linguais dos

dentes superiores projetam-se levemente sobre as dos inferiores.

Angle (1899) definiu então três tipos de más oclusões, baseado na

relação oclusal dos primeiros molares. Temos então, segundo sua classificação, a

oclusão dividida em quatro classes: oclusão normal, Classe I, Classe II e Classe III,

com subdivisões nas duas últimas conforme apresentem um lado normal e um com

má oclusão. A oclusão normal e a Classe I possuem a mesma relação molar, mas

32

INTRODUÇÃO

diferem no arranjo dos dentes no que tange à linha de oclusão. Esta pode ou não

ser correta nas Classes II e III.

Apesar da classificação de Angle não oferecer as diferenciações

necessárias dos problemas verticais e transversos, pela simplicidade e extrema

comunicabilidade entre os ortodontistas, é ainda hoje o método de classificação de

relações oclusais mais utilizado. Ao longo do tempo, têm-se buscado definições

mais precisas e maneiras mais seguras de se identificar padrões de normalidade

oclusal.

Proffit (1995) comentou que, na verdade, se aplicarmos os conceitos

de normalidade rigidamente, a definição de oclusão normal deve ser considerada

mais propriamente como normal ideal, sendo que são raros os dentes perfeitamente

bem intercuspidados, posicionados dentro de uma linha de oclusão impecavelmente

regular.

De acordo com Ferreira (1999), a oclusão ideal no homem era

hipotética, não existia e não poderia existir. Para o estabelecimento de uma oclusão

ideal seria necessário ao indivíduo receber uma herança puríssima, viver em

ambiente ótimo, não sofrer nenhum tipo de acidente, enfermidade ou interferência

capaz de modificar o padrão da oclusão. Poderia, segundo ele, definir a oclusão

normal individual como vinte e oito dentes corretamente ordenados no arco e em

harmonia com todas as forças estáticas e dinâmicas que sobre eles atuam; ou

antes, a oclusão normal era uma oclusão estável, sã e esteticamente atrativa.

Lino in Souza (1998), relatou que variações e desvios da normalidade

oclusal eram encontrados mesmo em amostras triadas com maior rigor, mas que o

conhecimento desses parâmetros de normalidade eram fundamentais para o

diagnóstico.

33

INTRODUÇÃO

Andrews (1972) realizou desde 1964 uma criteriosa pesquisa com

modelos ortodônticos de indivíduos com oclusão normal, coletados com a ajuda de

ortodontistas e clínicos na região de San Diego, Califórnia, além de outras fontes

como amigos e conhecidos, e por meio destes modelos reconheceu e estabeleceu

parâmetros comuns, criando as Seis Chaves da Oclusão Normal, de maneira que

apenas características clínicas fornecessem informações sobre o padrão de oclusão,

agilizando e facilitando o diagnóstico, mas com dados suficientes para uma

avaliação precisa.

• Chave I – relação dos molares ;

• Chave II – angulação das coroas;

• Chave III – inclinação das coroas ;

• Chave IV – rotações;

• Chave V – contatos interproximais;

• Chave VI – curva de Spee.

O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema

estrutural e que serviam de base para a avaliação dos pacientes ortodônticos, sendo

que a falha de uma ou mais chaves indicaria uma oclusão inadequada. Essa

pesquisa serviu também para a criação do primeiro aparelho ortodôntico

programado.

Devemos considerar, no entanto, que os valores de normalidade

propostos estão baseados em amostras colhidas de determinados grupos raciais e

étnicos, com características peculiares que talvez possam não se aplicar a outras

populações integralmente.

Roth (1981), relatou que além de uma avaliação estática a oclusão

analisada em relação cêntrica e associada ao esquema oclusal de excursões

34

INTRODUÇÃO

mutuamente protegidas dependia, entre outros itens, da posição individual adequada

cada dente. Para ele, as Seis Chaves eram bastante úteis, mas deveriam incluir

objetivos funcionais.

Ramfjord e Ash (1984), afirmaram que seria um engano confundir

oclusão ideal com normal e, segundo suas pesquisas, o conceito de normalidade em

um sistema biológico, pressupunha o intervalo fisiológico de adaptação em termos

de valores considerados como normais.

Van der Linden (1986), comentou que a inclinação e a angulação ideal

dos dentes permanentes comumente descritas nos livros de odontologia não

correspondiam à situação geralmente encontrada naturalmente.

Para Ferreira (1999) a manutenção da estabilidade e equilíbrio da

oclusão era meta de todo tratamento ortodôntico. Uma vez que as forças que se

manifestam sobre os dentes são transmitidas ao osso através do ligamento alvéolo-

dentário sobre a forma de tensão, condicionando a arquitetura óssea, inclinações

axiais anormais dos dentes poderiam ser responsáveis por desarranjos funcionais e

alterações morfo-estruturais de partes componentes do aparelho mastigador, sendo

que contatos oclusais corretos favoreceriam maior estabilidade na oclusão.

Interlandi (1999) descreveu algumas generalizações que poderiam ser

feitas quando observamos a intercuspidação de indivíduos com oclusão normal. Em

posição de oclusão central, todos os dentes de um arco ocluem com dois do arco

oposto, com exceção dos incisivos centrais inferiores e dos terceiros molares

superiores, que ocluem apenas com os homólogos dos seus antagonistas.Os

molares e pré-molares recobrem com uma cúspide o lado vestibular dos seus

homólogos inferiores, o mesmo acontecendo com os caninos e incisivos que

recobrem os terços incisais dos correspondentes inferiores. Este é o padrão de

35

INTRODUÇÃO

intercuspidação que se espera encontrar em oclusões normais, denominada de

psalidodontia. A distância mésio-distal dos dentes superiores é maior que a

correspondente dos inferiores, até o primeiro molar; a partir do segundo molar, esta

relação se inverte, ou seja, a distância mésio-distal dos molares inferiores ultrapassa

aquela dos antagonistas superiores. Desta maneira, a face distal dos terceiros

molares termina em um mesmo plano.

Segundo Brangeli (2001), embora as Seis Chaves de Oclusão de

Andrews sejam hoje referência para os objetivos de tratamento, a maioria das

pesquisas que utiliza amostra controle o faz com grupo de oclusão normal

estabelecida pelo método de Angle descrito em 1907, sendo este o motivo de se

encontrar tão baixa prevalência das seis chaves em oclusões classificadas como

normais.

Salzmann (1965), comentou que o termo normalidade quando aplicado

ao complexo dentofacial, poderia ter diversas interpretações, uma vez que cada

indivíduo representava um grupo étnico e um padrão craniofacial, variando ainda de

acordo com a idade e o sexo.

Considerando-se a extrema importância que a oclusão tem hoje na

odontologia, a maior abrangência de características de relacionamento dentário da

classificação de Andrews (1972) e o valor delas para avaliações, diagnósticos e

planejamentos de tratamento em ortodontia, houve interesse no estudo da

prevalência das Seis Chaves de Oclusão descritas pelo referido autor em uma

amostra de escolares brasileiros, do município de Marília-SP, uma vez que

apresentam um padrão étnico diferente da amostra de indivíduos norte-americanos

examinada para a determinação de um padrão de oclusão normal.

36

INTRODUÇÃO 37

2 REVISÃO DE LITERATURA

REVISÃO DE LITERATURA

2 REVISÃO DE LITERATURA

O tema Oclusão já despertava o interesse dos pesquisadores há

muitos anos . Fox (1926) apud Brangeli (2001) publicou a primeira classificação das

más posições dentárias, baseada nas inclinações dos incisivos superiores.

Delabarre (1926) apud Brangeli (2001) classificou os desvios

maxilares, dividindo o mau relacionamento entre as bases ósseas em quatro grupos,

identificando os problemas de protrusão maxilar e retrusão mandibular, mordida

aberta esquelética, prognatismo mandibular e mordida cruzada posterior.

Angle (1899), definiu a oclusão como as relações normais dos planos

inclinados dos dentes, quando as maxilas estão fechadas. Em sua primeira

classificação, apoiou-se na teoria de que o primeiro molar superior permanente

estaria invariavelmente na posição correta, examinando diversos crânios nos quais a

oclusão ideal parecia existir. Ele afirmou na introdução do seu livro, Malocclusion of

the Teeth, que “nunca foram criadas duas dentaduras humanas normais exatamente

iguais; é razoável tal suposição já que nunca foi demonstrado que a natureza duplica

suas formas”. Quando alguém examina grande número de crianças raramente

encontra oclusão ideal na dentadura decídua, mista e permanente. O que se

encontra é simplesmente uma oclusão que existe na criança. Entretanto, em 1907,

39


Angle publicava sua sétima edição, ele fez uma significante modificação, salientando

a posição das bases ósseas na classificação das más oclusões.

Cryer (1904) apud Katz, Sinkford, Sanders (1990) censurou Angle

(1899) por idealizar um perfil branco de um deus grego, enquanto escolhia como seu

exemplo de uma dentadura ideal o esqueleto de um macho negro prognático. Estes

dois ideais não poderiam coexistir em um indivíduo. Cryer acreditava que, em

contraste com os ensinamentos de Angle (1899), o contorno da face em todas as

suas variações individuais, a aparência dos dentes quando os lábios estão abertos,

e a importância da oclusão em relação à vocalização e mastigação deveriam ser

todas consideradas.

Case (1905) apud Katz, Sinkford, Sanders (1990) considerou a

classificação de Angle (1899) imprecisa, e em sua classificação dividiu a Classe I em

divisão 1 com 7 subtipos de irregularidades dentárias e uma divisão 2 para

considerações faciais. Sua Classe II tem uma divisão 1 para os casos nos quais a

mandíbula é retruída (com dois subtipos) e um divisão 2 para os casos nos quais a

maxila é protrusa (com 4 subtipos). Sua Classe III tem 4 divisões que descrevem

combinações de retrusões maxilares e protrusões mandibulares. No entanto, sua

classificação nunca tornou-se popular.

Van Loon (1915) apud Katz, Sinkford, Sanders (1990) publicou críticas

sobre a classificação de Angle (1899), e através de máscaras faciais estudou a

necessidade de avaliação da relação dos dentes com os tecidos moles da face.

40


Dewey (1915) apud Katz, Sinkford, Sanders (1990) descreveu que o

primeiro molar estava sujeito como qualquer outro dente a assumir uma posição

anormal no crânio sob certas condições, recomendando que a classificação fosse

baseada na relação ântero-posterior dos arcos como um todo e não apenas

considerar somente os primeiros molares.

Hellman (1921) apud Katz, Sinkford, Sanders (1990) considerou a

classificação de Angle (1899) imprecisa. Estudou a anatomia comparativa e os

pontos de referência da oclusão, e recomendou a eliminação das cúspides

vestibulares do foco da classificação. Considerou a cúspide mésio-lingual do

primeiro molar superior mais estável, em sua posição de oclusão na fossa central

do molar inferior.

Strang (1938) apud Katz, Sinkford, Sanders (1990) sugeriu que o

processo de classificação deveria incluir relações de plano inclinado e a inclinação

axial de cada dente, uma análise frontal dos desvios de linha média e possíveis

posições assimétricas de côndilos, rotações de dentes posteriores e considerações

da face e do esqueleto.

Noyes (1942) descreveu que os fundamentos de uma classificação

ideal de maloclusão deveriam se basear no objetivo ou propósito para o qual era

desenhado, uma seleção útil e significante das classes das quais era composta,a

determinação de critérios exatos e características para a diferenciação destas

classes, e uma descrição e terminologia simples e resumida, permitindo um

41


entendimento comum. O autor ressaltou que a multiplicação de objetivos e

finalidades de classificação criavam confusão e prejudicavam seus objetivos.

Baum (1951) relatou que o problema básico em qualquer sistema de

diagnóstico é estabelecer uma variação da normalidade para se poder medir e

avaliar mudanças. O autor reconheceu a importância da nomenclatura da

Associação Americana de Ortodontia, que propôs uma definição para oclusão

normal na qual os contatos oclusais ajudam a manter a saúde das estruturas que

suportam os dentes e favorecem o ajuste físico e mental do indivíduo, considerando

aspectos estéticos e cosméticos do relacionamento do dente com o resto da face.

O autor avaliou 62 crianças de escolas públicas, de raça branca, ambos os gêneros,

com idade média de 12 anos, com oclusão clinicamente excelente, considerando

apenas as relações dentárias. Verificou que os homens tinham faces ligeiramente

mais convexas que as mulheres, sendo que nenhuma outra diferença significante foi

encontrada. Verificou também que a face também se apresentava mais convexa

quando comparada a um grupo de idade maior.

Massler e Frankel (1951) estudaram a prevalência da maloclusão,

contando-se o número de má oclusões dentárias em cada individuo. Avaliaram um

grupo de 2758 crianças, com idade de 14 a 18 anos, de ambos os gêneros, sendo

que encontraram a presença de oclusão normal em 18,2% das crianças.

Riedel (1952) para confirmar o relacionamento dos maxilares com a

base do crânio, usou em seu estudo uma amostra composta de 52 adultos, com

idade entre 16 e 36 anos e vinte e quatro crianças com idade de sete a onze, todos

42


com excelente oclusão; 38 indivíduos com classe II divisão 1, 10 com classe II

divisão 2 e 9 pessoas com classe III. Montando uma análise cefalométrica, verificou

não existir nenhuma significante diferença na posição da maxila com a base do

crânio em pacientes com excelente oclusão ou com maloclusão, sendo evidenciada

uma tendência da maxila ser mais prognata com o tempo. Diferenças maiores foram

encontradas no relacionamento da mandíbula com a base do crânio quando

comparou as oclusões normais e as maloclusões. Observou a tendência da

mandíbula tornar-se também mais prognata com o tempo.

Graber (1954) achava que o desenvolvimento da idéia da oclusão

poderia ser dividido em três períodos: 1) Ficcional – antes de 1900; 2) Hipotético –

de 1900 a 1930; 3) Factual – de 1930 até sua época. Obviamente, esta era uma

divisão de conveniência, sendo que a transição entre estes períodos foi gradual e

não absolutamente distinta. O autor descreve ainda a importância que a articulação

temporomandibular passou a ter na oclusão. Relacionou então três fatores como

componentes da oclusão: interdigitação de dentes, status da musculatura

controladora, morfologia e ação da articulação temporomandibular.

Kolski (1955) na Finlândia, já julgava importante estabelecer normas

para avaliação. Segundo o autor, as normas para o diagnóstico ajudavam a

determinar a extensão do desvio do normal ou o que poderia ser considerado saúde.

