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CLÁUDIO FERREIRA BORGES

Avaliação Nacional da Exposição Ocupacional à

Radiação por Urologistas Brasileiros

National survey on occupational radiation exposure by brazilian urologists

Campinas 2015

iii

___________________________________________________ UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

CLÁUDIO FERREIRA BORGES

Avaliação Nacional da Exposição Ocupacional à Radiação por Urologistas Brasileiros

National survey on occupational radiation exposure by brazilian urologists

Orientador: Prof. Dr. Adriano Fregonesi

Tese de Doutorado apresentada à Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – para a obtenção do Título de Doutor em Ciências.

Doctoral thesis presented to the Post-Graduation of Sciences of Surgery of the Medical Science Faculty of the State University of Campinas – Unicamp – to obtain the degree of Doctor of Science

Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida pelo aluno Cláudio Ferreira Borges e orientado pelo Prof. Dr. Adriano Fregonesi

Campinas

2015

iv

Ficha Catalográfica Universidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Ana Paula de Moraes e Oliveira – CRB 8/8985

Borges Claudio Ferreira, 1980

8 644a Avaliação Nacional da exposição ocupacional à radiação por urologistas brasileiros / Claudio Ferreira Borges. Campinas, SP: [s.n], 2015.

Orientador: Adriano Fregonesi Tese (Doutorado) - Universidade Estadual de Campinas,

Faculdade de Ciências Médicas 1.Protetores contra radiação. 2. Urologia. 3. Exposição ocupacional

4. Dosímetro. I Fregonesi, Adriano. II Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas. III Título.

Informações para a Biblioteca Digital Título em outro idioma:

National survey on occupational radiation exposure by brazilian urologists Palavras-Chave em ingles: Radiation-protective agents Urology Occupational exposure Dosimeter Área de Concentracão: Fisiopatologia Cirúrgica Titulação: Doutor em Ciências Banca Examinadora: Adriano Fregonesi (Orientador) Anuar Ibrahim Mitre Cássio Luis Zanettini Riccetto Ricardo Destro Saade Data da Defesa: 03/02/2015 Programa de Pós-Graduação: Ciências da Cirurgia

vii

Resumo

Objetivo: Foi realizada uma pesquisa de âmbito nacional com urologistas

brasileiros a fim de estudar seu comportamento frente à exposição à radiação e

ao uso de equipamentos de proteção e monitoramento. Material e Métodos: Um

questionário com 13 perguntas foi enviado por e-mail para urologistas brasileiros;

as questões abordavam temas como características demográficas, a exposição à

radiação, bem como a utilização de dispositivos de proteção e dosímetros. As

razões pelas quais esses dispositivos não foram utilizados também foram

investigadas. Resultados: Um total de 332 questionários foi preenchido

completamente e analisado; a idade média dos entrevistados foi de 43,3 ± 10,8

anos. Aventais de chumbo e protetores de tireoide são utilizados em cada

procedimento por 84,4% e 53,89% dos entrevistados, respectivamente. Óculos

de proteção nunca são utilizados por 72,12% dos entrevistados. Urologistas mais

velhos são mais propensos a não usar proteção adequada. Dos urologistas que

responderam, 76,42% nunca usam dosímetros. Conclusão: Este estudo mostra

uma utilização insatisfatória dos dispositivos de proteção contra radiação e

dosímetros, revelando uma baixa adesão ao ALARA (as low as reasonably

achievable) entre urologistas brasileiros.

ix

Summary

Purpose: We performed a nationwide survey of Brazilian urologists to study

behaviors toward radiation exposure and the use of protective and monitoring

equipment. Material and Methods: A 13-question e-mail questionnaire was sent

to Brazilian urologists; the questions addressed demographic characteristics,

radiation exposure, and the utilization of shielding devices and dosimeters. The

reasons why these devices were not used were also investigated. Results: A total

of 332 completed questionnaires were analyzed; the median age of the

respondents was 43.3 ± 10.8 years. Lead aprons and thyroid protection are

utilized in every procedure by 84.4% and 53.89% of respondents, respectively.

Protective eyeglasses are never used by 72.12% of the respondents. Older

urologists were more likely not to use adequate protection. Of the urologists who

responded, 76.42% never use dosimeters. Conclusion: This study shows an

unsatisfactory utilization of radiation-shielding devices and dosimeters, revealing a

low compliance to the ALARA (as low as reasonably achievable) principle among

Brazilian urologists.

xi

Sumário

Dedicatória ................................................................................................... xi

Agradecimentos ......................................................................................... xiii

Símbolos, Siglas e Abreviaturas ............................................................... xvii

1.Introdução .................................................................................................. 1

1.1. O TRATAMENTO DA LITÍASE URINÁRIA E O USO DE RADIAÇÃO ................................ 1

1.2. MEDIDAS DA DOSE DE RADIAÇÃO ............................................................................ 3

1.3. EFEITOS BIOLÓGICOS E RISCOS OCUPACIONAIS DA EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO IONIZANTE

............................................................................................................................... 3

2. Objetivos .................................................................................................... 6

3. Materiais e Métodos .................................................................................. 7

4. Resultados ................................................................................................. 9

4.1. RESULTADOS DO ENVIO DAS REPOSTAS ................................................................... 9

4.2. RESULTADOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 10 4.2.1. Resultados quanto aos dados demográficos ................................................................................ 10 4.2.2.Resultado quanto ao uso de equipamentos de proteção contra radiação ...................................... 13 4.2.3. Resultados quanto aos motivos para não utilização de equipamentos de proteção contra radiação

16 4.2.4. Resultado quanto ao uso de dosímetro ........................................................................................ 16 4.2.5. Resultados quanto aos motivos para não utilização de dosímetro .............................................. 17

xii

5. Discussão ................................................................................................. 19

5.1. CONSIDERAÇÕES SOBRE A EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO EM PROCEDIMENTOS UROLÓGICOS

............................................................................................................................. 19

5.2. CONSIDERAÇÕES SOBRE USO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO CONTRA RADIAÇÃO E

MONITORIZAÇÃO ................................................................................................... 20

5.3.OUTRAS CONSIDERAÇÕES ...................................................................................... 23

6. Conclusão ................................................................................................ 25

7. Referências Bibliográficas ..................................................................... 26

Anexos ......................................................................................................... 30

ANEXO 1: QUESTIONÁRIO: AVALIAÇÃO DO USO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

INDIVIDUAL CONTRA RADIAÇÃO POR UROLOGISTAS DO BRASIL ............................ 30

ANEXO 2. TRABALHO PUBLICADO NA REVISTA INT UROL NEPHROL ............................ 37

xiii

Dedico este trabalho...

