AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NAS RESSECÇÕES PULMONARES POR NEOPLASIA DE PULMÃO

Sonia Maria Faresin Doutora em Medicina pela UNIFESP Coordenadora do Ambulatório de Risco Cirúrgico Disciplina de Pneumologia – UNIFESP/EPM Fabiana Stanzani Pós-graduanda da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP

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1. Introdução

O estudo da função pulmonar em candidatos a ressecção pulmonar para o

tratamento cirúrgico de neoplasia maligna pulmonar é imprescindível, pois após a

incisão e a abertura da cavidade torácica ocorrem alterações na função pulmonar que

independem da idade do paciente, da presença ou não de pneumopatia, tabagismo ou

de outros fatores de risco clínicos. Estas alterações podem ser agrupadas em quatro

categorias: alterações dos volumes e capacidades pulmonares, do padrão ventilatório,

das trocas gasosas e das defesas pulmonares.

A hipoxemia arterial observada no pós-operatório resulta do colabamento

alveolar com o predomínio de áreas de baixa relação ventilação-perfusão. Este quadro

é agravado pela retenção de secreção e estreitamento das vias aéreas. Por este

motivo, a pressão arterial de oxigênio (PaO2 ) pode decrescer até 30%, em relação ao

seu valor pré-operatório nas primeiras 48 horas.

A prevalência de morbidade e mortalidade após ressecção pulmonar é maior do

que nas outras cirurgias1. A diminuição da função ventilatória decorrente deste

procedimento predispõe agudamente a ocorrência das seguintes complicações

cardiopulmonares: pneumonia, traqueobronquite, insuficiência respiratória aguda,

atelectasia, broncoespasmo, arritmias e infarto agudo do miocárdio. A embolia

pulmonar e o edema agudo de pulmão são complicações graves e potencialmente

fatais que aumentam a morbidade e prolongam o tempo de internação hospitalar.

Cronicamente a ressecção pulmonar pode reduzir a capacidade do paciente em tolerar

o exercício, afetando sua qualidade de vida.

As complicações pós-operatórias, especialmente as pulmonares, prolongam as

hospitalizações e elevam os custos hospitalares. Não dispomos de estudos que

comparem estes custos, mas Wang et al.2 relataram que entre 40 pacientes

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submetidos à ressecção pulmonar houve uma incidência de complicações pulmonares

de 32,5%, mais precisamente 38,2% para lobectomias e bilobectomias e 11,1% para

ressecções menores que um lobo. Neste trabalho o tempo médio de permanência intra

hospitalar foi de 7,9 ± 2,1 dias, com intervalo de 1 a 13 dias, considerando-se 39

pacientes. Um paciente desenvolveu complicação pulmonar, permanecendo internado

por 90 dias. O custo direto destas hospitalizações considerando-se todos pacientes foi

de 11.962 ± 3.928 dólares, com variação de 3.352 a 26.707 dólares. O tratamento do

paciente com maior permanência hospitalar custou 162.514 dólares.

2. Complicações pulmonares precoces

A incidência de complicações pulmonares é variável na literatura na

dependência da sua definição e dos critérios utilizados para o seu diagnóstico.

Embora as taxas de complicações guardem relação com a amplitude da

ressecção, as taxas de mortalidade são semelhantes quando se trata de

pneumonectomia, bilobectomia ou lobectomia diferindo apenas em relação a

ressecções menores cuja mortalidade é nula. Esta afirmação, também, é valida para

pacientes idosos sendo que entre 500 pacientes com idade acima de 70 anos, houve

37 óbitos, ou seja, 7,4% de mortalidade, assim distribuídos: 11 em 136

pneumonectomias (8,0%), 4 em 34 bilobectomias (11,8%), 22 em 291 lobectomias

(7,6%) e nenhum óbito entre 39 ressecções menores3.

Pairolero et al 4 relataram uma taxa de complicação cardiopulmonar de 38,3%

em 639 pneumomectomias realizadas, o que corresponde a mais de 85% de todas as

complicações pós-operatórias (CPO).

