BAIXA ESTATURA

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PEDIATRIA

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CONTEÚDO: Julia Kelman CURADORIA: Dolores Henriques

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................. 4

CONTEXTUALIZAÇÃO ................................................................................... 4

COMPONENTES DO CRESCIMENTO .......................................................... 4

DEFINIÇÃO ...................................................................................................... 5

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS .................................................................. 5

SEGUIMENTO E CONDUTA ........................................................................ 11

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 12

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INTRODUÇÃO

Com certeza você irá se deparar com a queixa de baixa estatura em sua prática pediátrica, “doutor, meu filho não cresce” ou ainda, “meu filho é o menor da classe”. Diante desse contexto, cabe ao médico avaliar se essa queixa é real, ou seja, se existe um distúrbio de crescimento que ne-cessita de intervenção ou se a criança está adequada de acordo com as curvas de crescimento (levando em consideração sexo, idade, estatura e peso) e genética de sua família, o chamado canal da família, o qual iremos estudar também nesse e-book! Ademais, é fundamental que você saiba orientar e tranquilizar a família nessa situação, já que muitas vezes a ansiedade dos pais, em função da cobrança social de “alta estatura”, esbarra na limitante gené-tica dessa família e pode acarretar danos psicológicos ao menor.

Uma criança com bom estado geral, tran-quila com sua altura e dentro do alvo fami-liar de altura, em geral não necessita ser in-vestigada por especialista nem se subme-ter à investigação por se tratar de uma va-riante da normalidade do crescimento.

CONTEXTUALIZAÇÃO

Nos dois primeiros anos de vida o compo-nente nutricional é o mais importante para um crescimento e desenvolvimento

adequado, enquanto a partir desta idade além do fator nutricional, o hormônio do crescimento (GH) assume maior impor-tância até a instalação da puberdade, quando então, juntamente com os hormô-nios puberais, são responsáveis pelo cres-cimento.

Na fase pré-escolar e escolar, em geral as crianças crescem paralelamente às curvas de referência.

Cabe ressaltar que 90% das causas de baixa estatura são de origem pediátrica e que apenas 10% de causas endócrinas, mostrando a importância da avaliação pe-diátrica no diagnóstico.

COMPONENTES DO CRESCI-MENTO

O fator de crescimento insulina símile tipo 1 (IGF-1) é o principal mediador perifé-rico da atividade do hormônio de cresci-mento (GH).

A ação do GH secretado pela hipófise no crescimento se dá pela via IGF-1 na placa

A criança com excesso de peso que não cresce bem deve ser avaliada, sob suspeita de endocrinopatia.

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de crescimento dos ossos e na cartila-gem, aumentando a síntese proteica e o tamanho e o número das células para pro-mover o crescimento linear. Além disso, atua também nos demais órgãos e tecidos, promovendo o aumento do seu tamanho e de sua função.

A secreção de IGF-1 ocorre principalmente no fígado (a fração dosada no sangue pe-riférico), ademais, a síntese também é es-timulada pelos hormônios tireoidianos, esteroides sexuais, insulina e influenci-ada pelo estado nutricional.

DEFINIÇÃO

A baixa estatura pode ser definida de qua-tro maneiras:

• Estatura < p3 (gráfico de percentil); • Estatura < Z – 2 (gráfico de escore

Z): a criança tem baixa estatura quando sua altura se encontra abaixo de -2 DP da média, ou seja, no abaixo do z-escore -2 para idade e sexo (idealmente deve-se compa-rar a criança à população da mesma etnia e características demográfi-cas);

• Baixa velocidade de crescimento (aferida em 2 consultas com inter-valo de pelo menos 6 meses, reali-zar regra de 3 para estimar o quanto a criança deveria crescer ao ano e

comparar com o padrão esperado para sua idade);

• Percentil de estatura abaixo do es-perado pelo alvo genético (abaixo do canal de crescimento esperado). Estatura alvo: Meninas: [Altura da mãe (cm) + al-tura do pai (cm) – 13 cm] /2 ± 5 cm Meninos: [Altura da mãe (cm) + al-tura do pai (cm) + 13 cm] /2 ± 5 cm

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Uma vez estabelecido o diagnóstico de baixa estatura segundo um dos critérios apresentados acima, deve-se considerar sua etiologia, bem como esclarecer outros possíveis diagnósticos.

1) Atraso constitucional do crescimento

Trata-se daquela criança que estava cres-cendo normalmente, teve uma desacele-rada e após isso, retorna a crescer. Nor-malmente possui um histórico familiar se-melhante.