À minha família

xv

Agradecimentos

Primeiramente agradeço a Deus pelas oportunidades que me foram criadas;

Ao meu orientador, Prof. Dr. Adriano Fregonesi, pelos ensinamentos e apoio;

Aos membros e professores do serviço de Urologia da UNICAMP pelos ensinamentos

que me foram dados e pela excelente maneira como fui recebido nesta instituição;

À Sociedade Brasileira de Urologia pelo apoio na realização desta pesquisa;

Agradeço aos outrora estudantes de iniciação cientifica e atualmente colegas médicos,

Dr. Gustavo Rossoni Carnelli, Dr. Felipe Monge Vieira e Dr. Lorenzo Sanson Lani.

xvii

Siglas e Abreviaturas

ALARA As Low As Reasonably Achievable

EPI Equipamento de Proteção Individual

Gy Gray

ICRP International Comission on Radiological Protection

LEOC Litotripsia Externa por Ondas de Choque

NPC Nefrolitotripsia Percutânea

RAD Radiation Absorbed Dose

Sv Sievert

Introdução

1

1.Introdução

1.1. O tratamento da litíase urinária e o uso de radiação

A litíase urinária é uma doença prevalente na população com estimativa

de acometer 5,2% da população americana (1). Em estudo recente, Boyce et al.

(2010) publicaram coorte com grande número de pacientes assintomáticos,

observando uma prevalência de 8% e, quando observados por dez anos, estes

pacientes tiveram uma chance de se tornarem sintomáticos de 20% (2).

O tratamento da litíase renal tem como objetivo evitar as complicações

inerentes a esta doença como: crises álgicas, infecções urinárias, obstrução do

fluxo urinário com possível comprometimento da função renal. O tratamento deve

ser, de preferência, minimamente agressivo, com o máximo de extração de cálculo

possível.

É importante salientar que o tratamento da litíase renal teve grande avanço

terapêutico em 1976, quando Fernstrom e Johannson realizaram a primeira

cirurgia renal percutânea para extração de cálculos (3). Os progressos na

Introdução

2

tecnologia de dispositivos ópticos, litotridores endoscópicos e melhorias na área

da radiologia, fizeram com que a cirurgia de nefrolitotripsia percutânea

permanecesse como opção de tratamento até os dias atuais.

A Litotripsia externa por ondas de choque (LEOC) surgiu na década de 1980,

como alternativa no arsenal terapêutico para os casos de litíase urinária, sendo

rapidamente difundida pelo mundo (4). Este sucesso ocorreu devido ao caráter

pouco invasivo, baixa morbidade, facilidade de manuseio e boa eficácia no

tratamento da litíase renal e ureteral. Estima-se que 85% dos pacientes com

cálculo renal possam ser tratados com LEOC com satisfatória taxa de eliminação

de cálculos (5).

Com o desenvolvimento tecnológico a remoção endoscópica do cálculo

urinário se tornou possível através do acesso retrógrado pela via uretral com a

ureterorrenolitotripsia semi-rígida e posteriormente a ureterorrenolitotripsia flexível

(6).

Os métodos minimamente invasivos para o tratamento de litíase urinária

são realizados com a utilização intra-operatória de radiação ionizante. A

fluoroscopia serve para guiar a progressão do aparelho na NPC e

ureterorrenoscopia, para orientar a fragmentação dos cálculos nas diversas

modalidades e manter a segurança do procedimento guiando o fio guia de

segurança e passagem do cateter duplo J.

Os procedimentos cirúrgicos urológicos auxiliados por fluoroscopia como

nefrolitotripsia percutânea, ureterorrenolitotripsia flexível podem ser de longa

Introdução

3

duração e o recomendável é limitar ao máximo a dose de exposição pelo possível

risco de indução a mutação do DNA podendo levar a diversos tipos de câncer (7).

1.2. Medidas da dose de radiação

A dose de radiação corresponde à quantidade de energia absorvida pelo

corpo após o contato com radiação. No início a dosagem era realizada de maneira

não quantitativa através da aferição da hiperemia causada na pele exposta.

Atualmente, a medida da exposição é realizada através da unidade rad (radiation

absorbed dose) ou gray (Gy) (01 Gy = 100 rad; 1 rad = 10 mGy). Outra unidade

de medida utilizada é o sievert (Sv) que correlaciona a quantidade de energia

biologicamente efetiva para gerar efeitos carcinogênicos sobre a dose recebida

pelo corpo inteiro. Esta unidade é útil pois possibilita a comparação de forma

métrica entre publicações e permite aferir a dose máxima permitida por órgão ou

tecido (8, 9).

O dosímetro é o dispositivo utilizado para aferir e monitorar a dose de

radiação recebida pelo indivíduo exposto.

1.3. Efeitos biológicos e riscos ocupacionais da exposição à radiação ionizante

A radiação ionizante é um agente carcinogênico reconhecido por diversos

estudos experimentais e clínicos com sobreviventes de bombas atômicas,

mineradores de urânio, pacientes tratados com radioterapia e submetidos a

exames radiológicos repetidos (8,10-12).

Introdução

4

As manifestações clínicas decorrentes da exposição à radiação ionizante

podem ser divididas em duas categorias: efeitos determinísticos – que ocorrem em

curto período de tempo e efeitos estocásticos – que ocorrem em longo período de

tempo como anos ou mesmo décadas após a exposição relacionadas com

mutações genéticas e câncer. Os efeitos determinísticos ocorrem após ultrapassar

o limite tecidual com aumento progressivo de intensidade e gravidade de acordo

com aumento da dose. Um exemplo de efeito determinístico é a hiperemia

cutânea após a exposição à radioterapia causando a dermatite actínica (13). Outro

exemplo reconhecido é o desenvolvimento de catarata (14,15).

Devido ao fato de expor um grande volume populacional em um mesmo

período de tempo, os efeitos nocivos da radiação ionizante puderam ser

evidenciados em vítimas de desastres atômicos e atentados com bombas

atômicas (11,16). Cardis et al. em 2007 estudaram trabalhadores de indústrias de

energia nuclear e constataram um risco relativo elevado de cânceres, destacando-

se a leucemia e câncer de pulmão. A estimativa de exposição durante a vida

destes trabalhadores foi de 15 a 25 mSv (11).

A International Comission on Radiological Protection (ICRP) recomenda a

dose limite para o corpo inteiro para trabalhadores de 20mSv/ano (com dose

cumulativa em 05 anos de 100mSv) (7). Admite-se que qualquer dose de radiação

pode induzir desenvolvimento de neoplasia e que este risco aumenta linearmente

com a elevação da dose (9).