Comentou ainda que poderiam ser seguidos dois caminhos: 1) baseado em

conceitos clínicos de investigação sobre o normal ou saúde; 2) baseado em

43


estatísticas de doença. A generalidade na aplicação da norma era mais variável

quando critérios estéticos estivessem envolvidos na determinação do normal.

Björk, Krebs e Solow (1964) perceberam que a investigação da

ocorrência de má oclusões entre escolares era muito importante para o

planejamento do tratamento ortodôntico pelos Serviços de Saúde Pública na

Dinamarca. Para isso julgaram necessário a avaliação da prevalência de

maloclusões individuais entre as crianças de diferentes idades, distribuídas

regionalmente, e mais ainda, uma análise da necessidade de tratamento. Dividiram

o registro das maloclusões em 3 partes: a) anomalias na dentição, isto é, anomalias

dentárias, erupção anormal e desalinhamento individual dos dentes; b) anomalias

oclusais, isto é, desvios na posição de relacionamento entre os arcos superior e

inferior; c) desvios na condição de espaço, isto é, espaço ou cruzamento de dentes.

Descreveram também 7 tipos de tratamento, desde observação, até aparelhos e

cirurgia ortognática. Consideraram, no entanto, a avaliação da necessidade de

tratamento como algo subjetivo.

Merrifield (1966), achava que o perfil estético do paciente poderia nos

dar referências sobre a oclusão. Realizou uma pesquisa com 120 pessoas , 40 com

oclusão normal natural e 80 tratadas ortodonticamente. Encontrou diferenças entre

os gêneros ressaltando, no entanto, que a quantidade de indivíduos masculinos da

amostra era pequena (26 pessoas).

Ackerman e Proffit (1969) desenvolveram um estudo que envolveu a

síntese de dois esquemas: a classificação de Angle (1899) e o Diagrama de Venn

44


(com superposições de estruturas). Não queriam descartar o sistema de medições

de ângulos, mas reforçá-los sistematicamente. Os autores buscaram uma análise

que pudesse ser feita com um exame cuidadoso da oclusão e aparência facial.

Propuseram um novo esquema de classificação que combinava cinco características

descritivas para maloclusão: alinhamento em visão oclusal, perfil e tecido mole,

desvios do plano transversal (mordidas cruzadas), desvios no plano sagital (ântero-

posterior) usando a classificação de Angle (1899), e problemas verticais de mordida

profunda. Posteriormente os mesmos autores propuseram uma análise mais

complexa.

Sassouni (1969) julgava existirem na face características típicas que

levassem a caracterizar determinados tipos de problemas ortodônticos. Propôs

então uma classificação destes tipos faciais básicos, sendo dois tipos com

desproporções verticais (a sobremordida e a mordida aberta esquelética) e dois

tipos com desproporções anteriores (a Classe II e III esquelética). Na constituição de

cada tipo seria usada a dimensão (sendo descritos como grande ou pequeno) ou a

posição (sendo descritos como anterior ou posterior, inferior ou superior, e lateral).

Esta classificação poderia ser usada: a) para distinguir maloclusão esquelética da

dentária; 2) para avaliar diferenças fisiológicas; 3) para explicar variação em estética

facial; 4) para descrever diferenças raciais em proporção facial; 5 ) para estudar a

transmissão de hereditariedade; 7) para prever ou predizer crescimento facial.

Moraes (1969), verificou a importância dos meios de diagnóstico para a

odontologia, fazendo uma pesquisa sobre modelos de estudo e registro de oclusão,

onde concluiu que não deveriam ser negligenciados estes primeiros procedimentos

45


para que se consigam cópias fiéis do que se deseja estudar, porque o tempo

dispensado no planejamento seria compensado com a correta execução do caso. O

autor sugeriu ainda que os registros de oclusão fossem tomados em relação central,

que deveria ser igual a oclusão central para ser ideal. Indicou a cera para impressão

do registro da oclusão por causa da facilidade de manipulação e também porque a

margem de erro entre o modelo e a mordida poderia ser tolerada na prática.

Comentou que movimentos experimentais ou tentativas em fechamento de retrusão

deveriam preceder o registro definitivo.

HopKins e Murphy (1971) avaliaram as características da oclusão em

dois estudos . O primeiro, de 1952 a 1962, selecionou 40 alunos, 20 meninas e 20

meninos, de 12 a 15 anos, em uma competição de saúde bucal feita nos Estados

Unidos, onde eram escolhidos os campeões do sorriso dentre os escolares. Estes

40 exemplares foram tirados de uma amostra de 253.933 alunos. Um segundo

estudo realizado após 9 anos e sete meses, com 16 jovens portadoras de

excelentes oclusões não tratadas, selecionadas entre as 40 do estudo prévio,

avaliou as características da boa oclusão destes alunos, sendo que foram

encontrados valores de um perfil facial mais protrusivo do que os padrões

previamente relatados na literatura ortodôntica.

Andrews (1972) analisou centenas de modelos buscando

características semelhantes entre os mesmos. Esta pesquisa serviu de base para

desenvolver o primeiro aparelho ortodôntico programado e considerou que a

cefalometria trazia valores do longo eixo do dente e que não era possível avaliá-los

clinicamente. Neste artigo descreveu características que denominou “As Seis

46


Chaves da Oclusão Normal”, sendo que considerava todas elas imprescindíveis para

uma oclusão excelente. As Seis Chaves de Oclusão estipuladas por Andrews são:

Chave 1 – Relações interarcos: a) A cúspide mésio-vestibular do primeiro molar

superior oclui no sulco entre as cúspides vestibulares mesial e média do primeiro

molar inferior; b) A cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior se assenta na

fossa central do primeiro molar inferior. Chave 2 – Angulação das coroas: a) A

porção gengival do longo eixo da coroa clínica deve estar localizada em uma

posição mais distal que a porção oclusal. Chave 3 – Inclinação das coroas: a) A

tangente que passa pelo centro do longo eixo das coroas clínicas dos incisivos

centrais e laterais superiores tem inclinação gengival e palatina para incisal e

vestibular (torque positivo); b) O restante dos dentes superiores e em todos os

dentes inferiores a direção desta tangente vai de vestibular a gengival para incisal

(ou oclusal) e lingual. Isto é denominado torque negativo. Chave 4 – Giroversões: a)

Em uma oclusão normal não deve haver giroversões dentárias. Chave 5 – Espaços

ou diastemas: a) Devem existir contatos proximais entre todos os dentes. Chave 6 –

Curva de Spee: na oclusão normal a curva de Spee deve ser praticamente plana.

Estas chaves são muito utilizadas na elaboração de diagnósticos e planejamento de

tratamentos ortodônticos, porém o conceito de normalidade oclusal é muito discutido

até hoje.

Freer (1973) estudou a importância do uso de diversas variáveis para

se fazer uma estimativa da severidade da má oclusão. Em seu trabalho, 72 modelos

de pacientes com distoclusão foram avaliados por 3 ortodontistas, analisando 14

variáveis de prognóstico de severidade, incluindo 5 novas.Constatou que o

trespasse horizontal, que pertencia aos 14 itens originais, apresentou os maiores

47


problemas, mas foi verificado também que o segundo problema mais encontrado era

representado por um dos cinco novos critérios, confirmando a hipótese do autor da

necessidade de maior abrangência em critérios de avaliação.

Proffit e Ackerman (1973) concluíram que somente a análise elaborada

em 1969 por eles não era suficiente para que se fizesse um diagnóstico completo.

Passaram a julgar importantes outros fatores, e propuseram uma classificação que

contivesse os seguintes dados: 1) História médica, dental e comportamental; 2)

Exame oral , com função e outros fatores pertinentes; 3) Análise de dados de

diagnósticos ortodônticos tradicionais: alinhamento, perfil, relações esqueléticas e

dentárias. Os autores tentaram quantificar a severidade do problema, utilizando uma

escala com valores de 0 a 5.

Baume e Maréchaux (1974) em um trabalho sobre avaliação da

uniformidade dos métodos estatísticos para avaliar a má oclusão, comentaram que

numerosos índices de má oclusão têm sido propostos, como o Índice de Prioridade

de Tratamento de Grainger, o Índice da Associação Americana de Ortodontia de

Salzman, e outros. Descreveram também o interesse crescente de entidades

internacionais (FDI e WHO) em desenvolverem e atualizarem métodos melhores

para uniformizar a avaliação da prevalência da má oclusão.

Nairn (1974) em estudo teórico sobre a oclusão, ressaltou que muito já

tinha sido dito e as contradições continuavam existindo. O autor julgava serem

necessários maiores conhecimentos com relação à normalidade, fisiologia,

terminologia e noções de função.

48


Grecco, Toledo e Toledo (1974) pesquisaram fatores que poderiam

influenciar na oclusão, como um meio de auxílio na prevenção social. Encontraram

contradições na literatura sobre a influência do uso de flúor na água e a oclusão

dentária. Realizaram uma pesquisa examinando 4O5 escolares da cidade de

Araraquara, de ambos os gêneros, de 7 a 12 anos, onde a concentração de flúor na

água de abastecimento é de 1 parte por milhão , e 300 escolares em Pereira

Barreto, de ambos os sexos, de 7 a 14 anos, onde a taxa de flúor é de 4 a 21 partes

por milhão. Foram analisados estudantes das raças branca e amarela. Os autores

não encontraram diferenças significativas com relação às diferentes taxas de flúor e

a oclusão dentária, em ambas as raças.

Teixeira, Toledo e Mendes (1975) também pesquisaram a influência do

uso do flúor na água de abastecimento e a oclusão. Avaliando escolares com idade

de 8 a 9 anos nas cidades de Araraquara (que possuía flúor na água de

abastecimento) e em São Carlos (cidade livre de flúor), não encontraram

evidências de que o flúor poderia influenciar na oclusão.

Shaw, Lewis e Robertson (1975) consideram importante o aspecto

estético da oclusão. Realizou uma pesquisa com um grupo de 6 pessoas de

diferentes idades: primeiro ano escolar, sexto ano escolar, adultos leigos, estudantes

de odontologia, dentistas práticos e ortodontistas. Um filme foi mostrado às pessoas

destes seis grupos para avaliar suas opiniões com relação à aparência de várias

dentições. Foram utilizados para avaliação os termos; muito bom, bom, médio, ruim,

49


muito ruim, sendo que algumas irregularidades dentárias foram consideradas

normais por ambos os grupos.

Cohen (1977) utilizou em seu livro Ortodontia Pediátrica e Preventiva o

termo satisfatória, ao invés de normal ou ideal, que acredita ser muito mais exato,

desde que o ideal raramente existe na criança em crescimento. Também não utilizou

o termo má oclusão, uma vez que isso demonstrava significado patológico, o que

nem sempre acontecia, tanto nos ossos maxilares quanto no periodonto. Em seu

lugar utilizou o termo desarmonias oclusais, que julgou ser mais apropriado para o

caso.

Christie (1977) em um estudo cefalométrico de 82 pacientes com

oclusão próxima do ideal, 43 mulheres e 39 homens, seguindo os critérios de

normalidade de Ricketts, verificou que pessoas com oclusão normal tendiam a ter

mais padrões braquifaciais do que dolicofaciais, o que se explicava pelo fato de que

os braquifaciais tinham mais espaço para seus dentes, sendo que quanto mais

dolicofacial, maior a chance de desenvolver uma maloclusão. Verificou também que

muitas das normas variavam em diferentes tipos faciais, sendo que as mesmas

deveriam refletir diferenças associadas com vários padrões faciais e gênero.

Mascarenhas (1977) realizou uma pesquisa em Palhoça - SC, com 414

crianças, na faixa etária de 11 a 12 anos, de ambos os gêneros. Verificou que

53,87% delas possuíam oclusão normal. O autor não encontrou diferenças entre

raças, sexo ou nível econômico.

50


Seraphin (1978) avaliando 50 estudantes de 12 anos na cidade de

Campinas-SP, de acordo com o índice CDA, verificou que apenas 4% da amostra

possuíam oclusão normal.

Prahl-Andersen (1978) em seu estudo, queria verificar o quanto a

relação oclusal e o perfil da pessoa poderiam ser perceptíveis no geral. Relatou que

em alguns países a má oclusão já era considerada problema de saúde nacional.

Mas na maioria dos países, a demanda pelo tratamento ortodôntico era grande e se

fazia necessária a criação de um índice de prioridade de tratamento, que avaliasse

também o grau de comprometimento estético da maloclusão. Realizou uma

pesquisa com os pais das crianças do estudo, sendo que as opiniões foram

registradas em uma escala de três pontos: 1) normal; 2) com desvios mas sem

distúrbios; 3) desvios com necessidade de tratamento. Fazendo a mesma pesquisa

com um grupo de ortodontistas e dentistas, verificou que, em geral, o profissional

julgava muito mais em favor do tratamento. Ficou demonstrado que existiam

julgamentos diferentes.

Graber e Lucker (1980) consideravam importante o conceito pessoal

com relação à normalidade do seu próprio aspecto. Fizeram um estudo com um

grupo de 481 caucasianos (264 mulheres e 217 homens), com idade de 10 a 13

anos, através de um questionário contendo questões que abordavam a auto-

avaliação e auto-satisfação com relação a aparência estética dos dentes e toda a

estética facial. Foi feito também um questionário compreensível para que a criança

fizesse um auto - exame das suas posições dentárias, envolvendo aspectos de

posição dos dentes, relação entre os arcos e deformidades, como trincas, fraturas, e

51


outras. As respostas encontradas foram correlacionadas, concluindo que as crianças

neste grupo de idade poderiam fazer avaliações objetivas sobre a retidão de seus

dentes havendo, entretanto, muita variação com relação ao normal aceitável.

Perceberam também que existia uma tendência positiva na própria avaliação e que

o trespasse horizontal anterior tinha maior importância para mulheres, que pareciam

considerar mais criteriosamente o perfil, sendo o apinhamento mais observado pelos

homens.

Nunes (1980) também ressaltou que as opiniões sobre a oclusão eram

às vezes divergentes e até contraditórias.

Scheideman, Legan e Reish (1980) interessaram-se em realizar

estudos para verificar medidas em pacientes com oclusão normal. Selecionaram 56

pessoas, 24 mulheres e 32 homens, dentro de uma média de idade de 24 anos para

mulheres e 25 anos para homens, com relação molar de classe I e medidas

cefalométricas ótimas. Verificaram que a altura facial encontrada confirmava a média

utilizada na Cefalometria por Burstone, havendo algumas diferenças entre mulheres

e homens, também com relação à estética facial.

