AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE 25-HIDROXIVITAMINA D SÉRICA EM ...
43
FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ CLARISSA PAIVA COLLING AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE 25-HIDROXIVITAMINA D SÉRICA EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA CURITIBA 2020
Transcript of AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE 25-HIDROXIVITAMINA D SÉRICA EM ...
FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ
CLARISSA PAIVA COLLING
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE 25-HIDROXIVITAMINA D SÉRICA EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
CURITIBA 2020
CLARISSA PAIVA COLLING
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE 25-HIDROXIVITAMINA D SÉRICA EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
Trabalho Científico de Curso (TCC) apresentado à Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, como requisito parcial à obtenção do Título de Médico. Orientador: Prof. Dr. Marcos Seefeld
CURITIBA
2020
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Biblioteca da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná)
C711 Colling, Clarissa Paiva.
Avaliação do nível 25-hidroxivitamina D sérica em pacientes com esclerose múltipla / Clarissa Paiva Colling. — Curitiba, 2020.
Orientador : Prof. Dr. Marcos Seefeld. Trabalho de Conclusão de Curso – Instituto Presbiteriano
Mackenzie, Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, Curso de Medicina, 2020.
1. Esclerose múltipla. 2. Vitamina D. 3. Encefalomielite autoimune
experimental. I. Título.
CDD
616.834
FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ
CLARISSA PAIVA COLLING
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE 25-HIDROXIVITAMINA D SÉRICA EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
Trabalho Científico de Curso (TCC)
apresentado à Faculdade Evangélica Mackenzie do
Paraná, como requisito parcial à obtenção do Título
de Médico.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Seefeld
Aprovado em: __/__/____
COMISSÃO EXAMINADORA
______________________________________________________
Professor 1 (titulação e nome completo)
______________________________________________________
Professor 2 (titulação e nome completo)
Aos meus pais, Mauro e Adriana, pelo apoio e por me proporcionarem a
oportunidade de realizar a graduação em medicina.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Marcos Seefeld, pela excelente orientação me fornecida
durante a elaboração desse trabalho.
Aos residentes dos serviços de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital
Universitário Evangélico Mackenzie, por voluntariamente me auxiliarem na coleta de
dados em prontuários.
À Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná e Hospital Universitário
Evangélico Mackenzie, origens do conhecimento necessário à concepção do
trabalho.
A Israel, a maior fonte de incentivo, suporte e conhecimento no decorrer da
confecção desse trabalho.
A João Antonio, pela habilidade de transformar minhas frustrações em risos.
A medicina é como a lenta construção de uma parede (...) temos sorte se,
durante uma vida inteira, conseguimos colocar um tijolo. Se pudermos explicar a
doença, alguém que ainda não nasceu pode descobrir a cura.
Noah Gordon, O Físico
RESUMO
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune crônica, desmielinizante
e incapacitante do sistema nervoso central (SNC). Apresenta distribuição geográfica
caracterizada por incidência e prevalência aumentadas em maiores latitudes;
aponta-se que a hipovitaminose D, consequente à menor exposição à radiação
ultravioleta B (UV-B) nessas regiões, pode explicar tal fato, sugerindo que níveis
elevados de vitamina D podem reduzir o risco de desenvolvimento de EM.
Experimentos com a indução de encefalomielite autoimune experimental (EAE) em
animais evidenciam que a suplementação de vitamina D pode prevenir ou reduzir a
velocidade de progressão da doença. A avaliação do nível de vitamina D no
organismo se dá pela mensuração da 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] sérica.
Objetivo. Mensurar os níveis séricos de 25(OH)D em pacientes com diagnóstico de
EM no Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, estabelecendo a prevalência de
hipovitaminose D nessa população. Métodos. Estudo transversal retrospectivo
observacional, por meio de revisão de prontuários eletrônicos de pacientes com EM
atendidos no hospital da pesquisa no período de janeiro de 2014 a fevereiro de
2020, levantando as variáveis: sexo, idade, nível sérico de 25(OH)D, idade de início
dos sintomas da doença, tempo de atividade da doença e padrão clínico.
Resultados. Entre 27 pacientes, a maioria (74%) apresentou concentração sérica de
25(OH)D abaixo do valor recomendado, enquanto 25,9% apresentaram níveis
ideais. De acordo com tal classificação, dividiu-se a amostra em dois grupos para as
demais comparações. Pacientes com nível ideal de vitamina D tiveram concentração
média de 25(OH)D sérica de 35,5 ng/mL; pacientes com hipovitaminose D, de 22,1
ng/mL. Entre os pacientes com hipovitaminose D, 90% apresentavam o padrão
remitente-recorrente (EMRR), enquanto entre os pacientes com nível ideal a
proporção foi de apenas 42,9%. As demais comparações não foram significativas.
Conclusão. Verificou-se alta prevalência de hipovitaminose D na população em
estudo, além de que essa é mais prevalente em portadores de EMRR.
Palavras-chave: Esclerose múltipla. Vitamina D. Encefalomielite autoimune
experimental.
ABSTRACT
Multiple sclerosis (MS) is a chronic, demyelinating and disabling central
nervous system (CNS) autoimmune disease. It has a geographic distribution
characterized by increased incidence and prevalence at higher latitudes; it is pointed
out that hypovitaminosis D, resulting from less exposure to ultraviolet B (UV-B)
radiation in these regions, would explain that fact, suggesting that high levels of
vitamin D may reduce the risk of developing MS. Studies with experimental
autoimmune encephalomyelitis (EAE) induction in animals show that vitamin D
supplementation can prevent or slow the rate of the disease’s progression. The
assessment of the level of vitamin D in the body is done by measuring 25-
hydroxyvitamin D [25(OH)D] serum levels. Objectives. Measure 25(OH)D serum
levels in patients diagnosed with MS in Hospital Universitário Evangélico Mackenzie,
in order to establish the prevalence of hypovitaminosis D in this population.