Visando minimizar os riscos ocupacionais do trabalhador, o Ministério do

Trabalho do Brasil regulamentou através da Norma Regulamentadora 32 as regras

de segurança laboral, a saber:

Introdução

5

“32.4.3 O trabalhador que realize atividades em áreas onde existam fontes de

radiações ionizantes deve:

a) permanecer nestas áreas o menor tempo possível para a realização do

procedimento;

b) ter conhecimento dos riscos radiológicos associados ao seu trabalho;

c) estar capacitado inicialmente e de forma continuada em proteção radiológica;

d) usar os EPI adequados para a minimização dos riscos;

e) estar sob monitoração individual de dose de radiação ionizante, nos casos em

que a exposição seja ocupacional.”

Objetivos 6

2. Objetivos

Considerando-se o risco ocupacional em cirurgias endourológicas e a

necessidade de adequação à legislação vigente em território nacional, este estudo

visa avaliar a exposição ocupacional à radiação ionizante por urologistas

brasileiros, averiguando as seguintes variáveis:

- Aspectos demográficos;

- Frequência de realização de procedimentos endourológicos;

- Tempo de experiência profissional;

- Frequência de utilização de equipamentos de proteção individual como

avental de chumbo, protetor cervical e óculos de chumbo;

- Frequência de utilização de dosímetros;

- Em caso de resposta negativa na utilização de equipamentos de

proteção individual e dosímetro, o motivo para tal inadequação.

Materiais e Métodos 7

3. Materiais e Métodos

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foi enviado um

questionário por e-mail para os membros da Sociedade de Urologia Brasileira. A

pesquisa foi enviada no período de dois meses com intervalos de envio a cada 15

dias. No último envio foi avisado que seria a última oportunidade de participar.

O questionário foi elaborado através do site www.surveymonkey.com

(disponível em https://pt.surveymonkey.com/s/GKVJ9N3) contendo 13 perguntas

(Anexo 1). A pesquisa foi anônima, auto-aplicada, com a informação aos

participantes de que as informações obtidas seriam utilizadas com finalidade

científica.

As perguntas arguiam sobre aspectos demográficos relacionados à região

geográfica, idade, sexo, característica do hospital de atuação profissional (público,

privado, de ensino), tempo de atuação no mercado.

Foi investigada a periodicidade de realização de cirurgias com utilização

de radiação ionizante em endourologia, tipo de cirurgia realizada, método de

obtenção do acesso na cirurgia renal percutânea, utilização de equipamentos de

proteção individual como avental de chumbo, protetor cervical e óculos plumbífero

de proteção. Além disto, os participantes foram indagados sobre utilização de

Materiais e Métodos 8

dispositivo de mensuração da exposição de radiação conhecido como dosímetro.

Quando as respostas concernentes à utilização de equipamentos de proteção e

monitorização foram negativas, foram adicionadas perguntas relacionadas ao

motivo pela não utilização.

Os dados foram inseridos em planilha do programa Windows Microsoft

Excel 2011 e a análise estatística foram realizados com o teste do qui-quadrado,

através do programa SPSS. Dados foram apresentados como percentuais e para

algumas variáveis como média. O nível de significância estatística foi com p

Resultados 9

4. Resultados

4.1. Resultados do envio das repostas

Um total de 4.526 urologistas e residentes de urologia registrados na

Sociedade Brasileira de Urologia receberam o e-mail com convite para

participação nesta pesquisa. Um total de 371 e-mails retornou devido a falha no

processo de envio/recebimento. Trezentos e trinta e dois (7,3%) questionários

foram preenchidos adequadamente e analisados perfazendo o número

necessário para atingir o nível de confiança de 95% na amostra com

possibilidade de erro amostral de 5%.

Foram obtidas respostas de todos estados brasileiros exceto o Piauí e

Roraima. A distribuição de respostas por região foi de 60% de respostas

oriundas do Sudeste, 17% do Sul, 12% do Nordeste, 7% do Centro-oeste e 4%

da região Norte do Brasil.

Resultados 10

4.2. Resultados Específicos

4.2.1. Resultados quanto aos dados demográficos

A idade média dos participantes foi de 43,3 ± 10,8 anos (variância de 28-

78 anos) com 98,5% de sexo masculino. Vinte e oito (8,3%) dos questionários

foram obtidos de residentes de urologia. Na análise do tempo decorrente desde

a formação urológica observou-se 29,52%, 16,87%, 15,66%, 9,94% e 28,01% de

formandos com 0-5 anos, 5-10, 10-15, 15-20 e mais de 20 anos de formados,

respectivamente (Figura 1).

Figura 1 - Anos de formado em urologia.

O número de participantes que afirmaram realizar nefrolitotripsia

percutânea, ureteroscopia semi-rígida, ureterorrenolitotripsia flexível e litotripsia

externa por ondas de choque foi de 85%, 96,6%, 73,4% e 58,1%,

Resultados 11

respectivamente (Figura 2). Fluoroscopia foi reportado como método de escolha

no acesso em cirurgias renais percutâneas por 99% dos participantes.

Figura 2 - Distribuição da amostra segundo tipo de procedimento realizado.

Com relação à frequência de exposição 42 (12,84%) médicos relataram

exposição à radiação em procedimentos urológicos mais de cinco vezes por

semana. Um total de 180 (55,05%) afirmou realizar de um a cinco procedimentos

por semana com exposição. Noventa e dois (28,13%) e 13 (3,98%) médicos

Resultados 12

reportaram utilizar radiação de uma a três vezes por mês e menos de uma vez

por mês, respectivamente (figura 3).

Figura 3 - Frequência de exposição à radiação durante procedimentos com uso de radiação.

Com relação à principal instituição de trabalho 29,3%, 10,9%, 10,5%,

39,9% e 9,4% afirmaram atuar em hospital universitário, hospital público sem

serviço de residência médica, hospital privado ligado a residência médica,

hospital privado sem serviço de residência médica e consultório privado sem

vinculação hospitalar, respectivamente (figura 4).

Resultados 13

Figura 4 - Instituição principal de trabalho.

4.2.2.Resultado quanto ao uso de equipamentos de proteção contra radiação

Os participantes relataram utilizar o avental de chumbo sempre em 84,4%

das respostas, maioria das vezes em 11,9%, raramente em 2,5% e nunca em

1,2%. A utilização de protetor de cervical foi relatada como sempre em 53,8%

das respostas, maiorias das vezes 20,6%, raramente em 15,6% e nunca em

10% das respostas. A utilização de óculos de chumbo sempre em 8%, maiorias

das vezes em 8,6% raramente em 11,2% e nunca em 72,1% das respostas

(figura 05).

Resultados 14

Figura 5 - Frequência do uso de equipamentos de proteção durante fluoroscopia em procedimentos urológicos.