Kiyak (1981) realizou um estudo para avaliar as diferentes opiniões

sobre estética dentária, no qual nativos asiáticos do pacífico e caucasianos

avaliaram desenhos faciais de mulheres com várias relações oclusais. O autor

percebeu que não existia uma igualdade de opiniões em todos os lugares, sendo

que houve uma maior tolerância para maloclusões nos asiáticos.

52


Van der Linden (1986) relatou que a anormalidade na relação entre os

arcos dentários não é surpreendente. Ao contrário, era surpreendente que os

processos de desenvolvimento originassem resultados harmônicos e que

envolvessem relativamente poucos desvios da normalidade. Segundo o autor, os

desvios na forma dos dentes quase sempre apresentavam poucos problemas. Uma

exceção neste aspecto era formada pelos incisivos superiores. A dentadura decídua

em sua forma, tamanho e posição dos dentes tinha relação e influência direta com o

que iria ocorrer na dentadura permanente, como a oclusão topo-a-topo (plano

terminal reto dos segundos molares decíduos), par uma intercuspidação normal e

sólida nos primeiros molares permanentes.

Ramfjord e Ash (1984) consideraram muito a avaliação neuromuscular

mais propriamente que a morfológica. Afirmaram, no entanto, que várias

características oclusais morfológicas eram essenciais para conforto e estabilidade

funcionais. Comentaram que o conceito de oclusão em ortodontia que se referia à

oclusões estáticas cúspide –fossa aceitáveis, levando a designar más oclusões o

que não estivesse de acordo com esta relação, tinha levado muitas pessoas a

realizarem tratamentos ortodônticos apenas porque não possuiam estes padrões.

Os autores ressaltaram, contudo, a importância do estudo dos modelos, úteis para o

estudo da morfologia dos dentes e suas relações intra-arco. Mesmo as relações de

oclusão cêntrica entre os dentes superiores e inferiores poderiam ser observadas.

Casko (1984) realizou um estudo para avaliar se as medidas de uma

oclusão normal coincidiam na prática com os valores usados como padrão. Teve

com amostra 79 caucasianos adultos com oclusão ideal e nenhuma história de

53


tratamento ortodôntico prévio. Foi realizada uma documentação ortodôntica

completa de cada pessoa e trinta medidas mais comuns avaliadas em cefalometria

foram usadas para analisar cada radiografia. O autor encontrou grande variação

nestes valores, e coeficientes de correlação foram usados para identificar e avaliar

adaptações dentárias e esqueléticas associadas a estas variações. Nenhum

paciente apresentou perfil desagradável. Enquanto parecia razoável usar relações

médias como objetivo inicial de tratamento em pacientes em crescimento, um

entendimento de limitações, adaptação natural e variação normal deveriam

proporcionar ajuda adicional no diagnóstico e planejamento do tratamento. Como em

qualquer sistema de diagnóstico, a informação fornecida neste estudo deveria ser

adaptada e modificada com base nas necessidades individuais do paciente, pois

está integrado num diagnóstico compreensivo.

Em 1986, o levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal feito no

Brasil revelou aspectos interessantes, como as diferenças de resultados quando se

comparam lugares e situação econômica distintas. Apesar deste levantamento não

abordar aspectos particulares de oclusão, verificou-se que em saúde bucal existem

diferenças inter-regionais consideráveis, de até 80%, com exceção das regiões

Sudeste e Sul que mostraram resultados similares. Este levantamento confirmou

também que a diferença sócio-econômica tinha interferência na saúde bucal, sendo

a pior situação a encontrada em pessoas de menor renda, comprovando a péssima

situação em que se encontra a saúde bucal no Brasil.

Bishara et al. (1988) buscavam conhecer a evolução da relação normal

do molar para pressupor a instalação de maloclusões. Realizaram um estudo

54


longitudinal com 55 pessoas (33 homens e 22 mulheres) com oclusão normal,

avaliadas em 3 estágios de desenvolvimento dentário: 1) estágio I: finalização da

dentadura decídua (idade média de 4 anos); 2) estágio II: quando os primeiros

molares atingem inicialmente a oclusão (idade.média de 6 anos); 3) estágio III:

finalização da dentadura permanente, excluindo os terceiros molares (idade média

de 13 anos). Concluíram que 61,6% dos 242 lados avaliados desenvolveram uma

relação molar normal de classe I, sendo que quando se avaliam os lados com plano

terminal reto, praticamente metade (56%) das relações progrediram para relação

molar normal, indicando a importância já na dentadura decídua do bom

posicionamento dos molares.

Valente e Mussolino (1989) realizaram um estudo com crianças na

cidade de Ribeirão Preto - SP. A amostra selecionada foi de 120 crianças brancas,

brasileiras de ambos os gêneros, sendo 60 na faixa etária de 2 a 4 anos e 60 na

faixa etária de 4 a 6 anos. Os autores verificaram que já na dentadura decídua mais

da metade das crianças apresentavam trespasse horizontal maior que o normal

(61,66% na faixa etária de 2 a 4 anos e 55% na faixa etária de 4 a 6 anos). Também

foi verificado que 36,66% das crianças na faixa etária de 2 a 4 anos já apresentavam

trespasse vertical pequeno, aumentando com a idade para 45%.

Silva Filho, Freitas e Cavasan (1990), realizaram uma pesquisa na

cidade de Bauru-SP, com 2416 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária de 7 a

11 anos, alunos de escolas públicas ou particulares. Apesar dos autores terem

utilizado como referência apenas a classificação de Angle (1899) para estabelecer

os critérios de classificação da oclusão dos estudantes, foi encontrado um índice

55


muito pequeno de oclusão normal (apenas 11,47%), chegando a 9,2% em escolas

com alunos de condição sócio-econômica baixa. A classe I esteve presente na

maior parte da amostra (55%), sendo que a classe II foi encontrada em 42% da

amostra e a classe III em 3%. Os autores verificaram também que a oclusão normal

era influenciada pelo nível sócio-econômico, sendo ela e a classe I decrescentes

quando diminuia o poder aquisitivo.

Houston (1990) relatou que a oclusão normal incluia pequenas

irregularidades do alinhamento e da relação do dente, sendo as más relações mais

severas do dente entre os arcos descritas como más oclusões. Segundo o autor,

esta vaga descrição do normal poderia parecer insatisfatória, mas estava em

conformidade com os outros usos de “normal”. Era impossível especificar os limites

da altura normal ou da inteligência mais exatamente do que demarcar os limites da

oclusão normal. Como não estavam claros os limites entre a oclusão e a má

oclusão, era possível então encontrar divergências mesmo entre especialistas de

classificação em casos incertos. Ainda Houston (1990) relatou que, como o objetivo

do tratamento ortodôntico deveria ser o de produzir uma oclusão que fosse

saudável, funcional e esteticamente satisfatória e estável, ele poderia não ser

indicado se os benefícios fossem triviais, se o paciente não quisesse usar o

aparelho, se a higiene do paciente fosse inadequada ou houvesse uma falta de

cooperação geral. Para o autor, muitas oclusões que satisfizessem os requisitos de

saúde, de aparência e de estabilidade deveriam ser consideradas como oclusões

normais. O autor falou ainda que não existiam evidências de que menores

irregularidades dos dentes ou da relação do arco fossem prejudiciais à saúde da

dentadura. A estética, no entanto, era o motivo pela qual a maior parte dos pacientes

56


procurava o tratamento ortodôntico. Uma oclusão perfeita era geralmente

considerada como esteticamente ideal. Porém, os padrões estéticos não poderiam

ser formulados rigidamente e nem todas as irregularidades dos dentes poderiam ser

consideradas esteticamente insatisfatórias. O aceitável dependia da atitude do

paciente e da comunidade em que ele vivia: para algumas pessoas, um simples

elemento de inclinação para frente era atraente, enquanto para outros poderia ser

inaceitável e considerado uma justificativa para tratamento ortodôntico. As decisões

mais difíceis eram as que envolviam conflito entre objetivos de saúde, aparência e

estabilidade. Segundo o autor, deveria ser dada preferência para a saúde, para a

estabilidade e para a aparência, nesta ordem. No entanto, como já foi falado, deveria

se considerar o quanto o paciente considerava importante a alteração de sua

aparência. Conforme sua opinião, as más oclusões poderiam envolver

irregularidades locais dos dentes ou más relações dos arcos em qualquer um dos

três planos de espaço: sagital, vertical ou transversal.

Smith (1991) referiu-se à oclusão como a maneira de os dentes das

arcadas maxilares e mandibulares se encaixarem. Para ele, os clínicos geralmente

consideravam a palavra normal para aplicar a uma extensão razoavelmente grande

de variabilidades, o que levava muitos casos a não necessitarem de tratamento. Na

literatura ortodôntica, tinha sido tradição se usar o termo normal para descrever

somente oclusões ideais, sendo que todos os desvios da perfeição eram

classificados em más oclusões de severidades variadas. Para uma extensão

limitada de pacientes, esta prática poderia até ser defendida. Do ponto de vista da

Saúde Pública, o termo má oclusão carregava alguma conotação da necessidade de

tratamento.Comparando-se os benefícios de um tratamento com seus custos, era

57


importante lembrar que, somando-se aos gastos financeiros, ocorriam ainda

desconfortos físicos, possível aumento de dentes estragados ou doenças

periodontais, e muita infelicidade em jovens tratados por insistência dos pais.

Moyers (1991) relatou que a palavra normal implicava em haver

variações, enquanto ideal denotava um conceito hipotético ou um objetivo. Havia

uma diferença clínica específica entre uma oclusão normal e uma oclusão ideal.

Infelizmente, durante anos, a palavra normal foi usada em ortodontia como sinônimo

de ideal, causando dificuldades semânticas e de tratamento. O autor comentou

ainda que talvez ninguém tivesse visto uma oclusão perfeita ou ideal, mas isto não

diminuía o uso prático do conceito, pois cada dentista que tratava de oclusões devia

ter um padrão em mente, mesmo que nunca fosse atingido. A natureza por si só,

raramente apresentava uma oclusão ideal. Também era perfeitamente correto e

prático aceitar, no final de um tratamento ortodôntico, uma disposição dos dentes

nos maxilares em posições que não fossem ideais nem normais, mas que

parecessem ser estáveis na face de uma determinada pessoa. Os objetivos clínicos

não eram necessariamente normais ou ideais. Antes, eram pragmáticos e

determinados pelas condições do próprio paciente. A melhor oclusão era, portanto,

aquela que melhor se adaptava com o correr do tempo.

Espeland e Stenvik (1991) relacionaram oclusão, consciência e

satisfação. Em um estudo com 130 jovens adultos (idade média de 18 anos) foram

clinicamente examinados e entrevistados com o objetivo de relacionar

autoconsciência e satisfação à posição oclusal atual e determinar se a insatisfação é

baseada em anomalias realisticamente perceptíveis. A maioria da amostra (63%) foi

58


caracterizada como tendo quase oclusão ideal ou desvios menores. Somente más

oclusões leves estavam presentes, porque as graves normalmente são tratadas

durante a infância. 98% das pessoas com oclusão próxima do ideal expressaram-se

satisfeitos. A má oclusão estava presente em 14 dos 16 indivíduos que não estavam

satisfeitos com sua aparência e estavam presentes em 30% dos sujeitos satisfeitos.

Lundström et al. (1992) também julgando importantes os aspectos

estéticos da oclusão, salientaram que o esboço do perfil do tecido mole não

correspondia com a estrutura esquelética subjacente, sendo que para avaliação do

perfil julgavam necessária a avaliação da morfologia dos tecidos moles também.

Realizaram um estudo utilizando 40 estudantes de odontologia suecos, 20 homens e

20 mulheres, com aproximadamente 25 anos de idade, selecionados de acordo com

os seguintes critérios: 1) dentadura permanente completa, excluindo-se s terceiros

molares; 2) neutro oclusão dos arcos dentários, com trespasse horizontal e

trespasse vertical normais; 3) mínimos diastemas ou apinhamentos; 4) nenhuma

história de tratamento ortodôntico. A segunda amostra foi formada por 49 mulheres

Norte –americanas de descendência européia, com uma média de idade de 21 anos,

selecionadas por possuírem boa estética facial (do estudo original de Peck e Peck).

Foi verificado um dimorfismo sexual, com os homens apresentando maiores

dimensões no plano vertical, encontrando-se diferenças nas proporções dos tecidos

moles apenas nas medidas que envolviam a proeminência mandibular. Não

encontraram nenhuma diferença estatisticamente significante entre as raças, mas as

mulheres Norte-americanas exibiram proeminência nasal maior do que as Suecas. A

despeito do fato de que as duas amostras tinham sido selecionadas baseadas em

59


critérios completamente diferentes, os índices encontrados nos dois grupos foi

quase idêntico.

Enlow (1993) descreveu que duas pessoas não são idênticas, mesmo

sendo gêmeas. Relatou que nunca existiu nem nunca existirá uma face exatamente

igual a outra. Segundo o autor na maioria dos diferentes grupos populacionais

existentes no mundo, tendia a predominar tipos diferentes de face, sendo que

mesmo assim existiam variações dentro do grupo.

Proffit (1995) relatou que o que Angle (1899) definiu como oclusão

normal devia ser considerada mais propriamente como o normal ideal,

especialmente quando os critérios aplicados eram rígidos. Na verdade, eram raros

os dentes perfeitamente bem intercuspidados, posicionados sobre uma linha de

oclusão impecavelmente regular. De acordo com o autor a má oclusão grave era

freqüentemente acompanhada por distorções da face e da mandíbula. Quando isso

ocorria, os problemas eram comumente chamados de deformidades dentofaciais. No

entanto, a má oclusão não deveria ser pensada como a condição patológica, mas

meramente como uma variação morfológica humana. Assim, um paciente com

alinhamento dos dentes e oclusão razoável deveria ter função mandibular normal em

qualquer das atividades bucais (mascar, engolir, falar). Como nem as reações nem o

impacto da função podiam ser previstos pela morfologia, era difícil se desenhar uma

linha baseada na morfologia somente que fizesse a diferenciação da oclusão normal

da má oclusão. Os esforços para desenvolver um índice de má oclusão para

determinar a prioridade no tratamento esbarravam precisamente neste ponto. Houve

muito progresso objetivando essas metas, mas a quantidade de informação

60


epidemiológica sobre a maloclusão ainda era insuficiente, e também poucos estudos

tinham sido realizados desde a época de 1970. O autor relatou que em 1970, a

USPHS publicou dois estudos importantes de relações dentárias, com uma amostra

de quase 8000 indivíduos americanos entre os 6 e os 17 anos, excluindo os índios.

