Sesión del 23 de febrero de 1951

Presidente : Da. A. BROSSA-ROSQUE

QUISTE SIMPLE CONGENITO DE OVARIOEN LA INFANCIA

DRES. E. ROVIRALTA-ASTOUL, J. MARTÍNEZ-COSTA,

J. M. FERRER-CONDAL

Barcelona

. En abril de 1950 ingresó en la Sección de Cirugía Infantil y Orto-pedia del Instituto Policlínico de Barcelona una niña con la siguienteanamnesis :

C. M., nifia de dos meses, sin ningún antecedente familiar de interés, salvoun hermano del padre con una ..imperforación anal congénita.

Nacida a término de parto normal, con un peso de 4.100 g. Lactancia ma-terna durante un mes y luego lactancia artificial.

Un mes antes de su ingreso sufrió un proceso bronconeumónico que fuétratado con sulfarnidas, penicilina y una poción bequica.

Desde su nacimiento notaron ya un vientre voluminoso con una circulación.complementaria, más acusada en región epigastrica. La niña hacia reiterados es-fuerzos que dajaban suponer ser debidos a molestias abdominales, regurgitandoen cantidad regular, al principio. Posteriormente presentó vómitos parciales des-pués de algunas tetadas. Con frecuencia expulsaba gases por la boca y por el ano.Al principio defecación dificultosa. Ruidos hidroaéreos intestinales frecuentes. Seinstauró un tratamiento a base de atropina, mejorando los vómitos en cantidad y

-número, aunque sin llegar a desaparecer por completo, así como tampoco la agi-tación y las molestias abdominales.

Ingresó en este estado con un peso de 4.950 g.Por exploración, vientre muy grande con matidez generalizada, excepto en

un pequeño sector epigastrico fuertemente timpanizado. Diafragma ascendido. No.se notó onda liquida ni se delimitó tumoración alguna.

Sondaje vesical que dió salida a unos 5 c.c. de orina, persistiendo invariableel tamaño del abdomen.

Se practicaron análisis de sangre y orina (D11. ROCA DE VIÑALS) con el si-guiente resultado :

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Sangre : Hematíes, 3.800.000; hemoglobina, 82 por 100; valor globular, 0.97;leucocitos, 6.800; p. neutrófilos adultos, 32 por 100; p. neutrófilos degenerados, 8;eosinófilos, 4; linfocitos, 49; rnonocitos, 7. Plaquetas normales. Granulaciones tó-xicas muy escasas. En la serie roja, discreta anisocitosis. Velocidad de sedimenta-eión globular, 30 mm. a la hora. Urea, 0.37 g. por mil.

Orina: Albúmina, indicios ligerísimos. Sedimento muy escaso formado por.raras células epiteliales de revestimiento y rarísimos leucocitos. No se hallaronhematíes, cilindros ni gérmenes patógenos.

Fig. 1

La exploración radiológica nos proporcionó los siguientes datos : Desaparicióncasi absoluta de imágenes gaseosas en los tres cuartos inferiores del abdomen,colocada la enfermita en posición vertical. Unicamente en el lado izquierdo seapreció una zona más clara que se identificaba con el colon descendente. En elcuarto superior del abdomen se apreciaron imágenes gaseosas en gran cantidad,que se pudo asegurar desplazaban el hígado, el diafragma y el corazón .varios.centímetros. Los campos respiratorios estaban limitadísimos (fig. 1).

A las seis horas de iniciar un tránsito digestivo con papilla opaca, se observóque el ciego Se hallaba situado más de 10 cm. por encima de la cresta ilíaca, elcolon transverso superpuesto a las últimas costillas y la S ilíaca rechazada haciala pequeña pelvis (fig. 2).

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Mediante pielografía descendente y en las radiografías obtenidas a los cincoy diez minutos, se observó una eliminación normal del medio de contraste. Lasituación de ambos riñones era normal, al igual que la sombra pielopélvica y:ureteral.