Entre as diversas variáveis analisadas pela literatura como possíveis fatores de

risco para a ocorrência de complicações e mortalidade pós ressecção pulmonar, a

4

idade, o sexo dos pacientes e o tipo histológico do tumor não se mostraram relevantes.

Porém, a presença de sintomas respiratórios, o estadiamento da doença, a extensão

do procedimento cirúrgico, a associação de pneumopatias em especial o enfisema

pulmonar e a doença pulmonar obstrutiva crônica e a função pulmonar basal dos

pacientes com destaque para os parâmetros espirométricos (VEF1 ) estão diretamente

relacionados com a possibilidade de complicações. A difusão pulmonar com monóxido

de carbono (DLCO) reduzido se mostrou um preditor independente para complicação

pós-operatória (CPO). A doença cardiovascular foi um dos preditores mais fortes para

morbidade e mortalidade 4.

Hoje a idade não deve ser um critério de operabilidade que impossibilite o

procedimento cirúrgico e estudo retrospectivo avaliando a incidência de mortalidade em

pacientes com idade acima de 70 anos, submetidos a ressecção pulmonar devido

câncer de pulmão evidencia uma tendência a maior mortalidade em faixas etárias mais

elevadas a saber: 5,9% entre pacientes de 70 a 74 anos, 10,4% entre 75 a 79 anos e

8,3% nos acima de 80 anos. Entretanto, a sobrevida destes pacientes após a cirurgia

não foi diferente entre estes grupos: 35,4% x 27,7% x 36,0% 3.

Segundo o trabalho de Filaire et al 5, o melhor parâmetro para prognosticar a

ocorrência de ventilação mecânica prolongada e hipoxemia grave no pós-operatório de

lobectomia é o valor do VEF1ppo (volume expiratório forçado no primeiro segundo

proposto para o pós-operatório; r=0,74). Para as pneumonectomias o volume corrente

seguido da freqüência respiratória foram os melhores preditores de risco.

A maior critíca na avaliação dos fatores de risco para morbidade e mortalidade

após ressecção pulmonar recai no fato que os trabalhos publicados na literatura,

apesar do grande número de pacientes envolvidos, são análises retrospectivas.

5

Isto ocorre também no trabalho de Zhang et al 6 publicado em 2001 que reuniu ,

retrospectivamente, ao longo de 5 anos, dados de 1.905 pacientes submetidos a

ressecção pulmonar por neoplasia. A análise multivariada mostrou que a sobrevida

estava relacionada com a quantidade de parênquima ressecado, o estadiamento TNM

e o acometimento de margem cirúrgica. O tipo histológico não foi relevante.

Outra questão bastante observada na prática médica é a maior taxa de CPO

naqueles pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante. Entre os vários

trabalhos que documentaram este fato está o de Johnson et al 7. O grupo de pacientes

com terapia neoadjuvante apresentou maior taxa de pneumonia e reintubação, maior

tempo de permanência hospitalar e maior número de traqueostomia.

4.3.3. Avaliação funcional pré-operatória

A seleção funcional dos candidatos que se beneficiarão da ressecção pode ser

difícil. Na avaliação destes pacientes procuramos predizer se a função pulmonar que

permanecerá após a cirurgia estará associada a uma incidência aceitável de

mortalidade no pós-operatório imediato e a longo prazo qual será a limitação

ventilatória ao exercício.

A extensão radiológica da doença e os dados broncoscópicos são fundamentais

para o planejamento operatório, porém é durante a cirurgia que o médico conseguirá

realmente dimensionar a quantidade de parênquima e estruturas que serão

ressecadas. Desta forma, a avaliação pré-operatória deve acercar inclusive a

possibilidade de ampliação da operação, vislumbrando mais perda funcional.

A avaliação funcional pré-operatória pode ser dividida em três etapas. A primeira

avalia os pulmões como um todo, e consta da espirometria e da gasometria arterial.

6

O método mais simples de calcular o VEF1ppo baseia-se apenas na quantidade

de parênquima que provavelmente será retirado durante o ato cirúrgico. Possui a

praticidade de ser feito à beira do leito, sem necessidade de exames invasivos, e pode

oferecer uma estimativa da função pulmonar no pós-operatório.