Uma análise avaliando a faixa etária revelou que 208 de 233 urologistas

(89,2%) com idade inferior a 50 anos referiram sempre usar avental de chumbo

enquanto 67 de 97 (69,1%) nos urologistas com idade superior a 50 anos,

diferença com significância estatística (p=0,0001). Na análise do uso de protetor

cervical de tireoide, 129 de 231 (55,8%) jovens urologistas versus 43 de 93

(46,2%) urologistas com idade superior a 50 anos referiram sempre usar o

dispositivo também com significância estatística (p=0,0001). Não houve

diferença significativa no uso de óculos plumbífero de proteção entre os dois

grupos.

A avaliação do local de realização do procedimento comparando hospital

público e privado não apresentou diferença na utilização de avental de chumbo

com 112 de 133 (84,2%) versus 140 de 167 (83,8%) respostas,

7) NA FIGURA 5 REVISADA O EIXO VERTICAL NÃO FOI ATÉ 100%, FAVOR REVISAR.

Figura 5 - Frequência do uso de equipamentos de proteção durante fluoroscopia em procedimentos urológicos.

Resultados 15

respectivamente, com p>0,1. Na análise do uso de protetor de cervical também

não houve diferença entre hospital público e privado com 73 de 131 (55,7%)

contra 86 de165 (52,1%) respostas, respectivamente, com p>0,5.

O uso de óculos de proteção de chumbo também não apresentou

diferença nos hospitais públicos e privados com 10 de 128 (7,8%) versus 12 de

65 (7,2%) respostas, respectivamente, com p>0,5.

A característica do hospital quanto à presença de ensino também foi

analisada correlacionando com o perfil de utilização de equipamentos de

proteção individual. A utilização de avental de chumbo no hospital de ensino foi

de 88,6% contra 89,1% no hospital sem ensino, com p>0,1, sem diferença

estatística. O protetor de cervical foi relatado ser utilizado por 55,3% dos

urologistas em hospital de ensino versus 51,7% em hospitais sem ensino, sem

diferença estatística com p>0,1. Também não houve diferença na utilização de

óculos de proteção de chumbo entre hospitais de ensino versus sem ensino com

4,7% versus 9,5%, respectivamente, com p>0,05.

Foi realizada uma análise quanto à região geográfica de origem utilizando

as regiões Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste comparando o perfil de

utilização de equipamentos de proteção contra radiação. Não houve diferença no

padrão de utilização de avental de chumbo, protetor de cervical e óculos de

chumbo entre as regiões brasileiras.

Também foi estudada a correlação entre a utilização de equipamentos de

proteção com a frequência de exposição à radiação, revelando que urologistas

que realizam cirurgia com alta frequência (mais de cinco vezes por semana)

Resultados 16

utilizam mais avental de chumbo que urologistas que utilizam radiação em

endourologia menos de uma vez por mês, de uma a três vezes por mês e uma

cinco vezes por semana com 95,2% contra 84,6%, 76,0% e 86,1%,

respectivamente, com significância estatística com p

Resultados 17

urologista atuando como cirurgião respondeu utilizar dosímetro sempre em

8,8%, maiorias das vezes 4,7%, raramente 10,0% e nunca 76,4% das vezes.

Tabela 2 - Frequência do uso do dosímetro estratificado por integrante da equipe cirúrgica.

Foi realizada uma análise da frequência de utilização de dosímetro

comparando hospitais públicos e privados e observou-se a utilização sempre de

dosímetro em 12,3% contra 6,1%, respectivamente, com significância estatística

com p

Resultados 18

Tabela 3 - Resultados quanto aos motivos para não utilização de dosímetro.

Motivos N %

Eu não sei como conseguir o dispositivo 113 27,03 Eu não acredito em suas medidas 5 1,20 Eu não acredito que seja necessário 16 3,83 Seu uso não é prático 23 5,50 Não pude comprar devido seu custo 2 0,48 Hospital que trabalho não fornece equipamento 213 50,96 Desconhecia a existência do produto 9 2,15 Acredito que são utilizados com frequência adequada 37 8,85

Discussão 19

5. Discussão

5.1. Considerações sobre a exposição a radiação em procedimentos urológicos

Nos últimos 30 anos, o uso de fluoroscopia ganhou papel fundamental na

prática médica, com aumento dos riscos ocupacionais em diversas

especialidades. Estima-se que houve um incremento de 600% de exposição a

radiação a população dos Estados Unidos desde 1980 (8).

A preocupação com riscos ocupacionais relacionados à radiação envolve

urologistas, cardiologistas intervencionistas, cirurgiões vasculares, ortopedistas,

anestesistas e outros médicos que atuam com fluoroscopia. Além disto, toda

equipe de apoio médico envolvida nestes procedimentos podem sofrer os danos

relacionados à exposição.

Apesar dos processos educativos e avanços tecnológicos terem diminuído

a exposição à radiação, centros com grande movimento cirúrgico podem estar

ultrapassando o limite aceitável (17).

Não há dados publicados até o momento que demonstrem efetivamente

manifestações determinísticas ou estocásticas relacionadas à exposição à

radiação ionizante em urologistas. Não obstante, isto pode ser devido ao recente

aumento na frequência dos procedimentos endourológicos. Como efeitos

Discussão 20

estocásticos podem levar décadas a apresentarem manifestações, pode-se

esperar um possível aumento destes no futuro.

A NPC é método mais efetivo no tratamento de pacientes com grandes

cálculos renais, em situações de anatomia complexa ou necessidade de

eliminação imediata de cálculos(18). Alguns autores procuraram avaliar a

quantidade de radiação utilizada durante NPC e observaram uma dose total

abaixo dos limites preconizados (19,20). Apesar destes dados não causarem

alarde isto não retira a necessidade de utilizar os equipamentos de proteção e

monitorização.

5.2. Considerações sobre uso de equipamentos de proteção contra radiação e monitorização

A ICRP preconiza que não há dose segura de exposição à radiação, já que

mesmo doses baixas impõem risco de manifestações estocásticas podendo gerar

o câncer (7). Portanto, a maneira mais segura de prevenção é minimizar a

exposição para o mínimo possível utilizando o acrônimo ALARA derivado de inglês

As Low As Reasonably Achievable que significa “tão baixo quanto for possível”.

O presente estudo observou uma adequação sub-ótima na observância do

princípio de ALARA, principalmente devido à baixa utilização adequada dos

equipamentos de barreira de proteção. A principal causa de não utilização destes

foram queixas ergonômicas. Elkoushy et al. realizaram pesquisa com

endourologistas afiliados à Sociedade de Endourologia e observaram 97,0% de

utilização de aventais de chumbo, 68,0% de utilização de protetores cervicais,

Discussão 21

34,3% de dosímetros e 17,2% de óculos plumbífero de proteção. De maneira

similar aos resultados apresentados em nosso estudo, 64,2% dos respondentes

americanos referiram queixas ortopédicas. A principal região geradora de queixas

foi a região lombar e o público mais susceptível foram urologistas com idade

superior a 40 anos, mais de dez anos de prática médica e grande volume de

casos operados (21).