El tacto rectal nos informó acerca de la evolución alta del tumor, ya que,:si bien se apreciaban los fondos de saco ocupados, no se hallaban en realidad nitensos ni descendidos. Por exploración combinada se pudo confirmar la naturlezaliquida del tumor, 'así como su poca tensión.

Intervención: Bajo anestesia etílicoeterea local se practicó una laparatomíamedia suprainfraumbilical, con incisión de unos 8 cm. Abierto el peritoneo, apa-reció una formación quí.stica de color azulado, tensa, que sobrepasaba en todasdirecciones el campo de exploración 3m que, puncionada, dió salida a un líquidoseroso-amarillento. Exteriorizando el quiste, aprecióse que correspondía al ovarioizquierdo, con el que se hallaba en íntima conexión. Ligadura del pedículo y sec-ción con termocauterio :- Infundibilización con catgut. Cierre de la pared pornos: peritoneo con lino, muscular con catgut y piel con crin.

-El . análisis del líquido del quiste di6 una reacción de Ribalta- positiva débilY en- el sedimento se halló algún elemento de tipo- endotelioide.-

Fig. 3

Examinada una sección de la pared del quiste en la zona que aparecía adhe-rida al pequeño fragmento del parénquima ovárico, histológicamente se confirmóque esta zona correspondía al ovario, con abundantes folículos primordiales yalgunos pequeños quistes foliculares. La superficie interna de la pared del quisteaparecía recubierta de un epitelio aplanado. Diagnóstico : Quiste folicular simplede ovario (DR. ROCA DE VKALs). ;Peso, de lacápsula. 20 g. Capacidad, 600 c.c..(fig. 3).

Frotis vaginal : Franco predominio de elementos de capas basales, muy es-easas células eosinófilas que indicaban ausencia de acción foliculínica.- El curso postoperatorio Iranscurrik.sip ningún incijénte, siendo dada de alta-a los nueve días de la intervencilln.

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Entre los autores es unánime el reconocimiento de la rareza de lo s .quistes ováricos en la infancia. Así, BARRINGTON WARD 1 , en su obra ya.clásica, dice textualmente : «En la práctica de un solo cirujano lostumores ováricos en la infancia suministran una rara e interesante expe-•riencia». En el mismo criterio abundan COSTIN y KENNEDY 2.

Si bien no es fácil hallar cifras de frecunecia comparativa con la.. totalidad de ingresos en hospitales de niños, la rareza de las tumora-ciones ováricas puede deducirse del hecho de que en veintiocho arioslos citados autores norteamericanos sólo pudieron recoger 22 casos, asícomo LADD y GROSS " reseñan en su tratado siete observaciones, de lasque únicamente dos corresponden a quistes simples, siendo los otroscinco dermoides.

En España desconocemos la existencia de publicaciones sobre etparticular..

Sin embargo, los ginecólogos nos han enseriado que el ovario es ila glandúla del organismo femenino con mayor capacidad oncógena,hecho que viene explicado, por una parte, por las turbulencias múlti-ples, circulatorias unas, endocrinas otras, a que está sujeto el ovario,derivadas de su circulo bifásico que, a fin de cuentas, origina dos for-maciones nuevas con ritmo peculiar a lo largo de la menarquia. Estasformaciones, cuando se desvían por cauces patológicos, _tienen abun-dantes posibilidades neoplásicas. Este hecho, empero, pierde gran partede su valor al tratar de un tema de patología infantil, época de la vidaen la cual el ovario sólo es una fuerza en reserva, una energía potencial.

Por otra parte, la glándula genital femenina es el órgano con mayornúmero de residuos embrionarios (inclusiones mesonefrales mullerianas'o córticosuprarrenales, invaginaciones de lös epitelios celómico u ová-rico, restos mesodérmicos, etc.), razón por la cual se comprende quevayan teniendo actual y vigente interés en patología infantil.