Foi verificado que 75% das crianças americanas tinham algum grau de desarmonia

oclusal. A incidência variou de acordo com os grupamentos regionais, sociais e

sexuais. Comentou ainda que a maior dificuldade de se avaliar a necessidade de

tratamento ortodôntico era que a condição aceitável de uma pessoa poderia ser o

problema de outra. Más oclusões anatomicamente similares poderiam causar

dificuldades para uma pessoa, mas não para outra. Para avaliar a necessidade de

tratamento ortodôntico, era necessário se considerar diversos aspectos, porque a

má-oclusão criava problemas em três circunstâncias maiores: quando acusava ou

predispunha à doenças, quando levava a distúrbios na função mandibular , ATM e

condições correlacionadas, ou afetava funções orais (mastigação, fala, etc) e

também quando seu efeito na estética facial causava problemas estéticos

psicosociais.

Paiva (1997) considerou os conceitos de Ramfjord e Ash (1884), que

defendiam uma filosofia oclusal que pretendia atender às necessidades específicas

de cada paciente, conforme as exigências de cada caso. Neste contexto, para eles

oclusão ideal era entendida como aquela que não necessitava de adaptação

funcional ou morfológica, para o desempenho de uma função harmônica. Oclusão

normal podia ser definida como a que era isenta de patologia e, finalmente, oclusão

ótima a melhor que se pudesse obter para um determinado paciente, numa

determinada situação. O autor relatou que diferentes escolas de oclusão não se

61


manifestaram dentro de limites filosóficos rígidos. Ao contrário, à luz da experiência

clínica e de novas investigações, os conceitos foram evoluindo, modificando-se aqui,

aperfeiçoando-se ali, e passando a compor, mais além, uma tessitura diferente e

certamente mais adiantada. Segundo o autor, a Medicina não era uma ciência exata.

A despeito dos excelentes meios de que se dispunha para tratar, haveria sempre de

pesar sobre o profissional a certeza de que , na arte de curar, não haveria sempre

nem jamais. O campo da oclusão não escapava a essa regra.

Bennett e McLaughlin(1998) relataram ser necessário o conceito de

uma oclusão ideal em ortodontia para servir como modelo e ponto de partida para

planejar o tratamento de cada caso. Comentaram ser uma tarefa árdua posicionar o

dente no lugar mais apropriado, descrevendo fases para o tratamento, sendo as três

primeiras as seguintes: estabelecer um conceito geral de ideal, identificar o

problema do paciente, determinar se o ideal poderia ser conseguido e se ia ser

objetivo do tratamento. Consideraram ainda válidos os parâmetros das Seis Chaves

de Oclusão de Andrews descrevendo, no entanto, que uma sétima chave poderia

ser acrescentada as de Andrews em seu estudo. Esta chave analisaria o tamanho

correto dos dentes. Segundo os autores, quando observada a discrepância no

tamanho dos dentes, tinha-se como resultado tanto diastemas quanto apinhamentos

nos arcos superiores e inferiores, a menos que a angulação e torque dos

seguimentos anteriores compensassem qualquer discrepância do tamanho dos

dentes. Os autores ainda julgaram importante avaliar a estética, considerando-a

também essencial para se obter um resultado ideal no tratamento ortodôntico, sendo

que o ponto de vista do paciente era muitas vezes diferente daquele do ortodontista.

Quando não se encontrava harmonia no perfil facial, era necessário cuidado. Devia

62


ser aceito o fato de que os pacientes estavam principalmente preocupados com o

seu sorriso, procurando uma boa estética.

Lino (1998), descreveu as constantes buscas pela definição de

parâmetros do que poderia ser normal no corpo humano. Citando autores desde

Galeno, Policleto (480 a.C.), que afirmava “O comprimento do polegar múltiplo de

quatro representa o comprimento de várias regiões e até do corpo inteiro. A altura da

cabeça (crânio e face) seria a oitava parte”. Também citou Vitruvio (50 a.C.) que,

com conhecimentos de geometria ensinava que quando os braços dos homens

estivessem abertos, o comprimento era igual à altura do indivíduo, ou seja, a altura

do corpo humano com a altura dos braços formavam os limites de um quadrado. O

autor relatou ainda o Círculo de Leonardo Da Vinci (1452-1519), definido pelo

homem de braços e pernas abertas, que delimitava um círculo cujo centro era o

umbigo. O rosto e a cabeça (face e fronte) tinham três vezes a distância do mento à

base do nariz. Estas seriam as proporções divinas de Da Vinci. E, completando,

Lino (1998) escreveu citações de Vicenzo Danti (1530-1575) que não atribuiu valor

normal, mas apenas valor médio ao chamado atual parâmetro de normalidade. Danti

afirmava que o corpo humano do princípio ao fim era variável e não poderia ser

submetido a qualquer média para avaliar a normalidade. Segundo o autor, em

biologia, deveria ser levada em conta a variabilidade dos valores das medidas.

Valores absolutos deveriam ser interpretados em conjunto com valores de outras

grandezas.

Gregoret (1999) relatou que o diagnóstico ortodôntico era um processo

científico e, como tal, deveria ser objetivo. Quando se tratava do planejamento,

63


apareciam elementos subjetivos, de causas inerentes ao profissional, ao paciente ou

outras. O autor também confirmou a importância da avaliação dos modelos de

estudo como uma ferramenta muito importante para o planejamento.Considerou

válidos os conceitos de Andrews (1972) sobre a oclusão normal por duas razões: 1)

Porque eram baseados em uma análise de modelos sobre a qual este autor

formulou novos conceitos para definir a oclusão ideal; 2) Comparando-se os

modelos do paciente com estes parâmetros poder-se-iam facilmente avaliar as

condições do caso e, com isto, realizar um diagnóstico mais exato.

Cochrane, Cunningham e Hunt (1999), consideraram a importância da

estética dentária em seu trabalho, no qual procuraram identificar a opinião geral das

pessoas com relação ao perfil do paciente com oclusão normal classe I. Utilizando

fotografias de 2 homens e duas mulheres, manipulou estas imagens por meio de um

programa de computador para simular diferentes perfis, produzindo aspectos

diversos da mesma pessoa: classe II, classe III e face longa. Os autores queriam em

seu estudo a opinião de variadas pessoas, desde Cirurgiões Bucomaxilofaciais e

estudantes de odontologia a membros do público em geral, sobre suas preferências

com relação aos perfis originais e simulados. Foram classificados cada grupo de

quatro fotos em ordem de sua atração. Como resultado obtiveram-se opiniões

similares, sendo o perfil de classe I eleito o mais atraente, principalmente entre as

mulheres.

Kahn et al. (1999), desenvolveram um estudo com 82 pacientes

assintomáticos e 263 pacientes sintomáticos com DTM, para verificação da relação

64


molar e outros fatores na DTMs. Os resultados não indicaram a clara relação destes

fatores com DTMs.

Legovic (1999), verificou em um estudo se a relação de normalidade

oclusal verificada na dentadura decídua permanecia na permanente. Selecionou

para seu estudo 128 crianças (83 meninos e 45 meninas), com idade de 4.5 a 5.5

anos, com oclusão normal na dentadura decídua. Comparativamente, reexaminou

as crianças dos 12,5 aos 13,5 anos, sendo que nenhum tinha recebido tratamento

ortodôntico. Verificou que, das crianças que apresentavam oclusão normal na

dentadura decídua, 72,7% em média desenvolveram alguma anomalia na dentadura

permanente. O autor não encontrou diferenças entre os gêneros que fosse

significativa estatisticamente.

Águila (2001), relatou que após tanto tempo utilizando o termo má

oclusão, passou-se a usar variação oclusal, pois nem sempre má oclusão provocava

um problema funcional. Participou da elaboração do trabalho de Mederos, em 1975,

que englobou uma população entre 12 e 14 anos de idade das escolas secundárias

básicas do município de Plaza, em Cuba, em que se encontrou uma prevalência de

má oclusão em torno de 82%. O autor realizou ainda trabalhos de prevalência na

dentadura decídua e mista. Em uma primeira pesquisa, avaliou uma população de

uma região territorial menor com idade de 3 a 5 anos de idade, sendo aceitas como

normais rotações de até 15o aproximadamente. Verificaram que 74,8% das crianças

possuíam algum tipo de má oclusão. Em estudo com crianças de até 11 anos de

idade a quantidade de crianças afetadas foi de 88,7%, o que se aproxima dos dados

da dentadura permanente. Posteriormente, em um estudo realizado numa amostra

65


representativa de todo o país, totalizando 11.428 pessoas, em áreas urbanas e

rurais, ambos os gêneros e grupos étnicos (europeus, negros e mestiços),

encontraram-se 81% de maloclusão na dentadura permanente. Relatou ainda os

esforços para se obter uma avaliação uniforme das maloclusões para, de acordo

com isso, estabelecer prioridades de tratamento. Segundo a Organização Mundial

da Saúde, as más oclusões constituíam a terceira doença dental em ordem de

freqüência, sendo superadas apenas pelas cáries dentárias, que ocupavam o

primeiro lugar, e as periodontopatias, que ocupavam o segundo lugar. Águila (2001)

considerou que os recursos de que dispunham os sistemas de saúde deveriam ser

reservados para aqueles casos em que realmente constituíssem problemas de

saúde, não devendo preponderar os aspectos psicológicos e estéticos.

Estes estudos levaram o autor a publicar em 1982 o Índice de

Prioridade de Tratamento Ortodôntico, sendo feitas alterações em 1989.

Descrevendo métodos de classificação de oclusão, relatou ainda as Seis Chaves de

Oclusão de Ricketts, diferentes das propostas por Andrews (1972) : Chave I: posição

do segundo pré-molar superior. A primeira chave proposta consiste em estabelecer

o ajuste do segundo pré-molar como uma chave que sirva, por sua vez, para

controlar os primeiros molares superiores e inferiores; Chave II: o primeiro pré-molar

inferior é a guia para o canino superior (esta superfície é muito estreita na arcada);

Chave III: um torque adequado, sobremordida e sobressaliência na chave anterior;

Chave IV: o segundo molar superior está posicionado mais gengivalmente do que o

primeiro, seguindo a curva de Spee; Chave V: os caninos superiores estão

inclinados para mesial, ao passo que os inferiores estão verticalizados; Chave VI: o

arco formado é consistente com os padrões facial e muscular.

66


Galvão, Pereira e Bello (1994) julgaram as diferenças entre as raças

importantes. Em uma revisão da literatura sobre prevalência de oclusão na América

Latina, relataram que a miscigenação no Brasil era muito grande e que existiam

diferenças regionais de características, observando que uma boa oclusão nunca foi

encontrada em mais de 50% da população.

Martins et al. (1998) consideravam a importância do nível

socioeconômico e dos hábitos com relação à oclusão. Em um trabalho realizado na

cidade de Araraquara-SP, foram examinadas 838 crianças, na faixa etária de 2,5 a 6

anos, divididas em grupos socioeconômicos com rendas familiares distintas. Os

autores verificaram que já na dentadura decídua encontravam-se apenas 19,8% de

oclusão normal, não havendo diferenças significativas com relação a nível

socioeconômico ou gênero.

Capote, Zuanon e Pansani (2002) realizaram uma pesquisa com 930

crianças brancas, na faixa etária de 6 a 12 anos, de ambos os gêneros, e de

diferentes níveis socioeconômicos, na cidade de Araraquara-SP. Avaliaram a

oclusão através do Índice de Prioridade de Tratamento, e verificaram a presença de

oclusão normal em apenas 14,08% das crianças, sem distinção de classe

econômica.

Freitas et al. (2002) realizaram um estudo da oclusão em 520

pacientes, com idade de 10 a 15 anos, inscritos em um programa para atendimento

ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Bauru - SP. Neste estudo foi

identificado maior interesse do gênero feminino em procurar tratamento por

67


problemas estéticos, sendo que mais da metade dos casos analisados

apresentavam apinhamento primário.

Ferreira (2002), descreveu a oclusão dentária como sendo

inegavelmente o mais vasto e importante capítulo da Odontologia. Diferiu a oclusão

da articulação, segundo a qual a segunda, embora haja também o contato dental, é

dinâmica e não estática. Comentando sobre as classificações ortodônticas, citou os

trabalhos de Carabelli em 1842, que dividiu as más oclusões em: Mordex normalis-

oclusão normal; Mordex rectus- contato incisal de topo a topo; Mordex abertus-

ausência de contato oclusal, ou mordida aberta; Mordex prosus- desequilíbrio

oclusal por retrusão; Mordex retrosus- desequilibrio oclusal por retrusão; Mordex

tortusus- inversão da oclusão no sentido vestíbulo lingual, ou mordida cruzada.

Relatou também os trabalhos de Lisher, que em 1911 sugeriu um modo de se

classificar o mau posicionamento dentário de forma individualizada, de maneira a

acrescentar detalhes importantes para avaliação. Utilizava um nome que definia a

alteração do dente em relação à sua posição normal, acrescentando o sufixo

“versão” ao termo indicativo da posição do desvio: a) Mesioversão; o dente está

mesializado em relação à sua posição normal; b) Distoversão: distalização do dente

em relação à sua posição ideal; c) Vestibuloversão ou labioversão: o dente

apresenta a sua coroa vestibularizada em relação à posição normal; d)

Linguoversão- a coroa dental está lingualizada em relação à sua posição ideal; e0

Infraversão- o dente apresenta sua face oclusal (ou incisal) aquém do plano oclusal;

f) Supraversão- o dente está com a face oclusal, ou borda incisal, aquém do plano

oclusal; g) Giroversão- indica uma rotação do dente em torno do seu longo eixo; h)

Axiversão- há uma alteração da inclinaçào do longo eixo dantário; i) Transversão- o

68


dente sofreu alguma transposição, isto é, trocou seu posicionamento no arco dental

com outro dente. Estes termos poderiam ser combinados para denominar um dente

que reunisse duas ou mais alterações. Fez referência à classificação de Simon, de

1922, que dividiu as más oclusões em três planos anatômicos: Frankfurt, sagital e o

orbital. Descreveu dez chaves para oclusão ideal, complementando as Seis de

Andrews com as seguintes: configuração dos arcos dentários, equilíbrio dos dentes,

guias de oclusão dinâmica e harmonia facial.