Methods. Retrospective observational cross-sectional study, by the review of
electronic medical records of patients with MS treated at the hospital in the study
from January of 2014 to February of 2020, raising the variables: sex, age, serum
level of 25(OH)D, age of onset, duration of disease activity and clinical pattern.
Results. In 27 patients, the majority (74%) had a serum level of 25(OH)D below the
recommended value, while 25.9% had ideal levels. According to that classification,
the sample was divided into two groups for other comparisons. Patients with ideal
vitamin D levels had an average serum 25(OH)D level of 35.5 ng/mL, while patients
with hypovitaminosis D had an average level of 22.1 ng/mL. Among patients with
hypovitaminosis D, 90% had a remitting-recurrent (RRMS) pattern, while among
patients with an ideal level, the proportion was only 42.9%. The other comparisons
were not significant. Conclusion. A high prevalence of hypovitaminosis D was found
in the population studied, in addition to it being more prevalent in patients with
RRMS.
Keywords: Multiple sclerosis. Vitamin D. Experimental autoimmune
encephalomyelitis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação esquemática da sequência de eventos envolvidos na
síntese da 1,25(OH)2D ............................................................................. 22
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Classificação do nível de vitamina D de acordo com a concentração
sérica de 25-hidroxivitamina D (ng/mL) .................................................. 30
Gráfico 2 – Relação entre nível sérico de vitamina D e padrão clínico da doença .... 31
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Intervalos de referência da 25-hidroxivitamina D para a população de
acordo com idade e características clínicas individuais ......................... 24
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características do nível sérico de 25-hidroxivitamina D da amostra ....... 28
Tabela 2 – Classificação da amostra de acordo com o nível sérico de 25-
hidroxivitamina D .................................................................................... 28
Tabela 3 – Relação entre concentração sérica de 25-hidroxivitamina D e demais
variáveis ................................................................................................. 29
LISTA DE ABREVIATURAS OU SIGLAS
EM – Esclerose Múltipla
SNC – Sistema Nervoso Central
25(OH)D – 25-hidroxivitamina D
UV-B – Ultravioleta B
EAE – Encefalomielite Autoimune Experimental
7-DHC – 7-deidrocolesterol
1,25(OH)2D3 – 1,25-diidroxivitamina D
PTH – Paratormônio
EMRR – Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente
EMSP – Esclerose Múltipla Secundária Progressiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16
1.1 OBJETIVOS ........................................................................................................ 17
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 18
2.1 ESCLEROSE MÚLTIPLA .................................................................................... 18
2.1.1 Fisiopatologia e sintomatologia da doença ....................................................... 18
2.1.2 Padrões clínicos e diagnóstico ......................................................................... 19
2.1.3 Epidemiologia ................................................................................................... 20
2.1.4 Distribuição geográfica, radiação ultravioleta B e esclerose múltipla ............... 20
2.2 VITAMINA D ........................................................................................................ 21
2.2.1 Fontes e metabolismo da vitamina D ............................................................... 21
2.2.2 Atuação da vitamina D ..................................................................................... 23
2.2.3 Avaliação da vitamina D sérica ........................................................................ 23
2.3 VITAMINA D NA ESCLEROSE MÚLTIPLA ......................................................... 24
2.3.1 Radiação ultravioleta B e distribuição geográfica da doença ........................... 24
2.3.2 Encefalomielite Autoimune Experimental (EAE) e suplementação terapêutica 25
3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 26
3.1 DELINEAMENTO ................................................................................................ 26
3.2 LOCAL DO ESTUDO .......................................................................................... 26
3.3 PERÍODO DO ESTUDO ...................................................................................... 26
3.4 VARIÁVEIS ......................................................................................................... 26
3.5 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................ 26
3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................ 26
3.7 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .............................................................................. 27
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 27
3.9 ASPECTOS ÉTICOS........................................................................................... 27
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 28
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 32
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 34
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35
ANEXOS ................................................................................................................... 39
16
1 INTRODUÇÃO
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune crônica, desmielinizante
e incapacitante do sistema nervoso central (SNC). Segundo Marques et al. (2018),
“afeta principalmente pacientes jovens, resultando em enormes consequências para
seus domínios físico e cognitivo, e impactando sua qualidade de vida e
empregabilidade”.
Apresenta distribuição geográfica bem definida, sendo que áreas de maior
latitude em ambos os hemisférios possuem maiores incidência, prevalência e
mortalidade (SIMPSON et al., 2011). A exposição à radiação ultravioleta B (UV-B) é
maior nos trópicos, sugerindo que a luz solar e o consequente aumento da vitamina
D têm um efeito protetor sobre o risco de desenvolvimento de EM. (HAYES, 2000;
MUNGER et al., 2004; BRUM et al., 2014).
Estudos recentes corroboram essa teoria. O calcitriol, ou vitamina D3 [1,25-
(OH)2D3], forma ativa da vitamina D, possui, além da função de promover a
homeostase do cálcio e fósforo e, assim, a mineralização óssea adequada,
propriedades imunomoduladoras, reduzindo a resposta inflamatória. (SIMPSON JR
et al., 2010).
Segundo Hayes (2000)
Contudo, a evidência mais clara de que a vitamina D pode ser um inibidor natural da EM provém de experimentos com encefalomielite autoimune experimental (EAE), um modelo de EM. Tratamento de camundongos com 1,25-(OH)2D3 inibiu completamente a indução e progressão de EAE.
O Consenso Brasileiro para o Tratamento da EM da Academia Brasileira de
Neurologia e do Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla,
estabelecido em 2018, recomenda “dosar a 25-hidróxi-vitamina D em todos os
pacientes com EM; e considerar suplementação de vitamina D individualmente, em
doses fisiológicas, ou seja, suficiente para atingir níveis séricos entre 40 e 100
ng/mL (100-150 nmol/L)”. (MARQUES et al., 2018).