Citamos estas cuestiones de fisiopatología embrionaria con el ex-clusivo objeto de llamar la atención al médico práctico sobre las posi-bilidades teóricas de existir que tienen las tumoraciones ováricas. Ellonos debe llevar, si no a colocar las neoplasias ováricas en general enlugar .preeminente de la patología quirúrgica abdominal en la infancia,.sí a la consideracióny recuerdo de este grupo de afecciones cuando senos planteen problemas de diagnóstico diferencial en torno a un tumorabdominal en una niña. Recordemos también que autores de la expe-riencia de DRACHTER 4 , en su tratado, inician el tema que nos ocupa conlas siguientes palabras : «Las neoplasias ováricas no son tampoco rare-zas durante la edad infantil.»

En consecuencia, creemos de interés hacer unos comentarios sobreesta observación de 'quiste simple. de ovario y, come orientación diag-nostica, dar conocer la importancia relativa .de esta tumoración den-tro del gran capítulo de la oncología ovárica.

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HUBERT 5 , en 1901, revisó 175 casos de tumores ováricos en niñashasta de diecisiete años. Para este autor los tumores benignos seríancasi dos veces más frecuentes que los malignos, siendo entre los pri-meros, los quistes simples bastante más frecuentes que los dermoides(30'2 y 22'2 % respectivamente). LADD y GROSS, en cambio, han encon-trado una mayor frecuencia de estos últimos.

A la estadística de HUBERT, se le puede hacer la objeción, desde elpunto de vista pediátrico, de abarcar no tan sólo niñas, sino hasta mu-chachitas de diecisiete años.

WIEL 6 , en 1904, reunió 60 casos de tumores ováricos en niñas me-nores de diez años ; LOEB y LEVY 7 , 35 casos de 1921-1931; DOWNES 8,

26 casos entre 1904-1921, llegando a conclusiones dispares.Resumiendo la experiencia de los citados autores y la de GERMAN 9,

POVVELL ", WILSON DOWNES y KNOX 2 , RAINEY POTTER LIAR-

RIS 15 , BOLLING FISHMANN 17 , RENDU y POUZET FRÓLICH y BOTELME ",LEVEUF y IURAux 20 , MORRIS KEATINGE 22 y DELFOUR y LUCEN 23,

BARRINGTON WARD llega a conclusiones bastante parecidas a las de LADDy Gnoss.

Según ól, los tumores malignos vienen a constituir mayoría (57'5 %),a continuación siguen los dermoides (24'2 %), formando los quistes sim-ples el 18'3 % del total. Es decir, redondeando las cifras, 60, 20 y 20 %,respectivamente.

LADD y GROSS reunen un centenar de observaciones en la litera-tura. De ellas, un 60% son neoplasias malignas, un 20 % son quistes.dermoides y con esta misma frecuencia encuentran los quistes simples..O sea por cada caso de quiste simple habría en las grandes series otrode quiste dermoide y tres de tumor maligno, cifras como vemos suma-mente parecidas y acordes con las conclusiones de BARRINGTON WARD,y que, como hemos visto anteriormente, no se hallan de • acuerdo consu casuística personal. .

Merecen especial consideración las cifras halladas por WITZBERGERy AGERTY 24 , que reunieron 186 casos de tumores ováricos hasta la edadde diez años inclusive, comprobando que 60 de ellos, es decir un 32 %,eran quistes simples y muitiloculares ; • 46 (24 %) quistes dermoides, y70 (38 %) de la variedad mixta maligna.

COSTIN y KENNEDY, en 1948, consignan que hasta su revisión de laliteratura • sobre el particular se han publicado datos sobre más de 200tumores ováricos infantiles: Aproximadamente un tercio de ellos co-rrespondía a quistes simples o multiloculares y más de un tercio a car-cinomas o sarcomas.

DABGEON 2 ' ha publicado recientísimamente una recopilación de14 casos en niños entre uno y catorce años. De ellos 10 fueron tumoresbenignos o quistes y 4 tumores malignos.