Orthlieb (2002) observou que a organização da arcada dentária em

forma de parábola contínua levava a um excelente equilíbrio, distribuindo e dirigindo

as pressões para assegurar a conservação dos dentes. Considerou os aspectos

funcionais da oclusão, mas descreveu a importância da posição curvilínea das

arcadas dentárias nos três planos do espaço: - no plano horizontal, a forma contínua

e de parábola e o arco contínuo, sem diastemas, mantinham uma boa estabilidade

dos dentes e garantiam uma distribuição de forças; - no plano parassagital (Curva de

Spee); - no plano frontal (Curva de Wilson).

Cardoso (2003) descreveu a oclusão como relações estáticas e

dinâmicas entre as superfícies oclusais dos dentes e que deveriam estar em

harmonia com as demais estruturas do sistema estomatognático. De acordo com o

autor, o termo oclusão abrangia as três maiores áreas da odontologia, a saber: a) as

ciências básicas ( anatomia e fisiologia do sistema estomatognático); b) a pesquisa

clínica( associada à periodontia, disfunção da articulação têmporo-mandibular e a

avaliação); c) a sua aplicação clínica, que é o manejo da oclusão na prática diária,

sendo importante desde uma simples restauração quanto em uma reabilitação bucal

69


completa. O autor relatou que, em procedimentos clínicos sempre se estava

buscando a perfeição, mas que esta era impossível de se conseguir.

70

3 PROPOSIÇÃO

PROPOSIÇÃO

3 PROPOSIÇÃO

Após a revisão de literatura ortodôntica e verificação das diferentes

opiniões com relação aos critérios que podem identificar uma oclusão normal,

propusemo-nos a avaliar a presença dos parâmetros das Seis Chaves de Oclusão

de Andrews, em uma amostra de estudantes brasileiros da cidade de Marília - São

Paulo, dentadura permanente completa e oclusão dentária clinicamente aceitável.

72

4 MATERIAL E MÉTODO

MATERIAL E MÉTODO

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1. Material

A amostra do presente trabalho foi composta por 20 estudantes de

Escolas Estaduais de Primeiro Grau do município de Marília, de ambos os gêneros,

com idade de 12 a 16 anos, idade média de14 anos e três meses, 9 mulheres e 11

homens, sem considerar a etnia, cujos pais autorizaram por escrito a participação na

pesquisa. Foram selecionados em meio a 156 alunos destas escolas, triados por

estudantes do Programa de Mestrado em Clínica Odontológica da faculdade de

Ciências Odontológicas da Universidade de Marília, área de concentração em

Ortodontia, para a realização de pesquisas relacionadas à oclusão dentária, sendo

que para a presente pesquisa foram adotados os seguintes critérios de inclusão

(exemplo clínico nas Figuras 4.1 a 4.5):

- idade de 12 a 16 anos, com média de14anos e três meses;

- apresentação de dentadura permanente completa de segundo a segundo molar;

- presença de oclusão dentária aceitável;

- presença de relação molar classe I de Angle e de pelo menos três Chaves de

Oclusão de Andrews.

72

MATERIAL E MÉTODO

Foram considerados também os seguintes critérios de exclusão:

- presença de cáries proximais extensas;

- presença de elementos dentários reconstruídos proteticamente;

- tratamento ortodôntico anterior;

- mordida aberta, profunda ou cruzada;

FIGURA 4.1 – Fotografia intrabucal (vista frontal) de uma menina pertencente à amostra.

Fig.4.2 Fig. 4.3

Figura 4.2 – Fotografia intrabucal (vista lateral) direita de uma menina pertencente à amostra.

Figura 4.3 – Fotografia intrabucal (vista lateral) esquerda de uma menina pertencente à amostra.

73

MATERIAL E MÉTODO

Fig. 4.4 Fig.4.5

FGURA 4.4 – Fotografia intrabucal (vista oclusal superior) de uma menina pertencente à amostra.

FIGURA 4.5 – Fotografia intrabucal (vista oclusal inferior) de uma menina pertencente à amostra

Para a realização do exame clínico de todos os estudantes avaliados

foram utilizadas espátulas de madeira descartáveis e luvas.

Dos estudantes que compuseram a amostra, foram feitos modelos de

estudo e registro de mordida em cera.

Os materiais utilizados encontram-se discriminados abaixo e

mostrados nas Figuras 4.6 e 4.7:

- um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com precisão de até 0,01mm, para

aferição de medidas lineares;

- uma régua (protactor) da marca TD Orthodontics com braço de leitura ajustável,

recortada na medida de 12cm X 6,5cm ao redor do transferidor;

- diagramas ortodônticos de Interlandi, para aferição das rotações;

- quarenta placas transparentes para plastificadora à vácuo da marca VH, com

1mm de espessura, recortados na forma de cada arco dentário, para representar

o plano oclusal ;

- pedras de acabamento para recorte das placas de acrílico;

- lápis preto n0 2 ;

- caneta para retroprojetor;

74

MATERIAL E MÉTODO

- régua plástica milimetrada.

Fig.4.6 Fig. 4.7

Figura 4.6 – Material utilizado para avaliação dos modelos.

Figura 4.7 – Paquímetro e régua protactor.

4.2 MÉTODO

4.2.1 Seleção da amostra

Os estudantes do Programa de Mestrado da Faculdade de Ciências

Odontológicas da Universidade de Marília foram juntos às escolas para coletarem

amostras para doze pesquisas na área de oclusão. Foram realizados exames

clínicos individuais avaliando-se para a escolha da amostra desta pesquisa os

critérios de inclusão e exclusão estipulados no item 4.1.

Ao se encontrar um estudante que apresentasse as características

necessárias para este estudo, sua ficha era separada em uma pasta própria para um

exame clínico mais detalhado posteriormente.

75

MATERIAL E MÉTODO

4.2.2 Exame clínico

O exame clínico dos estudantes foi realizado pelos coletores, em salas

reservadas, solicitadas antecipadamente aos diretores das escolas, com horários

agendados, sob a luz natural e artificial da sala. O exame era realizado visualmente,

com o auxílio de luvas ou espátulas de madeira descartáveis para facilitar a

observação intra-bucal.

4.2.3 Moldagens

Foi solicitado aos pais ou responsáveis pelos estudantes selecionados

para compor a amostra, que levassem seus filhos até um Instituto de Radiologia do

município de Marília, ROM, localizado no centro da cidade, por ser um local de fácil

acesso e que poderia atendê-los em um horário amplo, para que assim se

conseguisse maior participação dos mesmos. De cada estudante foram obtidos os

modelos de estudo superior e inferior, e o registro da oclusão dentária em uma

lâmina dupla de cera 7. Estes procedimentos foram orientados e acompanhados

pela autora da pesquisa e realizados sempre pela mesma pessoa, de acordo com a

técnica descrita por McNamara e Brudon (1995).

4.2.4 Preparo dos modelos para avaliação

Os modelos de estudo foram avaliados observando-se a presença das

Seis Chaves de Oclusão de Andrews, segundo a metodologia descrita por Lawrence

F. Andrews na versão traduzida do seu livro Straigth Wire – O conceito e o aparelho

(1989). Primeiramente foi marcado com um lápis em cada coroa dos modelos

dentários o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC), que é a porção mais

proeminente do lóbulo central das coroas, exceto para os molares onde os sulcos

76

MATERIAL E MÉTODO

vestibulares são a referência. Marcou-se também o ponto do eixo vestibular (EV),

que separa a metade gengival da metade oclusal da coroa (Figuras 4.8 e 4.9).

.

Fig.4.8 Fig. 4.9

Figura 4.8 – Traçado do EVCC ( Eixo Vestibular da Coroa Clínica) do dente e ponto EV (Eixo

Vestibular). Rakosi, Jonas e Graber (1993)

Figura 4.9 – Fotografia do dente representado no esquema da Figura 4.6. Rakosi, Jonas e Graber

(1993)

Andrews utilizou o traçado do EVCC de preferência a outros, como

longo eixo do dente, devido ao objetivo do seu estudo em querer abordar apenas

aspectos perceptíveis em observações unicamente clínicas O EVCC é a linha de

referência da qual a inclinação e a angulação são medidas, sendo que nos incisivos,

caninos e pré-molares foi marcado com o lado do lápis, e nos molares foi utilizada a

ponta . Estes procedimentos encontram-se demonstrados nas Figuras 4.10 e 4.11.

77

MATERIAL E MÉTODO

Fig. 4.10 Fig. 4.11

Figura 4.10 – Traçado do EVCC na região anterior em um dos modelos da amostra.

Figura 4.11– Traçado do EVCC na região posterior em um dos modelos da amostra.

A seguir, com as pedras de acabamento foram recortadas as placas

transparentes na forma dos arcos dentários, fazendo-se um alívio na região dos

caninos para que se conseguisse a simulação da posição dos planos oclusais, para

evitar movimentos sobre as pontas das cúspides (Figura 4.12).

Figura 4.12 – Placa de acrílico no plano oclusal em um dos modelos da amostra.

78

MATERIAL E MÉTODO

4.2.5 Avaliação dos modelos

Os modelos de estudo foram avaliados observando-se a presença de

algumas das Seis Chaves de Oclusão de Andrews(1972).

Características estudadas:

4.2.5.1 Chave I - Relação Interarcos

Confirmada a posição de oclusão com o registro em cera, foi feita uma

avaliação das regiões vestibulares e linguais dos modelos.

Esta chave é composta por sete itens:

1. A cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente oclui no sulco

entre as cúspides vestibulares mesial e mediana do primeiro molar inferior

permanente;

2. A crista marginal distal do primeiro molar superior oclui na crista marginal mesial

do segundo molar inferior;

Fig. 4.13 Fig. 4.14

Figura 4.13 – Relação da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior com o sulco mesio-

vestibular do primeiro molar inferior e da crista marginal distal do primeiro molar superior com a crista

marginal mesial do segundo molar inferior. Gregoret, J.(1999).

Figura 4.14 – Relação do primeiro molar superior com dentes antagonistas em um dos modelos da

amostra.

79

MATERIAL E MÉTODO

3. A cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior oclui na fossa central do

primeiro molar inferior;

Fig. 4.15 Fig. 4.16

Figura 4.15 e 4.16 – Relação da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior com a fossa central

do primeiro molar inferior em dois modelos da amostra.

4. As cúspides vestibulares dos pré-molares superiores tem relação cúspide ameia

com os pré-molares inferiores;

5. As cúspides linguais dos pré-molares superiores tem uma relação cúspide-fossa

com os pré-molares inferiores;

6. O canino superior tem uma relação cúspide–ameia com o canino e o primeiro

pré-molar inferior. A ponta de sua cúspide fica levemente mesial à ameia;

Fig. 4.17 Fig. 4.18

80

MATERIAL E MÉTODO

Figura 4.17 – Interdigitação de pré-molares e caninos. Rakosi, Jonas e Graber (1993).

Figura 4.18 – Interdigitação de pré-molares e caninos em um dos modelos da amostra.

7. Os incisivos superiores sobrepõem-se aos incisivos inferiores, e as linhas

medianas dos arcos se ajustam.

Figura 4.19 – Sobreposição de incisivos e linha mediana.

4.2.5.2 Chave II – Angulação da coroa

É o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e uma

linha perpendicular ao plano oclusal. A angulação é considerada positiva quando a

porção oclusal do EVCC está mesial à porção gengival, negativa quando distal. De

acordo com Andrews (1972), não é possível se medir o grau exato de angulação,

mas pode ser julgada sua natureza (positiva ou negativa).

Figura 4.20 – Esquema de angulação das coroas. Rakosi, Jonas e Graber (1993)

81

MATERIAL E MÉTODO

A placa transparente devidamente recortada foi posicionada sobre as

superfícies oclusais dos modelos, de maneira que representasse o plano oclusal do

arco dentário. A base do transferidor foi colocada paralela à placa de acrílico, e o

braço de leitura foi ajustado para ficar paralelo ao EVCC da coroa, fazendo-se a

leitura.

Fig 4.21 Fig 4.22

Figura 4.21 – Avaliação da angulação em um modelo da amostra.

Figura 4.22 – Avaliação da angulação em um dos modelos da amostra.

4.2.5.3 Chave III - Inclinação da coroa

É o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano oclusal e

uma linha que está paralela e tangente ao EVCC no seu ponto médio. Da mesma

maneira que na angulação, não é possível se obter medidas exatas conseguindo-se,

porém, verificar o grau de inclinação (positivo ou negativo). A inclinação é

considerada positiva se sua porção incisal ou oclusal, linha tangente ou EVCC, está

para vestibular em relação à sua porção gengival, negativa se lingual.

82

MATERIAL E MÉTODO

Fig 4.23 Fig.4.24

Figura 4.23 – Esquema de inclinação negativa das coroas superiores de canino a molares. Rakosi,

Jonas e Graber (1993)

Figura 4.24 - Esquema de inclinação negativa das coroas inferiores de canino a molares.Rakosi,

Jonas e Graber (1993)

Os modelos foram avaliados com a base do transferidor posicionada

sobre as placas de acrílico. O braço de leitura foi ajustado para ficar tangente ao

EVCC no ponto EV (Figuras 4.25 e 4.26 ).

Fig. 4.25 Fig. 4.26

Figura 4.25 – Avaliação da inclinação positiva de um incisivo central superior em um dos modelos da

amostra.

Figura 4.26 – Avaliação da inclinação negativa de um pré-molar inferior em um dos modelos da

amostra.

83

MATERIAL E MÉTODO

4.2.5.4 Chave IV- Rotações

Não deve haver rotações dentárias insatisfatórias. São consideradas

por Andrews (1972) em sua metodologia o valor de 2o como referência.

Na placa de acrílico transparente posicionada sobre o plano oclusal do

modelo, utilizando-se a caneta de retroprojetor, traçou-se uma linha que unia o ponto

de contato das coroas e o contorno vestibular das mesmas .Colocou-se depois esta

placa transparente sobre um Diagrama Ortodôntico de Interlandi para se desenhar o

arco ideal para cada modelo, e ter referências em suas linhas para encostar a base

do transferidor, avaliando-se as angulações de cada coroa de maneira mais segura.

Figura 4.27 – Representação da rotação acentuada de um dente. Rakosi, Jonas e Graber (1993)

84

MATERIAL E MÉTODO

Fig. 4.28 Fig. 4.29

Figura 4.28 – Traçado da linha de união dos pontos de contato em um dos modelos da amostra.

Figura 4.29 – Traçado do contorno vestibular das coroas em um dos modelos da amostra.

Figura 4.30 – Colocação da placa transparente no Diagrama de Interlandi.

