UNISALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Fisioterapia

Estevan Ulisses Garcia

Mateus Augusto dos Santos Paulo

AVERIGUAÇÃO DO PESO PREDITO PARA

TITULAÇÃO DO VOLUME CORRENTE EM

PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA

INVASIVA EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

LINS – SP

2015

Estevan Ulisses Garcia

Mateus Augusto dos Santos Paulo

AVERIGUAÇÃO DO PESO PREDITO PARA TITULAÇÃO DO VOLUME

CORRENTE EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM

CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação do(a) Prof. (ª) Antonio Henrique Semençato Júnior e orientação técnica da Profª Jovira Maria Sarraceni.

LINS – SP 2015

Garcia, Estevan Ulisses; Paulo, Mateus Augusto dos Santos

Fisioterapia: Averiguação do Peso Predito para Titulação do Volume

Corrente (VC) em Pacientes sob Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) em

Centro de Terapia Intensiva (CTI) / Estevan Ulisses Garcia; Mateus

Augusto dos Santos Paulo – Lins, 2015.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano

Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia,

2015.

Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Antonio Henrique Semençato

Junior

1. Fisioterapia Intensiva. 2. Peso Predito. 3. Predicted Body Wheight. 4. Ventilação Mecânica Invasiva. 5. Volume Corrente. I Título.

CDU 615.8

CDU 658

G198f

AVERIGUAÇÃO DO PESO PREDITO PARA TITULAÇÃO DO VOLUME

CORRENTE EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM

CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do título de Fisioterapia.

Aprovada em: _____/______/_____

Banca Examinadora:

Prof. Orientador: Antonio Henrique Semençato Júnior

Titulação: Especialista em fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Centro Universitario

Católico Salesiano Auxilium.

Assinatura: ________________________________

1º Prof(a): _____________________________________________________

Titulação: ______________________________________________________

______________________________________________________________

Assinatura: ________________________________

2º Prof(a): _____________________________________________________

Titulação: ______________________________________________________

______________________________________________________________

Assinatura: ________________________________

Dedico este trabalho a Deus e, aos meus pais e amigos que me apoiaram que me

deram força para batalhar e alcançar os meus objetivos. Também dedico ao meu

professor e orientador ao Profº Junior. Obrigado a todos.

Estevan Ulisses Garcia

Dedico este trabalho, primeiramente, a Deus, por nos dar força durante esta grande

jornada, a toda minha família e amigos, a todos os professores que me

acompanharam durante a graduação e, principalmente, ao Professor Junior,

responsável pela realização deste trabalho.

Mateus Augusto dos S. Paulo

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, primeiramente e acima de todas as coisas, aos meus pais e

irmãs ao meu companheiro de trabalho, professores e supervisores, aos meus

amigos mais próximos e toda turma T31, com a ual que caminhei junto todo

estes anos. Passamos por dificuldade, por brigas, mas sempre tínhamos o

mesmo objetivo: de vencer e ter mais uma grande conquista na vida. Sou grato

ao meu orientador pelo seu apoio e nos ajudou ao decorrer deste trabalho.

Estevan Ulisses Garcia

AGRADECIMENTOS

Agradeço а Deus primeiramente, qυе permitiu qυе tudo isso

acontecesse ао longo dе minha vida. Nãо somente nestes anos como

universitário, mas еm todos оs momentos, pois é o maior mestre qυе alguém

pode conhecer.

Agradeço а todos оs professores pоr mе proporcionar о conhecimento

nãо apenas cientifico e cultural, mаs também а manifestação dо caráter е

afetividade dа educação, nо processo dе formação profissional. Sou grato pelo

tanto qυе sе dedicaram а mim; nãо somente pоr terem mе ensinado, mаs por

me auxiliarem no aprendizado. Foram mestres dedicados аоs quais sеm

nominar terão оs meus eternos agradecimentos.

Meus eternos agradecimentos tambem а todos os amigos da T31 e,

principalmente, meu companheiro dе trabalho, a qual considero como irmão.

Apesar de todas nossas dificuldades, não desistiu de nossos objetivos. Uma

coisa que posso dizer a todos amigos de formação é que todos estarão sempre

presentes еm minha vida.

Mateus Augusto dos S. Paulo

Resumo

Na atualidade a Fisioterapia Intensiva vem se destacando, tornando-se uma especialidade de suma importância e imprescindível em Centros de Terapias Intensivas (CTI). Neste contexto, torna-se indispensável a constante atualização e conhecimento por parte do profissional que atua nesta área, necessita desempenhar com extrema prudência a monitorização dos pacientes submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva (VMI). E com esta finalidade que este trabalho discorre sobre a averiguação da estatura e utilização de cálculos matemáticos, conforme os gêneros, para obtenção do peso predito para posterior titulação do volume corrente (VC) utilizado durante a assistência ventilatória invasiva de pacientes que se encontram hospitalizados no CTI. Deste modo, o presente terá como objetivo mensurar o peso predito ou PBW (Predicted body wheight) de pacientes submetidos à assistência ventilatória mecânica invasiva e tratamento fisioterapêutico do CTI da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins, sendo aplicada a estatura mensurada em fórmula matemática, conforme o gênero, e comparar tais dados com aqueles utilizados na prática de forma empírica e recomendar a adoção do volume corrente conforme o peso predito, constatando a importância da adoção da aferição do PBW para apropriada titulação do VC. Para tanto, analisou-se as informações obtidas através do peso estabelecido empiricamente pelos profissionais do CTI em questão, bem como executar a mensuração da estatura dos pacientes e registrar tais dados em uma ficha de evolução diária desenvolvida pelo fisioterapeuta, obtendo-se posteriormente o volume corrente recomendado pelos consensos vigentes. Obteve-se como beneficio, a determinação de valores preditos conforme a literatura levantada durante a aquisição de informações atinentes a esta em relação ao PBW e sua utilização na titulação do volume corrente recomendado para pacientes sob VMI em CTI.

Palavras-chave: Fisioterapia Intensiva. Peso Predito. Predicted Body Wheight. Ventilação Mecânica Invasiva. Volume Corrente.

ABSTRACT

Nowadays the intensive physiotherapy has stood out, becoming a

specialty of paramount importance and indispensable in Intensive Care Centers

(ICC). In this context, it is indispensable constant updating and knowledge by

the professional who needs to play with extreme caution monitoring of patients

undergoing invasive mechanical ventilation (IMV).This paper discusses the

investigation of height and use of mathematical calculations as genres to obtain

the weight predicted for later titration of tidal volume (VT) used during invasive

ventilatory support to patients who are hospitalized in the ICC.Thus this will aim

to measure the predicted or PBW weight (Predicted body wheight) of patients

on invasive mechanical ventilation and physical therapy ICC of the Hospital

Association Holy House of Lins, whichever is the height measured in

mathematical formula according to gender and compare these data with those

used in practice empirically and recommend the adoption of this volume as the

predicted weight, noting the importance of adopting the measurement of PBW

for proper titration of the VT.To this end, we analyzed the information obtained

through the weight empirically established by professionals in the ICC in

question as well as perform the measurement of the stature of patients and

record such data in a form of daily evolution developed by the physiotherapist,

obtaining later the volume current recommended by existing consensus.With

the benefit, the determination of predicted values according to the literature

raised during the acquisition of information pertaining to this in relation to the

PBW and its use in titration tidal volume recommended for patients under IMV

in ICC.

Keywords: Intensive physiotherapy. Predicted weight. Predicted Body wheight. Invasive Mechanical Ventilation. Tidal Volume

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Dados Gerais dos pacientes do Gênero Masculino com suas

respectivas médias e desvio padrão, bem como teste t para duas

amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes

correntes....................................................................................................