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Resumiendo las distintas estadísticas citadas, así como el númerode casos que abarcan y su relación porcentual con referencia a los quis-tes simples, nos encontramos que en la mayoría de las series las cifrasde estos últimos oscilan entre un 20 y un 30 Éstas son con toda pro-babilidad las frecuencias más dignas de crédito.

Miramos sin recelo las estadísticas de principio de siglo porque nocreemos haya habido dificultades anatomopatológicas para un correctodiagnóstico del quiste simple de ovario. Otra cosa sería si tratásemosde investigar la frecuencia de las neoplasias malignas, pues es bien sa-bido que en estos últimos arios se reconocen mejor los tumores de cé-lulas granulosas y el disgerminoma, siendo esta la razón del descensoen las cifras porcentuales de tumores malignos en los trabajos más re-cientes, comparadas con las aportadas en los más antiguos y aun conlos menos recientes. Así, por ejemplo, el sarcoma se considera hoy comouna neoplasia ovárica rara.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. — Podemos definir los quistes ováricos comotumores benignos primitivos, de naturaleza epitelial, producidos porretención y que en modo alguno son verdaderas neoplasias.

Desde el punto de vista de la patología infantil, debemos admitirtan sólo como importantes los quistes procedentes del aparato folicular.Fueron MAC CARTY y SISTRUMK quienes hace algunos años (1913) de-mostraron que existen ciertos quistes ováricos procedentes del folículode Graaff, denominándoles quistes foliculares. Desde entonces esta ex-plicación se considera válida y acertada.

Debemos señalar, en primer término, la persistencia folicular deno-minada también degeneración microquistica del ovario. Desde un puntode vista macroscópico, dos son sus características : a) Aparecer siempreen gran número. b) Tener un tamaño aproximadamente igual al de losfolículos maduros. Histológicamente se aprecia que poseen paredes con-juntivas anormalmente gruesas y en su interior faltan lo que pudiéramosdenominar elementos fértiles, es . decir, el óvulo y el epitelio folicularque lo sustenta.

Hay otro tipo de quiste folicular, denominado genuino y que pro-cede de algún folículo que ha crecido en exceso y no se ha roto. Puedenalcanzar gran tamaño. Poseen revestimiento epitelial, es decir, que supared está constituida por tejido cortical ovárico. En los quistes peque-ños esta pared está constituida por varios estratos de células de la gra-nulosa y a medida que el quiste va haciéndose Mayor, las hileras vanaplanándose, pudiendo finalmente estar tan sólo constituidas en espe-sor por dos o tres estratos de delgadas células En los quistes de grantamaño puede desaparecer por completo la pared epitelial, quedandotan sólo una cubierta fibrosa. Sin embargo, suponemos que para sobre-venir este hecho será necesario un volumen considerable y una tensión

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enorme, pues en nuestro caso concreto, y pese al considerable volumendel quiste, la superficie interna de su pared aparecía recubierta de unepitelio aplanado.

Los quistes procedentes del aparato luteínico no tienen interés enpatología infantil, pues requieren ya un funcionamiento cíclico delovario.

CUADRO CLÍNICO. - Vamos a intentar trazar el cuadro clínico ideal,es decir, el formado por todos aquellos signos y síntomas que se hayanpresentado en la numerosa casuística publicada. Cuadro clínico queprecisamente por ser ideal difícilmente encontraremos reproducido enla práctica, pues en cada caso concreto sólo está presente alguno desus elementos. .

1. Edad. Aunque muy posiblemente el quiste simple de ovario sehalle siempre presente en el momento del nacimiento, es muy raro quepor su volumen llame la atención en las primeras exploraciones.

El hecho de que en la enferma que reseñamos este dato fuera reco-gido el primer día, le hace particularmente interesante y constituye elprincipal motivo de este trabajo.

En la casuística de LADD y GROSSS, la niña más pequeña tenía seismeses, aunque desconocemos la fecha de aparición de su sintomatología.