4.2.5.5 Chave V – Contatos justos

Os pontos de contato devem se tocar, a menos que exista discrepância

no tamanho das coroas. A existência de espaços entre os dentes no sentido mésio-

distal foi avaliada na superfície vestibular dos modelos.

4.2.5.6 Chave VI – Curva de Spee

Pode variar de um plano até uma superfície levemente côncava. Com

a placa transparente posicionada tocando dos incisivos inferiores até os segundos

85

MATERIAL E MÉTODO

molares, utilizou-se o paquímetro para medir, pelo lado vestibular, no sentido

vertical, a distância em milímetros da placa até o ápice da cúspide mais inferior.

Andrews (1972) considera indesejáveis valores maiores que 2,5mm.

Fig. 4.31 Fig. 4.32

Figura 4.31 – Representação esquemática da curva de Spee. Orthlieb, J-D et al.,(2002)

Figura 4.32 – Posicionamento do paquímetro para avaliar a curva de Spee em um dos modelos da

amostra.

86

5 RESULTADOS

RESULTADOS

5 RESULTADOS

Os dados encontrados foram então apurados e organizados em tabelas

e gráficos. Devido à natureza das variáveis, as mesmas foram apresentadas por

meio de freqüência e porcentagem.

5.1 Chave I – Relações Interarcos

Composta por sete itens discriminados a seguir, os resultados

encontrados podem ser observados na Tabela 5.1:

5.1.1 - 100% dos modelos estudados apresentaram o primeiro item avaliado,

segundo o qual a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior deveria ocluir

no sulco entre as cúspides vestibulares mesial e mediana do primeiro molar inferior

permanente. Encontra-se representado na Tabela 5.1 pelos termos c16 e c26;

5.1.2 - O segundo item observado nesta chave foi a posição da crista marginal distal

do primeiro molar superior, que deveria ocluir na crista marginal mesial do segundo

molar inferior, o que foi encontrado em até 55% dos modelos. Encontra-se

representado na Tabela 5.1. pelos termos a16 e a26;

88

RESULTADOS

5.1.3 - Este item nos descreve a posição da cúspide mesiolingual do primeiro molar

que deveria ocluir na fossa central do primeiro molar inferior, sendo que 100% dos

modelos continham esta descrição. Encontra-se representado na Tabela 5.1 pelos

termos f16 e f26;

5.1.4 - As cúspides vestibulares dos pré-molares superiores deveriam ter relação

cúspide ameia com os pré- molares inferiores, conforme o item quatro desta chave,

o que foi verificado em no mínimo 85% dos modelos. Encontra-se representado na

Tabela 5.1 pelos termos ca14, ca15, ca24, ca25;

5.1.5 - De acordo com o quinto tópico, as cúspides linguais dos pré-molares

superiores deveriam ter uma relação cúspide-fossa com os pré-molares inferiores, o

que foi constatado em no mínimo 90% dos modelos. Encontra-se representado na

Tabela 5.1 pelos termos cf14, cf15, cf24, cf25;

5.1.6 - Pelo menos 85% dos caninos apresentavam-se posicionados conforme o

sexto item, de maneira que o canino superior deveria ter uma relação cúspide–

ameia com o canino e o primeiro pré-molar inferior, sendo que a ponta de sua

cúspide deveria ficar levemente mesial à ameia. Encontra-se representado na

Tabela 5.1 pelos termos ca13 e ca23;

5.1.7- Todos os modelos observados tiveram os incisivos posicionados conforme a

Chave I, na qual os incisivos superiores deveriam se sobrepor aos inferiores e as

linhas medianas deveriam coincidir. Encontram-se representados na Tabela 5.1

pela letra S.

89

RESULTADOS

TABELA 5.1 – Presença da Chave I – Relação Interarcos nos modelos

RELAÇÕES INTERARCOS c16A16f16 c26a26f26 ca13ca14cf14ca15cf15Ca23ca24cf24ca25cf25S/LModelos

1 S S S S S S S S S S S S S S S S S2 S S S S S S S S S S S S S S S S S3 S N S S N S S S S S S S S S S S S4 S S S S S S S S S S S N S S S S S5 S N S S N S S S S S S S S S S S S6 S N S S N S S S S S N S S S S S S7 S S S S S S S S S S S S N N N S S8 S S S S N S S S S S S N N N N N S9 S S S S N S S S S S S S S S S S S

10 S S S S S S S S S S S S S S S S S11 S S S S N S S S S S S S S S S S S12 S S S S S S N N S N N S S S S S S13 S S S S S S S S S S S S S S S S S14 S S S S S S S S S S S S S S S S S15 S S S S N S S S S S S S S S S S S16 S S S S N S S S S S S N S S N N S17 S S S S S S S S S S S S S S S S S18 S S S S S S S S S S S S S S S S S19 S S S S S S S S S S S S S S S S S20 S S S S N S S S S S S S S S S S S

Presença 100.85 100100.55 100.95 .95 100.95 .95 .85 .90 .90 .85 .90 100

S = SIM / N = NÃO

Presença = presença de um dos itens da relação interarcos em porcentagem.

c16 e c26 = cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco mésio-vestibular

do primeiro molar inferior;

a16 e a26 = crista marginal distal do primeiro molar superior em contato com a crista marginal

mesial do segundo molar inferior;

f16 e f26 = cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior ocluindo na fossa central do primeiro

molar inferior;

ca14,ca15,ca24,ca25 = cúspides vestibulares dos pré-molares em relação de cúspide/ameia com os

pré-molares inferiores;

cf14,cf15,cf24,cf25 = cúspides linguais dos pré-molares em relação de cúspide/fossa com os pré-

molares inferiores;

90

RESULTADOS

ca13 e ca23 = cúspides dos caninos superiores em relação de cúspide/ameia com os caninos e os

primeiros pré-molares inferiores;

S = sobreposição adequada dos incisivos superiores sobre os inferiores e linhas medianas

coincidentes.

Foi considerada a presença da Chave I se pelo menos seis dos sete

itens da mesma estivessem presentes no modelo avaliado.

Observamos que em 80% dos modelos encontramos de seis a sete

itens da Relação Interarcos. Dos 20% restantes, 10% apresentaram apenas três

itens, 5% cinco itens e 5% quatro itens, conforme a Figura 5.1.

80

5 5 10

6,7 5 4 3

Itens da Relação Interarcos

5%10%80%

Figura 5.1 - Freqüência do número de itens da Chave I (Relação Interarcos ) presentes na amostra

Observamos também que os problemas mais freqüentes estavam

relacionados com a posição da crista marginal distal do primeiro molar superior,

seguidos da posição de articulação de pré-molares e caninos, o que pode ser

verificado na Figura 5.2.

91

RESULTADOS

45% 40%

15%

Crista distaldo molar

Ameia efossa-pré

Canino

Problemas mais freqüentes (Chave I)

Figura 5.2 – Itens da Chave I que apresentaram problemas maior número de vezes na amostra

5.2 Chave II – Angulação da coroa

A angulação é considerada positiva quando a porção oclusal do EVCC

está mesial à porção gengival, negativa quando distal.

Verificamos em nosso estudo que 100% da amostra tinha angulação

positiva, o que pode ser observado nas Tabelas 5.2 e 5.3 e Figura 5.3.

92

RESULTADOS

.TABELA 5.2- Angulação das coroas na arcada superior

Dente 11 12 13 14 15 16 17 21 22 23 24 25 26 27Modelo

1 5 6 11 3 5 6 2 5 8 10 3 1 6 42 5 7 8 3 3 6 2 5 6 8 3 3 6 33 4 6 7 2 2 5 2 4 6 7 2 1 6 24 5 7 10 2 3 6 2 5 7 10 3 2 6 25 5 7 9 4 4 6 3 5 7 10 3 3 6 36 5 8 9 3 3 5 4 5 7 8 3 3 6 47 6 3 8 3 2 6 5 6 12 8 4 3 5 48 4 5 8 3 3 6 4 4 6 9 3 3 5 49 4 6 9 3 2 5 4 4 6 9 2 2 5 310 5 9 6 3 3 6 5 5 9 6 2 3 6 411 4 6 10 3 3 5 3 4 6 9 2 3 5 312 6 8 9 3 3 5 3 6 8 9 3 3 5 213 4 6 9 3 2 5 2 4 6 9 3 2 5 214 6 9 8 3 2 6 3 6 9 8 9 2 6 315 4 6 7 2 2 6 4 5 6 8 2 2 6 416 6 8 11 3 2 6 4 7 8 10 3 3 6 517 6 7 9 3 2 6 3 5 4 9 3 2 6 318 5 9 11 3 2 6 4 5 9 10 3 2 6 419 5 7 9 1 3 6 3 5 9 9 2 3 6 320 3 4 5 3 2 6 4 4 5 6 2 2 6 4

Soma 97 134 173 56 53 114 66 99 144 172 60 48 114 66Média 4,85 6,7 8,65 2,8 2,65 5,7 3,3 4,95 7,2 8,6 3 2,4 5,7 3,3

93

RESULTADOS

TABELA 5.3 - Angulação das coroas na arcada inferior

Dente 31 32 33 34 35 36 37 41 42 43 44 45 46 47Modelo

1 1 2 5 2 2 3 2 1 2 6 3 2 3 22 1 3 5 3 2 2 2 1 2 5 0 2 2 23 1 1 5 1 0 1 1 1 2 5 0 1 2 24 0 1 7 3 3 3 3 0 1 5 1 1 3 35 0 3 7 3 2 3 4 0 3 6 2 3 4 36 2 3 7 0 2 2 3 3 3 6 2 4 2 37 2 2 4 3 1 3 3 2 2 3 2 0 3 28 2 2 5 3 1 3 3 1 0 4 2 3 3 39 1 1 5 5 5 3 2 0 1 6 5 5 3 210 1 3 4 3 2 3 2 1 3 5 3 2 3 211 1 2 6 2 1 3 2 1 2 6 2 0 3 212 1 0 5 2 4 3 2 1 0 5 3 3 3 213 1 2 5 3 2 3 2 1 2 4 3 3 3 214 1 2 5 4 3 3 2 1 1 5 1 2 3 215 1 2 5 3 3 3 2 1 1 5 3 4 3 216 1 2 6 4 3 2 3 1 2 6 3 2 2 317 1 2 5 3 3 3 3 2 1 5 3 3 3 218 1 2 5 4 3 4 3 1 2 7 2 3 4 319 1 0 5 5 5 3 2 1 0 3 1 0 3 220 1 2 4 3 2 2 3 1 2 4 0 2 3 2

Soma 21 37 105 59 49 55 49 21 32 101 41 45 58 46Média 1,05 1,85 5,25 2,95 2,45 2,75 2,45 1,05 1,6 5,05 2,05 2,25 2,9 2,3

POSITIVO100%

NEGATIVO0%

0%

Figura 5.3 – Freqüência da Chave II – Angulação das coroas

5.3 Chave III - Inclinação da coroa

94

RESULTADOS

Os incisivos superiores deveriam ter sua inclinação positiva, sendo que

todos os outros dentes deveriam ter inclinação negativa.

TABELA 5.4 – Inclinação vestíbulo-lingual das coroas na arcada superior

DENTE 11 12 13 14 15 16 17 21 22 23 24 25 26 27MODELO

1 7 7 -6 -4 -3 -5 -5 7 7 -7 -2 -1 -5 -52 6 3 -5 -9 -9 -11 -8 5 0 -6 -9 -9 -8 -83 4 1 -7 -10 -11 -10 -8 4 1 -9 -11 -11 -12 -84 6 4 -8 -7 -7 -9 -9 6 7 -8 -7 -8 -9 -85 9 7 -4 -7 -6 -8 -7 9 4 -3 -6 -6 -7 -66 5 2 -10 -9 -9 -10 -10 5 2 -11 -10 -10 -11 -107 9 1 -8 -9 -9 -10 -9 10 2 -5 -6 -6 -8 -68 1 3 -3 -6 -7 -11 -12 1 3 -3 -8 -11 -12 -139 7 3 -9 -8 -11 -11 -10 7 3 -12 -10 -11 -11 -10

10 10 10 -4 -5 -5 -9 -8 10 11 -6 -4 -7 -8 -611 8 6 -4 -6 -7 -9 -8 8 6 -4 -6 -7 -9 -812 6 4 -7 -6 -7 -9 -8 6 4 -8 -7 -8 -9 -813 3 4 -6 -9 -8 -9 -8 3 4 -6 -13 -9 -9 -814 13 14 -2 -5 -6 -7 -6 13 14 -2 -5 -5 -7 -615 4 5 -6 -8 -7 -10 -8 3 5 -6 -7 -7 -10 -816 5 0 -7 -11 -10 -10 -8 6 1 -6 -10 -9 -10 -817 4 4 -7 -8 -8 -10 -9 4 4 -7 -7 -7 -9 -818 6 6 -11 -14 -14 -15 -14 7 2 -12 -15 -16 -16 -1519 9 8 0 -7 -7 -9 -9 8 11 3 -3 -4 -7 -520 8 4 -3 -2 -3 -8 -7 7 4 -5 -2 -5 -9 -8

SOMA 130 96 -117 -150 -154 -190 -171 129 95 -123 -148 -157 -186 -162MÉDIA 6,5 4,8 -5,85 -7,5 -7,7 -9,5 -8,55 6,45 4,75 -6,15 -7,4 -7,85 -9,3 -8,1

95

RESULTADOS

TABELA 5.5 - Inclinação vestíbulo lingual das coroas na arcada inferior

DENTE 31 32 33 34 35 36 37 41 42 43 44 45 46 47MODELO

1 0 -4 -12 -18 -24 -33 -37 0 -4 -13 -20 -24 -35 -382 0 -2 -12 -21 -22 -30 -36 0 -3 -13 -21 -24 -30 -373 -1 -2 -13 -21 -27 -32 -38 -1 -1 -13 -21 -25 -31 -384 -1 -2 -13 -21 -24 -27 -31 -1 -2 -12 -19 -21 -27 -315 0 2 -10 -15 -21 -29 -34 0 2 -8 -11 -22 -29 -356 -4 -4 -18 -28 -35 -42 -43 -3 -4 -20 -30 -36 -43 -457 0 -1 -11 -20 -23 -32 -39 0 -2 -10 -17 -22 -32 -398 3 3 -4 -12 -15 -26 -33 3 3 -4 -10 -16 -27 -359 0 -2 -8 -19 -25 -35 -43 0 -2 -10 -23 -29 -36 -45

10 2 2 -8 -14 -19 -27 -37 2 2 -11 -16 -22 -29 -3911 0 -3 -6 -19 -22 -26 -33 0 -3 -6 -16 -19 -25 -3312 0 -1 -10 -18 -24 -29 -37 0 -1 -10 -21 -24 -28 -3913 0 -1 -11 -16 -21 -29 -32 0 -1 -10 -17 -21 -30 -3114 4 4 -4 -13 -21 -26 -32 4 4 -4 -14 -21 -26 -3315 0 -1 -12 -16 -24 -30 -34 0 -1 -11 -14 -19 -29 -3516 -4 -6 -14 -23 -27 -36 -45 -4 -7 -20 -26 -30 -35 -4317 1 -1 -10 -21 -25 -32 -37 1 -1 -11 -21 -26 -31 -3718 0 -1 -8 -19 -24 -32 -37 0 -1 -7 -20 -23 -31 -3719 -1 -1 -10 -24 -27 -35 -38 -2 -1 -10 -24 -28 -35 -3820 -2 -3 -14 -19 -25 -32 -36 -1 -2 -12 -18 -21 -32 -36

SOMA -3 -24 -208 -377 -475 -620 -732 -2 -25 -215 -379 -473 -621 -744MÉDIA -0,15 -1,2 -10,4 -18,8 -23,7 -31 -36,6 -0,1 -1,25 -10,75 -18,9 -23,6 -31,05 -37,2

Encontramos a inclinação satisfatória em 75% da amostra, conforme indica a Figura

5.4.

