AO

BANCO BRADESCO S/A

AGÊNCIA 0487-1/CERTRAL /BELÉM/PA

ATT. BANCO POSTAL (PACB-060)

AV. PORESIDENTE VARGAS, 498 CAMPISNA FONE: 3211-3147

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu_________________________________________________________brasileiro (a)

Portador (a) da RG __________________________SSP/PA e CPF_______________

Residente e domiciliado (a) à_____________________________________________

___________________________nesta cidade______________________/Pa, no barrio:________________________________________CEP_________-________

Telefone____________________, declaro que o (a) Sr.(a) _________brasileiro (a) RG _____________________SSP/PA e CPF ________________________tem residência fixa em meu endereço acima mencionado , estando o (a)mesmo (a) autorizado (a)a utilizar o referido endereço para abrir conta nessa instituição financeira.

Assino a presente declaração como prova da verdade, sob minha inteira responsabilidade.

Belém/pa_____de_______________de_________

____________________________________

Assinatura do Declarante

( )Grau de parentesco: ( )Irmão (a) ( )Tio (a) ( )Primo (a) ( )Avô (ó)

( )Cônjuge

( )Outros

( )Nenhum