KUNSTADTER, SCHULTZ y STRAUSS 27 (diciembre de 1950) publicanuna observación referente a una niña de treinta días que, ,según ellos,es la más joven reseñada en la literatura y estos últimos autores, co-mentando la estadística de WITZBERGER y AGERTY, hacen hincapié quesolamente 7 de los 186 casos de dicha estadística pertenecían a niñasmenores de un año, y de éstos solamente 3 eran quistes simples deovario.

NEIKIRK y HUDSON, en 1948, publican un caso de quiste de ovariofolicular y de la trompa en una niña de treinta y cuatro horas, extir-pado con éxito.

2. Por regla general, el comienzo es paulatino, poniéndose de ma-nifiesto el abombamiento del abdomen en períodos avanzados de lainfancia. Puede ser de iniciación brusca por sobrevenir un episodio, des-crito con cierta frecuencia; la torsión del pedículo del quiste. Este hechoes en realidad una complicación y como tal será tratada en detalle másadelante.

3. Por lo general la tumoración es relativamente cómoda. Enten-demos por tal el que sólo produce molestias ligeras o tardías, salvo na-turamente cuando hay torsión del pedículo o cuando el volumendelquiste es tal que produce alteraciones en la estática de la cavidad abdo-minal. Una complicación de la que no se suele hablar es la que puederesultar de la disminución de la capacidad respiratoria que, en propor-ciones extraordinarias, se aprecia en la radiografía figura 1. Nuestra en-

120 QUISTE SIMPLE CONGI\TITO DE OVARIO

Lerma sufrió un proceso respiratorio de una gravedad acentuada y de'que sin duda se salvó gracias a la acción de los antibióticos y a los bue-nos cuidados del pediatra que la asistía.

Si se acusa dolor, éste suele ser ligero, de tipo cólico y recurrente,con menos frecuencia constante. La niña, en los casos con dolor ma-nifiesto, se muestra molesta, llora frecuentemente y de modo súbito,flexionando los muslos sobre el abdomen. Pl'ste se encuentra tenso y ala palpación se puede despertar dolor localizado en porción infraum-bilical. El punto más sensible no 'siempre se encuentra en la línea me-dia, sino también algo lateralizado, corno puede comprenderse, por ha-llarse en relación con el ovario afectado. Estas sutilezas son sin dudadifíciles de captar cuando el quiste, por su tamaño, ha invadido granparte de la exigua cavidad abdominal de la enfermita,

Algunos autores señalan la asociación de náuseas y vómitos al dolor,si bien es muy difícil apreciar si éstos son debidos a la simple compre-sión tumoral, a la torsión del pedículo del quiste o a ambos factoresasociados.

En algún caso aislado, Kimmia_, " y MARCACCI 2 9, se ha señalado la

existencia de precocidad sexual con hemorragias vaginales, hipertrofiamamaria, aumento de la edad esquelética y presencia de vello pubiano.

Por inspección no siempre se logran recoger datos de valor. Ennuestro caso, el abombamiento del abdomen era considerable, así comola dureza o tensión del mismo. El pediatra que la asistió apreció dichoabombamiento ya en el momento del nacimiento, si bien no fué con-siderado en todo su valor hasta algún tiempo después, por razones aje-nas a su voluntad, hecho muy frecuente en los tumores abdominales tanprecoces. En estos casos suele .existir circulación complementaria mar-cada, debida a las dificultades mecánicas que el quiste produce en laestática abdominal.

Cuando el quiste es de regular tamaño, la palpación nos indica lapresencia de una masa lisa, indolora o poco dolorosa, con sensación derenitencia o estremecimiento fluido. El contenido líquido suele encon-trarse a excesiva presión para que aparezca el signo de la oleada. Másbien hay que tener cuidado en no confundir la masa líquida con un.tumor sólido, para lo cual hay que saber valorar los datos que nos de-muestran la existencia de una superficie extraordinariamente lisa y unaespecial consistencia de tensión fluida de la .tumoración.