VEF1ppo = VEF1 pré X (1 – { nº de segmentos removidos X 5,26})

100

Existem 19 segmentos pulmonares e 42 subsegmentos, mais precisamente 6

subsegmentos no lobo superior direito, 4 no lobo médio, 12 no lobo inferior direito, 10

no lobo superior esquerdo e 10 no lobo inferior esquerdo.

Cerveri et al 8 publicaram trabalho em 2001 cujos resultados revelaram a relativa

segurança do uso deste tipo de cálculo para pacientes que serão submetidos a

lobectomia por neoplasia. Segundo estes autores, se o VEF1ppo for maior que 40% o

paciente tem risco baixo de desenvolver insuficiência respiratória crônica no pós-

operatório e não seria necessário realizar outros exames. Porém adverte que, se o

paciente já apresentar doença cardiopulmonar estabelecida, a possibilidade de

complicação pós-operatória aumenta.

Quando o VEF1ppo calculado a partir da fórmula anterior mostrar-se limítrofe ou

inferior a 40% a broncoscopia pode oferecer dados mais acurados a respeito da

obstrução total ou parcial dos brônquios. Se o brônquio está totalmente obstruído, não

há ventilação no segmento pulmonar correspondente, o que significa que já não há

participação do mesmo nas trocas gasosas, possibilitando que o cálculo do VEF1ppo

se eleve. A equação utilizada para esta situação é a fórmula de Nakahara (Quadro 1).

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Quadro 1. Fórmula de Nakahara

A determinação dos segmentos obstruídos será feita pela broncoscopia e para

fins de aplicação da fórmula acima receberão os seguintes valores: subsegmento com

oclusão maior do que 75% = zero; subsegmento com estenose entre 50 a 75% = 0,5 e,

subsegmento com estenose inferior a 50% = 1.

Os segmentos obstruídos não serão considerados pois já não estão sendo

ventilados e, considerando-se que o reflexo de vasoconstrição hipóxica encontra-se

íntegro, também não estarão sendo perfundidos. Isto significa que não deve estar

havendo troca gasosa nas unidades alvéolo-capilares presentes nestes segmentos.

Quando o VEF1ppo calculado por qualquer uma destas fórmulas for maior que

800ml considera-se que a ressecção pulmonar pode ser realizada. Entretanto,

atualmente sabe-se que o VEF1ppo menor que 800ml não é um índice que possa ser

utilizado isoladamente para definir operabilidade. Complicações e óbitos também

ocorrem naqueles pacientes com disfunção leve e moderada, enquanto alguns

pacientes com grave redução na função pulmonar podem evoluir bem.

VEF1ppo = VEF1 X { 1- (b-n / 42 –n)} N = número de segmentos obstruídos a serem ressecados B = número total de subsegmentos a ressecar 42 = número total de subsegmentos pulmonares

8

Este fato ocorre porque muitos pacientes são portadores de pneumopatias

crônicas que alteram regionalmente a ventilação e perfusão, e portanto, o cálculo

baseado na perda de segmentos ou subsegmentos não é adequado. Nesta situação

precisamos calcular a função regional pulmonar. O estudo da função regional pulmonar

pode ser feito pelo mapeamento pulmonar de ventilação-perfusão.

Por outro lado, às vezes, não há como realizar este exame e paralelamente

pode-se lançar mão do teste de difusão de monóxido de carbono (DLCO). Utiilizando a

mesma fórmula básica para o cálculo do VEF1ppo, obtem-se o DLCOppo. Quando o

valor encontrado for menor que 40%, o risco operatório é alto 9.

Basicamente, durante a avaliação pré-operatória de candidatos à ressecção

pulmonar que puderam submeter-se a cintilografia pulmonar, podemos nos deparar

com 4 situações:

1. A área a ser ressecada apresenta a mesma função que o restante do

parênquima pulmonar e portanto a perda de função será proporcional ao grau de

ressecção.

2. A área a ser ressecada apresenta função desprezível em relação ao restante

do parênquima pulmonar e, portanto, a perda de função também será desprezível.