O segundo motivo mais frequentemente relatado para não utilização dos

equipamentos de proteção foi o fato de acreditar que a radiação ionizante não

causaria danos. Para reverter este subterfúgio, campanhas educacionais e de

conscientização são de grande importância. Friedman et al. estudaram residentes

em urologia nos Estados Unidos e observaram que somente 53% dos indivíduos

se sentiam adequadamente treinados para lidar com exposição à radiação

ionizante e que o treinamento prévio melhorava os índices de utilização de

práticas de segurança e monitorização com altos índices de utilização de avental

de chumbo e protetor de cervical (99% e 75%, respectivamente) (22). De maneira

semelhante, Soylemez et al estudaram o perfil em residentes do continente

europeu com achado de que mais da metade dos residentes (55%) participaram

de programas educativos em segurança em radiação. Apesar disto o

conhecimento apresentado foi considerado insuficiente com apenas 75% de

adequação no uso de aventais de chumbo (23). Se residentes não são educados

corretamente muito provavelmente serão urologistas com práticas rotineiras

inadequadas e perniciosas.

Discussão 22

De maneira equivalente ao nosso estudo, outros pesquisadores realizaram

um inquérito nacional com urologistas da Turquia. A utilização de avental de

chumbo foi de 75% e dos urologistas arguidos 73,94% referiram nunca utilizar

dosímetro (24). Os mecanismos regulatórios nacionais elaborados pelas

autoridades do Ministério do Trabalho do Brasil enfatizam a obrigatoriedade de

utilização de dispositivos de monitorização da exposição à radiação e proteção

contra a radiação. Este estudo apresenta prova irrefutável demonstrando a

inadequação às normas reguladoras e acreditamos que servirá de substrato para

que entidades de classe médica busquem a correção destes desvios.

Apesar de não poder ser considerado como exemplar, o comportamento

dos urologistas brasileiros se assemelha ao de urologistas de outros países dos

continentes europeu e americano (21,23,24). Dados de outros continentes ainda

devem ser apresentados, mas provavelmente pode-se inferir que este

corresponde a um comportamento geral. Portanto, esforços devem ser

empreendidos buscando 100% de adequação na utilização de equipamentos de

barreira e monitorização sempre prevalecendo o princípio de ALARA.

De acordo com dados do presente estudo, urologistas de mais idade são

mais propensos a agir de maneira descuidada frente aos riscos impostos pela

exposição à radiação ionizante. Este fato pode ser creditado devido ao recente

desenvolvimento das técnicas endourológicas e que provavelmente estes

urologistas não tenham sido treinados formalmente em residências que

oferecessem fluoroscopia associado à endourologia. Além disto, a confiança

Discussão 23

trazida pelos anos de experiência pode levar à negligencia de medidas de

segurança.

Urologistas com maior frequência de exposição à radiação em cirurgias

urológicas utilizam mais frequentemente avental de chumbo do que urologistas

com menor frequência de exposição. A dose cumulativa de radiação e o temor

pelos efeitos estocásticos e determinísticos provavelmente levam aos indivíduos

com maior risco à adequação às práticas de proteção.

5.3.Outras Considerações

Os riscos ocupacionais dos profissionais médicos expostos vão além dos

danos causados diretamente pela radiação. Os equipamentos de proteção

utilizados são ergonomicamente desconfortáveis e implicados como fatores

causais de problemas ortopédicos devido à sobrecarga física gerada pelo peso.

Procedimentos cirúrgicos longos frequentemente levam a sensação de satisfação

pelo resultado cirúrgico, porém com sensação externa de grande esforço físico ao

fim do dia para os cirurgiões. Este quadro leva a diversos problemas ortopédicos à

equipe médica envolvida em procedimentos com uso de equipamentos de

proteção contra radiação. Diversos estudos comprovaram a maior incidência de

alterações principalmente de coluna vertebral (21,25).

Para proteção da equipe cirúrgica contra os males da radiação existe a

possibilidade de utilização de equipamentos de proteção de barreira. Entretanto, a

exposição ao paciente permanece como um aspecto negativo do procedimento

que não deve ser negligenciado. Todo paciente deve receber a menor dose

Discussão 24

possível de radiação, particularmente crianças com doenças crônicas que tem a

expectativa de uma vida inteira com doses cumulativas de radiação(26).

Esforços para minimizar a utilização de radiação durante cirurgia têm sido

feitos. Deter et al. apresentaram estudo clínico prospectivo e randomizado

demonstrando que ultrassom é tão efetivo quanto fluoroscopia para guiar o

procedimento de ureterorrenolitotripsia flexível (27). De maneira alternativa, His et

al. propuseram limitar a fluoroscopia para confirmação da colocação do cateter

duplo J durante cirurgia de urolitíase com utilização de recursos visuais e táteis

(28).

Conclusão 25

6. Conclusão

• Os urologistas do Brasil utilizam equipamentos de proteção individual

contra radiação ionizante com frequência abaixo do considerado ideal.

Além disso, também foi observado um baixo índice de utilização de

dosímetro para monitorização.

• Urologistas com idade superior a 50 anos e com menor frequência de

utilização de radiação em endourologia são mais propensos a não utilizar

adequadamente avental de chumbo para proteção.

• Urologistas em hospitais privados têm menos acesso ao dosímetro do que

urologistas em hospitais públicos.

Nosso estudo apresenta evidências da necessidade de uma

fiscalização mais eficaz por parte dos órgãos responsáveis averiguando a

conformidade na utilização de métodos de barreira e monitorização contra

radiação ionizante em procedimentos urológicos. Aponta também para

necessidade de realização de cursos educativos em segurança no uso de

radiação para residentes de urologistas e urologistas em atividade.

Referências Bibliográficas 26

7. Referências Bibliográficas

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Anexos 30

Anexos

Anexo 1: Questionário: Avaliação do uso de equipamentos de proteção individual contra radiação por urologistas do Brasil

26/10/14 00:43[SURVEY PREVIEW MODE] Avaliação do uso de equipamentos de proteção individual contra radiação por urologistas do Brasil. Survey

Página 1 de 1https://pt.surveymonkey.com/s.aspx?PREVIEW_MODE=DO_NOT_US…N&sm=wZgnHmaasnLgHBiwGc93ypgFNau%2fHUm9WFYWbeh9UNQ%3d#q1

Avaliação do uso de equipamentos de proteção individual contra radiação porurologistas do Brasil.