Resulta muy útil la palpación bimanual combinada. Mediante esteprocedimiento podemos indagar la movilidad de la tumoración que esconsiderable enuncio el excesivo tamaño no la fija al abdomen. Igual-mente podemos deducir consecuencias de gran valor diagnóstico si lo-gramos reconocer el cuerpo uterino completamente 'independiente delquiste propiamente dicho.

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NO hay contacto lumbar, si bien este signo fué difícil de concretaren nuestro caso, debido a la poca tensión en que se hallaba el líquido.

Clásicamente se sefi ala también la percusión corno medio diagnós-tico. Hay matidez evidente, pero resulta muy problemático querer ba-sar un diagnóstico diferencial en este dato.

DIAGNÓSTICO. — Como esquema útil para la práctica queremos re-cordar el fijado por LOEB y LEVY en una corta serie de reglas que noconviene olvidar.

1. Se trata de una tumoración superficial, de caracteres perfecta-mente reconocibles por palpación, que no invade los flancos.

2. Deberá efectuarse siempre un tacto rectal que nos permitiráapreciar una masa lisa, cuyas posibles relaciones con el l'itero deberánaclararse siempre.

3. Mediante cataterismo vesical, que deberá 'aprovecharse paraenviar muestra de orina al laboratorio, se excluirá la distensión de lavejiga y en ocasiones el quiste de uraco.

4. Conviene practicar cistoscopia y pielograffa para confirmar oexcluir una afección renal. Estas exploraciones deberán ir precedidasde radiografía simple, importantísima en todos los-procesos abdomina-les quirúrgicos infantiles.

Entre las posibilidades diagnósticodiferenciales entran en conside-ración en realidad todas las tumoraciones abdominales infantiles e in-cluso todas las afeccones que se traducen por vientre abultado. Es detodos conocida la complejidad nosológica y las dificultades diagnósticascon que se tropieza en este capítulo de la patología infantil. Para dar-nos cuenta de estos escollos sefialaremo que, según COSTIN y KENNEDY,el diagnóstico preoperatorio de los casos de su serie fué de apendicitisen tres, de absceso apendicular en uno y de quiste ovárico en dos.

Citarnos a continuación, y sólo corno orientación rápida, el mayornúmero de entidades nosológicas a valorar en el diagnóstico diferencial.Seguimos a grandes rasgos la pauta que marca GLANZMANN en su obraIntroducción a la Pediatría.

1. Abdomen voluminoso sin palpación apreciable de tumoracióna) El simple meteorismo. b) El aumento de volumen por sobrealimen-tación. c) El abdomen de batracio de los raquíticos. d) El abdomen vo-luminoso de los atireósicos congénitos.

2. Abdomen voluminoso con signos de ascitis o peritonitis : a) Ca-sos de cirrosis hepática infantil. b) Seudoascitis de la celiaquia. c) Peri-tonitis tuberculosa. d) Peritonitis neumocócica. e) Peritonitis aguda di-fusa. f) Abdomen voluminoso por íleo mecánico. g) Megacolon congénito.

3. ..Abdomen voluminoso con palpación de tumoración.: a) .Todaslas hepatbmegalias. b) Todas las . esplenomegalias, especialmente la pa-