3. A área a ser ressecada é responsável pela maior parte da função pulmonar e,

portanto, esta ressecção acarretará grande perda, podendo ser incompatível com a

vida do paciente.

4. A área a ser ressecada é normalmente perfundida, mas pobremente ventilada,

determinando uma região de “shunt”. Sua ressecção poderá corrigir uma eventual

hipoxemia arterial.

9

Multiplicando-se o VEF1 pré-operatório pela percentagem de perfusão do pulmão

contra-lateral à ressecção, consegue-se estimar o VEF1ppo. Se o VEF1 estimado for

maior que 40%, o doente é liberado para a cirurgia.

Wyser et al 10 relatou que se o VEF1ppo fosse menor que 40% do predito,

haveria necessidade de complementar a avaliação pré-operatória realizando o teste de

exercício para estimar o consumo de oxigënio máximo (VO2max ). Esta recomendação

também é dada para aqueles casos nos quais os valores estimados do VEF1ppo e

DLCOppo estiverem abaixo de 40% do predito.

Trabalhos sugerem a utilidade do consumo máximo de oxigênio (VO2máx ) como

um previsor de complicações pós-operatórias. Wyser et al 10 deixaram estabelecido que

quando o VO2máx é maior do que 15 ml/Kg/min o paciente apresenta boa reserva

cardiopulmonar para suportar a cirurgia. Se for inferior a 10 ml/kg/min indica risco

operatório alto.

O Consenso da British Thoracic Society 9 publicado em 2001 ressalta que se o

VO2 for maior do que 15ml/kg/min o paciente tem risco moderado de desenvolver

complicações no pós-operatório, enquanto que VO2 abaixo deste valor representa alto

risco.

Nenhum autor sugere cancelar a cirurgia baseada estritamente no VO2 máx. Em

vez disso, o encontro de um VO2máx reduzido identifica pacientes que necessitam de

avaliação pré-operatória mais agressiva.

Quando este critério não é preenchido e a cirurgia ainda assim é pretendida, a

condição pós-operatória pode ser simulada, numa terceira fase da avaliação, pela

ressecção funcional do leito vascular do pulmão doente, através da oclusão temporária

com balão da artéria pulmonar homolateral, com ou sem exercício. Este tipo de exame

não é feito com freqüência na prática clínica atualmente, mas é descrito na literatura

10

como a forma mais apropriada de estimar a condição cardiopulmonar no pós-

operatório de um paciente candidato a pneumonectomia. A elevação da pressão média

da artéria pulmonar acima de 35mmHg ou a queda da PaO2 abaixo de 45mmHg, após

oclusão do ramo direito ou esquerdo, durante o exercício, indica incapacidade de

tolerar a retirada desta quantidade de parênquima pulmonar.

Como alguns estudos observaram que as intercorrências pós-pneumonectomia

foram primariamente relacionadas a alterações no débito cardíaco e pressões da

artéria pulmonar em vez da limitação na ventilação e perfusão, critérios que possam

estratificar os pacientes de acordo com sua reserva cardiopulmonar têm sido

pesquisados.

Exatamente o que esta alteração no teste de exercício demonstra, ao refletir um

risco de morbidade e mortalidade, não é conhecido, porém parece que pode ser indício

de disfunção ventricular esquerda discreta ou reserva ventricular esquerda limitada.

Assim, em pacientes com VO2máx baixo, uma avaliação adequada da função

ventricular esquerda e direita deverá ser realizada. A ecocardiografia é um método não

invasivo capaz de fornecer dados valiosos a respeito do tamanho e funções sistólica e

diastólica do ventrículo esquerdo, sem apresentar os riscos do cateterismo cardíaco.

No entanto, o exame ecocardiográfico do ventrículo direito tem muitas limitações

devido o fato que grande parte dele está diretamente sob o esterno, tem forma irregular

e paredes trabeculadas. A ventrículografia com radioisótopos é outro método seguro,

relativamente atraumático e pode quantificar as funções cardíacas direita e esquerda,

assim como demonstra, com relativa precisão, a fração de ejeção e o índice de

desempenho biventricular.

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