Mesmo com a ampla disponibilidade de luz solar no Brasil, a hipovitaminose
D se tornou comum. Contudo, há poucos estudos que verificaram a concentração
sérica de vitamina D na população brasileira e a prevalência de hipovitaminose D em
pacientes com EM. (ARANTES et al., 2013; BRUM et al., 2014).
17
Tendo em vista o grande impacto da doença na qualidade de vida de seus
portadores e a falta de estudos brasileiros acerca da deficiência de vitamina D nesse
grupo, torna-se relevante contribuir para as pesquisas que relacionam a EM a tal
variável.
1.1 OBJETIVOS
Avaliar os níveis séricos de 25(OH)D em pacientes portadores de EM
atendidos no Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, estabelecendo a
prevalência da sua deficiência nessa população.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ESCLEROSE MÚLTIPLA
2.1.1 Fisiopatologia e sintomatologia da doença
A EM é uma doença desmielinizante inflamatória crônica do SNC. Sua
etiologia é desconhecida, contudo, sugere-se que está relacionada a uma interação
entre fatores genéticos e ambientais (WINGERCHUK e CARTER, 2014;
NEGREIROS et al., 2015).
É caracterizada pela presença de lesões desmielinizantes focais nas
substâncias branca e cinzenta do SNC, denominadas placas, circundadas por tecido
sadio. Há destruição de oligodendrócitos e os axônios são, em grande parte,
preservados. As lesões atingem o córtex cerebral, medula espinhal e nervos ópticos.
Há inflamação nas placas e áreas a seu redor em todas as fases da doença, com
envolvimento de linfócitos T, linfócitos B e células plasmáticas (CREE, 2010;
LASSMANN, 2018).
A interação entre processos inflamatórios e neurodegenerativos gera
incapacidade progressivamente (SAWCER et al., 2011). As manifestações iniciais
da doença podem ser agudas ou insidiosas, além de variar em gravidade (CREE,
2010). Os pacientes apresentam, mais comumente, distúrbios motores, distúrbios
sensitivos e fadiga (KÁTIA NOGUEIRA et al., 2010); podendo haver também ataxia,
fraqueza, perda visual, diplopia, vertigem e disfunção esfincteriana (CREE, 2010).
Também está associada a transtornos mentais, como depressão e ansiedade
(FASSBENDER et al., 1998); transtorno bipolar, síndrome pseudobulbar e
disfunções cognitivas (FEINSTEIN, 2006).
Tipicamente, acomete indivíduos jovens em sua fase mais produtiva, sendo
a principal causa de incapacidade neurológica nesses (CREE, 2010). Acarreta
grandes consequências aos domínios físico e cognitivo dos pacientes e afeta
substancialmente sua qualidade de vida, relacionamentos interpessoais e
empregabilidade, além de ocasionar dependência de prestadores de cuidados de
saúde (WINGERCHUK e CARTER, 2014; MARQUES et al., 2018). A restrição na
capacidade de gerar renda do indivíduo resulta em grandes encargos financeiros ao
paciente, a sua família e ao governo (NACI et al., 2010).
19
2.1.2 Padrões clínicos e diagnóstico
A doença é classificada de acordo com suas manifestações clínicas e
progressão.
A EM remitente-recorrente (EMRR) é caracterizada por início súbito de
sintomas neurológicos secundários à formação de placas desmielinizantes. Os
surtos duram, usualmente, dias ou semanas, havendo recuperação funcional
gradual com a resolução da inflamação, período denominado de remissão. Pode
haver recuperação neurológica total ou permanência de déficits. A frequência com
que os surtos ocorrem é de, em média, um a cada dois anos. Aproximadamente
85% dos pacientes apresenta esse curso clínico, ao menos inicialmente (CREE,
2010).
Em 10 anos, aproximadamente 60 a 85% dos pacientes com EMRR evolui
para a forma secundária progressiva (EMSP) da doença, com o desenvolvimento de
déficits neurológicos permanentes. Ainda podem ocorrer surtos; esses, no entanto,
geralmente diminuem em frequência e a maioria dos pacientes deixa de apresentá-
los, sofrendo, então, agravamento contínuo (CONFAVREUX et al., 2000). Em alguns
casos, os pacientes atingem um platô com deficiências moderadas a graves (CREE,
2010).
Em aproximadamente 10% dos casos, os pacientes apresentam progressão
contínua do grau de incapacidade desde o início da doença, podendo haver platôs e
leves melhoras do quadro, mas sem recidivas distintas, caracterizando a EM
primária progressiva (EMPP) (VUKUSIC e CONFAVREUX, 2003). A idade média de
início dos sintomas é de 40 anos e os pacientes desenvolvem déficits mais
rapidamente do que na EMRR, apesar de a velocidade de progressão da doença ser
próxima à da EMSP (CREE, 2010).
Na EM primária recidivante, há progressão contínua do grau de
incapacidade desde o início da doença, com recidivas sobrepostas e progressão
contínua entre as recidivas (VUKUSIC e CONFAVREUX, 2003).
A Síndrome Clinicamente Isolada corresponde ao primeiro evento
desmielinizante sugestivo em EM. Alguns pacientes poderão apresentar novos
surtos e desenvolver a EMRR, enquanto outros não apresentarão novas evidências
de doença desmielinizante (MILLER et al., 2005).
20
A forma pseudotumoral é uma apresentação rara da doença, de prevalência
estimada de 1-2 a cada 1000 casos de EM (MEDEIROS et al., 2014). À ressonância
magnética, há presença de lesão única com mais de 2 cm de diâmetro, de aspecto
similar ao de tumores cerebrais. Geralmente apresenta início súbito e rápida
progressão. Cefaleia persistente é um sintoma frequente (COMI, 2004).
