Bases da Radioterapia nos Tumores cerebrais da infância II Curso de atualização em Oncologia...
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Bases da Radioterapia Bases da Radioterapia nos Tumores cerebrais da infâncianos Tumores cerebrais da infância
II Curso de atualização em II Curso de atualização em Oncologia PediátricaOncologia Pediátrica
Prof. Dr. Paulo Eduardo R.S. NovaesMestre e Doutor em Medicina – USP
Departamento de Radioterapia do Hospital AC Camargo e Sociedade Portuguesa de Beneficência de Santos
Faculdade de Medicina - UNIMES
Tumores cerebrais na InfânciaTumores cerebrais na InfânciaConsiderações GeraisConsiderações Gerais Tumor sólido mais freqüente – 20% de todas as Tumor sólido mais freqüente – 20% de todas as
neoplasias da infância neoplasias da infância Incidência: 2,5 casos/100.000hab < 15 anosIncidência: 2,5 casos/100.000hab < 15 anos Acometem praticamente todas as faixas etáriasAcometem praticamente todas as faixas etárias
15% em menores 2 anos15% em menores 2 anos 30% entre 2 e 5 anos30% entre 2 e 5 anos 30% entre 5 e 10 anos30% entre 5 e 10 anos 25% em adolescentes até 18 anos25% em adolescentes até 18 anos
Histologia: 78% malignos / 22% benignosHistologia: 78% malignos / 22% benignos
Tumores cerebrais na InfânciaTumores cerebrais na Infância
HistologiaHistologia Astrocitoma de Baixo Grau 35% Astrocitoma de Baixo Grau 35%
Meduloblastoma 20%Meduloblastoma 20% Astrocitoma de Alto Grau 8%Astrocitoma de Alto Grau 8% Glioma do tronco cerebral 8%Glioma do tronco cerebral 8% Ependimoma 8% Ependimoma 8%
Craniofaringeoma 7%Craniofaringeoma 7% Tumores da pineal 4%Tumores da pineal 4% Oligodendroglioma 2%Oligodendroglioma 2% Tumor do plexo coróide 2%Tumor do plexo coróide 2%
Tumores cerebrais na InfânciaTumores cerebrais na InfânciaLocalizaçãoLocalização
Supratentorial (37%)Supratentorial (37%)Astrocitoma de baixo grau 23%Astrocitoma de baixo grau 23%Astrocitoma de alto grau Astrocitoma de alto grau 11%11%Outros 3%Outros 3%
Infratentorial (49%)Infratentorial (49%)Glioma de tronco 15%Glioma de tronco 15%Meduloblastoma 15%Meduloblastoma 15%Astrocitoma cerebelar Astrocitoma cerebelar 15%15%Ependimoma 4%Ependimoma 4%
Linha média (14%)Linha média (14%)Craniofaringioma 8%Craniofaringioma 8%Glioma optico 4%Glioma optico 4%Tumores da pineal 2%Tumores da pineal 2%
Tratamento MultidisciplinarTratamento Multidisciplinar
Cirurgia (neurocirurgia)
Radioterapia Quimioterapia
Radioterapia cerebral na infânciaRadioterapia cerebral na infância
Radioterapia cerebral na infânciaRadioterapia cerebral na infância
Fatores a considerarFatores a considerar Localização (Exames de imagem)Localização (Exames de imagem) Tipo histológicoTipo histológico Tratamentos associadosTratamentos associados IdadeIdade Intenção Terapêutica (Prognóstico)Intenção Terapêutica (Prognóstico)
Radioterapia cerebral na InfânciaRadioterapia cerebral na Infância
PeculiaridadesPeculiaridades Campos de irradiação dependem do Campos de irradiação dependem do
comportamento biológico de cada tumorcomportamento biológico de cada tumor Exames de imagem e informação anátomo-Exames de imagem e informação anátomo-
patológica são indispensáveis para a definição patológica são indispensáveis para a definição da melhor forma de irradiaçãoda melhor forma de irradiação
Radiossensibilidade Baixa (moderada) Radiossensibilidade Baixa (moderada)
Doses: 50-60GyDoses: 50-60Gy
Radioterapia cerebral na InfânciaRadioterapia cerebral na Infância
PeculiaridadesPeculiaridades Relação Direta entre Dose e Volume TumoralRelação Direta entre Dose e Volume Tumoral
Ressecção neurocirúrgicaRessecção neurocirúrgica
Quimioterapia associada a Radioterapia Quimioterapia associada a Radioterapia aumenta os efeitos terapêuticos, mas também aumenta os efeitos terapêuticos, mas também as reações colateraisas reações colaterais
Radioterapia cerebral na InfânciaRadioterapia cerebral na Infância
PeculiaridadesPeculiaridades Tecidos normais em crescimento e Tecidos normais em crescimento e
desenvolvimentodesenvolvimento