Tabela 2: Dados Gerais dos pacientes do Gênero Feminino com suas

respectivas médias e desvio padrão, bem como teste t para duas

amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes

correntes.....................................................................................................

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABW: Actual Body Weight

AHSC: Associação Hospitalar Santa Casa

APRV: Ventilação Por Liberação de Pressão Nas Vias Aéreas

ATC: Compensação Automática do Tubo Endotraqueal

BiPAP: Bilevel Positive Pressure Airway

CDIN: Complacência Pulmonar Dinâmica

CEST: Complacência Pulmonar Estática

CI: Capacidade Inspiratória

CO2: Dióxido de Carbono

CPAP: Pressão Expiratória Positiva Contínua

CPT: Capacidade Pulmonar Total

CRF: Capacidade Residual Funcional

CTI: Centro de Terapia Intensiva

CV: Capacidade Vital

IMV: Ventilação Mandatória Intermitente

LPA: Lesão Pulmonar Aguda

LPIV: Lesão Pulmonar Induzida por Ventilção

Ml: Mililitros

O2: Oxigênio

P. PLATÔ: Pressão De Platô

PAV: Ventilação Proporcional Assistida

PBW: Predicted Body Wheight

PCO2: Pressão Parcial de Dióxido de Carbono

PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva

PO2: Pressão Parcial de Oxigênio

PP: Peso Perguntado

PS: Pressão De Suporte

RES: Resistência do Sistema Respiratório

SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

SIMV: Ventilação Mandatória Sincronizada Intermitente

TOT: Tubo Orotraqueal

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

VC: Volume Corrente

VM: Ventilação Mecânica

VMI: Ventilação Mecânica Invasiva

VR: Volume Residual

VRE: Volume de Reserva Expiratório

VRI: Volume de Reserva Inspiratório

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...................................................................................................

CAPÍTULO I - REVISÃO DA LITERATURA.....................................................

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO NORMAL..

1.1 Traqueia.....................................................................................................

1.2 Pulmão.......................................................................................................

1.3 Brônquios direito e esquerdo....................................................................

1.4 Árvore Bronquial........................................................................................

1.5 Alvéolos.....................................................................................................

1.6 Sáculos alveolares.....................................................................................

1.7 Função fisiológica do sistema respiratório.................................................

1.8 Volumes e capacidades pulmonares.........................................................

1.9 Volume corrente........................................................................................

1.10 Volume de reserva inspiratório e expiratório...........................................

1.11 Volume residual......................................................................................

1.12 Capacidade vital.....................................................................................

1.13 Capacidade residual funcional...............................................................

1.14 Capacidade inspiratória..........................................................................

1.15 Capacidade pulmonar total.....................................................................

CAPÍTULO II – PESO PREDITO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA

INVASIVA.........................................................................................................

1 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA........................................................

1.1 Peso predito sua relação com o volume corrente e a ventilação

mecânica protetora...........................................................................................

CAPÍTULO III – A PESQUISA..........................................................................

1 INTRODUÇÃO............................................................................................

1.1 Aspectos éticos...........................................................................................

1.2 Técnicas e métodos.....................................................................................

1.3 Material........................................................................................................

1.4 Procedimentos.............................................................................................

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1.5 Resultados...................................................................................................

1.6 Discussão....................................................................................................

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO......................................................................

CONCLUSÃO....................................................................................................

REFERÊNCIA....................................................................................................

ANEXOS............................................................................................................

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INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório consiste em método

de apoio para o tratamento de pacientes com desordens na mecânica

ventilatória fisiológica, que necessitem de tal sustentáculo em centros de

terapia intensiva (CTI). Estes métodos mantêm as trocas gasosas adequadas,

além de aliviar o trabalho e a fadiga da musculatura respiratória.

Devido à dificuldade de se obter o peso real dos pacientes dentro do

CTI, acaba-se obtendo parâmetros ventilatórios inadequados em relação ao

volume corrente (VC), ocasionando ineficácia do tratamento. A utilização do

peso ideal para o cálculo do VC ideal resulta em um menor VC, ajudando a

reduzir a incidência de lesão pulmonar induzida por ventilador. (ASCIUTTO et

al., 2006).

A averiguação do peso predito para titulação do volume corrente em

pacientes sob ventilação mecânica invasiva em CTI tem, como objetivo,

mensurar o VC a partir de cálculos matemáticos de acordo com o gênero,

utilizando a estatura dos pacientes.

Com a utilização da estatura em centímetros utilizando cálculos

matemáticos, é possível determinar o PBW (Predicted body wheight), para,

posteriormente, recomendar o volume corrente de pacientes que se encontram

sob assistência ventilatória mecânica invasiva (VMI) em CTI, podendo fornecer

uma apropriada titulação de acordo com as diretrizes, consensos e

recomendações para pacientes sob VMI.

Para realizar o ajuste preciso do VC deve-se considerar o peso do

paciente. “A adoção de parâmetros de volume corrente de 6 ml/Kg de peso,

pode chegar até 8ml/Kg desde que em nenhum dos casos ultrapasse a

pressão de platô de 30 cmH2O, evitando assim que ocorra complicações como

hipercapnia permissiva e reduzindo o número de mortalidade”. (ASSOCIAÇÃO

DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. 2011, p. 21).

Um problema ainda recorrente em ambientes de emergência e terapia

intensiva é a impossibilidade de se obter o peso do paciente. Predizer tal peso

é notoriamente importante para o estabelecimento de estratégias terapêuticas

ajustadas às necessidades individuais, inclusive para determinação do VC

necessário ao paciente sob ventilação mecânica. (VIANA, et al, 2014, p. 23).

16

De acordo com Viana et al. (2014), o VC sofre influência de parâmetros

ventilatórios estabelecidos, pois o mesmo, se encontra intimamente

relacionado com o comportamento das propriedades mecânicas do sistema

respiratório, tais como complacência e resistência. É importante se observar,

além do VC, a complacência pulmonar estática (Cest), complacência pulmonar

dinâmica (Cdin) e resistência do sistema respiratório (Res), visando prevenir o

biotrauma.

Esta pesquisa tem como objetivo mensurar o peso predito (PBW) de

pacientes submetidos à assistência ventilatória mecânica invasiva e tratamento

fisioterapêutico e comparar tais dados com aqueles utilizados na prática de

forma empírica, recomendando posteriormente a adoção do volume corrente

conforme o peso predito. Para tanto se realizou uma pesquisa no CTI da

Associação Hospitalar Santa Casa de Lins (AHSC), no período de abril a

agosto de 2015, sendo aplicada a estatura mensurada em fórmulas

matemáticas conforme os gêneros para posterior recomendação da adoção do

volume corrente de 6 ml/Kg de peso predito.

Tal pesquisa é de caráter descritivo e de campo através da aferição da

estatura e posterior cálculo matemático em fichas de evolução diárias de

pacientes submetidos à VMI. Diante do exposto, surgiu o seguinte

questionamento: a verificação do peso predito por meio da aferição da estatura

em centímetros e realização de cálculos conforme os gêneros pelo PBW

podem fornecer uma apropriada titulação do Volume Corrente quando

comparados com os valores obtidos baseado na experiência dos profissionais?

Acredita-se que a averiguação do peso predito através da mensuração

da estatura em centímetros e realização de cálculos conforme os gêneros pelo

PBW podem fornecer uma apropriada titulação do VC de acordo com as

diretrizes, consensos e recomendações para pacientes sob ventilação

mecânica invasiva em CTI.