O diagnóstico da EM geralmente é feito com base nos critérios de
McDonald, revisados em 2017, considerando o número de surtos, número de lesões
em ressonância magnética e exame do líquor (THOMPSON et al., 2018).
2.1.3 Epidemiologia
De acordo com a Multiple Sclerosis International Federation (2013), a
prevalência média global de EM é de 33/100.000 habitantes e estima-se que há 2,3
milhões de portadores da doença no mundo. No Brasil, a prevalência média é de 11
a 16 casos/100.000 habitantes. A proporção global mulher/homem é de 2:1, em
média; no Brasil, aproxima-se de 2,45 a 2,65 mulheres para cada homem. A idade
média de início dos sintomas é de 30 anos. Há grande variação em ambas a
prevalência e a incidência da EM nas regiões do mundo, confirmando a já bem
estabelecida distribuição geográfica da doença, sendo mais frequente em regiões de
maior latitude em ambos os hemisférios.
2.1.4 Distribuição geográfica, radiação ultravioleta B e esclerose múltipla
Diversos estudos corroboram a associação entre prevalência de EM e
latitude, sendo que há maior incidência e prevalência da doença com o aumento da
latitude em ambos os hemisférios norte e sul (KURTZKE, 1977; MUNGER et al.,
2004; MUNGER et al., 2006; SIMPSON et al., 2011; BRUM et al., 2014). Pesquisas
sobre variáveis como fatores étnicos e genéticos, migração (MARRIE, 2004;
VANAMERONGEN et al., 2004; SAWCER et al., 2011) e dieta (MUNGER et al.,
2004; KOCH-HENRIKSEN e SØRENSEN, 2010) procuram explicar tal distribuição
geográfica.
Latitude e estação afetam a quantidade de radiação solar que atinge a
superfície terrestre. Acheson (1960) demonstrou haver correlação negativa entre a
prevalência de EM e a média anual de horas de sol e a radiação solar diária média
21
de dezembro, sugerindo que a exposição solar e o consequente aumento do nível
de vitamina D é um fator protetor sobre o risco de desenvolvimento de EM. Em áreas
de alta latitude, no inverno, a maior parte da radiação UV-B é absorvida pela
ozonosfera e, visto ser essa a principal fonte de vitamina D, é impossibilitada a
produção suficiente dessa vitamina, tornando a hipovitaminose D sazonal comum
nesses locais (WEBB et al., 1988).
2.2 VITAMINA D
2.2.1 Fontes e metabolismo da vitamina D
O termo “vitamina D” se refere a um grupo de moléculas secosteroides
derivadas do 7-deidrocolesterol (7-DHC). Nos seres humanos, suas fontes são
ingestão alimentar e síntese endógena, a qual depende da exposição à luz solar. Da
dieta, responsável por prover de 10 a 20% da vitamina necessária ao corpo, pode-se
obter a vitamina D2, ou ergosterol, de origem vegetal, presente em fungos
comestíveis; e a vitamina D3, ou colecalciferol, de origem animal, presente em
peixes gordurosos; sendo ambas precursoras da vitamina D. Na síntese endógena
da vitamina, a radiação UV-B (comprimento de onda entre 290 e 315 nm), ao
penetrar na pele, promove a fotólise do 7-DHC em pré-vitamina D3. A pré-vitamina
D3, por sua vez, sofre uma isomerização induzida por calor e é convertida em
vitamina D3. As vitaminas D2 e D3, transportadas pela proteína ligadora de vitamina
D (DBP), sofrem hidroxilação no fígado, sob ação da enzima CYP2R1, originando o
metabólito 25(OH)D ou calcidiol, forma circulante da vitamina em maior quantidade.
A 25(OH)D sofre hidroxilação nos rins, sob ação da enzima 1-α-hidroxilase,
transformando-se em 1,25-diidroxivitamina D (1,25(OH)2D3), ou calcitriol, forma
metabolicamente ativa da vitamina (HOLICK, 2007; CASTRO, 2011; WACKER e
HOLICK, 2013).
A atividade da 1-α-hidroxilase é regulada pelos níveis plasmáticos de
paratormônio (PTH), fosfato (PEDROSA e CASTRO, 2005), cálcio e dos metabólitos
da 1,25(OH)2D3 (MARQUES et al., 2010).
Há, também, a hidroxilação extrarrenal da vitamina D. Exerce funções
autócrinas e parácrinas em diversos tecidos. Essa via é regulada principalmente por
fatores locais específicos, como a produção de citocinas e de fatores de
22
crescimento; níveis de 25(OH)D; interferon gama e interleucina 1. É mais sensível à
deficiência de vitamina D (MARQUES et al., 2010; CASTRO, 2011).
A sequência de eventos envolvidos na síntese da 1,25(OH)2D3 está
representada na figura 1.
Figura 1 – Representação esquemática da sequência de eventos envolvidos na síntese da 1,25(OH)2D
Fonte: Pedrosa e Castro (2005)
23
2.2.2 Atuação da vitamina D
Os efeitos biológicos da 1,25(OH)2D3 são mediados pela ligação ao seu
receptor VDR, expresso em diversos tecidos, como ossos, pele, intestino, rins,
cérebro, olhos, coração, células β pancreáticas, células do sistema imunológico,
músculos, tecido adiposo, tireoide, paratireoide e adrenais (BAEKE et al., 2010).
A vitamina D atua, principalmente, no metabolismo do cálcio e, por
conseguinte, na mineralização óssea. Promove aumento da absorção intestinal de
cálcio; mobilização do cálcio ósseo, em conjunto com o PTH; e aumento da
reabsorção renal de cálcio no túbulo distal (MARQUES et al., 2010). Além disso,
controla, direta ou indiretamente, mais de 200 genes, alguns deles responsáveis
pela regulação da proliferação e diferenciação celular, apoptose e angiogênese
(HOLICK, 2007).