Ao exame físico, o atraso constitucional do crescimento possui associação com atraso puberal, visto através dos critérios de Tanner (estadiamento puberal).

Quanto ao cálculo da velocidade de cres-cimento, geralmente encontra-se normal ou no limite inferior. Já a respeito do

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cálculo do alvo genético, o paciente atinge o mesmo.

Ao exame de raio x, a idade óssea mostra-se menor do que a idade cronológica, in-dicando que há potencial para cresci-mento, embora haja atraso.

2) Baixa estatura familiar

Quando pensamos nesse diagnóstico, de-vemos levar em consideração a altura dos pais, pois se ambos forem baixos, o poten-cial de crescimento da criança não extra-polará essa tendência (alvo genético).

Ao exame físico, não se observa atraso puberal, o desenvolvimento está normal, embora diminuído.

Quanto ao cálculo da velocidade de cres-cimento, esta encontra-se baixa, porém dentro do canal de crescimento. Já a res-peito do alvo genético, também atinge o mesmo.

Ao exame de raio x, a idade óssea mostra-se igual à idade cronológica e menor que a idade estatural.

Devo me preocupar com essa criança? A princípio não, somente acompanhar! Veja que essa criança cresce adequadamente para seus parâmetros, porém, sua estatura é mais baixa devido à herança genética de pai e mãe.

Nesse caso devemos considerar outras doenças associadas, por isso é muito im-portante procurar por dismorfismos e do-enças crônicas no momento da realização da anamnese e do exame físico.

Nesses pacientes, o cálculo da velocidade de crescimento mostra-se baixo, en-quanto o cálculo do alvo genético não é atingido. Ou seja, embora essa criança possa ter pais altos, não atinge o alvo.

Por fim, a idade óssea costumar ser maior do que a idade cronológica. Isso significa

Devemos investigar a presença de Sd. de Turner em todas as meninas com baixa estatura! Mesmo que não haja outros estigmas característicos para a doença (não se prenda aos fenótipos típicos de ilustrações de livros de genética!), porque muitas vezes o único achado para essa síndrome é a baixa estatura! “1 a cada 60 meninas abaixo do percentil 3 tem a Sd. de Turner”.

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que os ossos já cresceram mais do que o esperado para a idade, implicando em me-nor probabilidade de a criança atingir seu alvo genético, justamente pela presença de alguma patologia que impede seu cresci-mento adequado.

Como investigar para Sd. de Turner? So-licitar cariótipo! O esperado para essa sín-drome é a monossomia do X (um dos dois cromossomos X parciais ou completa-mente ausentes, geralmente pela perda do X paterno), então o cariótipo é 45, X. Ade-mais, fazer triagem de rotina específica para a idade a fim de detectar condições clínicas associadas, como anomalias cardí-acas e renais.

Quais seriam os estigmas característicos para Sd. de Turner? As manifestações va-riam, mas baixa estatura, pescoço alado, tórax largo, disgenesia gonadal e

anomalias cardíacas (comumente coarcta-ção da aorta e valva da aorta tricúspide).

Observe o quadro a seguir, é fundamental que você saiba diferenciar as possíveis eti-ologias da baixa estatura infantil.

INVESTIGAÇÃO

Para tanto, deve-se realizar uma avaliação minuciosa, composta por:

1) Anamnese e Exame Físico

A investigação inicial da criança com baixa estatura se inicia no período pré natal, deve-se avaliar as condições maternas, clínicas e ambientais, assim como os si-nais de restrição ao crescimento intraute-rino fetal. Exames ultrassonográficos com evidências de desaceleração do cresci-mento fetal podem fornecer valiosas

Atraso Constitucional

de Crescimento Baixa Estatura Familiar Baixa Estatura Patológica

Particularidades Histórico familiar

semelhante Levar em consideração

a altura dos pais Investigar outras doenças

associadas

Puberdade Atraso puberal Não se observa atraso puberal Depende do caso

Velocidade de crescimento

Normal ou no limite inferior

Baixa, porém, dentro do canal de crescimento Baixa

Atinge alvo ge-nético Sim Sim Não

Raio X de Idade Óssea

Idade óssea mostra-se menor do que a idade cronológica

Idade óssea mostra-se igual à idade cronológica e menor que

a idade estatual.