Espera-se averiguar o peso predito e prover a titulação do VC

recomendado para os pacientes que estejam sob suporte ventilatório mecânico

invasivo (VMI) em CTI de acordo com as diretrizes, consensos e

recomendações utilizadas em terapia intensiva no Brasil na atualidade,

deixando de utilizar valores empíricos que possam acarretar consequências

negativas aos pacientes.

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Neste contexto, esta pesquisa é de caráter descritivo e de campo com a

bordarem quantitativa, apresentado a seguinte divisão:

Capitulo I – Aborda a anatomia e a fisiologia do sistema respiratório

humano.

Capitulo II - Discorre sobre o peso predito utilizado para obtenção de

parâmetro volumétrico em ventilação mecânica invasiva e sua relação com o

volume corrente.

Capitulo III – Exibe a execução da pesquisa, e sequencialmente os

resultados em forma de tabelas, obtendo a discussão da pesquisa.

Para finalizar será apresentada a proposta de intervenção e a conclusão

da pesquisa.

18

CAPÍTULO I

REVISÃO DA LITERATURA

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO NORMAL

1.1 Traquéia

A traquéia é um tubo cilíndrico de cerca de 9 a 12,5 cm de comprimento,

achatada, posteriormente, entra em contato com o esôfago estende - se da

sexta vértebra cervical até a quinta torácica. Através da carina da traquéia

dividem-se em dois brônquios principais ou primários direito e esquerdo, sendo

estes constituídos de quatro camadas: uma membrana mucosa; submucosa;

uma camada contendo cartilagem, tecido conjuntivo fibroso, músculo liso, e

uma cobertura externa de tecido conjuntivo, a adventícia. (LOSSOW, 1990)

A camada interna (membrana mucosa) é composta de epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado com células caliciformes secretoras de muco, ancorada por uma membrana basal um tecido conjuntivo subjacente. (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990, p. 383)

A submucosa é um tecido conjuntivo frouxo que contem glândulas e

células de gordura, sua terceira camada contem cerca de 20 cartilagens

hialinas em forma de semi anéis, ao redor da traquéia evitando o seu

fechamento completo. (LOSSOW, 1990)

A traquéia funciona como uma simples passagem para o ar que vai atingir os pulmões; ocasionalmente pode torna-se obstruída pela deglutição das secreções acumuladas no revestimento mucoso ou pela aspiração de material que se encontra nele. (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990, p. 383)

1.2 Pulmão

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Segundo Merieb,Hoehn (2009), os pulmões ocupam toda a cavidade

torácica com exceção do mediastino, onde está alojado o coração, os

grande vasos sangüíneos, os brônquios, o esôfago, e outros órgãos.

Os pulmões são órgãos em forma de cone os quais enchem completamente os espaços pleurais, estendendo-se do diafragma ate a uma altura de uns 13 cm acima da clavícula. A parte dos pulmões acima da clavícula é chamada de cúpula. (JACOB; FRANCONE; LOSSOW; 1990, p. 387)

Os pulmões estão divididos por fissuras, sendo são estas obliqua e

horizontal, que dividem o pulmão direito em lobo superior, médio e inferior. Do

lado esquerdo há somente uma fissura obliqua, dividindo-o em lobos superior e

inferior. O pulmão de um individuo adulto é uma massa esponjosa, com uma

cor cinza-azulada, devido a poeira inalada e da fuligem nos linfáticos

respiratórios, sedo que, o pulmão da criança é róseo, pois ainda não entrou em

contato com material estranho. (LOSSOW,1990)

Cada pulmão está suspenso em sua própria cavidade pleural e unido ao

mediastino por conexões brônquicas e vasculares, coletivamente chamada de

raiz pulmonar. As superfícies anterior, lateral e posterior dos pulmões estão em

contatos íntimos com as costelas, logo abaixo da clavícula estão os ápices, as

extremidades superiores dos pulmões. Em sua superfície inferior côncava

sobre o diafragma situa-se a base do pulmão. (MERIEB, HOEHN, 2009)

O pulmão tem três funções principais: troca gasosa, defesa do organismo e metabolismo. A função primaria do pulmão baseia-se na troca de gases, que consiste na entrada de oxigênio no organismo e remoção do gás carbônico. O pulmão, além da troca de gases também funciona como barreira entre o meio externo e meio interno do organismo. E finalmente, o pulmão é um órgão metabólico, que sintetiza e metaboliza diversos compostos. (BERNE et al., 2004, p. 471)

1.3 Brônquios direito e esquerdo

20

Os brônquios principais (primário) direito e esquerdo são formados pela

divisão da traquéia aproximadamente no nível da sétima vértebra torácica,

realizando a ligação da traquéia com o pulmão, na região denominada hilo

pulmonar. (MERIEB, HOEHN, 2009)

O brônquio principal direito se difere do esquerdo, pois é mais expeço,

curto e verticalizado, enquanto o brônquio esquerdo é mais delgado, longo e

horizontalizado. Corpos estranhos da traquéia são comumente encontrados no

brônquio direito devido suas características. (MERIEB, HOEHN, 2009)

1.4 Árvore bronquial

Árvore bronquial é o local onde as estruturas da zona condutora são

gradativamente substituídas por estrutura da zona respiratória. (MERIEB,

HOEHN, 2009)

Nos pulmões, cada brônquio principal é subdividido em brônquios

lobares ou secundários, sendo, três à direita e dois à esquerda, uma para cada

lobo pulmonar. (MERIEB, HOEHN, 2009)

Os brônquios lobares se ramificam em brônquios segmentares de

terceira ordem, que se dividem repetidamente em brônquios cada vez

menores, possuem cerca de 23 ordens de ramificação das vias aéreas

pulmonares. (MARIEB,HOEHN, 2009)

As vias respiratórias menores de 1 mm de diâmetro são chamadas de

bronquíolos ou “pequenos brônquios”. As menores de 0,5 mm de diâmetro são

chamadas de bronquíolos terminais. Estes se ramificam, dando origem aos

bronquíolos respiratórios, em seguida aos ductos alveolares e ao saco alveolar.

Devido a este padrão de ramificação a rede de condução do ar dentro dos

pulmões é freqüentemente chamada de árvore bronquial ou respiratória.

(MARIEB,HOEHN, 2009; GRAAFF, 2002)

1.5 Alvéolos

Os alvéolos têm formato poligonal e aproximadamente de 250 µm. Um

adulto possui cerca de 300.000 alvéolos. Pode-se encontrar três tipos

21

diferentes de células nos alvéolos. Ccélulas do tipo I, II e III. (BERNE et

al.,2004)

As células do tipo I ocupam 95% da superfície alveolar, e representa o

local primário para as trocas de gases. As do tipo II sintetizam o surfactante

pulmonar, e também, são responsáveis pela regeneração da estrutura alveolar

normal após injúria. Os pneumócitos tipo III podem ser encontrados por todo o

pulmão, e não apenas nos alvéolos. Estas células estão em intima associação

com os nervos, e podem atuar como quimiorreceptoras. (BERNE et al.,2004)

1.6 Sáculos Alveolares

Sacos alveolares são agrupamentos de alvéolos pulmonares.

Juntamente com os ductos alveolares e alvéolos pulmonares compõem a

porção respiratória dos pulmões. (GRAAFF, 2003)

As trocas de gases ocorrem através das paredes dos minúsculos alvéolos pulmonares; consequentemente, essas minúsculas expansões são as unidades funcionais do sistema respiratório. (GRAFF, 2003, p. 612)

Existe um grande número dessas estruturas. São aproximadamente 350

milhões por pulmão, juntas propiciam uma grande área para difusão dos gases.