A vitamina D também tem importante papel na imunomodulação. Os
receptores VDR são expressos por quase todas as células imunes, como linfócitos
TCD4 e TCD8, linfócitos B, neutrófilos, monócitos, macrófagos e células dendríticas.
De maneira geral, sua ação ocasiona aumento da imunidade inata e modulação da
imunidade adquirida. (BAEKE et al., 2010; MARQUES et al., 2010). Diversos
estudos correlacionam a deficiência de vitamina D à maior prevalência de doenças
autoimunes, como doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide, lúpus
eritematoso sistêmico, diabetes tipo 1 e esclerose múltipla (HOLICK, 2007; BAEKE
et al., 2010; CANTORNA, 2010; MARQUES et al., 2010).
2.2.3 Avaliação da vitamina D sérica
A avaliação da reserva de vitamina D de um indivíduo é realizada pela
mensuração da concentração de 25(OH)D sérica, forma circulante da vitamina em
maior quantidade. Embora a 1,25(OH)2D3 seja o metabólito ativo, sua concentração
é 1.000 vezes menor do que a de 25(OH)D, e sua meia vida é de 4 a 6 horas, já a
da 25(OH)D, 2 a 3 semanas. Além disso, em casos de hipovitaminose D e queda do
nível sérico de 25(OH)D, há aumento na síntese de PTH, o qual estimula a produção
de 1,25(OH)2D3. Assim, os níveis de 1,25(OH)2D3 se mantêm normais ou até
elevados quando há deficiência de vitamina D (MARQUES et al., 2010; CASTRO,
2011).
24
Ferreira et al (2018), no Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de
Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia (SBEM), definem os valores de referência da 25(OH)D
de acordo com a faixa etária e presença ou não de doenças crônicas (Quadro 1).
Quadro 1 - Intervalos de referência da 25-hidroxivitamina D para a população de acordo com idade e características clínicas individuais
Valor recomendado Grupo
Acima de 20 ng/mL População saudável (até 60 anos)
Entre 30 e 60 ng/mL Grupos de risco: idosos; indivíduos com
fraturas ou quedas recorrentes,
osteoporose (primária e secundária),
doenças osteometabólicas, doença renal
crônica, síndromes de má-absorção,
neoplasias malignas, sarcopenia,
diabetes; gestantes; lactantes; uso de
medicações que possam interferir com a
formação e degradação da vitamina D
Acima de 100 ng/mL Risco de toxicidade e hipercalcemia
Fonte: Adaptado de Ferreira et al (2018, p. 7)
2.3 VITAMINA D NA ESCLEROSE MÚLTIPLA
2.3.1 Radiação ultravioleta B e distribuição geográfica da doença
Com o aumento da latitude e mudança de angulação terrestre durante as
estações, a quantidade e qualidade de radiação UV-B, essencial à síntese vitamina
D, que atinge a superfície terrestre é reduzida. Em altas latitudes (42º), isso é
suficiente para impedir completamente a produção de vitamina D3 durante o inverno
(WEBB et al., 1988). Assim, a hipovitaminose D foi elencada como possível fator
ambiental relacionado à maior prevalência de EM em áreas de maior latitude
(ACHESON et al., 1960; HAYES, 2000; MUNGER et al., 2006; SLOKA et al., 2008)
25
2.3.2 Encefalomielite Autoimune Experimental (EAE) e suplementação terapêutica
A EAE é um modelo animal de inflamação do sistema nervoso central. Nele,
a micróglia realiza um ataque imunomediado aos oligodendrócitos responsáveis por
produzir proteína básica de mielina e outras proteínas do SNC, ocasionando
desmielinização e simulando a EM. Experimentos com indução de EAE evidenciam
que a suplementação de vitamina D previne o desenvolvimento da doença e,
similarmente, que a deficiência de vitamina D acelera o início da doença
(CANTORNA et al., 1996; MUNGER et al., 2004; MOWRY, 2011). A administração
de 1,25(OH2)D3 após o estabelecimento da EAE demonstrou redução na velocidade
de progressão da doença (NATAF et al., 1996). A vitamina também favorece a
recuperação dos animais e reduz a inflamação meníngea e da substância branca
(MOWRY, 2011).
Mulheres que realizaram suplementação de vitamina D, principalmente na
forma de multivitamínicos, apresentaram risco de desenvolvimento de EM 40%
menor do que o de mulheres que não utilizaram suplementos (MUNGER et al.,
2004). Níveis séricos elevados de vitamina D reduzem o risco de desenvolvimento
de EM (MUNGER et al., 2006) e o risco de recorrência de surtos de EM (SIMPSON
JR et al., 2010).
26
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO
Realizou-se um estudo transversal retrospectivo observacional, por meio de
revisão de prontuários eletrônicos de pacientes com diagnóstico de EM.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, localizado em Curitiba, Paraná.
3.3 PERÍODO DO ESTUDO
A análise retrospectiva foi realizada de agosto de 2019 a fevereiro de 2020
em prontuários de pacientes internados no período de janeiro de 2014 a fevereiro de
2020.
3.4 VARIÁVEIS
Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade, nível sérico de
25(OH)D, idade de início dos sintomas da doença, tempo de atividade da doença e
padrão clínico.
3.5 CLASSIFICAÇÃO
Foram utilizados os intervalos de referência da 25(OH)D descritos no
Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina
Laboratorial (SBPC/ML) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM) de 2018 para classificar os níveis de vitamina D dos pacientes em abaixo do
recomendado (hipovitaminose D), dentro do recomendado (ideal) e acima do
recomendado.
3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
27
Pacientes atendidos no Hospital Evangélico Mackenzie, no período
determinado para a análise, com diagnóstico de EM de acordo com a revisão de
2017 dos critérios de McDonald, com registro do nível de 25(OH)D em prontuário e
de valor inferior a 100 ng/mL.