020406080

%

15 5MODELOS

Freqüência daChave III

Figura 5.4 - Freqüência da Chave III – Inclinação satisfatória das coroas

Os problemas encontrados estavam localizados na região dos incisivos

centrais e laterais inferiores, em igual proporção (25% cada um). Eles se

96

RESULTADOS

apresentaram mais vestibularizados do que os valores descritos por Andrews, sendo

que uma pequena inclinação nestes dentes já muda a natureza da angulação, de

negativa para positiva. Verificar Figura 5.5.

0102030

31 32 41 42DENTES

FREQ

ÜÊN

CIA

%

Figura 5.5 - Freqüência dos dentes com inclinação não satisfatória

5.4 Chave IV- Rotações:

Rotações maiores que 20 são consideradas insatisfatórias para

Andrews. Noventa e cinco por cento dos modelos tiveram a presença de pelo menos

um dente com rotação maior que a aceitável, o que pode ser verificado nas Tabelas

5.6 e 5.7 e na Figura 5.6.

97

RESULTADOS

TABELA 5.6 - Presença de Rotações na arcada superior.

Dente 11 12 13 14 15 16 17 21 22 23 24 25 26 27Modelo

1 S S S N N S S S S S N N S S2 S N N S S S N N S S S S S N3 S S S N S S S S S S S S S S4 S S S S S S S S S S N N S S5 S S N N S S S S S N N S S S6 S S S S S S S S S S S S S S7 N N N S S S S N N S N N S S8 S N S S S S S S N S S S S S9 S S S S S S S S S N S S S S

10 N N S S N S S S N N S S S S11 N N N S S S S S N N S N S S12 S S S N N S S S S S S S S S13 S S N S S S S S S S N S N S14 S S S S S S S S S S S S S S15 S S S S S S S S S S S S S S16 S N N S S S S S N N S S S S17 S S S S S S S S S N S S S S18 S N S S S S S S N S S S S S19 S N S S S S S S N S S S S S20 S S S S S S S S S S S S S S 3 7 6 4 3 0 1 2 7 6 5 4 1 1

S = Satisfatório / N = Não satisfatório

TABELA 5.7 – Presença de rotações na arcada inferior.

98

RESULTADOS

Dente 31 32 33 34 35 36 37 41 42 43 44 45 46 47

99

RESULTADOS

Modelo 1 S S S S S S S S S S S S S S2 S S S S S S S S S S S S S S3 S S S S S S S S S S S S S S4 S S S N S S S S S S N S S S5 S N N S N S S S N N S S S S6 S S S S S S S S S S S N S S7 S S S N N S S S S N N N S S8 S S N N N S S S S S S N S S9 S S N N S S S S S N N S S S

10 S S S N N N S S S N N N S S11 S N N N N S N S N N N N S N12 S S N S S S S S S N S S S S13 S S N S S S S S S S S S S S14 S S N S N S S S S S S N S S15 S S S S S S S S S S S N S S16 N S S S S S S S S S S S S S17 S S S S N S S S S S S S S S18 S S S N N S S S S S N S S S19 S N S S S S S S N S S N S S20 S S S S S S S S S S S S S S 1 3 6 7 8 1 1 0 3 6 6 8 0 1

S = Satisfatório / N = Não satisfatório

FREQÜÊNCIA DE ROTAÇÃO NOS MODELOS

95

5

Figura 5.6 - Freqüência da Chave IV - Rotação dos modelos

5% dos modelos não apresentaram rotações

95% dos modelos apresentaram rotações

Os dentes que apresentaram maior variação foram os pré-molares

inferiores (35 e 45),

100

RESULTADOS

5.5 Chave V – Contatos justos:

Quarenta e cinco por cento dos modelos tinham contatos justos em

todos os dentes, sendo freqüente 100% das vezes nos dentes

11,15,16,17,21,25,26,27, 31,32,35,37,41,42,45 e 47.

Os dentes com maior freqüência de diastemas foram os caninos 23 e

33, de acordo com as Tabelas 5.8 e 5.9.

TABELA 5.8 - Presença da Chave V em todos os modelos.

CONTATOS JUSTOSD 11 12 13 14 15 16 17 21 22 23 24 25 26 27 31 32 33 34 35 36 37 41 42 43 44 45 46 47M

1 S S S S S S S S S S S S S S S S N S S S S S S N S S S S2 S S S S S S S S S S S S S S S S N S S S S S S N S S S S3 S S S S S S S S N S S S S S S S S S S S S S S S S S S S4 S S S N S S S S S S S S S S S S S N S S S S S S S S S S5 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S6 S S S S S S S S S S S S S S S S N S S S S S S S S S S S7 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S8 S S S S S S S S N N S S S S S S S S S S S S S S S S S S9 S S S S S S S S S S N S S S S S S S S N S S S S S S N S10 S N N S S S S S N N S S S S S S N N S S S S S N N S S S11 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S12 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S13 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S14 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S15 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S16 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S17 S S N S S S S S S N S S S S S S S S S S S S S S S S S S18 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S19 S S S S S S S S S N S S S S S S S S S S S S S S S S S S20 S S N S S S S S S N S S S S S S S S S S S S S S S S S S

0 1 3 1 0 0 0 0 3 5 1 0 0 0 0 0 4 2 0 1 0 0 0 3 1 0 1 0S = SIM / N = NÃO; D = DENTES; M = MODELO

TABELA 5.9 – Maior freqüência de contatos justos

101

RESULTADOS

MAIOR FREQÜÊNCIA DE CONTATOS JUSTOS1o lugar:dentes 11,15,16,17,21,25,26,27,31,32,35,37,41,42,45,47(100%)

2o lugar: dente 34 (18 vezes = 95%)3o lugar: dentes 13,22,33 (17 vezes = 90%)4O lugar: dente 33 (16 VEZES= 85%)5o lugar: dente 23 ( 15 vezes= 80%)

5.6 Chave VI – Curva de Spee:

Apresentou-se levemente côncava em todos os modelos, com média

de 1,8mm, conforme a Tabela 5.10.

TABELA 5.10 – Medidas das Curvas de Spee

Modelos Spee/mm1 1,42 1,33 1,84 25 2,16 1,97 2,38 29 1,810 2,311 1,412 2,213 1,314 1,815 1,516 1,917 218 2,119 2,320 1,6

102

RESULTADOS

Chegou-se então a Tabela 5.11, que nos fornece dados sobre a

freqüência das Seis Chaves de oclusão de Andrews, nesta amostra em que os

modelos apresentavam no mínimo três Chaves.

TABELA 5.11- Presença das Seis Chaves de Oclusão de Andrews

ModeloChave I Chave II

ChaveIII Chave IVChaveV

ChaveVI

Relação Angula Inclina S/Rotaç Contato Spee Presentes1 S S S N N S 42 S S S N N S 43 S S S N N S 44 S S S N N S 45 S S N N S S 46 S S S N N S 47 N S S N S S 48 N S N N S S 39 S S S N N S 4

10 S S N N N S 311 S S S N S S 512 N S S N S S 413 S S S N S S 514 S S N N S S 415 S S S N S S 516 N S S N N S 317 S S N N N S 318 S S S N S S 519 S S S N N S 420 S S S S N S 5

80% 100% 75% 5% 45% 100% S= SIM / N = NÃO

Presentes = número de chaves presentes por modelo.

Verificamos que as Seis Chaves conjuntamente não foram

encontradas em nenhum modelo, 20% apresentaram apenas 3 chaves, 25%

103

RESULTADOS

apresentaram 5 Chaves e 55% tinham 4 Chaves, o que pode ser verificado na

Figura 5.7.

100% 55% 25% 20% 0%

6543

Figura 5.7- Número de Chaves presentes na amostra.

As Chaves mais freqüentes foram a VI e a II, presentes em 100% dos

modelos. 80% apresentaram a Chave I, 75% a Chave III, 45% a Chave V e 5%

apenas apresentaram a Chave IV, conforme Figura 5.8.

104

RESULTADOS

10080 75

45

50

20

40

60

80

100

%

VI e II I III V IV

Chaves

Freqüência das Seis Chaves

5457580100

Figura 5.8 – Chaves mais freqüentes na amostra.

105

6 DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

6 DISCUSSÃO

Diversas classificações de oclusão foram feitas desde o século

passado, por autores como Fox (1803), Delabarre (1819), Kingsley (1880) até os

dias de hoje, sendo a de Angle (1880) a mais divulgada. Discordam desta

classificação desde a sua criação, julgando-a imprecisa, autores como Cryer (1904),

Case (1921), Van Loon (1915), Dewey (1915), Hellman (1920), Strang (1938),

Atkinson (1939).

Mediante nosso estudo pudemos observar que esta classificação

realmente é muito vaga quando se quer avaliar a oclusão detalhadamente, pois a

nossa amostra seria muito maior se fosse este o critério de seleção usado.

A definição do normal em oclusão também varia muito, sendo que a

maioria dos autores considera o emprego do termo “normal” impróprio, como

Johnson (1923), Noyes (1942), Kolsky (1955), Björk, Krebs e Solow (1964), Nairn

(1974), Cohen (1977), Nunes (1980), Van der Linden (1983), Smith (1991), Paiva

(1997). No entanto, Baum (1951), Houston (1990), Moyers (1991), Proffit (1995),

Proffit e Ackerman (1996) e Bennett (1998), consideram que o problema não está

em escolher um termo mais preciso, mas sim definir dois diferentes: o ideal, que é

hipotético, e o normal, que é possível e admite variações. Em nosso trabalho

também pudemos verificar que uma referência de ideal é válida, mas encontramos

107

DISCUSSÃO

pequenas variações nos modelos que não demonstravam uma situação de má

oclusão.

Discordando de critérios rígidos ainda encontramos Graber (1954),

Casko (1984) e Gregoret (1999) quando sugerem que o normal pode ser usado

como média inicial, sendo admitidas variações conforme o indivíduo.

Contrariando a perfeição da oclusão preconizada por Andrews (1972),

Houston (1990) nos diz que pequenas irregularidades às vezes não justificam um

tratamento ortodôntico, o que também percebemos em nossa amostra.

Sassouni (1969) desenvolveu um sistema de classificação acreditando

existirem na face características típicas de problemas de oclusão. Contrariando

estes conceitos Lundströn et al. (1992) concluíram que o esboço do perfil do tecido

mole não corresponde totalmente com a estrutura esquelética subjacente. Merrifield

(1966), opondo-se a esta idéia, achava que o perfil poderia nos dar referências

sobre a oclusão, o que não pôde ser confirmado nem era objetivo da pesquisa, mas

podemos apenas dizer que a estética demonstrou ser satisfatória para todas as

crianças deste estudo. Casko (1984), também encontrou perfil agradável em

pacientes com oclusão normal, Espeland et al. (1991), constataram 98% de

satisfação em pacientes com oclusão normal e Lundströn et al. (1992)

Cochrane, Cunningham e Hunt (1999) consideraram que os resultados

de avaliação da estética poderiam não ser totalmente iguais, e eram subjetivos

conforme o avaliador. Assim concluíram Hopkins e Murphy (1971), Shaw, Lewis e

Robertson (1975), Prahl-Andersen (1978), Graber e Lucker (1980), Kiyak (1981),

Espeland et al. (1991), Bennett (1998) e Águila(2001). Corroborando esta opinião,

Houston (1990) ainda nos diz que as opiniões variam não somente entre as

pessoas, mas entre as comunidades, conforme os costumes.

108

DISCUSSÃO

Andrews (1972) afirmou que a avaliação das Seis Chaves da Oclusão

por ele preconizadas poderia levar ao diagnóstico de uma oclusão normal.

Encontramos autores que não acreditam que somente uma análise estática da

oclusão nos forneça resultados precisos para se definir o normal, sendo necessária

uma avaliação da função. Ramfjord e Ash (1984), Paiva (1997), Ockeson (2002),

Orthlieb (2002), Ferreira (2002), Cardoso (2003). Não julgamos desnecessária a

avaliação funcional, mas acreditamos que uma criteriosa avaliação estática nos

forneça grande parte dos subsídios necessários para se classificar o normal.

Bennett e McLaughlin(1998) consideraram válidos os parâmetros das

Seis Chaves de Oclusão de Andrews, mas acrescentaram uma sétima chave,

considerando importante o tamanho dos dentes. Christie (1977), no entanto, usando

critérios de Ricketts, verificou ser importante o tamanho da base óssea, encontrando

mais pessoas com o padrão braquifaciais com oclusão normal.

Ricketts (apud Águila 2001) também discordou das Seis Chaves de

Andrews e da posição estratégica do primeiro molar superior. Considerou que o

segundo pré-molar direciona a posição do primeiro molar superior e inferior.

Ferreira (2002) também acreditou que deveriam ser acrescentadas

mais chaves as Seis Chaves de Andrews, sugerindo mais quatro chaves,

considerando também os aspectos dinâmicos da oclusão.

Alguns autores julgam que quanto maior número de características

para avaliação, melhor a classificação. Kolsky(1955), Ackerman e Proffit (1969),

Freer (1973). Isto também pôde ser verificado em nossa pesquisa.