- lúdica, la del Kala-azar, síndrome de Banti, leucemia mieloide y te-

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saurismosis. c) Malformaciones congénitas del riñón, especialmente lahidronefrosis congénita; en estos casos es fundamental la presencia delas características físicas de toda tumoración renal (con tacto lumbar,.etc.) y la exploración radiológica del aparato urinario. d) Quiste mesen-térico ; raras veces se diagnostica en la infancia a causa de su creci-miento lento; pueden dar síntomas de tres clases : tumorales, dolorosos.y obstructivos. e) Tumoración de los ganglios retromesentéricos quepueden disimular un cuadro de abdomen agudo; f) Distensión de lavejiga urinaria, error fácil de evitar por un simple cateterismo. g) He-maténnetro o hematocolpos, cuyo diagnóstico correcto no dejará de haceraquel que nunca omita la exploración cuidadosa del tracto genital in-ferior. h) Quiste de uraco ; se trata de una turnoración existente en lalínea media, situada profundamente por debajo del ombligo que se ad-hiere a la pared abdominal en bastante extensión; el curso puede serrápido por dos razones : porque el cierre brusco del orificio de des-agüe hacia la vejiga o hacia el ombligo provoca la retención, o bienporque puede infectarse con facilidad dando el cuadro de un abscesoprofundo cuya situación corresponde al uraco ; son de gran utilidadpara el diagnóstico diferencial las radiografías laterales. i) Hidrosalpinx.j) Quiste Wolfiano.. k) Dilatación idiopatica del colédoco con su triada.sintomática : dolor abdominal, tumor e ictericia. 1) Duplicaciones.

COMPLICACIONES. - La más frecuente entre todas y de mayor im-portancia desde el punto de vista práctico es la rotación axial. Son nu-merosos los autores que se han ocupado del tema. DOWNES en 1921,SMITH y BUTLER " recogieron 25 casos en el mismo año. Desde 1900,.FOWLIE señala 125 casos. COSTIN y KENNEDY tuvieron esta complica-ción en el 71 % de sus casos. CARASSEN "" ha descrito un caso de quiste-de ovario con torsión en una niña de tres años después de tres erroressucesivos de diagnóstico.

La rotación puede ser única o múltiple, es decir, que el quistepuede haber dado una vuelta completa o más sobre su eje. En ocasio-nes parece como si la rotación hubiese seccionado el pedículo del quiste,de tal suerte que la tumoración se ha encontrado completamente libre •y flotante en plena cavidad abdominal. La torsión puede ser tan intensaque no sólo abarque el pedículo del quiste, sino también los restantes_anexos homolaterales y hasta el cuerpo uterino.

El cuadro clínico se caracteriza por su agudeza. Es muy posibleque muchos de los accidentes dolorosos descritos por los autores en elcuadro clínico de los quistes de ovario infantiles sean en realidad epi-sodios de torsión, más o menos completa, que habrían pasado desaper-cibidos.

Además de estos dolores accesionales, que pueden originarse yadesde el nacimiento o repetirse a intervalos irregulares durante la pri-

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mera infancia, pueden presentarse también con idéntica irregularidadcrisis de vómitos que exigen un escrupuloso diagnóstico diferencial.

El abdomen se presenta distendido, doloroso a la presión, con de-fensa muscular más o menos marcada. Si se logra vencer ésta, puedeen ocasiones palparse la tumoración que nos pone sobre la pista delverdadero diagnóstico, sospecha que se hace más verosímil si por tacto,rectal logramos palpar el fondo de saco como una cuerda tensa quecorresponde al pedículo.

Si a ello unimos la posible existencia de fiebre, taquicardia y estre-ñimiento, nos encontramos con un cuadro bastante completo de abdo-

men agudo.La causa más frecuente de error diagnóstico es la apendicitis aguda,

sobre todo ante la posibilidad de que el ovario afectado sea el derecho.y teniendo en cuenta la frecuencia de la apendicitis contrastando conla mucho menor del quiste ovárico. Como se comprende, la confusióncarece de importancia real, ya que ambas afecciones son tributarias d e.tratamiento quirúrgico.

También en estos casos hay que considerar muy seriamente la po-sibilidad de una invaginación intestinal.

Otra complicación es la rotura espontánea del quiste, con paredesmás o menos alteradas por la necrosis, producida por episodios de tor-sión sufridos con anterioridad. En la literatura hemos podido recogerlos casos publicados por KING y colaboradores 31 , WANG 1.7 YANG 35 ySELBY "".

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