Idade óssea é maior do que a idade cronológica

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informações para a compreensão dos fe-nômenos epigenéticos que não só influen-ciarão o crescimento pós natal, mas os vá-rios fenômenos metabólicos e hormonais.

Fica evidente, então, que se deve pesqui-sar os dados de nascimento, idade gesta-

cional, peso, comprimento, perímetro cefá-lico e as condições perinatais do recém-nascido.

Procurar por demais alterações, como es-tigma para alguma síndrome, avaliar os critérios puberais.

História Perguntas Interpretação

História Pregressa

Doenças, Hospitalizações ou cirurgias?

Gestação: intercorrências? Fez uso de álcool, cigarro ou dro-

gas? Mãe teve diabetes gesta-cional? Foi PIG, GIG ou AIG?

Podem sugerir doenças crônicas que seriam res-ponsáveis pela baixa estatura.

Ex. História de pneumonias, cirurgia de íleo meco-nial sugerindo fibrose cística, doença celíaca, fa-

tores pré natais que podem levar ao CIUR.

História Familiar

Qual a estatura dos pais? Tive-ram maturação atrasada? Têm história de baixa estatura ou

de doenças que podem afetar o crescimento?

Informa o potencial genético de crescimento, a estatura alvo da criança. Pode sugerir causa ge-

nética de baixa estatura.

História Social

Qual alimentação é fornecida? A renda familiar é compatível com a oferta adequada de nu-trientes? Como é a estrutura

da família? Como é o ambiente da criança? Como são o de-

senvolvimento neuropsicomo-tor e desempenho escolar?

Desnutrição primária como possível causa de baixa estatura

Revisão dos Siste-mas

Perguntas dirigidas para in-vestigação de anormalidades

em cada sistema Avaliar sistema respiratório,

cardiovascular, digestório, lo-comotor e neurológico.

Observar dismorfismos, altera-ções de linha média, oculares,

presença de bócio

Identificação de doenças crônicas ainda não diag-nosticadas que poderiam já estar afetando o cres-

cimento. Ex. Doença celíaca, fibrose cística

*Modificado de Rogol A D. & and Hayden GF. Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and Growth Failure in Children and Adolescents. J Pediatr; 2014;164:S1-S14.

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O exame excede apenas o preenchimento das curvas, deve-se analisar as propor-ções corporais (relação segmento supe-rior/inferior), alterações de esqueleto (su-gerindo patologias especificas como dis-plasias ósseas e raquitismo), medidas an-tropométricas (peso, estatura/compri-mento, perímetro cefálico, envergadura, segmento superior e inferior, pressão arte-rial).

Além disso, questionar a respeito do histó-rico familiar, se algum dos pais ou irmãos demorou a crescer, mas teve o estirão.

A seguir, foi confeccionada uma tabela para auxiliar na abordagem de alguns pon-tos chaves durante a anamnese em crian-ças com crescimento estatural prejudi-cado.

2) Cálculo da velocidade de crescimento

Como mencionado, o intervalo entre 2 afe-rições deve ser de pelo menos 6 meses a fim de comparação.

Este dado é o mais importante na avaliação da estatura, porque através dos gráficos específicos para cada faixa etária é possí-vel diagnosticar um déficit, suplantando muitas vezes dados laboratoriais.

A velocidade significa espaço dividido pelo tempo (ganho de altura em cm/ano), isso se traduz em altura ganha em determinado intervalo de tempo. O ponto marcado no

gráfico indica a idade média do intervalo analisado.

É importante ter em mente que nem sem-pre a velocidade é ascendente. Nos dois primeiros anos de vida, ela é descendente, depois ela fica estável. Em alguns casos, fica descendente novamente próxima ao estirão da puberdade, ascendente na pri-meira parte da puberdade e descendente na segunda parte, até atingir a velocidade zero na idade adulta.

Vamos relembrar? A criança cresce em média 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. Já no segundo ano inteiro, a criança cresce 10 cm, e, a partir dos dois anos de idade, cresce entre 5 e 7 cm por ano até o início da puberdade, quando a velocidade de crescimento torna a aumentar, atingindo um pico médio de velocidade de 9 cm/ano para menina e 10 cm/ano para o menino.

3) Cálculo do alvo genético

Lembre-se que há curvas distintas para meninas e meninos.

Preferencialmente a altura da mãe e do pai devem ser mensuradas na própria consulta do filho e não apenas ditas ou estimadas.