(GRAAFF, 2003)

1.7 Função fisiológica do sistema respiratório

A maioria dos tecidos do corpo humano necessita de oxigênio para

produzir energia, de modo que o suprimento contínuo desse gás deve estar

disponível para seu funcionamento normal. (LEVITZKY, 2004)

O ato de respirar é fundamental para o homem. A função primária do

sistema respiratório é a respiração, ou seja, uma troca gasosa eficiente,

através das membranas alvéolo capilares, proporcionada pela ventilação

pulmonar. (BETHLEM, 2002)

A ventilação pulmonar pode ser definida como a passagem de ar pelas

vias aéreas (VA), compreendendo duas fases a inspiração e a expiração onde

22

um volume de ar é inalado e expelido pelos pulmões. (BETHLEM, 2002;

PRESTO; NORONHA, 2009)

O volume de ar se desloca do local de maior pressão para um de menor

pressão, estabelecendo uma diferença de pressão entre a atmosfera e os

alvéolos. (LEVITZKY, 2004)

Na mecânica da respiração adota-se a pressão atmosférica como

cmH2O e por essa razão a redução da pressão alveolar em relação a pressão

atmosférica é denominada respiração com pressão negativa. (LEVITZKY,

2004)

Para que o ar flua para dentro das unidades de troca gasosa dos

pulmões, ocorre a inspiração, iniciada pela redução da pressão alveolar em

relação à pressão atmosférica e pela contração dos músculos inspiratórios (os

principais músculos da inspiração são os intercostais externos e os

supracostais e, especialmente, o diafragma), estabelecendo um gradiente de

pressão entre os alvéolos e a atmosfera, que seja suficiente para vencer a

resistência oferecida pelas vias aéreas de condução, juntamente com a

contração dos músculos respiratórios que geram força suficiente para expandir

os pulmões e a caixa torácica superando a resistência elástica do sistema

respiratório, obtendo assim, uma pressão negativa nos espaços alveolares,

fazendo com que o ar ambiente flua para o interior dos pulmões.

(WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993; LEVITZKY, 2004; KAPANDJI,

2000)

O volume de ar que alcança as unidades individuais de troca gasosa

(sacos alveolares) é determinado pelas propriedades mecânicas do

parênquima pulmonar, das vias aéreas e da parede torácica e pela força dos

músculos respiratórios. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993)

O ar é expelido dos pulmões na expiração (os principais músculos da

expiração são os intercostais internos), sendo passiva durante a respiração

normal tranquila onde nenhum músculo respiratório se contrai. (LEVITZKY,

2004; KAPANDJI, 2000)

Quando os músculos inspiratórios relaxam, a retração elástica

aumentada dos alvéolos distendidos é suficiente para reduzir o volume alveolar

e aumentar a pressão alveolar em relação à pressão atmosférica o suficiente

para superar a resistência oferecida pelas vias aéreas de condução,

23

estabelecendo um gradiente de pressão do fluxo aéreo para fora dos pulmões.

(WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993; LEVITZKY, 2004)

A difusão é um processo passivo que resulta da movimentação cinética das moléculas, sem necessidade de energia extra. Nos pulmões, o O2 se move por difusão do gás alveolar para o sangue dos capilares pulmonares; da mesma forma, nos tecidos periféricos o O2 se move por difusão do sangue dos capilares para as células vizinhas. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993, p. 383)

O dióxido de carbono (CO2) também se desloca por difusão, porém na

direção oposta do oxigênio, sendo que tanto o oxigênio (O2) e o CO2 sofrem

reações químicas na corrente sanguínea do inicio ate o final de seu ciclo, o O2

reage com a hemoglobina e o CO2 age em parte com a hemoglobina, formando

assim parte do bicarbonato. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993)

A perfusão capilar é caracterizada pela passagem do sangue pelo

capilar pulmonar, transportando O2 para nutrir os tecidos e eliminando CO2 que

provem do ciclo tecidual. Os pulmões e os brônquios necessitam de O2 como

fonte de energia, tendo uma circulação própria denominada circulação

brônquica, que transportam sangue arterial para nutrir as vias aéreas,

retornando com sangue venoso. (PRESTO, NORONHA, 2009)

O produto final da respiração é a troca gasosa, que no ser humano consiste na manutenção dos valores de PO2 e PCO2 no sangue arterial dentro dos limites normais. (WYNGAARDEN, SMITH, BENNETT, 1993, p.385)

Além da troca gasosa, o sistema respiratório tem como função o

equilíbrio acido – básico, a fonação, a defesa e o metabolismo pulmonar.

(LEVITZKY, 2004)

1.8 Volumes e Capacidades Pulmonares

De acordo com Levitzky (2004) o volume de gás nos pulmões, depende

de um conjunto de fatores como a mecânica dos pulmões, da parede torácica,

24

e da atividade dos músculos inspiratórios e expiratórios, sendo que os volumes

pulmonares podem ser alterados por processos fisiológicos normais ou

patológicos.

A padronização das condições nas quais os volumes pulmonares são

mensurados permite sua comparação entre indivíduos sadios ou portadores de

processos patológicos. Estes volumes pulmonares obtidos são comparados

com dados „‟previstos‟‟ de acordo com a idade, gênero, estatura e peso

corporal. (LEVITZKY, 2004)

Denomina-se volumes respiratórios, ou volumes pulmonares, a quantidade de ar que é posta em movimento durante as diferentes fases da respiração e dos diferentes tipos respiratórios. (KAPANDJI, 2000, p. 156)

Ao descrever os eventos no ciclo pulmonar, pode-se observar que,

existem quatro volumes pulmonares padrão, os quais não são subdivididos, e

quatro capacidades pulmonares padrão, as quais consistem em dois ou mais

volumes pulmonares padrão combinados. (LEVITZKY, 2004; GUYTON &

HALL, 2006)

1.9 Volume Corrente

Guyton & Hall (2006), Levitzky (2004) descrevem que o volume corrente

(VC) é todo volume de ar inspirado ou expirado espontaneamente em cada

ciclo respiratório normal. Esta atividade é controlada automaticamente pelo

centro de controle respiratórios do encéfalo, localizado no bulbo, partindo daí

os nervos responsáveis por estimular a contração dos músculos respiratórios,

controlando toda a mecânica respiratória. Durante uma respiração normal o VC

de uma pessoa adulta ,com aproximadamente 70 Kg, pode equivaler a 500 ml,

visto que este valor pode se alterar diante de processos fisiológicos normais ou

patológicos.

1.10 Volume de Reserva Inspiratório e Expiratório

25

O volume de reserva inspiratório (VRI) é o volume extra de ar inalado

durante uma inspiração forçada, que se inicia no final de uma inspiração

normal. (GUYTON & HALL, 2006)

Para Levitzky (2004), o VRI é determinado pela força de contração dos

músculos inspiratórios, pela retração elástica interna dos pulmões e da parede

torácica e pelo ponto de inicio. O VRI de um adulto com aproximadamente 70

kg pode equivaler a 2,5 L.

O volume de reserva expiratório (VRE) é o máximo volume extra de ar que pode ser expirado numa expiração forçada após o final de uma expiração corrente normal; normalmente é de cerca de 1.100 mililitros. (GUYTON & HALL, 2006, p. 476)

1.11 Volume Residual

De acordo com Kapandji (2000), ao final de uma expiração forçada e

completa, ainda subentendes se que existia certa quantidade de ar nos

pulmões e nos brônquios, sendo denominado volume residual (VR).