Olá Colega Urologista,Obrigado por participar. Esta pesquisa visa avaliar o nível de proteção que o urologistabrasileiro adota na proteção contra radiação em procedimentos cirúrgicos. O questionárioterá duração aproximada de 05 a 07 minutos. Todas as informações individuais sãoconfidenciais. Caso não queira participar fique à vontade para encerrar a qualquermomento. As informações coletadas serão compiladas e divulgadas posteriormente.Obrigado, Cláudio F. BorgesProfessor da Universidade Federal do Espírito Santo

Próx.Próx.

Ativados pela SurveyMonkeyCrie seus próprios questionários online gratuitos agora!

Anexos 31


Página 1 de 2https://pt.surveymonkey.com/s.aspx?PREVIEW_MODE=DO_NOT_US…N&sm=wZgnHmaasnLgHBiwGc93ypgFNau%2fHUm9WFYWbeh9UNQ%3d#q1

*

*

*

*

*


1. Qual a sua idade?

2. Sexo

3. Estado:

4. Qual o ser grau de formação/ atuação profissional principal ?

5. Há quantos anos você acabou a residência de urologia?

Anter.Anter. Próx.Próx.


Masculino

Feminino

Residente

Professor/ Médico assistente em serviço de residência médica

Especialista sem atuação com serviço de residência médica

Outro (especifique)

0 a 5

5 a 10

10 a 15

15 a 20

+ de 20 anos

Anexos 32


Página 1 de 1https://pt.surveymonkey.com/s.aspx?PREVIEW_MODE=DO_NOT_US…CTION&sm=wZgnHmaasnLgHBiwGc93ypgFNau%2fHUm9WFYWbeh9UNQ%3d

*


6. Instituição principal em quetrabalha?



Hospital universitário/ Hospital escola

Hospital público não ligado a serviço de residênciamédica

Hospital privado ligado a serviço de residênciamédica

Hospital privado não ligado a serviço de residênciamédica

Consultório particular sem vinculação hospitalar

Outro (especifique)

Anexos 33



*

*


7. Você realiza ou participa de algum dos seguintesprocedimentos?

(Se necessário marcar mais de uma opção)

8. Com que frequência você está exposto a radiação durante procedimentos comuso de radiação?

Caso você marque a última alternativa desta questão NÃO RESPONDA AS QUESTÕESSEGUINTES



Nefrolitotripsia Percutânea

Ureterorrenolitotripsia semi-rígida

Ureterorrenolitotripsia flexível

Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque

Cirurgia convencional

Mais de 5 vezes por semana

Entre 1 e 5 vezes por semana

Entre 1 e 3 vezes por mês

Menos de 01 vez por mês

Não realizo procedimentos com uso de radiação

Anexos 34



*

*


9. Qual a sua escolha para acesso percutâneo em Nefrolitotripsia Percutânea?

10. Com que frequência você utiliza equipamentos de proteção durantefluoroscopia em procedimentos urológicos?

Nunca Raramente Maioria das vezes Sempre

Avental de chumbo

Protetor cervical dechumbo

Óculos de chumbo



Fluoroscopia (Radioscopia)

Ultra-som

Tomografia Computadorizada

Não faço nefrolitotripsia percutânea

Anexos 35


Página 1 de 2https://pt.surveymonkey.com/s.aspx?PREVIEW_MODE=DO_NOT_USE_TH…LLECTION&sm=wZgnHmaasnLgHBiwGc93ypgFNau%2fHUm9WFYWbeh9UNQ%3d

*


11. Caso não utilize, em sua opinião qual a razão em não usar o equipamento deproteção contra radiação? (pode marcar mais uma respota)

Avental de chumbo Protetor cervical óculos de chumbo

O equipamento deproteção não éergonômico (pesado,rígido)

O equipamento deproteção não éprático (para colocare tirar)

Não pude comprardevido o alto custo

Hospital que trabalhonão forneceequipamento

Acredito que aquantidade deradiação que utilizonão me causarádanos

Não acredito queproteja contraradiação

Não conheço esteequipamento

12. Com que frequência a sua equipe utiliza dosimêtro durante exposição aradiação durante procedimentos urológicos?

Nunca Raramente Maioria das vezes Sempre

Cirurgião

1o auxiliar

Instrumentador

Anestesista

Circulante de sala

Técnico de raio-x

Anexos 36


Página 2 de 2https://pt.surveymonkey.com/s.aspx?PREVIEW_MODE=DO_NOT_USE_TH…LLECTION&sm=wZgnHmaasnLgHBiwGc93ypgFNau%2fHUm9WFYWbeh9UNQ%3d

*13. Na sua opinião, porque não são usados dosímetros de radiação? (pode marcarmais de uma resposta)

Anter.Anter. ConcluídoConcluído


eu não sei como conseguir o dispositivo

eu não acredito em suas medidas

eu não acredito que seja necessário

seu uso não é prático

não pude comprar devido seu custo

hospital que trabalho não fornece equipamento

desconhecia a existência do produto

Acredito que são utilizados com a frequência adequada

Anexos 37

Anexo 2. Trabalho publicado na revista Int Urol Nephrol

1 3

Int Urol NephrolDOI 10.1007/s11255-014-0882-z

UROLOGY – ORIGINAL PAPER

How are we protecting ourselves from radiation exposure? A nationwide survey

Cláudio F. Borges · Ernesto Reggio · Fabio C. Vicentini · Leonardo Oliveira Reis · Gustavo Rossoni Carnelli · Adriano Fregonesi

Received: 8 September 2014 / Accepted: 8 November 2014 © Springer Science+Business Media Dordrecht 2014

Conclusion This study shows an unsatisfactory utilization of radiation-shielding devices and dosimeters, revealing a low compliance to the as low as reasonably achievable principle among Brazilian urologists.

Keywords Endourology · Urolithiasis · Ionizing radiation · Occupational hazard · Fluoroscopy · X-ray safety

AbbreviationsALARA As low as reasonably achievableRIRS Retrograde intra-renal surgeryPCNL Percutaneous nephrolithotomyESWL External shock wave lithotripsyICRP International Commission on Radiological

Protection

Introduction

Endourological techniques are rapidly evolving and are being used by an increasing number of urologists. Fluor-oscopy plays a key role in several procedures, such as ure-teroscopy, retrograde intra-renal surgery (RIRS), percuta-neous nephrolithotomy (PCNL) and external shock wave lithotripsy (ESWL). Urologists and patients are exposed to ionizing radiation during fluoroscopy; therefore, vigilance is important because it has been well established that radia-tion can cause DNA injuries that lead to an increased risk of malignancies [1], congenital anomalies, cataract devel-opment [2] and other diseases.