Freer (1973) ainda considerava essenciais mais variáveis para avaliar

a severidade da má oclusão. Já Baume e Maréchaux (1974) consideram mais

109

DISCUSSÃO

importante uniformizar os métodos de avaliação destas severidades, para que se

encontrassem estatísticas comparáveis.

Estas estatísticas são muito importantes também para a Saúde

Pública, e a maioria delas nos revela índices muito baixos de uma boa oclusão

dentária. É o caso das pesquisas de Massler e Frankel (1951), que revelaram o valor

de 18,2% para oclusão normal. Os mesmos resultados foram encontrados em Cuba

por Mederos ( 1976). No entanto, Graber(1996) relatou porcentagem maior (25%

de oclusão normal) no levantamento de 1970 nos EUA. Porcentagens semelhantes

foram encontradas por Almeida (1970) em Marília (27,6%) ao passo que em Bauru

o autor encontrou somente 10,7% de oclusão normal. Silva Filho, Freitas e

Cavassan (1990) também confirmaram esta situação ruim em Bauru, encontrando

apenas 11,47% de oclusão normal, chegando a 9,2%. Em nosso estudo, para a

seleção da amostra encontramos uma porcentagem de 12,82% de oclusão normal, o

que atribuímos ao critério rígido de seleção.

Diferentes valores, embora ainda insatisfatórios, foram encontrados por

Mascarenhas (1977) na cidade de Palhoça, com 53,87% de oclusão normal.

Contrariando este positivismo, Seraphin (1978), em Campinas, verificou 4% da

amostra com oclusão normal. Entretanto, estas duas cidades eram de regiões

distantes geograficamente, o que nos leva à confirmação dos dados do

Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal feito no Brasil (1986), quando foram

verificadas diferenças na saúde bucal em regiões distintas no Brasil e em

populações com diferentes níveis socioeconômicos. Concordando com esta

diferença econômica encontramos o trabalho de Silva Filho, Freitas e Cavassan

(1990). Porém, discordam desta diferença os estudos de Martins et.al. (1998) e

Capote, Zuanon e Pansani (2002). Em nosso trabalho percebemos que a coleta da

110

DISCUSSÃO

amostra foi mais difícil nas escolas situadas na periferia, onde o nível

socioeconômico apresentava-se menor.

Almeida et al. (1970), encontraram diferenças nos índices de má

oclusão entre as cidades de Marília e Bauru com diferentes índices de flúor, mas os

autores consideram este fato como decorrente da melhora da saúde bucal. Não

foram encontradas evidências da influência direta do flúor na oclusão quando

analisadas as cidades de Araraquara e São Carlos por Almeida et al. (1975) e por

Grecco, Toledo e Toledo (1974), avaliando as cidades de Araraquara e Pereira

Barreto.

Em trabalhos onde se verificaram diferenças entre raças encontramos

Águila (2001), assim como Galvão, Pereira e Bello (1994). Contrariando esses

dados temos o trabalho de Mascarenhas (1977) que não encontrou diferenças de

oclusão entre as raças.

Avaliando-se a existência de diferentes porcentagens de má oclusão

entre os gêneros encontramos os trabalhos de Christie (1977), Baum (1951),

Sheideman (1980) e estudos da USPHS nos Estados Unidos. Contrários à esta

opinião estão os trabalhos de Mascarenhas (1977) e Martins(1998).

O tamanho correto dos dentes é considerado por Bennett e

McLaughlin(1998) como uma característica muito importante para a oclusão

dentária. Apesar de não ser objetivo deste trabalho analisá-la, verificamos ser este

um fator de grande influência nos modelos, nos sugerindo sua avaliação em

trabalhos futuros.

Não foi encontrado nenhum modelo que satisfizesse todos os critérios

de uma oclusão ótima natural avaliando-se as Seis Chaves de Oclusão de Andrews.

Esse resultado também está de acordo com o trabalho de Brangeli (2001), que

111

DISCUSSÃO

utilizou igualmente as Seis Chaves de Andrews como referência para avaliação da

oclusão normal.

Entretanto, como utilizou uma amostra selecionada segundo a

classificação de Angle (1899), sendo esta abrangente, a autora encontrou a

presença de 2 chaves na maioria dos modelos (34%), sendo que 11% não tinham a

presença de nenhuma chave. Em nosso trabalho, em virtude da seleção da amostra

nos fornecer modelos que apresentassem pelo menos 3 chaves, não pudemos

comparar valores da presença de duas ou uma chave. Três chaves foram

encontradas em porcentagens semelhantes nos dois estudos, sendo 20% em nosso

trabalho e 23% na amostra de Brangeli (2001).

Contudo, comparando-se a presença de um número maior de chaves

os resultados diferem, porque, em uma amostra selecionada de maneira mais

criteriosa, pressupõe–se encontrar resultados mais satisfatórios. Isto foi confirmado

em nosso trabalho, porque contrariando os 15% encontrados na amostra de Brangeli

(2001), tivemos a maior parte da amostra (55%) apresentando pelo menos quatro

chaves.

Este resultado também corroborou a intenção de se selecionar uma

amostra que apresentasse características ótimas de oclusão, porque se 3 chaves

era a menor quantidade aceitável para compô-la, verificamos que mais da metade

dos modelos possuía acima do mínimo exigido.

Seqüencialmente observamos um decréscimo nos valores, o que já

era previsível, uma vez que menos pessoas tenderiam a apresentar maior número

de critérios de uma boa oclusão. Assim, apenas 25 % dos modelos apresentou pelo

menos 5 chaves, mesmo assim sendo um resultado superior ao de Brangeli (2001)

112

DISCUSSÃO

que foi de 10%, o que também era esperado devido à já relatada diferença de

amostra.

Todos os modelos avaliados (100%) apresentaram a chave VI, que

correspondem à curva de Spee suave. Este também foi o item mais encontrado por

Brangeli (2001) num total de 74%, o que nos leva a concluir que, tanto em amostras

mais abrangentes quanto em mais criteriosas, a curva de Spee suave se apresenta

como o fator mais encontrado em oclusões normais.

Encontramos também a angulação da coroa satisfatória (Chave II) em

100% da amostra, o que não foi verificado por Brangeli (2001). Essas diferenças

provavelmente podem estar relacionadas com a maneira pela qual a amostra foi

selecionada.

A Relação Interarcos (Chave I), foi encontrada em 80% dos modelos.

Esta chave não pressupõe correta apenas a relação do molar. Se fosse esta sua

característica, poderíamos dizer que ela também esteve presente em 100% da

amostra. No entanto, ela é composta por sete fatores, que descrevem a

intercuspidação dos dentes de incisivos a molares. A sobreposição satisfatória dos

incisivos superiores sobre os inferiores e a linha média era facilmente observada

logo no início do exame de seleção. Talvez por isso também tenha sido um fator

presente em todos os modelos. A intercuspidação dos pré-molares e caninos não

esteve presente satisfatoriamente em todos os modelos. Um dos motivos

responsáveis por isto talvez seja o fato de termos encontrado inclinações diferentes

(Chave III) das encontradas por Andrews em sua amostra em 25% dos casos. Na

arcada superior, por exemplo, foram encontrados resultados que nos sugerem uma

ligeira protrusão anterior, com incisivos laterais e caninos mais vestibularizados que

os valores médios de Andrews (1972):

113

DISCUSSÃO

Incisivos laterais= 4,80 contra 30 (Andrews)

Caninos =-5,85 contra –7 (Andrews)

Assim como na arcada inferior, com incisivos centrais e caninos mais

vestibularizados em média:

Incisivos centrais= –0,15 contra –1 (Andrews)

Caninos = -10,4 contra –11 (Andrews)

Andrews (1972) salientou, no entanto, que valores angulares são de

mensuração imprecisa, mas poderia ser julgada sua natureza (positiva ou negativa).

Essas alterações podem estar relacionadas com o fato das amostras serem de

padrões raciais diferentes, pois a amostra de Andrews era composta de indivíduos

americanos, sendo que no Brasil encontramos normalmente um perfil de maior

protrusão anterior.

A crista marginal distal do primeiro molar superior não se encontrava

em contato com a crista marginal mesial do segundo molar superior. Encontravam-

se nessa exata direção, mas sem o contato direto. Este resultado nos leva a supor

que talvez o contato íntimo das cristas não seja um fator tão relevante para um bom

encaixe dos molares.

A Chave V – contato justo entre os dentes esteve presente em 45% da amostra.

Valores baixos também foram encontrados por Brangeli (2001) 10%, sendo que em

sua amostra abrangente esta foi a chave menos encontrada.

Como citamos anteriormente, a classificação pelos critérios de Angle

(1899) não restringe a presença de problemas como diastemas anteriores ou

apinhamentos. Não foram encontrados apinhamentos, mas pequenos diastemas

existiram, provavelmente devido aos sinais de pequena vestibularização

114

DISCUSSÃO

encontrados, ou à presença de rotações (Chave IV), que foi a chave que apresentou

resultados mais insatisfatórios (5%). Na amostra de Brangeli (2001), a rotação

também não foi satisfatória.

Não podemos de maneira alguma menosprezar com este resultado a

extrema importância que a ausência de rotações oferece para que se estabeleça

uma boa oclusão. No entanto, os valores considerados como normais por Andrews

(1972) são muito limitados (2o ). Estes valores são diferentes dos descritos por Björk,

Krebs e Solow (1964) e Cochrane, Cunningham e Hunt (1999), que consideram até

150 como valores aceitáveis, o que julgamos pelo nosso trabalho ser um valor

elevado.

Outro fator muito importante a ser considerado é o fato de que, para a

composição de sua amostra, Andrews (1972) contou com a ajuda de profissionais

durante 4 anos. Em virtude da nossa pesquisa ter um prazo estipulado para

conclusão, foi gasto um tempo muito menor (3 meses) para a seleção da amostra.

Somados, esses são fatores que podem ter influenciado na ausência

de 100% de todas as chaves preconizadas por Andrews (1972). No entanto, cabe

aqui a observação de que, mesmo sem todas elas conjuntamente, a oclusão dos

estudantes apresentou-se boa, esteticamente agradável, a ponto de não

acreditarmos que o uso de qualquer aparelho ortodôntico pudesse melhorá-las em

algum aspecto.

Este já é um ponto positivo. As Chaves de Andrews foram criadas não

somente para o diagnóstico, mas também para servir como objetivo de tratamento.

Em nossa pesquisa percebemos claramente também que um exame mais detalhado

da oclusão, com a observação de mais critérios, apesar de exigir maior tempo, nos

115

DISCUSSÃO

leva a classificações mais precisas, podendo melhorar a qualidade do diagnóstico e

auxiliando na escolha do tratamento quando este se fizer necessário.

Encontramos índices muito altos de má oclusão no Brasil, o que nos

leva a acreditar que ainda teremos um longo caminho a percorrer para tentar

melhorar esta situação.

116

7 CONCLUSÃO

CONCLUSÃO

7 CONCLUSÃO

1. Não foram encontradas seis chaves em nenhum modelo. Mais da metade da

amosta apresentou pelo menos quatro chaves; um quarto dos modelos apresentou

cinco chaves; apenas três modelos apresentaram três chaves.

2. Encontramos a curva de Spee e a angulação satisfatória presentes em todos os

modelos. Com resultado um pouco inferior encontramos a relação interarcos e

inclinação, nesta ordem, presentes em mais da metade da amostra. Não

encontramos contatos justos nem em metade dos modelos, sendo a chave rotação

menos presente satisfatoriamente na amostra.

118

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128

ANEXO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título: “ Avaliação das Seis Chaves de Oclusão de Andrews em estudantes brasileiros do município

de Marília-SP “

As informações que seguem estão sendo fornecidas para a sua participação voluntária nesta

pesquisa, cujo objetivo principal é verificar as características da oclusão de alguns estudantes das

escolas da rede pública de ensino de Marilia, de acordo com os critérios das Seis Chaves de Oclusão

de Andrews.

O presente estudo é orientado pelo Profº. Dr. Acácio Fuziy e será realizado pela pesquisadora

principal Rosilaine Aparecida Pacífico, aluna regularmente matriculada no Programa de Pós

Graduação em Clínica Odontológica, Área de Concentração em Ortodontia, da Faculdade de

Ciências Odontológicas da UNIMAR – Universidade de Marília, Marília-SP.

Será realizado um exame clínico intrabucal das crianças para selecionar as que apresentarem

características de oclusão aceitáveis, sendo as selecionadas encaminhadas para moldagens e fotos.

Os pesquisadores garantem que não há riscos de qualquer natureza para os participantes

desta e pretendem beneficiar profissionais e pacientes.

Você tem a garantia de que, durante a pesquisa, terá acesso aos pesquisadores responsáveis

para esclarecimento de eventuais dúvidas. Se desejar, pode entrar em contato com o orientador da

pesquisa, Profº. Dr. Acácio Fuziy e/ou com a pesquisadora Rosilaine Aparecida Pacífico, no

endereço: Av. Hygino Mussi, 1001, Campus Universitário – UNIMAR, Programa de Pós Graduação

em Clínica Odontológica, Marília-SP, Fone (14)421-4100.

É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e de deixar de

participar do estudo. As informações obtidas serão analisadas e publicadas em uma dissertação, não

sendo divulgada a identificação pessoal dos participantes. Não há despesas pessoais para os

130

ANEXO

participantes em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada a

sua participação. Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados coletados somente para

esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li. Ficaram claros

para mim quais são os propósitos do estudo, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e

poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante a mesma, sem

penalidades ou prejuízo.

__________________, ________ de ____________________ de 20_____ .

a) ___________________________________ End: R. ______________________________ n.0____

Nome:________________________________ CEP:_____ - ___ Bairro:_____________

RG: ________________Fone:___ - ________ Cidade:__________

Se menor:

a) __________________________________ b) _____________________________________

Pai:_________________________________ Mãe::__________________________________

RG: ________________ RG: ________________

131

ANEXO

AUTORIZAÇÃO PARA REPRODUÇÃO

Eu, Rosilaine Aparecida Pacífico, autora da Dissertação intitulada

"Avaliação das seis chaves de oclusão de Andrews em estudantes brasileiros

do município de Marília - SP", apresentada como requisito parcial para a obtenção

do título de Mestre em Clínica Odontológica com ênfase em Ortodontia, em 16 de

Fevereiro de 2004, autorizo a reprodução desta obra a partir do prazo abaixo

estabelecido, desde que seja citada a fonte.

(X) após 6 meses da defesa pública

( ) após 12 meses da defesa pública

Marília, 16 de Fevereiro de 2004.

_______________________________

Rosilaine Aparecida Pacífico

132

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