Compreensão e colaboração dependem da Compreensão e colaboração dependem da idade – Sistemas de imobilização – Anestesiaidade – Sistemas de imobilização – Anestesia
Complicações são diretamente proporcionais Complicações são diretamente proporcionais à dose e ao volume irradiado, e inversamente à dose e ao volume irradiado, e inversamente proporcionais à idadeproporcionais à idade
Radioterapia - ObjetivoRadioterapia - Objetivo
Liberar dose efetiva ao tumor Liberar dose efetiva ao tumor com proteção adequada dos com proteção adequada dos
tecidos normais vizinhostecidos normais vizinhos
Estratégias na Radioterapia Estratégias na Radioterapia dos Tumores cerebrais na Infânciados Tumores cerebrais na Infância
Estratégias na Radioterapia Estratégias na Radioterapia cerebral da infânciacerebral da infância
Dose/Volume
QT
Retardo RTcrianças < 3a
MarcadoresBiológicos
Proteção tecidos normais
ImobilizaçãoImobilização
RT - imobilizaçãoRT - imobilização
RT - imobilizaçãoRT - imobilização
Tecidos normais em crescimento Tecidos normais em crescimento e desenvolvimentoe desenvolvimento
Radioterapia CerebralRadioterapia Cerebral
Órgãos de riscoÓrgãos de risco Parênquima cerebralParênquima cerebral Olho e nervos ópticosOlho e nervos ópticos Mastóide e ouvido internoMastóide e ouvido interno HipófiseHipófise Tronco e medula espinalTronco e medula espinal Couro cabeludoCouro cabeludo
Proteção dos Tecidos NormaisProteção dos Tecidos Normais
Técnicas de RadioterapiaTécnicas de Radioterapia
Tumores cerebrais na infânciaTumores cerebrais na infância
Proteção dos Tecidos NormaisProteção dos Tecidos Normais Planejamento 3DPlanejamento 3D
Histogramas dose-volumeHistogramas dose-volume
Radioterapia conformalRadioterapia conformal
Radiocirurgia e RT estereotácicaRadiocirurgia e RT estereotácica
BraquiterapiaBraquiterapia
Técnicas de RadioterapiaTécnicas de Radioterapia
Convencional Conformal
Distribuição da Dose – Proteção de Tecidos Normais
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
RadioterapiaRadioterapiaConvencional x Conformal
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
RadioterapiaRadioterapiaDosimetria dos Lobos Temporais
Convencional
Conformal
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia convencionalRadioterapia convencional
Reação aguda: Alopécia Pós-RT
Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo
Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos
Radioterapia conformal – Planejamento em 3D
Radioterapia conformalRadioterapia conformal
Reação aguda – Ausência de alopécia Pós-RT
Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo
Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos
Radioterapia conformal – Planejamento em 3D
Redução da dose eRedução da dose e do volume irradiado do volume irradiado
RT crâneo-espinal – 1a Fase
Meduloblastoma
Meduloblastoma
RT Fossa posterior – 2a Fase
RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Associação com QuimioterapiaAssociação com Quimioterapia
Meduloblastoma – Risco BásicoMeduloblastoma – Risco Básico
Estudo SIOP/UKCCS – Group PNET-3Estudo SIOP/UKCCS – Group PNET-3 N=179 crianças (Idade 3 –16a: Mediana:7,6a)N=179 crianças (Idade 3 –16a: Mediana:7,6a) Randomização: QT + RT Randomização: QT + RT (n=90)(n=90) x RT x RT (n=89)(n=89)
ResultadosResultados SG 5a: 70,7% - SLD 5a: 71,6%SG 5a: 70,7% - SLD 5a: 71,6% SLD 5a(RT+QT): 74,2% x (RT): 59,8 SLD 5a(RT+QT): 74,2% x (RT): 59,8 (p=0,03)(p=0,03) Analise Multivariada: QT Analise Multivariada: QT (p=0,02)(p=0,02) e tempo RT e tempo RT (p=0,01)(p=0,01)
foram os fatores significativos para a SLDforam os fatores significativos para a SLD
Taylor et al: J Clin Oncol 21:1581-1591, 2003
Retardo da RadioterapiaRetardo da Radioterapia em crianças < três anos em crianças < três anos
Quimioterapia
Radioterapia
Crescimento
Retardo RT crianças < 3 anosRetardo RT crianças < 3 anos
Resultados pobres – Várias InstituiçõesResultados pobres – Várias InstituiçõesTempo mediano de falha: 6-8 mesesTempo mediano de falha: 6-8 meses
Local de falha: localLocal de falha: local
Ressurgimento do uso Ressurgimento do uso de RT em crianças < 3ade RT em crianças < 3a
Como ?Como ?