Many publications regarding the therapeutic effects of endourological interventions are available in the literature; however, few studies have focused on the occupational hazards resulting from radiation exposure. Interventionists

Abstract Purpose We performed a nationwide survey of Brazilian urologists to study behaviors toward radiation exposure and the use of protective and monitoring equipment.Methods A 13-question e-mail questionnaire was sent to 4,526 Brazilian urologists; the questions addressed demo-graphic characteristics, radiation exposure, and the utiliza-tion of shielding devices and dosimeters. The reasons why these devices were not used were also investigated.Results A total of 332 completed questionnaires were analyzed (7.3 %); the median age of the respondents was 43.3 ± 10.8 years. Lead aprons and thyroid protection are utilized in every procedure by 84.4 and 53.89 % of respondents, respectively. Protective eyeglasses are never used by 72.12 % of the respondents. Older urologists were more likely not to use adequate protection. Of the urolo-gists who responded, 76.42 % never use dosimeters.

C. F. Borges · G. R. Carnelli Departament of Surgery, Federal University of Espirito Santo, UFES, Vitória, Espírito Santo, Brazile-mail: [email protected]

C. F. Borges · A. Fregonesi Departament of Urology, University of Campinas, UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brazil

E. Reggio Uroclinica de Joinville, Joinvile, Santa Catarina, Brazil

F. C. Vicentini Department of Endourology, University of São Paulo, USP, São Paulo, São Paulo, Brazil

L. O. Reis (*) Division of Urology, Faculty of Medicine, Center for Life Sciences, Pontifical Catholic University of Campinas, PUC, Campinas, São Paulo, Brazile-mail: [email protected]; [email protected]

Anexos 38

Int Urol Nephrol

1 3

may not have been adequately trained in radiation safety or radiobiology [3, 4]. Scarce data concerning the occupa-tional use of protective gear during urological procedures have been published worldwide [5]. To address this impor-tant matter, this study proposes to analyze the nation-wide behavior of Brazilians urologists toward radiation exposure and their use of protective gear and monitoring equipment.

Materials and methods

After receiving approval from the local ethics commit-tee, we administered a questionnaire to Brazilian urolo-gists. Residents and urologists affiliated with the Brazil-ian Society of Urology were sent a 13-question survey hosted on the Survey Monkey website (available at https://pt.surveymonkey.com/s/GKVJ9N3). The participants were informed that the results would be used for a scientific study. The questionnaire was anonymous, self-adminis-tered, and non-validated.

The survey was composed of a demographic section regarding age, gender, location, hospital category (private, public, teaching, etc.) and years of urological practice. In addition, appraisals of radiation exposure periodicity and the utilization of dosimeters and protective clothing, such as aprons, thyroid shields, and eyeglasses, by surgeons were assessed. The use of a dosimeter (a radiation monitor-ing device) was evaluated in surgeons and surgical teams who performed fluoroscopy-guided endourological proce-dures. If someone responded negatively concerning the use of protective equipment or dosimeters, additional questions were administered to determine the reasons for not using such equipment.

The questionnaire was sent over a 2-month period in an official Brazilian Urological Society e-mail newsletter that was distributed every 15 days. Notification of the final opportunity to participate was given in the last e-mail. After the reply period, data were entered into a database and analyzed with Windows Microsoft Excel 2011. A sta-tistical analysis was performed using Chi-square tests in

SPSS software. Data are presented as the percentages and means. Statistical significance was considered at p < 0.05.

Results

The 4,526 urologists and residents registered in the Brazilian Urological Society were sent their scheduled e-mails, and 371 e-mails were returned due to expired e-mail addresses. We received 332 (7.3 %) completed questionnaires, which were analyzed. This number of replies produces a 95 % confidence level, with a 5 % risk of a sampling mistake.

The mean participant age was 43.3 ± 10.8 years (range 28–78 years), and 98.5 % of the respondents were male. The percentages of participants who reported performing PCNLs, ureteroscopies, RIRSs and ESWLs were 85, 96.6, 73.4 and 58.1 %, respectively. Fluoroscopic guidance was used by 99 % of the participants who performed PCNLs.

Forty-two (12.84 %) physicians were exposed to radia-tion more than five times a week. A total of 180 (55.05 %) physicians reported performing 1–5 procedures involving radiation per week. Ninety-two (28.13 %) and 13 (3.98 %) physicians reported performing radiation-enhanced surgery 1–3 times a month and less than once a month, respectively.

A total of 84.4 % of the respondents utilized lead aprons for every procedure. Only 53.89 % of the physicians reported always using thyroid protection, and 72.12 % of the respondents reported never using protective eyeglasses. Protective shield utilization is displayed in Table 1.

An analysis of age in relation to compliance with the use of protective shielding revealed that 89.2 % (208 of 233) of the urologists younger than 50 years of age reported always using lead aprons versus 69.07 % (67 of 97) for those older than 50 years, (p = 0.0001). Regarding the use of thyroid shielding, 55.84 % (129 of 231) of younger urologists ver-sus 46.23 % (43 of 93) of those older than 50 years of age reported using it, p = 0.0001. No significant difference in eyeglasses usage was observed.

When asked about their reasons for not using radiation-protective clothing, 50.74 % of the respondents blamed ergonomic factors for not wearing a lead apron, while 16.67 % believe that this equipment does not protect against radiation, and 16.33 % believe that the amount of radiation exposure will not cause harm. Of the individuals not using thyroid shields, 46.94 and 33.33 % believe that this equip-ment does not protect against radiation and that the amount of radiation exposure will not cause harm, respectively. The main reasons for not using protective eyeglasses were the fact that hospitals did not have them, their high cost and not being aware of the existence of the device.

Dosimeters are never utilized by 76.42 % of the responding urologists. Dosimeter usage by the surgical

Table 1 Urologists’ attitudes concerning the use of radiation-shield-ing devices

Respondents Never (%)

Rarely (%)

Frequently (%)

Always (%)

Lead apron

327 4 (1.2) 8 (2.4) 39 (11.4) 276 (84.4)

Thyroid shield

321 32 (10.0) 50 (15.6) 66 (20.6) 173 (53.9)

Eyeglasses 312 225 (72.1) 35 (11.2) 27 (8.6) 25 (8.0)

Anexos 39

Int Urol Nephrol

1 3

teams is displayed in Table 2. When asked about their rea-sons for not using dosimeters, 66.98 % of the participants responded that the hospital does not offer the device. Addi-tionally, 35.53 % do not know how to obtain the device, 5.03 % believe it is not necessary, and 7.23 % consider it impractical.