3.7 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Ausência de registro nível sérico de 25(OH)D em prontuário; nível de
25(OH)D superior a 100 ng/mL; dos pacientes realizaram a mensuração da 25(OH)D
duas ou mais vezes, foram excluídas as menores concentrações dessa.
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram tabulados em planilha do Microsoft Excel® e
submetidos a análise estatística adequada. Variáveis quantitativas foram
representadas pela média (desvio padrão) e comparadas entre grupos utilizando o
teste t de Student. Variáveis qualitativas foram representadas pelas frequências
absolutas e relativas, e comparadas utilizando o teste exato de Fisher. Para as
comparações, foi considerado sempre o nível de 5% de significância.
3.9 ASPECTOS ÉTICOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
Evangélica Mackenzie do Paraná (CEP/FEMPAR), sob o número de parecer
3.713.719 (Anexo 1).
28
4 RESULTADOS
No hospital em que foi realizado o estudo, havia o registro de 141 pacientes
com o diagnóstico de EM. Desses, 114 foram excluídos da pesquisa devido a falta
de dados em prontuário. A amostra final consiste em 27 pacientes que possuíam
registro da mensuração do nível sérico de 25(OH)D.
Os valores mínimos e máximos da concentração sérica de 25(OH)D dos
pacientes foram, respectivamente, 10,8 ng/mL e 40 ng/mL (Tabela 1), com
concentração média de 25,6 ng/mL.
Tabela 1 – Características do nível sérico de 25-hidroxivitamina D da amostra
25(OH)D (ng/mL)
Extremos de concentração 10,8 – 48
Concentração média 25,6
Fonte: O autor.
A maioria dos pacientes (74%) apresentou concentração de 25(OH)D abaixo
do valor recomendado, enquanto 25,9% apresentaram níveis ideais. Não houve
pacientes com nível de 25(OH)D acima do valor recomendado (Tabela 2). Assim, a
amostra foi dividida em dois grupos: um, cujo valor sérico de 25(OH)D era ideal, e
outro, cujos pacientes apresentavam hipovitaminose D.
Tabela 2 – Classificação da amostra de acordo com o nível sérico de 25-hidroxivitamina D
25(OH)D N
Hipovitaminose 20 (74%)
Dentro do recomendado 7 (25,9%)
Acima do recomendado 0 (0%)
Total 27 (100%)
Fonte: O autor.
Os pacientes foram descritos e comparados de acordo com sexo, idade,
nível sérico de 25(OH)D, idade de início dos sintomas da EM, tempo de atividade da
doença e seu padrão clínico (Tabela 3).
29
Tabela 3 – Relação entre nível sérico de 25-hidroxivitamina D e demais variáveis
Variável N 25(OH)D p
Hipovitaminose Dentro do
recomendado
Sexo
Feminino 19 13 (65%) 6 (85,7%) 0,63
Masculino 8 7 (35%) 1 (14,3%)
Idade 41,7 (14,2) 41,6 (15,1) 42,3 (12,3) 0,89
25(OH)D
(ng/mL)
25,6 (8,23) 22,1 (5,7) 35,5 (6) < 0,001
Idade de início
dos sintomas
34,4 (10,7) 33,9 (11,8) 36,1 (7,1) 0,54
Tempo de
atividade da EM
(anos)
Menos de 1 7 4 (20%) 3 (42,9%)
0,78 Entre 1 e 5 7 6 (30%) 1 (14,3%)
Entre 6 e 10 6 5 (25%) 1 (14,3%)
Mais de 10 7 5 (25%) 2 (28,6%)
Padrão clínico
EMRR 21 18 (90%) 3 (42,9%)
0,02 Pseudotumoral 1 0 1 (14,3%)
Não
classificado
5 2 (10%) 3 (42,9%)
EMRR, esclerose múltipla remitente-recorrente.
Fonte: O autor.
A diferença de concentração da 25(OH)D entre os dois grupos de pacientes
foi significativa. Pacientes com nível ideal de vitamina D tiveram concentração média
de 25(OH)D sérica de 35,5 ng/mL, enquanto pacientes com hipovitaminose D
apresentaram concentração média de 22,1 ng/mL (Gráfico 1).
30
Gráfico 1 – Classificação do nível de vitamina D de acordo com a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D (ng/mL)
Fonte: O autor.
Também foi significativa a diferença entre as proporções de cada padrão
clínico entre os dois grupos. Entre os pacientes com hipovitaminose D, 90%
apresentavam o padrão remitente-recorrente, enquanto entre os pacientes com nível
ideal a proporção foi de apenas 42,9% (Gráfico 2).
As demais comparações não foram significativas.
31
Gráfico 2 – Relação entre nível sérico de vitamina D e padrão clínico da doença
Fonte: O autor.
32
5 DISCUSSÃO
Nesse estudo, constatou-se que 74% dos pacientes com EM apresentavam
hipovitaminose D (concentração sérica de 25(OH)D < 30 ng/mL), proporção
consideravelmente maior do que a verificada em um trabalho australiano, de 50,7%
dos pacientes (VAN DER MEI et al., 2007). Já um estudo envolvendo pacientes de
três centros de referência brasileiros para o tratamento da EM, localizados em Porto
Alegre, São Paulo e Belo Horizonte, registrou hipovitaminose D em 64,2% dos
pacientes no verão e 82,5% no inverno (BECKER et al., 2016). Deve-se notar que a
sazonalidade não foi um fator analisado em nosso estudo.