O VR de um adulto saudável com 70 kg é de aproximadamente 1,5 L, mas ele pode ser muito maior em uma doença como o enfisema, no qual a retração elástica interna alveolar é diminuída e ocorre um grande colapso das vias aéreas e aprisionamento de gás. (LEVITZKY, 2004, p. 56)

O VR é importante para manter os pulmões insuflados para que não

entrem em colapso a volumes pulmonares muito baixos, sendo que os pulmões

juntamente com os alvéolos colapsados exigem esforços inspiratórios muito

maiores para se reinsuflar. (LEVITZKY, 2004)

1.12 Capacidade Vital

Ao descrever eventos do ciclo respiratório deve-se considerar algumas

combinações de dois ou mais volumes, denominadas assim capacidades

pulmonares. (GUYTON & HALL, 2006)

26

A capacidade vital (CV) é o volume de ar expelido em uma expiração

máxima forçada, que tem inicio logo após uma inspiração máxima forçada. Um

individuo adulto, com aproximadamente 70 kg, este valor se equivale a 4.600

ml. (GUYTON & HALL, 2006; LEVITZKY, 2004)

1.13 Capacidade Residual Funcional

A capacidade residual funcional (CRF) é a quantidade de ar que

permanece nos pulmões no final de cada expiração normal. Em um individuo

adulto saudável, de 70 kg, a CRF é de aproximadamente 2.300 ml, sendo que

este valor pode mudar em alguns tipos de processos patológicos pulmonares.

(GUYTON & HALL, 2006)

1.14 Capacidade Inspiratória

Segundo Levitzky (2004), a capacidade inspiratória (CI) é o volume de ar

inalado pelos pulmões através de uma inspiração máxima forçada, que se

inicia após uma expiração normal.

Guyton & Hall (2006) diz, que seu valor se equivale a 3.500 ml para um

individuo adulto saudável com aproximadamente 70 kg

.

1.15 Capacidade Pulmonar Total

A capacidade pulmonar total (CPT) é toda quantidade de ar contido nos

pulmões após uma inspiração máxima forçada, sendo determinada pela força

de contração dos músculos inspiratórios, pela retração elástica interna dos

pulmões e da parede torácica. Seu valor é de aproximadamente 6.000 ml, para

um adulto saudável de 70 kg. (LEVITZKY, 2004; PRESTO, NORONHA, 2009)

27

CAPITULO II

PESO PREDITO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

1 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

A ventilação mecânica teve início quando se verificou que, com um

hemitórax aberto, um animal morria por causa de colapso pulmonar, esforço

musculatório crescente e alterações hemodinâmicas. Diante destas

verificações começaram a surgir estudos para o desenvolvimento de métodos

para insuflação pulmonar. (SARMENTO, 2007)

Versalius, em 1555, e Hook, em 1667, demonstraram, em animais com o tórax amplamente aberto, que a vida poderia ser mantida com a insuflação dos pulmões. (SARMENTO, 2007, p. 31)

Em 1743, Stephen Hales desenvolveu o primeiro ventilador mecânico.

Tratava-se de um fole operado manualmente. (SARMENTO, 2007),

Ao passar dos anos, muitas ideias de desenvolver um ventilador

mecânico foram colocadas em prática como em, 1920, por Cecil Drinker e

Philip Drinker. Desenvolveram um aparelho de ventilação prolongada chamado

de "pulmão de aço". O paciente era colocado dentro de uma câmara onde se

alternavam pressão atmosférica e pressão negativa, mas havia problemas com

esse aparelho: peso, barulho, tamanho e principalmente a acessibilidade do

paciente. (SARMENTO, 2007)

Entre 1942, Motley et.al reconheceram o valor do controle do fluxo de oxigênio sob pressão e propuseram o uso de máscara adaptada a face com um fluxo de O2 sob pressão de 30 cmH2O, para aumentar a de pilotos a altas altitudes. (Sarmento, 2007, p. 32)

Com estes dados foram produzidos ventiladores automáticos para

hospitais, ciclados por pressão positiva. Juntamente a empresa Bird

28

desenvolveu um dos primeiros ventiladores infantis, o Baby Bird, com ele

reduziu-se mortalidade de crianças com processos patológicos respiratórios em

60%. (SARMENTO, 2007)

Em 1967, surgiram os ventiladores controlados eletronicamente, que

eram capazes de monitorar volumes e possuíam algum tipo de alarme, com

essa evolução os ventiladores apresentavam alguns modos ventilatórios, a

ventilação mandatória intermitente (IMV), ventilação mandatória sincronizada

intermitente (SIMV), pressão expiratória positiva continua (CPAP) e a pressão

de suporte (PS). (SARMENTO, 2007)

Na década de 1970, surgiram os ventiladores controle de pressão.

Devido o avanço já era possível monitorar o VC no ventilador. Em 1980, os

ventiladores passaram a ser microprocessados, eram menores e mais

sofisticados, promovendo novos modos ventilatórios, como a ventilação de alta

frequência, APRV, BiPAP, PAV e ATC. (SARMENTO, 2007)

Com o avanço tecnológico, espera-se que no futuro próximo, possamos ver

ventiladores mais modernos e capazes de reproduzir a respiração fisiológica do

homem.

A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o

suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de

pacientes com processos patológicos respiratórios. (CARVALHO, TOUFEN,

FRANCA; 2007)

De acordo com Carvalho, Toufen, Franca (2007), a VM tem por objetivos,

além da manutenção das trocas gasosas, correção da hipoxemia e da acidose

respiratória associada à hipercapnia, aliviar o trabalho da musculatura

respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está

elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o

consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; e

permitir a aplicação de terapêuticas específicas.

Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório em dois grupos:

a) Ventilação mecânica invasiva;

b) Ventilação não invasiva.

Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva

29

nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na forma de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial. (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, p. 54, 2007)

Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos

que se quer alcançar. A VM é aplicada em várias situações clínicas e de

urgência em que o paciente desenvolve insuficiência respiratória, sendo,

incapaz de manter valores adequados de O2 e CO2 sangüíneos, determinando

um gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial de O2 e outros indicadores da

eficiência das trocas gasosas alterados. (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA,

2007)

A cada dia pode-se ver ventiladores cada vez mais sofisticados e com

possibilidades de ajuste fino de sensibilidade e de diversos mecanismos de

disparo, de diferentes velocidades e aceleração de fluxo inspiratório, diversos

mecanismos de término de tempo inspiratório e diversas opções de

monitorização, estes trazem a possibilidade de ajuste de sincronia do paciente

com o ventilador mecânico e a ventilação mecânica de acordo com o processo

patológico respiratório apresentado pelos pacientes. (BARBAS, ÍSOLA,

FARIAS, et al. , 2014)

Atualmente, sabemos que a VM é fundamental no suporte dos pacientes

vítimas de processos patológicos respiratórios, mas, se ajustada de forma

inadequada, leva a indução de lesões pulmonares e contribui para uma maior

probabilidade do paciente evoluir a óbito. (CONDIOLI, 2012)

Condioli (2012), diz que existem inúmeros mecanismos determinantes

da lesão pulmonar induzida pela ventilação (LPIV), são múltiplos e complexos,

que se explicam através de processos mecânicos, bioquímicos e celulares, ou

melhor, barotrauma, volutrauma, atelectrauma e biotrauma, ao passo que a

LPIV produz mediadores inflamatórios que comprometem a homeostase de

órgãos à distância.

Segundo Condioli (2012) a VM tem sido a terapia de suporte para os

pacientes com processos patológicos respiratórios há décadas, sendo que

30

inicialmente tinha como objetivo a normalização dos gases arteriais, mesmo

que fosse necessário o uso de altos volumes correntes (20 mL/kg do peso

corporal) e assim acabava ocorrendo excessiva distensão do parênquima

pulmonar através do uso de altas pressões em vias aéreas e altos volumes

correntes.