Estratégias para a redução da dose/volume Estratégias para a redução da dose/volume em crianças < 3aem crianças < 3a
Diminuição da Dose RT crânio-espinalDiminuição da Dose RT crânio-espinal Modesta redução de dose fronto-parietalModesta redução de dose fronto-parietal Não afeta a dose nos lobos temporaisNão afeta a dose nos lobos temporais
Eliminar RT da Fossa PosteriorEliminar RT da Fossa Posterior Redução das doses supra-tentoriaisRedução das doses supra-tentoriais Melhor maneira de obter redução de doseMelhor maneira de obter redução de dose
Eliminar RT crânio-espinalEliminar RT crânio-espinal Diminui muito pouco a dose em grandes volumesDiminui muito pouco a dose em grandes volumes Estratégia de alto riscoEstratégia de alto risco
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
SJMB-96SJMB-96 Resultados PreliminaresResultados Preliminares (out/96 a set/02)(out/96 a set/02)
N=73 crianças (Idade: 3 a 4 anos)N=73 crianças (Idade: 3 a 4 anos)
Seguimento Mediano: 32,4m (2,2 a 74,4m)Seguimento Mediano: 32,4m (2,2 a 74,4m)
Incidência cumulativa de Falhas: 5,2% +/- 3,1%Incidência cumulativa de Falhas: 5,2% +/- 3,1%
Padrão: FP (n=2); FP+NE (n=1); NE (n=8)Padrão: FP (n=2); FP+NE (n=1); NE (n=8)
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Marcadores Bio-molecularesMarcadores Bio-moleculares
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Sobrevida em função da expressão de TRKC
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Sobrevida em função da expressão de cMYC e TRKC RNA
Incorporação de Marcadores Biomoleculares ao Prognóstico
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia cerebral em criançasRadioterapia cerebral em criançasConclusões (I)Conclusões (I) A incorporação de novas tecnologias permite A incorporação de novas tecnologias permite
maior proteção dos tecidos normais e liberação maior proteção dos tecidos normais e liberação da dose com segurança, em volumes limitadosda dose com segurança, em volumes limitados
Redução da dose e do volume de irradiação é Redução da dose e do volume de irradiação é tendência em algumas localizaçõestendência em algumas localizações
Quimioterapia mostrou-se efetiva para alguns Quimioterapia mostrou-se efetiva para alguns tipos histológicos e já está incorporada à tipos histológicos e já está incorporada à abordagem terapêutica, mesmo em pacientes abordagem terapêutica, mesmo em pacientes de prognóstico favorável de prognóstico favorável
Radioterapia cerebral em criançasRadioterapia cerebral em crianças
Conclusões (II)Conclusões (II) Está ressurgindo o interesse pelo emprego de Está ressurgindo o interesse pelo emprego de
RT em crianças < três anos, fruto da utilização RT em crianças < três anos, fruto da utilização das novas tecnologias e dos resultados pobres das novas tecnologias e dos resultados pobres obtidos com o retardo no seu início - estudos obtidos com o retardo no seu início - estudos colaborativoscolaborativos
Marcadores biológicos são cada vez mais Marcadores biológicos são cada vez mais incorporados à prática clínica, possibilitando incorporados à prática clínica, possibilitando definir melhor o prognóstico e a abordagem definir melhor o prognóstico e a abordagem terapêuticaterapêutica