A concentração média de 25(OH)D sérica encontrada nesse estudo foi 25,6
ng/mL, similar à de outros trabalhos acerca do tema. A pesquisa previamente citada
de Becker et al. (2016) verificou que os pacientes apresentavam concentração
média de 25(OH)D de 29,96 ng/mL no verão e 23,24 ng/mL no inverno. Em outra
investigação, a concentração média de 25(OH)D foi de 27,68 ng/mL (originalmente,
69,1 nmol/L) (BARNES et al., 2007). Além desses, diversos outros estudos também
demonstraram tal deficiência vitamínica (SOILU-HÄNNINEN et al., 2005; VAN DER
MEI et al., 2007; NEAU et al., 2010); contudo, deve-se esclarecer que alguns desses
classificam como hipovitaminose D valores inferiores a 20 ng/mL e, assim,
descreveram concentrações séricas de 25(OH)D entre 21 e 30 ng/mL como normais.
Constatou-se que o nível de vitamina D varia de acordo com o padrão clínico
da EM. Dentre os pacientes com hipovitaminose D, 90% (18/20) apresentavam
EMRR; os demais não foram classificados segundo a apresentação clínica. Diversos
trabalhos também encontraram baixos níveis de vitamina D em pacientes com
EMRR (SOILU-HÄNNINEN et al., 2005; KRAGT et al., 2008; SMOLDERS et al.,
2008; MOWRY, 2011). Contudo, tal observação diverge dos resultados
apresentados por Neau et al. (2010), nos quais se constatou haver maior
predominância de hipovitaminose D em pacientes com as formas primária
progressiva e secundária progressiva. Essa diferença se deve ao fato de que, em
nosso estudo, não houve pacientes com tais apresentações da doença.
Assim como no estudo de Becker et al. (2016), esse trabalho não
demonstrou correlação entre níveis séricos de vitamina D e sexo, idade e tempo de
atividade da doença. Ademais, nosso estudo não evidenciou associação entre níveis
séricos de vitamina D e idade de início dos sintomas da EM.
33
As várias limitações desse estudo devem ser enfatizadas. É um estudo
retrospectivo e a amostra foi selecionada por conveniência, restringindo a pesquisa
aos pacientes atendidos em um hospital, podendo, assim, reduzir sua validade. Em
segundo lugar, o tamanho da amostra (N=27) foi pequeno, devido, em grande parte,
à ausência de dados em prontuário. Por fim, não é esclarecido se os baixos níveis
de vitamina D precedem o desenvolvimento da EM ou se são consequentes às
limitações físicas dos pacientes. Contudo, o objetivo do estudo se limitou a
estabelecer a prevalência de hipovitaminose D nos pacientes com EM atendidos
nesse hospital no período em estudo.
34
6 CONCLUSÃO
Verifica-se haver, de fato, alta prevalência de hipovitaminose D em pacientes
com EM atendidos no Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, e que tal
deficiência vitamínica ocorre mais pronunciadamente em portadores de EMRR.
Evidencia-se, assim, a importância da realização do exame de mensuração da
concentração sérica de 25(OH)D em todos os pacientes com EM e de ser
considerada a suplementação de vitamina D individualmente.
35
REFERÊNCIAS
ACHESON, E. D.; BACHRACH, C. A.; WRIGHT, F. M. Some comments on the relationship of the distribution of multiple sclerosis to latitude, solar radiation, and other variables. Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 35, n. S147, p. 132-147, 1960.
ARANTES, H. P. et al. Correlation between 25-hydroxyvitamin D levels and latitude in Brazilian postmenopausal women: from the Arzoxifene Generations Trial. Osteoporosis International, v. 24, n. 10, p. 2707-2712, 2013.
BAEKE, F. et al. Vitamin D: modulator of the immune system. Current Opinion in Pharmacology, v. 10, n. 4, p. 482-496, 2010. BARNES, M. S. et al. Assessment of 25-hydroxyvitamin D and 1, 25-dihydroxyvitamin D3 concentrations in male and female multiple sclerosis patients and control volunteers. Multiple Sclerosis Journal, v. 13, n. 5, p. 670-672, 2007. BECKER, J. et al. Hypovitaminosis D association with disease activity in relapsing remitting multiple sclerosis in Brazil. Journal of the Neurological Sciences, v. 363,
p. 236-239, 2016. BRUM, D. G. et al. Suplementação e uso terapêutico de vitamina D nos pacientes com esclerose múltipla: Consenso do Departamento Científico de Neuroimunologia da Academia Brasileira de Neurologia. Arquivo de Neuro-Psiquiatria, v. 7, p. 1-2, 2014. CANTORNA, M. T. Mechanisms underlying the effect of vitamin D on the immune system. Proceedings of the Nutrition Society, v. 69, n. 3, p. 286-289, 2010. CANTORNA, M. T.; HAYES, C. E.; DELUCA, H. F. 1, 25-Dihydroxyvitamin D3 reversibly blocks the progression of relapsing encephalomyelitis, a model of multiple sclerosis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v. 93, n. 15, p. 7861-7864, 1996.
CASTRO, L. C. G. O sistema endocrinológico vitamina D. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 55, n. 8, p. 566-575, 2011. COMI, G. Multiple sclerosis: pseudotumoral forms. J Neurological Sciences, v. 25, n. 4, p. s374-s379, 2004. CONFAVREUX, C. et al. Relapses and progression of disability in multiple sclerosis. New England Journal of Medicine, v. 343, n. 20, p. 1430-1438, 2000. CREE, B. A. C. Diagnosis and differential diagnosis of multiple sclerosis. Continuum, v. 16, n. 5, p. 19-36, 2010.
36
FASSBENDER, K. et al. Mood disorders and dysfunction of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in multiple sclerosis: association with cerebral inflammation. Archives of Neurology, v. 55, n. 1, p. 66-72, 1998.
FEINSTEIN, A. Mood disorders in multiple sclerosis and the effects on cognition. Journal of the Neurological Sciences, v. 245, n. 1-2, p. 63-66, 2006. FERREIRA, C. E. S. et al. Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)–Intervalos de Referência da Vitamina D-25 (OH) D. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, 2018.