Trabalhos da década de 70, já apontavam para os efeitos nocivos a nível pulmonar quando altas pressões transpulmonares eram utilizadas, e que o fato de evitar tais pressões elevadas e altos volumes correntes levaria a uma diminuição da lesão em membrana alvéolo-capilar. Consequentemente, tem se buscado cada vez mais uma ventilação mecânica que seja protetora, ou seja, que não cause ou induza a menor lesão pulmonar possível. (CONDIOLI, 2012, p. 1-5)

1.1 Peso predito sua relação com o volume corrente e a ventilação mecânica

protetora

Em centros de terapia intensiva (CTI) e unidades de terapia intensiva

(UTI) muitos pacientes estão sob assistência ventilatória mecânica, e são

ventilados aleatoriamente sem cálculo prévio do VC que seria adequado para

cada paciente. Esta ação pode ou não ocasionar ao longo do tempo, distúrbios

na ventilação alveolar do paciente. (PELUSO, PATRÍCIO, GOUVEIA, 2006)

De acordo com Viana et al. (2014) um problema encontrado em

ambientes de emergência e terapia intensiva é a dificuldade ou ate mesmo a

impossibilidade para se obter o peso corporal do paciente.

Para Viana et al. (2014), predizer o peso do paciente é importante para

estabelecer estratégias terapêuticas ajustadas as necessidades individuais do

paciente, inclusive para a determinação do VC necessário e adequado ao

paciente sob VM.

O ajuste preciso do volume corrente deve levar em conta o peso do paciente. Recomendações atuais elegem valores compreendidos entre 6 a 8 ml/kg de peso predito como referência de volume corrente em uma ventilação protetora. (CARVALHO, JUNIOR, FRANCA; 2007, p. 54-70)

31

Lipes, Bojmehrani, Lellouche (2012) mostram que existe uma clara

evidência de dados que a ventilação mecânica pode induzir e exacerbar uma

lesão pulmonar. Assim, o padrão atual de tratamento é o uso de uma estratégia

de ventilação pulmonar protetora em pacientes que possuem processos

patológicos respiratórios como lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do

desconforto respiratório agudo (SDRA).

A ventilação mecânica protetora refere-se ao uso de baixo VC, muitas

vezes na gama de 4 - 8 ml / kg de peso predito, sendo que, 6 ml / kg de peso

predito é o VC fisiológico normal em humanos.

(LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUCHE, 2012)

Muitos investigadores têm realizado vários grandes estudos randomizados que demonstraram que o uso de VCs mais baixos está associado com melhores resultados e uma redução na incidência de lesão pulmonar induzida pela ventilação. (LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUCHE, 2012, p.1)

Amato et al. (1998), realizaram um estudo randomizado em 53 pacientes

com SARA (síndrome da angustia respiratória aguda) , que revelou uma

redução da mortalidade após 28 dias, com 38% de mortalidade nos pacientes

submetidos a ventilação mecânica protetora (6 ml / kg), enquanto no grupo

submetido a ventilação mecânica convencional (12 ml / kg) foram 71%.

Um estudo randomizado com 103 pacientes, realizado por Lee et al.

(1990), em uma UTI cirúrgica; exceto pacientes com neurotraumas e em

recuperação de cirurgia cardíaca, foram divididos aleatoriamente em dois

grupos, o grupo 1 recebia um VC de 12 ml / kg predito, enquanto o grupo 2

recebia um VC de 6 ml / kg predito. Nos resultados do estudo foram

documentados uma redução das infecções pulmonares, reduzindo a estadia e

uma duração reduzida de intubação no grupo com VC mais baixo.

O objetivo geral da ventilação pulmonar protetora é minimizar o trauma pulmonar, evitando hiperdistensão e colapso alveolar repetitivo, proporcionando oxigenação e ventilação

adequada. Para evitar hiperdistensão alveolar e volutrauma, um VT de 6 ml / kg PBW é recomendado para pacientes com LPA ou

32

SDRA. É crucial que o PBW (Predicted body

wheight) seja utilizado e não ABW (actual body

weight) para calcular o volume corrente. O uso de ABW pode superestimar o VC necessário.(LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUCHE, 2012, p. 5)

Viana (2014) aponta que, existem diversas fórmulas que propiciam a

predição do peso corporal, seja ele peso predito, que considera gênero e

altura; ou atual estimado, que reúne características antropométricas tais quais

altura do joelho, circunferência do braço e da panturrilha, prega cutânea

subescapular, idade e gênero, visto que, a prática de pesar o paciente crítico

ou utilizar fórmulas que considerem características antropométricas para a

predição de peso ainda não é rotineira em ambientes de terapia intensiva.

Há casos em que se obtém o peso estimado apenas pela inspeção

visual do paciente, contudo, muitas vezes o estabelecimento de parâmetros

ventilatórios não leva em consideração quaisquer medidas antropométricas,

tampouco a inspeção visual do paciente. (VIANA, et al.; 2014)

Embora dados convincentes tenham se acumulado na literatura, a

ventilação protetora não é tão amplamente utilizada como deveria ser, e ainda

há alguma controvérsia da maneira mais adequada para prescrever e titular

ventilação mecânica protetora. No entanto, para a maioria dos clínicos essa

prática atualmente é restrita a centros especializados e selecionados para o

campo da pesquisa. (LIPES, BOJMEHRANI, LELLOUCHE, 2012)

33

CAPITULO III

A PESQUISA

1 INTRODUÇÃO

Esta pesquisa engloba uma pesquisa documental descritiva e de campo.

Neste caso não fora solicitada a Dispensa do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (ANEXO I).

Para o estudo foram obtidas informações acerca de 18 pacientes

adultos, sendo 9 do gênero masculino e 9 feminino, hospitalizados no Centro

de Terapia Intensiva sob assistência Fisioterapêutica e suporte Ventilatório

Mecânico Invasivo, da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins nos meses

de Abril a Agosto de 2015.

1.1 Aspectos éticos

O presente estudo após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Unisalesiano, Protocolo nº 1.180.778 em 26/06/2015 (ANEXO II), foi realizado

no Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa casa de Lins,

localizada na Rua Pedro de Toledo nº 486, na cidade de Lins-SP, 5 vezes por

semana no período vespertino das 13:00h ás 18:00h nos meses de Abril a

Agosto de 2015 para acompanhamento, familiarização e execução dos

procedimentos atinentes a esta, sob supervisão do Fisioterapeuta e Docente de

tal setor frente a execução e aplicação do Protocolo de Rotina em Terapia

Intensiva., ponderando-se dados coletados e arquivados, de acordo com as

seguintes variáveis de interesse para presente pesquisa: Peso perguntado,

Aferição da Estatura, Cálculo para o PBW.

1.2 Técnicas e métodos

34

Para análise dos dados utilizou- se o Teste T de Student com duas amostras

em par para as medias (homoscedáticas) e distribuição bicaudal para

determinar variações significativas e assim comparar os resultados obtidos com

a tábua de T critico analisando a hipótese inicial que determinava as diferenças

entre o peso perguntado e o peso obtido pelo PBW, bem como volume corrente

obtido pela ventilometria e aquele referente ao PBW. Foram utilizadas duas

tabelas sendo uma para o gênero masculino e outra para o gênero feminino.

1.3 Material

Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes materiais:

a) Fita métrica

b) Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®);

c) Cronômetro: Aplicativo do Smartphone - Iphone 4s (Apple®);

d) Calculadora: Aplicativo do Smartphone - Iphone 4s(Apple®);

e) Jaleco

f) Luvas para procedimento (descartáveis)

g) Protocolo de rotina em terapia intensiva.