Obs. O alvo genético não é uma previsão da estatura final! Trata-se de um instru-mento para avaliarmos, através da altura dos pais, se a criança se encontra ou não

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muito fora desse canal. Em função de a carga genética originar-se de várias gera-ções, é que observamos filhos altos de pais baixos e filhos baixos de pais altos.

4) Idade Óssea (IO)

É feita por meio do raio x de mãos e punhos esquerdos, o qual avalia a idade óssea e compara-se com a Idade Cronológica (IC) da criança, assim como gênero e idade.

• Se a IO > IC, o potencial de cresci-mento é menor, pense como se os ossos já tivessem “envelhecido” mais do que a criança.

• Se a IO < IC, o potencial de cresci-mento é maior.

Por fim, se a IO = IC, significa que há equi-valência.

Qual a importância desse exame? É a Idade Óssea, juntamente com o estágio puberal, que vão nos indicar o prognóstico quanto à estatura final. O atraso da Idade Óssea pode ser um dado positivo em uma criança com baixa estatura, porém a Idade Óssea deverá sempre ser acompanhada, uma vez que esta pode evoluir rapida-mente, sem qualquer razão, e este benefí-cio inicial ser perdido.

Como ele nos ajuda? Por meio do estudo da progressão da ossificação das epífises, que ocorre em sequência previsível em cri-anças normais.

Você deve estar se perguntado, devo so-licitar GH? A investigação do déficit de GH deve ser realizada através de provas far-macológicas de secreção (as drogas mais utilizadas são a clonidina, insulina e gluca-gon). Os pontos de corte para valores nor-mais dependem da droga e ensaios utiliza-dos. Como o GH é secretado em pulsos no-turnos, sua dosagem basal baixa não tem valor diagnóstico, podendo apresentar um falso negativo.

5) Exames Laboratoriais

A avaliação laboratorial inicial de uma cri-ança com baixa estatura consiste na solici-tação dos seguintes exames:

• Hemograma completo: avaliar ane-mias;

• Dosagem sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina: avaliar pre-sença de doenças do metabolismo de cálcio;

• Proteínas totais e frações: pes-quisa por desnutrição;

• Ureia e creatinina sérica: investiga-ção de doença renal crônica;

• Glicemia de jejum: investigação de diabetes mellitus;

• Colesterol total e frações: investi-gação de dislipidemias;

• Gasometria venosa: doença renal crônica;

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• Anticorpos antiendomísio (IgA, IgG), anticorpos antitransglutami-nase tecidual (IgA) com dosagem de IgA sérica: pesquisa por doença celíaca;

• Exame parasitológico de fezes: pa-rasitoses intestinais;

• Urina de rotina: pesquisa por infec-ção urinária, diabetes insípidus;

• Teste do suor: investigação para fi-brose cística.

Avaliação endocrinológica:

• IGF1, IGFBP3: deficiência de GH; • Ressonância Magnética de Hipó-

fise: deficiência de GH • Cariótipo: Sd. de Turner, Sd. Prader

Willi; • TSH, T4 livre: hipotireoidismo.

SEGUIMENTO E CONDUTA

Como agir frente as queixas de alteração de estatura?

• Confirmar se existe mesmo altera-ção de estatura (gráfico de cresci-mento e estatura alvo);

• Investigar qual a causa da alteração de estatura, através da anamnese, exame físico e exames complemen-tares;

• Tratar alterações subjacentes; • Se não houver melhora na veloci-

dade de crescimento depois de re-solvida a causa básica, encaminhar ao endocrinologista para ampliar a investigação.

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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

REFERÊNCIAS

Pediatria – Endocrinologia Pediátrica – Baixa Estatura (Professora Kelly Monteso). Jaleko Acadêmico. Disponível em: <https://jaleko.com.br>.

HOINEFF, C. Baixa Estatura. Disponível em: <http://revistadepediatriaso-perj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=560>.

Centro de Inovação Unimed-BH. Sessões Clínicas: Avaliação e manejo da baixa estatura em crianças e adolescentes. Disponível em: < https://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordpress/wp-con-tent/uploads/2015/04/Avalia%C3%A7%C3%A3o-e-manejo-da-baixa-estatura-em-crian%C3%A7as-e-adolescentes.pdf>.

Ministério da Saúde. Proteger e Cuidar da saúde de adolescentes na Atenção Básica. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publica-coes/proteger_cuidar_adolescentes_atencao_basica_2ed.pdf>.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Crescimento – Departamento Científico de Endocrinologia. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/filead-min/user_upload/2016/09/CrescimentoVe8.pdf> .

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