HAYES, C. E. Vitamin D: a natural inhibitor of multiple sclerosis. Proceedings of the Nutrition Society, v. 59, n. 4, p. 531-535, 2000. HOLICK, M. F. Vitamin D deficiency. New England Journal of Medicine, v. 357, n. 3, p. 266-281, 2007. KÁTIA NOGUEIRA, L. et al. Limitação funcional, fadiga e qualidade de vida na forma progressiva primária da Esclerose Múltipla. Revista Neurociências, v. 18, n. 1, 2010. KOCH-HENRIKSEN, N.; SØRENSEN, P. S. The changing demographic pattern of multiple sclerosis epidemiology. The Lancet Neurology, v. 9, n. 5, p. 520-532, 2010. KRAGT, J. et al. Higher levels of 25-hydroxyvitamin D are associated with a lower incidence of multiple sclerosis only in women. Multiple Sclerosis Journal, v. 15, n. 1, p. 9-15, 2008. KURTZKE, J. F. Geography in multiple sclerosis. Journal of Neurology, v. 215, n. 1,
p. 1-26, 1977. LASSMANN, H. Multiple sclerosis pathology. Cold Spring Harb Perspect Med, v. 8, n. 3, 2018. MARQUES, C. D. L. et al. A importância dos níveis de vitamina D nas doenças autoimunes. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 50, n. 1, p. 67-80, 2010. MARQUES, V. D. et al. Brazilian Consensus for the Treatment of Multiple Sclerosis: Brazilian Academy of Neurology and Brazilian Committee on Treatment and Research in Multiple Sclerosis. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 76, n. 8, p. 539-554, 2018. MARRIE, R. A. Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology. The Lancet Neurology, v. 3, n. 12, p. 709-718, 2004. MEDEIROS, F. C. D. et al. Open-ring enhancement in pseudotumoral multiple sclerosis: important radiological aspect. Case Reports in Neurological Medicine, v.
2014, 2014.
37
MILLER, D. et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. The Lancet Neurology, v.
4, n. 5, p. 281-288, 2005. MOWRY, E. M. Vitamin D: evidence for its role as a prognostic factor in multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences, v. 311, n. 1-2, p. 19-22, 2011.
MULTIPLE SCLEROSIS INTERNATIONAL FEDERATION. Atlas of MS 2013: Mapping Multiple Sclerosis Around the World. 2013. MUNGER, K. L. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA, v. 296, n. 23, p. 2832-2838, 2006.
MUNGER, K. L. et al. Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology, v. 62, n. 1, p. 60-65, 2004. NACI, H. et al. Economic burden of multiple sclerosis. Pharmacoeconomics, v. 28, n. 5, p. 363-379, 2010. NATAF, S. et al. 1, 25 Dihydroxyvitamin D3 exerts regional effects in the central nervous system during experimental allergic encephalomyelitis. Journal of Neuropathology Experimental Neurology, v. 55, n. 8, p. 904-914, 1996.
NEAU, J. P. et al. Vitamin D and multiple sclerosis. A prospective survey of patients of Poitou-Charentes area. Revue neurologique, v. 167, n. 4, p. 317-323, 2010. NEGREIROS, A. A. L. V. D. et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes com diagnóstico de esclerose múltipla na cidade de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 73, n. 9, p. 741-745, 2015. PEDROSA, M. A. C.; CASTRO, M. L. Papel da vitamina D na função neuro-muscular. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 49, n. 4, p. 495-502, 2005.
SAWCER, S. et al. Genetic risk and a primary role for cell-mediated immune mechanisms in multiple sclerosis. Nature, v. 476, n. 7359, p. 214, 2011.
SIMPSON JR, S. et al. Higher 25‐hydroxyvitamin D is associated with lower relapse risk in multiple sclerosis. Annals of Neurology, v. 68, n. 2, p. 193-203, 2010.
SIMPSON, S. et al. Latitude is significantly associated with the prevalence of multiple sclerosis: a meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 82, n. 10, p. 1132-1141, 2011.
SLOKA, J. S.; PRYSE-PHILLIPS, W. E. M.; STEFANELLI, M. The relation of ultraviolet radiation and multiple sclerosis in Newfoundland. Canadian Journal of Neurological Sciences, v. 35, n. 1, p. 69-74, 2008.
38
SMOLDERS, J. et al. Association of vitamin D metabolite levels with relapse rate and disability in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, v. 14, n. 9, p. 1220-1224, 2008. SOILU-HÄNNINEN, M. et al. 25-Hydroxyvitamin D levels in serum at the onset of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, v. 11, n. 3, p. 266-271, 2005. THOMPSON, A. J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet Neurology, v. 17, n. 2, p. 162-173, 2018.
VAN DER MEI, I. A. et al. Vitamin D levels in people with multiple sclerosis and community controls in Tasmania, Australia. Journal of neurology, v. 254, n. 5, p. 581, 2007. VANAMERONGEN, B. M. et al. Multiple sclerosis and vitamin D: an update. European journal of clinical nutrition, v. 58, n. 8, p. 1095-1109, 2004. VUKUSIC, S.; CONFAVREUX, C. Primary and secondary progressive multiple sclerosis. Journal of the neurological sciences, v. 206, n. 2, p. 153-155, 2003.
WACKER, M.; HOLICK, M. F. Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health. Dermato-Endocrinology, v. 5, n. 1, p. 51-108, 2013. WEBB, A. R.; KLINE, L.; HOLICK, M. F. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. The journal of clinical endocrinology metabolism, v. 67, n. 2, p. 373-378, 1988.
WINGERCHUK, D. M.; CARTER, J. L. Multiple sclerosis: current and emerging disease-modifying therapies and treatment strategies. Mayo Clinic Proceedings, p.225-240, 2014.
39
ANEXOS
ANEXO 1 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA INSTITUIÇÃO PROPONENTE
40
41
42
43