1.4 Procedimentos

Esta pesquisa documental descritiva e de campo teve como desígnio

angariar dados da estatura do paciente em centímetros, além do Volume

Corrente (VC) e Frequência Respiratória (f) e realizar a razão entre tais

grandezas obtendo desta forma os resultados acerca do volume corrente

aferido através da ventilometria e aquele que deveria ser ofertado conforme o

PBW.

Para tanto foram obtidos dados diariamente à beira do leito acerca da

estatura perguntada e estabelecida a partir das fórmulas (PBW), sendo para o

gênero masculino 50 + 0,91 x (estatura cm - 152,4) e gênero feminino 45,5 +

0,91 x (estatura cm - 152,4). Também fora averiguada a relação entre a f

(Aferida durante 1 minuto) e o VC alcançado através da ventilometria,

35

utilizando para tal um Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®).

Assim, almejou-se evidenciar, por meio da execução desta uma análise dos

valores adquiridos pelo Ventilômetro de Wright e diferenças obtidas pelo

volume corrente correspondente ao PBW (conforme consenso nacional)

Para aquisição da estatura horizontalizou-se a cama hospitalar

automática do CTI, realizando-se a aferição do vértice da cabeça até a base do

quinto metatarsiano. Após obtenção da estatura, a cama fora disposta

conforme posição inicial.

Quanto à ventilometria, utilizou-se um Ventilômetro de Wright Analógico

Mark 8 (Ferraris®) acoplando-o entre o circuito do Ventilador Mecânico (VM) e

a extremidade externa do Tubo Orotraqueal (TOT) interligado as vias aéreas do

paciente. Após acoplamento do ventilômetro entre tais extremidades e

conexões destas liberava-se o botão on com o aparelho zerado, obtendo-se o

valor do Volume Minuto ( conforme registro do tempo através do cronômetro

digital do Smartphone - Iphone 4s (Apple®). Na sequência retornava-se o botão

para posição off e realizava-se a desconexão do ventilômetro retornando o

circuito do VM e o TOT em suas posições iniciais.

Em seguida, através da razão entre o Volume Minuto e a f, utilizando-

nos da calculadora digital do Smartphone - Iphone 4s (Apple®) era obtido o VC

médio em ml/min.

Para análise dos dados utilizou-se o Teste T de Student com duas

amostras em par para as médias.

1.5 Resultado

A seguir serão explicitados valores obtidos durante as mensurações

proposta para presente pesquisa.

Tabela 1 – Dados Gerais dos pacientes do Gênero Masculino com suas

respectivas médias e desvio padrão bem como teste t para duas amostras em

par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes.

36

Idade Estatura

(cm) PBW PP VC (ml)

Mensurado VC confome

PBW

13 138 37 45 270 221

47 180 75 85 510 450

49 170 66 66 396 396

52 180 75 90 540 450

57 172 68 80 480 374

62 172 68 105 630 406

65 175 71 90 540 423

70 166 62 100 600 374

81 160 57 68 408 341

55 ± 19 168 ± 13 64 ± 12* 81 ± 19* 486 ± 112** 382 ± 70**

Fontes: os autores, 2015 Siglas: cm (centímetros); PBW (predicted body wheight); PP (peso perguntado); VC (volume corrente); ml (mililitros). *Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Pesos: 0,0045 **Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Volumes: 0,003

Existem diferenças estatisticamente significativas em relação ao peso

perguntado e ao peso predito, bem como o volume corrente mensurado através

da ventilometria e aquele que inerente ao PBW recomendado através do

consenso vigente (6ml/Kg).

Observa-se maior variação percentual do peso perguntado em relação

àqueles adquiridos através de equações matemáticas pelo PBW,

principalmente após a sexta década.

Tabela 2 – Dados Gerais dos pacientes do Gênero Feminino com suas

respactivas médias e desvio padrão bem como teste t para duas amostras em

par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes.

Idade Altura (cm) PBW PP VC (ml)

Mensurado

VC confome

PBW

44 153 52 95 570 306

68 168 52 70 420 312

68 163 46 78 468 276

73 160 52 90 540 312

73 158 51 74 444 300

74 152 45 50 300 270

74 152 45 62 372 270

Continua

37

75 156 49 68 408 408

78 157 54 78 468 324

70 ± 10 158 ± 5 50 ± 3* 74 ± 14* 443 ± 82** 309 ± 42**

Fontes: os autores, 2015 Siglas: cm (centímetros); PBW (predicted body wheight); PP (peso perguntado); VC (volume corrente); ml (mililitros). *Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Pesos: 0,00025 **Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Volumes: 0,0015

Existem diferenças estatisticamente significativas em relação ao peso

perguntado e ao peso predito, bem como o volume corrente mensurado através

da ventilometria e aquele inerente ao PBW e recomendado através do

consenso vigente (6ml/Kg).

1.6 Discussão

Conforme discorrido, Viana et al.(2014) as recomendações atuais

elegem valores compreendidos ate 6 ml/kg de peso predito como referência de

volume corrente para obter uma ventilação protetora, tanto em pacientes com

lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo, quanto

naqueles com risco de desenvolver tal lesão. Constatou-se que de acordo com

o peso perguntado utilizado para definir o volume ofertado durante a ventilação

mecânica invasiva no centro de terapia intensiva em questão para tal pesquisa,

as porcentagens indicadas pela literatura poderiam não corroborar com a

literatura.

Vários estudos apontado pela ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA

INTENSIVA BRASILEIRA (2011) indicam que a ventilação com 6 ml/kg de peso

é benéfica e que o peso predito seria benéfico em relação a 8 ou até mesmo 10

ml/kg, ressaltando que o volume corrente deve ser calculado com base no peso

predito pela altura, segundo as fórmulas para o gênero masculino: 50 +

0,91(altura em cm – 152,4) e para o gênero feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm

– 152,4). Na presente pesquisa, após realizar os cálculos de acordo com as

tais formulas podemos observar que existem alterações estatisticamente

significativa em relação ao peso perguntado e ao PBW, ressaltando- se que

Conclusão

38

volume titulado empiricamente pode causar efeitos deletérios ao paciente

assistido pela ventilação mecânica invasiva.

Ultra (2008) discorre que em lesão pulmonar aguda ou síndrome do

desconforto respiratório agudo, pacientes devem ser ventilados com estratégia

protetora, ou seja, volume corrente de 6 ml/kg de peso predito pela altura e

limitação de pressão de platô em 30 cmH2O, evitando assim, potenciais

malefícios da hipercapnia permissiva decorrente dessa estratégia. Destacamos

nesta, que não é rotina no centro de terapia intensiva da AHSCL averiguar o

peso predito, dificultando a adoção de estratégias ventilatórias protetoras e

terapêuticas podendo não surtir efeitos benéficos, já que o volume é titulado

conforme o peso empiricamente averiguado.

Serpa et al, (2012) sugere que ventilação com volumes correntes baixos

reduz a mortalidade, incidência de SDRA e pneumonia, em comparação a

volumes correntes altos, desde que tal parâmetro seja de acordo com o PBW.

Observou - se nesta pesquisa a importância do cálculo do PBW, já que os

resultados foram estaticamente diferentes do peso perguntado. Segundo o III

CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, (2007) pacientes

ventilados em volume-corrente com até 6 mL/kg de acordo com o PBW se

pode atingir a redução da mortalidade destes.