Discussion

Since Roentgen’s discovery of X-rays, ionizing radiation has become an important adjuvant diagnostic and therapeu-tic tool in medical practice. A 600 % increase in medical radiation exposure has been observed in the US popula-tion since 1980 [6]. While medical care has greatly evolved through the use of X-ray technology, there is an increased potential risk of future maladies for patients and physicians exposed to radiation.

The International Commission on Radiological Protec-tion (ICRP) has recommended a whole-body effective dose limit for workers of 20 mSv/year (averaged over a defined 5-year period; 100 mSv in 5 years) [7]. Ionizing radiation exposure symptoms are categorized into two types: those that appear within a relatively short time (i.e., determin-istic effects) and those that may take years or decades to manifest (i.e., stochastic effects), which cause cancer and genetic defects.

Data on the deterministic and stochastic effects of expo-sure to ionizing radiation in urologists have not yet been published. This lack of data may be accounted for by the fact that the use (and possible overuse) of radiation has increased relatively recently due to the increased number of endourological procedures being performed. As stochastic effects take decades to develop, their consequences may be reported in the future. Besides that, due to the limited occur-rence, large cohorts analyses will be required to determine stochastic and deterministic effects in medical personnel.

The ICRP believes that there is no safe level of radia-tion exposure, as even low doses, although infrequent, may impose a risk of stochastic effects leading to cancer [7]. Thus, the best manner to succeed in achieving protection is to minimize exposure by limiting it to “as low as reason-ably achievable”—the ALARA principle.

The current study showed a suboptimal adequacy of the principle, mostly due to the ergonomic complaints asso-ciated with lead aprons and thyroid-shielding devices. The second most reported reason for not using protective devices was the belief that radiation will not cause harm. Both rationales could most likely be changed through basic education emphasizing the risks of radiation exposure. Previous studies have validated the efficacy of educational courses and encourage their use [8].

Regulations vary worldwide and are imposed by national authorities. The Brazilian labor minister’s office issued a regulatory statement in 2005 emphasizing the obligation of employers to offer and monitor individual shielding equip-ment and dosimeter use by workers facing occupational hazards. Our study provides irrefutable evidence that Bra-zilian urologists make insufficient use of those devices. However, regardless of the proliferation of fluoroscopy use in urological practice, there is no standard educational pro-gram recommended by the Brazilian Urological Society for use in residency programs.

In a similar effort to determine the utilization of pro-tective shielding devices and dosimeters, Soylemez and colleagues performed a nationwide study in Turkey. Sev-enty-five percent of Turkish urologists used lead aprons, while most did not use dosimeters (73.94 %), eyeglasses (76.95 %) or gloves (66.67 %), and 46.44 % always used thyroid shields during fluoroscopies [5]. Similarly, in a study of members of the International Endourological Soci-ety, a 97 % rate of compliance for lead apron usage was reported. Despite that finding, only 68, 34.3 and 17.2 % of endourologists reported using thyroid shields, dosimeters and lead-impregnated glasses, respectively [9].

Our study observed a shielding device use rate that is similar to those reported in North American and European studies. We hope this study will help to bring attention to this important matter, and we also hope to obtain 100 % compliance for the usage of protective clothing and dosim-eters, in keeping with the ALARA principle.

Occupational hazards are diminished when urologists use shielding devices. This assumption can be extrapolated from a study in a nuclear power plant that demonstrated that occupational exposure to low-dose radiation could affect DNA methylation levels, and the radiation-induced

Table 2 Dosimeter USE by urologists and surgical teams

Respondents Never (%) Rarely (%) Frequently (%) Always (%)

Surgeon 318 243 (76.4) 32 (10.1) 15 (4.7) 28 (8.8)

First assistant 304 244 (80.3) 26 (8.5) 14 (4.6) 20 (6.6)

Surgical nurse 304 242 (79.6) 23 (7.6) 20 (6.6) 19 (6.2)

Anesthetist 301 256 (85.0) 24 (8.0) 14 (4.6) 7 (2.3)

Personnel 299 226 (75.6) 22 (7.4) 28 (9.4) 23 (7.7)

Roentgen technician 292 45 (15.4) 22 (7.5) 61 (20.9) 164 (56.2)

Anexos 40

Int Urol Nephrol

1 3

DNA methylation alterations may be associated with chro-mosome aberrations [10].

According to our findings, older urologists are more prone to behave recklessly concerning radiation safety, which may be due to fact that endourological techniques are relatively recent and older professionals may not have been formally trained during their residencies or fellowships, leading to lack of knowledge. In addition, confidence that comes with experience may lead to neglecting safety measures.

PCNL is the most effective treatment modality for patients with a large stone burden, as well as in situations of anatomic complexity or when achieving an immediate stone-free state is required [11]. Some authors have focused on evaluating the amount of radiation exposure during the PCNL procedure and have observed a total dose below the recommended amount [12, 13]. Although this finding is not alarming, it does not preclude the necessity of using shield-ing devices and monitoring radiation doses.

Effort is being made to minimize radiation exposure dur-ing surgeries. Deters and colleagues [14] have presented a randomized controlled trial indicating that ultrasound might be as effective as fluoroscopy during guidance for managing ureteral stones. Alternatively, Hsi and associates proposed limiting fluoroscopy to confirming stent placement prior to stone removal in addition to visual and tactile cues [15].

Improvements in the education of urologists-in-training are necessary because according to an American study of fellows and residents, only 73 % used thyroid shields and 70 % never used dosimeters. Half of the residents surveyed felt adequately trained in radiation safety [3]. A similar report in a population of European urological residents dem-onstrated that the usage of lead aprons reached only 75 %.

Approximately half of the respondents had no idea that commonly used imaging modalities have a fatal cancer risk [4]. These data support our findings, as improperly trained residents will become neglectful professionals. Therefore, radiation safety courses should be provided at every step of medical life for doctors, and particularly for endourolo-gists, also at the start of residency.

Our study has limitations related to the survey methodol-ogy, representing essentially what is reported, opposing to a daily practice verification study. Moreover, while the com-plete responses represent a fraction of submitted surveys, one should consider that as all 4,526 urologists registered in the Brazilian Urological Society were e-mailed, only a portion would be working on the endourology field, in line with about one-fifth of complete responses reported in the literature.

Conclusion

Our data clearly point to a lack of recognition of the impor-tance of radiation protection during routine endourological

procedures among urologists. This finding provides a foun-dation to enhance necessary educational courses concern-ing radiation safety for residents, fellows and urologists. Supplementary education to promote the use of dosimeters is warranted to overcome the lack of monitoring among Brazilian urologists. In summary, the ALARA principle (exposure as low as possible) should be emphasized, which could lead to minimal exposure of medical personnel and patients to radiation.

Acknowledgments We would like to express our gratitude to the Brazilian Society of Urology for the support in the distribution of the query.

Conflict of interest No competing financial interests exist.

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