Para Lima (2014) o volume corrente deve ser mantido em 6ml/kg de

peso corporal predito de acordo com o PBW, sendo que no modo PCV, o

ajuste da pressão de pico deve ser realizado para que se mantenha próximo 20

cmH20. Sob tal aspecto destaca-se a importância de realizar cálculos conforme

o PBW de acordo com os gêneros; fato este não realizado e demonstrado

nesta, destacando-se diferenças significativas conforme o peso empírico

adotado na prática diária do CTI em questão.

Conforme referido por ART Invetigators (2012) os cálculos do volume

corrente devem ser executados a partir do peso predito do paciente, e não do

seu peso real, assim: Homem: 50 + 2,3 x ([ altura em cm x 0,394] – 60); Mulher:

45,5 + 2,3 x ([ altura em cm x 0,394] – 60). No presente foram executados

cálculos conforme indicação da ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA

BRASILEIRA (2011) sendo para o gênero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm –

152,4) e para o gênero feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm – 152,4).

39

Para Barbas et. al (2014) O suporte ventilatório mecânico, tanto não

invasivo como invasivo, deve ser realizado de forma adequada e segura, para

evitar a lesão induzida pela ventilação mecânica. A ventilação mecânica

moderna e atual, guiada pelos conhecimentos de fisiologia e pelas evidências

literárias, tanto dos experimentos de laboratório, como pelos ensaios clínicos

randomizados e/ou observacionais com pacientes, indicam um suporte

ventilatório com volumes correntes de 6mL/kg de peso predito; delta entre a

pressão de platô (P.Platô) e a pressão expiratória final positiva (PEEP) de, no

máximo, 15cmH2O; níveis de pressão expiratória final suficientes para evitar o

colabamento das vias aéreas e dos alvéolos e garantir uma troca gasosa

adequada; posicionamento dos pacientes no leito de maneira a garantir uma

ventilação adequada e não lesiva. Altos volumes correntes, associados a altas

pressões de platô, devem ser evitados em pacientes com SDRA. Volume

corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão

de platô ≤ 30 cmH2 O são recomendados conforme o PBW. Há evidencias

suficientes na literatura que o PBW é de suma importância, fato este

confirmado na presente pesquisa.

40

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

Com a realização deste trabalho, objetivou-se a comparação dos valores

perguntados e aqueles obtidos através das mensurações do PBW e realizar a

aferição do volume corrente através da ventilometria, a fim de constatar se o

volume ofertado ao paciente sob VMI é aquele indicado conforme seu PBW.

De acordo com a pesquisa realizada, pode-se corroborar que todos os

parâmetros ponderados apresentaram diferenças estatisticamente

significativas. Fato este de suma importância para aquisição do PBW,

maximizando a ventilação mecânica dos pacientes no CTI em questão.

Sendo assim, sugere-se que a aquisição do PBW, bem como a

ventilometria seja realizadas diariamente pelo Fisioterapeuta no CTI em

questão, por este ser um método de predição de peso tendo como objetivo

evitar lesões induzidas pela ventilação mecânica e complicações.

41

CONCLUSÃO

Atualmente estudos na área de fisioterapia intensiva se apresentam em

expansão, maximizando á atenção de processo patológicos cardiorrespiratórios

e realizando avaliações especificas com informações de suma importância.

De acordo com o observado pode-se notar que a fisioterapia intensiva

exerce importância fundamental no diagnóstico, acompanhamento e

principalmente atenção ao paciente critico.

Através da análise, os resultados obtidos puderam concluir que apesar

de no CTI não haver rotina na mensuração do PBW, este se faz de extrema

importância para adequada terapêutica ventilatória invasiva, fato este

comprovado estaticamente.

Os objetivos desta foram alcançados com êxito ponderando a extrema

necessidade de adoção do cálculo para o PBW na prática diária em terapia

intensiva, recomendando posteriormente a adoção do volume corrente

conforme o peso predito, respondendo a pergunta problema no que diz respeito

aos cálculos executados, fornecendo uma apropriada titulação do volume

corrente de acordo com o peso predito quando comparados com os valores

obtidos baseado na experiência dos profissionais.

Destaca-se que não fora objetivo desta levantar críticas ou afins do

Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins,

porém agregar informações que possam maximizar a terapêutica e prognóstico

dos pacientes assistidos por tal.

42

REFERÊNCIAS

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43

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45

ANEXOS

46

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP / UniSALESIANO

(Resolução nº 466 de 12/12/12 – CNS)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. Nome do Paciente:

Documento de Identidade nº

Sexo:

Data de Nascimento:

Endereço:

Cidade: U.F.

Telefone:

CEP:

1. Responsável Legal:

Documento de Identidade nº

Sexo: Data de Nascimento:

Endereço:

Cidade: U.F.

Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):

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II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. Título do protocolo de pesquisa: Averiguação do peso predito para titulação do volume corrente em pacientes sob ventilação mecânica invasiva em centro de terapia intensiva

2. Pesquisador responsável: Antonio Henrique Semençato Júnior

Cargo/função:

Fisioterapeuta Mestre

em Terapia Intensiva

Inscr.Cons.Regional:

CREFITO 3/38.473/F

Unidade ou Departamento do Solicitante:

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium/

Unidade I, Lins/SP: Centro de Reabilitação Física

“Dom Bosco”, Curso de Fisioterapia.

3. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência

imediata ou tardia do estudo).

SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO MAIOR

4. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar):

5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais: (explicitar)

Tipo de Pesquisa: pesquisa descritiva e de campo.

Métodos: mensuração da estatura do paciente e posterior tratamento dos dados conforme o gênero por

meio de cálculos, através de uma ficha de evolução diária desenvolvida pelo fisioterapeuta do CTI.

Instrumento de coleta de dados: Protocolo especifico.

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Procedimento para coleta de dados: obtenção do peso predito de pacientes adultos sob ventilação

mecânica invasiva (VMI) do centro de terapia intensiva (CTI), através de mensuração da estatura e

tratamento dos dados, para o gênero masculino, através da fórmula 50+0,91x(Altura em cm – 152,4) e para

o gênero feminino 45,5+0,91x(Altura em cm – 152,4). A partir dos valores obtidos titular em 6ml/Kg o

volume corrente recomendado para cada caso.

6. Desconfortos e riscos esperados: os riscos são mínimos e passíveis de resolução; o paciente poderá

sentir algum mal estar no posicionamento horizontal para obtenção da estatura; podendo ser resolvido,

retornando-o para posição anterior à horizontalização.

7. Benefícios que poderão ser obtidos: determinar o peso predito de acordo com a estatura e o gênero

através de cálculos do PBW, demonstrando assim, o volume corrente recomendado para pacientes sob

ventilação mecânica invasiva (VMI) em centro de terapia intensiva (CTI).

8. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar)

9. Duração da pesquisa: entre 02/02/2015 á 02/09/2015

10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética para análise de projetos de pesquisa em

/ /

III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

1. Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo.

2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de

participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento.

3. Recebi esclarecimento sobre o compromisso de que minha identificação se manterá

confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade.

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4. Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas durante o

estudo, quando solicitadas, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando da pesquisa.

5. Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos

decorrentes da pesquisa.

Observações complementares.

IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido (a) pelo pesquisador

responsável e assistentes, conforme registro nos itens 1 a 5 do inciso IV da

Resolução 466, de 12/12/12, consinto em participar, na qualidade de

participante da pesquisa, do Projeto de Pesquisa (colocar o nome do projeto de

pesquisa).

________________________________ Local, / / .

Assinatura

50

____________________________________

Testemunha

Nome .....:

Endereço.:

Telefone .:

R.G. .......:

____________________________________

Testemunha

Nome .....:

Endereço.:

Telefone .:

R.G. .......:

51

52

50